4084-8 cergas oasi 04 8-11-2004 18:08 pagina 2 · 2017-01-18 · l ’aziendalizzazione della...

a cura diE

ugenio Anessi P

essina E

lena Cantù

Rapporto O

ASI 2004

L’a

zien

da

lizzazio

ne

d

ella

sa

nità

in Ita

lia

prefazione di Elio B

orgonovie F

rancesco Longo

Anessi Pessina • Cantù Rapporto OASI 2004

Co

llan

a C

ER

GA

SC

entro di Ricerche sulla G

estione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale dell’U

niversità Bocconi

L’a

zien

da

lizzazio

ne

de

lla s

an

ità in

Italia

Il rinnovamento dei sistem

i sanitari è da tempo al centro del dibattito politico e scien-

tifico nazionale e internazionale. Con l’istituzione di O

ASI (O

sservatorio sulla funzio-nalità delle A

ziende Sanitarie Italiane), il CE

RG

AS ha voluto conferm

arsi quale pun-to di riferim

ento per l’analisi dei cambiam

enti in atto nel sistema sanitario italiano se-

condo un approccio economico-aziendale. H

a inoltre creato un tavolo comune dove

mondo accadem

ico e operatori del SSN possono interagire ed essere nel contem

po pro-m

otori e fruitori di nuova conoscenza.O

gni anno, l’attività di ricerca di OA

SI viene raccolta in un Rapporto A

nnuale. Il Rap-

porto 2004:•

riprende e aggiorna temi già proposti negli anni precedenti: assetto com

plessivo delSSN

e principali dati che lo caratterizzano; indirizzi regionali in materia di finanzia-

mento, m

edicina generale, assistenza farmaceutica; m

obilità dei direttori generali; ca-ratteristiche dei sistem

i aziendali di programm

azione e controllo;•

a livello regionale, introduce il tema della program

mazione e del finanziam

ento degliinvestim

enti; presenta inoltre un’analisi dei bilanci consolidati dei SSR;

•a livello aziendale, approfondisce i processi di revisione degli assetti istituzionali, l’e-

stensione delle logiche e degli strumenti aziendali alle funzioni am

ministrative, l’evolu-

zione degli strumenti m

anageriali per la medicina generale, lo sviluppo della funzione

finanza e degli strumenti di finanza innovativa, le caratteristiche della funzione siste-

mi inform

ativi con specifico riferimento all’area clinica;

•presenta infine l’aziendalizzazione della sanità com

e percepita dai principali consu-lenti specializzati nel settore.N

ell’analisi dei temi proposti, il R

apporto fa frequente ricorso allo studio di casi.

CERGASC

EN

TR

O D

I RIC

ER

CH

ESU

LL

A G

EST

ION

ED

EL

L’ASSIST

EN

ZA

SAN

ITA

RIA

E SO

CIA

LE

DE

LL’U

NIV

ER

SITÀ

BO

CC

ON

I

Eugenio A

nessi Pessina

si è laureato in Econom

ia aziendale presso l’Uni-

versità Bocconi. H

a successivamente conseguito un M

aster of Arts e un

Ph.D

. in Managerial Science and A

pplied Econom

ics presso la Wharton

School dell’Università di P

ennsylvania. Attualm

ente è professore straordi-nario di E

conomia aziendale presso l’U

niversità Cattolica (sede di R

oma)

e senior fellow della W

harton School. È responsabile scientifico di O

ASI.

Elena C

antùsi è laureata in E

conomia A

ziendale presso l’Università B

oc-coni. H

a successivamente conseguito il D

ottorato di ricerca in Econom

ia del-le aziende e delle am

ministrazioni pubbliche presso l’U

niversità degli Studidi P

arma. A

ttualmente è titolare di un assegno di ricerca al C

ER

GA

S Boc-

coni e svolge attività di docenza presso la SDA

. È coordinatrice di O

ASI.

ww

w.egeaonline.it

Rapporto O

ASI 2004

€2

2,0

0

9788823840843

ISBN 88-238-4084-8

4084-8 Cergas Oasi 04 8-11-2004 18:07 Pagina 1

4084-8 Cergas Oasi 04 8-11-2004 18:08 Pagina 2

2 La struttura del SSN italiano*

di Elena Cantù, Clara Carbone e Francesca Lecci

2.1 Le aziende dei SSR

Il presente capitolo fornisce una visione d’insieme del Servizio Sanitario Nazionale(SSN) italiano, della sua organizzazione e delle sue attività, con un’attenzione parti-colare ai cambiamenti che ne hanno caratterizzato l’evoluzione negli ultimi anni.

Il modello di analisi utilizzato è quello economico aziendale (presentato nelcapitolo 1). Di seguito si presentano alcuni dati sintetici sugli assetti istituzionalidei singoli Servizi Sanitari Regionali (SSR), in termini di numerosità e tipologiadi aziende in essi operanti. Per un’analisi più dettagliata di tale variabile si riman-da al capitolo 9.

I paragrafi successivi approfondiscono, invece, i seguenti elementi:

• scelte di assetto tecnico (configurazione fisico-tecnica delle aziende) e didimensionamento dell’organismo personale (in termini quali-quantitativi)(par. 2.2);

• dati di output in termini di tipologie, volumi e qualità delle prestazioni erogate(par. 2.3). I livelli di attività sono correlati alle risorse finanziarie che l’aziendariceve, sia in modo diretto (nel caso delle tariffe per prestazione), sia in modoindiretto (per le attività finanziate attraverso la quota capitaria o i finanziamentiper funzione). L’analisi delle risorse finanziarie ricevute e utilizzate per l’ac-quisizione dei fattori produttivi è presentata nel capitolo 3, mentre gli specificimeccanismi che correlano le risorse ricevute all’attività svolta sono presentatinel capitolo 4.

• bisogni sanitari e domanda espressa dagli utenti, che rappresentano, insieme aiprestatori di lavoro, i soggetti nell’interesse dei quali l’azienda opera (par. 2.4).L’analisi di tale variabile dovrebbe costituire la base per la definizione delle

* Questo capitolo aggiorna il secondo capitolo del Rapporto OASI 2003. Sebbene il capitolo siafrutto di un comune lavoro di ricerca, il par. 2.2 è da attribuirsi a Francesca Lecci, il par. 2.3 a ClaraCarbone, i restanti paragrafi a Elena Cantù.

scelte strategiche e organizzative di aziende e Regioni e per la valutazione diquanto i servizi prodotti siano «soddisfacenti» per la collettività in relazionealle risorse utilizzate (valutazione dell’economicità).

Rispetto agli assetti istituzionali, la Regione deve stabilire la struttura del gruppo,individuando le aziende sanitarie pubbliche di cui si compone. Deve effettuarequindi scelte in termini di:

• ridefinizione dell’articolazione del territorio regionale in ASL;• costituzione in aziende autonome (Aziende Ospedaliere – AO) degli ospedali

di rilievo nazionale, di alta specializzazione e, più in generale, di quelli indivi-duati dalla Regione stessa.

La Tab. 2.1 presenta l’evoluzione del numero di aziende sanitarie territoriali(ASL) e ospedaliere (AO) nelle diverse Regioni dal 1992 a oggi. La tabella evi-denzia sia la consistente riduzione nel numero delle ASL, sia la forte differen-ziazione delle scelte regionali in termini di numero di AO costituite.

Rispetto ai dati dell’anno scorso (Cantù e Carbone 2003), in particolare, si segna-la la riduzione nel numero delle ASL (da 197 a 183) in seguito alla costituzione del-l’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) delle Marche, che ha incorporato le13 ASL esistenti, e alla costituzione dell’ASL unica bolognese, che raggruppa treASL della provincia di Bologna. Per ciò che riguarda le AO, la riduzione da 96 a 94è dovuta alla fusione per incorporazione nell’Azienda Ospedaliera «Umberto I»delle Aziende Ospedaliere «G.M. Lancisi» e «G. Salesi» (queste ultime hannoassunto, con la fusione, la natura di presidi di alta specializzazione nell’ambito dellanuova azienda ospedaliera), che ha ridotto il numero di AO marchigiane da 4 a 2.

2.2 Le risorse strutturali delle aziende sanitarie

Questo paragrafo propone alcuni dati relativi all’assetto tecnico1 (in termini dinumero di strutture d’offerta e loro dimensionamento) e all’organismo persona-le (in termini quali-quantitativi), evidenziando sia il trend degli ultimi anni, sia

22 L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2004

1 Indagare l’assetto tecnico di un’azienda significa analizzare le caratteristiche dei fabbricati,degli impianti, delle macchine, delle attrezzature e delle materie prime, inclusi gli aspetti della lorolocalizzazione, delle modalità di funzionamento e di impiego e delle strutture di collegamento. «Lescelte di assetto tecnico non riguardano solo le coordinazioni di trasformazione tecnica delle azien-de; (...) ma sono caratteristica rilevante di tutte le coordinazioni parziali (di acquisti, di ricerca, dimarketing, di rilevazione, di organizzazione ecc.) di tutte le aziende» (Airoldi, Brunetti e Coda1994, p. 148). Tali scelte si riferiscono quindi anche, per esempio, alla disposizione fisica degliuffici, alle reti di comunicazione, all’architettura del sistema informatico. Poiché il nostro riferi-mento non è una singola azienda ma un sistema di aziende, nel prosieguo si presentano alcuni sin-tetici indicatori che permettono un’analisi della capacità di offerta.

il confronto tra le diverse Regioni. In particolare l’analisi distingue i dati che siriferiscono all’assistenza ospedaliera rispetto a quelli che riguardano l’assisten-za territoriale.

232 • La struttura del SSN italiano

Regioni Numero ASL Numero AO

ante 502/1992 31 dicembre 1995 1º maggio 2004 31 dicembre 1995 1º maggio 2004

Piemonte 63 22 22 7 7

Valle d’Aosta 1 1 1 — —

Lombardia 84 44 15 16 29

Provincia di Bolzano 4 4 4 — —

Provincia di Trento 11 1 1 — —

Veneto 36 22 21 2 2

Friuli Venezia Giulia 12 6 6 3 3

Liguria 20 5 5 3 3

Emilia Romagna 41 13 11 5 5

Toscana 40 12 12 4 4

Umbria 12 5 4 2 2

Marche 24 13 1 3 2

Lazio 51 12 12 3 4

Abruzzo 15 6 6 — —

Molise 7 4 4 — —

Campania 61 13 13 7 8

Puglia 55 12 12 4 2

Basilicata 7 5 5 1 1

Calabria 31 11 11 4 4

Sicilia 62 9 9 16 17

Sardegna 22 8 8 1 1

Italia 659 228 183 81 94

Fonte: OASI ed elaborazione OASI su dati Ministero della Salute

Tabella 2.1 Evoluzione nel numero di aziende sanitarie territoriali e ospedaliere

2.2.1 Capacità di offerta delle strutture ospedaliere

A partire dalla Legge Finanziaria 1991 e dal Dlgs 502/1992 è stato avviato un pro-cesso di ristrutturazione della rete ospedaliera che prevede:

• trasformazioni di destinazione;• accorpamenti;• disattivazioni delle strutture che non rispettano i seguenti parametri:

– utilizzazione media annua dei posti letto non inferiore al 75 per cento;– dotazione superiore ai 120 posti letto.

La ristrutturazione della rete ospedaliera ha determinato una consistente riduzio-ne del numero di strutture di ricovero pubbliche ed equiparate (da 1068 nel 1995 a705 nel 2002, cfr. Fig. 2.1). Rispetto a tale riduzione è possibile fare due tipi diconsiderazioni:

• la flessione registrata non corrisponde interamente al numero di strutture di-smesse o convertite in strutture extraospedaliere (residenziali e non) poichériflette sia l’accorpamento funzionale di più stabilimenti in un unico presidio,sia la trasformazione o l’aggregazione dei presidi a gestione diretta in aziendeospedaliere (soprattutto in Lombardia)2;

• la diminuzione del numero dei posti letto registrata soprattutto nei presidi (inparte, tuttavia, assorbita dalle AO) direttamente gestiti dalle ASL (cfr. infra)sembra indicare che un ridimensionamento reale si sia verificato proprio a cari-co di questa tipologia di strutture ospedaliere.

Tale tendenza dovrebbe proseguire anche in futuro. Non a caso, il PSN 2003-2005individua, tra gli obiettivi prioritari, proprio la riqualificazione della rete ospeda-liera attraverso la dismissione degli ospedali minori, lo sviluppo dell’ospedalità adomicilio e la realizzazione di Centri avanzati di eccellenza.

Il numero delle strutture private accreditate che operano all’interno del SSN èrimasto invece sostanzialmente invariato.

La distribuzione geografica delle strutture di ricovero nel 2004 è riportata inTab. 2.2. Le principali modifiche nel numero delle strutture di ricovero3 rispettoal 2003 sono l’aumento di 2 presidi a gestione diretta (riduzione di 1 in Campa-


2 Si riportano i dati relativi ai presidi perché a livello ministeriale non è disponibile il numerocomplessivo di stabilimenti ospedalieri di ASL. L’analisi degli stabilimenti (che rappresentano unconcetto fisico-tecnico) sarebbe più coerente con l’approccio del presente paragrafo, che indagal’assetto tecnico (e quindi la distribuzione logistica delle strutture di offerta), mentre i presidi han-no una connotazione organizzativa.

3 Nel confronto è necessario considerare un’inesattezza contenuta nel Rapporto OASI 2003(Cantù e Carbone 2003) e specificamente la rilevazione di 10 presidi a gestione diretta ASL in piùin Sardegna. Il numero reale era ed è pari a 29.

nia e aumento di 3 in Piemonte) e la riduzione di 3 istituti psichiatrici residuali(due nelle Marche e uno in Sicilia) e di 3 presidi qualificati in Veneto. Come giàsegnalato, è diminuito il numero delle aziende ospedaliere (passate da 4 a 2 nel-le Marche), mentre rimane sostanzialmente invariato il numero degli stabili-menti delle AO (a eccezione della Puglia, delle Marche e del Friuli che registra-no uno stabilimento in meno ciascuno). Risulta ridotto anche il numero degliospedali classificati (3 unità in meno, di cui 2 in Piemonte e 1 in Sardegna).Non si rilevano modifiche sostanziali nel numero delle case di cura (una casa dicura è stata accreditata sia in Piemonte che in Emilia, mentre nelle Marche èpresente un’accreditata in meno), tranne che in Campania dove dagli ultimi datiregionali risultano 72 case di cura accreditate rispetto alle 73 accreditate e 5 nonaccreditate rilevate nel 2001.

Tra le strutture di ricovero, un dato particolare è costituito da quelle che sonosede di centri di eccellenza (Tab. 2.3): a questo proposito emerge che circa il 23per cento dei Centri di Rilevanza Nazionale esistenti in Italia è localizzato inLombardia, il 12 per cento nel Lazio, l’11 per cento nel Veneto, il 10 per cento inEmilia Romagna, il 7 per cento in Piemonte e Toscana, mentre nelle altre 15regioni si concentra appena il 30 per cento di queste strutture.

In termini dimensionali (Tab. 2.4), le aziende ospedaliere e i Policlinici gestitidirettamente dalle Università, per loro natura, hanno una maggiore dimensione(mediamente 709 e 658 posti letto utilizzati); gli ospedali a gestione diretta ASLnon raggiungono, in media, i 200 posti letto; gli IRCCS e gli Ospedali classificatidispongono mediamente di 237 e 214 posti letto. Nelle case di cura vengonomediamente accreditati poco meno di 100 posti letto.


500

600

700

800

900

1.000

1.100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Num

ero

stru

tture

Pubbliche ed equiparateAccreditate

Fonte: elaborazione OASI su dati Ministero della Salute

Figura 2.1 Numero di strutture di ricovero pubbliche (ed equiparate)e private accreditate (1995-2002)


Regi

oni

Pres

idi

age

stio

nedi

retta

ASL

(1)

Istit

uips

ichi

a-tr

ici

resi

dual

i

Azie

nde

Ospe

-da

liere

Stab

ili-

men

tidi

Azie

nde

Ospe

da-

liere

(2)

Tota

lest

ruttu

re diri

cove

ropu

bblic

he (3)

IRCC

Sdi

diri

ttopr

ivat

o(4

)

IRCC

Sdi

diri

ttopu

bblic

o(4

)

Polic

linic

iun

iver

-si

tari (5)

Ospe

dali

clas

si-

ficat

i(6)

Pres

idi

priv

ati

qual

ifica

tiPr

esid

iAS

L(7

)

Enti

diri

cerc

aTo

tale

stru

tture

equi

para

te (8)

Case

dicu

rapr

ivat

eac

cred

i-ta

te

Case

dicu

rapr

ivat

eno

nac

cred

i-ta

te

Tota

leca

sedi

cura

priv

ate

Piem

onte

520

713

592

00

34

09

395

44

Valle

d’Ao

sta

10

00

10

00

00

00

00

0

Lom

bard

ia2

029

112

3114

50

50

024

5711

68

Prov

inci

adi

Bolz

ano

70

00

70

00

71

08

42

6

Prov

inci

adi

Tren

to11

00

011

00

02

00

25

05

Vene

to63

02

365

00

07

10

816

420

Friu

liVe

nezi

aGi

ulia

110

36

141

21

00

04

50

5

Ligu

ria10

03

313

12

02

00

52

1012

Emili

aR

omag

na38

05

543

01

00

00

142

345

Tosc

ana

340

44

381

10

00

13

275

32

Umbr

ia9

02

311

00

00

00

05

16

Mar

che

310

24

330

30

00

03

120

12

Lazi

o*50

14

855

44

48

20

2297

3813

5

Abru

zzo

230

00

230

00

20

02

130

13

Mol

ise*

*6

00

06

10

00

00

12

02

Tabe

lla2.

2Nu

mer

odi

stru

tture

diric

over

ope

rtip

olog

ia(2

004)


Regi

oni

Pres

idi

age

stio

nedi

retta

ASL

(1)

Istit

uips

ichi

a-tr

ici

resi

dual

i

Azie

nde

Ospe

-da

liere

Stab

ili-

men

tidi

Azie

nde

Ospe

da-

liere

(2)

Tota

lest

ruttu

re diri

cove

ropu

bblic

he (3)

IRCC

Sdi

diri

ttopr

ivat

o(4

)

IRCC

Sdi

diri

ttopu

bblic

o(4

)

Polic

linic

iun

iver

-si

tari (5)

Ospe

dali

clas

si-

ficat

i(6)

Pres

idi

priv

ati

qual

ifica

tiPr

esid

iAS

L(7

)

Enti

diri

cerc

aTo

tale

stru

tture

equi

para

te (8)

Case

dicu

rapr

ivat

eac

cred

i-ta

te

Case

dicu

rapr

ivat

eno

nac

cred

i-ta

te

Tota

leca

sedi

cura

priv

ate

Cam

pani

a50

08

958

21

23

00

872

072

Pugl

ia27

02

229

22

02

00

625

833

Basi

licat

a12

01

213

01

00

00

11

01

Cala

bria

330

49

370

10

00

01

370

37

Sici

lia48

017

2665

10

31

00

560

060

Sard

egna

290

11

300

12

00

03

130

13

Italia

547

194

210

642

2924

1242

81

116

534

8762

1

(1)

Siut

ilizz

ala

defin

izio

nem

inis

teria

le,c

hein

clud

ein

unun

ico

pres

idio

glis

tabi

limen

tifu

nzio

nalm

ente

acco

rpat

i(ex

art.

4c.

9D

lgs

502/

1992

).(2

)Pe

rst

abili

men

tios

peda

lieri

siin

tend

ono

tutte

lese

difis

iche

ubic

ate

ain

diriz

zidi

ffere

nti.

