a clínica, a epidemiologia e a epidemiologia clínica · a clínica, a epidemiologia e a...

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A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica NAOMAR DE ALMEIDA FILHO * Neste ensaio, pretendo desenvolver a tese de que o modo como a epide- miologia constrói o seu objeto de conhecimento, que equivale ao seu modo produção de saber, é inadequado, se usado sem para cons- tituir o discurso da clínica. Isto um cnfrentamento da proposta da chamada "epidemiologia clínica" - talvez a mais importante ideologia científica na área da saúde desde a "medicina preventiva" -, na tentativa de organizar um;a argumentação que critique a lógica do projeto clínico- epidemiológico. Os manuais da "epidemiologia clínica"1.2.3 apresentam as seguintes dimensões como características dessa proposta de disciplina integratíva: a) uma certa teoria do diagnóstico clínico, baseada na avaliação da e na confiabilidade dos procedimentos de identíficação de caso; b) uma metodologia para a construção do conhecimento etiológico partir de estratégias observacionais de pesquisa em pequenos grupos; c) uma metodologia correspondente para estudos de eficácia e efetividade de procedimentos terapêuticos; d) a proposição de uma "clinimetria", estru- Ph.D., professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da FAMED-UFBA Professor visitante do Departamento de Antropologia da Universidade da Califórnia em Berkeley. EUA. Pesquisador l-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico"- CNPq. L Fletcher P.H., Fletcher S.W .• Wagner E., Clinical Epidemiology - The Essentials. Baltimore, Williams & Wilkins, 1982. 2. Saekett D., Haynes B., Tugwell P.,ClinicaIEpidemiology. Boston, Llttle, Brown Co., 1985. 3. Jénicek M., Cléroux R, Épidémiologie Clinique. Québec, Edisen Inc., 1985.

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Page 1: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica

NAOMAR DE ALMEIDA FILHO

Neste ensaio pretendo desenvolver a tese de que o modo como a epideshymiologia constroacutei o seu objeto de conhecimento que equivale ao seu modo

produccedilatildeo de saber eacute inadequado se usado sem mediaccedilotildet~s para consshytituir o discurso da cliacutenica Isto um cnfrentamento da proposta da chamada epidemiologia cliacutenica - talvez a mais importante ideologia cientiacutefica na aacuterea da sauacutede desde a medicina preventiva - na tentativa de organizar uma argumentaccedilatildeo que critique a loacutegica do projeto cliacutenicoshyepidemioloacutegico

Os manuais da epidemiologia cliacutenica123 apresentam as seguintes dimensotildees como caracteriacutesticas dessa proposta de disciplina integratiacuteva a) uma certa teoria do diagnoacutestico cliacutenico baseada na avaliaccedilatildeo da vali~

e na confiabilidade dos procedimentos de identiacuteficaccedilatildeo de caso b) uma metodologia para a construccedilatildeo do conhecimento etioloacutegico partir de estrateacutegias observacionais de pesquisa em pequenos grupos c) uma metodologia correspondente para estudos de eficaacutecia e efetividade de procedimentos terapecircuticos d) a proposiccedilatildeo de uma clinimetria estrushy

PhD professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da FAMED-UFBA Professor visitante do Departamento de Antropologia da Universidade da Califoacuternia em Berkeley EUA Pesquisador l-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico- CNPq

L Fletcher PH Fletcher SW bull Wagner E Clinical Epidemiology - The Essentials Baltimore Williams amp Wilkins 1982

2 Saekett D Haynes B Tugwell PClinicaIEpidemiology Boston Llttle Brown Co 1985 3 Jeacutenicek M Cleacuteroux R Eacutepideacutemiologie Clinique Queacutebec Edisen Inc 1985

36 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vo13 Nuacutemero 1 1993

turada com o emprego de modelos probabiliacutesticos de tomada de decisotildees para o estabelecimento do prognoacutestico cliacutenico

Com exceccedilatildeo do esboccedilo de uma certa propedecircutica de base quantitativa denoacuteminada clinimetria4 aparentemente nada haacute de novidade em termos de aplicaccedilatildeo da metodologia epidemioloacutegica corrente a problemas cliacutenishycos Apesar da evidente falta de originalidade trata-se de uma proposta admiravelmente orquestrada Em termos praacuteticos grupos de epidemioloshygia cliacutenica tecircm se organizado em competiccedilatildeo com os nuacutecleos de pesquisa epidemioloacutegica antagonizando-os em praticamente todos os niacuteveis da praacutexis institucional Tal luta ideoloacutegica tem se desenrolado em todas as frentes desde a formaccedilatildeo de recursos humanos (disputando a primazia pelo ensino de conteuacutedos epidemioloacutegicos nas escolas meacutedicas) ateacute a proacutepria produccedilatildeo de conhecimento (competindo ferozmente por financiashymentos de pesquisa) desde o controle das sociedades cientiacuteficas ateacute o monopoacutelio dos veiacuteculos de divulgaccedilatildeo

Em termos conceituais tal competiccedilatildeo expressa-se em uma luta aberta pelo arbiacutetrio da cientificidade Os grupos da Universidade de Yale e da Mcmaster pioneiros do movimento da epidemiologia cliacutenica567 tecircm susshytentado em diversas oportunidades que o paradigma experimental8 deve ser tomado como padratildeo exclusivo de rigor cientiacutefico para a pesquisa em sauacutede

Eacute evidente que tais movimentos articulam-se estreitamente com uma tendecircncia de tecnificaccedilatildeo da praacutetica meacutedica que vem cada vez mais reduzindo-se agrave aplicaccedilatildeo de tecnologias para o reconhecimento e manuseio de quadros patoloacutegicos Nessa direccedilatildeo a praacutetica cliacutenica tem se pautado quase exclusivamente por um enfoque individualizado e biologicista com pouca ecircnfase no desenvolvimento conceituai da medicina e de suas ciecircnshycias baacutesicas Trata-se de um projeto a-histoacuterico e acriacutetico que se defronta com impasses e dilemas proacuteprios como espero adiante demonstrar

Inicialmente pretendo discutir de uma maneira sistematizada os muacutelshytiplos viacutenculos empiacutericos e teoacutericos entre a cliacutenica9 e a epidemiologia

4 Idem 5 Feinsleacutejiacuten A Why clinical Epidemiology ClinicalResearch 20821middot51972 6 Feinsteip A An additional basic science for clinical medicine ImiddotIv Annals ofInternal Medicine

99393-397554-560705-712843-88481983 7 Sackett D Haynes B Tugwell P op cito 8 Horwitz RI The experimental paradigm and observation studies of cause-effect relationships in

clinical medicineJ Chron Dis 4091-9 1987 9 Apenas para simplificar chamaremos genericamente de cliacutenica agrave cliacutenica meacutedica Recordemos que haacute

outro tipO de cliacutenica a psicanaliacutetica por exemplo cujo referencial eacute bastante diverso senaacuteo oposto ao da cliacutenica meacutedica

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 37

juntamente com as suas oposiccedilotildees conceituais e metodoloacutegicas Em seguishyda buscarei avaliar o grau de legitimidade epistemoloacutegica da proposta de hibridizaccedilatildeo caracteriacutestica da epidemiologia cliacutenica particularmente em relaccedilatildeo agraves suas tentativas de tecnificar o processo de tomada de decisatildeo na praacutetica diagnoacutestica e terapecircutica da cliacutenica

Subordinada poreacutem complementar

Preliminarmente eacute importante acentuar o caraacuteter subsidiaacuterio da epidemio~ em relaccedilatildeo ao saber cliacutenico Segundo Gonccedilalvesldeg a complementa~

ridade entre estes dois campos do conhecimento encontra-se garantida pela univocidade do conceito de doenccedila que representa no niacutevel do saber a integraccedilatildeo das praacuteticas cliacutenicas e de sauacutede puacutehlica A fonte da heteroshygeneidade fundamental que permite a construccedilatildeo do objeto de conhecishymento na epidemiologia encontra-se na diferenciaccedilatildeo potencial entre pesshysoas doentes e sadias o que eacute possibilitado pela abordagem cliacutenica de indiviacuteduos membros populaccedilatildeo

A cliacutenica e a epidemiologia encontram-se vinculadas epistemologicashymente Ambas tratam de corpos sociais enquanto a cliacutenica trata do sujeito considerado em suas particularidades o caso o um a epidemiologia aborda o coletivo busca a generalidade o grupo de casos o todos A atuaccedilatildeo individualizada da praacutetica cliacutenica natildeo deixa de ser uma intervenshyccedilatildeo sobre corpos sociaisll atraveacutes de encontros singulares na medida em que trata de homens concretos em contextos soacutecio-histoacutericos A epidemiologia mesmo no seu enfoque mais tradicional que reforccedila o hiologicismo da cliacutenica ao reduzir o social ao mero conjunto de indiviacuteshyduos12 tambeacutem trata de corpos social e historicamente definidos nesse caso corpos sociais coletivos

A mais marcante expressatildeo de um laccedilo tatildeo forte seraacute talvez evidente na fonte do determinante do ohjeto da cliacutenica localizaacutevel no campo epideshymioloacutegico e na definiccedilatildeo do objeto da epidemiologia subordinado ao campo da cliacutenica Como sabemos esta subordinaccedilatildeo se revela desde a

10 Gonccedilalves RR Re1exatildeo sobre a articulaccedilatildeo entre a investigaccedilatildeo epidemioloacutegica e a praacutetica meacutedica A propoacutesito das doenltlls croacutenicas degenerativas Costa D (olg) Epidemiologia Teoria e Objeto Satildeo Paulo Hucitec-Abrasco 1990 p 39-85

11 Apesar disso alguns campos disciplinares subsidiaacuterios agrave cliacutenica meacutedica fornecem um exemplo contundente da dicolomizaccedilatildeo corpo fiacutesicocorpo social A anatomia patol6gica e fisiologia por exemplo examinam e sistematizam o conhecimento sobre este corpo como se ele fosse um objeto natural ou seja natildeo atravessado pela linguagem e pela cultura e portanto a-social

12 GonccedilalvIls RB op cil

38 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

constituiccedilatildeo epidemioloacutegico dado que a doentes eacute produzida pela abordagem

Tanto a quanto a epidemiologi(l teorias produzidas para se afirmarem cientiacuteshyficas A cliacutenic(I sujeitos humanos conhecimenshytos no campo da patologia A epidemiologia no tratamento de grupos humanos tem utilizado com sucesso relativo o saber produzido pelas ciecircncias sociais a fim de subsidiar teorias da sociedade para compreender processos coletivos de sauacutede-doenccedila 13 Nesse aspecto natildeo se encontra realmente uma teoria cliacutenica da doenccedila tanto quanto natildeo faz nenhum sentido qualquer teoria epidemioloacutegica da sociedade

Metodologicamente e epidemiologia lugar servem-se como fontes de modelos hipoacuteteses de pesquisa

epidemioloacutegica satildeo pre a partir oriundos da observaccedilatildeo cI a validade e dos procedimentos cliacutenica tecircm sido testados por meio da metodologia epidemioloacutegica Nesse aspecto especiacutefico seraacute sempre instrutivo rever a origem da nosologia e os fundashymentos dos exames ditos complementares no comeccedilo da cliacutenica 14

Desenhos de pesquisa originalmente desenvolvidos para a investigaccedilatildeo cliacutenica vecircm sendo aperfeiccediloados cada vez mais pela epidemiologia no momento em que satildeo ampliados e aplicados em populaccedilotildees Tais avanccedilos satildeo quase devolvidos agrave cliacutenica que com sucesso no configurar uma metodologia investigaccedilatildeo cliacutenica A histoacuteria da evoluccedilatildeo da epidemioloacutegica realizada por exemplar desse processo muacutetua especialmente estudos longitudinais trole16 parece exemplo da tendecircncia estrateacutegia de pesquisa concebida no campo epidemioloacutegico que logo tornou-se hegemoacuteshynica na investigaccedilatildeo cliacutenica etioloacutegica

Ateacute aqui mencionei somente alguns pontos de intersecccedilatildeo dos dois campos disciplinares Gostaria agora de discutir algumas das suas

13 Society-Seected Papers Nova Press 1987 14 nuacutemeros -Uma introduccediliio

15 16 Study J Chron Dis 3215-27

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 39

contradiccedilotildees potenciais inicialmente abordando oposiccedilotildees de caraacuteter epistemoloacutegico

Oposiccedilotildees epistemoloacutegicas

o que eacute essencial no raciociacutenio cliacutenico ao lidar com um problema de sauacutede-doenccedila Ou mais concretamente qual a atitude objetiva do cliacutenico frente a uma pessoa que o procura com um conjunto de sinais e sintomas

Sempre que o quadro de sinaissintomas lhe daacute elementos suficientes ele (ou ela) firma um diagnoacutestico Quando o perfil sintomatoloacutegico natildeo se mostra suficientemente claro como ocorre na maioria das vezes o cliacutenico levanta hipoacuteteses diagnoacutesticas partindo para a realizaccedilatildeo de exames ditos complementares Esses testes tecircm a finalidade de produzir novos dados que integrados agraves outras informaccedilotildees cliacutenicas seratildeo enquadrados em uma entidade moacuterbida estabelecida ao longo do processo da observaccedilatildeo c1iacutenica J71s Nessa fabricaccedilatildeo do conhecimento sobre um caso cliacutenico muitas vezes o diagnosticador tem que agir de um modo que pode ser considerado intuitivo Geralmente o seu roteiro de trabalho consiste poreacutem em estudar os casos particulares empregando formulaccedilotildees gerais previamente definidas (que eacute a nosografia estabelecida) tratadas como se fossem leis universais O modo de raciociacutenio do cliacutenico eacute portanto fundamentalmente dedutivo192021

O raciociacutenio epidemioloacutegico parte da observaccedilatildeo de casos ocorridos em uma dada populaccedilatildeo agrupa-os segundo seacuteries de variaacuteveis (indivishyduais temporais geograacuteficas socioeconocircmicas culturais) analisa o que eles tecircm em Comum estabelece associaccedilotildees (potencialmente fatores de risco) buscando explicaccedilotildees tipo causalidade para a ocorrecircncia da patoshylogia Dessa forma a partir da observaccedilatildeo de casos particulares de um determinado evento de sauacutede-doenccedila os epidemiologistas derivam infeshyrecircncias sobre o que teraacute ocorrido em outras amostras grupos ou populashyccedilotildees e que eventos futuros provavelmente ocorreratildeo naquelas populaccedilotildees caso as caracteriacutesticas e condiccedilotildees observadas sejam mantidas Portanto o conhecimento epidemioloacutegico eacute produzido atraveacutes de um meacutetodo predoshyminantemente indutivo2223

17 Foucault M O nascimento da cliacutenica Satildeo Paulo Forense 1979 18 Gonccedilalves RS op cito 19 Murphy E The Logic o[Medicine Baltimore Johns Hopkins Univ Press 1965 20 Black DA The Logic o[Medicine Edinburgh Oliver amp Boyd 1968 21 Ledermann EK Philosophy and Medicine Cambridge Gower 1986 22 Susser M op cito

40 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Eacute claro que a cliacutenica tambeacutem usa frequumlentemente o raciociacutenio indutivo especialmente durante as etapas precoces de criaccedilatildeo de novas figuras nosoloacutegicas em que se articulam as informaccedilotildees propedecircuticas geradas por um conjunto de eventos particulares24 Por seu turno a epidemiologia reserva um lugar para o raciociacutenio dedutivo particularmente nos estaacutegios iniciais de construccedilatildeo das questotildees de pesquisa25 Tem existido um forte movimento na direccedilatildeo de uma epidemiologia natildeo-indutiva apelidado de epidemiologia popperiana2627 poreacutem o principal da pesquisa epidemioshyloacutegica e suas aplicaccedilotildees parece indelevelmente marcado pela induccedilatildeo 28 bull

Assumindo tais posturas metodoloacutegicas a cliacutenica se integra melhor a um referencial de determinaccedilatildeo causal eou estrutural Nessa perspectiva o seu modo privilegiado de raciociacutenio se constroacutei a partir da doenccedila ou do sintoma em direccedilatildeo agrave suposta causa O foco do olhar cliacutenico eacute sempre dirigido para o acircmbito individual sendo o caso idealmente considerado em sua singularidade ou seja no que tem de particular e exclusivo Afinal a representaccedilatildeo baacutesica seraacute a noccedilatildeo de subconjunto de sujeitos doentes seraacute a representaccedilatildeo baacutesica elemento matematicamente definido nos tershymos estabelecidos por Miettinen29

