3dia paulo frazao_indicadores

Utilizando indicadores epidemiológicos no planejamento da atenção à saúde bucal

Paulo FrazãoFaculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

[email protected]

• Planejamento e avaliação

• Características dos indicadores

• Contribuição do CPO

• Exigência de novos indicadores

• Cinco equívocos no uso de indicadores

SaSaúúde Coletivade Coletiva1.1. Identifica nIdentifica n ííveis de saveis de saúúdede--

doendoençça da populaa da populaçãçãoo

2.2. Formula hipFormula hipóóteses de teses de causalidadecausalidade

3.3. Aplica mAplica méétodos de verificatodos de verificaçãçãoo

4.4. Elabora diagnElabora diagnóóstico de stico de situasituaçãçãoo

5.5. Implementa aImplementa açõções e es e programas de saprogramas de saúúdede

6.6. Faz avaliaFaz avaliaçãção do impacto das o do impacto das aaçõções nos nes nos nííveis de saveis de saúúdede--doendoençça da populaa da populaçãçãoo

PLA

NE

JAM

EN

TO

Diagnóstico de saúde coletiva

indicadores

Diagnóstico de saúde coletiva

indicadores

Medidas que expressam uma determinada dimensão ou característica da realidade

• Epidemiologia

• Recursos humanos

• Atenção à saúde

– marco jurídico-normativo - SUS

– descentralização - SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE

Indicadores e saúde bucal coletiva

desafios

Território

UBS

UBS

UBS

UBS

Condução das seguintes atribuições

• Avaliar as condições e os problemas de saúde

bucal

• Decidir quais são os problemas prioritários

• Selecionar as medidas de intervenção para

aumentar o acesso e a cobertura

• Avaliar a efetividade e o impacto no nível de

saúde bucal

Formulação de objetivos

• Apropriado: necessidades do grupo populacional

devem ser o foco central dos objetivos de

qualquer intervenção

• Realista: objetivos alcançáveis ajudam a motivar

os envolvidos

• Temporalidade: com duração e periodicidade

definidas

Formulação de objetivos

• Específico: foco e precisão são essenciais

para definição de objetivos de qualquer

intervenção

• Mensurável: o alcance do objetivos devem

ser facilmente captados

Mensurabilidade

Indicadores

Indicadores epidemiológicos

• Fatores de exposição

• Riscos de adoecer e morrer

• serviços e ações de saúde

• Morbidade

• Mortalidade

Seleção do instrumento

• Praticidade

• Confiabilidade, reprodutibilidade

• Validade

• Objetividade e subjetividade

Ware et al 1981

Uso de indicadores

• Monitorar os níveis de saúde-doença na população

• Estimar necessidades de saúde

• Programar ações individuais e coletivas de prevenção de doenças e promoção da saúde

• Organizar a demanda à assistência odontológica individual

Uso de indicadores

• Medir eficácia, eficiência, efetividade das intervenções em saúde

• Avaliar qualidade de vida

• Aprimorar decisões clínicas

• Compreender causas e conseqüências das diferenças em saúde

Avaliação das necessidades de saúde

central no PLAN


central no PLAN

imperativo ético


central no PLAN

imperativo ético

exigência técnica


central no PLAN

imperativo ético

exigência técnicaemprego apropriado de recursos

Necessidades de saúde ?

AssistAssist êência ncia OdontolOdontol óógicagica

AtenAten çãção o ààSaSaúúde Bucalde Bucal

Necessidades de saúde ?

Conceito

NEC para assistência médica existe quando um indivíduo tem uma enfermidade ou incapacidade para a qual há um efetivo e aceitável tratamento ou cura.

Fonte: Matthew 1971

Classificação

• Normativa: identificada pelos profissionais

Fonte: Bradshaw 1972

Classificação


• Sentida: declarada pelo indivíduo


Classificação


• Sentida: declarada pelo indivíduo

• Expressa: convertida em ação de procura

por assistência


Indicadores

• objetivos

Indicadores

• objetivos

• perceptivos (subjetivos)

Indicadores

• objetivos


�específicos

Indicadores

• objetivos


�específicos

�genéricos

Indicadores

• objetivos


�específicos

�genéricos

�específicos para certas doenças

Aceita-se que NEC podem ser definidas objetivamente pelos profissionais

Instrumentos de medidaTêm como base a 4a Edição do “Oral Health Surveys: basic

methods” - OMS, 1997

Cárie Dentária - Condição Dentária e Necessidades de Tratamento e CPO-D

Doença Periodontal - CPI (Índice Periodontal Comunitário), PIP (Perda de Inserção Periodontal) e AG(Índice de Alterações Gengivais)

Má-Oclusão (Anormalidades dento-faciais) - DAI (Índice de Estética Dental) e Índice de Má-Oclusão (OMS-1987)

Fluorose - Dean modificado (OMS)

Edentulismo - Uso e necessidade de prótese

IndicadoresIndicadoressubjetivos de sasubjetivos de saúúde bucalde bucal

Indicadores interdisciplinares têm sido propostos acrescentando dimensões de impacto individual e social.