(3)

Som

mat

oria

dipr

esid

iage

stio

nedi

retta

ASL,

istit

utip

sich

iatr

icir

esid

uali

eaz

iend

eos

peda

liere

.(4

)Si

cont

eggi

ano

sia

lese

dice

ntra

lich

ele

sedi

dist

acca

te,p

erch

ésp

esso

ques

teul

time

sono

loca

lizza

tein

Reg

ioni

dive

rse

dalla

sede

cent

rale

.(5

)In

gene

rale

,nel

capi

tolo

,con

ilte

rmin

e«p

olic

linic

i»ci

sirif

eris

ceai

«Pol

iclin

icia

gest

ione

dire

ttade

ll’U

nive

rsità

»e

aqu

elli

even

tual

men

tetr

asfo

rmat

iin

«Azi

ende

Osp

edal

iere

univ

ersi

tarie

inte

-gr

ate

con

ilSS

N»,

seco

ndo

quan

tost

abili

toda

lD.lg

s.51

7/19

99.N

onso

noin

vece

incl

use

inqu

esta

cate

goria

le«A

zien

deO

sped

alie

rein

tegr

ate

con

l’Uni

vers

ità»,

cioè

leAO

incu

iins

iste

lapr

eval

enza

delc

orso

dila

urea

inM

edic

ina

eCh

irurg

ia(c

heso

noin

clus

ene

llaca

tego

riade

lleaz

iend

eos

peda

liere

).(6

)Ex

art.

1,ul

timo

com

ma,

legg

e13

2/19

68e

art.

41le

gge

833/

1978

.(7

)Ex

art.

43,c

omm

a2,

legg

e83

3/19

78e

DPCM

20ot

tobr

e19

88.

(8)

Som

mat

oria

diIR

CCS

didi

ritto

pubb

lico

epr

ivat

o,Po

liclin

iciu

nive

rsita

ria

gest

ione

dire

tta,O

sped

alic

lass

ifica

ti,Pr

esid

iqua

lific

atie

dEn

tidi

ricer

ca*

Dati

2003

.**

Dati

2002

.

Font

e:Ag

gior

nam

ento

OAS

Isul

laba

sede

llesc

hede

invi

ate

alle

Regi

oni(

2004

)

Tabe

lla2.

2(s

egue

)


Cent

ridi

rile

vanz

ana

zion

ale

Piem

onte

Valle

d’Ao

sta

Lom

bard

iaPr

ovin

cia

diBo

lzan

oPr

ovin

cia

diTr

ento

Vene

toFr

iuli

Vene

zia

Giul

ia

Ligu

ria

Emili

aRo

mag

naTo

scan

aU

mbr

ia

Banc

hedi

racc

olta

dice

llule

emop

oiet

iche

12

11

1

Cent

ridi

racc

olta

dice

llule

emop

oiet

iche

418

11

2

Cent

rigr

andi

ustio

nati

11

21

22

2

Cent

rian

tivel

eni

12

12

32

1

IRCC

Spr

ivat

i2

131

11

IRCC

Spu

bblic

i5

22

11

Istit

utid

icur

aco

nse

zion

idin

euro

chiru

rgia

infa

ntile

10

11

Tom

ogra

foa

emis

sion

edi

posi

tron

i(PE

T)1

11

Cent

ritr

apia

nto

dim

idol

loos

seo

412

14

23

63

1

Cent

ridi

trap

iant

odi

cuor

eau

toriz

zati

13

21

11

Cent

ridi

trap

iant

odi

cuor

ee

polm

one

auto

rizza

ti3

21

1

Cent

ridi

trap

iant

odi

cute

auto

rizza

ti1

11

1

Cent

ridi

trap

iant

odi

fega

toau

toriz

zati

14

11

11

1

Cent

ridi

trap

iant

odi

ossa

-car

tilag

ine

auto

rizza

ti2

12

1

Cent

ridi

trap

iant

odi

panc

reas

auto

rizza

ti1

11

Cent

ridi

trap

iant

odi

rene

auto

rizza

ti2

64

21

32

1

Tum

ore

delf

egat

oe

panc

reas

13

21

12

2

Tum

ore

della

mam

mel

la1

11

21

Tum

ore

della

pros

tata

25

19

11

32

Tabe

lla2.

3Co

ncen

trazi

one

deiC

entri

diril

evan

zana

zion

ale

(ann

o20

01)


Cent

ridi

rile

vanz

ana

zion

ale

Piem

onte

Valle

d’Ao

sta

Lom

bard

iaPr

ovin

cia

diBo

lzan

oPr

ovin

cia

diTr

ento

Vene

toFr

iuli

Vene

zia

Giul

ia

Ligu

ria

Emili

aRo

mag

naTo

scan

aU

mbr

ia

Tum

ore

dello

stom

aco,

colo

ne

retto

17

31

16

31

Tum

ore

della

trac

hea,

bron

chie

polm

oni

23

21

22

Tum

ore

dell’

uter

oe

ovai

o1

41

2

Tum

ore

della

vesc

ica

ere

ni1

41

71

41

Uni

tàgr

avic

ereb

role

sion

i3

11

11

1

Cent

risp

ina

bifid

a1

01

11

Unità

spin

ali

14

22

31

1

Tota

le33

010

62

149

1922

4534

5

Perc

entu

ale

sult

otal

ena

zion

ale

7,2

0,0

23,0

0,4

0,2

10,6

4,1

4,8

9,8

7,4

1,1

Cent

ridi

rile

vanz

ana

zion

ale

Mar

che*

Lazi

o*Ab

ruzz

oM

olis

eCa

mpa

nia

Pugl

iaBa

silic

ata*

Cala

bria

Sici

liaSa

rdeg

naIta

lia

Banc

hedi

racc

olta

dice

llule

emop

oiet

iche

28

Cent

ridi

racc

olta

dice

llule

emop

oiet

iche

329

Cent

rigr

andi

ustio

nati

11

22

219

Cent

rian

tivel

eni

21

11

11

19

IRCC

Spr

ivat

i4

12

21

28

IRCC

Spu

bblic

i1

61

21

123

Istit

utid

icur

aco

nse

zion

idin

euro

chiru

rgia

infa

ntile

11

5

Tom

ogra

foa

emis

sion

edi

posi

tron

i(PE

T)1

4

Cent

ritr

apia

nto

dim

idol

loos

seo

26

23

31

34

60

Tabe

lla2.

3(s

egue

)


Cent

ridi

rile

vanz

ana

zion

ale

Mar

che*

Lazi

o*Ab

ruzz

oM

olis

eCa

mpa

nia

Pugl

iaBa

silic

ata*

Cala

bria

Sici

liaSa

rdeg

naIta

lia

Cent

ridi

trap

iant

odi

cuor

eau

toriz

zati

21

11

14

Cent

ridi

trap

iant

odi

cuor

ee

polm

one

auto

rizza

ti2

9

Cent

ridi

trap

iant

odi

cute

auto

rizza

ti1

27

Cent

ridi

trap

iant

odi

fega

toau

toriz

zati

32

116

Cent

ridi

trap

iant

odi

ossa

-car

tilag

ine

auto

rizza

ti1

18

Cent

ridi

trap

iant

odi

panc

reas

auto

rizza

ti2

16

Cent

ridi

trap

iant

odi

rene

auto

rizza

ti4

22

33

338

Tum

ore

delf

egat

oe

panc

reas

22

117

Tum

ore

della

mam

mel

la1

11

110

Tum

ore

della

pros

tata

21

27

Tum

ore

dello

stom

aco,

colo

ne

retto

12

11

129

Tum

ore

della

trac

hea,

bron

chie

polm

oni

13

11

11

20

Tum

ore

dell’

uter

oe

ovai

o2

11

113

Tum

ore

della

vesc

ica

ere

ni1

11

123

Uni

tàgr

avic

ereb

role

sion

i1

9

Cent

risp

ina

bifid

a1

5

Uni

tàsp

inal

i1

15

Tota

le6

553

122

200

616

1646

1

Perc

entu

ale

sult

otal

ena

zion

ale

1,3

11,9

0,7

0,2

4,8

4,3

0,0

1,3

3,5

3,5

100,

0

*Iln

umer

ode

gliI

RCCS

didi

ritto

edi

dirit

topu

bblic

ono

nco

inci

deco

nqu

ello

ripor

tato

inTa

b.2.

2pe

rché

sirif

eris

cead

anni

diffe

rent

i.

Font

e:M

inis

tero

della

Salu

te

Tabe

lla2.

3(s

egue

)

La Tab. 2.4 mostra come la dimensione media sia comunque diminuita in tuttele tipologie di azienda, soprattutto nelle AO e nei Policlinici, tranne nelle case dicura, dove i valori sono rimasti tendenzialmente costanti negli ultimi anni.

Rispetto alla distribuzione dei posti letto tra le differenti tipologie di strutture,in Fig. 2.2 si evidenzia come nel 2002 il 48,7 per cento dei posti letto pubblici sitrovasse all’interno dei presidi a gestione diretta delle ASL, mentre il resto fosseall’interno delle aziende ospedaliere (36,7 per cento), di IRCCS (5,9 per cento), dipoliclinici (3,7 per cento) e di altre strutture equiparate (5,1 per cento). Rispetto al1997 si è ridotta di 9 punti percentuali la quota di posti letto pubblici nei presidi agestione diretta ASL a favore delle aziende ospedaliere (la cui quota è passata dal29 per cento al 36,7 per cento) e degli IRCCS (il cui peso è aumentato di un puntopercentuale), mentre sono rimaste sostanzialmente invariate le percentuali dellealtre strutture equiparate. Sembra quindi rilevabile una tendenza verso una con-centrazione dei posti letto pubblici nelle strutture di ricovero di alta specialità (inrealtà largamente spiegato dalla riforma del SSR lombardo, che da solo conta il 33per cento dei posti letto pubblici in AO).

Rilevante appare, infine, il dato relativo al numero di posti letto nei presidi agestione diretta, che è passato da 140.457 nel 1997 a 96.034 nel 2002, con unadiminuzione di oltre 40.000 unità, segno che, oltre al già citato accorpamentoorganizzativo, si è proceduto a un reale ridimensionamento dei presidi a gestio-ne diretta.


Anno AO Presidia gestione

diretta ASL

Policliniciuniversitaria gestione

diretta

IRCCS Ospedaliclassificati*

Casedi cura

accreditate**

1997 834 199 856 243 234 98

1998 877 189 818 244 236 98

1999 800 186 868 240 224 94

2000 774 184 832 247 223 89

2001 736 183 733 242 221 91

2002 709 178 658 237 214 91

* Ex art. 1, ultimo comma, della legge 132/1968 e art. 41 della legge 833/1978.** Numero medio dei posti letto accreditati.


Tabella 2.4 Dimensione media (n. posti letto utilizzati) per tipologia di strutturadi ricovero (1997-2002)

Rispetto ai posti letto, la Finanziaria 1996 prevedeva uno standard di 5,5posti letto per 1.000 abitanti, di cui l’1 per mille riservato alla riabilitazione ealla lungodegenza4. In quell’anno, tutte le Regioni presentavano un rapportopiù elevato rispetto a quello obiettivo per gli acuti e inferiore per i non acuti. Inseguito all’accordo dell’8 agosto 2001 lo standard di riferimento è stato ulte-riormente ridotto a 5 posti letto (mantenendo costante il parametro obiettivo pernon acuti).

In effetti, nel periodo 1995-2002 si è rilevato un trend di forte riduzione deiposti letto. In particolare, quelli in regime ordinario (acuti e non) sono passati dacirca 357.000 nel 1995 a poco meno di 258.000 nel 2002; il decremento è statocostante nelle strutture pubbliche ed equiparate, mentre i posti letto accreditati,dopo un iniziale incremento (fino al 1997), sono diminuiti a partire dal 1998 (Fig.2.3). È invece cresciuto il numero di posti letto in Day Hospital sia nelle strutturepubbliche che nelle private accreditate, passato da poco più di 15.000 nel 1995 apiù di 26.000 nel 2002 (Fig. 2.4).

Nel 2002 la dotazione di posti letto per acuti (sia degenza ordinaria che DH) alivello nazionale era pari a 4,44 ogni mille abitanti, quella per non acuti a 0,53. Lostandard obiettivo complessivo di 5 posti letto risultava quindi rispettato, noninvece la ripartizione tra acuti e non acuti. La distribuzione territoriale dei posti


AO36,7%

Ospedali a gestione diretta48,7%

Policlinicia gestione diretta

3,7%

IRCCS5,9%

Altri5,1%


Figura 2.2 Distribuzione posti letto pubblici per tipologia di struttura (2002)

4 I posti letto vengono tipicamente distinti tra:• posti letto per acuti e posti letto per non acuti; questi ultimi includono i posti letto per riabilita-

zione e lungodegenza e specificamente quelli dedicati alle seguenti specialità cliniche e discipli-ne: Residuale manicomiale (22), Unità spinale (28), Recupero e riabilitazione funzionale (56),Lungodegenti (60), Neuro-riabilitazione (75);

• posti letto per degenza ordinaria e per Day Hospital. Questa distinzione è relativa sia ai posti let-to per acuti che a quelli dedicati alla riabilitazione.

letto era abbastanza differenziata (Fig. 2.5), con undici Regioni al di sopra dellostandard complessivo. Solo due Regioni (Lazio e Provincia di Trento) avevanouna dotazione di posti letto per non acuti superiore allo standard dell’1 per mille,mentre ben 15 non raggiungevano lo 0,5 per mille.

La dotazione complessiva dei posti letto nelle Regioni, con distinzione per


1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Num

ero

PLpr

evis

ti


0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

PL pubbliciPL accreditati

Figura 2.3 Numero di posti letto previsti per degenza ordinaria (acuti e non),pubblici e privati accreditati (1995-2002)

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Num

ero

PLpr

evis

ti


PL pubbliciPL accreditati

Figura 2.4 Numero di posti letto previsti in Day Hospital (acuti e non),pubblici e privati accreditati (1995-2002)

tipologia di struttura tra la degenza ordinaria e in DH (oltre all’indicazione deiposti letto a pagamento nelle strutture pubbliche), è presentata nella Tab. 2.5. Latabella evidenzia inoltre la variazione percentuale dei posti letto dal 1998 al 2002per Regione.

Si segnalano in particolare:

• l’incremento nel numero di posti letto per DH, che nel 2002 rappresentavanopiù del 10 per cento dei posti letto pubblici e il 4 per cento di quelli privatiaccreditati;

• la rilevanza dei posti letto pubblici a pagamento nella provincia di Trento(dove raggiungono una percentuale pari al 7 per cento circa) e nella provinciadi Bolzano, in Friuli, Veneto, Toscana e Abruzzo (dove rappresentano circa il3 per cento dei posti letto pubblici rispetto a un media nazionale di 1,4 percento);

• la riduzione a livello nazionale dei posti letto complessivi (–19 per cento dal1998 al 2002), che risulta però differenziata tra le diverse Regioni.


0 1 2 3 4 5 6 7

Provincia di TrentoLazio

Emilia Romagna

LombardiaFriuli Venezia Giulia

Liguria

Provincia di Bolzano

MarcheVeneto

Sardegna

ItaliaPiemonte

Toscana

Puglia

Calabria

Molise

Abruzzo

Umbria

Basilicata

Valle d’AostaSicilia

Campania


Posti letto per acutiPosti letto per non acuti

Figura 2.5 Posti letto previsti per acuti e non acuti (degenti ordinari e DH) per milleabitanti (2002)


Regi

oni

Post

ilet

topu

bblic

iPo

stil

etto

accr

edita

tiTo

tale

2002

Vari

azio

neto

tale

1998

-200

2Va

riaz

ione

post

ile

ttode

genz

aor

dina

ria

(*)

1998

-200

2

Vari

azio

nepo

sti

letto

day

hosp

ital

1998

-200

2De

genz

aor

dina

ria

DHA

paga

men

toDe

genz

aor

dina

ria

DH

Piem

onte

15.0

562.

055

217

3.54

510

720

.980

–16%

–18%

20%

Valle

d’Ao

sta

459

492

510

–8%

–10%

11%

Lom

bard

ia34

.619

3.58

653

88.

493

554

47.7

90–1

6%–1

9%46

%

Prov

inci

adi

Bolz

ano

1.97

513

055

309

2.46

9–1

1%–1

6%3.

150%

Prov

inci

adi

Tren

to2.

156

264

180

417

13.

018

–16%

–16%

–9%

Vene

to18

.615

2.16

559

41.

219

5822

.651

–19%

–20%

1%

Friu

liVe

nezi

aGi

ulia

4.81

752

919

760

729

6.17

9–2

0%–2

3%18

%

Ligu

ria7.

424

881

9212

88.

525

–24%

–26%

6%

Emili

aRo

mag

na14

.721

1.93

716

54.

604

121

21.5

48–1

2%–1

2%–1

0%

Tosc

ana

13.5

931.

772

434

2.07

416

818

.041

–11%

–16%

52%

Umbr

ia2.

887

524

1624

318

3.68

8–1

9%–2

3%14

%

Mar

che

5.71

962

324

1.04

16

7.41

3–2

6%–2

9%39

%

Lazi

o18

.907

2.62

199

8.87

740

430

.908

–24%

–26%

–1%

Abru

zzo

4.82

651

015

397

16

6.46

6–3

4%–3

6%–3

%

Tabe

lla2.

5Po

stil

etto

prev

isti

ain

izio

anno

nelle

Regi

oni,

pert

ipo

dist

ruttu

rae

regi

me

diric

over

o(2

002)

,eva

riazio

nepo

stil

etto

1998

-200

2


Regi

oni

Post

ilet

topu

bblic

iPo

stil

etto

accr

edita

tiTo

tale

2002

Vari

azio

neto

tale

1998

-200

2Va

riaz

ione

post

ile

ttode

genz

aor

dina

ria

(*)

1998

-200

2

Vari

azio

nepo

sti

letto

day

hosp

ital

1998

-200

2De

genz

aor

dina

ria

DHA

paga

men

toDe

genz

aor

dina

ria

DH

Mol

ise

1.49

970

293

1.66

4–9

%–1

2%33

8%

Cam

pani

a13

.774

1.55

953

6.41

034

922

.145

–25%

–29%

66%

Pugl

ia14

.713

1.16

721

81.

901

9218

.091

–30%

–31%

0%

Basi

licat

a2.

389

238

1560

2.70

2–1

0%–1

5%10

5%

Cala

bria

5.40

686

013

3.30

941

9.62

9–1

8%–2

2%59

%

Sici

lia15

.279

2.23

097

4.09

170

21.7

67–1

5%–1

8%25

%

Sard

egna

5.97

052

166

1.48

418

8.05

9–2

2%–2

3%–1

%

Italia

204.

804

24.2

913.

230

49.8

762.

042

284.

243

–19%

–22%

19%

*In

clus

iipo

stil

etto

apa

gam

ento

.

Font

e:El

abor

azio

neOA

SIsu

dati

Min

iste

rode

llaSa

lute

Tabe

lla2.

5(s

egue

)

Come era immaginabile, la diminuzione è stata più accentuata nelle Regioni chenel 1998 avevano un rapporto posti letto per mille abitanti superiore alla medianazionale (come Abruzzo, Marche, Lazio). La diminuzione è stata però consi-stente anche in Regioni come la Campania e la Puglia, in cui tale rapporto eraaddirittura inferiore alla media nazionale.

