408-1377-1-sm

ISSN 1982-3541 Campinas-SP 2009, Vol. XI, n 2, 329-345

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., Campinas-SP, 2009, Vol. XI, n 2, 329-345

O processo de adeso numa perspectiva analtico comportamental

Adherence process from a behavioral analysis perspective

Antonio Bento Alves de Moraes30 Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba

Gustavo Sattolo Rolim31 Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas

Aderson Luiz Costa Jr.32 Universidade de Braslia, Instituto de Psicologia

Resumo

Os comportamentos das pessoas e as situaes em que vivem tm impacto sobre a qualidade de vida das pessoas. O indivduo concebido como um ser ativo, capaz de agir sobre o meio e que tem responsabilidades no seu processo de adoecer. Desta maneira, os indivduos tm condies potenciais de adquirir e manter comportamentos saudveis, aderindo a planos teraputicos importantes a suas condies de desenvolvimento. Os comportamentos de profissionais da sade e dos pacientes representam o eixo central do processo de comunicao que deve ser descrito para uma compreenso ampla da anlise da adeso em sade. A adeso no pode ser reduzida ao cumprimento das recomendaes, mas ao resultado da exposio a situaes de aprendizagem e de enfrentamento.

Palavras-chave: Adeso, Comunicao, Aprendizagem, Promoo da sade.

Abstract

Peoples behavior and their contexts have an impact on their quality of life. Adherence behavior patterns involve patients as active subjects, capable of involvement in the process of health and illness. Individuals may learn and maintain effective health behavior, showing adherence to treatment that promotes well-being. A comprehensive understanding of adherence or compliance requires a description of the behavioral relationship between professionals and patients which, in turn, represents the central issue of what is referred to as the communication process. Adherence

30 Professor Doutor, Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Av. Limeira, 901, 13 414-903, Areio, Piracicaba, SP, Brasil. E-mail: [email protected]

31 Doutorando, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Cincias Mdicas, Campinas, SP, Braisl. E-mail: [email protected]

3 Professor Doutor, Universidade de Braslia, Instituto de Psicologia. Braslia, DF, Brasil. E-mail: [email protected]

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Antonio Bento Alves de Moraes - Gustavo Sattolo Rolim - Aderson Luiz Costa Jr.


330

may be understood as compliance with instructions but it is mainly the result of learning coping responses.

Keywords: Adherence, Communication, Learning, Health Promotion

Introduo

As condies de sade e de doena

dos indivduos so resultantes de um

complexo processo de interao entre

fatores biolgicos, psicolgicos e sociais

que podem ser analisadas em funo dos

comportamentos adquiridos e mantidos

ao longo do tempo em determinados

contextos. Atualmente, reconhece-se que

as crenas e aes das pessoas e as

situaes em que estas vivem tm

impacto, benfico ou adverso, sobre a

qualidade de vida das pessoas (Bennet &

Murphy, 1999).

A promoo da sade envolve tanto

os comportamentos de pessoas como de

seus familiares e grupos mais amplos,

bem como as polticas pblicas,

relacionadas a aes que tenham como

objetivo implementar uma melhor

qualidade de vida e, conseqentemente,

de desenvolvimento (Jenkins, 2007). A

compreenso sistemtica sobre como as

pessoas se comportam quando esto

saudveis, ou doentes, uma das tarefas

do profissional da sade interessado em

promoo de sade. Informaes sobre

crenas, valores e repertrio de

comportamentos de indivduos em

diferentes contextos de tratamento, por

exemplo, permitem planejar, divulgar e

implementar aes que ensinem as

pessoas a enfrentarem situaes adversas

durante o perodo de adoecimento e no

dia-a-dia em geral. Neste sentido,

estratgias de ensino devem ser

entendidas como parte integrante do

processo de adeso s exigncias dos

tratamentos.