Em relaccedilatildeo ao esquema de construccedilatildeo do objeto a cliacutenica parte do seu determinante tiacutepico (que se origina no campo da epidemiologia) efeito de fatores de risco sobre o sujeito singular visualizando um processo de produccedilatildeo individual da doenccedila Soacute a partir daiacute constroacutei-se um objeto cliacutenico resultante do reconhecimento de um agente moacuterbido (ou conjunto de agentes) atuando sobre o corpo individual mesmo que socialmente determinado provocando um certo quadro de modificaccedilotildees exacerbaccedilotildees processos novos e ateacute lesotildees em vaacuterios niacuteveis Trata-se aqui do objeto doenccedila construiacutedo em um processo de raciociacutenio modal enquadrado nos paracircmetros da fisiopatologia tendo a biologia como sua legitimadora em termos de cientificidade30

Jaacute do ponto de vista da epidemiologia o esquema equivalente de construccedilatildeo do objeto de conhecimento inicia~se pelo determinante epideshy

23 Pearce N e Crawford-Brown D Criticai Discussion in Epidemiology Problems with the Popperian ApproachJournal ofClinical Epidemiology42177-85 1989

24 Hunter KM A Science of Individuais Medicine and Casuistry The Journal of Medicine and Philosophy14193-2121989

25 Pearce N e Crawford-Brown D op cito 26 Buck C Poppers Philosophy for Epidemiologists Int J Epidem 4159-1681975 27 Weed D On the logic of causal in ference AmericanJournal ofEpidemiology 123(6)965-791986 28 Susser M op cito 29 Miettinen O Theoretical Epidemiology Nova York John Wiley amp Sons 1985 30 Canguilhem O O normal e o patoloacutegico Forense-Universitaacuteria Rio de Janeiro 1982

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 41

mioloacutegico (ou complexo de determinantes a configuraccedilatildeo de risco) que incide sobre uma dada populaccedilatildeo produzindo um subconjunto de doentes especificados como tal a partir da perspectiva cliacutenica O entendimento desse processo tem sido convencionalmente constituiacutedo em torno de moshydelos explicativos de base cliacutenica natildeo obstante o enorme esforccedilo que as abordagens chamadas socioepidemioloacutegias tecircm feito para desenvolver modelos teoacutericos proacuteprios De todo modo pelo menos como pano de fundo a legitimaccedilatildeo cientiacutefica da ciecircncia epidemioloacutegica tem sido buscada nas ciecircncias matemaacuteticas

Entretanto os pontos de contradiccedilatildeo entre estes dois campos de conheshycimento natildeo se esgotam no niacutevel da conceitualizaccedilatildeo As oposiccedilotildees enshycontradas na esfera dos processos concretos de produccedilatilde() de conhecimento com uma natureza mais restritamente metodoloacutegica portanto podem ser ainda mais marcantes como veremos a seguir

Oposiccedilotildees metodoloacutegicas

Na sua praacutetica concreta a cliacutenica tem um compromisso predominante com a intervenccedilatildeo sobre a sauacutede individual e como um corolaacuterio com o desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio agraves estrateacutegias diagshynoacutesticas e terapecircuticas No niacutevel da pesquisa em uacuteltima instacircncia a cliacutenica busca produzir diagnoacutesticos e prognoacutesticos que sejam tratados como evidecircncia cientiacutefica Em contrapartida o compromisso fundamental da epidemiologia eacute com a produccedilatildeo de conhecimento em si um tipo de conhecimento que apesar das limitaccedilotildees do seu proacuteprio meacutetodo busca no fim de contas elucidar a determinaccedilatildeo do processo sauacutede-doenccedila em geral 31 Para isso a epidemiologia se interessa explicitamente pela descrishyccedilatildeo dos padrotildees de distribuiccedilatildeo da ocorrecircncia em massa de doenccedilas em populaccedilotildees Fornece ainda subsiacutedios para o desenvolvimento e o aperfeishyccediloamento de medidas preventivas e praacuteticas de sauacutede coletiva

Com isso natildeo quero dizer que os cliacutenicos pouco se interessam pelas correlaccedilotildees sociais e histoacutericas dos processos coletivos da sauacutede-doenccedila ou que os epidemiologistas nada tecircm a ver com os processos bioloacutegicos individuais Na verdade gostaria aqui de propor a existecircncia de eacuteticas opostas nas praacuteticas respectivas Na cliacutenica dado o seu compromisso eacutetico primordial com a sauacutede de cada paciente32 a incerteza natildeo deve ser

31 Miettinem O op cito 32 Cassei EJ uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient ln Spicker

S (ed) Organism Medicine andMetaphysics Boston D Reidel Publ Co 1978 p 57-72

42 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

obstaacuteculo para a accedilatildeo Na duacutevida faccedila alguma coisa - diz um antigo aforisma cliacutenico Na epidemiologia considerando o seu compromisso eacutetico com a busca de um conhecimento positivo inacanccedilaacutevel a duacutevida incidental inviabiliza proposiccedilotildees afirmativas Em outras palavras a proshyduccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico natildeo tolera a incerteza portanto na duacutevida natildeo se pode afirmar

O caraacuteter idealista de ambas as eacuteticas cientiacutefica e meacutedica que de modo equivalente as aliena do mundo real da praacutetica natildeo muda a substacircncia deste argumento que indica essecircncias em contradiccedilatildeo apontadas para direccedilotildees radicalmente opostas Nem o grande esforccedilo de construccedilatildeo de proposiccedilotildees usando um jargatildeo probabiliacutestico observado em ambos os campos atenua o antagonismo aqui exposto Enunciados probabiliacutesticos de fato propiciam mateacuteria adicional para o processo decisoacuterio de avaliaccedilatildeo da prova cientiacutefica seja para o estabelecimento de diagnoacutestico prognoacutesshytico ou tratamento seja para a derivaccedilatildeo de inferecircncias ou prediccedilotildees Entretanto o criteacuterio para a validade da evidecircncia cientiacutefica natildeo eacute primashyriamente a significacircncia estatiacutestica mas um conjunto bastante complexo e compreensivo de operaccedilotildees heuriacutesticas particulares a cada disciplina cientiacutefica No que se refere agrave avaliaccedilatildeo da abordagem cliacutenica em vez da significacircncia estatiacutestica deve-se procurar estabelecer primeiro a signifishycacircncia cliacutenica de uma dada evidecircncia33

A mirada da cliacutenica sobre deg seu objeto olhar que transforma fenocircmenos indiferenciados em objeto especiacutefico de conhecimento ( ou intervenccedilatildeo) tem para cada caso um caraacuteter particular e subjetivo restrito na maioria das vezes aos seus proacuteprios limites de visatildeo Num movimento de dedushyccedilatildeo-intuiccedilatildeo o profissional cliacutenico busca apreender a essecircncia patoloacutegishyca de cada caso em estudo utilizando meacutetodos diagnoacutesticos complexos e exaustivos 34 As estrateacutegias modais da pesquisa cliacutenica se caracterizam pelo enfoque particularizado acentuando o que haacute de singular no sujeito investigado com uma aproximaccedilatildeo mais bem caracterizada como intensishyva-profunda A cliacutenica tem como pretensatildeo uacuteltima saber tudo sobre o um (enquanto projeto idealizado evidentemente)

Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populaccedilatildeo - a epidemiologia natildeo pode pretender abordagens personalizadas de cada caso A disciplina eacute empurrada na direccedilatildeo de criteacuterios universais pela sua proacutepria vocaccedilatildeo histoacuterica e epistemoloacutegica Seus desenhos de pesquisa tendem ao geral e agrave extensidade na medida em que procuram a extrashy

33 Sackell D Haynes B Tugwell P op cito 34 Black DA op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 43

polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 2: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

36 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vo13 Nuacutemero 1 1993

turada com o emprego de modelos probabiliacutesticos de tomada de decisotildees para o estabelecimento do prognoacutestico cliacutenico

Com exceccedilatildeo do esboccedilo de uma certa propedecircutica de base quantitativa denoacuteminada clinimetria4 aparentemente nada haacute de novidade em termos de aplicaccedilatildeo da metodologia epidemioloacutegica corrente a problemas cliacutenishycos Apesar da evidente falta de originalidade trata-se de uma proposta admiravelmente orquestrada Em termos praacuteticos grupos de epidemioloshygia cliacutenica tecircm se organizado em competiccedilatildeo com os nuacutecleos de pesquisa epidemioloacutegica antagonizando-os em praticamente todos os niacuteveis da praacutexis institucional Tal luta ideoloacutegica tem se desenrolado em todas as frentes desde a formaccedilatildeo de recursos humanos (disputando a primazia pelo ensino de conteuacutedos epidemioloacutegicos nas escolas meacutedicas) ateacute a proacutepria produccedilatildeo de conhecimento (competindo ferozmente por financiashymentos de pesquisa) desde o controle das sociedades cientiacuteficas ateacute o monopoacutelio dos veiacuteculos de divulgaccedilatildeo

Em termos conceituais tal competiccedilatildeo expressa-se em uma luta aberta pelo arbiacutetrio da cientificidade Os grupos da Universidade de Yale e da Mcmaster pioneiros do movimento da epidemiologia cliacutenica567 tecircm susshytentado em diversas oportunidades que o paradigma experimental8 deve ser tomado como padratildeo exclusivo de rigor cientiacutefico para a pesquisa em sauacutede

Eacute evidente que tais movimentos articulam-se estreitamente com uma tendecircncia de tecnificaccedilatildeo da praacutetica meacutedica que vem cada vez mais reduzindo-se agrave aplicaccedilatildeo de tecnologias para o reconhecimento e manuseio de quadros patoloacutegicos Nessa direccedilatildeo a praacutetica cliacutenica tem se pautado quase exclusivamente por um enfoque individualizado e biologicista com pouca ecircnfase no desenvolvimento conceituai da medicina e de suas ciecircnshycias baacutesicas Trata-se de um projeto a-histoacuterico e acriacutetico que se defronta com impasses e dilemas proacuteprios como espero adiante demonstrar

Inicialmente pretendo discutir de uma maneira sistematizada os muacutelshytiplos viacutenculos empiacutericos e teoacutericos entre a cliacutenica9 e a epidemiologia

4 Idem 5 Feinsleacutejiacuten A Why clinical Epidemiology ClinicalResearch 20821middot51972 6 Feinsteip A An additional basic science for clinical medicine ImiddotIv Annals ofInternal Medicine

99393-397554-560705-712843-88481983 7 Sackett D Haynes B Tugwell P op cito 8 Horwitz RI The experimental paradigm and observation studies of cause-effect relationships in

clinical medicineJ Chron Dis 4091-9 1987 9 Apenas para simplificar chamaremos genericamente de cliacutenica agrave cliacutenica meacutedica Recordemos que haacute

outro tipO de cliacutenica a psicanaliacutetica por exemplo cujo referencial eacute bastante diverso senaacuteo oposto ao da cliacutenica meacutedica

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 37

juntamente com as suas oposiccedilotildees conceituais e metodoloacutegicas Em seguishyda buscarei avaliar o grau de legitimidade epistemoloacutegica da proposta de hibridizaccedilatildeo caracteriacutestica da epidemiologia cliacutenica particularmente em relaccedilatildeo agraves suas tentativas de tecnificar o processo de tomada de decisatildeo na praacutetica diagnoacutestica e terapecircutica da cliacutenica

Subordinada poreacutem complementar

Preliminarmente eacute importante acentuar o caraacuteter subsidiaacuterio da epidemio~ em relaccedilatildeo ao saber cliacutenico Segundo Gonccedilalvesldeg a complementa~

ridade entre estes dois campos do conhecimento encontra-se garantida pela univocidade do conceito de doenccedila que representa no niacutevel do saber a integraccedilatildeo das praacuteticas cliacutenicas e de sauacutede puacutehlica A fonte da heteroshygeneidade fundamental que permite a construccedilatildeo do objeto de conhecishymento na epidemiologia encontra-se na diferenciaccedilatildeo potencial entre pesshysoas doentes e sadias o que eacute possibilitado pela abordagem cliacutenica de indiviacuteduos membros populaccedilatildeo

A cliacutenica e a epidemiologia encontram-se vinculadas epistemologicashymente Ambas tratam de corpos sociais enquanto a cliacutenica trata do sujeito considerado em suas particularidades o caso o um a epidemiologia aborda o coletivo busca a generalidade o grupo de casos o todos A atuaccedilatildeo individualizada da praacutetica cliacutenica natildeo deixa de ser uma intervenshyccedilatildeo sobre corpos sociaisll atraveacutes de encontros singulares na medida em que trata de homens concretos em contextos soacutecio-histoacutericos A epidemiologia mesmo no seu enfoque mais tradicional que reforccedila o hiologicismo da cliacutenica ao reduzir o social ao mero conjunto de indiviacuteshyduos12 tambeacutem trata de corpos social e historicamente definidos nesse caso corpos sociais coletivos

A mais marcante expressatildeo de um laccedilo tatildeo forte seraacute talvez evidente na fonte do determinante do ohjeto da cliacutenica localizaacutevel no campo epideshymioloacutegico e na definiccedilatildeo do objeto da epidemiologia subordinado ao campo da cliacutenica Como sabemos esta subordinaccedilatildeo se revela desde a

10 Gonccedilalves RR Re1exatildeo sobre a articulaccedilatildeo entre a investigaccedilatildeo epidemioloacutegica e a praacutetica meacutedica A propoacutesito das doenltlls croacutenicas degenerativas Costa D (olg) Epidemiologia Teoria e Objeto Satildeo Paulo Hucitec-Abrasco 1990 p 39-85

11 Apesar disso alguns campos disciplinares subsidiaacuterios agrave cliacutenica meacutedica fornecem um exemplo contundente da dicolomizaccedilatildeo corpo fiacutesicocorpo social A anatomia patol6gica e fisiologia por exemplo examinam e sistematizam o conhecimento sobre este corpo como se ele fosse um objeto natural ou seja natildeo atravessado pela linguagem e pela cultura e portanto a-social

12 GonccedilalvIls RB op cil

38 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

constituiccedilatildeo epidemioloacutegico dado que a doentes eacute produzida pela abordagem

Tanto a quanto a epidemiologi(l teorias produzidas para se afirmarem cientiacuteshyficas A cliacutenic(I sujeitos humanos conhecimenshytos no campo da patologia A epidemiologia no tratamento de grupos humanos tem utilizado com sucesso relativo o saber produzido pelas ciecircncias sociais a fim de subsidiar teorias da sociedade para compreender processos coletivos de sauacutede-doenccedila 13 Nesse aspecto natildeo se encontra realmente uma teoria cliacutenica da doenccedila tanto quanto natildeo faz nenhum sentido qualquer teoria epidemioloacutegica da sociedade

Metodologicamente e epidemiologia lugar servem-se como fontes de modelos hipoacuteteses de pesquisa

epidemioloacutegica satildeo pre a partir oriundos da observaccedilatildeo cI a validade e dos procedimentos cliacutenica tecircm sido testados por meio da metodologia epidemioloacutegica Nesse aspecto especiacutefico seraacute sempre instrutivo rever a origem da nosologia e os fundashymentos dos exames ditos complementares no comeccedilo da cliacutenica 14

Desenhos de pesquisa originalmente desenvolvidos para a investigaccedilatildeo cliacutenica vecircm sendo aperfeiccediloados cada vez mais pela epidemiologia no momento em que satildeo ampliados e aplicados em populaccedilotildees Tais avanccedilos satildeo quase devolvidos agrave cliacutenica que com sucesso no configurar uma metodologia investigaccedilatildeo cliacutenica A histoacuteria da evoluccedilatildeo da epidemioloacutegica realizada por exemplar desse processo muacutetua especialmente estudos longitudinais trole16 parece exemplo da tendecircncia estrateacutegia de pesquisa concebida no campo epidemioloacutegico que logo tornou-se hegemoacuteshynica na investigaccedilatildeo cliacutenica etioloacutegica

Ateacute aqui mencionei somente alguns pontos de intersecccedilatildeo dos dois campos disciplinares Gostaria agora de discutir algumas das suas

13 Society-Seected Papers Nova Press 1987 14 nuacutemeros -Uma introduccediliio

15 16 Study J Chron Dis 3215-27

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 39

contradiccedilotildees potenciais inicialmente abordando oposiccedilotildees de caraacuteter epistemoloacutegico

Oposiccedilotildees epistemoloacutegicas

o que eacute essencial no raciociacutenio cliacutenico ao lidar com um problema de sauacutede-doenccedila Ou mais concretamente qual a atitude objetiva do cliacutenico frente a uma pessoa que o procura com um conjunto de sinais e sintomas