La Fig. 2.6 approfondisce invece le differenze regionali in termini di rilevanzadel privato accreditato. In tutte le Regioni l’offerta è prevalentemente pubblica(81,7 per cento dei posti letto a livello nazionale), ma il privato accreditato costi-tuisce una quota significativa dell’offerta in Regioni quali la Calabria (34,8 percento), la Campania (30,5 per cento) e il Lazio (30 per cento). La rilevanza deiposti letto privati accreditati è aumentata in quasi tutte le Regioni dal 1997 al2002, con gli incrementi più significativi proprio in Calabria e Campania (dove laquota del privato accreditato è aumentata di circa 6,5 punti percentuali, anche acausa della diminuzione dei posti letto pubblici). In Abruzzo, nel 2002 il peso delprivato accreditato è salito dal 5 per cento al 15 per cento, con una nuova inversio-ne di tendenza rispetto al 2001 (anno in cui si era registrato un calo dal 21 per cen-


0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 40%35%

Valle D'AostaLiguria

BasilicataMoliseVenetoUmbria

Friuli Venezia GiuliaPuglia

Toscana

Provincia di TrentoProvincia di Bolzano

MarcheAbruzzo

PiemonteItalia

SardegnaLombardia

SiciliaEmilia Romagna

LazioCampania

Calabria


Figura 2.6 Percentuale di posti letto privati accreditati sul totale dei posti lettoprevisti per acuti e non acuti (deg. ord. e DH) nel 2002

to al 5 per cento), il che indica la possibilità che, per l’anno 2001, fosse statafornita un’informazione incompleta.

Per quanto riguarda i servizi per l’emergenza, infine, si evidenzia come nel 2002l’82 per cento degli ospedali pubblici disponesse di un pronto soccorso, rispetto al-l’8,5 per cento delle strutture private accreditate. Allo stesso modo, il 48,2 per centorispetto al 6,6 per cento aveva un centro di rianimazione. Inoltre, circa nella metàdegli ospedali pubblici sono presenti un centro trasfusionale (47,5 per cento) e uncentro di dialisi (55 per cento), mentre nelle strutture private accreditate tali percen-tuali sono molto più contenute (rispettivamente 0,6 per cento e 5,8 per cento).

2.2.2 Capacità di offerta delle strutture territoriali

Negli ultimi anni è stata posta molto enfasi sulla necessità di spostare risorse eservizi ancora oggi assorbiti dagli ospedali verso il territorio. Ciò si è tradottoprincipalmente nel rafforzamento dei distretti. Il distretto organizza i servizi diassistenza primaria, ambulatoriale e domiciliare; provvede al sostegno alle fami-glie, agli anziani, ai disabili fisici e psichici e ad altri soggetti (tossicodipendenti,malati di AIDS ecc.); gestisce le attività socio-sanitarie delegate dai Comuni,coordinandosi con l’assistenza ospedaliera. La Tab. 2.6 presenta il numero didistretti attivati fino al 2002, con indicazione della loro dimensione media. Sisegnala che, rispetto al 2001, il numero dei distretti è diminuito del 4 per cento ela popolazione mediamente assistita è corrispondentemente aumentata da circa66.000 abitanti a 69.000, mentre è rimasto sostanzialmente invariato il numeromedio di distretti per ASL (da 4,4 a 4,3).

Per l’erogazione delle prestazioni territoriali, i distretti si avvalgono di una plu-ralità di strutture, classificabili come segue:

• strutture in cui si erogano prestazioni specialistiche come l’attività clinica, dilaboratorio e di diagnostica strumentale;

• strutture territoriali come i centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimen-ti idrotermali, i centri di salute mentale, i consultori materno infantili e i centridistrettuali;

• strutture semiresidenziali come per esempio, i centri diurni psichiatrici;• strutture residenziali quali le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e le case

protette.

La Tab. 2.7 presenta la distribuzione delle strutture sopra elencate nelle diverseRegioni italiane. È importante innanzi tutto evidenziare il forte peso del privatoaccreditato in quasi tutte le tipologie di strutture (a eccezione della categoria«Altre strutture territoriali») a livello nazionale. Tale rilevanza è però moltovariabile a livello regionale. Per gli ambulatori e laboratori, la presenza di strut-ture private accreditate è rilevante (e talvolta addirittura preponderante) nelleRegioni meridionali (insieme a Lazio e Lombardia). Per ciò che riguarda le


strutture residenziali e semiresidenziali sono invece le Regioni del Nord (in par-ticolare Emilia Romagna, Veneto, Piemonte e Valle d’Aosta) a presentare le piùelevate percentuali di strutture private accreditate (a cui si aggiungono il Moli-se, dove tutte le strutture residenziali e semiresidenziali sono gestite dal privato,la Puglia, dove le strutture residenziali pubbliche rappresentano solo il 19 percento delle strutture operanti sul territorio, e la Basilicata, dove tale percentualeè pari al 20 per cento per le strutture semiresidenziali). Situazione opposta si


Regioni Distretti attivati Numero mediodistretti per ASL

Popolazione mediaper distretto

Piemonte 68 3,1 63.089

Valle d’Aosta 4 4,0 30.416

Lombardia 99 6,6 92.801

Provincia di Bolzano 20 5,0 23.533

Provincia di Trento 11 11,0 44.005

Veneto 74 3,5 61.875

Friuli Venezia Giulia 20 3,3 59.433

Liguria 4 0,8 401.599

Emilia Romagna 35 2,7 115.316

Toscana 110 9,2 32.315

Umbria 12 3,0 70.412

Marche 32 2,5 46.244

Lazio 43 3,6 124.159

Abruzzo 26 4,3 49.460

Molise 6 1,5 54.369

Campania 95 7,3 61.052

Puglia 71 5,9 57.644

Basilicata 12 2,4 50.232

Calabria 23 2,1 88.558

Sicilia 58 6,4 87.461

Sardegna 17 2,1 96.851

Italia 840 4,3 69.102


Tabella 2.6 Distretti attivati all’interno delle ASL e loro dimensione media (2002)

registra per quanto riguarda le altre strutture territoriali, nelle quali prevale lagestione diretta delle ASL, con una presenza del privato accreditato che si atte-sta intorno al 7 per cento. L’unica eccezione è rappresentata dal Veneto, dovetale percentuale sale al 21 per cento.

Un secondo elemento rilevante riguarda il forte incremento nel numero delle


Regioni Ambulatorie laboratori

Di cuiprivati

accreditati

Altrestrutture

territoriali*

Di cuiprivati

accreditati

Strutturesemi-

residenziali

Di cuiprivati

accreditati

Struttureresidenziali

Di cuiprivati

accreditati

Piemonte 763 22% 345 2% 151 54% 517 58%

Valle d’Aosta 23 13% 23 4% 1 100% 1 100%

Lombardia 1.396 50% 827 6% 477 49% 903 77%

Provincia di Bolzano 241 17% 53 2% 1 0% 24 71%

Provincia di Trento 80 19% 22 0% 0 0% 56 96%

Veneto 794 43% 574 21% 443 59% 651 76%

Friuli Venezia Giulia 202 25% 67 6% 59 27% 153 51%

Liguria 582 35% 196 2% 30 7% 115 66%

Emilia Romagna 683 43% 335 5% 421 75% 564 81%

Toscana 1.031 36% 476 7% 238 28% 508 53%

Umbria 140 14% 89 3% 69 52% 68 38%

Marche 427 29% 86 10% 34 18% 94 34%

Lazio 1.401 55% 356 4% 73 3% 133 44%

Abruzzo 279 48% 119 1% 9 0% 16 25%

Molise 103 43% 6 0% 6 100% 10 100%

Campania 1.889 71% 281 10% 54 9% 104 22%

Puglia 807 48% 262 2% 30 23% 78 81%

Basilicata 141 38% 81 4% 5 80% 28 54%

Calabria 649 47% 88 3% 16 50% 63 60%

Sicilia 2.007 69% 405 4% 31 13% 92 43%

Sardegna 505 42% 140 4% 13 15% 52 42%

Italia 2002 14.143 49% 4.831 7% 2.161 49% 4.230 66%

Italia 1997 9.335 54% 4.009 5% 842 8% 1.820 5%

* Sono inclusi: centri dialisi ad assistenza limitata, stabilimenti idrotermali, centri di salute mentale,consultori materno-infantili, centri distrettuali e in generale strutture che svolgono attività di tipoterritoriale.

Fonte: elaborazione oasi su dati Ministero della Salute

Tabella 2.7 Presenza di strutture territoriali pubbliche e private accreditatenelle Regioni (2002)

strutture territoriali nel periodo 1997-2002, soprattutto di quelle semiresidenziali(+157 per cento) e residenziali (+132 per cento), con un aumento più accentuatodelle strutture private accreditate rispetto a quelle pubbliche. Nel caso dei laboratorie ambulatori (il cui numero è aumentato nello stesso periodo del 52 per cento), inve-ce, l’incremento maggiore è da attribuire alle strutture pubbliche (che nel 1997 rap-presentavano il 46 per cento delle strutture e nel 2002 il 51 per cento). Per ciò cheriguarda le altre strutture territoriali, infine, l’incremento è stato più contenuto (+21per cento) e la limitata rilevanza del privato accreditato è rimasta costante.

Il consistente aumento delle strutture territoriali residenziali e semiresidenzialiè legato alla diffusione delle patologie cronico-degenerative, alla crescente inci-denza della popolazione anziana e alle aspettative di più alti standard qualitativi divita anche da parte delle persone disabili o non autosufficienti e dei malati termi-nali, che esprimono una domanda di servizi sanitari più ampi e articolati rispettoall’ospedalizzazione. Sono richiesti infatti nuovi modelli di erogazione basati sul-la continuità delle cure per periodi di lunga durata e sull’integrazione tra presta-zioni sanitarie e sociali erogate in ambiti di cura molto diversificati (assistenzacontinuativa integrata), al fine di garantire la stabilizzazione della situazione pato-logica in atto e la qualità della vita dei pazienti.

Per iniziare a monitorare la capacità di risposta del SSN a questi nuovi bisogni,a partire dal 1997 il Ministero ha introdotto nuovi modelli di rilevazione, a perio-dicità annuale, dell’attività semiresidenziale e residenziale. Nel 2002 sono staticensiti: per l’assistenza psichiatrica, 9.403 posti nelle strutture semiresidenziali e12.300 nelle strutture residenziali; per l’assistenza ai disabili psichici 9.790 postinelle strutture semiresidenziali e 9.059 in quelle residenziali; per l’assistenza aglianziani, 5.316 posti nelle strutture semiresidenziali e 125.179 in quelle residen-



Assistenza psichiatrica11,6%

Assistenza disabili psichici 10,1%

Assistenza anziani69,6%

Assistenza disabili fisici8,7%

Figura 2.7 Distribuzione percentuale dei posti in strutture residenzialie semiresidenziali per tipo di assistenza erogata. Anno 2002

ziali; per i disabili fisici, 7.462 posti nelle strutture semiresidenziali e 8.878 inquelle residenziali (probabilmente questi ultimi dati sono sottostimati poiché inalcuni casi c’è una sovrapposizione dei vari tipi di assistenza).

Per una rappresentazione della distribuzione si veda la Fig. 2.7.

2.2.3 Organismo personale

Un altro elemento che compone la struttura delle aziende sanitarie è rappresentatodall’organismo personale.

La Fig. 2.8 evidenzia il trend dal 1997 al 2002 sia del personale dipendente SSN5,sia del personale complessivamente operante nelle ASL e nelle AO (includendoquindi sia il personale SSN che quello dipendente dall’Università). Con riferimentoal personale SSN, si rileva una riduzione del numero complessivo dal 1997 al 1999(determinata prevalentemente dal blocco delle assunzioni), seguita da una ripresa apartire dal 2000, che si è tra l’altro riflessa in un aumento consistente della spesacomplessiva per il personale (si veda in proposito il capitolo 3), per quanto, poi, ilpeso dello stesso rispetto alla spesa complessivia sia, invece, andato diminuendo nel


100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Unità

dipe

rson

ale


Personale SSN

Personale ASL

Personale AO

Figura 2.8 Trend unità di personale dipendente SSN, ASL e AO (1997-2002)

5 Il personale dipendente del Servizio Sanitario Nazionale è costituito dal personale delleAziende Sanitarie Locali (compreso quello dei presidi ospedalieri a gestione diretta e degli Isti-tuti psichiatrici residuali) e delle Aziende Ospedaliere, a esclusione del personale dipendentedall’Università operante in tali strutture. È anche escluso il personale operante nelle struttureequiparate alle pubbliche (IRCCS, policlinici a gestione diretta dell’Università, ospedali classifi-cati e ospedali qualificati presidi ASL).

corso degli anni. Per ciò che riguarda il personale di ASL e AO, si rileva nell’ultimoanno (2002) un incremento dell’1 per cento per le ASL e del 2 per cento per le AO.

Con riferimento esclusivo al personale dipendente del SSN, di seguito si pre-sentano alcuni dati essenziali sulla relativa entità e composizione nelle diverseRegioni. È innanzi tutto importante segnalare che il SSN fornisce un importantecontributo all’occupazione nazionale (a cui bisognerebbe aggiungere l’indottogenerato): i dipendenti del SSN rappresentano infatti l’1,1 per cento della popola-zione nazionale. Tale contributo si differenzia nelle diverse Regioni (Tab. 2.8) coni due estremi rappresentati da Bolzano da un lato (1,6 per cento), da Lazio, Cam-pania e Puglia dall’altro (0,9 per cento).


Regioni Totalepersonale SSN

Ruolosanitario

Ruoloprofessionale

Ruolotecnico

Ruoloamministrativo*

Percentualepersonale SSNsu popolazione

Piemonte 54.608 65% 0,2% 21% 14% 1,3%

Valle d’Aosta 1.874 62% 0,2% 23% 15% 1,5%

Lombardia 99.316 66% 0,2% 22% 11% 1,1%

Provincia di Bolzano 7.563 61% 0,3% 25% 14% 1,6%

Provincia di Trento 6.702 64% 0,2% 25% 11% 1,4%

Veneto 58.201 69% 0,2% 20% 11% 1,3%

Friuli Venezia Giulia 16.569 69% 0,2% 22% 9% 1,4%

Liguria 21.371 69% 0,2% 20% 11% 1,3%

Emilia Romagna 53.727 71% 0,3% 18% 11% 1,3%

Toscana 49.198 70% 0,3% 20% 10% 1,4%

Umbria 10.971 73% 0,2% 16% 10% 1,3%

Marche 18.028 71% 0,1% 19% 10% 1,2%

Lazio 48.396 70% 0,3% 18% 12% 0,9%

Abruzzo 15.753 69% 0,2% 21% 10% 1,2%

Molise 4.049 71% 0,1% 20% 8% 1,2%

Campania 52.817 67% 0,2% 22% 11% 0,9%

Puglia 37.321 67% 0,2% 22% 11% 0,9%

Basilicata 6.270 69% 0,2% 22% 9% 1,0%

Calabria 23.571 64% 0,2% 22% 14% 1,2%

Sicilia 48.518 66% 0,2% 22% 11% 1,0%

Sardegna 21.365 69% 0,2% 22% 9% 1,3%

Italia 656.188 68% 0,2% 21% 11% 1,1%

* Sono incluse anche le qualifiche atipiche


Tabella 2.8 Entità e composizione del personale dipendentedel Servizio Sanitario Nazionale (2002)

Tali differenze risentono:

1. della diversa rilevanza delle strutture private accreditate all’interno dei SSR (inparticolare in Campania e Lazio);

2. della presenza di strutture equiparate alle pubbliche, il cui personale, come giàevidenziato, non è conteggiato all’interno del personale dipendente SSN;

3. del saldo di mobilità ospedaliera, che contribuisce a spiegare la maggiore pre-senza di dipendenti SSN nelle Regioni del Centro-Nord, che hanno registratonegli ultimi anni «saldi migratori» costantemente positivi (cfr. infra).

La Tab. 2.8 presenta inoltre la composizione per ruolo del personale nelle diverseRegioni. Anche in questo caso si rilevano disuguaglianze territoriali significative.In particolare, nell’ambito del ruolo sanitario, la maggior parte delle Regionimeridionali (e il Lazio) si caratterizza per una più ridotta disponibilità di infer-mieri, come evidenziato dal numero di infermieri per medico e odontoiatra (Fig.2.9). I rapporti più elevati si rilevano invece nel Triveneto (Friuli Venezia Giulia3,6, Bolzano 3,5, Veneto e Trento 3,4).

Un altro tipico oggetto di analisi è il personale operante all’interno delle strutturedi ricovero pubbliche ed equiparate6, che ammonta a circa 557mila unità. Il perso-nale delle aziende ospedaliere rappresenta il 40 per cento del personale ospedalierototale, quello degli ospedali a gestione diretta ASL il 45 per cento e quello dellestrutture equiparate il restante 15 per cento. Tale distribuzione è però molto eteroge-nea tra le Regioni in seguito alle rispettive scelte di assetto del SSR.

La teoria aziendale riconosce che il concetto di «organismo personale» puòessere interpretato in modo più o meno ampio (Airoldi, Brunetti e Coda 1994,p. 455). Nel SSN questa precisazione appare particolarmente rilevante per iMedici di Medicina Generale (MMG) e i Pediatri di Libera Scelta (PLS) che,sebbene non siano dipendenti del SSN, rappresentano una risorsa strategica perle aziende, soprattutto per il ruolo di governo e indirizzo della domanda chepossono esercitare. Di seguito vengono presentati alcuni dati relativi a tale cate-goria di professionisti.

La Tab. 2.9 riporta il numero totale di MMG e PLS per Regione, mentre la Fig.2.10 e la Fig. 2.11 evidenziano il numero medio di residenti adulti per singoloMMG, il numero medio di bambini per singolo PLS e il numero medio di scelte.In generale, nel periodo 1997-2002 si rilevano una riduzione nel numero di MMGin 11 Regioni e un aumento in nove (con la particolarità di Bolzano dove il nume-ro di MMG nell’arco di tempo considerato è aumentato del 12,32 per cento) e unincremento generalizzato dei PLS a eccezione della Liguria. A livello nazionale,la riduzione dei MMG è comunque contenuta (–1,23 per cento) mentre l’aumento


6 Nel personale operante all’interno delle strutture di ricovero sono inclusi sia i dipendenti SSN(a eccezione di quelli che operano nelle strutture extraospedaliere), sia i dipendenti dell’Universitàche operano nei presidi ASL e nelle AO, sia il tutto il personale operante nelle strutture equiparate.

dei PLS è accentuato (+8,9 per cento), a conferma della forte carenza di pediatriin convenzione con il SSN in tutte le Regioni (infra).

Il rapporto tra popolazione assistibile e numero di MMG è abbastanza omoge-neo nelle diverse Regioni, a eccezione della provincia di Bolzano che presenta1771 residenti (nel 2001 il valore era pari a 1699) per MMG, rispetto a una mediaitaliana di 11007, peraltro in aumento rispetto al dato 2001 (1065).

La situazione si presenta differenziata, invece, rispetto al rapporto tra la popo-lazione assistibile e il numero di PLS. In tutte le Regioni il numero di bambiniassistibili per pediatra eccede il massimale stabilito nel contratto di convenzione(800 bambini). In alcune Regioni (Emilia Romagna, Trento e Abruzzo), tuttavia,lo scostamento è abbastanza limitato. Le Regioni meridionali, a eccezione dellaSicilia e della Sardegna, sono invece quelle che evidenziano il maggiore scosta-mento del carico potenziale di bambini per pediatra rispetto al valore medio


0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Friuli Venezia GiuliaProvincia di Bolzano

VenetoProvincia di Trento

Toscana

Lombardia

Emilia RomagnaLiguriaMarche

Valle d’AostaPiemonte

UmbriaAbruzzo

PugliaBasilicata

LazioMolise

CampaniaSardegna

CalabriaSicilia


Figura 2.9 Numero di infermieri per medico e odontoiatra nelle Regioni italiane (2002)

7 Si consideri però che nella Provincia di Bolzano il contratto di convenzione dei medici di basestabiliva quale massimale 2.500 scelte per MMG, che solo recentemente è stato ridotto a 2.000,rispetto al contratto vigente in tutte le altre Regioni che fissa il massimale a 1.500 pazienti adulti.

nazionale, in particolare in Campania (+22 per cento) e in Basilicata (+20 per cen-to). Tra quelle settentrionali è il Friuli (oltre a Bolzano, con +53 per cento) apresentare il maggiore scostamento (+10 per cento)

Oltre al carico potenziale dei medici convenzionati, la Fig. 2.10 e la Fig. 2.11evidenziano il carico assistenziale effettivo, dato dal numero di scelte per medico(cioè dal numero di iscritti al SSN che hanno scelto presso l’ASL di competenza ilproprio MMG o PLS).