Devemos destacar que o processo de

ensino, no contexto de tratamentos de

sade, envolve algumas premissas: (a)

uma valorizao da interao

profissional-paciente, como um processo

de disponibilizao, ou transposio, de

informao de um indivduo habilitado

formalmente para cuidar da sade de

outro indivduo que necessita de

cuidados; (b) um incentivo participao

ativa de pacientes e familiares em todas

as etapas do tratamento; (c) uma

perspectiva filosfica e tica de ateno

integral s necessidades de pacientes e

familiares, sem priorizao de

necessidades biolgicas em detrimentos

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331

de demandas psicossociais ou outras

especficas de cada contexto (Jenkins,

2007). Entretanto, a prtica clnica, em

diferentes reas da sade, aponta para a

existncia de um descompasso entre as

polticas de promoo de sade e a

formao oferecida nas escolas que

formam os profissionais da sade,

calcadas ainda, na especificidade e na

especializao de tcnicas destinadas ao

cuidado de fatores biolgicos.

Embora a preocupao com a

relao da sade e doena acompanhe o

homem desde os primrdios de nossa

histria, a concepo de sade e de

doena em termos de parmetros fsicos e

indicadores biolgicos mantm sua

supremacia em relao s teorias

multidimensionais, que consideram o

processo sade doena como influenciado

por variveis biolgicas, psicolgicas,

sociais, geogrficas, etc. (Costa Junior,

2005). Discusses filosficas em

disciplinas de cincias humanas e

biolgicas, a partir da dcada de 60 do

sculo XX, passaram a questionar a

nfase tradicional na orientao

biomdica da assistncia sade e

apontaram uma necessria ampliao da

perspectiva social da medicina. Os

avanos no conhecimento cientfico e o

aprimoramento tcnico dos profissionais

de sade, especialmente em algumas

reas da medicina e da odontologia,

sugerem que os profissionais ainda

apresentam um treinamento insuficiente

de habilidades sociais, tcnicas de

comunicao e avaliao de repertrios

comportamentais e cognitivos

relacionados ao enfrentamento e adeso

ao tratamento dos pacientes.

O Conceito de Adeso

O desenvolvimento cientfico da

psicologia da sade, enquanto rea de

conhecimento e de aplicao da

psicologia, conforme concebida por

Matarazzo (1980) tem incentivado uma

ampliao dos modelos explicativos de

diversos transtornos de sade,

especialmente aqueles de natureza

crnica, passando a considerar a relao

do indivduo com a doena e a

participao de fatores sociais e

psicolgicos, alm daqueles biolgicos,

sobre a etiologia, a manifestao

sintomtica e a perspectiva de

reabilitao (Martins, 2001; Ogden, 1996;

Straub, 2005; Zannon, 1991).

Neste sentido, a incorporao de

modelos mais abrangentes,

multidisciplinares e interdisciplinares, em

sade trouxe consigo uma mudana na

forma de se compreender o indivduo e

suas relaes com o mundo. O indivduo

passa a ser concebido como um ser ativo,

capaz de agir sobre o meio e que,



332

portanto, deve assumir responsabilidades

no processo de adoecer e tratar a doena

(Ogden, 1996; Zannon, 1991; Straub,

2005). Desta maneira, o profissional de

sade torna-se, antes de tudo, um

educador que utiliza tcnicas psicolgicas

para incentivar o paciente a participar, a

aderir, efetivamente, s decises e aes

de seu tratamento (Costa Junior, 2005).

Alguns pesquisadores e clnicos

afirmam que a adeso pode ser

compreendida como um conjunto de

categorias de respostas cuja caracterstica

comum o seguimento de orientaes

proporcionadas pelos profissionais de

sade, tais como: tomar medicamentos,

realizar exerccios fsicos, regular o tipo e

a quantidade de alimentos ingeridos,

entre outros (Bennett & Murph, 1999).

Outros autores propem que este

conceito se relaciona a comportamentos

de sade que vo alm destas aes, de

seguimento de orientaes, devendo

envolver mudanas no repertrio

comportamental e cognitivo de indivduos

e grupos, tais como: deixar de fumar,

beber moderadamente, identificar ou

prevenir situaes evocadoras de estresse,

conhecer os efeitos colaterais dos

medicamentos recomendados, adquirir

hbitos seguros de relacionamento

sexual, usar cinto de segurana em

veculos automotivos, aprender a

descrever estados corporais que sugiram

alguma disfuno orgnica, entre outros

(Ogden, 1996).

