5 epidemiologia social
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EPIDEMIOLOGIA SOCIAL
La epidemiologia social.... ¿No es la epidemiología el estudio
sobre hechos EN la Sociedad?
Sí, pero sin embargo….veamos algunos conceptos que surgen
al emplear el método epidemiológico al estudio de los
problemas sociales y sus determinantes
La “epidemiología social” así llamada por primera vez en inglés en 1950 , se distingue por su empeño en investigar explícitamente los determinantes sociales de las
distribuciones de la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones, en vez de tratar dichos determinantes como un simple
trasfondo de los fenómenos biomédicos
Expresión biológica de la desigualdad social
Expresión biológica de la desigualdad social se refiere a cómo las
personas incorporan (literalmente) y expresan biológicamente sus experiencias de desigualdad económica y social, desde la vida
intrauterina hasta la muerte, produciendo así desigualdades sociales en
una amplia gama de aspectos de la salud
Por ejemplo: El ambiente social y económico en que viven los niños y sus familias
ha sido reconocido como un factor a partir del cual se construyen las condiciones de
salud, crecimiento y desarrollo infantil. Aunque la pobreza y la desigualdad son
conceptos asociados y se tiende a pensarlos conviviendo en un mismo contexto,
empero, presentan características diferentes. Hay uniformidad en la literatura en que
la desnutrición infantil está asociada a la pobreza, y esto se comprueba al observar
que en los países con altos índices de desnutrición infantil se verifican también altas
tasas de pobrezas
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Hubo investigaciones pioneras acerca de los gradientes socioeconómicos y
los efectos de la pobreza sobre la mortalidad, la morbilidad y la talla, como
las realizadas por Louis René Villermé (1782–1863)
Los análisis socioepidemiológicos de las consecuencias de la discriminación para la salud requieren una conceptualización y
operacionalización de diversas expresiones de la exposición, la susceptibilidad y la resistencia a la discriminación, como las que se
enumeran a continuación, que reconozcan que los individuos y los grupos sociales pueden estar sujetos simultáneamente a diversos
tipos de discriminación que interaccionen unos con otros
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Discriminación
Discriminación alude al “proceso mediante el cual uno o varios
miembros de un grupo socialmente definido son tratados de forma diferente, y especialmente de forma injusta, debido a su pertenencia a
ese grupo”
Aspectos de la discriminación:
• Tipo: referido a los grupos dominante y subordinado y a la ideología justificativa.
• F o r m a: estructural, institucional o interpersonal; legal o ilegal; directa o ndirecta;
manifiesta o encubierta.
• Autoría: perpetrada por el estado o por autores no estatales (institucionales o
individuales).
• E x p r e s i ó n: verbal o violenta; mental, física o sexual.
• Dominio: por ejemplo, en el hogar, la familia, la escuela, el trabajo, la calle o en un
ámbito público; para conseguir trabajo, casa, créditos o préstamos, asistencia médica
o para comprar otros bienes y servicios; por los medios de comunicación, la policía o
los juzgados, otros organismos públicos o los servicios sociales.
• Nivel: individual, institucional, vecindario, comunidad, jurisdicción política,
nacional, regional, mundial.
Exposición acumulativa a la discriminación:
• Distribución temporal: vida intrauterina, lactancia,infancia, adolescencia o edad
adulta.
• Intensidad: ligera a grave.
• Frecuencia: crónica, aguda o esporádica.
• Duración: intervalo de tiempo a lo largo del cual se sufre la discriminación.
Teoría ecosocial de la distribución la enfermedad
El sistema ecosocial y otros sistemas epidemiológicos recientes de múltiples niveles
procuran integrar los razonamientos social y biológico y una perspectiva dinámica,
histórica y ecológica para generar nuevas ideas sobre los determinantes de la distribución
poblacional de la enfermedad y de las desigualdades sociales en el campo de la salud. Para
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la teoría ecosocial, la cuestión fundamental es “¿qué y quién es responsable de las
tendencias poblacionales de la salud, la enfermedad y el bienestar, manifiestadas en las
desigualdades sociales de salud presentes y pasadas y en sus cambios?”