Regione Numero MMG2002

Variazione97/2002

Numero PLS2002

Variazione97/2002

Piemonte 3.528 –2,5% 413 0,0%

Valle d’Aosta 97 –2,0% 15 15,4%

Lombardia 7.182 –3,6% 977 14,3%

Provincia di Bolzano 237 12,3% 46 39,4%

Provincia di Trento 377 –11,5% 76 5,6%

Veneto 3.532 –0,5% 527 6,9%

Friuli Venezia Giulia 1.026 –1,4% 108 16,1%

Liguria 1.411 –3,5% 170 –6,1%

Emilia Romagna 3.238 –1,5% 486 7,0%

Toscana 3.091 –0,6% 403 4,7%

Umbria 729 2,8% 101 4,1%

Marche 1.212 0,5% 170 2,4%

Lazio 4.640 –4,5% 743 4,2%

Abruzzo 1.066 2,6% 185 22,5%

Molise 279 1,1% 38 8,6%

Campania 4.464 0,0% 783 33,6%

Puglia 3.294 4,5% 586 5,4%

Basilicata 514 –1,9% 70 1,4%

Calabria 1.659 –4,4% 290 4,7%

Sicilia 3.969 0,7% 842 3,8%

Sardegna 1.362 1,9% 228 8,1%

Italia 46.907 –1,2% 7.257 8,9%


Tabella 2.9 Numero di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta, 2002e variazione 1997-2002


2.000

1.800

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0

Piem

onte

Valle

d’Ao

sta

Lom

bard

ia

Prov

inci

adi

Bolza

no

Prov

inci

adi

Tren

to

Vene

to

Friu

liVe

nezia

Giul

ia

Ligu

ria

Emili

aRo

mag

na

Tosc

ana

Umbr

ia

Mar

che

Lazio

Abru

zzo

Mol

ise

Cam

pani

a

Pugl

ia

Basi

licat

a

Cala

bria

Sici

lia

Sard

egna

Italia


Adulti residenti per MMGNumero scelte per MMG

Figura 2.10 Popolazione assistibile per MMG e numero scelte per MMG, 2002

2.000

1.800

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0

Piem

onte

Valle

d’Ao

sta

Lom

bard

ia

Prov

inci

adi

Bolza

no

Prov

inci

adi

Tren

to

Vene

to

Friu

liVe

nezia

Giul

ia

Ligu

ria

Emili

aRo

mag

na

Tosc

ana

Umbr

ia

Mar

che

Lazio

Abru

zzo

Mol

ise

Cam

pani

a

Pugl

ia

Basi

licat

a

Cala

bria

Sici

lia

Sard

egna

Italia


Bambini residenti per PLSNumero scelte per PLS

Figura 2.11 Popolazione assistibile per PLS e numero scelte per PLS, 2002

In tutte le Regioni tale indicatore è superiore alla popolazione assistibile perMMG, mentre è inferiore per i PLS8. Da ciò si deduce che per molti bambini è sta-ta scelta l’assistenza erogata dal MMG anziché quella pediatrica9.

Un’ultima considerazione riguarda il servizio di guardia medica, che garanti-sce la continuità assistenziale nelle fasce notturne, festive e prefestive. Spettaalle Regioni la scelta degli ambiti di intervento della guardia medica, nonchél’organizzazione del servizio per rispondere alle diverse esigenze determinatedalle caratteristiche geomorfologiche e demografiche del territorio. Nel 2002sono stati rilevati in Italia 3.016 punti di guardia medica, in leggero aumentorispetto ai valori dell’anno precedente (2.975), con 14.322 medici titolari, ovve-ro 3 medici ogni 10.000 abitanti.

La situazione è molto diversificata a livello territoriale in termini sia di densitàdei punti di guardia medica, sia del numero di medici titolari rispetto alla popola-zione, anche in funzione della diversa presenza di servizi di pronto soccorso e distrutture ospedaliere. Nelle Regioni meridionali, in particolare in Basilicata, Mo-lise e Calabria, si rileva una maggiore presenza di punti di guardia medica e unrapporto più elevato fra medici addetti e popolazione.

2.3 L’attività del SSN

Come già evidenziato nei precedenti Rapporti OASI, la rilevazione dei livelli diattività del SSN è risultata sempre piuttosto difficile a causa della lentezza e del-l’incompletezza delle informazioni inviate al Ministero e alle Regioni, anche per-ché mancava un collegamento tra i livelli di attività svolta e i finanziamenti otte-nuti dalle aziende.

Con l’introduzione del nuovo sistema di finanziamento a tariffa per prestazionesta aumentando la completezza delle rilevazioni disponibili nel SIS (SistemaInformativo Sanitario), sia in termini di ricoveri ospedalieri che, anche se conritardo, di prestazioni specialistiche ambulatoriali. Rimane ancora limitata la rile-vazione delle attività svolte a livello di assistenza territoriale ambulatoriale edomiciliare, semiresidenziale e residenziale. Lo sviluppo del nuovo SIS, accom-pagnato dal progetto «mattoni SSN»10, dovrebbe potenziare i flussi informativi,anche attraverso un lavoro di omogeneizzazione e condivisione delle classifica-zioni dei dati.

Il presente paragrafo presenta dapprima (par. 2.3.1) alcuni dati relativi all’attività


8 Complessivamente il numero totale delle scelte per MMG e PLS è prossimo al numero totaledei residenti.

9 Data la carenza di PLS viene infatti concessa ai genitori la facoltà di scegliere per i bambini dietà superiore ai 6 anni l’assistenza di un MMG.

10 Per informazioni e approfondimenti sul NSIS e il progetto «mattoni del SSN» si rimanda alsito del Ministero: www.ministerosalute.it.

di ricovero rilevati dal Ministero attraverso le SDO (Schede di Dimissione Ospeda-liera)11 e, successivamente (par. 2.3.2), alcuni dati di attività territoriale limitata-mente ai flussi informativi a oggi disponibili (dati sul numero di visite mediche ero-gate nel territorio, casi trattati in assistenza domiciliare integrata ecc.).

2.3.1 Attività delle strutture ospedaliere

In termini generali (Tab. 2.10), le rilevazioni ministeriali sull’attività di ricoveroin Italia nel periodo 1998-2002 evidenziano:

1. un lieve aumento nel numero dei casi trattati (a eccezione del 2000, in cui iricoveri si sono ridotti circa dello 0,5 per cento);

2. una diminuzione delle giornate di degenza, che si sono però ridotte del 2-4 percento all’anno nel periodo 1998-2000 e dell’1 per cento a partire dal 2001.

In particolare, rispetto al 2001, nel 2002 si osserva solo un lieve aumento deiricoveri complessivi (circa 9.000 casi) rispetto all’incremento di 268.000 unitàdell’anno precedente, nonostante l’aumento consistente degli istituti considera-ti nella rilevazione (da 1329 nel 2001 a 1397 nel 2002); tale andamento dipendeprobabilmente sia dallo sviluppo di forme assistenziali alternative al ricovero,sia dalle politiche regionali di fissazione di tetti sui volumi di produzione (cfr.cap. 4). Le giornate di degenza mostrano, invece, una riduzione di circa unmilione di unità.

Analizzando dettagliatamente i ricoveri per acuti, si rileva un aumento dei rico-veri in Day Hospital (261.183 in più) e una diminuzione dei ricoveri ordinari(279.826 in meno). Più contenuti sono stati, invece, gli aumenti della riabilitazio-ne (+3.000) e della lungodegenza (+10.000)12. Per un commento sull’andamentodegli altri indicatori (degenza e peso medi) si rimanda alle considerazioni analiti-che presentate più avanti.

A livello nazionale, la percentuale dei casi trattati in DH rispetto a quelli trattatiin ricovero ordinario è aumentata costantemente dal 9,3 per cento del 1998 al 15,1per cento del 2002 (cfr. Tab. 2.10). Il dato varia però in modo considerevole tra leRegioni (Fig. 2.12), con Liguria, Umbria, Piemonte, Sicilia, Valle D’Aosta e Ve-neto dove i ricoveri in Day Hospital rappresentano una percentuale pari o superio-re al 30 per cento dei ricoveri per acuti, rispetto a Molise, Puglia e Bolzano in cuitale percentuale è pari rispettivamente a 8,9, 13,6 e 14,5. I dati in valore assoluto


11 Attraverso le SDO il Ministero rileva i dati di attività delle strutture di ricovero pubbliche edequiparate alle pubbliche e degli istituti privati (case di cura accreditate e non).

12 La somma algebrica delle variazioni dei ricoveri per acuti (regime ordinario e day hospital) enon (riabilitazione e lungodegenza), pari a circa –5.000, non coincide con la variazione complessi-va dei ricoveri nel periodo 2001-2002 (+9.000), come riportato in Tab. 2.10, in quanto non vengonoconsiderati i ricoveri dei neonati sani (circa 15.000).

del numero dei ricoveri e delle giornate di degenza per Regione, per regime diricovero e per tipologia di attività, sono presentati in Tab. 2.11.

La distribuzione dei casi trattati nelle diverse tipologie di strutture è riportata inFig. 2.13. Nel 2002 quasi l’87 per cento dei casi di ricovero per acuti è stato tratta-to in strutture pubbliche o equiparate, mentre il restante 13 per cento in strutture


1998 1999 2000 2001 2002

Dati di attività

Numero di Dimissioni (1) 12.577.826 12.727.449 12.671.564 12.939.571 12.948.710

Giornate di ricovero (1) 88.009.005 85.811.850 82.484.479 81.425.592 80.393.353

Rapporto tra giornate in DHe in RO (in percentuale) 9,3 10,2 11,8 13,4 15,1

Degenza media (2) 7,1 7 6,9 6,8 6,7

Peso medio (3) 1,05 1,09 1,11 1,14 1,2

Completezza rilevazione

Numero Regionie Provinca Autonome 21 21 21 21 21

Numero istituti (4) 1.386 1.388 1.322 1.329 1397

Percentuale schede errate 16 5 5 5 6

* Nell’interpretazione della tabella, si consideri che la Regione Sicilia ha trasmesso i dati relativialle SDO solo a partire dal 1998, determinando un incremento di circa 1.000.000 di ricoveri nel1999 (anno in cui è stata raggiunta una pressoché totale copertura della rilevazione). Dal 1998sono inoltre state incluse nella rilevazione le SDO relative ai neonati sani, che hanno incrementatoil numero dei ricoveri di 170.000 unità nel 1998, di altre 100.000 circa nel 1999, di 49.000 nel2000, di ulteriori 33.000 e quasi 16.000 rispettivamente nel 2001 e 2002. Tale incremento è in par-te ascrivibile a una più corretta identificazione (attraverso diverse prassi di codifica clinica) rispet-to al neonato patologico.(1) Totale dei ricoveri ospedalieri in strutture pubbliche, equiparate e private (accreditate e non),sia in regime ordinario che in DH, per acuti e per riabilitazione e lungodegenza.(2) Solo ricoveri per acuti in regime ordinario.(3) Peso relativo ex D.M. 14 dicembre 1994 ed ex D.M. 30 giugno 1997.(4) La riduzione nel numero di istituti compresi nella rilevazione nel periodo 1998-2000 (a eccezio-ne di un piccolo incremento di 2 unità nel 1999) è prevalentemente attribuibile alla riduzione degliistituti esistenti (in seguito al loro accorpamento), mentre il successivo aumento (più consistentenel biennio 2001-2002) è da attribuire all’incremento del numero di istituti di cui sono pervenute leschede SDO. A oggi la copertura della rilevazione è pari al 96,3 per cento degli istituti esistenti(99,0 per cento per gli istituti pubblici e 92,6 per cento per gli istituti privati). In generale tutte leregioni presentano percentuali di copertura della rilevazione superiore al 90 per cento a eccezionedella Liguria, caratterizzata da un tasso di copertura della rilevazione pari al 69 per cento.


Tabella 2.10 Dati generali sull’attività di ricovero a livello nazionale (1998-2002)*

private (accreditate e non). Per riabilitazione e lungodegenza la percentuale relati-va alle strutture private è molto più elevata (superiore rispettivamente al 46 percento e 44 per cento). La differenziazione rispetto a tali indicatori è però moltoaccentuata tra le Regioni. Campania, Calabria, Lombardia, Lazio e Abruzzo pre-sentano la più elevata percentuale di ricoveri per acuti all’interno di strutture pri-vate accreditate e non (23, 20, 18, 17 e 16 per cento); allo stesso modo Lazio,Campania, Calabria e Abruzzo, insieme a Bolzano, rappresentano le Regioni conla più elevata percentuale (uguale o superiore al 70 per cento) di ricoveri per nonacuti in strutture private (accreditate e non). Si ricorda peraltro che Lazio, Campa-nia e Calabria sono le regioni con la maggiore percentuale di posti letto privatiaccreditati sul totale dei posti letto disponibili nel SSR (par. 2.2.1).

Di seguito si riportano dati e commenti rispetto a due indicatori tradizionali dianalisi dell’attività ospedaliera: degenza media e tasso di utilizzo dei posti letto.


Molise

Percentuale RO Percentuale DH


0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

PugliaProvincia di Bolzano

AbruzzoCalabria

Friuli Venezia GiuliaMarche

Provincia di TrentoCampaniaBasilicata

LombardiaToscana

LazioSardegna

Emilia RomagnaVeneto

Val d'AostaSicilia

PiemonteUmbriaLiguria

Figura 2.12 Distribuzione dei casi per acuti trattati in regime ordinario (RO) e in DayHospital (DH) per Regione (2002) in percentuale sui ricoveri totali


Regi

oni

Rico

veri

per

acut

iRi

cove

ripe

rri

abili

tazi

one

Rico

veri

per

lung

odeg

enza

Gior

nidi

dege

nza

per

acut

iGi

orni

dide

genz

ape

rri

abili

tazi

one

Gior

nidi

dege

nza

per

lung

odeg

enza

RODH

RODH

RODH

RODH

Piem

onte

496.

224

236.

940

27.4

002.

353

10.0

003.

973.

156

615.

968

827.

761

29.2

0935

6.04

9

Valle

d’Ao

sta

14.4

536.

215

00

013

4.97

719

.203

00

0

Lom

bard

ia1.

442.

843

554.

547

84.1

5812

.726

5.72

49.

532.

662

1.11

3.34

01.

775.

442

130.

577

105.

066

Prov

inci

adi

Bolz

ano

88.5

6114

.986

1.55

70

976

607.

608

33.5

9744

.098

029

.734

Prov

inci

adi

Tren

to61

.587

19.1

745.

918

1.17

03.

320

442.

708

46.3

6510

8.77

114

.392

102.

604

Vene

to62

5.21

926

7.11

920

.886

3.74

113

.309

4.94

5.83

577

8.83

846

9.44

747

.798

313.

256

Friu

liVe

nezi

aGi

ulia

162.

132

48.5

313.

387

191

161.

231.

317

169.

532

85.4

231.

706

278

Ligu

ria25

2.53

513

8.74

45.

185

1035

01.

943.

965

435.

509

111.

719

5716

0

Emili

aR

omag

na59

7.68

024

7.09

713

.454

3.81

826

.696

4.13

9.96

194

9.94

738

9.53

759

.237

853.

071

Tosc

ana

505.

610

197.

445

8.67

21.

292

2.47

33.

738.

595

587.

572

198.

237

19.6

5799

.266

Umbr

ia12

5.52

860

.194

1.93

61.

853

080

5.99

016

1.12

235

.893

24.6

160

Mar

che

221.

879

67.2

332.

056

452

3.12

21.

528.

531

169.

102

77.4

382.

183

87.3

82

Lazi

o84

9.99

433

9.22

329

.347

14.7

9230

556.

434.

658

1.12

2.13

31.

254.

954

176.

656

161.

687

Abru

zzo

266.

659

78.1

2812

.953

860

1006

1.65

2.18

322

5.12

922

0.48

75.

703

18.7

77

Tabe

lla2.

11Co

mpo

sizi

one

dell’

attiv

itàos

peda

liera

perR

egio

ne,p

erre

gim

edi

ricov

ero

etip

odi

attiv

ità(2

002)


Regi

oni

Rico

veri

per

acut

iRi

cove

ripe

rri

abili

tazi

one

Rico

veri

per

lung

odeg

enza

Gior

nidi

dege

nza

per

acut

iGi

orni

dide

genz

ape

rri

abili

tazi

one

Gior

nidi

dege

nza

per

lung

odeg

enza

RODH

RODH

RODH

RODH

Mol

ise

63.7

816.

249

984

029

434.

949

15.5

1336

771

038

3

Cam

pani

a85

7.28

828

3.24

312

.837

3.28

711

.098

4.65

5.72

067

7.76

439

2.83

243

.950

445.

842

Pugl

ia73

0.31

511

4.96

59.

716

951

1.99

54.

226.

962

252.

230

260.

306

8.11

036

.740

Basi

licat

a81

.872

30.1

4048

913

330

153

7.64

784

.764

13.4

132.

765

9.24

6

Cala

bria

321.

308

95.2

155.

221

241

2095

1.95

3.37

828

9.73

914

1.70

92.

180

113.

134

Sici

lia85

3.37

439

3.36

85.

903

2.62

22.

259

4.77

9.48

91.

070.

435

165.

811

18.9

3637

.359

Sard

egna

259.

936

104.

201

303

5662

91.

751.

090

187.

117

11.8

611.

289

34.8

51

Italia

8.87

8.77

83.

302.

957

252.

362

51.5

7388

.103

59.4

51.3

819.

004.

919

6.62

1.91

059

4.68

02.

804.

725

Nota

:la

som

ma

com

ples

siva

deir

icov

erie

delle

gior

nate

dide

genz

aè

infe

riore

alda

torip

orta

toin

Tab.

2.10

poic

hé:1

.son

oes

clus

iiric

over

idin

eona

tisa

ni;

2.no

nso

nost

ate

pres

ein

cons

ider

azio

neal

cune

sche

deco

nten

enti

erro

rire

lativ

ialt

ipo

diis

titut

oo

alla

dura

tade

llade

genz

a(c

hevi

ene

cons

ider

ata

erra

tase

ugua

lea

zero

osu

perio

rea

365)

.

Font

e:el

abor

azio

neOA

SIsu

dati

SDO,

Min

iste

rode

llaSa

lute

Tabe

lla2.

11(s

egue

)

Il primo indicatore permette di esprimere una valutazione di prima approssi-mazione sull’efficienza operativa13. Negli ultimi anni la degenza media per acu-ti a livello nazionale si è ridotta, passando dal 7,1 del 1998 al 6,7 nel 2002 (Tab.2.10). Mediamente le strutture private hanno una degenza media inferiore allepubbliche per i ricoveri per acuti (5,7 rispetto a 6,9 giorni nel 2002), mentrepresentano degenze medie superiori sia per la riabilitazione (27,2 rispetto a25,3) che per la lungodegenza (39 rispetto a 27,9). Anche in questo caso si rile-vano però considerevoli differenze tra le Regioni (Fig. 2.14) con le Regioni delSud che presentano generalmente degenze medie per acuti più brevi. Per la ria-bilitazione e lungodegenza i valori rilevati sono estremamente eterogenei.

