3488 endos abril-juno 09

Curso y Congreso11-15 de septiembre, 2010Puerto Vallarta, Jalisco

http://www.endoscopia.org.mx

ISSN-0188-9893

• Enteroscopia de doble balón, experiencia en Cuba• Colonoscopia en pacientes ancianos

• Enteroscopia espiral: avances y experiencia actual• Lansoprazol vía oral vs. ranitidina parenteral

• Endoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?

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Comité editorial

Revista Oficial de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Sociedad Paraguaya de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva,

Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva y de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva

EditoresDr. Juan Octavio Alonso LárragaInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.Dr. Ángel Mario Zárate GuzmánHospital General de México. México, D.F.

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MetodologíaD. en C. Jorge Cossío ArandaInstituto Nacional de Cardiología.México, D.F.Dr. Sergio Sobrino CossíoInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.

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PublicaciónDr. Ángel Mario Zárate (México)PresidenteDr. Manuel Paniagua (Cuba)Dr. Alejandro Bussalleu (Perú)Dr. Hannah Lukashock (Ecuador)


Contenido Content

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Select subjectsState of the artChronic laryngitis secondary to gastroesophageal refluxJulio César Soto Pérez, MD, Roberto Sánchez Larios, MD . . . .2

PathologyGastrointestinal stromal tumorsDepartamento de Patología, Hospital de Oncología, CentroMédico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Original articles1 Double balloon enteroscopy. Experience at the NationalInstitute of Minimal Access SurgeryRolando Martínez López, MD, Julián Ruiz Torres, MD, VivianneAnido Escobar, MD, Osvaldo Díaz-Canel Fernández, MD, JorgeGarcía-Menocal Fernández, MD, Elsy V. García Jordá, MD, An-ni uska Gigato Díaz, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Colonoscopy in elderly patients, experience at theHospital Español de MéxicoPaola Figueroa Barojas, MD, Javier I. Vinageras Barroso, MD,Pedro Brito Lugo, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Spiral enteroscopy: advances and experience recentIleana Pangtay Chío, MD, Jesús Pangtay Tea, MD, Paul Akerman, MD,Daniel Cantero, MD, Erik Javier Orozco Hernández, MD. . . . . . . . 354 Lansoprazole oral administration vs. parenteral ranitidinein the treatment of peptic ulcer bleedingFausto Madrid, MD, Jorge Curi, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Revision articleDiagnostic endoscopy: where we go?Edgardo Suárez Morán, MD, Gerardo Alfonso Morales Fuentes,MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Report of case1 Gastrointestinal stromal tumor in small intestine mediumdiagnoses by spiral enteroscopyIleana Pangtay Chío, MD, Jesús Pangtay Tea, MD, Erik JavierOrozco Hernández, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Duodenogastric infection by Cryptosporidium sp. Carlos Benjamín González Sánchez, MD, Genaro Orozco Mon -roy, MD, Catalina Romo Aguirre, MD, José Sifuentes Osor nio,MD, Ricardo Cabrera Jardines, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 Preoperative palliation of gastric cancer by jeans of ente -ral prosthesis Paola Figueroa Barojas, MD, Juan Octavio Alonso Lárraga, MD,Sergio Sobrino Cossío, MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Instructions for the authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Temas selectosEstado del arteLaringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágicoDr. Julio César Soto Pérez, Dr. Roberto Sánchez Larios . . . . .2

PatologíaTumores estromales del tracto gastrointestinalDepartamento de Patología, Hospital de Oncología, CentroMédico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Artículos originales1 Enteroscopia de doble balón. Experiencia en el CentroNacional de Cirugía de Mínimo Acceso, CubaDr. Rolando Martínez López, Dr. Julián Ruiz Torres, Dra. VivianneAnido Escobar, Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández, Dr. JorgeGar cía-Menocal Fernández, Dra. Elsy V. García Jordá, Dra. An -niuska Gigato Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Colonoscopia en pacientes ancianos, experiencia en elHospital Español de MéxicoDra. Paola Figueroa Barojas, Dr. Javier I. Vinageras Barroso, Dr. Pedro Brito Lugo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Enteroscopia espiral: avances y experiencia actualDra. Ileana Pangtay Chío, Dr. Jesús Pangtay Tea, Dr. Paul Aker man,Dr. Daniel Cantero, Dr. Erik Javier Orozco Hernández . . . . . . . . 354 Lansoprazol vía oral vs. ranitidina parenteral en el tra ta -mien to de úlcera péptica sangranteDr. Fausto Madrid, Dr. Jorge Curi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Artículo de revisiónEndoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?Dr. Edgardo Suárez Morán, Dr. Gerardo Alfonso MoralesFuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Reporte de caso1 Tumor del estroma gastrointestinal en intestino mediodiagnosticado por enteroscopia espiralDra. Ileana Pangtay Chío, Dr. Jesús Pangtay Tea, Dr. Erik JavierOrozco Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Infección duodenogástrica por Cryptosporidium sp. Dr. Carlos Benjamín González Sánchez, Dr. Genaro OrozcoMonroy, Dra. Catalina Romo Aguirre, Dr. José Sifuentes Osornio,Dr. Ricardo Cabrera Jardines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 Paliación preoperatoria de cáncer gástrico medianteprótesis enteralDra. Paola Figueroa Barojas, Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga,Dr. Sergio Sobrino Cossío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Instrucciones para los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66


El presente número nos permite analizar lo variado del crecimiento de los métodos de diagnóstico y tra ta mien to

de la patología gastrointestinal y, por ende, de la necesidad de mayor información para todos aquellos que se dedi -

can a la endoscopia gastrointestinal.

