44749387-stadium-ptg

8/8/2019 44749387-Stadium-PTG

http://slidepdf.com/reader/full/44749387-stadium-ptg 1/7

Stadium dan Prognosis Penyakit Tropobalas Ganas

Penyakit Trofoblas Ganas

Penyakit Trofoblast Ganas (PTG) menggantikan istilah Korioadenoma Destruen, Mola metastasedan Koriokarsinoma.

Stadium PTG

Stadium I Terbatas pada korpus uteri

Stadium II Metastasis ke pelvis dan vagina

Stadium III Metastasis ke paru

Satadium IV Metastasis jauh

Klasifikasi klinik penyakit trofoblas ganas ( PTG )

1. PTG non metastasis2. PTG bermetastasis

a. Prognosis baik

i. hCG < 100.000 IU/urin 24 jam atau < 40.000 IU/ml serum

ii. simptom < 4 bulan

iii. tidak ada metastasis di otak, liver

iv. belum pernah dapat khemoterapi

v. bukan berasal dari kehamilan aterm

b. Prognosis buruk

i. hCG > 100.000 IU/ urin 24 jam atau > 40.000

ii. simptom > 4 bulan

iii. metastasis di otak, liver

iv. gagal dengan khemoterapi sebelumnya

v. didahului kehamilan aterm

http://www.indocancer.com/cancer/article_detail.asp?cat=&id=21

PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

PENDAHULUANYang disebut sebagai penyakit trofoblas adalah penyakit yang mengenai sel – sel trofoblas. Didalam tubuh wanita, sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Seringkali perkembangankehamilan mendapat gangguan yang dapat terjadi pada berbagai tahap, tergantung pada tahapgangguan mana itu terjadi, maka hasil kehamilan dapat berupa keguguran, kehamilan ektopik,

prematuritas, kematian janin dalam rahim atau kelainan kongenital. Kesemuanya merupakan

kegagalan fungsi reproduksi. Demikian pula dengan penyakit trofoblas, pada hakekatnyamerupakan kegagalan reproduksi. Di sini kehamilan tidak berkembang menjadi janin yangsempurna melainkan menjadi keadaan patologik yang terjadi pada minggu – minggu pertama



8/8/2019 44749387-Stadium-PTG


kehamilan berupa degenerasi hidropik dari jonjot jorion sehingga menyerupai gelembung yangdisebut mola hidatidosa. Pada umumnya penderita akan menjadi baik kembali, tetapi diantaranyayang kemudian mengalami degenerasi keganasan berupa koriokarsinoma.1Penyakit trofoblas ganas merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari sito dan sinsiotrofoblasyang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya dan pembuluh darah sehinggamenyebabkan perdarahan.2 Penyakit trofoblas gestasional merupakan sebuah spektrum tumor-

tumor terkait, termasuk mola hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dankoriokarsinoma, yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis. Menurut FIGO,2006istilah Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) atau Penyakit tropoblas ganas (PTG)menggantikan istilah - istilah yang meliputi chorioadenoma destruens, metastasizing mole, molainvasif dan koriokarsinoma.3INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGIInsidens terjadi penyakit trofoblast di Amerika Serikat yang pernah dilaporkan antara 1 dari 923 dandari 1 dari 1724 kehamilan. Faktor risiko terbanyak adalah riwayat kehamilan mola sebelumnya danumur < 15 tahun atau > 40 tahun.4Di Amerika kejadian mola terdapat 1 : 600 abortus dan 1 dalam 1500 kehamilan. Sekitar 20%

berkembang menjadi keganasan dan memerlukan pemberian kemoterapi setelah evakuasi mola,

sebagian besar merupakan proliferasi mola nonmetastasis atau mola invasif, tetapi dapat juga berkembang menjadi khoriokarsinoma dan metastasis. Khoriokarsinoma gestasional terjadi 1 dalam20.000-40.000 kehamilan, sekitar 50% setelah kehamilan aterm, 25% setelah kehamilan mola.Walaupun lebih jarang, tumor trofoblas pada plasental site dapat berkembang dari apapun jeniskehamilan.Penyakit ini sering terjadi pada usia 14 – 49 tahun dengan rata – rata 31,2 tahun. Risiko terjadinyaPTG yang non metastase sekitar 75% didahului oleh molahidatidosa dan sisnya abortus, sedangkanrisiko PTG yang metastasis 50% didahului oleh molahidatidosa, 25% oleh abortus, 22% olehkehamilan aterm dan 3% oleh kehamilan ektopik. Pada jenis invasif mola, 12,5% berasal dari molakomplit dan 1,5% berasal dari mola parsial. Pada khoriokarsinoma, 1,7% berasal dari mola komplitsedangkan 0,2% dari mola parsial.2BIOLOGI TROFOBLAS 5Dari semua komponen plasenta, trofoblas adlah komponen yang struktur, fungsi dan