Un altro indicatore di efficienza è rappresentato dal tasso di utilizzo dei postiletto14. Secondo quanto stabilito dalla legge 662/1996, questo indicatore nondovrebbe essere inferiore al 75 per cento.

Come mostrato dalla Tab. 2.12, in alcune Regioni tale indicatore è ancorainferiore a quello minimo (Trento, Friuli Venezia Giulia, Basilicata e Sardegnaper i ricoveri per acuti e Trento, Toscana, Umbria, Abruzzo, Calabria e Sicilia


33,1%

17,3%

8,1%

41,5%

14,2%

43,5%

12,1%

21,6%

3,6%

13,3%

46,9%44,7%

50%

40%

30%

20%

10%

0%Acuti Riabilitazione Lungodegenza

Fonte: elaborazione OASI su dati SDO, Ministero della Salute

AOOspedali a gestione direttaEquiparateCase di cura accreditate e non

Figura 2.13 Distribuzione dei dimessi per tipo di istituto e di attività (2002)

13 Per valutare l’efficienza operativa sarebbe in realtà necessario utilizzare almeno la degenzamedia standardizzata per case mix (cioè riportando tutte le Regioni a un’unica distribuzione deiricoveri per Drg, quella media italiana), in modo da eliminare l’effetto della diversa casistica tratta-ta. Si consideri inoltre che una degenza media bassa non è necessariamente un indicatore positivo,perché potrebbe essere ottenuta attraverso dimissioni premature o omissioni di terapie (e riducendoquindi l’efficacia del trattamento).

14 Il tasso di utilizzo dei posti letto è calcolato come rapporto tra le giornate di degenza effetti-vamente erogate e le giornate di degenza teoriche, a loro volta determinate moltiplicando per 360giorni il numero medio di posti letto disponibili.

per i non acuti); le strutture private hanno tassi di occupazione inferiori neiposti letto per acuti, superiori in quelli per non acuti15.

Un altro indicatore tradizionale di analisi dell’attività ospedaliera è rappre-sentato dal tasso di ospedalizzazione, che esprime la frequenza con la quale lapopolazione residente si ricovera in strutture ospedaliere pubbliche o private,sia dentro che fuori Regione. Tale indicatore (eventualmente standardizzatoconsiderando la composizione della popolazione per classi di età) permette divalutare i miglioramenti di efficienza conseguibili attraverso l’appropriatezzadell’ambito di cura16. Negli ultimi anni è stato, infatti, dato grande impulso allosviluppo di forme alternative al ricovero in regime ordinario, in particolare ilDay Hospital, l’ospedalizzazione domiciliare e l’erogazione di prestazioni diriabilitazione e lungodegenza in strutture territoriali extraospedaliere. L’art. 1


14

12

10

8

6

4

2

0

Piem

onte

Valle

d’Ao

sta

Lom

bard

ia

Prov

inci

adi

Bolza

no

Prov

inci

adi

Tren

to

Vene

to

Friu

liVe

nezia

Giul

ia

Ligu

ria

Emili

aRo

mag

na

Tosc

ana

Umbr

ia

Mar

che

Lazio

Abru

zzo

Mol

ise

Cam

pani

a

Pugl

ia

Basi

licat

a

Cala

bria

Sici

lia

Sard

egna

Italia


Ricoveri per acuti in istituti pubbliciRicoveri per acuti in istituti privati

Figura 2.14 Degenza media per acuti per Regione e per tipo di struttura (2002)

15 Il valore del tasso di utilizzo delle strutture private riguardo ai posti letto per acuti è più bassorispetto a quello delle strutture pubbliche in quanto l’indicatore, così come calcolato dal Ministerodella Salute (TU = 100 × [gg degenza / PL × 360]), non tiene conto che, in alcuni casi, i posti lettoaccreditati possono essere occupati da pazienti solventi (che sostengono cioè direttamente la spesadella prestazione sanitaria erogata dalla struttura).

16 Una maggiore appropriatezza degli ambiti di cura, oltre che strumento per recuperare effi-cienza operativa, può tradursi in un beneficio per il paziente, aumentando la coerenza e la rispon-denza dell’offerta ai bisogni del malato, incrementando quindi anche l’efficacia della prestazione.

della legge 662/1996 fissa come valore ottimale 160 ricoveri annui in regimeordinario e day hospital (per acuti e non) per 1.000 abitanti17.

Il dato effettivo nazionale 2002 è pari a 154 ricoveri ordinari per acuti ogni


Regioni Tassodi occupazione

pubblicheacuti

Tassodi occupazione

pubblichenon acuti

Tassodi occupazione

private accr.acuti

Tassodi occupazione

private accr.non acuti

Piemonte 78,3 89,6 81,1 85,1

Valle d’Aosta 85,5

Lombardia 78,6 88,1 59,9 98,9

Provincia di Bolzano 76,6 94,2 91,9 99,2

Provincia di Trento 70,7 48,3

Veneto 78,7 81,1 83,6 99,5

Friuli Venezia Giulia 67,4 83,1 34,2 91,0

Liguria 77,1 88,4 86,9 90,4

Emilia Romagna 77,6 118,0 54,4 95,4

Toscana 77,7 74,5 41,2 79,0

Umbria 79,0 70,6 42,9 95,0

Marche 81,0 81,0 54,1 118,0

Lazio 91,1 83,5 74,3 91,4

Abruzzo 82,6 65,0 74,1 97,6

Molise 86,6 93,0 66,4

Campania 81,8 98,4 74,0 95,9

Puglia 78,7 88,2 64,6 96,3

Basilicata 72,6 79,4 55,9 90,4

Calabria 79,9 62,4 56,6

Sicilia 78,0 65,3 64,0 87,3

Sardegna 68,7 76,5 56,1 84,0

Italia 79,2 87,3 64,3 92,5

Fonte: Attività gestionali ed economiche, Ministero della Salute

Tabella 2.12 Tasso di occupazione dei posti letto per tipologia di struttura e regimedi ricovero (2002)

17 Si tratta di un tasso di ospedalizzazione grezzo, che non considera la standardizzazione perclassi di età.

1.000 abitanti e 58 ricoveri per acuti in day hospital ogni 1.000 abitanti, per untotale di 212 ricoveri per acuti (Tab. 2.13). Tale valore, pur senza i ricoveri per inon acuti, è comunque nettamente superiore allo standard obiettivo (160 per1000 abitanti).

Con riferimento specifico ai tassi di ospedalizzazione per acuti, a livello nazio-nale si è rilevata nel 2002 una riduzione di quelli per ricovero ordinario (circa 1per 1.000 in meno rispetto all’anno precedente) e un aumento di quelli in DayHospital (circa 5 per 1.000 in più).

La riduzione del tasso di ospedalizzazione in regime ordinario interessa soloi ricoveri entro Regione, mentre quelli fuori Regione restano immodificatirispetto agli anni precedenti (11 per 1.000); al contrario, l’aumento dei DayHospital avviene prevalentemente per i ricoveri entro Regione.

È però necessario evidenziare, ancora una volta, la forte differenziazione regio-nale (Tab. 2.13), con Abruzzo, Sicilia, Liguria e Calabria che presentano i valoripiù elevati (superiori a 230 per mille) e Friuli, Piemonte, Trento, Veneto e Toscanaquelli minori (inferiore a 190 per mille).

Se si considerano invece i soli tassi di ospedalizzazione in regime ordinariosono Abruzzo, Molise e Puglia a presentare i valori più elevati (superiori al 184per mille).

Interessante risulta, infine, il confronto interregionale riferito ai tassi di ospeda-lizzazione per ricoveri per acuti in regime ordinario standardizzati (Tab. 2.13).

La procedura di standardizzazione consente di depurare il dato grezzo dall’ef-fetto della diversa composizione per età presente nelle diverse Regioni. In questocaso, rispetto al valore medio nazionale dei ricoveri ordinari per acuti (148 per1.000), i valori massimi si registrano in Abruzzo (202) e Puglia (194); i valori piùbassi si osservano in Lombardia e Piemonte (113), Friuli Venezia Giulia (124),Toscana (127) ed Emilia Romagna (129).

Agli indicatori tradizionali di misurazione dell’attività di ricovero, il Ministeroaffianca due ulteriori classi di indicatori:

• indicatori di complessità, che analizzano l’indice di case-mix trattato, il pesomedio, la percentuale dei casi complicati e il peso medio dei ricoveri deglianziani (65 anni e oltre);

• indicatori di efficacia e appropriatezza, che verificano che le prestazioni sianoerogate a quei pazienti che realmente ne possono beneficiare, al livello di assi-stenza più adatto e con la tempestività necessaria a garantirne l’utilità.

La Tab. 2.14 mostra tre indici di complessità per Regione. In particolare:

• il peso medio è cresciuto in tutte le Regioni, portando la media nazionale da1,05 nel 1998 a 1,18 nel 2002; il valore più elevato si registra nel Friuli VeneziaGiulia (1,35), mentre in tutte le Regioni meridionali il peso medio assume valo-ri inferiori alla media nazionale e pari al massimo a 1,08 (in Abruzzo);



Regi

one

Tass

odi

ospe

daliz

.R

Oin

trar

egio

ne

Tass

odi

ospe

daliz

.RO

fuor

ire

gion

e

Tass

odi

ospe

daliz

.D

Hin

trar

egio

ne

Tass

odi

ospe

daliz

.DH

fuor

ire

gion

e

Tota

leta

sso

dios

peda

liz.

Tass

odi

ospe

daliz

.R

O

Tass

odi

ospe

daliz

.D

H

Tass

odi

ospe

daliz

.st

anda

rdiz

zato RO

Piem

onte

109,

210

,352

,84,

217

6,6

119,

557

,011

3,4

Valle

d’Ao

sta

107,

529

,447

,910

,819

5,6

136,

958

,713

2,5

Lom

bard

ia14

4,1

5,7

56,2

1,9

207,

914

9,8

58,1

112,

7

Prov

inci

adi

Bolz

ano

168,

87,

328

,42,

420

6,9

176,

130

,818

6,1

Prov

inci

adi

Tren

to11

4,9

22,5

36,8

8,5

182,

613

7,3

45,3

136,

2

Vene

to12

5,7

6,3

54,6

2,3

188,

813

2,0

56,8

131,

4

Friu

liVe

nezi

aG

iulia

124,

49,

136

,63,

317

3,4

133,

539

,912

4,2

Ligu

ria14

0,3

16,9

79,5

6,8

243,

415

7,1

86,3

141,

7

Emili

aRo

mag

na13

0,5

8,6

55,8

3,1

197,

913

9,1

58,8

128,

9

Tosc

ana

128,

57,

650

,62,

818

9,6

136,

153

,412

6,8

Umbr

ia12

5,7

14,9

61,2

5,6

207,

414

0,6

66,8

132,

2

Mar

che

136,

814

,741

,96,

419

9,7

151,

548

,214

3,8

Lazi

o15

1,3

10,3

61,5

3,4

226,

516

1,6

64,8

163,

1

Tabe

lla2.

13Ta

sso

dios

peda

lizza

zion

e*pe

rreg

ime

diric

over

oe

loca

lizza

zion

ede

llast

ruttu

radi

erog

azio

nee

tass

odi

ospe

daliz

zazi

one

stan

dard

izza

to(2

002)


Regi

one

Tass

odi

ospe

daliz

.R

Oin

trar

egio

ne

Tass

odi

ospe

daliz

.RO

fuor

ire

gion

e

Tass

odi

ospe

daliz

.D

Hin

trar

egio

ne

Tass

odi

ospe

daliz

.DH

fuor

ire

gion

e

Tota

leta

sso

dios

peda

liz.

Tass

odi

ospe

daliz

.R

O

Tass

odi

ospe

daliz

.D

H

Tass

odi

ospe

daliz

.st

anda

rdiz

zato RO

Abru

zzo

187,

219

,255

,95,

926

8,1

206,

461

,720

2,0

Mol

ise

153,

838

,915

,910

,821

9,5

192,

726

,718

8,1

Cam

pani

a14

6,2

12,8

48,5

3,1

210,

615

9,1

51,5

172,

6

Pugl

ia17

2,9

11,4

27,8

3,4

215,

518

4,3

31,2

194,

3

Basi

licat

a12

2,6

39,5

43,6

9,3

215,

016

2,1

52,9

164,

6

Cala

bria

153,

823

,646

,07,

623

1,0

177,

453

,618

4,4

Sici

lia16

9,1

10,6

78,1

2,9

260,

617

9,7

80,9

185,

7

Sard

egna

156,

46,

663

,42,

022

8,3

163,

065

,417

1,6

Italia

143,

610

,854

,13,

521

2,0

154,

457

,614

8,0

*So

noes

clus

eda

llaril

evaz

ione

lesc

hede

incu

inon

èrip

orta

tala

Regi

one

dipr

oven

ienz

ade

lpaz

ient

e.

Font

e:el

abor

azio

neOA

SIsu

dati

SDO,

Min

iste

rode

llaSa

lute

Tabe

lla2.

13(s

egue

)

• l’indice di case mix (ICM) presenta la stessa distinzione. È superiore a 1 (e indicaquindi un peso della casistica trattata maggiore della media italiana) in tutte leRegioni settentrionali (tranne Bolzano) e centrali (tranne il Lazio), con puntemassime in Friuli Venezia Giulia (1,14), Emilia Romagna e Toscana (1,10). Tuttele Regioni meridionali presentano invece un indice inferiore all’unità;


Regione Peso medio ricoveriacuti RO*

Indice di Case Mix Percentuale casicomplicati

Piemonte 1,29 1,09 27,25

Vallle d’Aosta 1,22 1,03 36,31

Lombardia 1,29 1,09 28,32

Provincia di Bolzano 1,08 0,89 24,71

Provincia di Trento 1,19 1,01 29,96

Veneto 1,27 1,08 27,00

Friuli Venezia Giulia 1,35 1,14 31,90

Liguria 1,28 1,08 31,91

Emilia Romagna 1,3 1,10 28,64

Toscana 1,3 1,10 26,94

Umbria 1,24 1,05 26,28

Marche 1,22 1,03 28,21

Lazio 1,16 0,98 23,92

Abruzzo 1,08 0,92 24,97

Molise 1,05 0,89 28,50

Campania 1,04 0,88 20,50

Puglia 1,04 0,88 24,61

Basilicata 1,07 0,91 23,94

Calabria 1,00 0,85 24,49

Sicilia 1,05 0,89 24,15

Sardegna 1,04 0,88 23,23

Italia 1,18 1 25,92

* Valori determinati utilizzando i pesi ex D.M. 14 dicembre 1994 e D.M. 30 giugno 1997.


Tabella 2.14 Indicatori di complessità dei ricoveri per acuti in regime ordinarioper Regione (2002)

• il rapporto tra casi complicati e totale dei casi afferenti a «famiglie» di DRGomologhi ha un valore medio nazionale pari a 25,92 per cento (in aumentorispetto al 22,68 per cento del 1998), con valori superiori alla media in tutte leRegioni del Nord (tranne Bolzano) nonché in Toscana, Molise, Marche e Um-bria. Il Lazio ed e tutto il Sud mostrano percentuali di complessità inferiori allamedia, con un minimo registrato in Campania (20,50 per cento).

Si consideri che la complessità dei casi trattati incide fortemente sia su alcuniindicatori di efficienza (per esempio, degenza media e turnover dei posti letto), siasui costi. La maggiore complessità dei casi trattati nelle Regioni settentrionali puòquindi almeno in parte giustificare la maggiore spesa sanitaria pro-capite (cfr.capitolo 3), nonché la maggiore degenza media.

Gli indicatori di appropriatezza si riferiscono invece alle caratteristiche delricovero e delle terapie e interventi eseguiti nel corso del ricovero stesso. Anche inquesto caso esistono forti differenziazioni tra le Regioni centro-settentrionali equelle meridionali.

La Tab. 2.15 presenta alcuni indicatori per gli anni 1998 e 2002.A livello nazionale si evidenzia come tre dei cinque indicatori siano migliorati,

mentre la percentuale di parti cesarei (che risultava tra l’altro già ampiamentesuperiore al parametro di riferimento del 15-20 per cento individuato nel D.M. 12dicembre 2001) e quella dei ricoveri di un giorno per acuti in regime ordinario sia-no peggiorate. Relativamente alle singole Regioni:

• la percentuale di dimissioni di pazienti con Drg medico da parte di repartichirurgici (che rappresenta una «proxy» dell’inappropriato ricorso al ricove-ro in ambiente specialistico) presenta il valore più basso (maggiore appro-priatezza) in Friuli Venezia Giulia (28,84 per cento), quello più elevato (mag-giore inappropriatezza) in Basilicata (52,49 per cento). In entrambi i casi,come nel resto delle Regioni, si manifesta una tendenza alla diminuzionerispetto ai valori del 1998;

• per ciò che riguarda la percentuale dei parti cesarei, l’intervallo di variazione ècompreso tra 19,92 per cento di Bolzano e il 56,41 per cento della Campania.Gli aumenti più consistenti negli ultimi anni si registrano nelle Regioni delSud, che già presentavano i valori più elevati;

• il tasso di ospedalizzazione per diabete18 si è ridotto rispetto agli anni preceden-ti ed è pari a circa 129 per 100.000 abitanti; il valore più elevato è quello dellaRegione Sicilia (223), quello più basso della Valle d’Aosta (42);


18 Il tasso di ospedalizzazione per diabete viene preso in considerazione in quanto si riferisce auna condizione morbosa tra le più diffuse e tra quelle per le quali l’ospedalizzazione è ritenuta, intermini di probabilità, più esposta a possibili situazioni di inappropriatezza. Un tasso di ospedaliz-zazione per diabete troppo elevato rappresenta un indicatore di bassa efficacia del livello di assi-stenza primaria.

• gli ultimi due indicatori (ricoveri di 1 giorno e ricoveri oltre il valore soglia)non sono inclusi tra gli indicatori di appropriatezza definiti dal Ministero, mavengono qui considerati in quanto i primi potrebbero, in molti casi, essere effet-tuati in Day Hospital o con forme alternative di assistenza sanitaria (per esem-pio, in regime ambulatoriale); ricoveri prolungati in reparti per acuti, allo stessomodo, potrebbero essere indicatori di inefficienza19. In generale, le Regioni delSud si posizionano al di sotto della media nazionale sia per i ricoveri di un gior-no (a eccezione della Campania, che presenta il valore più elevato a livellonazionale), sia per quelli oltre il valore soglia (a eccezione di Sardegna e Basili-cata). La variabilità è invece considerevole per le Regioni del Centro-Nord. Perciò che riguarda i ricoveri oltre soglia, l’indice negli ultimi anni si è ridotto intutte le Regioni a eccezione della Valle d’Aosta (dove tra l’altro si registra ilvalore più elevato), probabilmente perché l’unico ospedale di questa Regionenon è dotato del reparto di lungodegenza e pertanto alcuni ricoveri di taletipologia potrebbero avvenire nei reparti per acuti.