Partiendo de este contexto destaca la importancia de estar familia rizado con las nuevas herramientas de diag-

nóstico y tratamiento de la patología gastrointestinal neoplásica y no neoplásica. Tal es el caso del monitoreo de

pH-impedancia esofágico de 24 horas, la enteroscopia de doble balón, y el diagnóstico y tratamiento de los tu mo -

res del estroma gastrointestinal, patologías que cada día se diag nostican con mayor frecuencia gracias a la endos -

co pia y a la disponibilidad de herramientas, como son el ultrasonido endoscópico.

La presente edición resultará atractiva para todos aquellos que tienen especial interés en la atención de

pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, con enfermedades malignas del tracto digestivo y de aque-

llos trastornos de difícil acceso, como son las localizadas en el intestino delgado.

En resumen, el campo de la endoscopia gastrointes ti nal crece rápidamente y por tanto requiere que el mé dico

endoscopista tenga un conocimiento sólido de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las enfer me dades

digestivas que le permiten formar parte de un equipo multidisciplinario encargado de dar atención a los

pacientes. Debe entenderse que el papel del endoscopista evoluciona al igual que lo hace la medici na y, de igual

manera, el cuidado de los pacientes.

Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga

Dr. Ángel Mario Zárate Guzmán

Editores

1

Editorial

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Esta

do

del

art

e

Laringitis crónica secundaria a reflujo gastroesofágico

nes son pirosis y regurgitación ácida; sin embargo, exis -

te un espectro de manifestaciones atípicas que dificul-

tan el diagnóstico de la enfermedad. La sintomatología

de la ERGE es frecuente, se estima que 1 de cada 5 adul-

tos estadounidenses sufre pirosis o regurgitaciones áci-

das una vez a la semana y 40% los presenta una vez al

mes.1 Esta prevalencia de manifestaciones se basa casi

de manera exclusiva en la presencia de síntomas típicos

y es probable que la real esté subestimada. Las eviden-

cias recientes sugieren que la ERGE es más frecuente de

lo que se piensa, debido a las numerosas manifestacio -

nes extraesofágicas que se han descrito (figura 1).

En la mayoría de los casos el interrogatorio permite

un intento terapéutico, sin tener que realizar pruebas

diag nósticas específicas que lo documenten. La sensi-

bilidad y especificidad de la historia clínica en el diag -

nós tico de ERGE son altas. Cuando la pirosis es el único

síntoma, o bien el predominante, las posibilidades de

que el individuo padezca ERGE son > 75%;3 sin embargo,

los pacientes con reflujo faringolaríngeo (RFL) niegan

pirosis y muestran este síntoma sólo en 35%.3-11

Ossakow y cols. compararon los síntomas y hallazgos

de la ERGE en dos grupos: 63 pacientes con síntomas

otorrinolaringológicos (ORL) y 36 con gastroenterológi-

cos (GE). Éstos mostraron que 100% de aquellos con

ORL y 0% con GE referían disfonía; sin embargo, 89%

del gru po GE refería pirosis vs. 6% en el grupo ORL.6

La pre va lencía de las diferentes manifestaciones ex -

traesofágicas de la ERGE es muy variable debido a dife -

ren cias en la población estudiada y a los criterios para

definirla. No obs tante, cabe recordar que en Europa se

reporta una in cidencia de 18-40%;12 en Norteamérica

existen 75 mi llo nes de afectados, de los cuales cerca de

50% presenta síntomas extraesofágicos;13 el porcentaje

Dr. Julio César Soto Pérez1, Dr. Roberto Sánchez Larios2

1Médico Gastroenterólogo, Endoscopista y Especialista en

Mo tilidad Gastrointestinal, Clínica de Fisiología Digestiva,

Hos pital Ángeles Metropolitano. Hospital Central Sur de Alta

Especialidad de Petróleos Mexicanos (Picacho). 2Médico Oto -

rri nolaringólogo, Hospital Ángeles del Pedregal. Hospital

Cen tral Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos (Pi -

ca cho). Instituto Nacional de Rehabilitación

Correspondencia: Dr. Julio César Soto Pérez. Periférico Sur

núm. 4091, Col. Fuentes del Pedregal, C.P. 14140, Tlalpan,

México, D.F. E-mail: [email protected] o

[email protected]

IntroducciónLa enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el

padecimiento que con mayor frecuencia afecta el esó -

fa go; es la principal indicación para el consumo de an -

ti ácidos, y es el más prevalente que se origina en el

tubo digestivo.1 El reflujo gastroesofágico (RGE) se de fi -

ne como el movimiento del contenido gástrico hacia el

esófago. El material refluido, el cual contiene ácido,

pep sina, ácidos biliares y enzimas pancreáticas es capaz

de irritar y lesionar las paredes del esófago, ya que no

están preparadas para tolerar la exposición repetida

de este material.

Los episodios de reflujo fisiológico se presentan de

ma nera posprandial, son de corta duración, asintomáti-

cos y por lo general nunca ocurren durante la noche. En

contraste, el reflujo patológico produce síntomas, aun -

que algunos enfermos presentan cambios inflamato-

rios y lesión de la mucosa (esofagitis por reflujo).