Na literatura, observa-se que o

conceito de adeso utilizado de

mltiplas formas, aparentemente

distintas. Os termos adeso (adherence) e

obedincia (compliance) tm sido usados

para designar o grau de coincidncia

entre os comportamentos do indivduo

(paciente ou cliente) e as recomendaes

teraputicas do profissional da sade

(Epstein & Cluss, 1982). O termo

obedincia, no entanto, geralmente

adotado por profissionais que consideram

a pessoa enferma como passiva frente ao

tratamento, no sendo co-responsvel

pelo estabelecimento do prprio plano de

tratamento. Nesse caso, o no seguimento

das recomendaes profissionais

entendido como uma desobedincia s

prescries, um desvio de conduta do

paciente.

Alguns estudos apontam que os

profissionais que concordam com esta

concepo de desobedincia tm

caracterizado suas prticas com aes

coercitivas, nas quais os episdios de

esquecimentos e falhas dos pacientes so

valorizados no estabelecimento das

relaes sociais entre profissional e

usurios de servios de sade, com status

de superioridade ao profissional e de



333

inferioridade ao paciente (de Oliveira et.

al., 2005; Klein & Gonalves, 2005;

Cardoso & Galera, 2006). Caracterizar a

falta de adeso como um problema de

desobedincia e atribuir sua

funcionalidade s caractersticas pessoais

do paciente, desconsiderando variveis

ambientais, sustenta intervenes

calcadas em controle aversivo, que

realam a culpa do paciente pela sua

condio de sade e vo na direo oposta

s concepes integrais de ateno

sade, preconizadas pela psicologia da

sade.

Segundo Leventhal, Zimmerman e

Gutmann (1984), embora os resultados

dos estudos sobre adeso correlacionem

fatores como a complexidade de alguns

regimes de tratamento, o tempo

prolongado de tratamento e algumas

especificidades de doenas, com

determinados traos de

personalidade; a pesquisa sobre o

ensino de estratgias comportamentais

adequadas ao paciente em ambientes de

cuidados tem apontado que os indivduos

tm condies potenciais de adquirir e

manter comportamentos de sade,

aderindo a planos teraputicos

reconhecidos como importantes a suas

condies de desenvolvimento e de

interao com diferentes ambientes

scio-histricos.

Na proposta da Organizao

Mundial de Sade (OMS), a adeso

caracterizada pelo conjunto de aes que

podem incluir: tomar medicamentos,

obter imunizao, comparecer s

consultas agendadas e adotar hbitos

saudveis de vida; a OMS destaca que a

adeso envolve, necessariamente, a

participao de uma equipe

multiprofissional como estabelecedora e

mantenedora de acordos com o paciente

para realizao do tratamento (WHO,

2003).

Deste modo, o conceito de adeso

pressupe uma parceria entre quem cuida

e quem cuidado. Nesta parceria, devem-

se considerar algumas variveis: os nveis

de informao dos usurios, a atualizao

de conhecimentos dos profissionais de

sade, a especificidade dos proce-

dimentos teraputicos e seus efeitos

colaterais, a durao dos tratamentos e a

noo de sade-doena do paciente e do

cuidador. Esta mudana de perspectiva

insere o cuidado com o paciente como

ponto central para uma interveno

participativa de ensino e

acompanhamento do processo sade-

doena do paciente (Friberg & Scherman,

2005).

O reconhecimento, no entanto, de

que as orientaes do profissional de

sade e os comportamentos do paciente

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334

so mediados por uma variedade de

eventos que podem dificultar ou facilitar a

comunicao, constitui-se como um

requisito essencial para a maior

probabilidade do estabelecimento de

nveis interessantes de adeso ao

tratamento. Inerente a tal

reconhecimento est a premissa de que o

profissional de sade deve disponibilizar

ateno incondicional positiva ao

paciente, identificando as necessidades

sob a perspectiva do prprio paciente.