perkembangannya paling bervariasi. Daya invasinya penting agar blastokista dapat melekat kedesidua rongga uterus, perannya dalam pemberian nutrisi konseptus tercermin dri namanya, danfungsinya sebagai organ endokrin pada kehamilan manusia penting bagi adaptasi fisiologis ibu dan

pemeliharaan kehamilan.Secara morfologis, trofoblas bersifat seluler atau sinsitial dan mungkin tampak sebagai sel – seluninuklear atau sel raksasa multinuklear. Saat implantasi, sebagian dari sitotrofoblas yang palingdalam atau sel Langhans yang bersambungan dengan endometrium dan menginvasinya, menyatuuntuk menjadi suatu membran multinuklear amorf yang kontinu dan tidak terputus oleh ruang

antarsel (sinsitium). Tidak terdapat sel individual yang ada hanya suatu lapisan kontinu, sehinggadisebut sebagai sinsitiotrofoblas atau snsitium tunggal.Sitotrofoblas adalah sel germinatum, sedngkan sinsitium adalah komponen sekretorik yang berasaldari sitotrofoblas. Dengan demikian, sitotrofoblas adalah progenitor selular sinsitiotrofoblas. Setiapsitotrofoblas memiliki karakteristik berbatas tegas dan berinti tunggal dan sering dijumpai mitosisdi antara sitotrofoblas. Proses invasi trofoblas ini difasilitasi oleh degradasi matriks ekstraselendometrium/desidua dan dikatalisis oleh aktivator plasminogen tipe urokinase, reseptor aktivator

plasminogen urokinase dan metaloproteinase yang dihasilkan oleh sitotrofoblas tertentu pada berbagai tahap implantasi / plasentasi. Fungsi sitotrofoblas menginvasi endometrium ini amat miripdengan apa yang terjadi pada metastasis sel ganas.ETIOLOGI 2

Etiologi terjadinya penyakit trofoblas ganas (PTG) belum jelas diketahui, namun bentuk keganasantumor ini merupakan karsinoma epitel korion meskipun pertumbuhan dan metastasisnyamenyerupai sarkoma.

8/8/2019 44749387-Stadium-PTG


PATOGENESIS 1,21. Teori missed abortion.Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena itu terjadi gangguan

peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dan villi danakhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian disebabkan kekurangangizi berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21, menyebabkan gangguan

angiogenesis.2. Teori Neoplasma, dari Park Sel-sel tropoblas yang abnormal mempunyai fungsi yang abnormal pula, dimana resorpsi cairanyang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung, menyebabkan gangguan peredarandarah dan kematian mudigah.Penyakit trofoblas ganas dibedakan atas 2, yaitu:21. Penyakit trofoblas ganas non-metastatik A. Mola invasif (korioadenoma destruens)B. Placental site trophoblastic tumor 2. Penyakit trofoblas ganas metastatik

MOLA INVASIF1Ditemukan sekitar 15% sesudah pengeluaran mola dan lebih rendah pada pasca kehamilan normal.Gejala-gejala klinis yang dapat ditemukan ialah:• Perdarahan vaginal yang tidak teratur • Adanya kista teka lutein• Subinvolusi uterus atau pembesaran asimetris• Sel-sel tumor trofoblas dapat menyebabkan perforasi miometrium sehingga terjadi perdarahanintraperitoneal• Infeksi tumor yang nekrosis dapat menyebabkan sekret purulen dan nyeri pelvis akut.PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR (PSTT) 6PSTT merupakan tumor yang jarang yang berasal dari implantasi plasenta. Sel yang berasal daritumor tersebut menginvasi miometrium dan tumbuh di antara sel otot polos dan kemudianmenginvasi miometrium dan pembuluh darah. Gambaran histologinya adalah tidak adanya vili dan

proliferasi sitotrofoblas. Gejala yang paling serin gmuncul adalah perdarahan. PSTT tidak sensitif terhadap pemberian kemoterapi, tetapi untungnya jarang metastasis keluar uterus. Oleh karena ituhisterektomi adalah pilihan terapi untuk PSTT.KORIOKARSINOMAKoriokarsinoma merupakan tumor ganas yang mengalami nekrosis yang berasal dari jaringantrofoblas setelah terjadi gestasi. Koriokarsinoma menginvasi dinding uterus dan pembuluh darahvena sehingga menyebabkan destruksi jaringan uterus, nekrosis dan perdarahan. Tumor ini biasa

