BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : Ny. DF

Usia : 37 tahun

Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 6 September 1978

Pekerjaan : IRT

Alamat : Sawah Besar – Jakarta Pusat

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Jenis Anamnesis : Autoanamnesis

Tanggal masuk RS : 15-9-2015 jam 09.15 WIB

Nomor RM : 00301XXX

Dokter yang merawat : dr. Helmina, Sp.OG

Identitas Suami

Nama : Tn. SM

Usia : 39 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

1

2

B. Anamnesis

Keluhan Utama

Os datang ke poli kandungan RSIJCP dengan keluhan haid berkepanjangan ± 15

hari.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh haid berkepanjangan sejak ± 15 hari SMRS. Awalnya seperti flek

berwarna kecoklatan, namun dalam 5 hari ini os mengeluh keluar darah dari jalan

lahir. Darah keluar saat os buang air kecil, ± 2-3 tetes. Keluhan disertai mules yang

dirasakan hilang timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tanggal 9 Mei 2015, os melakukan operasi kuretase karena alat kontrasepsi

dalam rahim os menembus otot rahim. Sejak operasi kuretase, os berganti KB

menjadi KB suntik perbulan, dan terakhir suntik KB pada tanggal 3-9-2015. os

belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Riwayat

penyakit kencing manis, tekanan darah tinggi, maupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada menderita sakit dengan keluhan yang sama dan tidak ada

riwayat penyakit bawaan.

Riwayat Pengobatan

os belum pernah berobat maupun minum obat sebelumnya untuk keluhan saat ini.

Riwayat Psikososial

Os makan teratur 3 kali/hari. BB saat ini 68 kg dan TB 160 cm. os jarang

berolahraga, tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak merokok.

3

Riwayat Alergi

Os tidak ada alergi terhadap obat, makanan, debu, maupun dingin.

Riwayat Perkawinan

Ini merupakan pernikahan pertama os. Usia pernikahan 11 tahun.

Riwayat Haid

os pertama kali haid usia 12 tahun, dengan siklus haid 28 Hari, dan lama haid 6 Hari,

terdapat nyeri haid pada hari ke 1 - 2 haid. HPHT tanggal 31-8-2015

Riwayat Kehamilan

Saat hamil, ibu os sering melaksanakan ANC lebih dari 4 kali di bidan posyandu.

Tidak ada keluhan atau sakit saat hamil.

Riwayat Persalinan

Gravida (2), Aterm (2), Prematur (-), Abortus (-), Anak hidup (2), SC (2)

NoTempat

bersalinPenolong Tahun Aterm

Jenis

persalinanPenyulit

Anak

JK BB/PB Keadaan

1 RS Dokter 2005 √ SCKPD, tidak ada

hisP 3200/50 Sehat

2 RS Dokter 2009 √ SC Letak oblique L 3200/48 Sehat

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

4

Tanda Vital

Suhu : 36,5oC

Nadi : 76x/menit, reguler, kuat angkat, Isi cukup

Pernapasan : 24x/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Status Gizi

BB : 68 kg

TB : 160 cm

Kesan : gizi baik

Status Generalisata

Kepala

Bentuk kepala Normocephal

Mata: konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), reflek pupil (+/+), pupil isokor

Hidung: tidak ada pernapasan cuping hidup, secret (-), deviasi septum (-)

Telinga: bentuk normotia, secret (-)

Mulut: mukosa bibir basah, faring hiperemis (-)

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, thyroid (-)

Paru-paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal, retraksi

dinding dada (-)

Palpasi : tidak dilakukan

5

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi: vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : tidak dilakukan

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi: tidak dilakukan

Ekstremitas

Superior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik

Inferior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

E. Resume

Dari anamnesis, didapatkan keluhan haid berkepanjangan ± 15 hari SMRS.

Keluhan awalnya flek kecoklatan, dan 5 hari terakhir keluar darah dari jalan lahir saat

buang air kecil ± 2-3 tetes. Keluhan disertai mules yang dirasakan hilang timbul. Os

memiliki riwaya operasi kuretase karena alat kontrasepsi dalam rahim os menembus otot

rahim, kemudian os berganti KB suntik perbulan. usia pernikahan os 11 tahun, siklus haid

teratur 28 hari dengan lama haid 6 hari, dan terdapat nyeri haid pada hari 1-2 setiap haid.

HPHT tanggal 31-8-2015. Os memiliki 2 orang anak yang dilahirkan secara SC, karena

memiliki penyulit KPD+tidak ada his dan letak oblique.

6

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keseluruhan dalam batas normal. Dalam

pemeriksaan USG didapatkan gambaran mioma uteri

F. Diagnosa

Diagnosa kerja : Menometorrhagia e.c Adenomiosis uteri

G. Rencana Pemeriksaan Penunjang

USG

Laboratorium

H. Rencana Terapi

Observasi keluhan utama

Rencana pemasangan KB spiral Mirena