El RGE se debe más a la alta frecuencia de relajacio -

nes transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI), que

a una presión baja del mismo.2 Los síntomas más co mu -

2

TEMAS SELECTOS


relacionado con síntomas y hallazgos en oto rri no la rin -

go logía se es tima entre 4-10% y la prevalecía de pa -

cien tes con al te ra ciones en la voz es de casi 50%.

En el estudio más numeroso de casos y controles de

El-Serag y col.,14 un total de 101,366 casos con esofagitis

endoscópica o estenosis péptica fueron comparados con

un número igual de controles sin esofagitis, pa rea dos

por edad y sexo. Este estudio mostró que la eso fa gi tis y

la estenosis péptica se asocian con sinusitis, fa rin gitis,

afonía, estenosis laríngea, bronquitis crónica, as ma, en -

fer medad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmo -

nar, bronquiectasias, colapso pulmonar y neu mo nía.15,16

En contraste, algunos autores con un menor número

de pacientes (58) informan que sólo 12% presenta da -

tos de esofagitis al documentar la evidencia de RFL; es

decir, 81% muestra un epitelio normal, tanto por endos -

copia como por toma de biopsia.5,7,17,18 En un estudio

similar realizado en México,19 encontraron que la eso fa -

gi tis péptica se asocia de modo significativo con dis-

fonía, dolor torácico y presencia de globus.

ERGE y trastornos otorrinolaringológicosLa ERGE ha sido implicada en la patogénesis de varios

trastornos ORL, aunque la prevalencia exacta de éstos se

desconoce. Desde finales de los años sesenta, se ha

reconocido la asociación entre ERGE y alteraciones la rín -

geas en adultos. Los efectos del deterioro generado por

el material gástrico han sido bien documentados.

Delahunty y Cherry mostraron que la inflamación, el de -

sarrollo de ulceraciones, así como la formación de te j ido

de granulación en la mucosa de las cuerdas vocales son

secundarios a la exposición prolongada del conte ni do

gástrico.20 En la actualidad se sabe que la laringe es muy

sensible al daño ocasionado por el reflujo áci do.2,5,21-24

En 1980, Koufman publicó el papel que desempeña

el reflujo en la patología ORL; describió que 40-60% de

los pacientes con afección en la voz presentaba reflu-

jo,5,25,26 acuñando el término “reflujo faringolaríngeo”, el

cual se define como el movimiento retrógrado del con-

tenido gástrico por arriba del esfínter esofágico supe -

rior (EES) hacia el complejo faringe-laringe, que ocasio -

na síntomas en esta zona27 y se emplea para referirse a

las manifestaciones atípicas de la cavidad oral, faringe,

la rin ge y trastornos pulmonares secundarios a RGE, co -

mo laringitis posterior, úlceras laríngeas por con tac to,

for ma ción de granulomas, disfonía, faringitis, asma, tos

noc turna, neumonías por microaspiración y erosiones

den tales (cuadros 1 y 2).

Todas estas manifestaciones de RFL son generadas

por el RGE proximal del contenido gástrico, con daño

Figura 1. Síntomas típicos y atípicos del reflujo gastroesofágico

Reflujo gastroesofágico

Árbol traqueobronquial

Esfera ORL Boca

Síntomas típicosSíntomas extraesofágicos

ERGE atípica

Síntomas atípicos

Esófago

Cuadro 1. Trastornos otorrinolaringológicos relacionados con ERGE

• Laringitis posterior • Globus faríngeo

• Estenosis subglótica • Nódulos en cuerdas vocales

• Carcinoide laríngeo • Laringomalacia

• Úlceras de contacto y granuloma • Paquidermia laríngea

• Laringoespasmo paroxístico • Leucoplaquia recidivante


3


Cuadro 2. Trastornos otorrinolaringológicos relacionados con ERGE

• Laringe, tráquea y pulmón: laringitis posterior, laringoespasmo, estenosis traqueal o subglótica,

leucoplaquia, cáncer laríngeo, disfonía, nódulos cordales, granulomas laríngeos, asma, tos crónica, bronquitis

crónica, fibrosis pulmonar

• Faringe: globus, faringitis crónica, disfagia, lengua ardorosa, divertículos de Zenker, SAOS, aclaramiento

faríngeo

• Nariz: rinitis vasomotora, sinusitis crónica

• Oído: otitis media crónica, otitis media con derrame

4

aclaramiento de la garganta (carraspeo) [31-42%] y

sen sación de globus faríngeo (15-47%).5,9

La laringitis se define como la inflamación aguda o

crónica de la mucosa laríngea, acompañada de cam-

bios en la voz, tos, disfagia y estasis de secreciones. Los

pacientes con larga evolución pueden tener variabili-

dad en los grados e intensidad de los síntomas, así

como en la inflamación visible de las estructuras en la

hipofaringe y laringe. Los signos de inflamación suelen

presentarse desde eritema leve de laringe posterior,

hasta cambios severos con ulceraciones y formación de

granulomas en el tejido. Por ello, se propuso el índice

de hallazgos en reflujo, el cual mediante una escala de -

termina los datos más evidentes y sugestivos de RFL

(cuadro 3).

La úlcera con granulación es la manifestación cróni-

ca más severa de la irritación crónica de la laringe;

Cherry y Margulies fueron los primeros en identificar la

acidificación de la laringe como posible causa de la mis -

ma. Ante la presencia de granulomas y/o tejido de gra nu -

lación, siempre se debe sospechar la presencia de RFL.4

La descarga retronasal es un síntoma que se presen-

ta con el más mínimo proceso inflamatorio de la mu co -

sa, lo cual lo torna poco específico; asimismo, se asocia

con daño a la función del movimiento ciliar del epi telio

respiratorio, que condiciona una secreción de mo co

constante en la parte posterior de la garganta, a ni vel

de la laringe posterior y la nasofaringe.

