5º Congreso Argentino de GastroenterologíaHepatología y Nutrición Pediátricas

Dra. María Gabriela Pacheco Especialista en Pediatría y Nutrición Infantil. Hospital Público Materno Infantil de Salta

Buenos Aires 13 de Agosto de 2014

Nutrición-Evaluación en consultorio, valoración nutricional, plan de estudios y enfoque de tratamiento

• 1-Reconocer a la obesidad como una enfermedad crónica, plurimetabólica de significativa prevalencia en la edad pediátrica.

• 2- Identificar los factores de riesgo familiares, individuales y sociales para el desarrollo de obesidad. Utilizar herramientas diagnósticas (clínicas, antropométricas, bioquímicas y anamnesis alimentaria) para un correcto diagnóstico e interpretación de resultados.

• 3-Brindar estrategias para un adecuado abordaje de la obesidad Infantil y adolescente.

Objetivos de aprendizaje

Multicausalidad de la Obesidad

Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para su prevención, diagnostico y tratamientoen Atención Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.

El adipocito funciones neuro endócrinas

La evaluación del niño con obesidad tiene los siguientes objetivos

• Descartar un trastorno organico subyacente

• Identificar la presencia de comorbilidades

• Evaluar el riesgo de desarrollar comorbilidades en función de antecedentes genéticos

• Evaluar el contexto ambiental en relación con los hábitos de vida.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE OBESO

HISTORIA CLÍNICA + + EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMEN FÍSICOMEDICIÓN DE LA GRASA

ANTROPOMETRÍA

Historia personal de nutrición, hábitos y actividad física

Antecedentes GestacionalesPeso materno previo aumento de peso Diabetes maternaHTA, TabacoOtras Patologías, y complicaciones

Antecedentes personalesLactanciaAlimentación complementariaConducta alimentaria socialización

LINEA DE TIEMPO

NacimientoPeso de nacimientoPatología perinatal

Peso en el 1er año

Primeros 5 años

Adolescencia

Escuela

1000 días

Rebote Adipocitario

Historia ClínicaVALORACIÓN DE LA INGESTA Y ACTIVIDAD FÍSICA

Revisión de las tendencias y hábitos cotidianos de sus padres ydel grupo familiar

Valoración simbólica del alimento Registro alimentario: frecuencias de consumo, porciones, bebidas

azucaradas, frutas, verduras. Alteraciones de la conducta alimentaria: hiperfagia- restricciones. Registro de actividad o inactividad física.

FACTORES PSICOLÓGICOS Alteraciones psicológicas asociadas a la obesidad : depresión,

aislamiento, etc. Funcionamiento y dinámica familiar Presencia de otras enfermedades psicosomáticas Adaptación social

Historia clínicaIdentificación de factores familiares de riesgo

Obesidad en familiares de primero y segundo grado

DBT

Dislipemias

HTA

Patología Cardiovascular

Alteración de la Conducta Alimentaria

Depresión

Otras enfermedades endocrinológicas o metabólicas asociadas a obesidad. (hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, hiperuricemia, etc.)

Fallas en la percepción de los padres acerca del estado nutricional de sus hijos

Identificación de factores familiares de riesgo y factores protectores

El estado nutricional de los padres es un factor determinante del estado Nutricional de sus hijos

Factores Protectores en la familia

• Planificar y preparar las comidas en la casa.• Consumo agua segura como bebida principal.• Ofrecer y tener disponibles alimentos de buena calidad nutricional.

Por ejemplo: vegetales, lácteos, etc.• Permitir que los niños regulen su propia ingesta, ensenándoles a

reconocer cuando tienen hambre, cuando están satisfechos y cuandodesean comer por otras causas, sin apetito.

EXAMEN FÍSICO

Detallado y cuidadoso

• Antropometría :Peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, Velocidad de crecimiento

• Aspecto y actitud general: distribución del tejido adiposo, acumulación en tronco (obesidad abdominal y giba en Hipercortisolismo), tono muscular, signos de retraso psicomotor (síndromes genéticos).

• Piel y mucosas: acantosis nigricans (insulinorresistencia), estrías (rojo-vinosas en Hipercortisolismo), acné, hirsutismo (síndrome de ovario poliquístico). ictericia, piel seca (hipotiroidismo)

• Rasgos dismórficos faciales

• Auscultación cardíaca, pulmonar.

• Tensión arterial: se considera elevada si ≥ Pc 95, al menos en tres oportunidades

• Palpación de la glándula tiroides

• Palpación de abdomen: hepatomegalia

• Grado de desarrollo puberal

• Osteoarticular: limitaciones del movimiento, dolor en caderas, rodillas y tobillos,

genuvalgo

Antropometría• Peso/edad y sexo• Talla /edad y sexo• Índice de masa corporal : IMC = Peso

Talla2• El IMC se recomienda utilizarlo desde los 2 años se utilizan los

percentil de IMC del propuesto por OMS.• Los puntos de corte son:

> del percentil 85 sobrepeso.> del percentil 95 obesidad.

El aumento de 2 puntos de IMC/añoes un signo de alarma para aumento excesivo de grasa corporal.