Sempre que o quadro de sinaissintomas lhe daacute elementos suficientes ele (ou ela) firma um diagnoacutestico Quando o perfil sintomatoloacutegico natildeo se mostra suficientemente claro como ocorre na maioria das vezes o cliacutenico levanta hipoacuteteses diagnoacutesticas partindo para a realizaccedilatildeo de exames ditos complementares Esses testes tecircm a finalidade de produzir novos dados que integrados agraves outras informaccedilotildees cliacutenicas seratildeo enquadrados em uma entidade moacuterbida estabelecida ao longo do processo da observaccedilatildeo c1iacutenica J71s Nessa fabricaccedilatildeo do conhecimento sobre um caso cliacutenico muitas vezes o diagnosticador tem que agir de um modo que pode ser considerado intuitivo Geralmente o seu roteiro de trabalho consiste poreacutem em estudar os casos particulares empregando formulaccedilotildees gerais previamente definidas (que eacute a nosografia estabelecida) tratadas como se fossem leis universais O modo de raciociacutenio do cliacutenico eacute portanto fundamentalmente dedutivo192021

O raciociacutenio epidemioloacutegico parte da observaccedilatildeo de casos ocorridos em uma dada populaccedilatildeo agrupa-os segundo seacuteries de variaacuteveis (indivishyduais temporais geograacuteficas socioeconocircmicas culturais) analisa o que eles tecircm em Comum estabelece associaccedilotildees (potencialmente fatores de risco) buscando explicaccedilotildees tipo causalidade para a ocorrecircncia da patoshylogia Dessa forma a partir da observaccedilatildeo de casos particulares de um determinado evento de sauacutede-doenccedila os epidemiologistas derivam infeshyrecircncias sobre o que teraacute ocorrido em outras amostras grupos ou populashyccedilotildees e que eventos futuros provavelmente ocorreratildeo naquelas populaccedilotildees caso as caracteriacutesticas e condiccedilotildees observadas sejam mantidas Portanto o conhecimento epidemioloacutegico eacute produzido atraveacutes de um meacutetodo predoshyminantemente indutivo2223

17 Foucault M O nascimento da cliacutenica Satildeo Paulo Forense 1979 18 Gonccedilalves RS op cito 19 Murphy E The Logic o[Medicine Baltimore Johns Hopkins Univ Press 1965 20 Black DA The Logic o[Medicine Edinburgh Oliver amp Boyd 1968 21 Ledermann EK Philosophy and Medicine Cambridge Gower 1986 22 Susser M op cito

40 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Eacute claro que a cliacutenica tambeacutem usa frequumlentemente o raciociacutenio indutivo especialmente durante as etapas precoces de criaccedilatildeo de novas figuras nosoloacutegicas em que se articulam as informaccedilotildees propedecircuticas geradas por um conjunto de eventos particulares24 Por seu turno a epidemiologia reserva um lugar para o raciociacutenio dedutivo particularmente nos estaacutegios iniciais de construccedilatildeo das questotildees de pesquisa25 Tem existido um forte movimento na direccedilatildeo de uma epidemiologia natildeo-indutiva apelidado de epidemiologia popperiana2627 poreacutem o principal da pesquisa epidemioshyloacutegica e suas aplicaccedilotildees parece indelevelmente marcado pela induccedilatildeo 28 bull

Assumindo tais posturas metodoloacutegicas a cliacutenica se integra melhor a um referencial de determinaccedilatildeo causal eou estrutural Nessa perspectiva o seu modo privilegiado de raciociacutenio se constroacutei a partir da doenccedila ou do sintoma em direccedilatildeo agrave suposta causa O foco do olhar cliacutenico eacute sempre dirigido para o acircmbito individual sendo o caso idealmente considerado em sua singularidade ou seja no que tem de particular e exclusivo Afinal a representaccedilatildeo baacutesica seraacute a noccedilatildeo de subconjunto de sujeitos doentes seraacute a representaccedilatildeo baacutesica elemento matematicamente definido nos tershymos estabelecidos por Miettinen29

Em relaccedilatildeo ao esquema de construccedilatildeo do objeto a cliacutenica parte do seu determinante tiacutepico (que se origina no campo da epidemiologia) efeito de fatores de risco sobre o sujeito singular visualizando um processo de produccedilatildeo individual da doenccedila Soacute a partir daiacute constroacutei-se um objeto cliacutenico resultante do reconhecimento de um agente moacuterbido (ou conjunto de agentes) atuando sobre o corpo individual mesmo que socialmente determinado provocando um certo quadro de modificaccedilotildees exacerbaccedilotildees processos novos e ateacute lesotildees em vaacuterios niacuteveis Trata-se aqui do objeto doenccedila construiacutedo em um processo de raciociacutenio modal enquadrado nos paracircmetros da fisiopatologia tendo a biologia como sua legitimadora em termos de cientificidade30

Jaacute do ponto de vista da epidemiologia o esquema equivalente de construccedilatildeo do objeto de conhecimento inicia~se pelo determinante epideshy

23 Pearce N e Crawford-Brown D Criticai Discussion in Epidemiology Problems with the Popperian ApproachJournal ofClinical Epidemiology42177-85 1989

24 Hunter KM A Science of Individuais Medicine and Casuistry The Journal of Medicine and Philosophy14193-2121989

25 Pearce N e Crawford-Brown D op cito 26 Buck C Poppers Philosophy for Epidemiologists Int J Epidem 4159-1681975 27 Weed D On the logic of causal in ference AmericanJournal ofEpidemiology 123(6)965-791986 28 Susser M op cito 29 Miettinen O Theoretical Epidemiology Nova York John Wiley amp Sons 1985 30 Canguilhem O O normal e o patoloacutegico Forense-Universitaacuteria Rio de Janeiro 1982

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 41

mioloacutegico (ou complexo de determinantes a configuraccedilatildeo de risco) que incide sobre uma dada populaccedilatildeo produzindo um subconjunto de doentes especificados como tal a partir da perspectiva cliacutenica O entendimento desse processo tem sido convencionalmente constituiacutedo em torno de moshydelos explicativos de base cliacutenica natildeo obstante o enorme esforccedilo que as abordagens chamadas socioepidemioloacutegias tecircm feito para desenvolver modelos teoacutericos proacuteprios De todo modo pelo menos como pano de fundo a legitimaccedilatildeo cientiacutefica da ciecircncia epidemioloacutegica tem sido buscada nas ciecircncias matemaacuteticas

Entretanto os pontos de contradiccedilatildeo entre estes dois campos de conheshycimento natildeo se esgotam no niacutevel da conceitualizaccedilatildeo As oposiccedilotildees enshycontradas na esfera dos processos concretos de produccedilatilde() de conhecimento com uma natureza mais restritamente metodoloacutegica portanto podem ser ainda mais marcantes como veremos a seguir

Oposiccedilotildees metodoloacutegicas

Na sua praacutetica concreta a cliacutenica tem um compromisso predominante com a intervenccedilatildeo sobre a sauacutede individual e como um corolaacuterio com o desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio agraves estrateacutegias diagshynoacutesticas e terapecircuticas No niacutevel da pesquisa em uacuteltima instacircncia a cliacutenica busca produzir diagnoacutesticos e prognoacutesticos que sejam tratados como evidecircncia cientiacutefica Em contrapartida o compromisso fundamental da epidemiologia eacute com a produccedilatildeo de conhecimento em si um tipo de conhecimento que apesar das limitaccedilotildees do seu proacuteprio meacutetodo busca no fim de contas elucidar a determinaccedilatildeo do processo sauacutede-doenccedila em geral 31 Para isso a epidemiologia se interessa explicitamente pela descrishyccedilatildeo dos padrotildees de distribuiccedilatildeo da ocorrecircncia em massa de doenccedilas em populaccedilotildees Fornece ainda subsiacutedios para o desenvolvimento e o aperfeishyccediloamento de medidas preventivas e praacuteticas de sauacutede coletiva

Com isso natildeo quero dizer que os cliacutenicos pouco se interessam pelas correlaccedilotildees sociais e histoacutericas dos processos coletivos da sauacutede-doenccedila ou que os epidemiologistas nada tecircm a ver com os processos bioloacutegicos individuais Na verdade gostaria aqui de propor a existecircncia de eacuteticas opostas nas praacuteticas respectivas Na cliacutenica dado o seu compromisso eacutetico primordial com a sauacutede de cada paciente32 a incerteza natildeo deve ser

31 Miettinem O op cito 32 Cassei EJ uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient ln Spicker

S (ed) Organism Medicine andMetaphysics Boston D Reidel Publ Co 1978 p 57-72

42 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

obstaacuteculo para a accedilatildeo Na duacutevida faccedila alguma coisa - diz um antigo aforisma cliacutenico Na epidemiologia considerando o seu compromisso eacutetico com a busca de um conhecimento positivo inacanccedilaacutevel a duacutevida incidental inviabiliza proposiccedilotildees afirmativas Em outras palavras a proshyduccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico natildeo tolera a incerteza portanto na duacutevida natildeo se pode afirmar

O caraacuteter idealista de ambas as eacuteticas cientiacutefica e meacutedica que de modo equivalente as aliena do mundo real da praacutetica natildeo muda a substacircncia deste argumento que indica essecircncias em contradiccedilatildeo apontadas para direccedilotildees radicalmente opostas Nem o grande esforccedilo de construccedilatildeo de proposiccedilotildees usando um jargatildeo probabiliacutestico observado em ambos os campos atenua o antagonismo aqui exposto Enunciados probabiliacutesticos de fato propiciam mateacuteria adicional para o processo decisoacuterio de avaliaccedilatildeo da prova cientiacutefica seja para o estabelecimento de diagnoacutestico prognoacutesshytico ou tratamento seja para a derivaccedilatildeo de inferecircncias ou prediccedilotildees Entretanto o criteacuterio para a validade da evidecircncia cientiacutefica natildeo eacute primashyriamente a significacircncia estatiacutestica mas um conjunto bastante complexo e compreensivo de operaccedilotildees heuriacutesticas particulares a cada disciplina cientiacutefica No que se refere agrave avaliaccedilatildeo da abordagem cliacutenica em vez da significacircncia estatiacutestica deve-se procurar estabelecer primeiro a signifishycacircncia cliacutenica de uma dada evidecircncia33

A mirada da cliacutenica sobre deg seu objeto olhar que transforma fenocircmenos indiferenciados em objeto especiacutefico de conhecimento ( ou intervenccedilatildeo) tem para cada caso um caraacuteter particular e subjetivo restrito na maioria das vezes aos seus proacuteprios limites de visatildeo Num movimento de dedushyccedilatildeo-intuiccedilatildeo o profissional cliacutenico busca apreender a essecircncia patoloacutegishyca de cada caso em estudo utilizando meacutetodos diagnoacutesticos complexos e exaustivos 34 As estrateacutegias modais da pesquisa cliacutenica se caracterizam pelo enfoque particularizado acentuando o que haacute de singular no sujeito investigado com uma aproximaccedilatildeo mais bem caracterizada como intensishyva-profunda A cliacutenica tem como pretensatildeo uacuteltima saber tudo sobre o um (enquanto projeto idealizado evidentemente)

Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populaccedilatildeo - a epidemiologia natildeo pode pretender abordagens personalizadas de cada caso A disciplina eacute empurrada na direccedilatildeo de criteacuterios universais pela sua proacutepria vocaccedilatildeo histoacuterica e epistemoloacutegica Seus desenhos de pesquisa tendem ao geral e agrave extensidade na medida em que procuram a extrashy

33 Sackell D Haynes B Tugwell P op cito 34 Black DA op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 43

polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 3: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 37

juntamente com as suas oposiccedilotildees conceituais e metodoloacutegicas Em seguishyda buscarei avaliar o grau de legitimidade epistemoloacutegica da proposta de hibridizaccedilatildeo caracteriacutestica da epidemiologia cliacutenica particularmente em relaccedilatildeo agraves suas tentativas de tecnificar o processo de tomada de decisatildeo na praacutetica diagnoacutestica e terapecircutica da cliacutenica

Subordinada poreacutem complementar

Preliminarmente eacute importante acentuar o caraacuteter subsidiaacuterio da epidemio~ em relaccedilatildeo ao saber cliacutenico Segundo Gonccedilalvesldeg a complementa~

ridade entre estes dois campos do conhecimento encontra-se garantida pela univocidade do conceito de doenccedila que representa no niacutevel do saber a integraccedilatildeo das praacuteticas cliacutenicas e de sauacutede puacutehlica A fonte da heteroshygeneidade fundamental que permite a construccedilatildeo do objeto de conhecishymento na epidemiologia encontra-se na diferenciaccedilatildeo potencial entre pesshysoas doentes e sadias o que eacute possibilitado pela abordagem cliacutenica de indiviacuteduos membros populaccedilatildeo

A cliacutenica e a epidemiologia encontram-se vinculadas epistemologicashymente Ambas tratam de corpos sociais enquanto a cliacutenica trata do sujeito considerado em suas particularidades o caso o um a epidemiologia aborda o coletivo busca a generalidade o grupo de casos o todos A atuaccedilatildeo individualizada da praacutetica cliacutenica natildeo deixa de ser uma intervenshyccedilatildeo sobre corpos sociaisll atraveacutes de encontros singulares na medida em que trata de homens concretos em contextos soacutecio-histoacutericos A epidemiologia mesmo no seu enfoque mais tradicional que reforccedila o hiologicismo da cliacutenica ao reduzir o social ao mero conjunto de indiviacuteshyduos12 tambeacutem trata de corpos social e historicamente definidos nesse caso corpos sociais coletivos

A mais marcante expressatildeo de um laccedilo tatildeo forte seraacute talvez evidente na fonte do determinante do ohjeto da cliacutenica localizaacutevel no campo epideshymioloacutegico e na definiccedilatildeo do objeto da epidemiologia subordinado ao campo da cliacutenica Como sabemos esta subordinaccedilatildeo se revela desde a

10 Gonccedilalves RR Re1exatildeo sobre a articulaccedilatildeo entre a investigaccedilatildeo epidemioloacutegica e a praacutetica meacutedica A propoacutesito das doenltlls croacutenicas degenerativas Costa D (olg) Epidemiologia Teoria e Objeto Satildeo Paulo Hucitec-Abrasco 1990 p 39-85

11 Apesar disso alguns campos disciplinares subsidiaacuterios agrave cliacutenica meacutedica fornecem um exemplo contundente da dicolomizaccedilatildeo corpo fiacutesicocorpo social A anatomia patol6gica e fisiologia por exemplo examinam e sistematizam o conhecimento sobre este corpo como se ele fosse um objeto natural ou seja natildeo atravessado pela linguagem e pela cultura e portanto a-social

12 GonccedilalvIls RB op cil

38 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

constituiccedilatildeo epidemioloacutegico dado que a doentes eacute produzida pela abordagem

Tanto a quanto a epidemiologi(l teorias produzidas para se afirmarem cientiacuteshyficas A cliacutenic(I sujeitos humanos conhecimenshytos no campo da patologia A epidemiologia no tratamento de grupos humanos tem utilizado com sucesso relativo o saber produzido pelas ciecircncias sociais a fim de subsidiar teorias da sociedade para compreender processos coletivos de sauacutede-doenccedila 13 Nesse aspecto natildeo se encontra realmente uma teoria cliacutenica da doenccedila tanto quanto natildeo faz nenhum sentido qualquer teoria epidemioloacutegica da sociedade

Metodologicamente e epidemiologia lugar servem-se como fontes de modelos hipoacuteteses de pesquisa

epidemioloacutegica satildeo pre a partir oriundos da observaccedilatildeo cI a validade e dos procedimentos cliacutenica tecircm sido testados por meio da metodologia epidemioloacutegica Nesse aspecto especiacutefico seraacute sempre instrutivo rever a origem da nosologia e os fundashymentos dos exames ditos complementares no comeccedilo da cliacutenica 14

Desenhos de pesquisa originalmente desenvolvidos para a investigaccedilatildeo cliacutenica vecircm sendo aperfeiccediloados cada vez mais pela epidemiologia no momento em que satildeo ampliados e aplicados em populaccedilotildees Tais avanccedilos satildeo quase devolvidos agrave cliacutenica que com sucesso no configurar uma metodologia investigaccedilatildeo cliacutenica A histoacuteria da evoluccedilatildeo da epidemioloacutegica realizada por exemplar desse processo muacutetua especialmente estudos longitudinais trole16 parece exemplo da tendecircncia estrateacutegia de pesquisa concebida no campo epidemioloacutegico que logo tornou-se hegemoacuteshynica na investigaccedilatildeo cliacutenica etioloacutegica