bermetastasis dan menyebar secara hematogen ke paru – paru, vagina, pelvis, otak, hati, intestinaldan ginjal. Karakteristiknya adalah massa tumor yang tumbuh dengan cepat dan menginvasimiometrium dan pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan dan nekrosis. Jika tumor menginvasi endometrium, kemudian terjadi perdarahan, dan infeksi, jaringan tumor kadang – kadang mengalami perlengketan dengan peritoneum.Pada pembagian lain secara klinis PTG di bagi 2, yaitu:1. PTG terdapat hanya dalam uterus invasif molaAdalah tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvasi miometrium dengan hiperplasiatrofoblas disertai struktur vili yang menetap. Terminologi lain untuk keadaan ini yang tidak lagidipakai ialah malignant mola, mola detruens, korio adenoma detruens.2. PTG meluas keluar uterus koriokarsinoma

a. Gestasional koriokarsinoma adalah karsinoma yang terjadi dari sel-sel trofoblas denganmelibatkan sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. Hal ini biasa terjadi dari hasil konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati (still birth), abortus, kehamilan ektopik, molahidatidosa atau mungkin

8/8/2019 44749387-Stadium-PTG


juga oleh sebab yang tidak diketahui. b. Non gestasional koriokarsinoma adalah suatu tumor ganas trofoblas yang terjadi tanpa didahuluioleh suatu fertilisasi, tetapi berasal dari germ sel ovarium. Brewer mengatakan bahwa nongestasional koriokarsinoma juga dapat merupakan bagian teratoma. Oleh International UnionAgainst cancer (IUCR) diadakan klasifikasi sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyaikeuntungan bahwa angka yang diperoleh dari berbagai negara di dunia dapat dibandingkan.

Klasifikasi itu adalah:1. Ada hubungan dengan kehamilan2. Tidak ada hubungan dengan kehamilana. Diagnosis Klinik

Non metastasisMetastasis- Lokal (pelvis)- Di luar pelvis

b. Diagnosis histologi• PTG jenis villosium• PTG jenis non villosium

• PTG jenis yang tidak jelasc. Diagnosis morfologi• Molahidatidosa- invasif - non invasif • Koriokarsinoma• Tidak dapat ditentukan (unclassified)Adalah PTG yang disgnosis morfologinya tidak ada, baik dari autopsi, operasi atau kerokan, akantetapi diagnosis dibuat dengan cara-cara lain (hormonologik).Klasifikasi non gestational trophoblastic disease asal dan perkembangan dari germ cell tumor ini

banyak mengandung pertentangan, akan tetapi pendapat yang banyak dianut aalah seperti yangdianjurkan Tailum:1. Germ cell: Seminoma, Dysgerminoma, Tumor of potensial cells2. Extra embryonal carcinoma3. Extra embryonal structure4. Embryonal carcinoma5. Embrionic ectoderm, mesoderm, endoderm6. Endodermal sinus tumor: choriocarcinoma, teratoma.3

SISTEM KLASIFIKASIBeberapa sistem klasifikasi sudah digunakan. Sistem klasifikasi klinik yang tradisional telah

digunakan di Amerika Serikat dan klasifikasi metastasis penyakit ini berdasarkan prognosis. Tetapi pada bulan Maret 2002, The International Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) merevisisistem klasifikasi PTG dengan mengkombinasikan sistem klasifikasi yang lama dengan sistem skor faktor risiko WHO. 7Sistem Klasifikasi PTG yang lama 2,4,6PTG dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu metastasis dan non metastasis. Non metastasis bilatidak penyebaran penyakit tersebut keluar uterus, sedangkan metastasis bila meluas keluar uterus.Klasifikasi metastasis dibagi dua yaitu prognosis baik dan buruk berdasarkan faktor lamanya gejala,kadar β-HCG, ada tidaknya metastasis ke otak/hepar, jenis kehamilan dan hasil tindakankemoterapi.1. Non – Metastases : Tidak jelas penyakit di luar uterus

2. Metastases- Prognosis Baik :1. Lamanya gejala < 4 bulan

8/8/2019 44749387-Stadium-PTG


2. Kadar HCG rendah < 40.000 mIU/ml serum β-HCG3. Tidak ada metasis ke otak atau hepar 4. Kadar β-HCG < 10.000 IU/24 jam urin5. Belum mendapatkan kemoterapi6. Bukan kehamilan uterus