Análisis de múltiples niveles (análisis multinivel)
El análisis de múltiples niveles (o análisis multinivel) se refiere a métodos estadísticos
que se desarrollaron inicialmente en el campo de las ciencias sociales y que analizan los
resultados simultáneamente en relación con determinantes medidos en diferentes niveles
(por ejemplo, individual, lugar de trabajo, vecindario, nación o región geográfica nacional
o plurinacional .
Cuando se guían por modelos conceptuales bien desarrollados que especifican claramente
qué variables se van a estudiar en cada nivel , estos análisis pueden permitir determinar si la
salud del individuo es modelada no solo por las características “individuales” o “del hogar”
(por ejemplo, los ingresos individuales o domésticos), sino también por las características
de la “población” o del “área”; estas últimas pueden ser “compositivas” (por ejemplo, la
proporción de personas que viven en la pobreza) o “contextuales” (irreducibles al nivel
individual, como, por ejemplo, la distribución de los ingresos, la densidad de población o la
ausencia de instalaciones como supermercados, bibliotecas o centros de salud)
Determinantes sociales de la salud
Determinantes sociales de la salud se refiere a las características específicas y
a las vías mediante las cuales las condiciones sociales afectan a la salud,
las cuales pueden ser alteradas a través de acciones documentadas
En sentido amplio, los determinantes sociales de la salud, condicionados
históricamente, incluyen:
a) los sistemas económicos, políticos y jurídicos pasados y presentes de
una sociedad, sus recursos materiales y tecnológicos, y su cumplimiento
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de las normas y prácticas acordes con las normas y estándares
internacionales de los derechos humanos, y
b) sus relaciones externas, políticas y económicas, con otros países,
implementadas a través de interacciones entre los gobiernos, las
organizaciones políticas y económicas internacionales (por ejemplo, Naciones
Unidas, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional) y las
organizaciones no gubernamentales.
Producción social de la enfermedad/economía política de la salud
Producción social de la enfermedad/economía política de la salud se refiere a
sistemas teóricos emparentados, si no idénticos, que abordan explícitamente
los determinantes económicos y políticos de la salud y de la distribución de la
enfermedad en una sociedad y entre diferentes sociedades, como las barreras
estructurales a que las personas vivan de forma sana salud. Aunque
son compatibles con la teoría ecosocial de la distribución de la enfermedad,
difieren de ella en que no buscan de forma sistemática integrar los conceptos
biológicos en la explicación de la modelación social de la salud
Teorías de la distribución de la enfermedad
Las teorías de la distribución de la enfermedad tratan de explicar los actuales
patrones poblacionales de las enfermedades y sus cambios a lo largo del
tiempo y del espacio, y, en el caso de la epidemiología social, entre diferentes
grupos sociales (en un mismo país o entre diferentes países, a lo largo del
tiempo.
Por ejemplo, el mayor riesgo de infección por VIH/sida en las mujeres negras
pobres es atribuido a la inequidad social por las teorías ecosocial y social de la
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distribución de la enfermedad, pero es atribuido a “malas conductas” por la
teorías biomédicas del estilo de vida como causa de la enfermedad
Desigualdad o inequidad social en la salud y equidad social en la
salud
Desigualdades (o inequidades) sociales en el campo de la salud se refiere a las
disparidades de salud en un país y entre diferentes países que se consideran
improcedentes, injustas, evitables e innecesarias (no inevitables ni
irremediables) y que gravan sistemáticamente a poblaciones que han
sido hechas vulnerables por las estructuras sociales subyacentes y por las
instituciones políticas, económicas y legales
Disparidades y epidemiología
¿QUE ENTENDEMOS POR DISPARIDADES?
