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ito.En Espaa, el grupo de expertos en criterios de ordena-cin de recursos para la atencin sanitaria a las personasancianas responsabiliza de la prevencin a la atencin pri-maria de salud y orienta sus actuaciones en dos apartados:

1. Actividades de promocin y educacin para la salud.Se debe actuar prioritariamente sobre los siguientes seisaspectos: hbitos txicos (tabaco y alcohol); ejercicio fsico;nutricin; uso apropiado de medicamentos; prevencin decadas y otros accidentes, y formacin de cuidadores.

2. Actividades preventivas. Se parte de dos premisas:la primera, que deben descartar los exmenes peridicosrutinarios; la segunda, que la edad por s misma no debeconstituir un motivo de exclusin de pruebas clnicas,cuando se puedan detectar enfermedades tratables.

En 1989 se public la Guide to Clinical Preventive Services,resultado del trabajo de 20 expertos, cuyas principalesrecomendaciones para los mayores de 65 aos, vigentes enla actualidad, se dividen en tres apartados:

1. Cribado. Comprende:

a) Historia clnica completa: antecedentes de acciden-te isqumico transitorio, tipo de dieta, actividad fsica,consumo de tabaco, alcohol o frmacos. Valoracin delestado funcional en el domicilio.

b) Exploracin fsica: debe registrarse siempre talla ypeso, presin arterial, agudeza visual, grado de audicin,exploracin clnica de las mamas (anualmente hasta los 75aos). En grupos especiales de riesgo es necesario realizaruna auscultacin carotdea, un examen dermatolgicocompleto, examen completo de la cavidad oral y palpa-cin de posibles ndulos tiroideos.

c) Procedimientos diagnsticos y de laboratorio: esconveniente determinar el colesterol total y realizar unanlisis de orina con tiras reactivas. La mamografa rutina-ria puede practicarse cada 1-2 aos hasta los 75, salvo siexiste patologa mamaria. En grupos de riesgo especial,debe solicitarse: glucosa plasmtica en ayunas y practicaruna prueba de tuberculina (PPD), un electrocardiograma,examen de citologa vaginal (prueba de Papanicolaou) ydeteccin de posibles hemorragias ocultas en heces (segui-da de sigmoidoscopia o colonoscopia, si fuese necesario).

2. Consejos y recomendaciones. Comprenden:

a) Dieta y ejercicio: recomendaciones referentes alconsumo de grasas, colesterol, hidratos de carbono com-plejos, fibra, sodio, calcio (en mujeres) y equilibrio calri-co. Debe establecerse un programa de ejercicio adecuado.

Medidas preventivas y terapuI . Ru iprez

8b) Consumo de txicos: recomendacin de abando-nar el tabaco y limitar el consumo de alcohol.

c) Prevencin de lesiones traumticas: prevencin delas cadas, uso del cinturn de seguridad, colocacin dedetectores de humos, control de la temperatura del aguacaliente, empleo de casco en ciclistas.

d) Otros: visitas regulares al odontlogo y al oftalm-logo.

e) En grupos de alto riesgo puede considerarse la tera-pia sustitutiva con estrgenos, prevencin de la cardiopa-ta isqumica y/o el accidente cerebrovascular con cidoacetilsaliclico. Es necesario proteger la piel de los rayosultravioleta.

3. Vacunas (v. parte XXIII, cap. 4).

j TRATAMIENTO FARMACOLGICOEN GERIATRA

Las personas mayores de 65 aos consumen ms de lamitad de los frmacos. En Espaa, el 65 % de este grupo depoblacin manifiesta consumir al menos un frmaco. Seestima tambin que cada persona anciana recibe unamedia de 13 prescripciones al ao.