Dados sociodemogrficos, caractersticas

individuais, condies de desen-

volvimento, crenas e valores, constituem

elementos essenciais ao estabelecimento

do plano de cuidados a ser apresentado e

discutido com o paciente e seus

familiares.

Os Componentes da Adeso

O processo de adeso tem incio

quando paciente e profissional fazem o

primeiro contato/contrato, que agrega

um amplo conjunto de respostas e

contextos como procurar auxlio, seguir

prescries, tomar medicamentos

apropriadamente, retornar s consultas

de acompanhamento (follow-up),

modificar respostas e contextos de risco,

implementar aes de higiene, seguir

dietas, seguir orientaes de restries ou

indicaes para atividades fsicas, entre

outros. Estas mltiplas aes e

recomendaes podem sobrecarregar os

recursos pessoais do paciente/cliente, que

se encontra vulnervel, no perodo em

que est acometido por uma doena

(Jonhson, 1994; WHO, 2003).

Desta maneira h, pelo menos,

quatro componentes importantes na

caracterizao de adeso: (a) as aes do

paciente - que envolvem seu nvel de

conhecimento e habilidades; (b) a

comunicao, pelo profissional, das aes

que se espera que o paciente apresente

em determinada condio ou contexto;

(c) as caractersticas da doena, crnica

ou aguda, que relaciona tempo e

investimento dispensado a tratamentos

especficos; e (d) as questes relacionadas

famlia, rede de apoio social na qual o

paciente est inserido, a estrutura dos

servios de sade e polticas pblicas de

promoo e preveno, que podem

facilitar, ou dificultar, as respostas de

adeso (Malerbi, 2001; DiMatteo, 2004).

Considerando tais componentes, a

adeso representa mais do que a

manuteno de respostas compatveis a

uma agncia de controle (um profissional

de sade, por exemplo). O indivduo, ao

longo de seu desenvolvimento, aprende

que determinadas regras devem ser

seguidas para obteno de consequncias

reforadoras. Em outras palavras, as

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335

respostas do indivduo relacionam-se

tanto com as gradaes nos seus estados

de sade, que decorrem de condies

biolgicas e ambientais, e de como os

contextos de cuidado e ensino de hbitos

saudveis permitem a pessoa sentir-se

bem, ou livre de dor e desconforto

(Skinner, 1995).

Um bom exemplo o

comportamento de auto-cuidado,

mantido por suas consequncias.

Respostas relacionadas aos cuidados com

a higiene pessoal, uso de cinto de

segurana, realizar exerccios fsicos,

buscar auxlio de um profissional, fumar,

beber, entre outras, so classes de

respostas que foram aprendidas e

possuem uma funo para aquele que as

emite. Estas respostas podem relacionar-

se a um processo de esquiva a uma

provvel doena ou perigo, ou a

diminuio da ansiedade e do estresse

dirio, ou busca por suporte/apoio social

frente a um contexto adverso/aversivo.

Isso significa que para se compreender a

resposta de adeso deve-se observar e

analisar a interao entre a aprendizagem

de regras e as contingncias estabelecidas

entre contextos de tratamento e a histria

do paciente (Matos, 2001).

Nos estudos sobre adeso em sade,

observa-se uma preocupao com a falta

de concordncia entre as orientaes dos

profissionais de sade e os

comportamentos dos usurios do servio

de sade. Nesta discrepncia, entre o dito

(pelo profissional) e o feito (pelo

paciente) h uma variedade de posturas,

explicaes e intervenes para modificar

os comportamentos de risco de

indivduos (DiMatteo, 2004; Perini et al.,

1999).

Uma anlise da adeso deve

identificar os resultados de sade, as

condies sob as quais o comportamento

ocorre e o planejamento e implementao

de estratgias realistas para a modificao

do comportamento. Ou seja, cabe a

pergunta - entre o dito (pelo profissional)

e o feito (pelo paciente) qual foi o

resultado? Como o indivduo avalia e lida

com o objetivo de sentir-se saudvel? O

indivduo tem motivao para cuidar de

sua sade? Qual o custo para obteno

desta meta?.