Sempre con riferimento al tema dell’appropriatezza, l’indagine dell’ASSR(ASSR 2004a) sull’andamento dei 43 DRG «a forte rischio di inappropriatez-za» (individuati dal DPCM sui LEA del 29 novembre 2001) dimostra che questiDRG, rispetto al 2001, sono diminuiti di oltre il 12 per cento (da 2.220.846 nel2001 a 1.945.213 nel 2002) e, per converso, sono aumentati per le stesse patolo-gie i casi di assistenza con modalità alternative meno costose come il day hospi-tal e il day surgery (Tab. 2.16). In particolare, la percentuale dei ricoveri effet-tuati in day hospital sul totale dei ricoveri per i 43 DRG è aumentata a livellonazionale dal 33,61 per cento al 39,65 per cento; in cinque Regioni del Nord(Piemonte, Valle d’Aosta, Veneto, Liguria ed Emilia Romagna) e in Umbriadette patologie vengono trattate in day hospital per una percentuale superiore al50 per cento. In generale le Regioni del Sud, a eccezione della Sicilia, presenta-no percentuali dei casi trattati in day hospital al di sotto della media nazionalecon un valore minimo registrato in Molise (13,88 per cento); le Regioni delCentro-Nord, a eccezione di Bolzano, sono caratterizzate invece da percentualisuperiori alla media nazionale, con un valore massimo registrato in Valle d’Ao-sta (53,68 per cento).

In conclusione, si segnala che agli indicatori utilizzati fino al 2000 il Ministeroha aggiunto alcuni nuovi indici, rappresentati dai tassi di ospedalizzazione perspecifiche condizioni chirurgiche, selezionate tra quelle più frequenti (prostatec-tomia TURP, appendicectomia, tonsillectomia, isterectomia). Per tali procedu-re/interventi esistono evidenze che indicano che la variabilità esistente tra aree


19 Non si vuole ovviamente sostenere che tutti i casi ricompresi in queste categorie siano neces-sariamente relativi a ricoveri impropri. Per una corretta valutazione dell’effettiva possibilità di trat-tamento alternativo sarebbe infatti necessario un approfondimento sulle patologie e le procedureterapeutiche.

geografiche non è spiegabile in termini di diversa distribuzione epidemiologicadel bisogno sanitario, ma è legata all’offerta o ad aspetti socio-economici e cultu-rali. Si tratta di prestazioni chirurgiche molto diffuse e comunemente trattabili,sulle quali il fenomeno della mobilità tra le Regioni dovrebbe teoricamente averescarso effetto.


Regione Percentualedimessi da reparti

chirurgicicon DRG medico

Percentualeparti cesarei

sul totaledei parti

Ricoveriper diabeteper 100.000

abitanti*

Percentualericoveri di 1

giorno per acutiin regimeordinario

Percentualericoveri oltrevalore soglia

per acutiin regimeordinario

1998 2002 1998 2002 1998 2002 1998 2002 1998 2002

Piemonte 38,55 32,58 26,86 28,90 124,43 81,22 9,10 8,72 2,50 1,94

Valle d’Aosta 50,70 41,99 21,50 27,46 68,56 41,82 14,00 10,48 2,90 3,11

Lombardia 38,35 31,18 23,33 26,50 125,79 113,97 11,30 16,86 1,50 1,03

Provincia di Bolzano 44,31 37,74 17,29 19,92 139,06 132,55 16,30 15,23 2,30 1,76

Provincia di Trento 42,07 41,38 22,45 27,24 138,36 129,04 11,10 11,11 1,40 1,36

Veneto 41,86 34,98 24,49 27,36 133,20 102,79 8,30 9,46 2,00 1,72

Friuli Venezia Giulia 36,10 28,84 19,04 21,08 117,59 76,46 11,00 17,35 1,90 1,64

Liguria 40,45 38,89 28,48 31,25 151,54 112,48 12,90 13,20 2,10 1,56

Emilia Romagna 34,49 30,62 29,27 30,85 128,12 99,61 15,70 14,76 1,30 1,12

Toscana 41,53 37,67 22,54 24,50 106,94 91,05 10,50 10,32 1,70 1,50

Umbria 47,25 42,75 25,45 28,22 156,54 99,86 18,10 15,82 1,40 1,11

Marche 40,24 33,44 33,23 34,67 127,78 85,85 8,20 13,86 1,40 1,05

Lazio 43,40 38,07 35,46 37,58 159,36 136,17 13,80 12,11 2,40 1,96

Abruzzo 51,12 44,71 33,49 38,67 150,31 155,02 9,90 9,72 1,90 1,17

Molise 48,92 42,26 33,45 40,35 165,81 166,32 8,90 10,82 2,30 1,28

Campania 53,35 45,49 48,03 56,41 153,55 128,64 19,90 20,64 1,70 1,16

Puglia 52,90 46,00 35,07 42,96 227,48 193,08 12,70 12,76 1,50 1,00

Basilicata 64,36 52,49 41,76 51,00 430,75 136,41 16,00 12,09 1,90 1,45

Calabria 56,42 49,70 34,24 40,06 188,12 161,97 13,00 12,95 1,50 1,14

Sicilia 54,41 47,00 36,56 45,32 175,00 222,93 14,50 11,05 1,40 0,88

Sardegna 50,11 43,51 25,98 33,42 143,85 142,38 12,50 11,66 2,20 1,69

Italia 44,91 39,35 31,38 35,77 150,63 129,10 12,80 13,54 1,80 1,32

* Diagnosi principale corrispondente al codice ICD9CM 250.xx.


Tabella 2.15 Indicatori di appropriatezza delle prestazioni di ricovero per acutiper Regione (1998 e 2002)


Regi

oni

Rico

veri

tota

liDi

cuir

icov

erio

rdin

ari

Perc

entu

ale

rico

veri

ordi

nari

Dicu

iRic

over

iin

DH

Perc

entu

ale

rico

veri

DH

2001

2002

2001

2002

2001

2002

2001

2002

2001

2002

Piem

onte

192.

805

179.

373

120.

005

89.4

9462

,24

49,8

972

.800

89.8

7937

,76

50,1

1

Valle

d’Ao

sta

5.34

14.

432

3.09

52.

053

57,9

546

,32

2.24

62.

379

42,0

553

,68

Lom

bard

ia53

5.85

351

5.39

935

6.28

530

9.11

366

,49

59,9

817

9.56

820

6.28

633

,51

40,0

2

Prov

inci

adi

Bolz

ano

27.5

9227

.104

23.4

3821

.392

84,9

478

,93

4.15

45.

712

15,0

621

,07

Prov

inci

adi

Tren

to22

.210

20.3

8714

.706

11.8

8366

,21

58,2

97.

504

8.50

433

,79

41,7

1

Vene

to23

5.48

722

4.69

213

4.52

011

1.97

457

,12

49,8

310

0.96

711

2.71

842

,88

50,1

7

Friu

liVe

nezi

aG

iulia

50.1

6347

.759

31.8

4828

.543

63,4

959

,76

18.3

1519

.216

36,5

140

,24

Ligu

ria10

3.11

899

.223

65.3

9046

.693

63,4

147

,06

37.7

2852

.530

36,5

952

,94

Emili

aRo

mag

na21

6.08

720

3.38

210

5.67

898

.019

48,9

148

,19

110.

409

105.

363

51,0

951

,81

Tosc

ana

181.

478

172.

028

106.

287

87.9

1758

,57

51,1

175

.191

84.1

1141

,43

48,8

9

Umbr

ia55

.741

51.5

6829

.374

24.5

5452

,70

47,6

126

.367

27.0

1447

,30

52,3

9

Mar

che

84.9

8373

.006

52.9

1342

.739

62,2

658

,54

32.0

7030

.267

37,7

441

,46

Lazi

o32

7.37

231

7.19

422

4.03

718

9.42

268

,43

59,7

210

3.33

512

7.77

231

,57

40,2

8

Tabe

lla2.

16Co

nfro

nto

2001

-200

2de

iRic

over

iper

i43

DRG

adal

toris

chio

diin

appr

opria

tezz

a


Regi

oni

Rico

veri

tota

liDi

cuir

icov

erio

rdin

ari

Perc

entu

ale

rico

veri

ordi

nari

Dicu

iRic

over

iin

DH

Perc

entu

ale

rico

veri

DH

2001

2002

2001

2002

2001

2002

2001

2002

2001

2002

Abru

zzo

104.

297

106.

573

78.1

4576

.303

74,9

271

,60

26.1

5530

.270

25,0

828

,40

Mol

ise

20.5

5520

.526

19.5

6417

.677

95,1

886

,12

991

2.84

94,

8213

,88

Cam

pani

a30

6.67

531

2.26

323

5.57

921

7.01

276

,82

69,5

071

.096

95.2

5123

,18

30,5

0

Pugl

ia28

3.29

323

8.66

921

3.77

218

6.10

475

,46

77,9

869

.521

52.5

6524

,54

22,0

2

Basi

licat

a31

.466

29.7

6822

.433

18.6

7771

,29

62,7

49.

033

11.0

9128

,71

37,2

6

Cala

bria

129.

507

124.

898

100.

923

90.1

4777

,93

72,1

828

.584

34.7

5122

,07

27,8

2

Sici

lia32

5.17

034

9.17

721

0.37

120

3.09

664

,70

58,1

611

4.79

914

6.08

135

,30

41,8

4

Sard

egna

102.

803

102.

575

70.4

8270

.399

68,5

668

,63

32.3

2132

.176

31,4

431

,37

Italia

3.34

3.99

73.

221.

998

2.22

0.84

61.

945.

213

66,3

960

,35

1.12

5.15

51.

278.

787

33,6

139

,65

Font

e:el

abor

azio

neAS

SRsu

dati

SDO,

Min

iste

rode

llaSa

lute

Tabe

lla2.

16(s

egue

)

Nell’anno 2002 solo i tassi di ospedalizzazione relativi a prostatectomiaTURP e tonsillectomia sono diminuiti, mentre per gli altri due interventi i tassidi ospedalizzazione sono leggermente aumentati.

2.3.2 Attività territoriale

A oggi, come già sottolineato in premessa, esistono rilevanti carenze informativeriguardo all’attività territoriale erogata dalle strutture operanti nel territorio nazio-nale. I limiti dei flussi informativi sono da ricercare:

1. nell’incompletezza delle informazioni rilevate, dovuta all’eterogeneità del-l’attività territoriale (dall’attività dei MMG alle prestazioni di veterinaria,dall’attività dei consultori materno-infantili a quella di assistenza domiciliareintegrata ecc.);

2. nell’aggiornamento non sistematico della maggior parte delle informazionirilevate.

A fronte di queste considerazioni, in questa sede vengono presentati alcuni daticontenuti nell’indagine Multiscopo dell’ISTAT (ISTAT 2002), aggiornati al1999-2000, relativi alle visite mediche (in particolare quelle specialistiche) eagli accertamenti diagnostici; vengono inoltre sintetizzate altre informazioni dicarattere generale rilevate dai flussi ministeriali sull’attività di assistenza domi-ciliare integrata, con un aggiornamento al 2002.

Secondo l’indagine Multiscopo-Istat, le visite mediche erogate a livello na-zionale nel periodo dal luglio 1999 a giugno 2000 sono state pari a circa 468 per1.000 abitanti (cfr. Tab. 2.17) con un massimo registrato in Emilia Romagna(593) e un minimo in Campania e nella Provincia Autonoma di Bolzano (357).Considerando le diverse tipologie di visite mediche (visite generiche, speciali-stiche, pediatriche e odontoiatriche) si evidenzia come il 45 per cento delle visi-te mediche sia rappresentato da visite generiche, il 35 per cento da visite specia-listiche (escluse le visite odontoiatriche), il 14 per cento e il 6 per cento rispetti-vamente da quelle odontoiatriche e pediatriche.

Inoltre, per le visite specialistiche, i pazienti si rivolgono (cfr. Tab. 2.18) pre-valentemente alle strutture private a pagamento intero (52,8 per cento), con per-centuali più elevate in Liguria (61 per cento) e Campania (59 per cento) e piùbasse nelle PA di Bolzano (28,4 per cento) e in Sardegna (41,5 per cento).

La richiesta di visite specialistiche nelle strutture pubbliche a carico del SSNsi attesta al 33,4 per cento, con un massimo nella PA di Bolzano (43,1 per cen-to) e un minimo in Puglia (27,5 per cento). Infine, nel privato accreditato e nelpubblico a pagamento intero le visite specialistiche effettuate raggiungonorispettivamente solo il 10,1 per cento e il 3,2 per cento.

Rispetto agli accertamenti diagnostici, in Italia vengono effettuati ogni annoquasi 122 accertamenti diagnostici ogni 1.000 abitanti, con una forte differen-


ziazione a livello regionale (Tab. 2.19): le Regioni del Centro presentano i valo-ri più elevati (al di sopra di 126 accertamenti diagnostici per 1.000 abitanti),mentre le Regioni del Nord e del Sud presentano valori inferiori alla media


Regioni Visitegeneriche per1.000 abitanti

Visitepediatriche

per 1.000abitanti

Visitespecialistiche

(escluseodontoiatriche)

per 1.000abitanti

Visitespecialisticheodontoiatriche

per 1.000abitanti

Totale visiteper 1.000

abitanti

Piemonte 202,0 31,1 155,3 89,7 478,1

Valle d’Aosta 162,9 27,8 140,6 68,9 400,2

Lombardia 204,2 31,6 154,4 73,7 463,9

Provincia di Bolzano 108,0 20,4 137,2 91,4 357,0

Provincia di Trento 211,0 34,8 168,4 86,9 501,1

Veneto 221,3 25,5 163,3 81,3 491,4

Friuli Venezia Giulia 214,9 21,7 183,1 78,7 498,4

Liguria 219,1 22,6 166,6 69,5 477,8

Emilia Romagna 261,2 33,4 215,1 83,1 592,8

Toscana 232,9 27,2 192,6 71,3 524,0

Umbria 252,9 30,3 166,7 53,6 503,5

Marche 228,4 32,2 164,5 61,3 486,4

Lazio 204,2 25,2 194,4 72,9 496,7

Abruzzo 229,2 29,7 169,0 51,8 479,7

Molise 261,0 22,2 140,3 53,0 476,5

Campania 164,0 22,7 129,4 40,9 357,0

Puglia 184,8 23,0 135,3 43,5 386,6

Basilicata 236,1 24,7 153,5 62,1 476,4

Calabria 296,7 30,5 149,9 64,6 541,7

Sicilia 197,6 29,4 143,8 47,7 418,5

Sardegna 205,1 27,2 174,5 69,1 475,9

Italia 210,8 (45%) 27,8 (6%) 162,5 (35%) 66,6 (14%) 467,7 (100%)

Fonte: Indagine Multiscopo, Istat «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari»

Tabella 2.17 Visite mediche per tipo di visita e Regione, per 1.000 abitanti(1999-2000)

nazionale (a eccezione di Emilia Romagna e Veneto): si distinguono Puglia,Sardegna e Bolzano perché caratterizzate dai tre valori più bassi (rispettivamen-te 86,3, 91,3 e 96,5 accertamenti diagnostici per 1.000 abitanti).


Regioni Percentualeprivato

accreditato

Percentualeprivato a

pagamento intero

Percentualepubblico

Percentualepubblico a

pagamento intero

Piemonte 8,4 56,9 30,9 2,6

Valle d’Aosta 9,2 54,8 31,7 4,3

Lombardia 8,3 53,4 35,2 2,8


Provincia di Trento 14,6 45,0 35,1 5,1

Veneto 8,6 45,3 40,6 4,8


Liguria 7,7 61,0 28,5 2,6

Emilia Romagna 7,0 54,0 35,4 3,5

Toscana 8,4 54,2 34,1 2,3

Umbria 7,7 50,4 38,6 2,9

Marche 10,8 50,8 32,1 6,0

Lazio 12,2 51,7 32,1 3,5

Abruzzo 11,6 54,8 30,1 2,5

Molise 11,3 52,0 33,2 3,1

Campania 9,7 58,7 29,3 1,9

Puglia 11,9 57,0 27,5 3,4

Basilicata 9,7 48,7 37,5 3,1

Calabria 9,3 56,0 31,6 2,6

Sicilia 18,1 50,7 28,2 2,9

Sardegna 12,2 41,5 43,0 3,1

Italia 10,1 52,8 33,4 3,2


Tabella 2.18 Distribuzione percentuale delle persone che nelle quattro settimaneprecedenti l’intervista hanno effettuato visite mediche di tipospecialistico, per tipo di specialista e Regione (1999-2000)

La domanda di accertamenti diagnostici si concentra prevalentemente sullestrutture pubbliche (67,4 per cento), mentre si rivolge poco alle strutture privateaccreditate (20,5 per cento) e ancora meno a quelle private a pagamento intero


Regioni Personeche hannoeffettuato

accertamentiper 1.000 persone

Percentualepubblico

Percentualeprivato

accreditato

Percentualeprivato a

pagamentointero

Piemonte 107,6 82,0 8,5 8,3

Valle d’Aosta 113,6 80,1 12,0 6,8

Lombardia 121,1 72,3 18,0 8,1


Provincia di Trento 121,0 88,1 5,1 6,9

Veneto 141,6 77,8 14,9 5,5


Liguria 118,4 74,0 12,6 12,7

Emilia Romagna 149,3 78,7 8,7 10,9

Toscana 156,4 76,0 12,7 9,6

Umbria 136,0 82,7 5,6 11,1

Marche 134,4 75,4 16,1 6,6

Lazio 126,5 52,3 29,8 17,4

Abruzzo 112,2 74,9 13,7 10,8

Molise 109,0 77,2 10,6 11,7

Campania 117,0 47,5 37,2 15,0

Puglia 86,3 57,5 27,8 13,9

Basilicata 101,4 78,1 12,3 8,3

Calabria 110,4 64,4 25,0 10,2

Sicilia 118,6 44,1 40,2 14,7

Sardegna 91,3 71,4 17,9 9,5

Italia 121,9 67,4 20,5 10,9


Tabella 2.19 Accertamenti diagnostici per tipo di struttura utilizzata e Regione(1999-2000)

(10,9 per cento). Rispetto al ricorso verso le strutture pubbliche, le Regioni delCentro-Nord presentano dei valori superiori alla media nazionale, con un mas-simo nella PA di Bolzano (91,0 per cento), mentre le Regioni del Sud registranodei valori inferiori alla media nazionale, con un minimo registrato in Sicilia(44,1 per cento).

Infine, un altro tema riguarda l’attività di assistenza domiciliare integrata.


Regioni Totale casi Di cui anziani (percentuale)

Piemonte 18.937 78,3

Valle d’Aosta

Lombardia 53.610 76,7

Provincia di Bolzano 153 77,8

Provincia di Trento 679 0,0

Veneto 38.592 83,4

Friuli Venezia Giulia 29.577 78,8

Liguria 10.074 99,0

Emilia Romagna 49.134 87,7

Toscana 27.754 89,7

Umbria 4.005 86,7

Marche 8.956 89,9

Lazio 42.062 67,1

Abruzzo 4.829 51,7

Molise 5.288 89,1

Campania 7.292 86,7

Puglia 10.129 82,5

Basilicata 4.035 86,5

Calabria 1.987 70,3

Sicilia 5.582 85,3

Sardegna 2.131 78,1

Italia 324.806 80,8

Fonte: Attività economiche e gestionali delle ASL e delle aziende ospedaliere, Ministero della Salute

Tabella 2.20 Casi trattati in regime di assistenza domiciliare integrata (2002)

Essa si esplica quando, per motivi di organizzazione o per ragioni sociali, siritenga necessaria un’assistenza alternativa al ricovero (fenomeno della deospe-dalizzazione a favore di un aumento delle prestazioni erogate nel territorio)assicurando al domicilio del paziente le prestazioni di medicina generale, medi-cina specialistica, infermieristiche domiciliari e di riabilitazione e di assistenzasociale.

La Tab. 2.20 (vedi alla pagina precedente) evidenzia il numero dei casi tratta-ti nel 2002 e mostra come quasi l’81 per cento delle prestazioni effettuate inregime di assistenza domiciliare integrata a livello nazionale sia rivolto aglianziani.