Ateacute aqui mencionei somente alguns pontos de intersecccedilatildeo dos dois campos disciplinares Gostaria agora de discutir algumas das suas

13 Society-Seected Papers Nova Press 1987 14 nuacutemeros -Uma introduccediliio

15 16 Study J Chron Dis 3215-27

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 39

contradiccedilotildees potenciais inicialmente abordando oposiccedilotildees de caraacuteter epistemoloacutegico

Oposiccedilotildees epistemoloacutegicas

o que eacute essencial no raciociacutenio cliacutenico ao lidar com um problema de sauacutede-doenccedila Ou mais concretamente qual a atitude objetiva do cliacutenico frente a uma pessoa que o procura com um conjunto de sinais e sintomas

Sempre que o quadro de sinaissintomas lhe daacute elementos suficientes ele (ou ela) firma um diagnoacutestico Quando o perfil sintomatoloacutegico natildeo se mostra suficientemente claro como ocorre na maioria das vezes o cliacutenico levanta hipoacuteteses diagnoacutesticas partindo para a realizaccedilatildeo de exames ditos complementares Esses testes tecircm a finalidade de produzir novos dados que integrados agraves outras informaccedilotildees cliacutenicas seratildeo enquadrados em uma entidade moacuterbida estabelecida ao longo do processo da observaccedilatildeo c1iacutenica J71s Nessa fabricaccedilatildeo do conhecimento sobre um caso cliacutenico muitas vezes o diagnosticador tem que agir de um modo que pode ser considerado intuitivo Geralmente o seu roteiro de trabalho consiste poreacutem em estudar os casos particulares empregando formulaccedilotildees gerais previamente definidas (que eacute a nosografia estabelecida) tratadas como se fossem leis universais O modo de raciociacutenio do cliacutenico eacute portanto fundamentalmente dedutivo192021

O raciociacutenio epidemioloacutegico parte da observaccedilatildeo de casos ocorridos em uma dada populaccedilatildeo agrupa-os segundo seacuteries de variaacuteveis (indivishyduais temporais geograacuteficas socioeconocircmicas culturais) analisa o que eles tecircm em Comum estabelece associaccedilotildees (potencialmente fatores de risco) buscando explicaccedilotildees tipo causalidade para a ocorrecircncia da patoshylogia Dessa forma a partir da observaccedilatildeo de casos particulares de um determinado evento de sauacutede-doenccedila os epidemiologistas derivam infeshyrecircncias sobre o que teraacute ocorrido em outras amostras grupos ou populashyccedilotildees e que eventos futuros provavelmente ocorreratildeo naquelas populaccedilotildees caso as caracteriacutesticas e condiccedilotildees observadas sejam mantidas Portanto o conhecimento epidemioloacutegico eacute produzido atraveacutes de um meacutetodo predoshyminantemente indutivo2223

17 Foucault M O nascimento da cliacutenica Satildeo Paulo Forense 1979 18 Gonccedilalves RS op cito 19 Murphy E The Logic o[Medicine Baltimore Johns Hopkins Univ Press 1965 20 Black DA The Logic o[Medicine Edinburgh Oliver amp Boyd 1968 21 Ledermann EK Philosophy and Medicine Cambridge Gower 1986 22 Susser M op cito

40 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Eacute claro que a cliacutenica tambeacutem usa frequumlentemente o raciociacutenio indutivo especialmente durante as etapas precoces de criaccedilatildeo de novas figuras nosoloacutegicas em que se articulam as informaccedilotildees propedecircuticas geradas por um conjunto de eventos particulares24 Por seu turno a epidemiologia reserva um lugar para o raciociacutenio dedutivo particularmente nos estaacutegios iniciais de construccedilatildeo das questotildees de pesquisa25 Tem existido um forte movimento na direccedilatildeo de uma epidemiologia natildeo-indutiva apelidado de epidemiologia popperiana2627 poreacutem o principal da pesquisa epidemioshyloacutegica e suas aplicaccedilotildees parece indelevelmente marcado pela induccedilatildeo 28 bull

Assumindo tais posturas metodoloacutegicas a cliacutenica se integra melhor a um referencial de determinaccedilatildeo causal eou estrutural Nessa perspectiva o seu modo privilegiado de raciociacutenio se constroacutei a partir da doenccedila ou do sintoma em direccedilatildeo agrave suposta causa O foco do olhar cliacutenico eacute sempre dirigido para o acircmbito individual sendo o caso idealmente considerado em sua singularidade ou seja no que tem de particular e exclusivo Afinal a representaccedilatildeo baacutesica seraacute a noccedilatildeo de subconjunto de sujeitos doentes seraacute a representaccedilatildeo baacutesica elemento matematicamente definido nos tershymos estabelecidos por Miettinen29

Em relaccedilatildeo ao esquema de construccedilatildeo do objeto a cliacutenica parte do seu determinante tiacutepico (que se origina no campo da epidemiologia) efeito de fatores de risco sobre o sujeito singular visualizando um processo de produccedilatildeo individual da doenccedila Soacute a partir daiacute constroacutei-se um objeto cliacutenico resultante do reconhecimento de um agente moacuterbido (ou conjunto de agentes) atuando sobre o corpo individual mesmo que socialmente determinado provocando um certo quadro de modificaccedilotildees exacerbaccedilotildees processos novos e ateacute lesotildees em vaacuterios niacuteveis Trata-se aqui do objeto doenccedila construiacutedo em um processo de raciociacutenio modal enquadrado nos paracircmetros da fisiopatologia tendo a biologia como sua legitimadora em termos de cientificidade30

Jaacute do ponto de vista da epidemiologia o esquema equivalente de construccedilatildeo do objeto de conhecimento inicia~se pelo determinante epideshy

23 Pearce N e Crawford-Brown D Criticai Discussion in Epidemiology Problems with the Popperian ApproachJournal ofClinical Epidemiology42177-85 1989

24 Hunter KM A Science of Individuais Medicine and Casuistry The Journal of Medicine and Philosophy14193-2121989

25 Pearce N e Crawford-Brown D op cito 26 Buck C Poppers Philosophy for Epidemiologists Int J Epidem 4159-1681975 27 Weed D On the logic of causal in ference AmericanJournal ofEpidemiology 123(6)965-791986 28 Susser M op cito 29 Miettinen O Theoretical Epidemiology Nova York John Wiley amp Sons 1985 30 Canguilhem O O normal e o patoloacutegico Forense-Universitaacuteria Rio de Janeiro 1982

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 41

mioloacutegico (ou complexo de determinantes a configuraccedilatildeo de risco) que incide sobre uma dada populaccedilatildeo produzindo um subconjunto de doentes especificados como tal a partir da perspectiva cliacutenica O entendimento desse processo tem sido convencionalmente constituiacutedo em torno de moshydelos explicativos de base cliacutenica natildeo obstante o enorme esforccedilo que as abordagens chamadas socioepidemioloacutegias tecircm feito para desenvolver modelos teoacutericos proacuteprios De todo modo pelo menos como pano de fundo a legitimaccedilatildeo cientiacutefica da ciecircncia epidemioloacutegica tem sido buscada nas ciecircncias matemaacuteticas

Entretanto os pontos de contradiccedilatildeo entre estes dois campos de conheshycimento natildeo se esgotam no niacutevel da conceitualizaccedilatildeo As oposiccedilotildees enshycontradas na esfera dos processos concretos de produccedilatilde() de conhecimento com uma natureza mais restritamente metodoloacutegica portanto podem ser ainda mais marcantes como veremos a seguir

Oposiccedilotildees metodoloacutegicas

Na sua praacutetica concreta a cliacutenica tem um compromisso predominante com a intervenccedilatildeo sobre a sauacutede individual e como um corolaacuterio com o desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio agraves estrateacutegias diagshynoacutesticas e terapecircuticas No niacutevel da pesquisa em uacuteltima instacircncia a cliacutenica busca produzir diagnoacutesticos e prognoacutesticos que sejam tratados como evidecircncia cientiacutefica Em contrapartida o compromisso fundamental da epidemiologia eacute com a produccedilatildeo de conhecimento em si um tipo de conhecimento que apesar das limitaccedilotildees do seu proacuteprio meacutetodo busca no fim de contas elucidar a determinaccedilatildeo do processo sauacutede-doenccedila em geral 31 Para isso a epidemiologia se interessa explicitamente pela descrishyccedilatildeo dos padrotildees de distribuiccedilatildeo da ocorrecircncia em massa de doenccedilas em populaccedilotildees Fornece ainda subsiacutedios para o desenvolvimento e o aperfeishyccediloamento de medidas preventivas e praacuteticas de sauacutede coletiva

Com isso natildeo quero dizer que os cliacutenicos pouco se interessam pelas correlaccedilotildees sociais e histoacutericas dos processos coletivos da sauacutede-doenccedila ou que os epidemiologistas nada tecircm a ver com os processos bioloacutegicos individuais Na verdade gostaria aqui de propor a existecircncia de eacuteticas opostas nas praacuteticas respectivas Na cliacutenica dado o seu compromisso eacutetico primordial com a sauacutede de cada paciente32 a incerteza natildeo deve ser

31 Miettinem O op cito 32 Cassei EJ uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient ln Spicker

S (ed) Organism Medicine andMetaphysics Boston D Reidel Publ Co 1978 p 57-72

42 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

obstaacuteculo para a accedilatildeo Na duacutevida faccedila alguma coisa - diz um antigo aforisma cliacutenico Na epidemiologia considerando o seu compromisso eacutetico com a busca de um conhecimento positivo inacanccedilaacutevel a duacutevida incidental inviabiliza proposiccedilotildees afirmativas Em outras palavras a proshyduccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico natildeo tolera a incerteza portanto na duacutevida natildeo se pode afirmar

O caraacuteter idealista de ambas as eacuteticas cientiacutefica e meacutedica que de modo equivalente as aliena do mundo real da praacutetica natildeo muda a substacircncia deste argumento que indica essecircncias em contradiccedilatildeo apontadas para direccedilotildees radicalmente opostas Nem o grande esforccedilo de construccedilatildeo de proposiccedilotildees usando um jargatildeo probabiliacutestico observado em ambos os campos atenua o antagonismo aqui exposto Enunciados probabiliacutesticos de fato propiciam mateacuteria adicional para o processo decisoacuterio de avaliaccedilatildeo da prova cientiacutefica seja para o estabelecimento de diagnoacutestico prognoacutesshytico ou tratamento seja para a derivaccedilatildeo de inferecircncias ou prediccedilotildees Entretanto o criteacuterio para a validade da evidecircncia cientiacutefica natildeo eacute primashyriamente a significacircncia estatiacutestica mas um conjunto bastante complexo e compreensivo de operaccedilotildees heuriacutesticas particulares a cada disciplina cientiacutefica No que se refere agrave avaliaccedilatildeo da abordagem cliacutenica em vez da significacircncia estatiacutestica deve-se procurar estabelecer primeiro a signifishycacircncia cliacutenica de uma dada evidecircncia33

A mirada da cliacutenica sobre deg seu objeto olhar que transforma fenocircmenos indiferenciados em objeto especiacutefico de conhecimento ( ou intervenccedilatildeo) tem para cada caso um caraacuteter particular e subjetivo restrito na maioria das vezes aos seus proacuteprios limites de visatildeo Num movimento de dedushyccedilatildeo-intuiccedilatildeo o profissional cliacutenico busca apreender a essecircncia patoloacutegishyca de cada caso em estudo utilizando meacutetodos diagnoacutesticos complexos e exaustivos 34 As estrateacutegias modais da pesquisa cliacutenica se caracterizam pelo enfoque particularizado acentuando o que haacute de singular no sujeito investigado com uma aproximaccedilatildeo mais bem caracterizada como intensishyva-profunda A cliacutenica tem como pretensatildeo uacuteltima saber tudo sobre o um (enquanto projeto idealizado evidentemente)

Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populaccedilatildeo - a epidemiologia natildeo pode pretender abordagens personalizadas de cada caso A disciplina eacute empurrada na direccedilatildeo de criteacuterios universais pela sua proacutepria vocaccedilatildeo histoacuterica e epistemoloacutegica Seus desenhos de pesquisa tendem ao geral e agrave extensidade na medida em que procuram a extrashy

33 Sackell D Haynes B Tugwell P op cito 34 Black DA op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 43

polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 4: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

38 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

constituiccedilatildeo epidemioloacutegico dado que a doentes eacute produzida pela abordagem

Tanto a quanto a epidemiologi(l teorias produzidas para se afirmarem cientiacuteshyficas A cliacutenic(I sujeitos humanos conhecimenshytos no campo da patologia A epidemiologia no tratamento de grupos humanos tem utilizado com sucesso relativo o saber produzido pelas ciecircncias sociais a fim de subsidiar teorias da sociedade para compreender processos coletivos de sauacutede-doenccedila 13 Nesse aspecto natildeo se encontra realmente uma teoria cliacutenica da doenccedila tanto quanto natildeo faz nenhum sentido qualquer teoria epidemioloacutegica da sociedade

Metodologicamente e epidemiologia lugar servem-se como fontes de modelos hipoacuteteses de pesquisa

epidemioloacutegica satildeo pre a partir oriundos da observaccedilatildeo cI a validade e dos procedimentos cliacutenica tecircm sido testados por meio da metodologia epidemioloacutegica Nesse aspecto especiacutefico seraacute sempre instrutivo rever a origem da nosologia e os fundashymentos dos exames ditos complementares no comeccedilo da cliacutenica 14

Desenhos de pesquisa originalmente desenvolvidos para a investigaccedilatildeo cliacutenica vecircm sendo aperfeiccediloados cada vez mais pela epidemiologia no momento em que satildeo ampliados e aplicados em populaccedilotildees Tais avanccedilos satildeo quase devolvidos agrave cliacutenica que com sucesso no configurar uma metodologia investigaccedilatildeo cliacutenica A histoacuteria da evoluccedilatildeo da epidemioloacutegica realizada por exemplar desse processo muacutetua especialmente estudos longitudinais trole16 parece exemplo da tendecircncia estrateacutegia de pesquisa concebida no campo epidemioloacutegico que logo tornou-se hegemoacuteshynica na investigaccedilatildeo cliacutenica etioloacutegica

Ateacute aqui mencionei somente alguns pontos de intersecccedilatildeo dos dois campos disciplinares Gostaria agora de discutir algumas das suas

13 Society-Seected Papers Nova Press 1987 14 nuacutemeros -Uma introduccediliio

15 16 Study J Chron Dis 3215-27

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 39

contradiccedilotildees potenciais inicialmente abordando oposiccedilotildees de caraacuteter epistemoloacutegico

Oposiccedilotildees epistemoloacutegicas

o que eacute essencial no raciociacutenio cliacutenico ao lidar com um problema de sauacutede-doenccedila Ou mais concretamente qual a atitude objetiva do cliacutenico frente a uma pessoa que o procura com um conjunto de sinais e sintomas

Sempre que o quadro de sinaissintomas lhe daacute elementos suficientes ele (ou ela) firma um diagnoacutestico Quando o perfil sintomatoloacutegico natildeo se mostra suficientemente claro como ocorre na maioria das vezes o cliacutenico levanta hipoacuteteses diagnoacutesticas partindo para a realizaccedilatildeo de exames ditos complementares Esses testes tecircm a finalidade de produzir novos dados que integrados agraves outras informaccedilotildees cliacutenicas seratildeo enquadrados em uma entidade moacuterbida estabelecida ao longo do processo da observaccedilatildeo c1iacutenica J71s Nessa fabricaccedilatildeo do conhecimento sobre um caso cliacutenico muitas vezes o diagnosticador tem que agir de um modo que pode ser considerado intuitivo Geralmente o seu roteiro de trabalho consiste poreacutem em estudar os casos particulares empregando formulaccedilotildees gerais previamente definidas (que eacute a nosografia estabelecida) tratadas como se fossem leis universais O modo de raciociacutenio do cliacutenico eacute portanto fundamentalmente dedutivo192021

O raciociacutenio epidemioloacutegico parte da observaccedilatildeo de casos ocorridos em uma dada populaccedilatildeo agrupa-os segundo seacuteries de variaacuteveis (indivishyduais temporais geograacuteficas socioeconocircmicas culturais) analisa o que eles tecircm em Comum estabelece associaccedilotildees (potencialmente fatores de risco) buscando explicaccedilotildees tipo causalidade para a ocorrecircncia da patoshylogia Dessa forma a partir da observaccedilatildeo de casos particulares de um determinado evento de sauacutede-doenccedila os epidemiologistas derivam infeshyrecircncias sobre o que teraacute ocorrido em outras amostras grupos ou populashyccedilotildees e que eventos futuros provavelmente ocorreratildeo naquelas populaccedilotildees caso as caracteriacutesticas e condiccedilotildees observadas sejam mantidas Portanto o conhecimento epidemioloacutegico eacute produzido atraveacutes de um meacutetodo predoshyminantemente indutivo2223