Em outras palavras, no h

"cumpridores" (ou obedientes) e "no-

cumpridores" (ou desobedientes), mas

momentos em que o paciente apresenta

uma maior tendncia para um ou outro

comportamento de cuidado. Essas

alternativas interferem sobre a resposta

de busca por um tipo de cuidado ou

tratamento. Por exemplo, a busca por

profissionais e por cuidados pode estar

relacionada a duas condies: (a) a ajuda

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336

para o alvio de um sofrimento especfico;

ou (b) o reconhecimento de que alguns

aspectos de seu modo de vida do paciente

podem ser alterados para obteno de

uma melhor qualidade de vida (Perini et

al., 1999).

Neste sentido, a adeso constitui um

vnculo que deve ser estabelecido e no h

uma nica forma, ou padro, para o seu

estabelecimento, como tambm no h

formatos que permitam caracterizaes

absolutas para situaes de riscos, quer

seja baseado em indicadores de risco

epidemiolgico e/ou psicolgico. Do

ponto de vista epidemiolgico a ao de

adeso do indivduo pode basear-se em

informaes sobre o perfil de morbidade

e mortalidade de grupos populacionais

em determinados contextos. Por outro

lado, a psicologia valoriza o conhecimento

do desenvolvimento do prprio indivduo

em um dado contexto. Estes dois campos

de conhecimento oferecem informaes

relevantes, distintas e complementares

sobre o processo de sade-doena, mas

no oferecem respostas definitivas

(Johnson, 1994; Ferreira, 2006).

A busca por apoio e suporte para o

cuidado, ou a experincia de sofrimento e

dor, no so variveis que mobilizam

todas as pessoas e nem interferem do

mesmo modo em todos os contextos de

desenvolvimento. Ou seja, o que controla

a resposta de um indivduo em uma

situao pode variar dada a percepo de

vulnerabilidade (suscetibilidade) que o

indivduo elabora (Becker & Maiman,

1975), o que significa que o modo como as

pessoas avaliam e aderem a

recomendaes varivel. Alguns estudos

indicam que estimativas de adeso

variam de 7% a 85% em relao s

recomendaes efetuadas pelos

profissionais de sade. Dados apontam

que de 50 a 60% dos pacientes tendem a

no seguir as orientaes quando estas

esto relacionadas a modificaes em

hbitos de sade. Mais de 80% dos

pacientes que receberam recomendaes

voltadas mudana de hbitos de fumar

no seguiam as orientaes. Mesmo

pacientes com problemas cardacos, que

passaram por cirurgia, apresentam taxa

de adeso de 65 a 75% das orientaes

(Taylor, 2007).

Deve-se ressaltar que estes estudos

destacam apenas valores percentuais, de

pessoas ou de recomendaes, que no

so seguidas; porm, no discutem as

contingncias relacionadas manuteno

dos comportamentos de risco. Por

exemplo, para uma pessoa idosa,

aposentada e socialmente isolada, o

hbito de fumar mais do que uma

dependncia qumica, pode ser uma

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forma de lidar com a percepo de

sofrimento e abandono.

Abordagem Psicolgica da Adeso

O enfrentamento como um conjunto

de respostas aprendidas em situaes

adversas/estressantes um processo

histrico que afetado por variveis

contextuais. Ou seja, o modo como os

pacientes lidam com situaes adversas

em sade, suas crenas e seus hbitos, so

variveis que afetam o responder do

indivduo e estes comportamentos devem

ser descritos e analisados em cada

situao. Cabe aos profissionais de sade

a anlise dos comportamentos dos

pacientes, definindo-se as modalidades

de manejo mais adequadas para cada

situao. Por exemplo, os profissionais de

sade podem estimular a aquisio de

comportamentos de auto-cuidados entre

seus pacientes, especificando regras e/ou

contingncias ambientais que ajudem o

paciente a manter tais respostas (Malerbi,

2001).

