Sinonimia Esclerodermi a seneralizada o difusa.

Definición Enfermedad del tejido conectivo, deorigen desconocido, caracteizada por alteracionesinflamatorias y fibrosis de piel, articulaciones,músculos y órganos internos, como tubo digestivo,pulmón, riñones y corazón; suele haber fenómenode Raynaud y acrosclerosis. La evolución es cróni-ca y progresiva; casi siempre origina minusvalidez,y en ocasiones lleva a Ia muerte.

Datos epidemiológicos Es rara; se presentan 2.6a 12 casos por millón de habitantes, pero tambiénse señalan cifras de 19 a15 por 100 000; en Méxi-co se registran l.'7 a 2.6 casos por cada l0 000 pa-cientes nuevos con enfermedades de la piel. Afectatodas las razas,la prevalencia en la tribu choctawde Oklahoma se eleva hasta 469 por 100 000; más de90Vo comienzan en la edad adulta, principalmenteentre los 30 y 40 años de edad. Predomina en mu-jeres, a unarazón promedio de3 a4:1.

Etiopatogenia Se desconoce el origen. Se consideramultifactorial; algunos datos orientan hacia autoinmuni-dad y se han implicado HLADRl, 2,3,5,y HLADQA2,así como otros anticuerpos. Se ha encontrado alta inciden-cia en mineros, y personas expuestas a solventes, polvode sílice, cloruro de vinilo, resinas epóxicas o hidrocarbo-nos aromáticos; la relación con mamoplastia de aumentono es concluyente, como tampoco la participación de ci-tomegalovirus.

Se ha demostrado activación y proliferación de célu-las I que pueden interactuar directamente con fibroblas-tos por medio de moléculas de adherencia, citocinas yfactores de crecimiento Los fibroblastos estimulados porcélulas T cooperadoras producen grandes volúmenes deproteínas de matriz (colágena), que dan por resultado fi-brosis y esclerosis en varios órganos, y una respuesta in-munitaria secundaria que perpetuaría el proceso.

Clasificación1. Acrosclerosis.2. Síndrome de CREST (calcinosis. fenómeno de

Raynaud, fibrosis esofágica, esclerodactilia, te-langiectasias) o de Thiebierge-Weissenbach.

3. Esclerosis sistémica difusa.

Dichas clases corresponden a los tipos I, Ii y IIIde Barnett, en ese orden.

Cuadro clínico En28 a 557o comienza con fenó-meno de Raynaud, principalmente en manos; pue-de preceder tres a 20 años a la enfermedad. Estainsuficiencia vascular se produce en respuesta alfrío o las emociones; hay palidez inicial y despuéscianosis, con recuperación espontánea cuando au-menta Ia temperatura ambiental, seguida de rubor; enlas yemas de los dedos pueden formarse ulceracionesy quedar cicatrices puntiformes e hiperqueratósicas;las formas graves evolucionan a gangrena (fig. 35-l).

En3OVo se inicia con esclerosis cutánea difusao acral, principalmente en extremidades superioresy tronco; es posible que no haya afección de las ex-tremidades inferiores.

Las manifestaciones cutáneas la convierten enuna de las enfermedades humanas más terribles;consumen al enfermo en vida y "lo van envolvien-do en una piel de acero que se contrae lentamente".La dermatosis pasa por tres fases: edematosa, es-clerosa y atrófica. En el primer estadio la piel esdura y poco elástica; en el segundo es rígida y decolor blanquecino o céreo. El borramiento de plie-gues y arrugas naturales genera la facies inexpresr-va típica, con nariz pequeña y afrlada, disminuciónde la abertura de la boca (microstomía), fruncr-miento peribucal muy especial (fig.35-2) y aumen-to del grosor de la membrana dentoalveolar. Lasalteraciones periorbitarias pueden propiciar ectro-pión. Para el diagnóstico temprano es útil el signodel cuello (aparición de pliegues verticales engro-sados cuando éste se pone en extensión) (fig. 35-3).

En 30Vo hay áreas de hiperpigmentáción difusay de leucodermia ("en sal y pimienta"), limitada atronco y extremidades. En etapas tardías se obser-van múltiples telangiectasias en cara y extremida-des; son típicas en el pliegue proximal de la uña yse aprecian mejor por capilaroscopia.En 40 a62Vohay esclerodactilia, que ocasiona incurvamientoungueal, úlceras e hiperqueratosis subungueales,incluso resorción ósea; se han señalado lesionescon aspecto de empedrado; en las uñas puede haberpterigión inversum, surcos longitudinales y onico-rrexis. En 40Vo se encuentran úlceras en las piernas,

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Esclerosis s istémica progresiva

y en l}Vo, calcinosis cutáneas que aparecen a lossiete a 10 años del comienzo de la enfermedad; elcalcio se deposita en pequeños focos alrededor degrandes articulaciones y en los dedos; produce do-lor; estas lesiones pueden abrirse de manera espon-fáneay dejan salir un material con aspecto yesoso.

