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41 ème STAFF
ALR/Ambu/Fast Track
3 décembre 2015
Analyse d’ Ar@cle en Ambulatoire
La chirurgie proctologique By Ionna Boyadjief
Int J colorectal Dis : 2015 ; 30 : 437 -‐ 445
« 90% of the anorectal surgery can be performed in an outpa@ent seTng »
The standard task force 2003; 46:573-‐576
Revue de la liXérature des 10 dernières années, Complica@ons / préven@ons, prise en charge
50 études incluant 6082 pa@ents, prospec@ves et rétrospec@ves Focus sur les taux de :
conversion douleur saignement réten@on urinaire réadmission
Résultats
Hémorroïdectomies pédiculaires : procédures ouvertes : Milligan &Morgan (France/Europe) fermées : Ferguson par agrafage (USA) 1 paquet : 0 complica@ons ( 2 études, 223 pa@ents)
2 paquets : 1 étude, 74 pa@ents 0 à 61 % de conversions en HC : -‐ réten@on urinaire, dont 17 à 61 % dues à des RA -‐ DPO, LigasureTM > Diathermic -‐ NVPO
0 à 7% de réadmissions pour saignement ; délai 1 à 30 j ; indépendamment
de la technique
Résultats (2)
Hémorroïdopexies Agrafage circulaire par exérèse d'une collereXe rectale (Technique de LONGO) : 21 études – 2269 pa@ents Conversions : 1,6 à 20 % des pa@ents, pour
-‐ réten@on -‐ DPO -‐Saignemetn t
Réadmissions : 0 à 5%
Resuspend le @ssu hémorroïdaire prolabé dans le canal anal et interrompt le flux artériel qui traverse le segment excisé Geste intermédiaire entre la chirurgie et les traitements instrumentaux
Résultats (3)
Différence entre hémorroïdectomies et pexies
-‐réadmissions : NS -‐NVPO : NS -‐saignement : NS -‐réten@on : NS -‐sa@sfac@on : NS
Résultats (4)
Doppler-‐guided hemorrhoid artery liga8on (DGHAL) 13 études incluant 973 pa@ents Taux de conversion : 0 à 15% Taux de réadmission : 0 à 5%
Ligature artères hémorroïdales guidée par Doppler (1995) Ligature artères irriguant les pédicules sous contrôle doppler Avantages supposés : 1-‐n’implique pas l’exérèse des @ssus et 2-‐ réduit poten@ellement la douleur postopératoire
Résultats (5) : Complica@ons
Saignement post opératoire : hémorroïdopexies = précoce hémorroïdectomies > J1
Réten@on urinaire :
Hémorroïdectomies > hémorroïdopexies > DGHAL RA : principal risque de RU
DPO : Précoce :
Retardée : EN > 5, Hémorroïdectomie > Hémorroïdopexie
Diathermic > LigasureTM
Hémorroïdectomie > Hpéxie Hémorroïdectomie > DGHAL
Résultats (6) : Techniques anesthésiques et H.
en CA
AG ou RA ou séda@on + Bloc pudendal ou infiltra@on DPO : « Hemorrhoidectomy under local anesthesia with pudendal block with ropivacaine and seda@on reduced postopera@ve pain, analgesic requirements, and postopera@ve complica@ons, and can be performed as day-‐case procedure”
[ Castellvi et al, J Colorectal Dis. 2009 ; 24(9):1011-‐8
Mais rachianesthésie à la Lidocaine !
[Castellvi et al, J Colorectal Dis. 2009 ; 24(9):1011-‐8]
G1 , G2 : Diathermic G3 , G4 : LigasureTM
G1 , G3 : RA G2 , G4 : BP + séda@on
RFE Ambulatoire SFAR 2009
Condi@ons de réalisa@on d’une Rachi en Ambulatoire
RISQUES • Bloc de longue durée • Hypotension • Réten@on vésicale • Céphalées
PREVENTION • Bon produit • Bonne baricité • Bonne technique • Bonne aiguille • Bonne dose
« The foremost limita@on of local anesthe@c solu@ons for spinal anesthesia in the outpa@ent seTng is prolonged motor blockade and delayed ambula@on » O’Donnel Can J Anesth 2010
Toronto
Op@mum : durée du bloc = durée d’aXente + durée de la chirurgie
Rachianesthésie en Ambulatoire: Quel Produit?