17 Foucault M O nascimento da cliacutenica Satildeo Paulo Forense 1979 18 Gonccedilalves RS op cito 19 Murphy E The Logic o[Medicine Baltimore Johns Hopkins Univ Press 1965 20 Black DA The Logic o[Medicine Edinburgh Oliver amp Boyd 1968 21 Ledermann EK Philosophy and Medicine Cambridge Gower 1986 22 Susser M op cito

40 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Eacute claro que a cliacutenica tambeacutem usa frequumlentemente o raciociacutenio indutivo especialmente durante as etapas precoces de criaccedilatildeo de novas figuras nosoloacutegicas em que se articulam as informaccedilotildees propedecircuticas geradas por um conjunto de eventos particulares24 Por seu turno a epidemiologia reserva um lugar para o raciociacutenio dedutivo particularmente nos estaacutegios iniciais de construccedilatildeo das questotildees de pesquisa25 Tem existido um forte movimento na direccedilatildeo de uma epidemiologia natildeo-indutiva apelidado de epidemiologia popperiana2627 poreacutem o principal da pesquisa epidemioshyloacutegica e suas aplicaccedilotildees parece indelevelmente marcado pela induccedilatildeo 28 bull

Assumindo tais posturas metodoloacutegicas a cliacutenica se integra melhor a um referencial de determinaccedilatildeo causal eou estrutural Nessa perspectiva o seu modo privilegiado de raciociacutenio se constroacutei a partir da doenccedila ou do sintoma em direccedilatildeo agrave suposta causa O foco do olhar cliacutenico eacute sempre dirigido para o acircmbito individual sendo o caso idealmente considerado em sua singularidade ou seja no que tem de particular e exclusivo Afinal a representaccedilatildeo baacutesica seraacute a noccedilatildeo de subconjunto de sujeitos doentes seraacute a representaccedilatildeo baacutesica elemento matematicamente definido nos tershymos estabelecidos por Miettinen29

Em relaccedilatildeo ao esquema de construccedilatildeo do objeto a cliacutenica parte do seu determinante tiacutepico (que se origina no campo da epidemiologia) efeito de fatores de risco sobre o sujeito singular visualizando um processo de produccedilatildeo individual da doenccedila Soacute a partir daiacute constroacutei-se um objeto cliacutenico resultante do reconhecimento de um agente moacuterbido (ou conjunto de agentes) atuando sobre o corpo individual mesmo que socialmente determinado provocando um certo quadro de modificaccedilotildees exacerbaccedilotildees processos novos e ateacute lesotildees em vaacuterios niacuteveis Trata-se aqui do objeto doenccedila construiacutedo em um processo de raciociacutenio modal enquadrado nos paracircmetros da fisiopatologia tendo a biologia como sua legitimadora em termos de cientificidade30

Jaacute do ponto de vista da epidemiologia o esquema equivalente de construccedilatildeo do objeto de conhecimento inicia~se pelo determinante epideshy

23 Pearce N e Crawford-Brown D Criticai Discussion in Epidemiology Problems with the Popperian ApproachJournal ofClinical Epidemiology42177-85 1989

24 Hunter KM A Science of Individuais Medicine and Casuistry The Journal of Medicine and Philosophy14193-2121989

25 Pearce N e Crawford-Brown D op cito 26 Buck C Poppers Philosophy for Epidemiologists Int J Epidem 4159-1681975 27 Weed D On the logic of causal in ference AmericanJournal ofEpidemiology 123(6)965-791986 28 Susser M op cito 29 Miettinen O Theoretical Epidemiology Nova York John Wiley amp Sons 1985 30 Canguilhem O O normal e o patoloacutegico Forense-Universitaacuteria Rio de Janeiro 1982

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 41

mioloacutegico (ou complexo de determinantes a configuraccedilatildeo de risco) que incide sobre uma dada populaccedilatildeo produzindo um subconjunto de doentes especificados como tal a partir da perspectiva cliacutenica O entendimento desse processo tem sido convencionalmente constituiacutedo em torno de moshydelos explicativos de base cliacutenica natildeo obstante o enorme esforccedilo que as abordagens chamadas socioepidemioloacutegias tecircm feito para desenvolver modelos teoacutericos proacuteprios De todo modo pelo menos como pano de fundo a legitimaccedilatildeo cientiacutefica da ciecircncia epidemioloacutegica tem sido buscada nas ciecircncias matemaacuteticas

Entretanto os pontos de contradiccedilatildeo entre estes dois campos de conheshycimento natildeo se esgotam no niacutevel da conceitualizaccedilatildeo As oposiccedilotildees enshycontradas na esfera dos processos concretos de produccedilatilde() de conhecimento com uma natureza mais restritamente metodoloacutegica portanto podem ser ainda mais marcantes como veremos a seguir

Oposiccedilotildees metodoloacutegicas

Na sua praacutetica concreta a cliacutenica tem um compromisso predominante com a intervenccedilatildeo sobre a sauacutede individual e como um corolaacuterio com o desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio agraves estrateacutegias diagshynoacutesticas e terapecircuticas No niacutevel da pesquisa em uacuteltima instacircncia a cliacutenica busca produzir diagnoacutesticos e prognoacutesticos que sejam tratados como evidecircncia cientiacutefica Em contrapartida o compromisso fundamental da epidemiologia eacute com a produccedilatildeo de conhecimento em si um tipo de conhecimento que apesar das limitaccedilotildees do seu proacuteprio meacutetodo busca no fim de contas elucidar a determinaccedilatildeo do processo sauacutede-doenccedila em geral 31 Para isso a epidemiologia se interessa explicitamente pela descrishyccedilatildeo dos padrotildees de distribuiccedilatildeo da ocorrecircncia em massa de doenccedilas em populaccedilotildees Fornece ainda subsiacutedios para o desenvolvimento e o aperfeishyccediloamento de medidas preventivas e praacuteticas de sauacutede coletiva

Com isso natildeo quero dizer que os cliacutenicos pouco se interessam pelas correlaccedilotildees sociais e histoacutericas dos processos coletivos da sauacutede-doenccedila ou que os epidemiologistas nada tecircm a ver com os processos bioloacutegicos individuais Na verdade gostaria aqui de propor a existecircncia de eacuteticas opostas nas praacuteticas respectivas Na cliacutenica dado o seu compromisso eacutetico primordial com a sauacutede de cada paciente32 a incerteza natildeo deve ser

31 Miettinem O op cito 32 Cassei EJ uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient ln Spicker

S (ed) Organism Medicine andMetaphysics Boston D Reidel Publ Co 1978 p 57-72

42 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

obstaacuteculo para a accedilatildeo Na duacutevida faccedila alguma coisa - diz um antigo aforisma cliacutenico Na epidemiologia considerando o seu compromisso eacutetico com a busca de um conhecimento positivo inacanccedilaacutevel a duacutevida incidental inviabiliza proposiccedilotildees afirmativas Em outras palavras a proshyduccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico natildeo tolera a incerteza portanto na duacutevida natildeo se pode afirmar

O caraacuteter idealista de ambas as eacuteticas cientiacutefica e meacutedica que de modo equivalente as aliena do mundo real da praacutetica natildeo muda a substacircncia deste argumento que indica essecircncias em contradiccedilatildeo apontadas para direccedilotildees radicalmente opostas Nem o grande esforccedilo de construccedilatildeo de proposiccedilotildees usando um jargatildeo probabiliacutestico observado em ambos os campos atenua o antagonismo aqui exposto Enunciados probabiliacutesticos de fato propiciam mateacuteria adicional para o processo decisoacuterio de avaliaccedilatildeo da prova cientiacutefica seja para o estabelecimento de diagnoacutestico prognoacutesshytico ou tratamento seja para a derivaccedilatildeo de inferecircncias ou prediccedilotildees Entretanto o criteacuterio para a validade da evidecircncia cientiacutefica natildeo eacute primashyriamente a significacircncia estatiacutestica mas um conjunto bastante complexo e compreensivo de operaccedilotildees heuriacutesticas particulares a cada disciplina cientiacutefica No que se refere agrave avaliaccedilatildeo da abordagem cliacutenica em vez da significacircncia estatiacutestica deve-se procurar estabelecer primeiro a signifishycacircncia cliacutenica de uma dada evidecircncia33

A mirada da cliacutenica sobre deg seu objeto olhar que transforma fenocircmenos indiferenciados em objeto especiacutefico de conhecimento ( ou intervenccedilatildeo) tem para cada caso um caraacuteter particular e subjetivo restrito na maioria das vezes aos seus proacuteprios limites de visatildeo Num movimento de dedushyccedilatildeo-intuiccedilatildeo o profissional cliacutenico busca apreender a essecircncia patoloacutegishyca de cada caso em estudo utilizando meacutetodos diagnoacutesticos complexos e exaustivos 34 As estrateacutegias modais da pesquisa cliacutenica se caracterizam pelo enfoque particularizado acentuando o que haacute de singular no sujeito investigado com uma aproximaccedilatildeo mais bem caracterizada como intensishyva-profunda A cliacutenica tem como pretensatildeo uacuteltima saber tudo sobre o um (enquanto projeto idealizado evidentemente)

Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populaccedilatildeo - a epidemiologia natildeo pode pretender abordagens personalizadas de cada caso A disciplina eacute empurrada na direccedilatildeo de criteacuterios universais pela sua proacutepria vocaccedilatildeo histoacuterica e epistemoloacutegica Seus desenhos de pesquisa tendem ao geral e agrave extensidade na medida em que procuram a extrashy

33 Sackell D Haynes B Tugwell P op cito 34 Black DA op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 43

polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 5: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 39

contradiccedilotildees potenciais inicialmente abordando oposiccedilotildees de caraacuteter epistemoloacutegico

Oposiccedilotildees epistemoloacutegicas

o que eacute essencial no raciociacutenio cliacutenico ao lidar com um problema de sauacutede-doenccedila Ou mais concretamente qual a atitude objetiva do cliacutenico frente a uma pessoa que o procura com um conjunto de sinais e sintomas

Sempre que o quadro de sinaissintomas lhe daacute elementos suficientes ele (ou ela) firma um diagnoacutestico Quando o perfil sintomatoloacutegico natildeo se mostra suficientemente claro como ocorre na maioria das vezes o cliacutenico levanta hipoacuteteses diagnoacutesticas partindo para a realizaccedilatildeo de exames ditos complementares Esses testes tecircm a finalidade de produzir novos dados que integrados agraves outras informaccedilotildees cliacutenicas seratildeo enquadrados em uma entidade moacuterbida estabelecida ao longo do processo da observaccedilatildeo c1iacutenica J71s Nessa fabricaccedilatildeo do conhecimento sobre um caso cliacutenico muitas vezes o diagnosticador tem que agir de um modo que pode ser considerado intuitivo Geralmente o seu roteiro de trabalho consiste poreacutem em estudar os casos particulares empregando formulaccedilotildees gerais previamente definidas (que eacute a nosografia estabelecida) tratadas como se fossem leis universais O modo de raciociacutenio do cliacutenico eacute portanto fundamentalmente dedutivo192021

O raciociacutenio epidemioloacutegico parte da observaccedilatildeo de casos ocorridos em uma dada populaccedilatildeo agrupa-os segundo seacuteries de variaacuteveis (indivishyduais temporais geograacuteficas socioeconocircmicas culturais) analisa o que eles tecircm em Comum estabelece associaccedilotildees (potencialmente fatores de risco) buscando explicaccedilotildees tipo causalidade para a ocorrecircncia da patoshylogia Dessa forma a partir da observaccedilatildeo de casos particulares de um determinado evento de sauacutede-doenccedila os epidemiologistas derivam infeshyrecircncias sobre o que teraacute ocorrido em outras amostras grupos ou populashyccedilotildees e que eventos futuros provavelmente ocorreratildeo naquelas populaccedilotildees caso as caracteriacutesticas e condiccedilotildees observadas sejam mantidas Portanto o conhecimento epidemioloacutegico eacute produzido atraveacutes de um meacutetodo predoshyminantemente indutivo2223

17 Foucault M O nascimento da cliacutenica Satildeo Paulo Forense 1979 18 Gonccedilalves RS op cito 19 Murphy E The Logic o[Medicine Baltimore Johns Hopkins Univ Press 1965 20 Black DA The Logic o[Medicine Edinburgh Oliver amp Boyd 1968 21 Ledermann EK Philosophy and Medicine Cambridge Gower 1986 22 Susser M op cito

40 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Eacute claro que a cliacutenica tambeacutem usa frequumlentemente o raciociacutenio indutivo especialmente durante as etapas precoces de criaccedilatildeo de novas figuras nosoloacutegicas em que se articulam as informaccedilotildees propedecircuticas geradas por um conjunto de eventos particulares24 Por seu turno a epidemiologia reserva um lugar para o raciociacutenio dedutivo particularmente nos estaacutegios iniciais de construccedilatildeo das questotildees de pesquisa25 Tem existido um forte movimento na direccedilatildeo de uma epidemiologia natildeo-indutiva apelidado de epidemiologia popperiana2627 poreacutem o principal da pesquisa epidemioshyloacutegica e suas aplicaccedilotildees parece indelevelmente marcado pela induccedilatildeo 28 bull

Assumindo tais posturas metodoloacutegicas a cliacutenica se integra melhor a um referencial de determinaccedilatildeo causal eou estrutural Nessa perspectiva o seu modo privilegiado de raciociacutenio se constroacutei a partir da doenccedila ou do sintoma em direccedilatildeo agrave suposta causa O foco do olhar cliacutenico eacute sempre dirigido para o acircmbito individual sendo o caso idealmente considerado em sua singularidade ou seja no que tem de particular e exclusivo Afinal a representaccedilatildeo baacutesica seraacute a noccedilatildeo de subconjunto de sujeitos doentes seraacute a representaccedilatildeo baacutesica elemento matematicamente definido nos tershymos estabelecidos por Miettinen29

Em relaccedilatildeo ao esquema de construccedilatildeo do objeto a cliacutenica parte do seu determinante tiacutepico (que se origina no campo da epidemiologia) efeito de fatores de risco sobre o sujeito singular visualizando um processo de produccedilatildeo individual da doenccedila Soacute a partir daiacute constroacutei-se um objeto cliacutenico resultante do reconhecimento de um agente moacuterbido (ou conjunto de agentes) atuando sobre o corpo individual mesmo que socialmente determinado provocando um certo quadro de modificaccedilotildees exacerbaccedilotildees processos novos e ateacute lesotildees em vaacuterios niacuteveis Trata-se aqui do objeto doenccedila construiacutedo em um processo de raciociacutenio modal enquadrado nos paracircmetros da fisiopatologia tendo a biologia como sua legitimadora em termos de cientificidade30

Jaacute do ponto de vista da epidemiologia o esquema equivalente de construccedilatildeo do objeto de conhecimento inicia~se pelo determinante epideshy

23 Pearce N e Crawford-Brown D Criticai Discussion in Epidemiology Problems with the Popperian ApproachJournal ofClinical Epidemiology42177-85 1989

24 Hunter KM A Science of Individuais Medicine and Casuistry The Journal of Medicine and Philosophy14193-2121989

25 Pearce N e Crawford-Brown D op cito 26 Buck C Poppers Philosophy for Epidemiologists Int J Epidem 4159-1681975 27 Weed D On the logic of causal in ference AmericanJournal ofEpidemiology 123(6)965-791986 28 Susser M op cito 29 Miettinen O Theoretical Epidemiology Nova York John Wiley amp Sons 1985 30 Canguilhem O O normal e o patoloacutegico Forense-Universitaacuteria Rio de Janeiro 1982

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 41

mioloacutegico (ou complexo de determinantes a configuraccedilatildeo de risco) que incide sobre uma dada populaccedilatildeo produzindo um subconjunto de doentes especificados como tal a partir da perspectiva cliacutenica O entendimento desse processo tem sido convencionalmente constituiacutedo em torno de moshydelos explicativos de base cliacutenica natildeo obstante o enorme esforccedilo que as abordagens chamadas socioepidemioloacutegias tecircm feito para desenvolver modelos teoacutericos proacuteprios De todo modo pelo menos como pano de fundo a legitimaccedilatildeo cientiacutefica da ciecircncia epidemioloacutegica tem sido buscada nas ciecircncias matemaacuteticas