En 12 a 437o de los enfermos hay artalgias le-ves o moderadas, y en SOVo se presentan durante elpadecimiento; puede haber desde igidez hasta an-quilosis articular; en etapas tardías aparece en lasmanos la " gana esclerodérmi ca" (fig. 35 -4).

La afección del músculo estriado se ha descritocomo esclerodermatomiosiris. Se manifresta pordolor, calambres y rara vez por hipersensibilidadmuscular al tacto. La debilidad es más intensa engrupos musculares proximales, en especial la cintu-ra escapular; a la exploración hay pérdida de masamuscular. La frecuencia de manifestaciones neuro-lógicas es muy baja.

Rara vez empieza con ataque visceral, que semanifiesta por disfagia, tos y disnea. Los síntomasesofágicos son los más notorios; en general, se pre-sentan meses o años después de iniciado el proce-so. En el intestino pueden demostrarse divertículos.En 10 a 24Vo de los pacientes hay alteraciones pul-monares, casi siempre en etapas tardías, y sólo demanera circunstancial son la manifestación inicial.Las alteraciones cardiacas son muy variadas, y lasrenales suelen ocurrir en etapas tempranas.

Los síntomas constitucional¿s son fiebre, aste-nia y pérdida de peso; persisten largo tiempo, peroa veces evolucionan con rapidez, hay afección devísceras y sobreviene la muerte en meses.

Complicaciones En mujeres puede acompañarsede síndrome de Sjógren, por destrucción de lasglándulas exocrinas, lo que origina disminución ofalta de secreciones, con mucosas bucal y genitalsecas y queratoconjuntivitis sicca.

Se acompaña de dermatomiositis en 57o, lupuseritematoso en 1.27o y artritis reumatoide en 4.2por ciento. Estas relaciones pueden formar parte delos síndromes de superposición o de la enfermedadmixta del tejido conectivo.

Al parecer, el cáncer es coincidente; se ha pre-sentado con mayor frecuencia en pulmones, mamasy útero.

Cuando la paciente se embaraza, la proporciónde gestaciones patológicas es alta, con mortalidadperinatal de 4 a7 por ciento. Lapreñez no parecealterar la evolución de la esclerosis.

Datos histopatológicos En la piel hay hialiniza-ción y fibrosis de dermis y tejido celular, atrofia de

Capítulo 35 143

anexos e infiltrados escasos. En el esófago hay rn-filtrados inflamatorios, atrofia muscular y fibrosis.

Datos de laboratorio y gabinete Hay anemia enl0 a 29Vo de los enfermos, eosinofilia en 9 a l4%oy sedimentación eritrocítica acelerada en 60 a 70 porciento. Las pruebas de reacción serológica de sífilisdan resultados positivos falsos en 5 a 17 por ciento.Las células LE son positivas et 5Vo, y el factor reu-matoide en ll a4l por ciento. Por lo general hay hi-pergammaglobulinemia y disminución de albúmina.Los títulos de los ANA son elevados en 96Vo de loscasos y tienen especificidad contra uracilo (RNA)(Alarcón-Segovia); son positivos a Scl-70 o antito-poisomerasa I en 20 a60Vo, y los anticuerpos contracentrómero (ACA) resultan positivos en 15 a3970;la relación CD4+/CD8+ puede ser normal o hay re-ducción de CD8+ y CD2+. Los anticuerpos Scl-70se relacionan con enfermedad difusa y mal pronós-tico, y los anticentrómero se vinculan con síndromede CREST y un mejor pronóstico. En casos dondese presente daño muscular puede haber gran au-mento de aldolasa, así como de la creatina en orinade 24 horas.

La absorción intestinal deficiente puede com-probarse al valorar los carotenos en sangre y la ab-sorción de o-Xilosa y vitamina B12.

La radiografía de dientes permite observar elengrosamiento dentoalveolar. En etapas tempranasla serie esofagogastroduodenal muestra avance di-fícil de la onda peristáltica en la mitad distal delesófago; en etapas tardías se pierde por completo elperistaltismo. Hay dilatación del estómago y retra-so del vaciamiento gástrico, así como divertículosintestinales, que también se observan en el estudiode colon por enema.

En la radiografía de tórax se observa fibrosispulmonar intersticial. Se encuentran cambios ra-diográficos en las manos en 58 a 80 por ciento.