AL longue durée d’ac8on • Bupivacaine (4 à 8 mg) Borghi J Clin Anesth, 2003 Levopuvicaine = Bupivacaine Capelleri Anesth Analg 2005 • Ropivacaine = 1/3 à 2/3 Bupivacaine Bigat .Clin.Drug.Invest. 2006 (12 mg R= 8 B 8mg R= 5 B)
AL courte durée d’ac8on = NON Σ Neuro (TNS) • Lidocaine X 4 / autres AL Zardic Anesth Analg 2005 • Mepivacaine 6,4% / 1273 pa@ents Yadeau Anesth Analg 2005
Seule Bupivacaine commercialisée sous forme HYPERBARE
A dose équipotente, Pas de différence significa@ve • délai à la mic@on • délai de sor@e • effets indésirables
Chloroprocaïne -‐ prilocaïne
Chloroprocaïne -‐ prilocaïne -‐ ar@caïne
Chloroprocaïne -‐ prilocaïne
Délai Récupéra@on Bloc moteur : Bupi 4/6mg (71-‐82 min) < Ar@caïne 50mg (140 min) < Prilocaïne 50mg (184min)
Délai Récupéra@on Bloc Moteur (mn) Bupiva. 4/6mg (71-‐82) = Chloropro. 40mg (75) < Ar@c. 60-‐50mg (135-‐140) < Priloc. 50mg (184)
HYPERBARE / isobare/ hypobare
1. Extension métamérique plus homogène (1) 2. Niveau de blocage plus reproduc@ble ( grade A) 3. Extension dépendant posi@on du pa@ent (grade A )
4. Régression du bloc plus rapide (2)
≠ de baricité /LCR Hyper> Hypo (3)
(1) Kallio. Anesth Analg 2004 (2) Kuusniemi Reg Anesth Pain Med, 2000 (3) Casa@ A Minerva Anesthesiol. 2001
Produit Baricité,Technique, Aiguille ,Dose,
Les blocs périmédullaires chez l’adulte RPC 2006
Produit ,Baricité, Technique, Aiguille,dose
EXTENSION CONTROLEE : SELECTIVE et LIMITEE • Sol Hyperbare • Injec@on lente++ (1) Barbotage=0 et orientée (œillet distal aiguille) Pa@ent en posi@on +++
• POSITION Pa@ent
= Régression du bloc + rapide Sor@e de l’unité plus précoce
Ø Latéralisa@on : Membre inférieur (2) hernie inguinale (3) Ø Posi@on assise: ano rectale (4) perinée(5) Ø Proclive /Déclive: sous ombilicale, gynécologie, membre inférieur (6)
(1) Dietmar E. Reg.Anesthesia 2001 (2) Fanelli. BJA 2000 (3) Al Malyan .Eur J Anesthesiol 2006 (4) Gudaityte. J Clin Anesth.2009 (5) Loubert C. Anesth Analg 2011 Sept (6) Korhonenn AM .Acta Anaesthesiol. Scand. 2005 (7) Mar@n-‐Salvanj .Anesth Analg .1994
Durée posi@on donnée (f) dose 10 -‐15 min* (7)
âge >7O, ATCD de dysurie +, chirurgie herniaire ,rectale ou urologique
RISQUE RETENTION VESICALE? Faible
RFE Ambulatoire SFAR 2009
Ø Bloc court -‐ Paralysie transitoire du muscle détrusor (S3) -‐ Vessie à nouveau fonc@onnelle avant distension
Ø Bloc latéralisé « Hémi -‐ paralysie vésicale » Ø Peu Hypotension Éphédrine + Remplissage -‐
INDICATIONS en dehors Orthopédie
CHIR PROCTOLOGIQUE Posi@on assise 10-‐15 min S.Saddle B. 4 à 6 mg Bupivacaïne Hyperbare Chirurgie d’1 H Gudaityte. J Clin Anesth.2009; 21(7):47 S. Perianal B. 1,5mg ! Wassef MR. Anesth Analg.2007, 105(5):1515-‐6
Bloc sensi@f de qualité plus ciblé (S4) et sans bloc moteur -‐ temps de déambula@on + court (98 vs. 147 min) 2h 40 -‐délai de mic@on +court (121 vs. 236 min) 4h -‐délai de sor@e + rapide (126 vs. 249 min) 4h 15
Absence bloc moteur membres inférieurs. brancard table d’opéra@on. installa@on / appuis facilités, -‐ en posi@on gynécologique (plus ou moins déclive), -‐ en posi@on ventrale (kyste pilonidal) -‐ posi@on genu-‐ pectorale (épine coccygienne). MICTION OBLIGATOITRE AVANT SORTIE