El diccionario de la lengua española define disparidad como desemejanza,
desigualdad y diferencia de unas cosas respecto de otras
Tradicionalmente, las disparidades han sido abordadas en términos macro y meso
económicos, como por ejemplo a través de indicadores de riqueza: capacidad de
consumo, nivel de ingresos, capacidad de ahorro, etc. (6, 7) Empero, sin detrimento
de que esta sea una forma objetiva y cuantificable de medir desigualdades, no
debemos relegar otro tipo de diferencias entre grupos de hogares y de etnias referidos
a las posibilidades de acceso a servicios universales como la educación, el agua de red,
los establecimientos de salud, etc. que influyen notablemente condicionando las
posibilidades de subir de nivel en la escala social
Como modo de ejemplo de disparidad a nivel individual, consideremos la
probabilidad que tendría un niño de 8 años de finalizar su escuela de nivel primario ( 6
o 7 años de escolaridad) viviendo en un hogar con su madre, su padre y un hermano,
en zona urbana , con un ingreso diario per cápita de U$25, comparado con otro niño,
de la misma edad, viviendo en zona rural, con cuatro hermanos, padre ausente, sin
escolaridad terminada, y con menos de U$ 2 diarios.
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En Chile, un país donde las disparidades son mucho menores que otros de
Latinoamérica, la probabilidad que tiene un niño de un hogar con un nivel de ingreso
en el extremo superior de la escala duplica la de un niño en un entorno pobre. Cuando
la brecha se expande, como en el caso de Brasil, un país con mayor desigualdad
relativa comparado con Chile, ese mismo niño tiene 15 veces más probabilidad de
terminar la escuela que en el segundo caso
“Aunque la pobreza y la desigualdad son conceptos relacionados, el objetivo de reducirlas ha recibido diferentes grados de apoyo. Reducir la pobreza es un objetivo universalmente aceptado y una prioridad del trabajo a favor del desarrollo, y aparece como el primer objetivo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Por contraste, mientras que la desigualdad despierta mucho interés —especialmente en América Latina y el Caribe, la región que alberga las mayores desigualdades en el mundo—, el consenso para promover políticas de reducción de la desigualdad es mucho más difícil de alcanzar”.
DESIGUALDAD DE OPORTUNIDADES: QUÉ ES, CÓMO PUE DE MEDIRSE
Y POR QUÉ ES IMPORTANTE
S IMPORTANTE
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Componentes de las disparidades (tomado de Paes de Barro R & col)
En este esquema de las desigualdades, los autores (Paes de Barro R,
Ferreira F, Vegas Molina J. Midiendo la desigualdad de portunidades en America
Latina y el Caribe. World Bank 2008) muestran que las desigualdades en
los resultados ( puede ser de salud, educación , nivel social, etc) son
producto de distintas fuentes de disparidades.
Desigualdad de resultados
Desigualdad residual
(decisiones, suerte)
Desigualdad de
oportunidades (exógenas)
Desigualdad debido a diferencias en
talento y motivación (factores
genéticos y exógenos)
Desigualdad en el acceso y
provisión de oportunidades
básicas
Desigualdad debido al
tratamiento social
diferenciado (discriminación)
Desigualdad debido a
diferencias en los recursos
familiares (desigualdad de
condiciones)
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DPBUS: % población viviendo con menos de US 2 diarios, RAZON P-R: razón entre los ingresos del 10.0%
más rico en relación al 10.0% más pobre de la población, Acortamiento: talla <- 2 desvíos estándar,
Sobrepeso: peso/talla >+ 2 desvíos estándar (incluye obesidad)
EL CAPITAL SOCIAL Y EN EL CRECIMIENTO INFANTIL
En el Cono Sur podemos ver, por una parte desigualdades en los
resultados relacionados a la curva de crecimiento infantil - en niños menores de 5
años – a saber, la coexistencia de desnutrición crónica y sobrepeso. A su vez, hay
disparidades en las capacidades de formar recurso y capital humano y que son reflejo
de las posibilidades de consumo, gasto y riqueza. Aunque los cuatro países muestran
una tendencia similar, se verifican diferencias absolutas. Por ejemplo, las disparidades
en el crecimiento: la prevalencia de talla por debajo de menos dos desvíos estándar es