Prognosis Buruk :

1. Lamanya gejala > 4 bulan2. Kadar HCG rendah > 40.000 mIU/ml serum β-HCG3. Kadar β-HCG > 10.000 IU/24 jam urin4. Ada metasis ke otak atau hepar 5. Pernah mendapatkan kemoterapi6. Kehamilan uterus sebelumnya

Stadium Penyakit Trofoblast Ganas menurut The International Federation of Gynecology andObstetric (FIGO) yaitu :(Staging Booklet)Stadium I Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus uteriStadium II Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina, namun terbatas pada

struktur genitalia.Stadium III Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan atau tanpa metastasis digenitalia interna.Stadium IV Bermetastasis ke tempat lain

GEJALA KLINIK Gejala yang paling banyak ditemukan adalah adanya perdarahan ireguler yang berhubungan dengansubinvolusi uterine. Perdarahan bisa intermitent atau terus berlanjut, dan tiba – tiba. Kadang – kadang perdarahannya bersifat masif. Perforasi uterin disebabkan karena adanya pertumbuhaninvasif trofoblast sehingga menyebabkan perdarahan intraperitoneal. Pada beberapa kasus, wanitadisertai engan adanya metastasis di vagina atau vulva. 5 Perdarahan yang tidak teratur setelah

berakhirnya suatu kehamilan dan dimana terdapat subinvolosio uteri juga perdarahan dapat terusmenerus atau intermiten dengan perdarahan mendadak dan terkadang masif.Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan uterus membesar dan lunak. Kista tekalutein bilateral. Lesimetastasis di vagina dan organ lain. Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastasis ditandaidengan: nyeri perut, batuk darah, melena, dan peningkatan tekanan intrakranial berupa sakit kepala,kejang, dan hemiplegia. Kadar β hCG paska mola setelah menurun, tidak menurun malahan dapatmeningkat lagi atau titer β hCG yang meninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau abortus.Pemeriksaan foto thorax dapat ditemukan adanya lesi yang metastasis.5 Pada sediaan histopatologisdapat ditemukan villus namun demikian dengan tidak memperlihatkan gambaran patologik tidak dapat menyingkarkan suatu keganasan.3

DIAGNOSIS 8Diagnosis penyakit trofoblas ganas secara klinis ditegakkan berdasarkan:ANAMNESIS• Perdarahan yang terus menerus setelah evakuasi mola atau kehamilan sebelumnya• Bila terjadi perforasi uterus, ditemukan adanya keluhan nyeri perut• Bila ada lesi metastasis, maka dapat ditemukan gejala hemptoe, sakit kepala, kejang, danhemiplegia.PEMERIKSAAN FISISPada pemeriksaan fisis didapatkan adanya abortus spontan.(Pocket Guide)• Uterus besar dan irreguler

• Dapat terlihat adanya lesi metastasis di vagina atau organ lain• Ditemukan kista lutein bilateral yang persistenPEMERIKSAAN PENUNJANG

8/8/2019 44749387-Stadium-PTG


Pada pemeriksaan penunjang yaitu USG didapatkan adanya gambaran echo difuse typical. Dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan kadar B-HCG.4Prosedur diagnosis untuk menentukan stadium dari PTG dimulai dengan pemeriksaan serum β-HCG dan foto thoraks untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru – paru. Jika foto thoraks normal,maka diagnosis tumor non metastasis dapat dibuat. Jika ada metastasis di paru – paru, maka CTscan kepala dan abdomen dapat dianjurkan. Jika ada perdarahan gastrointestinal maka pemeriksaan

endoskopi untuk saluran GIT atas dan bawah diindikasikan. Pemeriksaan arteriogram juga bermanfaat. Jika ada hematuri, pemeriksaan IVP dan sistoskopi dapat dilakukan.9

PENANGANANPrinsip dasar penanganan penyakit trofoblas ganas adalah kemoterapi dan operasi. Indikasikemoterapi yaitu:1. Meningkatnya β hCG setelah evakuasi2. Titer β hCG sangat tinggi setelah evakuasi3. β hCG tidak turun selama 4 bulan setelah evakuasi4. Meningginya β hCG setelah 6 bulan setelah evakuasi atau turun tetapi lambat