El epitelio de las cuerdas vocales es es ca mo so estra -

ti ficado, lo cual lo hace resistente a la vibración de los

di recto por contacto, así como lesión subsecuente de la

superficie de la mucosa de la faringe y/o laringe, siendo

esta última el primer sitio anatómico en ser afectado.15,28

Aun cuando la mucosa de estas estructuras muestre

evi dencia de RFL, la mucosa esofágica puede no mos -

trar afección alguna;29 sin embargo, Yelon y Goldberg

señalaron alteraciones esofágicas en 80% de pacientes

con laringitis posterior.7 La laringitis crónica posterior

es probablemente la manifestación ORL más común

aso ciada con ERGE; se presenta con síntomas de disfo -

nía, fatiga de la voz, carraspeo frecuente, moco excesi-

vo en la garganta, tos crónica, disfagia orofaríngea y

sen sación de globus.7,29

Por lo regular, este grupo de pacientes ha sido trata-

do como rinitis no alérgica, rinofaringitis no específica

o bien como sinusitis recurrente;28 sólo cerca de 10% de

quienes acuden con el otorrinolaringólogo tiene sín-

tomas típicos relacionados con ERGE, y en la atención

médica de primer nivel, la incidencia de este grupo de

pacientes es de 1%.30

Es bien conocido que el RGE es un factor importante

en el desarrollo de enfermedad laríngea (18-80%).

Koufman lo definió como el principal causante de tras -

tornos laríngeos y de la voz (62% de los pacientes ORL);

sin embargo, 50% de es tos enfermos no presentaba sín-

tomas clásicos de RGE y sí malestar en la garganta o tos.

La disfonía ha sido des crita como el síntoma laríngeo

más significativo del RFL (55-71% de aquellos con larin-

gitis posterior y RGE anormal); otras manifestacio nes

frecuentes son: tos crónica (51%), disfagia (35-40%),

Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Soto Pérez JC y col.


efectos de la fonación, y es el mecanismo vibratorio la

barrera efectiva para el transporte del moco. Por ello,

la laringe posterior es de particular importan cia en el

flu jo del moco fuera del árbol traqueobronquial. Cuan do

la función ciliar de la mucosa en la la rin ge posterior su fre

daño por irritación química, la estasis de moco por obs -

truc ción provoca este síntoma.

La tos y el aclaramiento de garganta son manifesta-

ciones frecuentes en este grupo de pacientes. Éstas se

deben al constante paso del moco en la laringe poste-

rior que, al cruzar las cuerdas vocales, produce tos y en

ocasiones se acompaña de laringoespasmo, que pro vo -

ca la necesidad de aclarar la garganta (carraspeo).

Fisiológicamente, este aclaramiento de garganta está

acompañado por un firme cierre de las cuerdas vocales,

lo cual fuerza el flujo de aire en la garganta, con la

apertu ra posterior de la glotis. El primer signo visible de

in fla mación en pacientes con síntomas crónicos de la -

rin gi tis es en esta área.

La segunda manifestación más común de irritación

de laringe es la sensación de malestar, descrita como

se ca, rasposa, apretada o sensación de dolor en la gar-

ganta. Este complejo de síntomas genera irritación o

do lor y se asocia con signos visibles de inflamación la -

rín gea, siendo el signo cardinal la pre sencia de eritema,

aunado a un incremento en la vascularidad de la super-

ficie mucosa. La tercera manifestación es el deterioro

en la calidad de la voz, situa ción que es progresiva con

el uso de la misma.10

Fisiopatología de síntomas ORLExisten dos mecanismos fisiopatológicos principales en

la producción de síntomas otorrinolaringológicos rela -

cio nados con el ácido: lesión directa del ácido en la la ringe

y tejidos adyacentes por reflujo esofagofaríngeo, y me -

canismo de reflejo vagal, en el cual el contacto del esó -

fago con el ácido induce respuestas vagales. El pri me ro,

sugiere daño local mediado por el estímulo áci do, y la

respuesta es limpieza de la garganta con tos crónica re -

petitiva, que induce síntomas y lesiones laríngeas; el

segundo, es un mecanismo neural que ocasiona dis-

fonía y es más difícil de probar.

Se sabe que el ácido por sí solo no es tan dañino; sin

embargo, en altas concentraciones y aunado a la pepsi-

na incrementa la incidencia de lesión a la mucosa; es

decir, el agente agresor es la pepsina en el contenido

ácido, ya que el contenido gástrico con un pH de 4 es

capaz de causar daño notorio en la mucosa laríngea,

provocando tos y carraspeo, con la resultante lesión

laríngea.11

Mediante mediciones específicas, se detectó dismi -

nu ción de las proteínas Sep70 y Sep53, así como au men -

to de la Hsp70 y la presencia de pepsina en el epi te lio

la rín geo, cáncer laríngeo y en controles sanos, en con -

tran do una disminución significativa de los niveles séri-

cos en pacientes con RFL y cáncer laríngeo. En re la ción

con la pepsina, ésta estuvo presente en el epitelio larín-

geo y no así en el esofágico, a excepción de los pa cien -

tes con esófago de Barrett.