INDICATIONS proctologie 2/2
Randomized clinical trial of perianal surgery performed under spinal saddle block versus total intravenous anaesthesia
M. D. Schmi_ner1et al. BJS 2010;97(1):12-‐20 Departments of 1Anaesthesiology and Surgical Intensive Care Medicine Mannheim,
201 pat. Chir.périanale SSB (5mg de bupivacaïne hyperbare) / AG* (propol /fentanyl /ML) Durée de séjour SPPI : SSB : 5 min. (1-‐45) / AG 44 min. (4-‐148) Alimenta@on : SSB + rapide / AG Besoins Antalgiques : SSB 30% / AG 58% Délais de mic@on et de mobilisa@on : idem
Durée bloc sensi@f du SSB était presque le double du temps de la mobilisa@on et de la mic@on * SOUVENT Anesthésie profonde ± IOT /curarisa@on
201 pat. SSB (5mg de bupivacaïne hyperbare) / AG* (propol /fentanyl /ML) SSB AG Durée de séjour SPPI 5 min. (1-‐45) 44 min. (4-‐148) Alimenta@on + rapide Besoins Antalgiques 30% 58% Délais de mic@on et de mobilisa@on : idem
199 MIN = 3H30
Conclusion : Chirurgie hémorroïdaire en CA
Réalisable quelle que soit la procédure Incidence des complica@ons variable en fonc@on de la procédure chirurgicale : DGHAL +++ (mais liXérature insuff) /!\ DPO : bloc pudendal requis, analgésie prolongée -‐> 24h, épargne morphinique
présence de l’accompagnant laxa@fs
/!\ RU : restric@on volémique
si RA : bladder scan, anesthésie courte durée d’ac@on
Chirurgie ambulatoire en proctologie
selon les recommanda@ons de la
Société Na@onale Française de coloproctologie
Mars 2015
BUTS Spécificité du parcours de soin du pa@ent dans le cadre de la chirurgie ambulatoire proctologique ? Comment évaluer, prévenir et traiter le risque de douleur postopératoire après chirurgie ambulatoire proctologique ? Comment évaluer, prévenir et traiter le risque de réten8on d’urines postopératoire ? Comment évaluer, prévenir et traiter le risque hémorragique après chirurgie ambulatoire proctologique ? Comment évaluer, prévenir et traiter la reprise du transit ?
Eligibilité à l’ambulatoire
Il est recommandé de privilégier le mode d’hospitalisa8on ambulatoire lorsque les condi@ons médicales et psycho-‐sociales d’éligibilité du pa@ent sont réunies. (AE) Il est recommandé d’iden@fier le médecin traitant et, dans l’entourage du pa8ent, les personnes suscep@bles d’intervenir dans la prise en charge ambulatoire Vérifier les condi8ons requises pour la pra8que de l’ambulatoire
DPO/ALR
Il est recommandé de privilégier l’analgésie mul8-‐modale notamment par l’u@lisa@on d’anesthésiques locaux de longue durée d’ac@on (infiltra@on périnéale et/ou bloc pudendal) (grade A). Il est recommandé d’informer le pa@ent sur l’effet anesthésique du bloc pudendal et des infiltra8ons et sur la levée du bloc. Il n’est pas nécessaire d’a_endre la levée du bloc pudendal pour autoriser la sor@e du pa@ent (AE) Il est recommandé de privilégier l’administra@on d’analgésiques non opiacés (AINS, paracétamol) pour réduire la consomma@on d’opiacés et les effets secondaires associés, Il est recommandé d’u@liser les opiacés en cas de contrôle incomplet de la douleur par les analgésiques non opiacés et les techniques d’analgésie régionale.