5. Metastasis ke paru-paru, vulva, vagina kecuali kalau β hCGnya turun6. Metastasis ke bagian organ lainnya (hepar, otak)7. Perdarahan vaginal yang berat atau adanya perdarahan gastrointestinal8. Gambaran histologi koriokarsinomaOperatif merupakan tindakan utama dalam penanganan dini PTG, walaupun tumor sudah lama bilamasih terlokalisir di uterus tindakan histerektomi baik dilakukan. Pasien-pasien dengan perdarahan

pervaginam yang terus menerus, setelah abortus, mola, dan persalinan yang normal dengan uterussebesar kehamilan ≤ 12 minggu dan tidak ruptur operasinya diutamakan histerektomi. Bila penyakittelah meluas maka histerektomi dilakukan hanya atas dasar perdarahan dari uterus yang hebat atauresisten terhadap kemoterapi. Bila tergolong risiko rendah, maka diberikan kemoterapi tunggal,sedangkan risiko tinggi diberikan kemoterapi kombinasi.Penanganan yang non metastase diberikan kemoterapi tunggal dengan pemberian metotreksat 30mg/m2 intramuscular setiap minggu. Dapat juga dilakukan histerektomi bila masih ingin hamil.4Dikatakan risiko rendah bila pada sistem prognosis WHO nilai skornya < 7. Risiko rendah ditanganidengan pemberian kemoterapi tunggal yaitu pemberian metotreksat. Bila terdapat resistensiterhadap kemoterapi dosis tunggal, maka kemoterapi kombinasi sebaiknya diberikan. Histerektomimungkin bermanfaat untuk mengeluarkan fokus penyakit yang resistensi dalam uterus.

Kemoterapi tunggal diberikan pada kasus non metastasis atau keganasan risiko rendah. Metotreksatmaupun obat lainnya dapat melawan tumor ganas terutama Actinomycyin -D diberikan secarakuratif. Metotreksat yang digunakan dengan hasil yang baik ketika diberikan secara oral, infus IV

maupun melalui pemberian secara injeksi intramuskular. Actinomycin-D dosis tunggal jugamempunyai efektivitas yang tinggi pada wanita dengan non metastasis. Pada beberapa kasus,misalnya disertai dengan metastasis ke otak, kemoterapi diberikan bersama radioterapi. 5Risiko tinggi bila nilai skor > 7 dan diberikan kemoterapi kombinasi yaitu EMA-CO (Etoposide,metotreksat, vincristin dan siklopospamid) atau dapat diberikan MAC (metotreksat, dactinomicindan cytoxan atau klorambucil).10PROGNOSISAngka kesembuhan pada pengobatan PTG sekarang ini lebih dari 90%. Keberhasilan ini karenaefektif dan sensitifnya pengukuran tumor marker Beta HCG, sensitifnya sel tumor terhadapkemoterapi, meningkatnya cara – cara mengidentifikasi factor – factor risiko tinggi, dan agresifnya

penggunaan kemoterapi, operasi dan radiasi pada kasus – kasus dengan risiko tinggi.2

Dengan pengawasan yang ketat dan pengobatan yang adekuat beberapa klinik di luar negeri dapatmencapai derajat penyembuhan hampir 100% kecuali untuk stadium IV. Makin lama periode latendan makin luas metastasis, makin buruk prognosisnya. Bila seseorang telah sembuh dari

8/8/2019 44749387-Stadium-PTG


koriokarsinoma kemudian hamil maka hasol kehamilannya tidak akan terpengaruh oleh pembesaransitostatika sebelumnya.1Makin dini diagnosis dibuat dan makin dini pengobatan dimulai makin baik prognosisnya.Prognosis penyakit trofoblas ganas jenis villosum lebih baik daripada jenis non villosum.Prognosis memburuk dijumpai pada:

Masa laten antara mola dan timbulnya keganasan panjang

β hCG yang tinggi Pengobatan tidak sempurna Adanya metastasis pada otak dan hepar Daya tahan tubuh penderita Diagnosis terlambat dibuat dengan akibat terapi terlambat diberikan.

FOLLOW UPPasien-pasien penyakit tropoblas ganas dianjurkan mengikuti jadwal berikut. Pasien harusdievaluasi selajutnya karena adanya risiko kambuh.1. Pemeriksaan kadar β hCG tiap minggu sampai didapatkan negatif dalam 3 minggu.2. Pemeriksaan kadar β hCG tiap bulan sampai didapatkan negatif dalam 12 bulan (non metastatik atau penyakit dengan metastatik risiko rendah atau dalam 24 bulan (metastasis risiko tinggi).

3. Kontrasepsi yang efektif 4. Pemeriksaan radiologi atas indikasi (misalnya: CT thoraks untuk melihat metastasis paru, MRIkepala untuk melihat metastasis serebral.

44749387-stadium-ptg

Documents