Cuadro 3. Índice de hallazgos en reflujo

Pseudosulcus: 0 = ausente, 2 = presente

Obliteración ventricular: 0 = ausente, 2 = presente

Eritema/hiperemia: 0 = ausente, 2 = ausente

Edema cordal: 0 = ausente, 2 = ausente

Edema laríngeo difuso: 0 = ausente, 2 = ausente

Hipertrofia de comisura posterior: 0 = ausente, 2 = ausente

Granuloma/tejido de granulación: 0 = ausente, 2 = ausente

Engrosamiento mucoso de laringe: 0 = ausente, 2 = ausente

5



frecuentes, alergias y el síndrome de descarga re tro na -

sal. Los pacientes con manifestaciones otorrinola rin go -

ló gicos deben someterse a una na sofaringol a rin gos co -

pia (NFL). Para este pro pósito, se han utilizado di ver sos

endoscopios: la rin goscopio de fibra óptica, telescopio

con magnificación de imagen y videoestroboscopio; la

NFL es la más utilizada.10

Los hallazgos son múltiples; Belafsky y cols. presen-

tan una serie de ellos, dividiéndolos en clásicos y los

más frecuentes21 (cuadro 4), que son el edema (89%),

eri tema en (87%), granulomas en (19%) y úlceras (2%).

Di chos cambios se observan en la parte posterior de la

laringe16 (figura 2).

6


6

Con lo anterior, se propone que la detección de

pepsina puede ser el “estándar de oro” en la identifi-

cación de pacientes con reflujo fa rin golaríngeo.31

De igual modo, las titulaciones en los niveles de E-ca -

derina y de la isoenzima anhidraza carbónica III (ACIII)

pueden ser de utilidad para identificar pacientes con

reflujo faringolaríngeo. Lo anterior se demuestra en un

estudio cuyo propósito fue determinar los niveles ACIII,

E-caderina y pepsina en sujetos sanos y enfermos, to -

mando muestras de aritenoides, ventrículos y cuerdas

vocales.

La E-caderina es una enzima crucial para mantener la

integridad del epitelio y funciona como barrera; la ACIII

permite la rápida interconversión del dióxido de carbo -

no y agua en ácido carbónico, protones y bicarbonato,

por lo que juega un papel fundamental en la regula -

ción de los niveles ácidos; la pepsina, en cambio, di giere

las estructuras intracelulares que mantienen la cohe-

sión entre ellas, lo cual promueve el daño epitelial.

La ACIII se incrementó en el epitelio esofágico al pre-

sentar datos de inflamación; no así en epitelio laríngeo,

que al mostrar datos de inflamación los niveles se vuel-

ven muy bajos o indetectables. Los resultados fueron

similares en relación con la E-caderina; llama la aten-

ción que las muestras de tejido aritenoides indicaron

un patrón similar al esofágico, no así en las muestras de

cuerdas y ventrículos laríngeos.32

Pruebas diagnósticasLas pruebas diagnósticas para ERGE evalúan las dife -

ren tes variables de la amplia gama del espectro de esta

enfermedad. Una muy útil es la endoscopia digestiva

alta, la cual tiene gran sensibilidad y especificidad, so -

bre todo porque permite identificar y diferenciar las va -

riedades erosiva y no erosiva, que representan 30 y

70%, respectivamente, en los estudios de población

abier ta y cuando se evalúan los centros de tercer nivel

alcanza hasta 50% cada una.33

En el diagnóstico de estas manifestaciones se deben

considerar otros factores ORL, como el abuso de la voz,

uso de tabaco, historia de infecciones respiratorias

Cuadro 4. Hallazgos en la endoscopiaflexible de laringe

• Clásicos: edema e hiperemia de la comisura

posterior = laringitis posterior

• Pseudosulcus vocalis

• Obliteración de ventrículos

• Eritema/hiperemia

• Edema cordal

• Edema difuso

• Hipertrofia de comisura posterior

• Granulomas/tejido de granulación

Figura 2. Lesiones laríngeas asociadas con ERGE

LaringitisÚlcera decontacto

Granulomas


7


El análisis de las características sugiere que el por-

centaje total debe ser ≥ 50% para que sea considerado

como índice de síntomas positivo.39 Otra medición que

se ha introducido es la del índice de sensibilidad de los

síntomas:40

Un índice de sensibilidad de síntomas ≥ 10% es con-

siderado positivo. La vigilancia ambulatoria del pH

intraesofágico de 24 h es útil en aquellos con síntomas

persistentes a pesar del tratamiento médico conven-

cional y sin datos endoscópicos de esofagitis. La pH-

me tría esofágica de 24 h debe ser el primer estudio en

sujetos con sospecha de RLF vinculado al ácido, ya que

permite cuantificar cantidades anormales de reflujo

áci do, en tanto relaciona los síntomas laríngeos con

epi sodios específicos de reflujo ácido. Cabe resaltar que

los niveles sugeridos de pH para afección laríngea di -

fieren de los usados para monitoreo esofágico, siendo

de 5 el nivel sugerido.41,42

En 1968, Cherry y Margulies informaron la primera

relación importante entre enfermedad laríngea y

ERGE.43 Se estimó que 10% de quienes tienen tos per sis -

tente, 5-10% con ronquera, 25-50% con sensación de

glo bo (globus faríngeo) y un pequeño grupo con cán -

cer laríngeo tienen ERGE como factor causal prima rio.44

Gerhardt y cols. notaron presión normal del EES en pa -

cientes con reflujo esofágico distal, pero presio nes ba jas

del mismo en aquellos con reflujo faríngeo20 (figura 3).

