4ª sesiÓn: ganglio centinela en cabeza - cuello y …
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GANGLIO CENTINELA EN CARCINOMA DE TIROIDES
Dr. J. Ignacio Banzo
Servicio de Medicina Nuclear. H. U. “Marqués de Valdecilla”.
Universidad de Cantabria. Santander
Vitoria, 4 de octubre de 2014.
4ª SESIÓN: GANGLIO CENTINELA EN CABEZA -
CUELLO Y TIROIDES. SITUACIÓN ACTUAL
NÓDULO TIROIDEO
J Nucl Med 2010; 51:25N-30N
NÓDULO TIROIDEO
B E N I G N I D A D
M A L I G N I D A D
- Historia clínica
- Exploración física
- Análisis de laboratorio
- Ecografía (TIRADS)
– Eco Doppler
- Elastografía
- Gammagrafía tiroidea
- PAAF / BAG
- Expresión génica
- PET/TAC
- TAC / RNM
NÓDULO TIROIDEO
B E N I G N I D A D
M A L I G N I D A D
Puntos de aprendizaje
•La linfogammagrafía descubre GC fuera del compartimento central.
•La inyección preoperatoria del radiotrazador no se afecta por la posible lesión de
los linfáticos durante la cirugía.
•El uso de la sonda detectora permite la exploración del compartimento central y
de las cadenas laterales cervicales.
•Las glándulas paratiroides y la grasa no captan el radiotrazador.
• Puerta de entrada a la cirugía mínimamente invasiva.
LINFOGAMMAGRAFÍA EN CDT
ABRIR PARA VER COLORANTE
VER PARA ABRIR RADIOTRAZADOR
PARADIGMA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
CADA TUMOR, UN TIPO DE DRENAJE LINFÁTICO
Melanoma cutáneo maligno Ca. ductal infiltrante de mama
THYROID Volume 19, Number 11, 2009
COMPARTIMENTOS GANGLIONARES
¿Cuál debe de ser la extensión de la disección
linfática en la cirugía del CDT?
• Disección linfática del compartimento central AMPLIO CONSENSO
• Disección linfática lateral RECONOCIDA
• Disección linfática profiláctica CONTROVERTIDA
• Disección linfática aislada (“berry picking”) DESCARTADA
• Biopsia selectiva del ganglio centinela EN ESTUDIO
Inyección intratumoral del Nanocoloide-Tc99m
con guía ecográfica
Fase dinámica
Adquisición de imágenes en gammacámara
Fase estática
Localización del GC (sonda + minicámara)
y marcaje sobre la piel
LINFOGAMMAGRAFÍA
1 2
5
CIRUGÍA
4 3
Ganglios Centinela
2 en compartimento IV izdos
Linfadenectomía central
1 ganglio + y 3 ganglios -
Linfadenectomía lateral izda
2 gc -, 2 g no cent +, 5 ganglios -
Ca. PAPILAR EN NÓDULO LTI
Ganglios Centinela
5 en compartimentos III, IV y VI
Linfadenectomía central
3 ganglios -
Linfadenectomía lateral izda
6 ganglios -
Ca. PAPILAR EN LÓBULO
TIROIDEO IZQUIERDO
Ecografía cervical
Nódulo heterogéneo 2,3 cm
en LTD
PAAF
Carcinoma papilar
Gammagrafía tiroidea
Nódulo no funcionante en LTD
Tc 99m
Mujer, 38 años, nódulo palpable en el lóbulo tiroideo derecho
Anterior L. dcha L. izda
Linfogammagrafía
Anatomía Patológica
1. Carcinoma papilar multifocal, no encapsulado, en LTD.
2. Tres GC en compartimento VI con metástasis.
3. Un GC en compartimento VI sin metástasis.
4. Un GC en compartimento IV derecho con metástasis.
5. Linfadenectomía derecha: 6 ganglios linfáticos sin evidencia de tumor.
Cirugía
1. Tiroidectomía total.
2. Se extirpan 4 GC en compartimento VI .
3. Se extirpa un GC en el compartimento IV derecho (primer ganglio
detectado en la linfogammagrafía).
4. No se localiza el GC latero-cervical izdo.
5. Linfadenectomía derecha.
Mujer, 60 años, nódulo tiroideo palpable en istmo
Gammagrafía: Pequeño nódulo no funcionante en istmo
Ecografía-PAAF: Nódulo en istmo. No ADPs. Ca. papilar
PET/TAC 18FDG: Lesión hipermetabólica en istmo (SUVm=4)
Tc99m FDG PET/TAC
ANTERIOR OBLICUA ANTERIOR
DERECHA ANTERIOR OBL. ANT. DCHA
Linfogammagrafía
2 GC en yugulo-carotídea dcha
Linfadenectomía central
6 ganglios no centinela -
Linfadenectomía lateral
2 GC – y 11 ganglios no centinela -
Fase estática
BSGC EN CDT - VENTAJAS
- Visualiza los compartimentos laterales del cuello.
- Detecta drenajes linfáticos inesperados.
- Mejora la estadificación N de la ecografía preoperatoria.
- Detecta metástasis ganglionares ocultas.
- Buena información anatómica con SPECT/TAC.
- Ayuda a la planificación quirúrgica.
Vidal-Sicart, S. EANM Congress 2006
BSGC EN CDT - INCONVENIENTES
- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?
- Tumores muy vascularizados.
- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica
combinada con colorante?
-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto
clásico de GC poco aplicable?
BSGC EN CDT - INCONVENIENTES
- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?
- Tumores muy vascularizados.
- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica
combinada con colorante?
-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto
clásico de GC poco aplicable?
INYECCIÓN INTRAVASCULAR
Ca. papilar muy vascularizado
BSGC EN CDT - INCONVENIENTES
- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?
- Tumores muy vascularizados.
- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica
combinada con colorante?
-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto
clásico de GC poco aplicable?
BSGC EN CDT - INCONVENIENTES
- Técnica compleja. ¿Incremento del tiempo quirúrgico?
- Tumores muy vascularizados.
- Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). ¿Técnica
combinada con colorante?
-. No se visualiza el canal de drenaje linfático. ¿Concepto
clásico de GC poco aplicable?
BSGC EN CDT - CUESTIONES PENDIENTES
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
Ganglios Centinela
Ninguno
Linfadenectomía central
5 ganglios -
Linfadenectomía lateral izda
2 ganglios +, 6 ganglios -
NO DRENAJE LINFÁTICO DEL RADIOTRAZADOR
BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
Inyección intratumoral de Nanocoll – Tc99m con guía ecográfica
100 µCi / 0,1 ml en nódulo tiroideo derecho
300 µCi / 0,2 ml en nódulo tiroideo izquierdo
TUMOR MULTICÉNTRICO
IMAGEN PLANAR PIN HOLE
Fase dinámica
BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
ABRIR PARA VER COLORANTE
VER PARA ABRIR RADIOTRAZADOR
VER PARA ABRIR Y VER
NUEVAMENTE RADIOTRAZADOR +
FLUORESCENCIA
PARADIGMA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS
- Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131.
¿Reducir ablación con I-131?
- Tumores multicéntricos. ¿Inyecciones separadas?
- Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología
postoperatoria. ¿Incorporar técnicas moleculares?
- Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN.
- No drenaje linfático del RT. ¿Reinyección? ¿Dónde?
Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting
Amplio espectro de técnicas de Medicina Nuclear que
proporcionan un mapa de carreteras para optimizar la cirugía