Indicadores

sociodentais


Indicadores

sociodentais

condições bucais para o estado de saúde

Razões para incorporar indicadores subjetivos

• Ênfase na importância do bem-estar subjetivo: como os pacientes se sentem é mais importante do que como os profissionais pensam que eles deveriam se sentir

• Melhor QV por meio de bem-estar funcional e psicológico éde grande benefício para a assistência

• Necessidades de tratamento existem somente quanto háuma intervenção que efetivamente traga benefício (Matthew 1971)

• Comportamento do paciente afeta resultado do tratamento devendo ser incorporado na avaliação de necessidades

Gherunpong et al. 2006

Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)

• Idosos (12 itens com 3 categorias cada)

Fonte: Atchinson & Dolan 1990



• Aparência




• Aparência

• Dor




• Aparência

• Dor

• Desempenho




• Aparência

• Dor

• Desempenho

• alimentação


12 36melhor

GOHAI – 201 idosos dentados. Araraquara, SP

Fonte: Silva & Castellanos 2001

Dental Impact on Daily Living (DIDL)

• 36 itens agrupados em 5 dimensões

Fonte: Leão 1993


• Conforto (7)

Fonte: Leão 1993


• Conforto (7)

• Aparência (4)

Fonte: Leão 1993


• Conforto (7)

• Aparência (4)

• Dor (4)

Fonte: Leão 1993


• Conforto (7)

• Aparência (4)

• Dor (4)

• Desempenho (15)

Fonte: Leão 1993


• Conforto (7)

• Aparência (4)

• Dor (4)

• Desempenho (15)

• Alimentação (6)

Fonte: Leão 1993


Escore Final = Σ itens em cada dimensão

Fonte: Leão 1993

Insatisfeitos Relativa/ satisfeitos satisfeitos

-10,0 a 0,0 0,0 a 6,9 7,0 a 10,0

Oral Health Impact Profile (OHIP)

• Longa - 49 itens ou Curta - 14 itens com 5 categorias

• Agrupados em 7 dimensões

Fonte: Slade & Spencer 1994; Slade 1997


• Limitação funcional



• Limitação funcional• Dor física



• Limitação funcional• Dor física• Desconforto psicológico



• Limitação funcional• Dor física• Desconforto psicológico• Incapacidade física



• Limitação funcional• Dor física• Desconforto psicológico• Incapacidade física• Incapacidade psicológica



• Limitação funcional• Dor física• Desconforto psicológico• Incapacidade física• Incapacidade psicológica• Incapacidade social



• Limitação funcional• Dor física• Desconforto psicológico• Incapacidade física• Incapacidade psicológica• Incapacidade social• deficiência


0 56pior

OHIP14 – versão brasileira

Fonte: Oliveira & Nadanovsky 2005

Nos últimos seis meses, por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura:

1. vc teve problemas para falar alguma palavra? ( 0) (1) (2) (3) (4)

2. vc sentiu que o sabor dos alimentou tem piorad o? (0) (1) (2) (3) (4)

3. vc sentiu dores em sua boca ou nos seus dentes ? (0) (1) (2) (3) (4)

4. vc se sentiu incomodado(a) ao comer algum alim ento? (0) (1) (2) (3) (4)

5. vc ficou preocupado(a)? (0) (1) (2) (3) (4)

6. vc se sentiu estressado(a)? (0) (1) (2) (3) (4)

7. sua alimentação ficou prejudicada? (0) (1) (2) (3) (4)

8. vc teve que parar suas refeições? (0) (1) (2) (3) (4)

9. vc encontrou dificuldade para relaxar? (0) (1) (2) (3) (4)

10. vc se sentiu envergonhado(a)? (0) (1) (2) (3) (4)

11. vc ficou irritado(a) com outras pessoas? (0) (1) (2) (3) (4)

12. vc teve dificuldade para realizar suas atividad es diárias? (0) (1) (2) (3) (4)

13. vc sentiu que a vida, em geral, ficou pior? (0) (1) (2) (3) (4)

14. vc ficou total/ incapaz de fazer suas atividade s diárias? (0) (1) (2) (3) (4)