Rispetto a tale indicatore (percentuale di anziani che usufruiscono dell’assi-stenza domiciliare integrata sul totale dei casi trattati in ADI), si nota un’elevatavariabilità interregionale: dallo 0 per cento di Trento, dove il ricorso all’ADInon è finalizzato all’assistenza agli anziani, al caso della Liguria in cui, a frontedella maggiore incidenza di anziani (oltre 65 anni) e grandi vecchi (oltre 85anni) sulla popolazione regionale, il ricorso all’ADI è rivolto quasi esclusiva-mente agli anziani (99 per cento).

2.4 Le caratteristiche dei bisogni e della domanda espressa

Il processo di aziendalizzazione della sanità italiana richiede alle aziende (e alleRegioni in qualità di capogruppo dei SSR) di conseguire l’economicità, cioè la«capacità mantenuta nel lungo periodo di soddisfare i bisogni considerati di pub-blico interesse dalla comunità facendo affidamento su un flusso di ricchezza fisio-logico ossia considerato economicamente sopportabile e socialmente accettabiledalla comunità stessa» (Borgonovi 2000, p. 103).

Per questo motivo Regioni e aziende debbono sviluppare capacità strategiche eorganizzative per:

1. analizzare le caratteristiche del bisogno di salute della propria popolazione diriferimento, della domanda sanitaria e del comportamento degli utenti, indivi-duando eventuali cambiamenti in atto o probabili in futuro;

2. verificare il proprio livello di efficacia attuale;3. innovare e gestire in modo sempre efficiente ed efficace i propri servizi.

L’analisi delle caratteristiche dei bisogni e della domanda richiede la considera-zione di una pluralità di variabili (demografiche, epidemiologiche, sociali edeconomiche), la cui incidenza varia tra le Regioni e all’interno delle stesse.Un’analisi approfondita che permetta l’individuazione di tutte le variabili cheincidono sul bisogno e la domanda di salute e delle possibili fonti di dati einformazioni esula dagli obiettivi del presente capitolo. Qui si segnalano solo


quattro pubblicazioni che analizzano in modo sistematico alcune di questevariabili:

• la «Relazione sullo stato sanitario del Paese», che viene pubblicata periodica-mente dal Ministero della Salute; l’ultima disponibile è quella relativa agli anni2001-200220 (Ministero della Salute 2003), in cui vengono presentati alcunidati aggiornati a livello nazionale sulla situazione sanitaria (speranza di vita emortalità, incidenza delle diverse malattie, stato di salute di specifici gruppi dipopolazione come adolescenti, disabili, detenuti, immigrati), su alcune deter-minanti dello stato di salute (condizioni socio-economiche, stili di vita, condi-zioni ambientali) e sulle attuali risposte del SSN;

• le indagini multiscopo dell’ISTAT denominate «Aspetti della vita quotidiana»,che presentano alcune principali informazioni relative a stili di vita e condizionidi salute dei cittadini, con cadenza annuale, e «Condizioni di salute e ricorso aiservizi sanitari», con cadenza quinquennale. Quest’ultima indagine è stata svoltaper la prima volta nel 1994 e successivamente nel 1999-200021. L’ISTAT rendeinoltre disponibile un sistema di indicatori regionali socio-sanitari che raccoglie eorganizza dati provenienti dal complesso delle fonti disponibili22 tra cui:– le condizioni di salute degli italiani (cronicità e disabilità della popolazione,

speranza di vita e mortalità), gli stili di vita e i fattori di rischio (rispetto a cuiparticolare attenzione viene data alle abitudini alimentari, al consumo ditabacco e alla prevenzione);

– gli indicatori relativi al contesto demografico, sociale (per esempio, strutturefamiliari e livelli di istruzione) ed economico (per esempio, occupazione epovertà), nonché allo stato di salute dell’ambiente (balneabilità delle coste einquinamento ambientale);

• i «Compendi del Servizio Sanitario Nazionale», periodicamente23 pubblicatidal Ministero della Salute, che raccolgono analisi statistiche dei fenomeni so-cio-sanitari, tra cui alcuni dati sull’evoluzione del bisogno sanitario (quadrodemografico e soggetti con particolari bisogni assistenziali come anziani, stra-nieri, malati di AIDS e tossicodipendenti);

• il rapporto annuale sulle prospettive di medio-lungo periodo del sistema pen-sionistico e sanitario, pubblicato dalla Ragioneria Generale dello Stato. Tale


20 La relazione è scaricabile dal sito del Ministero (www.ministerosalute.it) nella sezione «Leg-gi e documenti».

21 I risultati dell’indagine sono presentati in quattro volumi: «Condizioni di salute della popola-zione», «Fattori di rischio e tutela della salute», «Gravidanza, parto e allattamento» e «Cura ericorso ai servizi sanitari».

22 La banca dati degli «Indicatori socio-sanitari regionali» è consultabile dal sito dell’ISTAT(http://www.istat.it). Ogni area tematica è corredata di una bibliografia di testi, dove è possibilereperire ulteriori dati, denominata «Per saperne di più».

23 L’ultimo compendio disponibile si riferisce al quadriennio 1998-2001 ed è scaricabile dalsito del Ministero, nella sezione «Dati del Sistema Informativo Sanitario».

documento contiene le previsioni elaborate nel corso dell’anno con i modellidella RGS in funzione degli impegni istituzionali previsti sia a livello nazionaleche europeo.

Per un confronto internazionale le principali fonti sono:

• Database OCSE (OECD Health Data, A comparative analysis of 30 countries);• Database Health for All, a cura dell’Organizzazione Mondiale della Sanità;• Health Statistics Key data on Health, a cura dell’EUROSTAT.

Di seguito vengono presentati alcuni dati sintetici che possono evidenziare lecaratteristiche del bisogno e della domanda di salute nei diversi contesti regionali.Successivamente, il paragrafo si focalizza sulla presentazione di alcune analisirelative all’attuale capacità di risposta dei SSR rispetto ai bisogni.

Le dinamiche demografiche rappresentano uno dei fattori più rilevanti per ladeterminazione delle propensioni al consumo sanitario (Cutler e Sheiner 1998; Her-wartz e Theilen 2003; Piperno 2002; Spillman e Lubitz 2000). La Tab. 2.21 presentaalcuni indicatori di struttura demografica nelle diverse Regioni. I dati rivelano strut-ture demografiche molto differenziate tra le Regioni italiane. Di conseguenza varie-ranno le previsioni sulle propensioni al consumo sanitario (e sulla spesa).

Oltre ai fattori demografici, altri fattori rilevanti nell’analisi dei bisogni sonoquelli economici, sociali ed epidemiologici. Proprio le differenze territorialirispetto a queste variabili possono spiegare il differente ricorso ai servizi so-cio-sanitari. Regioni e aziende devono quindi sviluppare tecniche e modalitàoperative per l’analisi dei bisogni che sappiano integrare dati demografici, epi-demiologici, sociali ed economici e permettano l’individuazione dei miglioriservizi da offrire alla popolazione. A tal fine, un primo passaggio rilevante èvalutare l’attuale capacità di risposta ai bisogni, individuando adeguati indica-tori dei livelli di efficacia raggiunti (rapporto output/outcome). Nel Riquadro2.1 sono riportati i principali indicatori gestionali di efficacia delle aziendesanitarie, come elencati nel Rapporto OASI 2001.

Di seguito vengono presentati alcuni dati relativi a:

• flussi di mobilità;• tempi di attesa;• grado di soddisfazione dei cittadini.

La migrazione sanitaria, ossia il ricovero in una struttura ospedaliera localizzatain un’altra Regione rispetto a quella di residenza, può essere motivata da ragionisanitarie oggettive (centri di alta specialità, malattie rare), da esigenze geografi-che, viarie o familiari, da un’inadeguata distribuzione dei servizi diagnostico-te-rapeutici, da disinformazione, oppure da differenze reali o percepite rispetto allaqualità delle cure offerte dalle strutture regionali ed extraregionali.



Regi

oni

2002

2003

2004

Perc

entu

ale

65an

nie

oltr

e

Vecc

hiai

a(1

)Di

pend

enza

stru

ttura

le (2)

Età

med

iaPe

rcen

tual

e65

anni

eol

tre

Vecc

hiai

a(1

)Di

pend

enza

stru

ttura

le (2)

Età

med

iaPe

rcen

tual

e65

anni

eol

tre

Vecc

hiai

a(1

)Di

pend

enza

stru

ttura

le (2)

Età

med

ia

Piem

onte

21,3

176,

650

,044

,421

,617

7,2

50,9

44,5

21,9

178,

151

,944

,6

Valle

d’Ao

sta

19,5

151,

348

,043

,319

,715

1,2

48,5

43,4

19,9

152,

349

,343

,5

Lom

bard

ia18

,213

8,1

45,8

42,5

18,5

138,

946

,742

,718

,813

9,9

47,6

42,8

Prov

inci

adi

Bolz

ano

15,8

92,4

49,1

39,6

16,0

93,7

49,5

39,8

16,3

95,4

49,9

40,0

Prov

inci

adi

Tren

to18

,412

2,9

50,2

41,9

18,6

123,

050

,742

,018

,712

3,5

51,1

42,1

Vene

to18

,313

5,6

46,5

42,3

18,5

135,

947

,242

,518

,713

6,7

48,0

42,6

Friu

liVe

nezi

aGi

ulia

21,6

188,

849

,245

,021

,718

7,9

49,9

45,1

22,0

188,

250

,845

,2

Ligu

ria25

,424

0,3

56,1

47,0

25,6

239,

857

,047

,125

,923

9,9

57,9

47,1

Emili

aR

omag

na22

,319

2,1

51,4

44,9

22,4

188,

952

,345

,022

,618

6,8

53,2

45,0

Tosc

ana

22,3

190,

351

,644

,922

,518

9,9

52,4

45,0

22,8

190,

253

,245

,1

Um

bria

22,6

184,

653

,644

,622

,818

4,8

54,1

44,7

22,9

185,

554

,544

,7

Mar

che

21,8

169,

753

,243

,922

,017

0,6

53,8

44,0

22,2

171,

354

,344

,1

Lazi

o17

,712

5,2

46,8

41,8

18,0

127,

347

,442

,018

,312

9,2

48,0

42,1

Abru

zzo

20,5

147,

152

,542

,620

,714

9,5

52,6

42,8

20,8

152,

052

,643

,0

Tabe

lla2.

21In

dica

tori

dist

ruttu

rade

mog

rafic

a,pe

rReg

ione

(200

2-20

04)


Regi

oni

2002

2003

2004

Perc

entu

ale

65an

nie

oltr

e

Vecc

hiai

a(1

)Di

pend

enza

stru

ttura

le (2)

Età

med

iaPe

rcen

tual

e65

anni

eol

tre

Vecc

hiai

a(1

)Di

pend

enza

stru

ttura

le (2)

Età

med

iaPe

rcen

tual

e65

anni

eol

tre

Vecc

hiai

a(1

)Di

pend

enza

stru

ttura

le (2)

Età

med

ia

Mol

ise

21,4

151,

555

,242

,821

,615

5,3

55,2

43,0

21,8

158,

455

,043

,2

Cam

pani

a14

,276

,049

,237

,714

,478

,149

,138

,014

,680

,249

,038

,2

Pugl

ia15

,894

,048

,239

,216

,197

,348

,439

,516

,410

0,6

48,5

39,8

Basi

licat

a18

,711

9,3

52,2

40,7

19,0

123,

652

,441

,019

,312

7,5

52,5

41,3

Cala

bria

17,2

102,

951

,139

,717

,410

7,0

50,9

40,0

17,7

111,

150

,640

,3

Sici

lia16

,896

,451

,839

,516

,998

,751

,739

,717

,110

1,0

51,5

39,9

Sard

egna

16,1

115,

842

,940

,716

,411

9,9

42,9

41,0

16,7

124,

243

,141

,4

Italia

18,6

130,

349

,142

,018

,913

2,1

49,6

42,1

19,1

134,

150

,142

,3

*Ca

lcol

ato

com

era

ppor

totr

ala

popo

lazi

one

anzi

ana

(65

anni

eol

tre)

equ

ella

infa

ntile

(fin

oa

14an

ni).

**Ca

lcol

ato

com

era

ppor

totr

ala

som

mat

oria

della

popo

lazi

one

anzi

ana

ein

fant

ileal

num

erat

ore,

lapo

pola

zion

ead

ulta

(15-

64an

ni)

alde

nom

inat

ore.

Font

e:el

abor

azio

neOA

SIsu

dati

ISTA

T

Tabe

lla2.

21(s

egue

)

L’ultima motivazione riportata è confermata dall’analisi dell’ISTAT (ISTAT2002), da cui emerge che fra i motivi che inducono a spostarsi dal luogo di resi-denza per il ricovero in ospedale prevale nettamente la maggiore fiducia verso lastruttura scelta e/o la scarsa fiducia nella qualità del servizio offerto dalle struttureregionali (42,6 per cento delle persone assistite in ospedali fuori dalla Regione oall’estero) rispetto alla mancanza di un ospedale o reparto adatto alle proprie esi-genze (20 per cento) o a lunghi tempi di attesa (2,2 per cento).

L’analisi dei flussi di mobilità può essere quindi utilizzata per valutare la quali-tà dei servizi sanitari offerti dalle diverse strutture o Regioni, considerando lescelte di mobilità dei pazienti come una proxy della reputazione delle stesse.

Nel prosieguo si presentano alcune analisi sui flussi di mobilità interregionale.La Fig. 2.15 sintetizza le informazioni di mobilità per il 2002 relative ai ricove-


Alcuni possibili indicatori gestionali di efficacia delle aziende sanitarie (oltre a quelli più diretti di effi-cacia sanitaria, la cui valutazione è di competenza del personale medico o di studi epidemiologici e sibasa sull’esistenza di dati scientifici validi attestanti la capacità di una prestazione sanitaria di miglio-rare in modo misurabile quantità o qualità della vita dei pazienti) possono essere (Borgonovi e Zan-grandi 1996):

• dimensione dei flussi di mobilità in uscita ed entrata di pazienti (ASL) e provenienza dei pazienti(AO), che sono indicatori di soddisfazione/insoddisfazione dei pazienti;

• tempi di attesa per tipologie di servizi e di prestazioni. Elevati tempi di attesa possono essere legatia una domanda particolarmente elevata di servizi (determinata dall’assenza di «filtri» alla domandao da una carenza dell’attività di prevenzione o dalla creazione di domanda impropria), o a un eleva-to tasso di attrazione di pazienti (in questo caso tempi di attesa particolarmente elevati sono sinto-mo di efficacia);

• grado di soddisfazione del cittadino-paziente così come rilevabile attraverso periodiche indagini;• tasso di ricovero o numero di prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione rispetto alla popolazione

(solo per ASL), che può essere indicatore di maggiore efficacia o di eccesso di prestazioni;• livello delle prestazioni di prevenzione. Tanto maggiore il numero di prestazioni, tanto maggiore

può essere considerata l’efficacia, a meno che non sia rilevabile un uso distorto delle strutture;• frequenza di «eventi» che segnalano situazioni di disfunzioni (per esempio, denunce di disfunzioni

e carenze assistenziali o mancata risposta alla richiesta di prestazioni, azioni legali e reclami), chepuò però essere correlata alla presenza o assenza di movimenti di difesa del cittadino-paziente.

Molti degli indicatori sopra elencati presentano un limite: spesso la loro interpretazione non puòessere univoca.Il SSN, inoltre, pone tra i principi alla base della sua istituzione la promozione, il mantenimento e ilrecupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni indivi-duali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio(art. 1 della legge 833/1978). Il raggiungimento di un adeguato livello di equità è quindi una dellefinalità istituzionali del SSN e delle aziende che vi operano. La misurazione del grado di equità rag-giunto dal sistema rappresenta un ulteriore indicatore di efficacia dell’attività.

Riquadro 2.1 Indicatori di efficacia gestionale per le aziende sanitarie(Cantù 2002, p. 69)

ri ordinari per acuti, utilizzando come coordinate per il posizionamento di ciascu-na Regione due variabili:

• tasso di fuga: ricoveri dei residenti in strutture fuori Regione sul totale dei rico-veri dei residenti della Regione;

• tasso di attrazione: ricoveri di pazienti provenienti da altre Regioni sul totaledei ricoveri effettuati dalle strutture della Regione.

In questo modo è possibile evidenziare quattro quadranti (separati dalla medianazionale) e classificare le Regioni come indicato nel Riquadro 2.2.

Rispetto al 2001, la mobilità fuori Regione è rimasta sostanzialmente invariata(pari al 6,9 per cento dei ricoveri complessivi di pazienti italiani sia nel 2001 che


25%

20%

15%

10%

5%

0%0% 5% 10% 15% 20% 25%

Tass

odi

fuga

Tasso di attrazione

Piemonte

Valle d’Aosta

LombardiaProvinciadi Bolzano

Provincia di Trento

Liguria

Emilia RomagnaToscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

I

IIIII

IV

FriuliVeneziaGiulia

PugliaVeneto

* Vengono inclusi solo i ricoveri di pazienti provenienti da altre Regioni italiane, mentre non si considerano quelli di pazienti esteri equelli di pazienti di provenienza sconosciuta a causa della incompletezza nella compilazione delle corrispondenti SDO.** Si considerano solo i ricoveri in altre Regioni e non quelli di pazienti italiani all’estero, poiché quest’ultimo dato non è presente neiflussi informativi ministeriali.


Figura 2.15 Posizionamento delle Regioni in base all’indice di attrazione*e di fuga** (2002)

nel 2002; dal 7,6 per cento nel 2001 al 7,7 per cento nel 2002 dei ricoveri com-plessivi se si includono anche i pazienti stranieri non residenti in Italia). A livelloregionale, solo Abruzzo, Sicilia e Sardegna sono riuscite a ridurre di più di mezzopunto percentuale il loro tasso di fuga, mentre il contrario è avvenuto in Piemonte,Valle d’Aosta, Liguria e, soprattutto nella provincia di Trento (dove il tasso difuga è passato dal 14,5 per cento al 16,3 per cento). Per ciò che riguarda l’attrazio-ne sono soprattutto le regioni di piccole dimensioni (Valle d’Aosta, Umbria,Abruzzo e Molise) a registrare gli incrementi più significativi, mentre si riduce dipiù di mezzo punto percentuale il tasso nel Lazio.

In generale, si segnala il continuo incremento dell’accuratezza delle rilevazio-ni: nel 1999 per più dell’8 per cento dei casi di mobilità non era possibile definirela Regione di provenienza del paziente, a causa dell’incompletezza della compila-zione delle corrispondenti SDO; nel 2002 tale indicatore si è ridotto allo 0,5 percento. Si rileva inoltre il continuo aumento dell’incidenza dei ricoveri di pazientistranieri non residenti in Italia sul totale dei ricoveri nazionali (dallo 0,6 per centonel 1999 allo 0,8 per cento nel 2002, con un’incidenza sulla mobilità complessivache è passata dal 7 per cento nel 1999 al 10 per cento nel 2002).

In Fig. 2.16 i dati di mobilità sono stati elaborati calcolando altre due variabili:

• assorbimento della mobilità: rapporto tra la mobilità attiva di una Regione(numero di pazienti provenienti da fuori Regione) e la mobilità totale a livellonazionale tra le Regioni24;

• generazione della mobilità: rapporto tra la mobilità passiva di una Regione(numero di pazienti ricoverati fuori Regione) e la mobilità totale a livello nazio-nale tra le Regioni.


• Regioni «attrattive» (quadrante II) con elevata mobilità in entrata e più limitata mobilità in uscita(dove tendenzialmente si collocano le Regioni i cui servizi sanitari sono percepiti di elevata qualità).

