急性下肢深静脉血栓的治疗策略

急性下肢深静脉血栓急性下肢深静脉血栓的治疗策略的治疗策略

解放军昆明总医院血管外科解放军昆明总医院血管外科郭曙光郭曙光

解放军昆明总院血管外科解放军昆明总院血管外科

急性下肢深静脉血栓特点急性下肢深静脉血栓特点

发病率高（美国发病率高（美国 130/10000130/10000 ）。）。病因多样。病因多样。可发生任何年龄段。可发生任何年龄段。血栓附壁早不易取出。血栓附壁早不易取出。


急性期定义：急性期定义： 7-147-14 天以内。天以内。客观讲确切的发病时间难以确定客观讲确切的发病时间难以确定。。


治疗目的治疗目的促进血管恢复血液回流，降低 PTS 。。避免或减少 PE 。。


治疗方式演变治疗方式演变

观念、手段的变化促观念、手段的变化促使新的观念。使新的观念。

抗凝的基础上抗凝的基础上 ++ 积积极消除血栓极消除血栓 ++ 解决流出道解决流出道？？


1.1. 抗凝治疗抗凝治疗大量循证医学证据及研大量循证医学证据及研

究表明：有效的抗凝治疗可究表明：有效的抗凝治疗可以减少致死性肺栓塞的发生，以减少致死性肺栓塞的发生，抗凝疗法不能有效消除血栓，抗凝疗法不能有效消除血栓，导致结果导致结果 PTSPTS 并未降低。但并未降低。但作为血栓基本治疗的地位没作为血栓基本治疗的地位没有改变。有改变。

治疗手段


2.2. 消除血栓消除血栓

积极消除血栓促使静脉通畅率增加成为治积极消除血栓促使静脉通畅率增加成为治疗急性疗急性 DVTDVT 新亮点。新亮点。 ACPPACPP 指南的主张。指南的主张。文献报道数的增加。文献报道数的增加。单纯抗凝治疗下肢急性单纯抗凝治疗下肢急性 DVTDVT 理念已“被”理念已“被”改变。改变。


消除血栓的手段消除血栓的手段

（（ 11 ）全身药物溶）全身药物溶栓栓————靶向性不靶向性不强、易出血、效强、易出血、效果不佳。果不佳。


（（ 22 ））局部药物溶栓—导管局部溶栓

特点：直接、效果满意。胫后静脉入路也不失为有效路径


（（ 33 ）手术取栓）手术取栓——价值在于一次性取出价值在于一次性取出大量血栓，迅速降低静脉内的压力。不大量血栓，迅速降低静脉内的压力。不失为治疗的有效手段，明显降低失为治疗的有效手段，明显降低 PTSPTS发生率。我们的经验是发病发生率。我们的经验是发病 77 天内的下天内的下肢肢 DVTDVT 患者绝大部分血栓能够取出。患者绝大部分血栓能够取出。


病例选择：急性期中央型或全肢型病例选择：急性期中央型或全肢型手术室的要求：手术室的要求： DSADSA 室或杂交手术室或杂交手术

室室治疗方法：在抗凝的基础上，手术取治疗方法：在抗凝的基础上，手术取

栓再加上溶栓治疗综合手段。即：急栓再加上溶栓治疗综合手段。即：急性性 DVTDVT 通过手术方法将静脉内的血通过手术方法将静脉内的血栓尽量去尽，再用溶栓药物溶解残余栓尽量去尽，再用溶栓药物溶解残余血栓，通过患肢外周静脉给药或溶栓血栓，通过患肢外周静脉给药或溶栓导管给药，与此同时高强度抗凝治疗导管给药，与此同时高强度抗凝治疗。急性期之后改为口服华法林抗凝预。急性期之后改为口服华法林抗凝预防血栓再形成。防血栓再形成。


（ 4 ）超声消融、机械碎栓、抽吸血栓——昙花一现


3.3. 解决流出道问题解决流出道问题髂静脉压迫综合征为最常见，在左下肢 DVT中可高达 70% 。髂静脉存在狭窄的时候，即使取净远端血栓，其复发的可能性相当大，尽可能解除近端流出道梗阻，才能提高治疗的远期效果。


总之，由于急性 DVT 的成因复杂，对于一个急性 DVT 病人治疗策略除原则之外尚需个体化治疗。如存在脑出血、消化道出血，骨盆严重骨折后出现深静脉血栓，与抗凝、溶栓存在明显反指征。我们采取的更多低强度抗凝或中性治疗。产后及妊娠引起的急性 DVT ，往往此类病人较年轻，我们采取更积极的综合手段，肿瘤病人的 DVT 则根据患者生命预期采取相应抗凝、溶栓治疗。


当今对急性当今对急性 DVTDVT 观点观点————抗抗凝的基础上，积凝的基础上，积极消除血栓是治极消除血栓是治疗的方向。疗的方向。

急性下肢深静脉血栓的治疗策略

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