Opções: (0) nunca; (1) raramente; (2) às vezes; (3) repetidamente; (4) sempre

Valores OHIP14 segundo condições de saúde bucal

Fonte: Oliveira & Nadanovsky 2005

Condição categorias n Média(DP)Mediana Valor de “p”

Autopercepção Sim 412 8,5 (10,7) 4,0 Nec. Tratamento Não 92 2,3 ( 5,5) 0,0 < 0,001 Auto-avaliação ≤≤≤≤ regular 54 15,4 (11,5) 13,0 Saúde bucal ≥≥≥≥ boa 450 4,3 ( 7,7) 1,5 <0,001 Uso de serviços Irregular 370 8,1 (10,5) 4,0 Regular 134 5,2 ( 8,9) 2,0 < 0,01 Perda dentária Sim 232 9,0 (11,4) 4,0 Não 272 5,9 ( 8,9) 2,0 < 0,05 Cárie não tratada Sim 306 9,3 (11,3) 4,5 Não 198 4,4 ( 7,4) 2,0 < 0,001 Nec. Tratamento Sim 348 9,1 (11,1) 4,0 Não 156 3,6 ( 6,5) 2,0 < 0,001

Teste de Mann-Whitney

Autopercepção – Projeto SB Brasil 2003

Como classifica:

• sua saúde bucal

• a aparência de dentes e gengivas

• a mastigação

• a fala devido a dentes e gengivas

• De que forma saúde bucal afeta o relacionamento

• Quanto de dor sentiu nos últimos seis meses

Autopercepção – Projeto SB Brasil 2003

Primeiros estudos de base populacional

• Matos et al. 2006

• Hugo et al. 2007

• Martins et al. 2009

• Cascaes et al. 2009

Indicadores

• Individual

Indicadores

• Individual

• Populacional (micro, intermediário e macro)

Indicadores: aplicação

• Familiar ou domiciliar



• micro-área



• micro-área

• Área de abrangência de unidade de saúde



• micro-área


• Região



• micro-área


• Região

• Município



• micro-área


• Região

• Município

• Conjunto de municípios



• micro-área


• Região

• Município

• Conjunto de municípios

• Estado

Pirâmide demográfica. Cidade X, Brasil.

6,00 4,00 2,00 0,00 2,00 4,00 6,00

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 ou +

Fai

xa e

tária

(an

os)

%Homens Mulheres

8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 ou +

Fai

xa e

tária

(an

os)

%Homens Mulheres

1970 2000

Fonte: Pedotti & Moysés 2003

6,00 4,00 2,00 0,00 2,00 4,00 6,00

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 ou +

Fai

xa e

tária

(an

os)

%Homens Mulheres

SF

8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 ou +

Fai

xa e

tária

(an

os)

%Homens Mulheres

CI

6,00 4,00 2,00 0,00 2,00 4,00 6,00

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 ou +

Faix

a et

ária

(an

os)

%Homens Mulheres

TQ

8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 ou +

Fai

xa e

tária

(an

os)

%Homens Mulheres

CT

Nível de agregação: cidade (2000).

Fonte: Pedotti & Moysés 2003

Antunes et al. 2002

Ataque de cárie em escolares segundo a idade e o ano. Baixo Guandú, ES, 1953-63.

02468

1012

6 7 8 9 10 11 12 13 14Idade

CPOD

1953

1963

Fonte: FSESP 1986 In: PINTO 2000.

CONTRIBUIÇÕES DO CPO

Percentual de pessoas com todos os dentes aos 18 anos de idade e relação cirurgião-

dentista por habitante

PAÍS RENDA (SM) % P=0 CD/Hab. Até 2 17 Brasil 3 e 4 29 1 / 1415

5 e + 52

Todos 32

Cuba 69 1 / 2271

Fonte: Brasil 1988; Pinto 1990

Martildes et al. 1992

Narvai et al. 1999

Valores de CPO

• Não considera dentes hígidos

Valores de CPO


• Não tem relação com o número de dentes sob risco

Valores de CPO



• Podem superestimar o ataque e refletir uma medida de tratamento recebido

Valores de CPO



• Podem superestimar o ataque e refletir uma medida de tratamento recebido

• Igual peso a condições diferentes

Outros indicadores

Beltran-Aguilar et al. 2003

Indicadores de pactuação (SUS)

• Cobertura de primeira consulta odontológica programática

• Cobertura da ação coletiva (Escovação supervisionada)

• Média de procedimentos odontológicos básicos individuais

• Proporção de procedimentos odontológicos especializados em relação às ações odontológicas individuais