Destaca-se que difcil estabelecer

exatamente quais contingncias mantm

o comportamento de busca pela

recuperao da sade, por exemplo, o

comportamento de implementar

melhores condies de higiene pessoal e

dieta. Estudos observacionais tm

apontado dficits significativos de

habilidade tanto em crianas como em

adultos no que se refere a manter

comportamentos de sade. Esses dficits

nem sempre so reconhecidos pelo

paciente e nem pelo profissional de

sade. Mesmo quando se detectam erros

de conduta por parte do paciente,

profissionais e pacientes tendem a manter

o desempenho, atribuindo os erros a

situaes espordicas (Johnson et al.,

1982; Sergis-Deavenport & Varni, 1983).

Um exemplo clssico desta dificuldade se

refere baixa adeso e manuteno de

comportamentos alimentares adequados

em um esquema de dieta nutricional.

O estabelecimento de um bom

vnculo teraputico, em que as queixas do

paciente so analisadas luz de sua

histria de vida, passada e atual,

diretamente relacionada ao seu processo

sade-doena ou, simplesmente,

referente sua condio de vida e seus

hbitos, poder interferir e possivelmente

aumentar a probabilidade de maior

adeso ao tratamento. Deve-se

considerar, tambm, a durao e a

diversidade de cuidados e recomendaes

como variveis que influenciam as

mudanas de atitudes e comportamentos

de sade que devem ser realizadas (Perini

et al., 1999). Processos prolongados de

tratamento, por exemplo, devem incluir a

liberao de reforamentos positivos

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338

peridicos, por parte dos profissionais de

sade, como incentivo manuteno da

adeso.

Nas atividades clnicas de rotina, o

profissional de sade deve analisar

continuamente as estratgias de

enfrentamento adotadas pelo paciente

frente s adversidades dos tratamentos.

Desta maneira, uma tarefa necessria

observar e descrever como o paciente se

comporta e percebe o prprio tratamento

e seu problema de sade, segundo as

contingncias que lhe so colocadas em

seu ambiente de convvio dirio.

Portanto, a histria de um paciente

merece, em qualquer caso, ser

considerada como um todo e como uma

sequncia lgica (Perini et al., 1999). O

paciente deve ser incentivado a relatar

sua histria de vida, aumentando seu

autoconhecimento e tendo oportunidade

de reformular conceitos e crenas.

Reconhecer as histrias, os hbitos e

as habilidades dos pacientes enquanto

variveis funcionalmente relevantes

adeso, relaciona-se a analisar e

implementar estratgias para o

enfrentamento de situaes adversas em

sade. Esta proposta coloca os

comportamentos do paciente como foco

da interveno e do cuidado em sade,

por considerar que estes constituem os

melhores indicadores de sade do

indivduo. Kaplan (1990), por exemplo,

argumentou que o estado de sade uma

varivel diretamente relacionada s

condies de morbidade e mortalidade de

indivduos e grupos.

Morbidade e mortalidade so

resultados inerentemente

comportamentais. Mortalidade, ou morte,

a ausncia de todo comportamento e

morbidade relaciona-se disfuno, um

constructo inerentemente

comportamental. Doenas e

incapacidades podem causar disfunes

comportamentais, assim como outros

sintomas desagradveis qualidade de

vida. Na perspectiva de Kaplan, deve-se

estudar no apenas estes sinais e

sintomas, mas identificar como estas

pessoas vivem e como se comportam

quando adoeceram. Em outras palavras, o

comportamento (contextualizado a uma

determinada situao) e deveria ser o

resultado central dos cuidados em sade

(Kaplan, 1990).

O segundo componente para uma

anlise da adeso - as aes do

profissional de sade - indicam os

esforos do profissional para comunicar

recomendaes de cuidados com a sade,

embora, na verdade, evidenciem

inmeros problemas nesta comunicao.

Com frequncia, no possvel

determinar se o paciente , ou no,

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aderente porque a prescrio mdica no

existe, ou extremamente complexa

compreenso do paciente, ou, ainda, to

vaga ao ponto de ser intil (Johnson,

1994). Por exemplo, profissionais de

sade costumam recomendar que seus

pacientes faam algum exerccio fsico

periodicamente, mas freqentemente

permanecem no ditos os detalhes quanto

ao tipo, periodicidade e durao dos

exerccios. Da mesma forma, advertem o

paciente para evitar doces concentrados e

alimentos com alto teor de gordura, no

entanto, no explicitam: (a) a

especificao de tais doces; (b) a

descrio de quantidades possveis, ou

no; e (c) a freqncia e sob quais

condies podem, ou no, ingeri-los.