En estudios dobles de pH-metría esofágica de 24 h

en 40 pacientes con ERGE, de los cuales 25 tenían sín-

tomas laríngeos, Kahrilas y cols. hallaron que la presión

del EES mostró una disminución notoria en la basal por

la noche, lo que en potencia deja a la faringe sin protec-

ción contra el reflujo nocturno.45

Aun cuando todos los pacientes tuvieron tiempos

anor males de exposición al ácido en el esófago distal, 13

(52%) con síntomas laríngeos tuvieron cantidades anor -

males de reflujo ácido nocturno, in de pen dien te m e nte

pH-metría esofágica de 24 h

Los pacientes con laringitis y ERGE presentan una baja

frecuente de síntomas de reflujo que van de 6-43%, así

como de esofagitis endoscópica de 6-33%.5 La me di -

ción del pH intraesofágico durante un periodo prolon-

gado (24 h) es la técnica más precisa para demostrar la

existencia de RGE patológico. La pH-metría esofágica

de 24 h es idónea para la cuantificación del reflujo gas -

tro esofágico ácido. Esta prueba se realiza en condicio -

nes fisiológicas, es bien tolerada por el paciente y tiene

alta sensibilidad y especificidad (> 90%).34

Además, la pH-metría evalúa la capacidad propulsiva

del esófago para que su mucosa permanezca el menor

tiempo posible en contacto con el ácido (aclaramiento

esofágico), aunado a que el análisis temporal simultá-

neo de los episodios de reflujo y de los sín tomas del pa -

ciente hace posible establecer una re la ción causal en -

tre ambos fenómenos.35 Los parámetros más utilizados

en el análisis de la pH-metría esofágica son: porcentaje

de tiempo con pH < 4 durante 24 h; total de episodios de

reflujo; episodios > 5 min, y duración del episodio más

prolongado.

Las primeras tres mediciones del tiempo de exposi-

ción al ácido tienen una sensibilidad de 85% y especifi-

cidad de 95% para definir ERGE.36 Con el uso de la pH-

metría esofágica de 24 h se ha documentado exposi-

ción anormal al ácido en 17.5-79% de los pacientes con

sospecha de laringitis asociada a ERGE5 y de 10-30% en

adultos asintomáticos.37

Aun cuando el monitoreo prolongado de pH intra -

esofágico detecta reflujo de ácido y lo cuantifica, su

ma yor utilidad clínica radica en la correlación entre los

síntomas y el reflujo real. Dado que no hay una adecua-

da relación 1:1 entre el reflujo ácido y los síntomas, se

han implementado diversas pruebas estadísticas para

tratar de cuantificar esta relación. La primera de éstas es

el ín dice de síntomas:38

Núm. de reflujos – episodios relacionados con sínto mas X 100 = % índice de síntomas

Núm. total de síntomas

Núm. de síntomas – episodios asociados con reflujo X 100 = % índice de sensibilidad

de síntomasNúm. total de episodios de reflujo


8


8

de los datos otorrinolaringológicos; ade más, nin gu no de

los sujetos testigo tuvo parámetros anormales de reflu-

jo ácido en el esófago proximal.

El reflujo esofagofaríngeo intermitente ocurre de

mo do primario por la noche, cuando las presiones del

esfínter esofágico superior son bajas, siendo éste el me -

canismo probable por el cual la ERGE causa problemas

ORL; tres eventos por semana son suficientes para iden -

ti ficar afecciones en la laringe; en gran parte esto se de -

be a la ausencia de mecanismos protectores (motilidad,

producción de bicarbonato y barrera mucosa).42

La disfonía es el síntoma mejor investigado, su inci-

dencia varía de 55-79%. Weiner y cols. estudiaron a 33

pacientes con disfonía y pobre respuesta al tratamien-

to convencional; encontraron que en 26 (79%) la pH-me -

tría esofágica de 24 h tuvo resultados anormales.17 Ness

y cols. analizaron a 28 pacientes consecutivos que acu -

dieron a la consulta ORL, cuyo sínto ma primario era la

disfonía. La presencia o ausencia de síntomas de re flujo

no se usó como criterio de selección; no obstante, se

en contró que 50% de ellos tenía reflujo anormal al áci -

do, así como hernia hia tal y eso fagitis.46

El grupo de pacientes más difícil de estudiar es el

que refiere globus faríngeo, el cual se define como una

sensación subjetiva de sofocación o una masa en la

gar ganta. El síntoma es más notorio entre las comidas y

por lo regular desaparece por la noche, su prevalencia

es de 52-64%.47 Wilson y cols. hallaron que de 49 pa cien -

tes con globus, sólo 7 (14%) tuvieron resultados anor-

males en la pH-metría de 24 h, en tanto que 6 (12%)

mostraron datos de esofagitis.48 Los pacientes con mani -

festaciones ORL de ERGE a menudo no tienen sínto mas

clásicos de reflujo. Más aún, en casi todos los estudios se

informa una baja frecuencia de esofagitis en la endos -

copia (10-30%)44 [figura 4].

Con base en lo anterior, la vigilancia del pH intraeso -

fágico con pH-metría esofágica de 24 h de doble sensor

(uno en la porción distal y otro en la hipofaringe o por

debajo del EES) es la prueba más sensible para diagnos-

ticar problemas ORL relacionados con ERGE5 (fi gura 5).

