47407555 terapia sindroamelor coronariene acute
TRANSCRIPT
![Page 1: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/1.jpg)
Terapia sindroamelor coronariene acute
prespital şi departament de urgenţă
Algoritm MONA• Oxigenul (4l/min)• Aspirina (160-325 mg)• Nitroglicerina s-l/spray• Morfina (daca NTG nu are eficienţă)
*terapia fibrinolitică prespital
![Page 2: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/2.jpg)
1su p rad en ive la rea S T sau
B R S n ou
2su b d en ive la rea S T sau
in vers iu n i d in am ice a le T :su sp ic iu n e m are d e is ch em ie
3E K G n ed iag n os tic
sau n orm a l
E va lu area E K G in it ia l (1 2 d eriva tii)C las ifica p ac ien tii ca ap artin an d u n u ia d in ce le 3 s in d roam e (< 1 0 m in )
•>90% dezvoltă IMA cu undă Q sau markeri pozitivi pentru IMA
•cei cu modificări hiperacute ale T şi diagnostic cert de IMA au răspuns bun la tratament
•cei cu subdenivelări ST în V1-2 şi au IMA posterior au evoluţie mai bună
Pacienţi cu risc crescut:
•simptome persistente
•ischemie recurentă
•disfuncţie VS
•modificări difuze EKG
•IMA, PCI, CABG în antecedente
Grup heterogen ce necesită evaluare rapidă:
•EKG seriate
•monitorizarea ST
•markeri cardiaci serici
Evaluarea ulterioară a riscului este utilă:
•scintigrame de perfuzie
•ecocardiografie de stress
![Page 3: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/3.jpg)
1
• reperfuzia• aspirina• heparina (în cazul fibrinoliticelor
fibrin specifice)-blocantele• nitraţii
![Page 4: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/4.jpg)
FibrinoliticeContraindicaţii:• Hemoragie internă activă (<21z)• afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie,
anevrism, trauatism recent, chirurgie)• Chirurgie generală/traumatism major la < 14 z• disecţie de aorta• HTA severă necontrolată• diateză hemoragică• resuscitare prelungită• puncţie lombară la <7z• puncţie arterială în zone necompresibile
![Page 5: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/5.jpg)
FibrinoliticeNB!: linie venoasă dedicată• rtPA:
– 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)
– urmat de heparină minimum 48h
• SK:– 1,5 x 106 U piv în 1h (*30 min)– se administrează înainte 100 mg HSHC– imunogenă
• APSAC: 30U bolus în 2-5 min; imunogen
• Reteplase: 10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min
• tenecteplase: bolus de 30-50mg
![Page 6: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/6.jpg)
Heparina şi alte anticoagulante
• nefracţionată: bolus apoi ghidată de aPTT (1,5-2 x N)
• LMWH: mai ales în AI/IMA nonQ• derivate de hirudină: desirudina/
leprudina
![Page 7: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/7.jpg)
-blocante
• indicaţii– toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa
complicaţiilor– tratament adjuvant la fibrinolitice– pentru rărirea AV/conversie la RS în
aritmii SV– la cei cu HTA şi/sau tahicardie
(Forrester IB)
![Page 8: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/8.jpg)
• Metoprolol:– iv: 5 mg bolus lent, repetat la
intervale de 5 min. până la 15 mg– po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg x
2 zilnic
• Esmolol
-blocante
![Page 9: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/9.jpg)
Nitraţii• indicaţii: toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm
Hg şi fără alte c-ind.