• Regioni «in deficit» (quadrante IV) con una pesante mobilità in uscita e ridotta mobilità in entrata(dove tendenzialmente si collocano le Regioni i cui livelli di offerta sono inferiori rispetto alladomanda o sono percepiti di bassa qualità).

• Regioni «specializzate» (quadrante I) con forte mobilità in uscita e in entrata (dove si collocanoprevalentemente le Regioni di piccole dimensioni, in cui la mobilità è generata dalla prossimitàgeografica delle Regioni confinanti o dalla necessità di trovare fuori Regione le specialità che lestrutture regionali non offrono, ma che nello stesso tempo riescono ad attrarre pazienti dalleRegioni confinanti per alcune specialità).

• Regioni «autosufficienti» (quadrante III) con bassa mobilità in entrata e in uscita.

Riquadro 2.2 Classificazione delle Regioni in funzione del posizionamento all’internodella matrice attrazione-fuga (Cantù 2002, p. 74)

24 Escludendo cioè sia i ricoveri di pazienti provenienti dall’estero che con provenienza scono-sciuta.

Rispetto agli indicatori utilizzati nella Fig. 2.15, questi non scontano le dimensio-ni relative delle diverse Regioni. Sono quindi meno adatti a rappresentare la mag-giore o minore capacità di attrazione e di contenimento della fuga delle singoleRegioni. Nello stesso tempo, però, danno una rappresentazione più immediata delvolume di mobilità generato e assorbito da ogni Regione. Le Regioni che si collo-cano sopra la bisettrice hanno saldo positivo, le altre negativo. In particolare:

• la Lombardia è la Regione che attrae il 20 per cento della mobilità complessi-va fuori Regione, seguita da Emilia (11,5 per cento), Lazio (10,7 per cento),Veneto (8,1 per cento) e Toscana (7,7 per cento). Come già evidenziato, que-sti valori sono in parte determinati dalla disponibilità di specifiche specialità(cfr. par. 2.2.1 su distribuzione nazionale dei centri di eccellenza), oltre cheda una molteplicità di fattori (come per esempio, i flussi turistici, i flussi diemigrazione e immigrazione, i fattori culturali, l’accessibilità/comodità delleRegioni confinanti), ma sono anche in parte legati alla reputazione dellestrutture di alcune Regioni;

• se si considera la provenienza dei pazienti ricoverati fuori Regione rispetto alla


0,20

0,15

0,10

0,05

0,000,00 0,05 0,10 0,15 0,20

Perc

entu

ale

pazi

enti

dafu

ori r

egio

nesu

mob

ilità

tota

le(a

ssor

bim

ento

dim

obili

tà)

Percentuale ricoverati fuori regione su mobilità totale (generazione di mobilità)

Piemonte

Valle d’Aosta

Lombardia

Provinciadi Bolzano

Provinciadi Trento

Liguria

Emilia Romagna

Toscana

UmbriaMarche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

BasilicataCalabria

SiciliaSardegna

FriuliVeneziaGiulia

Puglia

Veneto


Figura 2.16 Assorbimento e generazione della mobilità nelle Regioni (2002)

mobilità complessiva, è la Campania a presentare la percentuale più elevata(11,9 per cento), seguita da Lazio (8,6 per cento), Sicilia (8,5 per cento), Lom-bardia (8,4 per cento) e Calabria (7,7 per cento). Si consideri che la popolazio-ne residente in Campania rappresenta il 10 per cento della popolazione italiana.Le percentuali per le altre Regioni citate sono: 9 per cento (Lazio), 8,7 per cen-to (Sicilia), 15,9 per cento (Lombardia) e 3,5 per cento (Calabria).

Come già evidenziato in passato, benché il controllo della mobilità fuori Regionepossa rappresentare un aspetto critico per il contenimento della spesa sanitaria25,non sembra rilevabile una correlazione diretta tra saldo della mobilità e ammonta-re dei disavanzi.

Quanto alle liste di attesa, negli ultimi anni è stata dedicata forte attenzione a que-sto aspetto, come dimostrano i numerosi richiami e provvedimenti normativi per lariduzione e gestione delle stesse. In particolare, il nuovo PSN 2003-2005 pone lariduzione delle liste d’attesa tra i dieci progetti per la strategia del cambiamento delSSN. Nel corso del 2001-2002 la Direzione Generale della Programmazione delMinistero della Salute ha svolto una «Rilevazione nazionale degli interventi attuatiin tema di liste e tempi d’attesa dalle aziende Usl e ospedaliere» (tasso di risposta:94 per cento delle aziende), da cui sono emerse le seguenti evidenze26:

• una discreta diffusione dei CUP per la prenotazione delle prestazioni ambulato-riali: l’85 per cento delle aziende rispondenti è dotato, sebbene con caratteristi-che diverse, di un CUP per le prestazioni specialistiche ambulatoriali. Per ciòche riguarda la prenotazione dei ricoveri, invece, solo il 22 per cento delleaziende ha sistemi unificati;

• sotto il profilo della distribuzione regionale, le aree meno dotate di CUP sonoprincipalmente costituite da alcune Regioni del Sud; tra le aziende, quellemeno dotate di CUP sono i Policlinici Universitari;

• sono in fase di sviluppo le tecniche per la gestione ottimale delle liste d’attesa,anche se permane ancora elevata (24 per cento delle aziende) la presenza di«liste chiuse» (cioè accessibili solo in periodi predefiniti e limitati di tempo);

• le aziende hanno attuato molte e variegate iniziative sul versante della razionaliz-zazione dell’offerta di prestazioni. In particolare, gli interventi hanno riguardatola disponibilità delle apparecchiature, con aumento delle ore di utilizzo o delnumero delle stesse, la razionalizzazione dei percorsi organizzativi, l’aumento didisponibilità oraria del personale sia attraverso la retribuzione di risultato sia


25 Una forte mobilità passiva determina infatti una possibile dipendenza da strutture sanitarienon controllate (anzi, incentivate ad attrarre mobilità da fuori Regione, dato che il sempre più diffu-so utilizzo di tetti e target di volume o spesa nelle Regioni tende a disincentivare l’incremento delleattività verso i residenti della Regione). Questo potrebbe ostacolare il raggiungimento di un equili-brio economico a livello di sistema sanitario regionale.

26 Disponibile sul sito: http://www.ministerosalute.it/programmazione/Liste/liste.jsp.

attraverso interventi di riorganizzazione delle attività. Meno frequenti, ma co-munque rilevanti, sono le esperienze aziendali relative all’«acquisto» di presta-zioni dai propri professionisti in regime di libera professione intramuraria (43 percento) o, in misura minore (37 per cento), da specialisti privati esterni;

• scarsa è l’attenzione dedicata al problema della razionalizzazione e dell’appro-priatezza della domanda. Il coinvolgimento dei diversi «agenti della domanda»è infatti limitato: circa la metà delle aziende ha coinvolto i medici di medicinagenerale; un’azienda su quattro i pediatri di libera scelta; solo il 7 per cento imedici specialisti prescrittori; infine poche aziende, presenti perlopiù in Basili-cata, Emilia Romagna, Veneto, Piemonte, Valle d’Aosta e Marche, hanno coin-volto gli utenti e/o loro associazioni;

• sono in atto alcune iniziative innovative che hanno superato la fase «pilota» diverifica sperimentale e di prima introduzione, tra cui, per esempio, i percorsidiagnostico-terapeutici, i raggruppamenti omogenei d’attesa, le informazioniagli utenti divulgate attraverso Internet ecc.;

• il 95 per cento delle aziende effettua, con diverse modalità, il monitoraggio del-le liste e dei tempi d’attesa per le prestazioni ambulatoriali, mentre è ancorapoco diffuso il monitoraggio dei tempi di attesa per i ricoveri ospedalieri, attua-to in circa 1 azienda su 3. Dai dati rilevati, si può presumere che, nella maggiorparte delle aziende pubbliche, la gestione delle prenotazioni dei ricoveri siasvolta direttamente dai reparti ospedalieri.

Secondo la più recente indagine del Tribunale del malato27, permangono comun-que lunghi tempi di attesa per le principali prestazioni di diagnostica strumentale(ecografia nel primo trimestre di gravidanza, ecografie mammarie e mammogra-fie al di fuori dei programmi di screening, ecografie addominali, esami TAC,RMN, urodinamica ecc.)28, ma si aspetta sino a tre mesi o più anche per prestazio-ni di radioterapia. Toscana, Emilia Romagna, Veneto, Umbria, Marche e Trentinosi confermano nel gruppo di Regioni che possono vantare tempi di attesa più


27 Il monitoraggio dei tempi di attesa rappresenta una delle attività ordinarie delle sezioni delTribunale per i diritti del malato sparse su tutto il territorio. I dati presentati nel prosieguo si riferi-scono a un’indagine condotta nella settimana tra il 16 e il 24 maggio 2002, che ha avuto comeoggetto una serie di prestazioni diagnostiche che il Tribunale tiene sotto controllo tradizionalmenteproprio perché indicative di criticità per i tempi di attesa. Il campione include presidi localizzatisull’intero territorio nazionale, in città di dimensioni diverse, anche se il campione sul quale sonostate sviluppate le elaborazioni non è statisticamente ponderato e quindi non necessariamente rap-presentativo.

28 Per esempio, nel 40 per cento delle realtà monitorate per eseguire un’ecografia addominaleservono più di 60 giorni, termine considerato come tempo di attesa massimo per le prestazioni dia-gnostiche; se si considera come limite massimo quello di 45 giorni, la percentuale di realtà monito-rate che non sono in grado di garantire il soddisfacimento della domanda sale al 57 per cento. Allostesso modo, nel 60 per cento delle realtà monitorate, si attende più di 60 giorni per eseguire unamammografia e per quasi tre quarti di esse i tempi di attesa superano i quattro mesi (cioè il doppiodel tempo massimo previsto).

ragionevoli e, in generale, risultati più significativi. Anche la Lombardia fa regi-strare buoni risultati, che appaiono, tuttavia, fortemente ancorati alle politiche dimoltiplicazione dei soggetti erogatori più che a interventi di carattere strutturaleper riequilibrare i tempi di attesa nelle strutture pubbliche, rimasti pressochéimmutati, soprattutto per quanto riguarda i centri di eccellenza. Le regioni delcentro-sud continuano a presentare la situazione più critica.

Un’altra fonte informativa è rappresentata dal monitoraggio nazionale sui tem-pi e le liste di attesa tenuto a gennaio 200429, in attuazione di quanto indicato dal-l’Accordo Stato-Regioni dell’11 luglio 200230. Essa sembra mostrare un miglio-ramento delle performance delle aziende rispetto a questo tema, benché in molteregioni si continuino a non rispettare gli standard previsti dall’Accordo stesso,soprattutto con riferimento alle visite specialistiche31.

Per ciò che riguarda il grado di soddisfazione degli utenti, infine, in Tab. 2.22 sipresenta il grado di soddisfazione degli utenti per Regione nel 1999 e 2001 rispet-to alla qualità dell’assistenza medica, infermieristica e dei servizi igienici per iricoveri avvenuti nei tre mesi precedenti la rilevazione dell’ISTAT. A livello na-zionale, i dati raccolti mostrano un’incidenza dei «molto soddisfatti» sul totaledegli intervistati tra il 26,8 per cento (per i servizi igienici) e il 34,5 per cento (perl’assistenza medica). In generale sembra rilevabile un livello di gradimento eleva-to soprattutto nell’Italia settentrionale. Per ciò che riguarda l’assistenza medica einfermieristica, i valori di gradimento più elevati si registrano nelle due provinceautonome, quelli più bassi in Calabria e (solo per l’assistenza medica) in Campa-nia. Il livello di soddisfazione nel 2001 risulta comunque generalmente più bassodi quello rilevato nel 1999 per tutti i servizi ospedalieri considerati.

Da una ricerca commissionata dal Ministero della Sanità a Eurisko («La qualitàpercepita dei servizi sanitari pubblici in Italia»32) e condotta nel periodo genna-io-dicembre 2000 su un campione rappresentativo della popolazione italiana d’etàsuperiore a 14 anni sono state individuate come aree più critiche gli sportelli euffici amministrativi dell’ASL e il pronto soccorso. I servizi domiciliari, gli Uffici


29 Tale indagine ha verificato i tempi di attesa in tutte le aziende sanitarie per sette prestazioniambulatoriali (cinque indagini strumentali, tra cui per esempio, l’ecografia dell’addome e la TACdel capo, e due visite specialistiche, quella cardiologica e quella oculistica) e in 38 ASL per alcuneprestazioni in ricovero.

30 L’accordo Stato-Regioni dell’11 luglio 2002 ha individuato una classificazione nazionaledelle classi di priorità per l’accesso alle prestazioni sia ambulatoriali che di ricovero, che si basasull’appropriatezza e l’urgenza della prestazione.

31 I dati sono disponibili sul sito del Ministero: www.ministerosalute.it.32 La ricerca ha indagato le seguenti aree:

1. giudizio dell’opinione pubblica sul SSN;2. giudizio sul SSN basato sull’esperienza;3. accesso e fruizione dei servizi sanitari pubblici;4. valutazione complessiva della qualità dei servizi fruiti;5. valutazione analitica dei servizi fruiti con l’indicazione, per ciascun servizio, delle priorità d’in-tervento per migliorare la qualità percepita.

Relazione con il Pubblico e i servizi di diagnosi e cura in ospedale, benché consi-derati meno eccellenti, non sono invece stati segnalati come particolarmente criti-ci. Medicina di base e laboratori analisi, infine, sono stati considerati eccellentima con alcune aree di criticità.

Una ricerca più recente (seconda metà del 2003), svolta dall’ASSR in colla-


Regioni Assistenza medica Assistenzainfermieristica

Servizi igienici

1999 2001 1999 2001 1999 2001

Piemonte 48,5 45,0 40,6 45,6 27,1 36,0

Valle d’Aosta 35,5 38,2 33,9 49,3 39,8 47,1

Lombardia 48,5 42,0 48,6 43,0 43,1 33,7

Provincia di Bolzano 61,5 67,5 59,5 65,9 51,9 76,8

Provincia di Trento 51,8 63,7 56,1 74,2 54,7 55,1

Veneto 44,6 49,9 49,7 51,2 42,8 45,7

Friuli Venezia Giulia 50,6 50,2 52,1 48,7 44,8 46,6

Liguria 43,3 52,7 44,7 44,8 31,4 32,7

Emilia Romagna 41,8 33,1 37,3 35,1 32,1 30,1

Toscana 50,1 34,9 40,2 37,4 30,9 19,8

Umbria 32,6 45,4 30,7 47,7 23,3 47,4

Marche 43,3 33,9 42,8 36,4 39,1 26,5

Lazio 27,5 33,8 28,3 27,2 23,2 18,3

Abruzzo 37,2 25,0 37,5 22,4 24,8 20,2

Molise 17,7 37,7 18,9 38,1 8,3 37,1

Campania 34,3 18,4 31,4 20,1 26,2 16,3

Puglia 26,2 21,2 23,9 21,7 21,9 15,7

Basilicata 35,7 21,9 34,7 23,2 25,4 20,4

Calabria 25,7 18,6 21,8 18,7 14,9 16,8

Sicilia 24,0 26,6 22,2 23,8 14,6 15,6

Sardegna 34,1 35,2 37,9 33,4 25,3 22,5

Italia 38,5 34,5 37,0 34,1 30,2 26,8

Fonte: ISTAT, Servizio «Struttura e dinamica sociale»

Tabella 2.22 Percentuale di ricoverati «molto soddisfatti» dei servizi ospedalieri,per tipologia di assistenza e per Regione (1999 e 2001)

borazione con il CENSIS e focalizzata esclusivamente sul mondo degli anziani,ha valutato il grado di soddisfazione degli utenti rispetto all’effettiva capacitàdei servizi sanitari pubblici di rispondere concretamente ai loro bisogni. Lo stu-dio evidenzia (ASSR 2004b) una valutazione complessivamente positiva deiservizi sanitari, dell’informazione a essi relativa e una buona fruizione dei ser-vizi senza particolari criticità. Più nel dettaglio, con riferimento all’informazio-ne, il 63,4 per cento degli intervistati (1500 anziani) valuta positivamente l’in-formazione disponibile sui servizi sanitari, pubblici e privati, presenti nel terri-torio di riferimento. Per quel che riguarda l’accesso, la stragrande maggioranzadegli intervistati non segnala alcuna anomalia (per esempio, presenza di barrie-re architettoniche o mancanza di rispetto della priorità acquisita) nel percorsoassistenziale che precede il ricorso al servizio. Allo stesso modo, sotto il profilodella fruizione del servizio, la situazione appare complessivamente positiva perla maggioranza degli intervistati: il 91,9 per cento non ha mai subito terapieinadeguate, il 91,7 per cento non ha mai subito forme di discriminazione, l’83,1per cento non ha riscontrato negligenze, l’81,7 per cento non è mai incorso inatti di maleducazione. Gli aspetti più negativi segnalati riguardano la lunghezzadelle liste d’attesa (50,7 per cento), le code agli sportelli e/o agli ambulatori(33,9 per cento), l’approccio poco umano degli operatori (15,3 per cento) e laloro scarsa capacità professionale (10,7 per cento).

Bibliografia

Airoldi G., Brunetti G., Coda V. (1994), Economia Aziendale, Bologna, Il Mulino.ASSR (2004a), «Ricoveri “a forte rischio di inappropriatezza”: cos’è cambiato nel

2002 rispetto al 2001», Monitor, (9), pp. 58-61.ASSR (2004b), «Come percepiscono la qualità dei servizi sanitari gli over 65»,

Monitor, (9), pp. 71-80.Borgonovi E. (2000), Principi e sistemi aziendali per le amministrazioni pubbli-

che, Milano, Egea.Borgonovi E., Zangrandi A. (1996), «Valutazione dei costi e dell’efficienza nei

servizi sanitari», in L. Migione (a cura di), Limiti e responsabilità nelladestinazione delle risorse sanitarie, Edizioni Orizzonte Medico.

Cantù E. (2002), «La struttura del SSN italiano», in E. Anessi Pessina, E. Cantù (acura di), L’aziendalizzazione della sanità in Italia: Rapporto OASI 2001,Milano, Egea.

Cantù E., Carbone C. (2003), «La struttura del SSN italiano», in E. Anessi Pessi-na, E. Cantù (a cura di), L’aziendalizzazione della sanità in Italia: RapportoOASI 2003, Milano, Egea.

Cutler D.M., Sheiner L. (1998), Demographics and Medical Care Spending:Standard and Non-Standard Effects, NBER, Working paper series 6866.


Herwartz H., Theilen B. (2003), «The Determinants of Health Care Expenditu-re: Testing Pooling Restrictions in Small Samples», Health Economics, 12,pp. 113-124.

ISTAT (2002), La cura e il ricorso ai servizi sanitari. Indagine Multiscopo sullefamiglie, «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari». Anni 1999-2000,Roma.

Ministero della Salute (2003), Relazione sullo stato sanitario del Paese 2001-2002,Roma.

Piperno A. (2002), Avremo le risorse per curarci? Come si presentano le sfideprossime venture al welfare sanitario: dati e riflessioni sul rapporto tra svi-luppo sociodemografico, spesa e policy, Working paper, Università di Napo-li, Federico II.

Spillman B.C., Lubitz J. (2000), «The Effect of Longevity on Spending for Acuteand Long-Term Care», The New England Journal of Medicine, May, 11.


4084-8 cergas oasi 04 8-11-2004 18:08 pagina 2 · 2017-01-18 · l ’aziendalizzazione della...

Documents