Entretanto os pontos de contradiccedilatildeo entre estes dois campos de conheshycimento natildeo se esgotam no niacutevel da conceitualizaccedilatildeo As oposiccedilotildees enshycontradas na esfera dos processos concretos de produccedilatilde() de conhecimento com uma natureza mais restritamente metodoloacutegica portanto podem ser ainda mais marcantes como veremos a seguir

Oposiccedilotildees metodoloacutegicas

Na sua praacutetica concreta a cliacutenica tem um compromisso predominante com a intervenccedilatildeo sobre a sauacutede individual e como um corolaacuterio com o desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio agraves estrateacutegias diagshynoacutesticas e terapecircuticas No niacutevel da pesquisa em uacuteltima instacircncia a cliacutenica busca produzir diagnoacutesticos e prognoacutesticos que sejam tratados como evidecircncia cientiacutefica Em contrapartida o compromisso fundamental da epidemiologia eacute com a produccedilatildeo de conhecimento em si um tipo de conhecimento que apesar das limitaccedilotildees do seu proacuteprio meacutetodo busca no fim de contas elucidar a determinaccedilatildeo do processo sauacutede-doenccedila em geral 31 Para isso a epidemiologia se interessa explicitamente pela descrishyccedilatildeo dos padrotildees de distribuiccedilatildeo da ocorrecircncia em massa de doenccedilas em populaccedilotildees Fornece ainda subsiacutedios para o desenvolvimento e o aperfeishyccediloamento de medidas preventivas e praacuteticas de sauacutede coletiva

Com isso natildeo quero dizer que os cliacutenicos pouco se interessam pelas correlaccedilotildees sociais e histoacutericas dos processos coletivos da sauacutede-doenccedila ou que os epidemiologistas nada tecircm a ver com os processos bioloacutegicos individuais Na verdade gostaria aqui de propor a existecircncia de eacuteticas opostas nas praacuteticas respectivas Na cliacutenica dado o seu compromisso eacutetico primordial com a sauacutede de cada paciente32 a incerteza natildeo deve ser

31 Miettinem O op cito 32 Cassei EJ uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient ln Spicker

S (ed) Organism Medicine andMetaphysics Boston D Reidel Publ Co 1978 p 57-72

42 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

obstaacuteculo para a accedilatildeo Na duacutevida faccedila alguma coisa - diz um antigo aforisma cliacutenico Na epidemiologia considerando o seu compromisso eacutetico com a busca de um conhecimento positivo inacanccedilaacutevel a duacutevida incidental inviabiliza proposiccedilotildees afirmativas Em outras palavras a proshyduccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico natildeo tolera a incerteza portanto na duacutevida natildeo se pode afirmar

O caraacuteter idealista de ambas as eacuteticas cientiacutefica e meacutedica que de modo equivalente as aliena do mundo real da praacutetica natildeo muda a substacircncia deste argumento que indica essecircncias em contradiccedilatildeo apontadas para direccedilotildees radicalmente opostas Nem o grande esforccedilo de construccedilatildeo de proposiccedilotildees usando um jargatildeo probabiliacutestico observado em ambos os campos atenua o antagonismo aqui exposto Enunciados probabiliacutesticos de fato propiciam mateacuteria adicional para o processo decisoacuterio de avaliaccedilatildeo da prova cientiacutefica seja para o estabelecimento de diagnoacutestico prognoacutesshytico ou tratamento seja para a derivaccedilatildeo de inferecircncias ou prediccedilotildees Entretanto o criteacuterio para a validade da evidecircncia cientiacutefica natildeo eacute primashyriamente a significacircncia estatiacutestica mas um conjunto bastante complexo e compreensivo de operaccedilotildees heuriacutesticas particulares a cada disciplina cientiacutefica No que se refere agrave avaliaccedilatildeo da abordagem cliacutenica em vez da significacircncia estatiacutestica deve-se procurar estabelecer primeiro a signifishycacircncia cliacutenica de uma dada evidecircncia33

A mirada da cliacutenica sobre deg seu objeto olhar que transforma fenocircmenos indiferenciados em objeto especiacutefico de conhecimento ( ou intervenccedilatildeo) tem para cada caso um caraacuteter particular e subjetivo restrito na maioria das vezes aos seus proacuteprios limites de visatildeo Num movimento de dedushyccedilatildeo-intuiccedilatildeo o profissional cliacutenico busca apreender a essecircncia patoloacutegishyca de cada caso em estudo utilizando meacutetodos diagnoacutesticos complexos e exaustivos 34 As estrateacutegias modais da pesquisa cliacutenica se caracterizam pelo enfoque particularizado acentuando o que haacute de singular no sujeito investigado com uma aproximaccedilatildeo mais bem caracterizada como intensishyva-profunda A cliacutenica tem como pretensatildeo uacuteltima saber tudo sobre o um (enquanto projeto idealizado evidentemente)

Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populaccedilatildeo - a epidemiologia natildeo pode pretender abordagens personalizadas de cada caso A disciplina eacute empurrada na direccedilatildeo de criteacuterios universais pela sua proacutepria vocaccedilatildeo histoacuterica e epistemoloacutegica Seus desenhos de pesquisa tendem ao geral e agrave extensidade na medida em que procuram a extrashy

33 Sackell D Haynes B Tugwell P op cito 34 Black DA op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 43

polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 6: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

40 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Eacute claro que a cliacutenica tambeacutem usa frequumlentemente o raciociacutenio indutivo especialmente durante as etapas precoces de criaccedilatildeo de novas figuras nosoloacutegicas em que se articulam as informaccedilotildees propedecircuticas geradas por um conjunto de eventos particulares24 Por seu turno a epidemiologia reserva um lugar para o raciociacutenio dedutivo particularmente nos estaacutegios iniciais de construccedilatildeo das questotildees de pesquisa25 Tem existido um forte movimento na direccedilatildeo de uma epidemiologia natildeo-indutiva apelidado de epidemiologia popperiana2627 poreacutem o principal da pesquisa epidemioshyloacutegica e suas aplicaccedilotildees parece indelevelmente marcado pela induccedilatildeo 28 bull

Assumindo tais posturas metodoloacutegicas a cliacutenica se integra melhor a um referencial de determinaccedilatildeo causal eou estrutural Nessa perspectiva o seu modo privilegiado de raciociacutenio se constroacutei a partir da doenccedila ou do sintoma em direccedilatildeo agrave suposta causa O foco do olhar cliacutenico eacute sempre dirigido para o acircmbito individual sendo o caso idealmente considerado em sua singularidade ou seja no que tem de particular e exclusivo Afinal a representaccedilatildeo baacutesica seraacute a noccedilatildeo de subconjunto de sujeitos doentes seraacute a representaccedilatildeo baacutesica elemento matematicamente definido nos tershymos estabelecidos por Miettinen29

Em relaccedilatildeo ao esquema de construccedilatildeo do objeto a cliacutenica parte do seu determinante tiacutepico (que se origina no campo da epidemiologia) efeito de fatores de risco sobre o sujeito singular visualizando um processo de produccedilatildeo individual da doenccedila Soacute a partir daiacute constroacutei-se um objeto cliacutenico resultante do reconhecimento de um agente moacuterbido (ou conjunto de agentes) atuando sobre o corpo individual mesmo que socialmente determinado provocando um certo quadro de modificaccedilotildees exacerbaccedilotildees processos novos e ateacute lesotildees em vaacuterios niacuteveis Trata-se aqui do objeto doenccedila construiacutedo em um processo de raciociacutenio modal enquadrado nos paracircmetros da fisiopatologia tendo a biologia como sua legitimadora em termos de cientificidade30

Jaacute do ponto de vista da epidemiologia o esquema equivalente de construccedilatildeo do objeto de conhecimento inicia~se pelo determinante epideshy

23 Pearce N e Crawford-Brown D Criticai Discussion in Epidemiology Problems with the Popperian ApproachJournal ofClinical Epidemiology42177-85 1989

24 Hunter KM A Science of Individuais Medicine and Casuistry The Journal of Medicine and Philosophy14193-2121989

25 Pearce N e Crawford-Brown D op cito 26 Buck C Poppers Philosophy for Epidemiologists Int J Epidem 4159-1681975 27 Weed D On the logic of causal in ference AmericanJournal ofEpidemiology 123(6)965-791986 28 Susser M op cito 29 Miettinen O Theoretical Epidemiology Nova York John Wiley amp Sons 1985 30 Canguilhem O O normal e o patoloacutegico Forense-Universitaacuteria Rio de Janeiro 1982

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 41

mioloacutegico (ou complexo de determinantes a configuraccedilatildeo de risco) que incide sobre uma dada populaccedilatildeo produzindo um subconjunto de doentes especificados como tal a partir da perspectiva cliacutenica O entendimento desse processo tem sido convencionalmente constituiacutedo em torno de moshydelos explicativos de base cliacutenica natildeo obstante o enorme esforccedilo que as abordagens chamadas socioepidemioloacutegias tecircm feito para desenvolver modelos teoacutericos proacuteprios De todo modo pelo menos como pano de fundo a legitimaccedilatildeo cientiacutefica da ciecircncia epidemioloacutegica tem sido buscada nas ciecircncias matemaacuteticas

Entretanto os pontos de contradiccedilatildeo entre estes dois campos de conheshycimento natildeo se esgotam no niacutevel da conceitualizaccedilatildeo As oposiccedilotildees enshycontradas na esfera dos processos concretos de produccedilatilde() de conhecimento com uma natureza mais restritamente metodoloacutegica portanto podem ser ainda mais marcantes como veremos a seguir

Oposiccedilotildees metodoloacutegicas

Na sua praacutetica concreta a cliacutenica tem um compromisso predominante com a intervenccedilatildeo sobre a sauacutede individual e como um corolaacuterio com o desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio agraves estrateacutegias diagshynoacutesticas e terapecircuticas No niacutevel da pesquisa em uacuteltima instacircncia a cliacutenica busca produzir diagnoacutesticos e prognoacutesticos que sejam tratados como evidecircncia cientiacutefica Em contrapartida o compromisso fundamental da epidemiologia eacute com a produccedilatildeo de conhecimento em si um tipo de conhecimento que apesar das limitaccedilotildees do seu proacuteprio meacutetodo busca no fim de contas elucidar a determinaccedilatildeo do processo sauacutede-doenccedila em geral 31 Para isso a epidemiologia se interessa explicitamente pela descrishyccedilatildeo dos padrotildees de distribuiccedilatildeo da ocorrecircncia em massa de doenccedilas em populaccedilotildees Fornece ainda subsiacutedios para o desenvolvimento e o aperfeishyccediloamento de medidas preventivas e praacuteticas de sauacutede coletiva

Com isso natildeo quero dizer que os cliacutenicos pouco se interessam pelas correlaccedilotildees sociais e histoacutericas dos processos coletivos da sauacutede-doenccedila ou que os epidemiologistas nada tecircm a ver com os processos bioloacutegicos individuais Na verdade gostaria aqui de propor a existecircncia de eacuteticas opostas nas praacuteticas respectivas Na cliacutenica dado o seu compromisso eacutetico primordial com a sauacutede de cada paciente32 a incerteza natildeo deve ser

31 Miettinem O op cito 32 Cassei EJ uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient ln Spicker

S (ed) Organism Medicine andMetaphysics Boston D Reidel Publ Co 1978 p 57-72

42 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

obstaacuteculo para a accedilatildeo Na duacutevida faccedila alguma coisa - diz um antigo aforisma cliacutenico Na epidemiologia considerando o seu compromisso eacutetico com a busca de um conhecimento positivo inacanccedilaacutevel a duacutevida incidental inviabiliza proposiccedilotildees afirmativas Em outras palavras a proshyduccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico natildeo tolera a incerteza portanto na duacutevida natildeo se pode afirmar

O caraacuteter idealista de ambas as eacuteticas cientiacutefica e meacutedica que de modo equivalente as aliena do mundo real da praacutetica natildeo muda a substacircncia deste argumento que indica essecircncias em contradiccedilatildeo apontadas para direccedilotildees radicalmente opostas Nem o grande esforccedilo de construccedilatildeo de proposiccedilotildees usando um jargatildeo probabiliacutestico observado em ambos os campos atenua o antagonismo aqui exposto Enunciados probabiliacutesticos de fato propiciam mateacuteria adicional para o processo decisoacuterio de avaliaccedilatildeo da prova cientiacutefica seja para o estabelecimento de diagnoacutestico prognoacutesshytico ou tratamento seja para a derivaccedilatildeo de inferecircncias ou prediccedilotildees Entretanto o criteacuterio para a validade da evidecircncia cientiacutefica natildeo eacute primashyriamente a significacircncia estatiacutestica mas um conjunto bastante complexo e compreensivo de operaccedilotildees heuriacutesticas particulares a cada disciplina cientiacutefica No que se refere agrave avaliaccedilatildeo da abordagem cliacutenica em vez da significacircncia estatiacutestica deve-se procurar estabelecer primeiro a signifishycacircncia cliacutenica de uma dada evidecircncia33

A mirada da cliacutenica sobre deg seu objeto olhar que transforma fenocircmenos indiferenciados em objeto especiacutefico de conhecimento ( ou intervenccedilatildeo) tem para cada caso um caraacuteter particular e subjetivo restrito na maioria das vezes aos seus proacuteprios limites de visatildeo Num movimento de dedushyccedilatildeo-intuiccedilatildeo o profissional cliacutenico busca apreender a essecircncia patoloacutegishyca de cada caso em estudo utilizando meacutetodos diagnoacutesticos complexos e exaustivos 34 As estrateacutegias modais da pesquisa cliacutenica se caracterizam pelo enfoque particularizado acentuando o que haacute de singular no sujeito investigado com uma aproximaccedilatildeo mais bem caracterizada como intensishyva-profunda A cliacutenica tem como pretensatildeo uacuteltima saber tudo sobre o um (enquanto projeto idealizado evidentemente)

Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populaccedilatildeo - a epidemiologia natildeo pode pretender abordagens personalizadas de cada caso A disciplina eacute empurrada na direccedilatildeo de criteacuterios universais pela sua proacutepria vocaccedilatildeo histoacuterica e epistemoloacutegica Seus desenhos de pesquisa tendem ao geral e agrave extensidade na medida em que procuram a extrashy

33 Sackell D Haynes B Tugwell P op cito 34 Black DA op cito

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polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

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aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

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o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

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postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 7: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 41

mioloacutegico (ou complexo de determinantes a configuraccedilatildeo de risco) que incide sobre uma dada populaccedilatildeo produzindo um subconjunto de doentes especificados como tal a partir da perspectiva cliacutenica O entendimento desse processo tem sido convencionalmente constituiacutedo em torno de moshydelos explicativos de base cliacutenica natildeo obstante o enorme esforccedilo que as abordagens chamadas socioepidemioloacutegias tecircm feito para desenvolver modelos teoacutericos proacuteprios De todo modo pelo menos como pano de fundo a legitimaccedilatildeo cientiacutefica da ciecircncia epidemioloacutegica tem sido buscada nas ciecircncias matemaacuteticas

Entretanto os pontos de contradiccedilatildeo entre estes dois campos de conheshycimento natildeo se esgotam no niacutevel da conceitualizaccedilatildeo As oposiccedilotildees enshycontradas na esfera dos processos concretos de produccedilatilde() de conhecimento com uma natureza mais restritamente metodoloacutegica portanto podem ser ainda mais marcantes como veremos a seguir

Oposiccedilotildees metodoloacutegicas

Na sua praacutetica concreta a cliacutenica tem um compromisso predominante com a intervenccedilatildeo sobre a sauacutede individual e como um corolaacuterio com o desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio agraves estrateacutegias diagshynoacutesticas e terapecircuticas No niacutevel da pesquisa em uacuteltima instacircncia a cliacutenica busca produzir diagnoacutesticos e prognoacutesticos que sejam tratados como evidecircncia cientiacutefica Em contrapartida o compromisso fundamental da epidemiologia eacute com a produccedilatildeo de conhecimento em si um tipo de conhecimento que apesar das limitaccedilotildees do seu proacuteprio meacutetodo busca no fim de contas elucidar a determinaccedilatildeo do processo sauacutede-doenccedila em geral 31 Para isso a epidemiologia se interessa explicitamente pela descrishyccedilatildeo dos padrotildees de distribuiccedilatildeo da ocorrecircncia em massa de doenccedilas em populaccedilotildees Fornece ainda subsiacutedios para o desenvolvimento e o aperfeishyccediloamento de medidas preventivas e praacuteticas de sauacutede coletiva