• c-ind.:– Tas<90 mm Hg– Bradicardie/tahicardie severă– IMA VD (doar cu extremă precauţie)– administrare de Viagra în ultimele 24 ore
• durata:– continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie
persistentă/recurentă, HTA)– >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară
persistentă
• NTG:– iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g/min– sl: 1 tb repetat la 5 min.– spray: 2 puff
![Page 10: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/10.jpg)
2
• terapie antitrombinică (heparine)• antiagregante
– aspirina– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIa
-blocantele• nitraţi
![Page 11: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/11.jpg)
Inhibitori ai glicoproteinei IIbIIIa
• Abciximab:– indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în
următorele 24 ore)– bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/min– se utilizează cocncomitent cu heparina
• Eptifibatide– indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)– 180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/min
• Tirofiban:– indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)
![Page 12: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/12.jpg)
3
• aspirina• alte tratamente (adecvate
situaţiei)• cei cu markeri serici pozitivi,
modificări EKG, alterări ale testelor funcţionale se vor trata la fel ca cei cu risc înalt
![Page 13: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/13.jpg)
Durere toracică sugestivă pt. ischemie
Evaluare rapidă:
•urmăreşte semne vitale (TA)
•măsoară SaO2
•asigură cale venoasă
•EKG (12 derivaţii)
•anamneză şi examen obiectiv ţintite, rapide; concentreazăte asupra criteriilor de eligibilitate în vederea tratamentului trombolitic
•enzime
•evaluare iniţială a electroliţilor şi a coagulării
•la nevoie Rx toracic (cu aparat portabil, în <30 min)
Tratamentul general imediat (MONA):
•oxigen 4l/min
•aspirina 160-325 mg
•nitroglicerină
(s-l/spray)
•morfina iv (dacă durerea nu cedează la NTG)
![Page 14: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/14.jpg)
Evaluarea EKG iniţial
•subdenivelarea ST sau modificări dinamice ale undei T: suspiciune înaltă de ischemie
•risc înalt de AI/IMA nonQ
•supradenivelarea ST sau BRS nou instalat: suspiciune mare de leziune
•IMA cu supradenivelare ST
•EKG nediagnostic: absenta modificărilor ST-T
•AI cu risc intermediar/mic
![Page 15: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/15.jpg)
Începe terapia adjuvantă (în funcţie de indicaţii; nu întârzia reperfuzia):
-blocant iv
•NTG iv
•heparină iv
•IEC (după 6h sau când pacientul e stabil)
timpul de la debutul simptomelor
•Alege o strategie de reperfuzie bazată pe resursele existente:
•coronarografie
•angioplastie
•asigurare cu echipă de chirurgie cardiotoracică
<12 ore
Fibrinoliză: timpul uşă- administrare <30 min.
Angioplastie per primam: timpul uşă-umflarea balonului <90±30 minute
>12 oreevaluează starea clinică
![Page 16: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/16.jpg)
Începe terapia adjuvantă:
•heparină (UFH/LMWH)
•aspirină
•inhibitorii IIbIIIa
•NTG iv
-blocante
Evaluează starea clinicăIMA>12 ore
Pacienţi cu risc crescut:
•simptome persistente
•ischemie recurentă
•disfuncţie VS
•modificări difuze EKG
•IMA, PCI, CABG în antecedente
Stabil
Coronarografie Revascularizaţie?
Nu
UTIC:
•continuă/începe trat.
•EKG şi enzime în dinamică
•imagistică
DaPCI/CABG
![Page 17: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/17.jpg)
criterii de AI sau troponina ,,+’’
Da
Nu
Evaluează starea clinică
Internează în cardiologie şi monitorizează:
•enzime
•EKG
±Imagistică
Dovezi de ischemie/infarctDa
UTIC:
•continuă/începe trat.
•EKG şi enzime în dinamică
•imagisticăNu
externare-urmărire
![Page 18: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/18.jpg)
Complicaţiile IMA• majore:
– tulburări de ritm şi de conducere– disfuncţia de pompă– ischemia miocardică persistentă periinfarct– tromboembolismul– complicaţii mecanice:
• rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)• anevrismul ventricular
• minore:– pericardita periinfarct (serofibrinoasă)
![Page 19: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/19.jpg)
IMA:corelaţii între localizarea EKG, artera coronară
implicată, teritoriul afectat şi complicaţii
Derivaţii Artera implicată Aria lezată Complicaţii
V1-2 LCA: LAD-ramuri septales.i.v., fasc. His±ramurile sale
BAV infranodal, blocuri de ramură
V3-4LCA: LAD-ramuri diagonale
Perete anterior VSdisfuncţie VS, ICC, blocuri de ramură, BAV III, ESV
V5-6 + DI şi aVL
LCA: ramura circumflexă
lateral înalt VSdisfuncţie VS, uneori BAV
DII, III, aVFRCA: ramura descendentă posterioară
perete inferior şi/sau posterior VS
hTA, sensibilitate la NTG şi morfină
V4R (II, III, aVF) RCA: ramuri proximaleVD, perete inferior şi/sau posterior VS
hTA, BAV supra- şi intranodale, F.A/Fl.A, ESA, reacţii adverse la medicamente
subdenivelare marcată V1V4
LCA-circumflexa sau RCA-descendenta posterioară
Perete posterior VS Disfuncţie VS
![Page 20: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/20.jpg)
Evaluarea riscului în faza acută a IMA
Clasificarea funcţională Killip
Clasa funcţională Semne clinice Mortalitate acută
I(IMA necomplicat)
fără IVS 5-7%
II(IC uşoară/moderată)
dispneestază pulmonară
galop protodiastolic10-15%
III(ICC severă)
EPAC 20-50%
IV(şoc cardiogen)
hTA, hipoperfuzie periferică şi a
organelor vitale60-80%
![Page 21: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/21.jpg)
0
1
2
3
4
5
0 10 20 30 40
Presiune capilara pulmonara (mm Hg)
Ind
ex
ca
rdia
c (l
/m2/
min
)
18
2,2
I B: Hiperdinamică
I A: compensat II : congestie pulmonară
III: hipoperfuzie sistemică izolată
IV: şoc cardiogen
Evaluarea riscului în faza acută a IMA
Clasificarea Forrester
![Page 22: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/22.jpg)
Semne clinice: şoc, hipoperfuzie, ICC, EPA
Care este diagnosticul cel mai probabil?