Deve-se destacar que, alm destas

especificaes, essencial que essa

comunicao seja seguida de uma

explicao detalhada que justifique as

recomendaes e que se garanta que o

paciente compreendeu a explicao.

Sano et al. (2002) realizaram um

estudo para estabelecer a relao entre o

nvel de compreenso da prescrio

peditrica pela me, ou outro

acompanhante, e os possveis fatores

causais da no-adeso ao tratamento. Os

autores concluram que os fatores

relacionados com a no compreenso da

prescrio peditrica incluam o baixo

nvel socioeconmico e cultural do

acompanhante/responsvel e fatores

relacionados a interao com o

profissional, tais como: a utilizao de

smbolos/abreviaturas, letra ilegvel e

orientaes fornecidas apenas

verbalmente e em linguagem tcnica.

Ressalta-se que o baixo nvel

socioeconmico no pode constituir um

argumento do profissional de sade para

justificar a baixa adeso a tratamentos.

Os profissionais de sade devem ser

incentivados a adotar estratgias de

comunicao e recursos didticos que

auxiliem pacientes e acompanhantes a

compreender e aderir s recomendaes

mdicas (Silva, 2005).

At que os profissionais aprendam

como comunicar efetivamente a

informao relevante sobre o

comportamento de cuidar da sade, os

pacientes permanecero no aderentes e

continuaro a ter dificuldades para

compreender a relao entre

comportamento e sade. Os profissionais

no podem inferir que o paciente j tem o

conhecimento e as habilidades

necessrias, ou, pior, que no tem

condies de adquiri-los. Mesmo quando

o paciente diz que sabe o que fazer, ainda

assim deve ser ensinado sobre os

conhecimentos e/ou habilidades para

desempenhar as tarefas com sucesso

(Jonhson, 1994). Alm disso, os

profissionais de sade devem,



340

continuamente, oferecer oportunidades

para que seus pacientes expressem a

compreenso das informaes que

receberam, cabendo ao profissional a

reformulao de informaes no

compreendidas ou insuficientemente

adquiridas (Silva, 2005).

O profissional de sade tambm

deve saber identificar variveis

contextuais que facilitam ou dificultam a

adeso dos indivduos. Seidl et al. (2005),

por exemplo, analisaram estratgias de

enfrentamento adotadas pelos cuidadores

de crianas e adolescentes soropositivos

infectados pela transmisso vertical. Do

total de casos em uso de terapia anti-

retroviral (n =39), 28 cuidadores no

relataram problemas ou dificuldades na

administrao dos medicamentos, no

apresentando queixas sobre o

comportamento de adeso da

criana/adolescente ao tratamento. Nos

11 casos com problema de adeso, quatro

categorias de dificuldades foram

identificadas: horrios de administrao

da medicao, gosto da medicao e/ou

presena de efeitos colaterais,

comportamento oposicionista e

dificuldade de acesso regular ao servio

de sade. A maior concentrao de

queixas foi referente administrao da

medicao em horrios inconvenientes e

em locais pblicos, como a escola.

Considerando a complexidade do

tratamento, seu carter prolongado e a

exigncia quanto ao alto nvel de adeso

para alcance de eficcia, fundamental

que as equipes identifiquem esses

problemas, busquem prescrever

esquemas teraputicos simplificados,

orientando e auxiliando os cuidadores,

crianas e jovens no manejo

comportamental da adeso.

Pesquisas relacionadas ao modelo

comportamental enfatizam a elaborao

de estratgias que contemplem a

interao entre as respostas do indivduo

e o ambiente de cuidados com a sade. Os

estudos de Fordyce (1990), Sternbach

(1974), Vanderbergue, Cruz e Ferro

(2003) apresentam dados e anlise sobre

o alvio e controle da dor em pacientes

que se submetem a tratamento e a

intervenes psicolgicas. Estes estudos

apontam que intervenes

comportamentais realizadas

concomitantemente a tratamentos

mdicos auxiliaram os pacientes no alvio

da dor, seja por oferecimento de suporte

social ou por treinamento de habilidades.