En la persona de edad avanzada se producen una seriede cambios fisiolgicos que influyen en la accin de los fr-macos. Esto, unido con frecuencia a la polimedicacin, a lagravedad de las enfermedades y a los frmacos habitual-mente prescritos, explican la alta incidencia de reaccionesadversas a los medicamentos que se comunican. As, en unestudio multicntrico en el Reino Unido, sta fue la nicacausa de admisin en el 1,8 % de los pacientes ingresadosen las unidades geritricas y contribuy de forma significa-tiva en otro 7,7 %. En general, entre el 3 y el 10 % de laspersonas ancianas que ingresan en un hospital presentanreacciones adversas a medicamentos y que, en el hospital,los 8 frmacos que como media se les administra, son loscausantes tambin de alrededor de la mitad de las compli-caciones yatrgenas aparecidas durante la hospitalizacin.

Cambios relacionados con la edad

Cambios farmacocinticos. Absorcin. A pesar delos cambios en el pH y la motilidad gstrica, no se handemostrados cambios significativos en la absorcin de fr-macos en ancianos.

ticas especiales en geriatra Cantera3497

Parte XXV Geriatr aDistribucin. Las menores concentraciones plasmti-cas de albmina, en especial en ancianos hospitalizados,favorecen la existencia de una mayor cantidad de frmacolibre en plasma.

La disminucin del agua y de la masa magra supone unvolumen de distribucin menor para los frmacos hidro-solubles, con lo que stos alcanzarn unas concentracio-nes plasmticas y tisulares ms elevadas. En cambio, elaumento de grasa corporal provoca que los frmacos lipo-solubles tengan en los ancianos un volumen de distribu-cin tambin mayor, lo que se traduce en una mayor acu-mulacin y prolongacin de la accin del frmaco.

Metabolismo. No hay pruebas de que cuando el hga-do est sano se produzcan cambios con respecto al de unapersona joven. En cualquier caso, si se emplean frmacoscon un alto aclaramiento heptico, debe tenerse en cuentaque su metabolismo puede estar disminuido, probable-mente debido a una disminucin del flujo sanguneoheptico.

Excrecin. El envejecimiento de los riones represen-ta una reduccin significativa de filtracin glomerular,reabsorcin tubular y secrecin tubular. Tambin disminu-yen con la edad la masa muscular y la produccin de crea-tinina endgena, por lo que la creatinina en suero es unmal parmetro para medir la funcin renal. Slo el aclara-miento de creatinina (ClCr) es realmente til para valorarcorrectamente la funcin renal en personas ancianas.Debido a que su determinacin es, con frecuencia, pocoprctica, se ha demostrado la utilidad de la siguiente fr-mula (de Cockcroft):

ClCr (ml/min) =Peso ideal (en kg) 3 (140 edad en aos)

72 3 [Creat]p (3 0,85 para mujeres)

La dosificacin de un frmaco en funcin de la edaddebe considerar dos datos fundamentales: a) el clculo desu funcin renal y b) el peso del paciente. La dosis por kiloy da debe calcularse siempre que el bajo peso sea evidente.

Cambios farmacodinmicos. Son los efectos queproduce un frmaco sobre el organismo, cuya respuestapuede estar intensificada o disminuida, segn los cambioshabidos en la sensibilidad del lugar de unin del receptor.Ambas circunstancias se pueden observar en las personasmayores, sin que se conozcan las causas. Por ejemplo, exis-ten respuestas mayores a las esperadas con algunos frma-cos psicoactivos y analgsicos, y menores con agonistas yantagonistas b-adrenrgicos.

Cumplimiento teraputico

Se estima que alrededor del 50 % de las personas ancia-nas no cumplen adecuadamente los tratamientos prescri-tos. No est claro que este alto incumplimiento se debaexclusivamente a problemas derivados de la edad. Se creeque es ms frecuente en pacientes que viven solos o enaquellos que presentan dificultades en la comunicacin,comprensin o destreza (afsicos, sordos, con defectosvisuales, trastornos motores), problemas de memoria oconfusin, etc. El incumplimiento es directamente propor-cional al nmero de frmacos y dosis, efectos secundarios,cronicidad de los tratamientos, administracin por vaparenteral o rectal, alteraciones en el estilo de vida y faltade motivacin o incomprensin de las pautas mdicas.3498Existen mtodos directos e indirectos para detectar elincumplimiento. Los primeros son ms fiables, pero tam-bin ms costosos y restrictivos: determinacin de valoresen sangre, orina, saliva, heces o aliento. Entre los segundosse incluyen la encuesta directa al paciente y el recuentoperidico de las pastillas. Ninguno de estos mtodos esperfecto, pero permiten la aproximacin y el seguimientodel problema.