EPA hipovolemia disfuncţie de pompă aritmie
Administrare de:
•fluide
•transfuzii
•intervenţii specifice
Consideră vasopresoare
Primul EPA:•furosemid iv 0,5-1 mg/kg•morfină iv 2-4 mg•oxigen/intubaţie în funcţie de situaţie
TA?
bradicardie tahicardie
![Page 23: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/23.jpg)
TAs
TA defineşte a doua linie de acţiune
TAs<70 mm Hg
semne/simptome de şoc
TAs >70 dar <100 mm Hg
semne/simptome de şoc
TAs >70 dar <100 mm Hg
fără semne/ simptome de şoc
TAs >100 mm Hg
Norepinefrină
0,5 to 30 g/min
dopamina
5-15 g/kg/min iv
dobutamină
2-20 g/kg/min iv
NTG 10-20 g/min iv
alternativă
nitroprusiat 0,1-5 g/kg iv
al doilea EPA
NTG/NTP dacă TA>100 mm Hg
Dopamina dacă TA este între 70-100 mm Hg
Dobutamina dacă TA>100 mm HgAlte consideraţii diagnostice şi terapeutice•cateter în artera pulmonară•balon de contrapulsaţie aortic•angiografie pt. IMA/ischemie•alte explorări diagnostice
![Page 24: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/24.jpg)
• Tratamentul chirurgical– de elecţie în disecţia acută
proximală/complicată prin compromiterea unui organ, ruptură sau iminenţă de ruptură
– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III fără compromitere de organ
Disecţia de aortă
![Page 25: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/25.jpg)
Disecţia de aortă• Tratamentul medical
– Obiective:• oprirea progresie hematomului• combaterea durerii
– Fiziopatologic:• scăderea TA (120-130 mm Hg)• scăderea contractilităţii VS
– se asociază inotrop negativ cu vasodilatator• nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi
1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min• trimetaphan• labetalol• enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h• Blocanţi de calciu: Nicardipina
![Page 26: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/26.jpg)
Tratamentul TEP• Trombolitice
– în TEP masive– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau
UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPA
• Heparina– TEP moderate/mici– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
• Anticoagulante orale• Măsuri adjuvante:
– oxigen– ventilaţie asistată– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)
![Page 27: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/27.jpg)
• Tratamentul chirurgical– embolectomia pulmonară– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogen– mortalitate mare
• Profilaxia– secundară: intreruperea venei cave inferioare
(clip ADAMS/filtre)– primară: combaterea factorilor de risc ai TVP
Tratamentul TEP
![Page 28: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/28.jpg)
• Etiologic:– AINS– antibiotic– oprirea anticoagulantelor– terapie anticanceroasă– tuberculostatice– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea
progresivă a dozelor)
• Patogenic:– în formele cu TC: pericardiocenteza
Tratamentul pericarditei acute
![Page 29: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/29.jpg)
Tratamentul pneumotoraxului• Decomprimarea plămânului:
– necesară în pneumotoraxul sufocant– evacuarea aerului
• exuflaţie (aspiraţie)• puncţie pleurală de urgenţă
• Oxigenoterapie:– în formele cu insuficienţă respiratorie
• Reexpansionarea plămânului:– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis– oxigenul în cantitate mare creşte viteza
reabsorbţiei– drenaj
• Medicaţie simptomatică
![Page 30: 47407555 Terapia Sindroamelor Coronariene Acute](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062308/55cf9726550346d0338ff39a/html5/thumbnails/30.jpg)
Tratamentul pneumoniei/pleureziilor
• etiologic• patogenic
Tratamentul nevralgiei• antiinflamatoare• analgetice