Figura 3. Estudio de manometríaLa flecha muestra presión disminuida del EEI

Figura 4. Estudio endoscópico, sin evidencia de lesión en la mucosa esofágica

Figura 5. pH-metría esofágica de 24 h de doble sensor, que muestra RLF y RGE



99

Koufman estudió a 182 pacientes con sos pe cha de

re flujo gastroesofágico y síntomas de vía respiratoria

alta. Durante la pH-metría esofágica de 24 h se halló

que 62% tuvo tiempos anormales de exposición ácida

en la faringe y 11% mos tró resultados normales en la

par te distal del esófago.5 Los enfermos con el reflujo de

ácido más proximal, también tuvieron mayor grado

de daño de la mucosa (figura 6).

Cabe mencionar que la vigilancia del pH en la parte

alta del esófago o en la faringe, plantea algunos proble-

mas. Los sensores o electrodos en la faringe son más

susceptibles a interferencia, debido al secado in ter -

mitente de los mismos, o bien a la presencia de moco

en la parte alta de las vías respiratorias, por lo cual es

concebible que el espacio relativamente grande dentro

de la hipofaringe podría hacer que pasara inadvertida

la exposición al ácido.

Diversos autores han informado el problema del

pseu dorreflujo, el cual tal vez se deba al secado de la

son da. En estas circunstancias, se registra una disminu-

ción importante del pH a nivel de la porción faríngea

del catéter y sin cambios del pH en la porción esofági-

ca del mismo.25

Schoeder y cols. realizaron un estudio de pH-metría

esofágica de 24 h con doble sensor en dos días separa-

dos, en 14 pacientes con RGE. El diagnóstico basado en

parámetros de reflujo distal fue reproducible en 10

(71%), en tanto que sólo 7 (50%) tuvieron valores de re -

flujo proximal reproducibles.49 Asimismo, la reprodu ci -

bi lidad de la pH-metría faríngea es de 69% cuando se

utiliza pH = 4 para definir el reflujo esofagofaríngeo.50

Por todo lo anterior, la pH-metría esofágica de 24 h am -

bu latoria mide el patrón de reflujo ácido de cada pa -

cien te: diurno, nocturno y posprandial. Además, identi-

fica diversos subgrupos del amplio espectro que tiene

la ERGE, como son las manifestaciones laríngeas (figura

7). En la tabla 1 se muestran las principales diferencias

encontradas al efectuar pH-metría en pacientes con

RFL vs. RGE.16

Impedancia eléctrica intraluminal multicanal

La impedancia eléctrica intraluminal multicanal (IEMC)

es una nueva opción que ha sido utilizada con éxito en

pacientes con ERGE. El concepto de esta nueva tecno lo -

gía se basa en la medición simultánea de la resistencia

al flujo de una corriente eléctrica en múltiples puntos

del esófago. Para tal efecto, se emplea un catéter flexi-

ble que contiene varios pares de electrodos en su su -

per ficie, por lo que una pequeña cantidad de corriente

eléctrica es aplicada a uno de los electrodos y se regis-

tra la resistencia eléctrica o impedancia al flujo de dicha

corriente entre el par de electrodos (figura 8).

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Koufman LA. Larryngoscope 1991.

Cáncer Estenosis

Figura 6. Manifestaciones ORL y ERGE; porcentaje de pacientescon síntomas ORL y pH-metría anormal

Laringitis Globus Tos


101010

La IEMC ha sido utilizada para el estudio de la ERGE

en dos contextos: en la determinación de las caracterís -

ti cas del flujo retrógrado del contenido gástrico

durante el RGE, y en el estudio de la función motora del

esófago, examinando las características del transporte

del bolo a lo largo de este órgano (figura 9). De esta ma -

ne ra, la IEMC permite reconocer la composición del re -

flu jo (gas o líquido), detecta episodios de reflujo no

ácido que la pH-metría por sí sola no identifica, y ofrece

información sobre el aclaramiento esofágico del ácido

(figuras 10 y 11).

Otra ventaja de la IEMC es la detección de episodios

de re-reflujo ácido, el cual es definido como la reentra-

da de contenido gástrico refluido dentro del esófago,


Figura 7. Trazo de estudio de pH-metría esofágica de 24 h de doble sensor

Tabla 1. Principales diferencias en la pH-metría de 24 h ambulatoria con doble electrodo

Reflujo faringolaríngeo:

De pie

Diurno

Menor tiempo de contacto

ácido en esófago

Menor tiempo de

aclaramiento esofágico

Disfunción de EES

Reflujo gastroesofágico:

Supino

Nocturno

Mayor tiempo de contacto

ácido en esófago

Mayor tiempo de

aclaramiento esofágico

Disfunción de EEI

Figura 8. Catéter flexible

Figura 9. Cambios segmentarios en la impedancia

Cambios segmentarios de impedancia permiten elregistro del tránsito anterógrado del material ingerido,

o por el contrario el paso del material refluido (retrógrado) en el esófago

Deglución Reflujo

Vela. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2 (5): 665-672.

Catéter de pH + impedancia intraluminal multifocal con seis segmentos de registro y dos electrodos de pH,

uno esofágico y otro gástrico

mientras el pH todavía se encuentra por debajo de 4.