Recomendaciones generales de prescripcin

En la prescripcin a los ancianos se deben tener encuenta las siguientes precauciones:

1. Evaluacin completa del paciente con objeto deidentificar todas las condiciones sobre: a) los beneficios deltratamiento farmacolgico; b) las posibilidades de efectosadversos, y c) la eficacia del tratamiento.

2. Tratar los problemas mdicos siempre que sea posi-ble sin emplear frmacos.

3. Conocimiento farmacolgico de los medicamentosprescritos.

4. Tener en cuenta cmo puede influir el estado clnicode cada paciente en la farmacologa de los medicamentos.

5. Evitar potenciales interacciones farmacolgicas.6. Cuando el frmaco o sus metabolitos activos se eli-

minen predominantemente por el rin, debe calcularseel aclaramiento renal y ajustar la dosis.

7. Si hay duda sobre la dosis, debe iniciarse la admi-nistracin con dosis bajas e incrementarlas de forma pro-gresiva.

8. Monitorizar los valores sanguneos de los frmacoscon margen teraputico estrecho, lo cual puede resultar degran ayuda para evitar frecuentes y graves intoxicaciones.

9. Vigilar el cumplimiento del tratamiento, sobretodo en aquellos pacientes que presentan dficit intelec-tuales, auditivos y visuales, ayudndolos con instruccionesadecuadas, etiquetas y otros sistemas.

10. Revisar de modo peridico y frecuente el cumpli-miento, la eficacia de los frmacos y sus efectos secundarios.

j CIRUGA EN EL ANCIANO

Entre el 20 y el 40 % de las intervenciones quirrgicasse realizan en personas mayores de 65 aos, proporcinque alcanza el 50 % cuando se trata de operaciones urgen-tes. Es evidente que durante las ltimas dcadas se ha aca-bado con el tpico de la edad en los quirfanos, inclusopara personas mayores de 90 aos. Todos los estudios coin-ciden en afirmar que la mortalidad postoperatoria en laspersonas mayores de 65 aos es de 5 a 10 veces superiorque en los menores de esa edad (5-10 frente al 1 %, aproxi-madamente). Los principales factores que inciden en estemayor riesgo quirrgico son: la edad, que es un factor deriesgo por s sola, por los cambios fisiolgicos que se pro-ducen en los diferentes rganos y sistemas, y que tienencomo denominador comn la disminucin de la capaci-dad de reserva, que se manifiesta en situaciones de estrs,como lo es una intervencin quirrgica; el tipo de ciruga,en funcin de la complejidad tcnica; la ciruga urgentefrente a la programada; los diagnsticos preoperatorios y el

Medidas prevent ivas y teraput icas especia les en ger iatr a Cap tu lo 8

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.estado funcional basal, que se ha revelado tambin comofactor de riesgo aislado; la gravedad del proceso principal;la duracin de la intervencin quirrgica; el diagnsticotardo del problema quirrgico dado que, en ocasiones laforma diferente de presentacin de las enfermedades enancianos conlleva con frecuencia un retraso en el diagns-tico (as, por ejemplo, en el carcinoma de colon cuyamanifestacin es la obstruccin, la mortalidad es del 25 %,en contraste con el 1,4 % en las resecciones programadas),y el retraso en la indicacin quirrgica, hecho frecuente enla ciruga de vas biliares, con una mortalidad del 9 % encasos de urgencia y del 3 % si es programada.

