5) 2015 01 planillas del sc
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VI
PLANILLAS DE INSCRIPCIÓN.
PLANILLAS DE CONSIGNACIÓN MENSUAL.
ACTA DE CULMINACIÓN.
Planilla de Inscripción (Formato: SC.1 ).
Carta de Aceptación del Tutor Académico (Formato Anexo: SC.1-
A).
Carta de Aceptación del Tutor Comunitario (Formato Anexo:
SC.1-B).
Carta Compromiso de los Servidores Comunitarios.
Fotocopia de las Cédulas de Identidad de los miembros del
Grupo.
Planillas de Registro Único de Taller de Inducción debidamente
firmadas por el facilitador del Taller de Inducción del Servicio
Comunitario.
Nota: Estos documentos deben entregarse al Asesor de Zona
correspondiente de acuerdo a la Parroquia o al Proyecto Especial
que se realice.
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REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
N° de Control: ___________
Fecha:____/____/________
NÚCLEO: _________________________________ EXTENSIÓN: ____________________________
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO COMUNITARIO
1. Datos de los Estudiantes:
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO E-MAIL CARRERA TURNO SEM. FIRMA
2. DATOS DEL PROYECTO:
2.1. Denominación del Proyecto: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.2. Planteamiento del Problema: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.3. Objetivo General: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.4. Objetivos Específicos:
1. _________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________
3. Datos de la Comunidad/Institución:
NOMBRE DIRECCIÓN RESPONSABLE Nº TELÉFONO
Anexos: Carta Aceptación Tutor de Servicio Comunitario. Formato SC.1-A: __ Carta Aceptación Responsable Comunidad. Formato SC.1-B: ____
FIRMA Y SELLO:
____________________________________
Coordinador de Extensión
* Entregar copia al estudiante
Formato: SC.1
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MINISTERIOS DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA Y LA EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
NÚCLEO CARACAS
DIVISIÓN DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
N° de Control: ___________
Fecha:____/____/________
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
NÚCLEO: _____________________________ EXTENSIÓN: ________________________
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO DE
SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE UNEFISTA
Yo, _____________________________________________________; C.I. N°________________
Teléfonos de contacto: 1.- _________________________ 2.- ____________________________
Me dirijo en la oportunidad de notificar que en mi carácter de ( ) Docente; ( ) Personal
Administrativo; ( ) Otro: _______________________ de esta Casa de Estudios, he aceptado la
solicitud hecha por los estudiantes:
NOMBRE Y APELLIDO C.I. CARRERA
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
para ejercer las funciones de Tutor de Servicio Comunitario del proyecto titulado:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
a partir de la fecha _____/_____/_____; para lo cual me responsabilizo en nombre de la UNEFA a
cumplir y hacer cumplir lo establecido en la Ley de Servicio Comunitario del Estudiante de
Educación Superior y el Reglamento del Servicio Comunitario del Estudiante de la UNEFA, a la vez
de evaluar el avance y la culminación de dicho proyecto con criterios cualitativos y cuantitativos en
función de que se apliquen los conocimientos técnicos adquiridos por los estudiantes durante su
formación académica y velando por que el servicio comunitario de los mismos abarque un período
de ciento veinte (120) horas de ejecución, en un tiempo no menor a tres (03) meses ni mayor a
doce (12) meses.
Sin más a qué hacer referencia, se despide.
Atentamente,
___________________________________________ FIRMA
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COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
Formato Anexo: SC.1-A
DNE – DSC
Atención.-
Sres. Coordinación de Extensión
UNEFA – NÚCLEO: ____________________ EXTENSIÓN: _______________________
Su Despacho.-
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA COMUNIDAD COMO TUTOR COMUNITARIO
PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE UNEFISTA
Yo, _____________________________________________________; C.I.N°_________________
Me dirijo en la oportunidad de notificarle que en nombre de la ( ) Comunidad; ( ) Institución,
( ) Unidad Educativa, ( )EPS, ( )Centro Penitenciario, ( )Otro: _________________________;
denominado(a): _________________________________________________________________
bajo el cargo de: _____________________________________________, he aceptado la solicitud
hecha por los estudiantes:
NOMBRE Y APELLIDO C.I. CARRERA
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
___________________________________ ______________; ______________________
para ejercer las funciones de tutor comunitario del proyecto de servicio comunitario titulado:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
a partir de la fecha _____/_____/_____; para lo cual me responsabilizo en nombre de la institución
que represento a evaluar periódicamente el avance dicho proyecto en función de que se apliquen
los conocimientos técnicos adquiridos por los estudiantes durante su formación académica y
velando por que el servicio comunitario de los mismos abarque un período de 120 horas, en un
tiempo no menor a tres meses ni mayor a doce meses.