(IMC del niño)-(IMC p50 para sexo y edad)

DS de la IMC para edad y sexo

Sobrepeso: IMC entre puntajes z de +1 (percentil 85) y +2 (percentil 97)

Obesidad:IMC ≥ +2 desvios estándar o percentil 97

Obesidad grave:IMC ≥ puntaje z +3

Guía M.S.P 2013

• Es un indicador simple y efectivo de la obesidad central con utilidad clínica y epidemiológica

• En niños es un buen predictor de complicaciones metabólicas y de riesgo CV independientemente del IMC

• Depende de la edad y sexo

Cintura mínima de Taylor

Observación - inspección

Acantosis NigricansEstrías

Giba dorsal

Comorbilidades en obesidad

• Diabetes tipo 2• Apnea del sueno (SAOS)• Complicaciones osteo-articulares• Hígado graso• Cálculos biliares• Anormalidades ginecológicas• Hipertensión arterial• Tabaquismo activo o pasivo• Colesterol LDL elevado• Colesterol HDL bajo y/o triglicéridos elevados• Intolerancia alterada a la glucosa en ayunas (pre-diabetes)

• Antecedentes familiares (primer grado) de enfermedad cardiovascularprecoz, diabetes tipo 2 y obesidad severa.

Pruebas de Laboratorio Valores aceptados

Glucemia basal <110 mg/dl

HepatogramaALT y AST <60u/l

Colesterol total <170 mg/dl

Col HDL >= 40

Col LDL <110 mg/dl

Triglicéridos <110 mg/dl

Hemograma

Orina Completa

TSH si se asocia a Baja Talla o Velocidad de Crecimiento lenta

Exámenes Complementarios

Ecografía hepática ante sospecha de HGNA o litiasis Biliar

Se orientan de acuerdo a los antecedentes de factores de riesgo y hallazgos clínicos

Síndrome Metabólico

El Comité de Nutrición de la SAP recomienda, por mejor aplicabilidad y sencillez para la clínica, el Criterio de Cook et al.Tres de los cinco criterios presentes para el diagnóstico de SM

Clasificación de las Obesidades

obesidad

Exceso de grasa corporal

ORGÁNICAO

ENDÓGENA

NUTRICIONALO

EXÓGENA

SíndromesGenéticos

ODismórficos

SNCTumores

TraumatismoInfecciones

Etc.

EndócrinaHipopituitarismoHipotiroidismoHipercorticalismoHipogenitalismo

10%90%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DETERMINADA Monogénica

MULTIFACTORIALpoligénica

ESTATURA CORTA ALTOS

EDAD OSEA RETRASADA ADELANTADA

FENOTIPO PECULIAR NORMAL

DESARROLLO

NEUROLOGICOANORMAL NORMAL

MEDIO OBESOGENO NO RELACIONADO CON OBESIDAD

Explica el 90% de la Obesidad

Defectos Poligénicos + Medio Ambiente

IMC

Factores de riesgo (-)

+1DS +2DSSobrepeso

SeguimientoEn APS

+2DS y +3DSObesidad

Seguimiento En APS

Factores de Riesgo (+)

Evolución desfavorable

Obesidad Complicada

> + 3 DSObesidad

grave

Centro Especializado

Tipo I

Árbol de decisiones

cambios de conducta alimentaria y estilo de vida

Tipo II Tipo III

BASES DEL TRATAMIENTO

PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO QUE COMBINE:

Educación Nutricional

Aumento de actividad física

Modificación de conductas

Etapas del tratamiento

Etapa 1 Prevención PLUS Hábitos saludables

Etapa 2 Control de Peso Estructurado

Baja en grasa y azúcar y una mayor ingesta de fibra y agua*

Etapa 3 “Plan de alimentación controlado en calorías”

1400-1500 Kcal/d totales

6 meses

Etapa 4 Muy bajas caloríasTratamiento farmacológico o quirúrgico

* Baja en grasa = 25% del valor calórico total

ACTIVIDAD FÍSICAEfecto beneficioso se relaciona con:• Aumento del gasto de energía.• La preservación de la masa magra.• El incremento de la tasa metabólica basal• El aumento de la sensibilidad insulínica• La mejoría de la tensión arterial y el perfil lipídico• Efecto psicológico beneficioso

( autoestima)• Rol familiar y rol social.

La ciudad comprometida

Recomendaciones

El nivel mínimo recomendado de actividad física es de 1 hora diaria, con intensidad moderada a vigorosa

Educación Terapéutica

Entrevista MotivacionalTerapia Cognitiva conductual

Centrada en la FamiliaEstrategias de comunicación eficazPlanteos de resolución de conflictosAdecuar a la edad del niño

Fortalecer: autoestima- autorregulación- vínculos

Potenciales riesgos y efectos adversos asociados al tratamiento

Guías Alimentarias para la Población Infantil

Acariciar a sus niños con ternura y expresarles constantemente su amor, para que aprendan a vivir en armonía.

“Por último comparta juegos, demuéstrele confianza, apóyelo y estimúlelo en cada logro. Su niño necesita de usted para ser una persona feliz.”