Com isso natildeo quero dizer que os cliacutenicos pouco se interessam pelas correlaccedilotildees sociais e histoacutericas dos processos coletivos da sauacutede-doenccedila ou que os epidemiologistas nada tecircm a ver com os processos bioloacutegicos individuais Na verdade gostaria aqui de propor a existecircncia de eacuteticas opostas nas praacuteticas respectivas Na cliacutenica dado o seu compromisso eacutetico primordial com a sauacutede de cada paciente32 a incerteza natildeo deve ser

31 Miettinem O op cito 32 Cassei EJ uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient ln Spicker

S (ed) Organism Medicine andMetaphysics Boston D Reidel Publ Co 1978 p 57-72

42 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

obstaacuteculo para a accedilatildeo Na duacutevida faccedila alguma coisa - diz um antigo aforisma cliacutenico Na epidemiologia considerando o seu compromisso eacutetico com a busca de um conhecimento positivo inacanccedilaacutevel a duacutevida incidental inviabiliza proposiccedilotildees afirmativas Em outras palavras a proshyduccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico natildeo tolera a incerteza portanto na duacutevida natildeo se pode afirmar

O caraacuteter idealista de ambas as eacuteticas cientiacutefica e meacutedica que de modo equivalente as aliena do mundo real da praacutetica natildeo muda a substacircncia deste argumento que indica essecircncias em contradiccedilatildeo apontadas para direccedilotildees radicalmente opostas Nem o grande esforccedilo de construccedilatildeo de proposiccedilotildees usando um jargatildeo probabiliacutestico observado em ambos os campos atenua o antagonismo aqui exposto Enunciados probabiliacutesticos de fato propiciam mateacuteria adicional para o processo decisoacuterio de avaliaccedilatildeo da prova cientiacutefica seja para o estabelecimento de diagnoacutestico prognoacutesshytico ou tratamento seja para a derivaccedilatildeo de inferecircncias ou prediccedilotildees Entretanto o criteacuterio para a validade da evidecircncia cientiacutefica natildeo eacute primashyriamente a significacircncia estatiacutestica mas um conjunto bastante complexo e compreensivo de operaccedilotildees heuriacutesticas particulares a cada disciplina cientiacutefica No que se refere agrave avaliaccedilatildeo da abordagem cliacutenica em vez da significacircncia estatiacutestica deve-se procurar estabelecer primeiro a signifishycacircncia cliacutenica de uma dada evidecircncia33

A mirada da cliacutenica sobre deg seu objeto olhar que transforma fenocircmenos indiferenciados em objeto especiacutefico de conhecimento ( ou intervenccedilatildeo) tem para cada caso um caraacuteter particular e subjetivo restrito na maioria das vezes aos seus proacuteprios limites de visatildeo Num movimento de dedushyccedilatildeo-intuiccedilatildeo o profissional cliacutenico busca apreender a essecircncia patoloacutegishyca de cada caso em estudo utilizando meacutetodos diagnoacutesticos complexos e exaustivos 34 As estrateacutegias modais da pesquisa cliacutenica se caracterizam pelo enfoque particularizado acentuando o que haacute de singular no sujeito investigado com uma aproximaccedilatildeo mais bem caracterizada como intensishyva-profunda A cliacutenica tem como pretensatildeo uacuteltima saber tudo sobre o um (enquanto projeto idealizado evidentemente)

Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populaccedilatildeo - a epidemiologia natildeo pode pretender abordagens personalizadas de cada caso A disciplina eacute empurrada na direccedilatildeo de criteacuterios universais pela sua proacutepria vocaccedilatildeo histoacuterica e epistemoloacutegica Seus desenhos de pesquisa tendem ao geral e agrave extensidade na medida em que procuram a extrashy

33 Sackell D Haynes B Tugwell P op cito 34 Black DA op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 43

polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 8: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

42 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

obstaacuteculo para a accedilatildeo Na duacutevida faccedila alguma coisa - diz um antigo aforisma cliacutenico Na epidemiologia considerando o seu compromisso eacutetico com a busca de um conhecimento positivo inacanccedilaacutevel a duacutevida incidental inviabiliza proposiccedilotildees afirmativas Em outras palavras a proshyduccedilatildeo do conhecimento cientiacutefico natildeo tolera a incerteza portanto na duacutevida natildeo se pode afirmar

O caraacuteter idealista de ambas as eacuteticas cientiacutefica e meacutedica que de modo equivalente as aliena do mundo real da praacutetica natildeo muda a substacircncia deste argumento que indica essecircncias em contradiccedilatildeo apontadas para direccedilotildees radicalmente opostas Nem o grande esforccedilo de construccedilatildeo de proposiccedilotildees usando um jargatildeo probabiliacutestico observado em ambos os campos atenua o antagonismo aqui exposto Enunciados probabiliacutesticos de fato propiciam mateacuteria adicional para o processo decisoacuterio de avaliaccedilatildeo da prova cientiacutefica seja para o estabelecimento de diagnoacutestico prognoacutesshytico ou tratamento seja para a derivaccedilatildeo de inferecircncias ou prediccedilotildees Entretanto o criteacuterio para a validade da evidecircncia cientiacutefica natildeo eacute primashyriamente a significacircncia estatiacutestica mas um conjunto bastante complexo e compreensivo de operaccedilotildees heuriacutesticas particulares a cada disciplina cientiacutefica No que se refere agrave avaliaccedilatildeo da abordagem cliacutenica em vez da significacircncia estatiacutestica deve-se procurar estabelecer primeiro a signifishycacircncia cliacutenica de uma dada evidecircncia33

A mirada da cliacutenica sobre deg seu objeto olhar que transforma fenocircmenos indiferenciados em objeto especiacutefico de conhecimento ( ou intervenccedilatildeo) tem para cada caso um caraacuteter particular e subjetivo restrito na maioria das vezes aos seus proacuteprios limites de visatildeo Num movimento de dedushyccedilatildeo-intuiccedilatildeo o profissional cliacutenico busca apreender a essecircncia patoloacutegishyca de cada caso em estudo utilizando meacutetodos diagnoacutesticos complexos e exaustivos 34 As estrateacutegias modais da pesquisa cliacutenica se caracterizam pelo enfoque particularizado acentuando o que haacute de singular no sujeito investigado com uma aproximaccedilatildeo mais bem caracterizada como intensishyva-profunda A cliacutenica tem como pretensatildeo uacuteltima saber tudo sobre o um (enquanto projeto idealizado evidentemente)

Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populaccedilatildeo - a epidemiologia natildeo pode pretender abordagens personalizadas de cada caso A disciplina eacute empurrada na direccedilatildeo de criteacuterios universais pela sua proacutepria vocaccedilatildeo histoacuterica e epistemoloacutegica Seus desenhos de pesquisa tendem ao geral e agrave extensidade na medida em que procuram a extrashy

33 Sackell D Haynes B Tugwell P op cito 34 Black DA op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 43

polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

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bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 9: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 43

polaccedilatildeo para o todo Os desenhos observacionais caracteriacutesticos da epideshymiologia natildeo se encontram submetidos a um controle riacutegido como ocorre com os desenhos experimentais tomados como paradigma da pesquisa cliacutenica 35 A justificativa baacutesica desta flexibilidade eacute simplesmente que a referecircncia da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica encontra-se em populaccedilotildees reais36 coletivos concretos natildeo replicaacuteveis em contextos laboratoriais controlados Para fins de diagnoacutestico em massa necessaacuterios agrave identificashyccedilatildeo de doentes em populaccedilotildees a epidemiologia tem desenvolvido ou adaptado instrumentos de aceitaacutevel especificidade e sensibilidade capazes de produzir dados consistentes e confiaacuteveis e que ao mesmo tempo tenham boa aplicabilidade Para atender a tais requisitos os instrumentos da pesquisa epidemioloacutegica costumam ser simplificados e padronizados permitindo sua utilizaccedilatildeo em larga escala controlando ou mensurando a extensatildeo do erro nos resultados obtidos

A cliacutenica utiliza como fonte de informaccedilatildeo pequenos grupos de casos ou mesmo casos isolados Tais grupos de casos homogeneamente constituiacutedos (como um ideal de precisatildeo diagnoacutestica evidentemente) formaratildeo a chamada casuiacutestica base da experiecircncia cliacutenica37 O tamanho desses grupos variashyraacute de acordo com a frequumlecircncia de ocorrecircncia ou de identificaccedilatildeo do fenocircmeno moacuterbido estudado Em investigaccedilotildees cliacutenicas o tamanho dos grupos em estudo poderaacute depender tambeacutem da conveniecircncia do pesquisador tendo em vista a viabilizaccedilatildeo do estudo em termos operacionais especialmente recurshysos humanos e materiais e tempo de acompanhamento

Tipicamente as coletas de dados cliacutenicos seguem um padratildeo recorrente e repetido sendo necessaacuterio muitas vezes a observaccedilatildeo diaacuteria de cada caso produzindo um enorme volume de dados por caso Dessa forma pelo menos em perspectiva busca-se em geral uma apreensatildeo totalizadora do processo de doenccedila em desenvolvimento O dado cliacutenico tem como refeshyrecircncia fundamental a sua homogeneidade frente aos quadros sindrocircmicos estabelecidos assumindo portanto o estatuto de sinal ou sintoma Para que seja considerada como dado cliacutenico (atingindo a significacircncia cliacutenica) uma informaccedilatildeo deveraacute se mostrar suficientemente sensiacutevel para o recoshynhecimento da doenccedila Ou seja precisa idealmente apresentar-se de uma forma homogecircnea em todos os casos - na praacutetica basta estar presente em uma maioria razoaacutevel de doentes

35 Horwitz Rl op cito 36 Miettinen O Theclinical trial as a paradigm for epidemiologicresearchJ CinEpidemio42491-6

1989 37 Hunter KM op cito

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 10: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

44 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Por outro lado a epidemiologia trabalha com populaccedilotildees ou amostras condenada agrave ambiccedilatildeo da lei dos grandes nuacutemeros38 Por esta pretensatildeo a produccedilatildeo de dados epidemioloacutegicos normalmente realiza-se em poucas oportunidades de trabalho de campo exigindo instrumentos capazes de fornecer apenas os dados essenciais para a anaacutelise (que por sua vez jaacute seraacute preacute-dirigida para estabelecer associaccedilotildees previamente admitidas como hipoacuteteses) Nesse processo a referecircncia fundamental para o dado epidemioloacutegico eacute sua representatividade perante o conjunto amostral da populaccedilatildeo

Nos elementos de anaacutelise tambeacutem residem oposiccedilotildees entre os campos disciplinares considerados A investigaccedilatildeo epidemioloacutegica parte de hipoacuteshyteses previamente levantadas (mesmo que impliacutecitas) e refutaacuteveis O efeito das variaacuteveis em estudo pode ser controlado no proacuteprio desenho da pesquisa pela restriccedilatildeo do acircmbito da observaccedilatildeo ou na fase de anaacutelise de dados atraveacutes do emprego de teacutecnicas de ajuste A principal (mas natildeo a uacutenica) fonte de certeza da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica eacute a significacircncia estatiacutestica39 tambeacutem expressa quantitativamente por meio do famigerado iacutendice chamado de valor p Tem havido muita discussatildeo sobre o sentido preciso da testagem da significacircncia estatiacutestica 4o41 Poreacutem para os propoacuteshysitos da presente argumentaccedilatildeo basta admitir que se trata simplesmente de uma medida da confianccedila do investigador no potencial de inferecircncia dos resultados do estudo pelo menos da amostra para a populaccedilatildeo de referecircncia

O raciociacutenio cliacutenico por sua vez parte de hipoacuteteses sucessivas e plausiacuteveis que potencialmente levam a proposiccedilotildees diagnoacutesticas eou prognoacutesticas42 O controle da investigaccedilatildeo eacute dado a priori pelo proacuteprio desenho de estudo (como no caso dos ensaios cliacutenicos) ou pela estrateacutegia das aproximaccedilotildees sucessivas presente no do processo terapecircutico As fontes de certeza da cliacutenica satildeo a consistecircncia e a coerecircncia Um certo resultado de pesquisa teraacute validade cliacutenica quando puder ser inscrito em uma dada casuiacutestica compondo a homogeneidade de um conjunto estabeshylecido de casos similares Dessa forma contribuiraacute para o refinamento de uma experiecircncia cliacutenica consistente pela ampliaccedilatildeo quantitativa e quashylitativa da casuiacutestica Aleacutem disso um resultado clinicamente relevante eacute

38 Almeida Filho N op cito 39 Rothman K Modern Epidemiology Boston Little Brown 1986 40 Howson C bull Urbaeh P Scientific Reasoning The Bayesian Approach La Salle Open Court Publ

1989 41 Oakes M StatisticalInference Chestnut Hill Epidemiology Resourees Ine 1990 42 Murphy E op cito

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 11: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 45

aquele que se revela coerente com objetos de doenccedila preexistentes ou seja que faz sentido dentro dos modelos ontoloacutegicos de doenccedila que estatildeo na base de cada abordagem cliacutenica em particular 43

Em siacutentese natildeo obstante as complexas relaccedilotildees dialeacuteticas entre esses campos de conhecimento como vimos acima as suas formas privilegiadas de aproximaccedilatildeo aos objetos da sauacutede-doenccedila natildeo podem ser reduzidas uma agrave outra A tese subjacente a este ensaio eacute que deacutebito natildeo significa submisshysatildeo A forma como a epidemiologia constroacutei seu objeto de conhecimento que equivale ao seu particular modo de produccedilatildeo de conhecimento natildeo pode ser subsumido pelo discurso cliacutenico Nem vice-versa a epidemioloshygia natildeo eacute a cliacutenica das populaccedilotildees tanto quanto a cliacutenica nunca se tornaraacute a epidemiologia dos indiviacuteduos A negaccedilatildeo desta impossibilishydade original eacute que parece fundamentar a proposiccedilatildeo de uma epidemioshylogia cliacutenica44

As criacuteticas da epidemiologia cliacutenica

Alvan Feinstein talvez o mais competente formulador teoacuterico da epideshymiologia cliacutenica em uma interessante provocaccedilatildeo publicada em 1988 na prestigiada revista Science propotildee que a metodologia observacional cashyracteriacutestica da investigaccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo eacute capaz de produzir o conhecimento etioloacutegico rigoroso necessaacuterio nos termos desse suposto paradigma para a produccedilatildeo cientiacutefica em sauacutede Feinstein45 argumenta ainda que se o criteacuterio uacuteltimo de atribuiccedilatildeo de causalidade a evidecircncias epidemioloacutegicas consiste na confirmaccedilatildeo experimental natildeo se justifica a realizaccedilatildeo de estudos de desenho observacional prospectivo ou retrospecshytivo em geral dispendiosos e altamente propensos a resultados inconclushysivos Este e outros autores4647 privilegiam os desenhos de pesquisa conshytrolados para a construccedilatildeo do conhecimento cliacutenico-epidemioloacutegico em detrimento de estudos de coorte e estudos de caso-controle Impliacutecita em tal proposta encontra-se a posiccedilatildeo de que a epidemiologia seria dispensaacuteshy

43 Gonccedilalves RB Contribuiccedilatildeo agrave Discussatildeo sobre as Relaccedilotildees entre Teoria Objeto e Meacutetodo em Epidemio logia Anais I Congresso Brasileiro de Epidem io logia Campin as 1990 p 346-361

44 Em termos retoacutericos trata-se de um escandaloso oxiacutemoro conforme denunciado por Last (1988) [Last J Editorial Journal ofPublic Health Policy (summer)1988

45 Feinstein A Scientific Standards in Epidemiologic Studies of the Menace of Daily Life Science 2421257-631988

46 Sackett D Haynes B Tugweel P op cito 47 Horwitz RI op cito

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 12: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutellica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 47

mundo real a sujeitos histoacutericos sadios e doentes e natildeo referidos ao microcosmo asseacuteptico e controlado dos laboratoacuterios Este eacute um argumento antigo -levantado na deacutecada de 1930 por Theobald Smith51 para defender a pesquisa meacutedica fora dos ambientes cliacutenicos - poreacutem extremamente atual merecendo um lugar de destaque neste debate

