Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 4a

Se trata de varón de 65 años de edad, portador de diabetes mellitus desde hace 10 años mal controlado con sulfonilureas, hipertenso de 7 años de evolución y con hábito tabáquico intenso desde los 20 años, se presenta en el servicio de urgencias por presentar lesión indolora a nivel plantar derecho de aproximadamente una semana de evolución. En la exploración física encontramos paciente con fiebre de 39oc, mal hidratado, cuello con pulsos normales, cardiopulmonar sin compromiso abdomen blando depresible no doloroso con soplo sistólico en mesogástrio, pulsos femorales poplíteos y distales presentes, en mpd se observa el primer dedo eritematoso, edematizado e hiperémico con solución de continuidad en el espacio interdigital drenando material purulento, a nivel del primer metatarsiano se observa ulcera de 2x2 cms profunda con abundante material purulento y fibrina fétido no hay crepitación de la zona ni exposición tendinosa.

1.-De acuerdo a la clasificación de la Universidad de Texas para el pie del diabético la estatificación de este paciente es:

a) IA b) 2B c) 3C d) 4D

PIE DIABETICO:

Se define como la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores, en pacientes diabéticos.

Se refiere a complejos de enfermedades que pueden envolver a cualquier componente de tejidos que involucran el pie de un paciente con diabetes, incluyendo piel, tejidos blandos, estructuras óseas.

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS

0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas

1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel

2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada

3 Úlceras profundas más absceso Extensa, profunda, secreción y mal olor

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie

5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

Escala de Wagner

Otra clasificación de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificación de Brodsky

0 1 2 3

a Lesión preulcerosa completamente epitelizada

Ulcera superficial Ulcera que penetra en tendón o cápsula

Ulcera que afecta a hueso y articulaciones

b Infección Infección Infección Infección

c Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

d Infección e Isquemia

Infección e Isquemia

Infección e Isquemia

Infección e Isquemia

Clasificación de las úlceras diabéticas según la Universidad de Texas

Diabetic Foot Disease Nidal A. Younes, MD, MS; Azmi T. Ahmad, MD. Endocrine Practice. 2006;12 (5):583-592. © 2006 American Association of Clinical Endocrinologists

2.- La lesión plantar es secundaria al cambio de apoyo del pie y es consecuencia a:

a) Neuropatía sensitiva b) Neuropatía motora c) Insuficiencia arterial d) Infección

Neuropatía

Lo que diferencia una úlcera diabética de una no diabética es la presencia de la neuropatía

Está implicada en la fisiopatología de la úlcera del Pié Diabético en el 85%-90% de los casos

Isquemia aproximadamente en la mitad.

Neuropatía Motora

Atrofia la musculatura intrínseca del pie.

Acortamientos tendinosos

Alteraciones en la distribución de las fuerzas que soporta el pie

Deformidades:

Dedos en martillo y en garra

Prominencia de las cabezas de los metatarsianos

Desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada.

La Neuropatía sensitiva

Inicialmente la sensibilidad profunda

— sentido de posición de los dedos del pie, reflejos intrínsecos de los mismos

Posteriormente la sensibilidad superficial

— táctil, térmica y dolorosa.

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3.- Una vez establecido el diagnóstico, el manejo inmediato de este paciente es:

a) Antibiótico terapia iv, oxigeno hiperbárico y hemorreológicos b) Antibiótico terapia, antiagregantes plaquetarios y amputación infracondilea c) Antibiótico terapia, oclusión con apósito de plata y reposo. d) Antibiótico terapia, desbridación extensa y reposo

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Cuidado de las heridas

Desbridación extensa, Lavado quirúrgico.

Evitar el sobrepeso

Reposo

Control metabólico óptimo

Uso apropiado de antibióticos

Intervención quirúrgica.

Asegurar adecuado aporte sanguíneo a la extremidad afectada

Factores de crecimiento en las úlceras.

Cuidados del Pie

Protectores

Cuidados generales

Lubricación

Revisión periódica

4.- Se decide realizar placa simple AP y Oblicua del pie, lo cual tiene la finalidad de:

a) Descartar calcificación de las arterias del pie b) Descartar la presencia de gas c) Descartar osteomielitis d) Evaluar la profundidad de la lesión

LA IMPORTANCIA DE ALTERACIONES RADIOLOGICAS EN PARTES BLANDAS

5.- Para establecer el pronóstico para la extremidad del paciente es necesario considerar:

a) Profundidad de la herida y presencia de pulsos b) Tipo de micro organismos y profundidad de la extremidad c) Grado de destrucción del tejido y localización de la lesión d) Leucocitosis y nivel de glucosa

La necrosis del pie del diabético es consecuencia de:

1. Ateroesclerosis (microangiopatía)

2. Infección –síndrome compartamental

3. Respuesta metabólica al trauma alterada

Infección

Respuesta hiperémica local abolida

Alteraciones en fagocitosis, diapédesis disminuida y quimiotaxis insuficiente

Disfunción endotelial

Amputación criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable

Infección severa sin respuesta a TX a pesar de pulsos palpables

Infección moderada con necrosis sin pulsos

Alteraciones funcionales severas

Riesgo bajo

Estructura del pie normal sin alteraciones vasculares o neurológicas. A estos pacientes se los controla una vez por año.

Riesgo alto

Hay vasculopatía y / o neuropatía periférica con o sin deformaciones óseas. En estos casos, además de extremar los controles de la diabetes y el cuidado de los pies, hay que iniciar el tratamiento de la vasculopatía y / o neuropatía. A estos pacientes se los controla cada tres meses. Riesgo muy alto

Pacientes con antecedentes de úlcera y/o amputaciones, o una lesión actual del pie con hiperqueratosis, cambios de color de la piel, descamación, ampollas, micosis interdigitales o ungueales. En este caso, debe realizarse tratamiento específico de acuerdo al caso y un exhaustivo seguimiento hasta que mejoren las lesiones. Una vez superado el problema hay que observarlo cada tres meses.