Evaluacin preoperatoria

La clave de la evaluacin preoperatoria es la historia cl-nica completa, que permitir detectar ms del 90 % de lasenfermedades o problemas que ha presentado o presentael paciente. En la anamnesis se enfatizar todo lo relativo aproblemas cardacos y pulmonares, pues entre ambos oca-sionan ms del 50 % de los fallecimientos posquirrgicos.Tambin deber incluirse una detallada relacin de los fr-macos que habitualmente consume el paciente, pues en elperodo perioperatorio se mantendrn los antihipertensi-vos, diurticos, antiarrtmicos y digitlicos. Es imprescin-dible una valoracin geritrica integral mediante las prue-bas adecuadas, tanto la valoracin funcional, como lamental y social. En la exploracin fsica se volver a insis-tir en la bsqueda de signos que indiquen enfermedad car-diopulmonar, sin olvidar el estado nutricional, examendermatolgico, tamao de la prstata, funcin de los rga-nos de los sentidos y otros.

La peticin de pruebas complementarias es un temams controvertido. Por lo general se llevan a cabo ms delas necesarias. Existe acuerdo respecto a que, en pacientesmayores de 65 aos, est indicado efectuar de modo habi-tual en el peroperatorio un hemograma, creatinina, prue-ba de glucemia, electrlitos, anlisis de orina, electrocar-diograma y radiografa simple de trax. Otras pruebas sesolicitarn solamente en funcin del resultado de la histo-ria clnica y de la evolucin postoperatoria prevista.

Es muy conocida y de uso extendido la escala ASA(American Society of Anesthesiologists Physical StatusScore), que ha demostrado buena correlacin con la morta-lidad operatoria en los muy ancianos, de forma que en elgrado I es del 0,5 %, en el II del 4 %, en el III del 25 % y en elIV del 100 %. Tambin son tiles, y de uso relativamente fre-cuente, los criterios de Goldman, que sirven para predecir elriesgo de complicaciones cardacas en ciruga no cardaca.Seguimiento postoperatorio

Se ha sealado anteriormente que ms de la mitad delos fallecimientos postoperatorios son de origen cardiopul-monar. Los principales procesos son insuficiencia cardaca,infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar,bronconeumona e insuficiencia respiratoria. La segundacausa de mortalidad es la infecciosa en forma de bacterie-mia y sepsis.

Hasta el 80 % de los ancianos pueden presentar morbi-didad posquirrgica. Los problemas ms frecuentes son:dolor, complicaciones locales de la herida quirrgica,trombosis venosa profunda, atelectasias, arritmias, infec-ciones, retencin urinaria, lceras por presin, cadas,impactacin fecal, insuficiencia renal, desnutricin,depresin y delirio.

En enfermos con demencia o delirio, el dolor se puedemanifestar como agitacin o aumento de la confusin;ambas situaciones mejorarn con analgesia y no con psi-cofrmacos. La eficacia en la prevencin de la trombosisvenosa profunda est demostrada. Debe recordarse que enciruga de cadera su incidencia es alta.

El delirio es un grave problema postoperatorio enancianos, ms frecuente tras la realizacin de ciruga orto-pdica. Con programas interdisciplinarios adecuados, devaloracin y actuacin preventiva y asistencial de las com-plicaciones su incidencia disminuy del 61,3 al 47,6 %, ystas fueron menos graves, con menor aparicin de lceraspor presin, cadas y retenciones urinarias, as como conun acortamiento de la estancia hospitalaria de 17,4 a 11,6das. La aparicin de lceras por presin es otro gran pro-blema postoperatorio, que adems puede evitarse en lagran mayora de los casos (v. cap. 7).

Las ventajas de la movilizacin precoz en el postopera-torio van ms all de la prevencin de lceras por presin,favorece la expectoracin, disminuye el riesgo de trombosen extremidades inferiores y otros.

Bibliografa

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ces. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989.3499

ndice GeneralParte XXV - GeriatraCap. 8 - Medidas preventivas y teraputicas especiales en geriatraTRATAMIENTO FARMACOLGICO EN GERIATRACambios relacionados con la edadCambios farmacocinticosAbsorcinDistribucinMetabolismoExcrecin

Cambios farmacodinmicos

Cumplimiento teraputicoRecomendaciones generales de prescripcin

CIRUGA EN EL ANCIANOEvaluacin preoperatoriaSeguimiento postoperatorio

Bibliografa

P. XXV Cap. 7 - Sndromes geritricosP. XXVI Cap. 1 - La salud y el sistema sanitario