Portaria MS/GM nº 493, de 10/03/2006

Monitorar os níveis de saúde-doença na população

• CPOD - % livres de cárie, % CPO > 0, % C > 0, % P = 28, % P = 0

• OH

• % com bolsa periodontal

• % com 20 dentes funcionais (arco curto)

• Taxa de recém-nascidos com fendas lábio-palatais

• Taxa de traumatismos bucomaxilofaciais

• % com diagnóstico de lesão maligna em estágio I

• Mortalidade por câncer de boca e orofaringe

Brasil 2006

Organização da demanda à assistência

SES-SP

A- ausência de lesão

B- história de dente restaurado

C- cavidade de cárie crônica

D- presença de placa, gengivite e mancha branca ativa

E- cavidade de cárie aguda

F- presença de dor

SES-DF

1- sem necessidade de tratamento

2- presença de uma a cinco cavidades

3- seis ou mais cavidades, ou dor ou uma cavidade grande


Roncalli 2000

Critérios de programação

• A seleção de uma ou mais micro-áreas, considerada c omo de risco social, na sua área de abrangência;


Curitiba 2004



• Pessoas integrantes dos grupos priorizados pela US;


Curitiba 2004



• Pessoas integrantes dos grupos priorizados pela US;• A identificação do grau de atividade da doença - man cha branca

ativa, cárie aguda, mais de 20% do periodonto compr ometido;


Curitiba 2004




ativa, cárie aguda, mais de 20% do periodonto compr ometido;• As pessoas em situação de risco social devem ter

acompanhamento contínuo pela equipe responsável pel a micro-área, através de atividades que promovam a saúde bu cal e estimulem o autocuidado;


Curitiba 2004






• Para as pessoas com risco social associado à ativida de de doença, além das ações citadas, o enfoque reabilita dor deve ter caráter prioritário;

Curitiba 2004







• Para as pessoas com risco social associado à ativida de de doença, além das ações citadas, o enfoque reabilita dor deve ter caráter prioritário;

• A clínica odontológica deve, sempre que possível, e xpandir a atenção a todos os familiares das crianças e/ou ado lescentes com atividade de doença bucal.

Curitiba 2004


Assaf et al. 2006

Polpa

cavidade - D

cavidade - E

mancha branca - E

instr. diagnósticos especiais - E

estado dinâmico des(re) - E

PCA + OCA

(Pitts, 1997)

PCA

NAC

Modelo teórico

Avaliação da Necessidade• Normativa

• Relacionada ao Impacto– Normativa + Indicador QV-SB (OHRQoL)

• Relacionada ao Comportamento (propensão àcomportamento favorável)– Normativa + Indicador QV-SB (OHRQoL) + Comportamentos que

afetam o resultado de tratamentos (dieta, flúor, higiene bucal e uso de serviços)


Necessidade Normativa


Modelo para condições progressivas, que geram consulta de urgência ou que representam ameaça à vida

Cárie,

trauma envolvendo dentina/polpa,

lesões pré-malignas




Necessidade relacionada ao Comportamento

Cárie,







Baixo Médio Alto

Cárie,







Baixo Médio Alto

Educação/Promoção Tratamento padrãoTratamento apropriado

Cárie,





Modelo básico para condições não progressivas ou com consequências adversas quando não tratadas

Dentes perdidosmá oclusão

defeitos de esmalte trauma sem dentina/polpa

gengivite




Impacto na QV



gengivite





Educação/Promoção

Impacto na QV

SimNão



gengivite





Baixo Médio Alto

Educação/Promoção

Impacto na QV

SimNão



gengivite





Baixo Médio Alto

Educação/Promoção Tratamento padrãoTratamento apropriado

Impacto na QV

SimNão



gengivite

Estudos de avaliação dos indicadores

• Importância para a saúde pública do agravo que se quer identificar



• Características e custos da técnica de detecção




• grau de acurácia das medidas




• grau de acurácia das medidas• combinação de dimensões objetivas e

subjetivas

Cinco equívocos no uso de indicadores

1. Recobrem toda a realidade, capturam todas as dimensões, poucos indicadores são suficientes para compreender o problema



2. Melhores quando criados localmente pois, para as pessoas, são relevantes somente os indicadores locais




3. Deve ser uma medida quantitativa pois a mensuração elimina a incerteza





4. Corrigem imperfeição dos dados





4. Corrigem imperfeição dos dados5. Qualquer resultado pode ser justificado

sendo preferível modificar o indicador ao invés de corrigir a organização ou o sistema

Endereço eletrônico

[email protected]

3dia paulo frazao_indicadores

Documents