Sin más a que hacer referencia se despide de usted
Atentamente,
___________________________________________ FIRMA Y SELLO
Números de Contacto: ____________________________________________________
Formato Anexo: SC.1-B
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NÚCLEO CARACAS
UNIDAD DE ASUNTOS SOCIALES Y PC
E.A.D. DE EXTENSIÓN
SERVICIO COMUNITARIO
Caracas, 26 de agosto de 2014
CARTA COMPROMISO
Nosotros, los abajo firmantes, estudiantes regulares de esta Casa de Estudios en nuestro carácter de Servidores Comunitarios nos comprometemos a:
1. Dar fiel cumplimiento a la Ley del Servicio Comunitario del Estudiante de Educación Superior (G.O. n° 38.272 del 14-09-2005) y al Reglamento del Servicio
Comunitario del Estudiante de la Universidad Nacional Experimental de la Fuerza Armada (UNEFA) (Julio 2008).
2. Realizar el Servicio Comunitario aplicando conocimientos adquiridos durante nuestra formación académica y en actividades que promuevan el desarrollo de
comunidades de escasos recursos y estén enfocadas a la satisfacción de las siguientes necesidades básicas: Educación o Formación, Capacitación Técnica,
Organización y Participación, Desarrollo Endógeno, Autoempleo, Habilidades Empresariales, Alimentación y Nutrición, Higiene y Salud, Infraestructura
Comunitaria, Vivienda, Ecología y Medio Ambiente, Asesoría y Organización Comunitaria (Arts. 4 y 25 del RSCEU).
3. Usar el uniforme de la UNEFA durante la ejecución del Servicio Comunitario.
4. Consignar mensualmente (los cinco primeros días de cada mes siguiente al finalizado mes calendario de cumplimiento del servicio comunitario) ante el
Asesor de Servicio Comunitario correspondiente, las Actas y Planillas de Consignación mensual así como el registro fotográfico impreso y digital soporte de
las actividades realizadas (Art. 20, Nums. 5 y 10 del RSCEU).
5. Ejecutar las ciento veinte (120) horas académicas de Servicio Comunitario de forma continua, ejecutando como mínimo seis (6) horas académicas por
semana, no más de ocho (8) horas académicas diarias y en un lapso máximo de veinte (20) semanas (Art. 6 del RSCEU).
6. Rendir el informe y requisitos necesarios para la validación del Servicio Comunitario dentro de los quince (15) días continuos siguientes a la conclusión de las
actividades en la Comunidad (Art. 20, Num. 7 del RSCEU).
7. Acatar las sanciones derivadas del incumplimiento de alguno de los puntos anteriores.
Firmas:
N° NOMBRES APELLIDOS C.I. FIRMAS
1
2
3
4
5
6
UNEFA / NÚCLEO CARACAS / UNIDAD DE ASUNTOS SOCIALES Y PC / EAD DE EXTENSIÓN / SERVICIO COMUNITARIO
Acta de Consignación Mensual (Formato: SC.4).
Planilla de Control de Asistencia (Formato: SC.2).
Planilla de Evaluación Mensual de Rendimiento (Formato:
SC.3).
Nota: Estas planillas deben entregarse junto al registro
fotográfico de las actividades al finalizar cada mes al Asesor de
Zona correspondiente.
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N° de Control: __________
Fecha:_____/______/______
NÚCLEO: _______________________________ EXTENSIÓN: ________________________
ACTA DE CONSIGNACIÓN MENSUAL DE
CONTROL DE ASISTENCIA Y EVALUACIÓN DE RENDIMIENTO
1. Datos del Encargado de Servicio Comunitario:
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
2. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE
3. Denominación del Proyecto:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4. Se han consignado un total de ______ PLANILLAS DE CONTROL DE ASISTENCIA, formato SC.2;
correspondientes al mes de _________________________ del año ___________.
5. Se ha consignado la PLANILLA DE EVALUACIÓN MENSUAL DE RENDIMIENTO, formato SC.3;
correspondiente al mes de _________________________ del año ___________.
6. Hasta la fecha los estudiantes antes mencionados poseen un total de _______________ horas de
Servicio Comunitario.
SELLO:
______________________________________ FIRMA ENCARGADO DE SERVICIO COMUNITARIO
______________________________________ FIRMA COORDINADOR DE EXTENSIÓN
N° de Control: __________
Fecha:_____/______/______
Formato: SC.4
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ASESOR
DE ZONA
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DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
N° de Control: __________
Fecha:____/____/________
PLANILLA DE CONTROL DE ASISTENCIA AL SERVICIO COMUNITARIO
1. Datos de Comunidad/Institución:
TIPO DE INSTITUCIÓN NOMBRE DIRECCIÓN
2. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE FIRMA
3. Datos de las Actividades:
FECHA LUGAR HORA DE LLEGADA
HORA DE SALIDA
TOTAL HORAS
Nº DE PARTICIPANTES
ACTIVIDADES REALIZADAS ( Foros , Talleres, etc; Especificar cantidad)
___________________________________________ FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO
Formato: SC.2
N° de Control: __________
Fecha:____/____/________
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TAREAS
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N° de Control: __________
Fecha:____/____/________
Correspondiente al Mes de:
________________________
PLANILLA DE EVALUACIÓN MENSUAL DE RENDIMIENTO
1. EVALUACIÓN DEL TUTOR COMUNITARIO
1.1. Datos del Tutor Comunitario:
1.2. Cuadro de Evaluación por el Tutor Comunitario:
EVALUACIÓN CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD
COMPROMISO CON EL
PROYECTO PRO-ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN CON LA
COMUNIDAD
TOTAL PUNTUACIÓN
4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL PUNTUACIÓN = 20 PTS.
2. EVALUACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO
2.1. Datos del Tutor Académico:
2.2. Cuadro de Evaluación por el Tutor Académico:
EVALUACIÓN CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD
COMPROMISO CON EL
PROYECTO PRO-ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN CON LA
COMUNIDAD
TOTAL PUNTUACIÓN
4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL PUNTUACIÓN = 20 PTS.
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELÉFONO FIRMA Y SELLO
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELÉFONO FIRMA
Formato: SC.3
N° de Control: __________
Fecha:____/____/________
Correspondiente al Mes de:
________________________
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Acta de Culminación (Formato: SC.5). Esta Acta es de suma importancia pues hace el papel
de constancia de culminación del Servicio
Comunitario. Debe estar en su última hoja firmada
por el Tutor Académico, firmada y sellada por el
Tutor Comunitario y firmada y sellada por el
Coordinador de Extensión.
Al terminar el SC cada miembro del grupo debe tener
una copia de este formato como constancia de haber
aprobado el SC.
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N° de Control: ___________
Fecha:____/____/________
ACTA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO
1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO CARRERA SEMESTRE
2. Datos del Tutor Académico:
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. CARGO TELÉFONO
3. Datos del Tutor Comunitario:
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. COMUNIDAD/INSTITUCIÓN TELÉFONO
4. Denominación del Proyecto:
Nacional de Extensión Formato: SC.5
División de Servicio Comunitario
N° de Control: ___________
Fecha:____/____/________
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N° de Control: ___________
Fecha:____/____/________
6. Cuadro de Autoevaluación del Prestador del Servicio Comunitario:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD
COMPROMISO CON EL
PROYECTO
PRO-ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN CON LA
COMUNIDAD
TOTAL PUNTUACIÓN
7. Cuadro de Evaluación Final por el Tutor Académico:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD
COMPROMISO CON EL
PROYECTO
PRO-ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN CON LA
COMUNIDAD
TOTAL PUNTUACIÓN
8. Cuadro de Evaluación del Tutor Comunitario:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES
RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD
COMPROMISO CON EL
PROYECTO
PRO-ACTIVIDAD
APLICACIÓN DE SUS
CONOCIMIENTOS
INTERACCIÓN CON LA
COMUNIDAD
TOTAL PUNTUACIÓN
Nacional de Extensión Formato: SC.5
División de Servicio Comunitario
N° de Control: ___________
Fecha:____/____/________
2/4
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Fecha:____/____/________
5. Ficha de Evaluación del Proyecto de Servicio Comunitario:
Ponderación: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Muy Bueno 5= Excelente
Nº PARTES DEL PROYECTO EVALUACIÓN
1 Presentación
1.1 Membrete de la Universidad
1.2 Título del Proyecto
1.3 Apellidos y nombres de los prestadores del servicio comunitario, con sus respectivos números de cédulas de
identidad, sección que corresponda, nombre y apellido de los tutores, fecha de presentación.
1.4 Carta de aceptación de los tutores (Académico y Comunitario)
1.5 Índice
2 Planteamiento del Problema
3 Objetivos
4 Justificación
5 Metas
6 Cobertura Geográfica y Poblacional
7 Actividades y Tareas
8 Recursos
9 Tiempo
10 Cronograma de Actividades (Diagrama de Gantt)
11 Descripción de las Actividades
12 Población Beneficiada
13 Impacto generado en la Comunidad
14 Aportes del Proyecto
15 Memoria Fotográfica del Proyecto
16 Recomendaciones
17 Bibliografía
18
Anexos (Instrumentos utilizado, Actas de Asambleas, Carta de Aceptación del Proyecto, Mapas de
localización del área de influencia del proyecto, diagnóstico de la situación actual, árbol del problema, entre
otros)
19 Cuadro Resumen de Proyecto
TOTAL
______________________________________
FIRMA TUTOR ACADÉMICO
Nacional de Extensión Formato: SC.5
División de Servicio Comunitario
N° de Control: ___________
Fecha:____/____/________
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Fecha:____/____/________
9. Calificación final de los Prestadores del Servicio Comunitario:
Ponderación (de menor a mayor): DEFICIENTE – APROBADO – NOTABLE – EXCELENTE
APELLIDOS NOMBRES C.I. CALIFICACIÓN FIRMA DEL ESTUDIANTE
______________________________________ FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO
_______________________________________ FIRMA TUTOR ACADÉMICO
______________________________________ FIRMAY SELLO COORDINADOR DE EXTENSIÓN
Anexos: Proyecto de Servicio Comunitario: Informe Final: _____ Copias de Actas de Consignación Mensual de Control de Asistencia y Evaluación de Rendimiento: Formato SC.4: _____ Cantidad: _____
Nacional de Extensión Formato: SC.5
División de Servicio Comunitario
N° de Control: ___________
Fecha:____/____/________
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