La fluoroscopia revela retraso de la contraccióny el vaciamiento del esófago, cuyo aspecto es tubu-lar o totalmente dilatado. En 5O7o se encuentra her-nia hiatal.

La manometría de esófago permite detectar hi-pomovilidad. En957o hay cambios en las pruebas dela función respiratoria; la capacidad vital estrí dismi-nuida, y se encuentran alteraciones en el intercambioy la transferencia de gases.

Pueden encontrarse los cambios electrocardio-griíficos correspondientes.

144 Capítulo 35

b. Esclerodermia proximal en cara, cuello,tronco, bilateral y simétrica*

II. Manifestaciones cutáneas de la esclero-dermiafa. Ulceraciones o cicatrices puntiformes

en dedosfb. Edema bilateral de manos y piestc. Hipopigmentación o hiperpigmenta-

cióntd. Telangiectasiaste. Fenómeno de Raynaudt

III. Manifestaciones visceralesa. Fibrosis pulmonar en la telerradiogra-

fía de tóraxtb. Disfagia esofágica bajafc. Hipomotilidad esofágica demostrable

por esofagografía, fluoroscopia o estu-dio manométrico

d. Divertículos en el tubo dieestivo.

Según la American Rheumatism Associatron(ARA), en 977o de los enfermos se encuentra uncriterio mayor o dos o más menores (lo cual sucedetambién en 2Vc de los pacientes con LES, polimio-sitis, dermatomiositis o fenómeno de Raynaud).

Diagnóstico diferencial Enf'ermedad mixta deltejido conectivo (figs. 36-l y 36-2), porfir ias (fig.50-5),lupus eritematoso (figs.31-l y 31-2), derma-tomiositis (figs. 33-1 y 33-2), morfea diseminada,escleredema, escleromixedema, fascitis eosinófi1a,enfermedad de injerto contra huésped, artritis reu-matoide.

Pronóstico Es impredecible; hay casos que evo-lucionan con rapidez hacia la muerte; otros lo ha-cen léntamente, en más de 20 años; es peor envarones y en afroestadounidenses.

Los anticuerpos ScL-70 y ACA son muy espe-cíficos de la esclerodermia; los primeros se obser-van en pacientes con afección cutánea o visceralextensa, y los segundos en aquéllos con síndromede CREST.

La supervivencia a cinco años es de 70 a 907oen adultos. y de 70czo en niños.

La principal causa de muerte es el daño renal,en 42.5Vo; en segundo lugar, la insuficiencia respi-ratoria, con 11.57c, seguida de la afección cardiacay la gastrointestinal.

r' Signo mayor.-l- Signo menor

Enfermedades di fusas del te i ido conectrvo

Tratamiento Como medidas generales se reco-mienda dieta fraccionada en cinco a seis racionespequeñas, y dormir con la cabecera elevada l0 a 15cm para evitar el reflujo gastroesofágico. Puedenusarse antiácidos, Se recomienda protección de lasmanos con guantes, para evitar el frío y los trauma-tismos; es necesario usar lubricantes. Se ejerce vi-gilancia por si hubiera hipertensión.

La n-penicilamina se utiliza en dosis de 750mg/día; se comienza con 250 mg y se aumenta demanera progresiva hasta alcanzar la dosis de sos-tén; la mejoría máxima se obtiene al año, y es ne-cesario continuar la administración al menos cuatroaños hasta observar mejoría. Genera muchos efec-tos adversos, en particular renales; no debe usarseen mayores de 60 años, embarazadas o personasalérgicas a la penic i l ina.

Los glucocorticoides tienen efecto limitado:disminuyen los síntomas osteoafticulares y mejo-ran el estado general, pero no impiden el avance delas manifestaciones viscerales. La dosis inicial esde 0.5 a 1 mg/kg/día de prednisona, con disminu-ción progresiva hasta alcanzar la de sostén, que esde5al0mg/día.

La colquicina (colchicina), I a 2 mg/día, se ad-ministra cinco días a la semana; da mejor resultadocuando la evolución ha sido breve. Se ha utilizadoasiaticósido, 40 a 60 mg/día y, empíricamente, dia-minodifenilsulfona, 100 a200 mg/día. También seemplean fármacos como pentoxifilina, alfa-metil-dopa o antiagregantes plaquetarios, así como fbto-terapia con PUVA, en particular PUVAI (340 a 400nm). La calcinosis del síndrome de CREST cedecon minociclina.

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Fig. 35-1. Fenómeno de Raynaud en CREST

Fig. 35-3. Signo del cuel lo.

146 Capítulo 3 5 E"fermedades di fusas del te j ido conect¡vo

Fig. 35-4. Acrosclerosis.