6.-Desde el punto de vista vascular de este paciente debemos considerar que:

a) Siempre están afectadas las arterias pedias b) La lesión arterial es más evidente en vasos tibiales c) La lesión endotelial es totalmente diferente a la observada en el paciente hipertenso d) Se afectan principalmente la aorta y vasos iliacos

Las lesiones ateroesclerosas afectan arterias poplíteas, tibiales, femoral superficial pero respeta en un gran porcentaje los arcos plantares y dorsales del pie.

Macroangiopatia (enf. de vasos tibiales)

Ausencia de pulsos bilaterales simétricos.

Soplos en arterias periféricas

Cambios tróficos

Claudicación intermitente

7.- Las lesiones de los nervios autónomos se manifiesta por:

a) Anhidrosis y edema b) Ausencia de dolor c) Infección por anaerobios d) Palidez e hipotermia del pie

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8.- El estudio de mayor sensibilidad para descartar la posibilidad de osteomielitis es:

a) Radiografía simple b) Ultrasonido c) Resonancia magnética d) Tomografía computada

Un diagnóstico temprano de infecciones musculoesqueléticas es importante para evitar la morbilidad y mortalidad asociada, la cronicidad del proceso y las secuelas subyacentes. Actualmente, los exámenes de imagenología juegan un rol importante en la evaluación de pacientes con sospecha o cursando una infección musculoesquelética. La radiografía simple continúa siendo el examen inicial en la evaluación, considerando su baja sensibilidad y especificidad en las infecciones agudas. La resonancia magnética es altamente sensible para la detección de osteomielitis aguda y artritis séptica. La tomografía computada es de mayor utilidad para procedimientos intervencionales, por ejemplo de drenaje o aspiración de muestras, y para la evaluación de infecciones subagudas o crónicas. El ultrasonido es útil para la detección de derrame en ciertas articulaciones o de colecciones líquidas en partes blandas, pero de limitada utilidad para el compromiso óseo. La medicina nuclear con los distintos radiomarcadores disponibles y en estudio, es altamente sensible para el diagnóstico de osteomielitis aguda, pero es menos específica.

9.- Se clasifica la severidad de la infección, la cual indica que se trata de infección que pone en riesgo la extremidad, el esquema antibiótico de elección es:

a) Metronidazol 500 mg i.v c/8 hrs+ amikacina 500 mg iv c/12 hrs b) Vancomicina 500 mg iv c/12 hrs + ceftibuten 500 mg iv c/8 hrs c) Vancomicina 500 mg iv c/8 hrs + amikacina 500 mg iv c/12 hrs d) Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 hrs + clindamicina 600 mg iv c/8 hrs

Antibiótico terapia:

Extremidad sin peligro = Gram. positivos

Extremidad en peligro = doble esquema

En peligro la vida = esquema con vancomicina, imipenem, y contra anaerobios.

Bibliografía 1. Boyko EJ, Lipsky BA. Infection and diabetes mellitus. En: Harris MI, editor. Diabetes in America. 2nd ed. Diabetes data compiled 1995. Bethesda: National Institutes of Health. NIH publication 1995; p. 95- 1468 y 485-99. 2. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam: May 1999; p. 1-96. 3. Martínez Gómez DA, Morales G, Pellicer E, Pérez JM, Alarte JM, Aguayo JL. Resultados de la hospitalización en pacientes con pie diabético. Comunicación al XXIV Congreso Nacional de Cirugía. Madrid 2002. Cir Esp 2002;72:45-6.

4. Geerlings SE, Hoepelman A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS Immunol Med Micobiol 1999;26:259. 5. O’Meara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Sistematic review of antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J Surg 2001;88:4- 21. 6. Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofet F, et al. Antibiotic treatment for uncomplicated neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet Med 1996;13:156-9.

10.-La articulación o pie de Charcot se refiere a:

a) Proceso infeccioso con destrucción osteo articular severa b) Osteomielitis y presencia de absceso intertendinosos c) Luxación articular secundario a resorción ósea d) Osteorartrosis post inflamatoria a nivel del tobillo

El pie de Charcot es una complicación lenta, progresiva, indolora, crónica de la Diabetes mellitus (1,2,3,14). Acontece en una o varias articulaciones del pie y se asocia a la polineuropatía simétrica distal observada comúnmente en la diabetes y relacionada con un déficit neurológico subyacente. Se trata de una alteración osteoarticular no infecciosa que cursa con sinovitis, inestabilidad y luxaciones articulares, fracturas patológicas y espontáneas, y destrucción ósea severa (1). Éstos procesos llevan a una desestructuración de la arquitectura del pie que es causa frecuente de deformidad, con el consiguiente riesgo de ulceración, infección y en muchas ocasiones de amputación (1,15). El pie de Charcot es considerado una de las más devastadoras consecuencias de la diabetes en el ámbito podológico. F. Noriegaa, P. Villanuevaa y S.T. Hansen Jrb aInstituto Internacional de Cirugía Ortopédica del Pie. Madrid. bHarborview Medial Center. Department of Orthopaedics. University of Washington. Seattle. Washington. USA.

11.- De las siguientes condiciones, el un criterio de amputación es:

a) Osteomielitis b) Infección severa de tejidos blandos aun con pulsos distales c) Infección superficial y ausencia de pulsos distales d) Infección profunda e imposibilidad de revascularización

Amputación criterios:

Isquemia irreversible no revascularizable Infección severa sin respuesta a TX a pesar de pulsos palpables

Infección moderada con necrosis sin pulsos Alteraciones funcionales severas

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