Clinimetria novidade antiga

Aparentemente a proposta da clinimetria seria entatildeo a uacutenica dimensatildeo da epidemiologia cliacutenica que natildeo se configura como uma simples aplicaccedilatildeo de teacutecnicas de pesquisa epidemioloacutegica a questotildees cliacutenicas A proposta consiste basicamente na adoccedilatildeo de um raciociacutenio probabiliacutestico com base em modelos estocaacutesticos para a tomada de decisotildees sobre comportamenshyto de doenccedilas em indiviacuteduos Em outras palavras trata-se da substituiccedilatildeo dos modelos causais mecanicistas ou estruturais caracteriacutesticos do penshysamento cliacutenico por modelos de determinaccedilatildeo probabiliacutestica que ateacute entatildeo pareciam tiacutepicos do raciociacutenio epidemioloacutegico Natildeo eacute nenhuma novidade a passagem direta ou reduccedilatildeo de um modelo causal para uma estrutura de explicaccedilatildeo derivada da aplicaccedilatildeo de expectativas aleatoacuteshyrias a eventos observados Muito pelo contraacuterio significa talvez a mais primaacuteria (e primeira) tentativa de sistematizar o pensamento cliacutenico cm bases inferenciais fazendo da medicina a ciecircncia humana aplishyca da 525354

A induccedil~o jaacute havia sido proposta como meacutetodo privilegiado do racioshyCIacutenio sistemaacutetico da ciecircncia desde o seacuteculo XVI com Bacon e Galileu Posteriormente defrontou~se com inuacutemeras dificuldades para a sua aplishycaccedilatildeo concreta no acircmbito da chamada histocircria natural55 face relativa escassez de regularidades uniacutevocas e absolutas encontradas na observaccedilatildeo dos seres vivos Poreacutem no momento em que a praacutetica cientiacutefica passou a adotar as regras dc induccedilatildeo a filosofia jaacute antccipava criacuteticas cruciais agrave fundamtntaccedilatildeo loacutegica desse meacutetodo propondo a existecircncia de um proshyblema da induccedilatildeo5657

51 Smith T Parasitism and Disease Princeton Princeton Press 1934 52 Foucault M op cit 53 Clavreull A ordem meacutedica Satildeo Paulo Brasiliense 1983 54 Bench RJ bull Health Science Natural Science and Cliacutenical Knowledge TheJournal ofMedicinearul

Philosophy 14147-114 1989 55 En passant notem aqui a origem baconiana da noccedilatildeo de histoacuteria natural das doenccedilas tatildeo cara agrave

ideologia medicina preventiva (Arouca 1975) 56 Salmon WC Lajustificacioacuten pragmaacutetica de la induccioacutenln Swinburne R (org) La Justificacioacuten

dei Razonamielltolnductivu Madrid Alianza Editorial 1976 p 105-11amp

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 13: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

48 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Natildeo obstante o emprego de ramos aplicados da matemaacutetica como o caacutelculo a teoria das probabilidades e a estatiacutestica mostrava-se atraente e adequado para a abordagem sistemaacutetica a descriccedilatildeo precisa e o desenvolshyvimento analiacutetico dos objetos de conhecimento do campo da biologia com imediatas repercussotildees na cliacutenica Um exemplo histoacuterico e familiar eacute bastante ilustrativo da questatildeo descendente de uma famiacutelia de influentes matemaacuteticos Daniel Bernoulli (1700-1782) foi um fiacutesico matemaacutetico e meacutedico suiccedilo que como nos contam Lilienfeld amp Lilienfeld (1980) influenciou o aparecimento da aritmeacutetica meacutedica A principal contribuishyccedilatildeo de tatildeo ilustre precursor teraacute sido a proposta de emprego da receacutem-nasshycida teoria dos jogos de Pascal-Bernoulli (Jacques Bernoulli seu tio paterno) para o aperfeiccediloamento dos meacutetodos diagnoacutesticos e prognoacutesticos da entatildeo nascente cliacutenica

Uma das primeiras etapas na constituiccedilatildeo da cliacutenica moderna incorposhyrou uma seacuteria tentativa de quantificar o processo de tomada de decisotildees atraveacutes do caacutelculo do que veio a se chamar grau de certeza A questatildeo da seguranccedila diagnoacutestica foi naquela fase essencial para o estabelecimenshytoda cliacutenica como uma ideologia cientiacutefica Conforme Foucault58 nos primoacuterdios da cliacutenica moderna propunha-se que todo e qualquer diagnoacutesshytico ou prognoacutestico seria uma totalidade divisiacutevel em tantas certezas quantas fossem possiacuteveis de ser estabelecidas pela experiecircncia cliacutenica Trata-se evidentemente de uma aplicaccedilatildeo bastante ingecircnua da noccedilatildeo de probabilidades Poreacutem eacute inegaacutevel que traz uma confortaacutevel concepccedilatildeo cumulativa da tarefa diagnoacutestica Cada sinal e sintoma desvendado pelo exame cliacutenico ou pela anamnese acrescentaria mais graus de certeza agrave exploraccedilatildeo cientiacutefica da doenccedila do paciente

Um interessante exemplo do modo como operava esta primitiva cliacutenishyca probabiliacutestica datado do ano 10 da Revoluccedilatildeo Francesa eacute assim narrado

Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de caacutelculo a favor da intervenccedilatildeo duas probabilidades favoraacuteveis o bom estado da vesiacutecula e o pequeno volume do caacutelculo mas contra elas quatro proshybabilidades desfavoraacuteveis o doente eacute sexagenaacuterio eacute do sexo masculino tem um temperamento bilioso estaacute afetado por uma doenccedila de pele O indiviacuteduo natildeo quis entender essa aritmeacutetica simples natildeo sobreviveu agrave operaccedilatildeo59

57 Escher R MethodoJogicaJ Pragmatismo New York Nova York Univ Press 1977 58 Foucault M op cit 1979 59 Foucault M op cit 1979 p 118

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 14: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 49

o caacutelculo aditivo de probabilidades cliacutenicas de fato estrutura-se como um meacutetodo inaugural de anaacutelise dos sintomas e sinais talvez a primeira forma sistemaacutetica de anaacutelise propedecircutica destacando-se da cliacutenica classificatoacuteshyria da medicina das espeacutecies A baixa eficaacutecia de tal sistema certamente natildeo foi o principal fator responsaacutevel pelo seu paulatino abandono substishytuiacutedo pela arte amp praacutetica da medicina moderna principalmente porque a cliacutenica daquela eacutepoca natildeo se vinculava particularmente a uma busca de resultados e sim privilegiava mais o potencial totalizador das suas praacuteticas e procedimentos6o

No niacutevel conceituaI o desenvolvimento de modelos mecacircnicos causais no contexto da fisiopatologia desloca (e reprime) com facilidade o enfoque mais elaacutestico e flexiacutevel de uma cliacutenica baseada em prediccedilotildees com algum grau mensuraacutevel de incerteza Natildeo eacute por acaso que justamente Claude Bernard principal teoacuterico da medicina cientiacutefica seraacute o maior criacutetico do uso de qualquer modalidade de raciociacutenio probabiliacutestico na ciecircncia meacutedica advogando o emprego de modelos tipo processo causal com um forte componente sistecircmico61

O diagnoacutestico enquanto processo heuriacutestico tiacutepico da cliacutenica meacutedica resulta de um raciociacutenio de probabilidades somente no sentido de que aiacute se investiga o que seraacute provaacutevel Poreacutem isto natildeo significa pensar em termos probabiliacutesticos pelo menos natildeo no sentido restrito de caacutelculo matemaacutetico das probabilidades dentro da teoria dos jogos enquanto frequumlecircncia de ocorrecircncias em relaccedilatildeo agrave totalidade de eventos possiacuteveis Trata-se na verdade de usar o termo probabilidade no sentido de aceitashybilidade plausibilidade ou corroboraccedilatildeo de uma hipoacutetese cliacutenica diagnoacutesshytica tal como faz o senso comum

Popper62 analisando esta importante questatildeo em um outro contexto propotildee a distinccedilatildeo que pode nos ser uacutetil entre uma interpretaccedilatildeo objetiva e uma interpretaccedilatildeo subjetiva da noccedilatildeo de probabilidade De acordo com ele

A interpretaccedilatildeo subjetiva eacute sobretudo o resultado da ideacuteia plausiacutevel e largamente difundida de que sempre que a probabilidade interveacutem nas nossas consideraccedilotildees isso se deve ao nosso conhecimento imperfeito se o nosso conhecimento fosse perfeito natildeo precisariacuteamos da probabilidade pois disporiacuteamos sempre de certeza Esta ideacuteia estaacute profundamente errada ( ) Isto acontece porque a teoria subjetiva tenta interpretar p(ab) (probashy

60 Clavreul J op cito 61 Bernard c Introduction to theStudy ofExperimental Medicine (1865) London Macmillan 1927 62 Popper K A loacutegica da descoberta cientiacutefica Satildeo Paulo Cultrix 1975

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 15: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

50 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

bilidade de a dado b) como o grau de crenccedila em a que pode ser racionalshymente justificado pelo nosso conhecimento total e efetivo b Assim se interpretarmos a interpretaccedilatildeo loacutegica subjetivamente - isto eacute em termos do nosso conhecimento ou ignoracircncia - entatildeo p(ab) passaraacute a ser precisamente o grau a que o nosso conhecimento total efetivo b justifica racionalmente um a duacutebio ou hipoteacutetico63

Nesta perspectiva a probabilidade objetiva define-se em termos de freshyquumlecircncia e tendecircncia de eventos em uma sequumlecircncia virtual computaacutevel enquanto a probabilidade subjetiva eacute interpretada no sentido de depenshydente do estado de conhecimento Para o que nos interessa trata-se de admitir que qualquer uso subjetivo do conceito de probabilidade tanto no sentido causa lista etioloacutegico quanto para o reconhecimento da corresponshydecircncia sinalsintoma e diagnoacutestico natildeo poderaacute ser legitimado pela mesma loacutegica fundamental do caacutelculo matemaacutetico das probabilidades objetivas Em outras palavras a loacutegica oriunda da interpretaccedilatildeo objetiva da teoria probabiliacutestica natildeo seraacute capaz de sustentar a abordagem clinimeacutetrica Porshytanto a expressatildeo do grau de certeza da cliacutenica segundo os termos da probabilidade objetiva eacute estranha ao raciociacutenio cliacutenico estruturado sobre modelos causais sistecircmicos ou mecacircnicos

Isto ocorre porque no acircmbito da teoria das probabilidades a aleatorieshydade e a independecircncia satildeo axiomas fundamentais Define-se um evento como probabiliacutestico quando por sua independecircncia em relaccedilatildeo a ocorrecircnshycias preacutevias ou equivalentes e daqa a sua regecircncia pelo acaso (o que implica tambeacutem ausecircncia de desvio direccedilatildeo ou tendenciosidade) as proshybabilidades das suas consequumlecircncias satildeo recuperadas integralmente a cada nova ocorrecircncia Entatildeo se eu lanccedilo uma moeda as probabilidades de cara e coroa seratildeo igualmente 050 a cada nova jogada estas probabilidades seratildeo restauradas Caso consideremos sequumlecircncias definidas de jogadas as probabilidades de repeticcedilatildeo seratildeo dependentes dos eventos anteriores poreacutem tal dependecircncia resulta da decisatildeo de considerar um uacutenico lanccedilashymento dois ou uma seacuterie finita de lanccedilamentos Mesmo assim as proshybabilidades das jogadas individuais satildeo rigorosamente as mesmas torno a repetir restauradas a cada novo arremesso

Quando se produz uma seacuterie de observaccedilotildees em uma populaccedilatildeo (o que se constitui na praacutetica tiacutepica da pesquisa epidemioloacutegica) as relaccedilotildees entre o evento observado e o processo ou fenocircmeno que se supotildee seu fator satildeo primariamente interpretadas como independentes e aleatoacuterias regidas exclusivamente pelo acaso Ou seja testa-se em primeiro lugar os pressushy

63 Popper K op cit p 300

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 16: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 51

postos de um modelo estocaacutestico abstrato construiacutedo a partir de relaccedilotildees puras e os nexos encontrados caso tais supostos sejam satisfeitos pela configuraccedilatildeo dos dados produzidos Quando o modelo de base observashycional se revela desviante em relaccedilatildeo ao modelo estocaacutestico original propotildee-se uma estrutura de explicaccedilotildees de natureza determiniacutestica capaz de melhor ajustar a seacuterie empiacuterica observada

Comentaacuterio final (sobre pretensotildees)

A praacutetica concreta dos sujeitos sociais precede a sua produccedilatildeo discursiva prioritariamente feita de expectativas e desejos investidos sobre objetos idealizados de conhecimento e intervenccedilatildeo Neste caso mesmo os discurshysos mais eloquentes atrativos e aparentemente razoaacuteveis mostram-se impotentes perante a loacutegica interna dos campos cientiacuteficos e a praacutetica efetiva dos seus intelectuais

Cliacutenicos e epidemiologistas parecem pretender certas realizaccedilotildees que se encontram aleacutem do alcance do seu instrumental loacutegico-racional Se por um lado alegam fazer coisas que de fato nunca poderiam fazer por outro lado tecircm alcanccedilado o que natildeo parecia ser possiacutevel De todo modo observo a facilidade (ou leviandade) com que os epidemiologistas asseguram que pensam em termos de causalidade e que produzem um saber sobre causas Os manuais epidemioloacutegicos falam ateacute mesmo de criteacuterios de atribuiccedilatildeo de causalidade Mas como vimos na verdade a praacutetica heuriacutestica da epidemiologia enquanto disciplina cientiacutefica simplesmente natildeo autoriza a construccedilatildeo de enunciados com tal grau de positividade6465 na medida em que se ancora em um modo de raciociacutenio essencialmente probabiliacutestico No caso especiacutefico por mais que os cliacutenicos valorizem a proposta de uma clinimetria capaz de projetar uma probabilidade objetiva sobre o construto diagnoacutestico-prognoacutestico66 natildeo conseguiratildeo produzir nem operar um saber probabiliacutestico autecircntico Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos Sua praacutetica concreta natildeo possibilita a operaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos

No que se refere agrave luta pela hegemonia teoacuterica no campo disciplinar da sauacutede acredito que a epidemiologia natildeo eacute o uacutenico (nem mesmo o principal) alvo da epidemiologia cliacutenica A proacutepria cliacutenica meacutedica enshyquanto praacutetica cientiacutefica peculiar por sua capacidade integrativa e totalishy

64 Wallace W The Declineand Fali ofCausality ln CausalityandScientificExplanation Ann Arbor University of Michigan Press 1974 p 165-97

65 Weed D op cito 66 Jeacutenicek M e Cleacuteroux R op cito

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

Page 17: A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica · A Clínica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica 37 juntamente com as suas oposições conceituais e metodológicas

52 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

zadora natildeo poderaacute sobreviver enquanto tal a uma ofensiva tecnificadora de tal ordem No momento a epidemiologia cliacutenica parece investir em uma certa alianccedila taacutetica com a cliacutenica contra a epidemiologia Caso a ofensiva da epidemiologia cliacutenica seja relativamente bem-sucedida a epidemioloshygia poderaacute recuar para a sua posiccedilatildeo convencional de ciecircncia baacutesica da sauacutede puacuteblica Nesta hipoacutetese natildeo nos deixemos enganar o resultado seraacute a destruiccedilatildeo da cliacutenica tal como a conhecemos

RESUMO

Praacutetica Cliacutenica Epidemiologia e Epidemiologia Cliacutenica

o presente estudltgt discute as muacuteltiplas articulaccedilotildees conceituais e metodoshyloacutegicas entre a praacutetica cliacutenica e a epidemiologia afirmando que o modo de produccedilatildeo do saber epidemioloacutegico eacute inadequado para a formaccedilatildeo do discurso cliacutenico Posteriormente ele avalia o grau de legitimidade episteshymoloacutegica da proposta de hibridaccedilatildeo consolidada na chamada epidemioshylogia cliacutenica especialmente no que diz respeito agrave tentativa de tornar teacutecnica a decisatildeo corrente em abos os campos do diagnoacutestico e da terapecircushytica da praacutetica cliacutenica que ficou conhecida como clinimetria

ABSTRACT

Clinical Practice Epidemiology and Clinical Epidemiology

This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages between clinical practice and epidemiology alleging that the mode of production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of the clinical discourse It subsequently assesses lhe degree of epistemioloshygical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into the so called clinical epidemiology specially in relation to its attempt to technify the decision making process in both the diagnostic and therashypeutic fields of the clinical practice which carne to be known as clinimetry

A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

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A Cliacutenica a Epidemiologia e a Epidemiologia Cliacutenica 53

RESUME

Pratique clinique epidemiology et eacutepideacutemiologie clinique

Ce texte discute les rapports conceptuels et meacutethodologiques entre la pratique cIinique et leacutepideacutemiologie Cette discussion mene lauteur agrave la conc1usion suivante le mode de production de la connaissance eacutepideacutemioshylogique nest pas convenahle pour la formation du discours cIinique

Ce texte soccupe aussi dune analyse eacutepisteacutemologique de leacutepideacutemioshylogic clinique ct de la pratique c1inique

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