Inmeros trabalhos avaliam os

efeitos de intervenes comportamentais

para melhorar a adeso, sendo possvel

agrup-las em, pelo menos, trs

categorias: (a) intervenes

informacionais; (b) intervenes de



341

treinamento; e (c) intervenes afetivas.

Inseridas nas estratgias informacionais

esto as aes destinadas a orientaes e

recomendaes que devem ser oferecidas

pessoalmente, por telefone, pelo correio,

em grupos educativos de pacientes e

familiares, ou por meio de jornal ou

televiso. Pode-se considerar o papel da

mdia escrita, falada ou televisiva, como

um importante recurso para a

sensibilizao da populao para

preocupaes com hbitos de risco ou

situaes de risco. A informao bem

apresentada pode ser o primeiro passo

para o estabelecimento de uma adeso

(Bennet & Murphy, 1999).

Com relao s intervenes

focalizadas em treino de competncias e

de habilidades especficas, pode-se

destacar o uso de tcnicas como

modelagem, modelao, uso de

lembretes, dirios, cartas, grficos de

ocorrncia da adeso e contrato

comportamental (Ferreira, 2006). Little

et al. (1997), por exemplo, avaliaram o

efeito de intervenes comportamentais

sobre habilidades de higiene oral, adeso

e resultados clnicos para grupos de

pacientes idosos (107 pacientes de 50 a 70

anos) com doenas periodontais. O

estudo dividiu os participantes em dois

grupos (um grupo de controle GC, com

apenas terapia de manuteno

periodontal, e um grupo de interveno

GI, com terapia de manuteno

periodontal, treinamento de habilidades,

automonitorao, feedback semanal

sobre sangramento gengival e suporte

social para mudanas de hbitos a longo

prazo). Os resultados, aps o follow-up

do grupo de interveno, apontaram

melhores indicadores clnicos de sade

bucal do que os obtidos pelo grupo de

controle na avaliao geral da sade bucal

para as variveis (a) sangramento da

gengiva (4% GI e 10% GC), e (b) nos

ndices de placa (76% GI e 80% GC). Este

estudo demonstrou que intervenes

comportamentais grupais so estratgias

eficazes e pouco custosas para auxiliar

usurios aquisio e manuteno de

habilidades de autocuidados e melhoria

em seus estados de sade bucal.

Consideraes finais

O comportamento de cuidar da

sade deve ser analisado

independentemente do estado de sade.

Infelizmente, a prtica comum

exatamente o oposto. Grande parte dos

profissionais de sade infere o

comportamento de cuidar da sade a

partir de exames laboratoriais de estado

de sade e no se detm a conduzir uma

avaliao comportamental. A adeso no

pode ser reduzida ao cumprimento das

recomendaes profissionais, mas ao



342

resultado da exposio a situaes de

aprendizagem e de enfrentamento que

interferem na qualidade de vida dos

indivduos e dos profissionais.

A adeso ao tratamento parece ser

um campo promissor para estudos em

Anlise do Comportamento, abordagem

terica que se baseia fundamentalmente

em estudos sobre processos e mtodos de

aprendizagem, ressaltando a importncia

de ajudar o indivduo a construir novos

repertrios comportamentais ou forta-

lecer repertrios adequados j adquiridos.

Os trabalhos apontam que as

estratgias desenvolvidas para ampliar a

adeso devem considerar as precrias

condies socioeconmicas da

populao. O conhecimento das

dimenses de vulnerabilidade estabelece

um espao de interveno para o

incentivo de comportamentos de adeso.

Os profissio-nais de sade devem

possibilitar aos pacientes o acesso a

um cuidado integral, um canal

aberto no somente para a

abordagem de questes relacionadas ao

tratamento como tambm de apoio

queles com baixa expectativa para

adeso.

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Recebido em: 07/08/2008

Aceito para publicao em: 21/08/2009

408-1377-1-sm

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