Il est recommandé de fournir au pa@ent une ordonnance pré établie du traitement analgésique dès la consulta8on opératoire ou d’anesthésie. (AE) Il est recommandé de s’assurer que le pa@ent ait an@cipé l’achat des antalgiques qui doivent être disponibles à son domicile dès son retour. Il est recommandé d’expliquer les modalités de prise des antalgiques au pa@ent
DPO/ALR (2)
Compte tenu du risque élevé de réten@on urinaire, il est recommandé d’ informer le pa8ent et d’évaluer systéma8quement ce risque. Le risque réten@onnel faible doit être dis@ngué du risque élevé, en fonc@on du pa@ent (âge, diabète, pathologie neurologique, obstacle uréthrocervico-‐prosta@que), du type de chirurgie (chirurgie hémorroïdaire, cure de fissure anale) et du type d’anesthésie (rachianesthésie). (AE) Il est recommandé d’obtenir une mic8on en préopératoire immédiat. (AE) Il est recommandé de limiter l’u@lisa@on de médicaments augmentant le risque de réten@on urinaire : morphiniques et an8cholinergiques (nefopam). (AE) Il est néanmoins recommandé de contrôler la DPO qui est un facteur de risque de réten@on d’urines, Il est recommandé de limiter les perfusions intraveineuses (grade A)
Comment évaluer, prévenir et traiter le risque de réten@on d’urines postopératoire ?
• La ges@on du risque hémorragique en chirurgie ambulatoire doit être une préoccupa8on majeure des différents intervenants : opérateur, anesthésiste-‐réanimateur, médecin traitant, infirmier(ère), pa@ent et aidant naturel. (AE).
• Après toute interven8on proctologique et par8culièrement après
chirurgie hémorroïdaire ou résec8on de tumeur rectale, le pa8ent et le médecin traitant doivent être informés du risque hémorragique précoce et tardif (jusqu’à 3 semaines après la chirurgie) et de la conduite à tenir. (AE)
• Chez les pa8ents recevant des traitements an8plaque_aires et / ou
an8coagulants, il est recommandé que l’éligibilité à la prise en charge ambulatoire et le choix du main@en de l’arrêt ou du relais de ces traitements, soient discutés par tous les intervenants (cardiologue, opérateur, anesthésiste) en prenant en compte le risque thrombo@que et le risque hémorragique.
Comment évaluer, prévenir et traiter le risque hémorragique après chirurgie ambulatoire proctologique ?
Comment évaluer, prévenir et traiter la reprise du transit
Il est recommandé de prescrire lors de la consulta8on préopératoire des laxa@fs.
Les points forts
• Organisa@on de la prise en charge ambulatoire : -‐ Informa@on du pa@ent -‐ Place de l’accompagnant
• La DPO -‐ Protocole mul@modal + ALR -‐ Opiacés en « rescue »
• La réten8on urinaire : échographie vésicale avant sor@e
• Le risque hémorragique : Longo > Milligan Morgan > ligature Doppler
• La reprise du transit : préven@on pré-‐opératoire
Analyse d’Ar@cle en ALR
By Nicolas Dufeu
15 ARTICLES
Anesth Analg. 2014 Jan
PROCHAIN STAFF ANALGESIE-‐ALR-‐AMBU et FAST TRACK Jeudi 21 janvier2015 En salle des micro ondes au niveau du SAR (Indisponibilité de salle de Staff de la Réa)