de 2.1% en menores de 6 años en Chile (18) , de 8.2% en menores de 5 años en
Argentina (19) y de 9.3% en menores de 5 años en Uruguay ( 20) y 17.5 % en
menores de 5 años de edad en Paraguay (21) . La disparidad es aún mayor en niños y
niñas indígenas menores de 5 años, en los cuales la prevalencia de talla baja es del
41.7 % (22). Datos más recientes de Uruguay del Programa Aduana muestran
prevalencias de 13.8% de baja talla (21). Asimismo, la razón de ingresos entre el
10.0% de la población más pobre y el 10.0% más rico es de 20.1 en Uruguay, 26.2 en
Chile , 31.6 en Argentina (17) y 36.3 en Paraguay (24). Otro indicador de
11.3
2.44.2
14.2
8.2
2.1
8.4
17.5
9.8 9.7 8.97.1
31.6
26.2
20.1
36.3
ARGENTINA CHILE URUGUAY PARAGUAY
Disparidades en el crecimiento y disparidades en la riqueza, expresadas en
porcentaje
PBUS Acortamiento Sobrepeso RAZON P-R
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disparidades en resultados claramente asociados a la accesibilidad y escalonamiento
social es el porcentaje de población viviendo con menos de U$ 2 diarios. Chile
mantiene el valor más bajo, lo duplica Uruguay, es 5 veces mayor en Argentina y
finalmente 7 veces mayor en Paraguay (17). Curiosamente, la prevalencia de
sobrepeso es muy similar en los países. Chile presenta la mayor esperanza de vida de
los tres (78.5 años) (Figura 2), el mayor coeficiente de Gini y la mayor razón entre
ingreso y consumo del decil más rico de su población. A su vez, presenta entre los
cuatro países la menor prevalencia de acortamiento (18). Consideremos de todas
maneras, que el Cono Sur está en mejor situación relativa que el resto de los países de
Latinoamérica donde las brechas son mucho mayores. Por caso, un vecino inmediato,
Bolivia, muestra una razón entre los ingresos del 10.0% más pobre en relación al
10.0% más rico de 93.9 veces y Brasil de 40 veces.
Asociación entre el clima educativo del hogar y el crecimiento. Niños bajo la
línea de pobreza del Norte Argentino
La línea cero representa el promedio de talla, peso o peso talla nacional.
Cuanto más alejada la barra del cero, significa que hay o un aumento (>0) o
un déficit (<0) en el indicador antropométrico. Al asociar los indicadores
antropométricos con los sociales, en este caso nivel educativo, se observa
claramente que hay una tendencia a que a mayor clima educativo (producto
-0.91
-0.73
-0.45 -0.42-0.44-0.34
-0.14
0.250.19 0.18
0.290.35
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
muy bajo bajo medio alto
z sc
ore
Clima Educativotalla peso peso/talla
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del nivel de educación de ambos padres combinado) mejora el estado
nutricional del niño.
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Objetivos de las metas del milenio: (ODM) Erradicar la
pobreza y el hambre extrema
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Relación entre % de pobreza y % de desnutrición
crónica en América Latina
A mayor diferencia de ingreso con el promedio, se observan tendencias
diferentes en el indicador peso para la talla expresado a través de índice de
masa corporal (IMC), que expresa la masa corporal alcanzada según el
crecimiento de los huesos largos. El déficit de IMC se encuentra en el
segmento con diferencias % de ingreso por debajo del promedio (línea cero),
en tanto la obesidad se presenta en el extremo opuesto de la población
infantil. Datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de Uruguay
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El mismo efecto se observa en el indicador de talla para la edad, empleado
como reflejo de desnutrición crónica. A medida que el ingreso se aleja del
promedio (línea cero), se presenta el retraso de talla en los niños.
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CHILE: JUNJI (Junta Nacional de Jardines de Infante) Cambios en las curvas de
crecimiento , transición epidemiológica, determinantes del estado nutricional
El sobrepeso va en aumento y luego en decaída, pero la
obesidad sigue un franco aumento. El problema nutricional de
transición es el cambio en la prevalencia de desnutrición
aguda por el sobrepeso
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