Los episodios de re-reflujo ácido son evidenciados co -

mo caídas prolongadas del pH durante la pH-metría; sin

embargo, la IEMC permite diferenciar entre exposicio -

nes prolongadas del esófago al ácido por deficiencia en

los mecanismos de aclaramiento o por varios episodios

La flecha muestra mayor exposición nocturna de ácido a nivel de laringe que en el tercio distal del esófago


1111


de re-reflujo (uno tras otro). Finalmente, la IEMC deter -

mi na el número de segmentos esofágicos involucrados

durante los episodios de reflujo (distancia abarcada por

el contenido refluido), lo cual tiene importancia en el es -

tudio de las manifestaciones supraesofágicas del RGE.51

La adición de la IEMC en el monitoreo del pH ofrece

una nueva clasificación de los episodios de RGE:

• Los episodios de reflujo pueden ser por líquido, por

gas o mixtos.

• Las características del pH se pueden dividir en ácido,

no ácido, débilmente ácido y re-reflujo ácido.50

Evaluación del tratamiento de la laringitis por reflujoSe han informado nueve estudios que evalúan el tra ta -

miento de la laringitis por reflujo. La mayoría de ellos no

son comparables debido a diferencias en la selección

de pacientes, pruebas diagnósticas, parámetros de res -

puesta, dosis y medicamentos utilizados.52

Al inicio, los pacientes fueron valorados por un oto -

rri nolaringólogo y luego por un gastro en terólogo. La

prevalencia de pirosis varió entre 39-100%, la exposi-

ción ácida anormal en el esófago fue de 19-100% en

otros tres estudios.53 En ocho de los nueve ensayos se

realizó laringoscopia, aunque los criterios para evaluar la

laringitis no fueron uniformes. En ocho se utilizaron inhi -

bidores de la bomba de protones (IBP) a dosis de 20 mg

dos veces al día o 40 mg por la noche de omeprazol y

lansoprazol 30 mg dos veces al día.

La duración del tra tamiento varió entre 4-24 se ma -

nas. Los parámetros de res puesta al tratamiento fueron

la me jo ría subjetiva de los síntomas y el examen de la

la rin ge. Tres estudios incluyeron análisis computariza-

do de la voz.54

La mejoría glubal fue de 50-100%, siendo la disfonía

y el dolor de garganta los sín to mas más evaluados. La re -

cidiva al suspender el tra ta miento se presentó en la

mayoría de los pacientes. En el único estudio controla-

do con placebo, la respuesta de los tratados con IBP fue

similar a la de los que re cibieron placebo; con el tiem-

po, ambos grupos presentaron mejoría.55

En los estudios con análisis computarizados de la

voz, ésta no correlacionó con la sintomato lo gía subjeti-

va. Sin embargo, en un estudio reciente reali zado por la

Cleveland Clinic,56 el cual comparó el abor da je de pa -

cien tes con RLF entre 782 otorrinolaringólogos y 565 gas-

troenterólogos, basado en la respuesta a cuestio na rios,

menciona que existen diferencias signifi cativas entre

am bos especialistas: los otorrinolaringólogos depen den

más de los sínto mas y los signos encontrados en la la -

ringoscopia para realizar el diagnóstico, siendo el glo -

bus (70%), el acla ramiento de garganta (carraspeo)

[68%], la tos (60%), la ronquera (55%), la sensación de

dolor en la garganta (30%) y la disfagia 20% los sínto -

mas más importantes. Los signos más específicos fue -

ron: eritema (90%), ede ma (85%), la presencia de barra

interaritenoidea (70%), úlceras (30%), nódulos y pólipos

(10%) y leucoplaquia (< 10%).

Figura 10. Trazo de IEMC-pH donde se documenta episodio de RGE ácido

Figura 11. Trazo de IEMC-pH que documenta episodio de RGE no ácido


12


12

En cambio los gastroenterólogos dividen en dos

grupos a los pacientes en la visita inicial: unos inician

tra ta miento empírico con IBP (prueba diagnóstico-te -

rapéutica) y otros deciden iniciar con estudios diagnós-

ticos antes del tratamiento, los más solicitados son: pa -

nendoscopia (80%), pH-metría con sensor distal (55%),

pH-metría con sensor proximal 50%, serie esofagogas-

troduodenal (30%) y pH-metría con sensor hipofarín-

geo (< 10%). Otra diferencia significativa fue en cuanto

al fármacos empleado, ya que 13% de los otorrinolarin -

gólogos utiliza antagonistas de los receptores H2 de

histamina (ARH2), 10% IBP a dosis bajas una vez al día,

30% IBP a dosis altas una vez al día, 25% IBP dos veces

al día y < 10% IBP una vez al día + ARH2 nocturno e IBP

dos ve ces al día + ARH2 nocturno. En cambio, 10% de

los gastroenterólogos utilizan IBP a dosis bajas una vez

al día, 20% IBP a dosis altas una vez al día, 60% IBP dos

veces al día y prácticamente no utilizan ARH2.

Finalmente, el tiempo de tratamiento también fue

diferente, ya que 5% de los otorrinolaringólogos mane-

ja a sus pacientes por un lapso < 1 mes, 25% por un

mes, 35% por 2 meses, 18% durante 3 y 8% por 4 meses.

Los gastroenterólogos man tienen su tratamiento de la

siguiente manera: 10% por un mes, 23% por 2 meses,

35% durante 3 y 15% por 4 meses. Asimismo, se repor-

tan diferencias en la tasa de éxito terapéutico, en los

oto rrinolaringólogos es de 61-80% y en los gastroente -

rólogos entre 41-60%, lo cual puede explicarse debido

a que los otorrinolaringólogos envían a los pacientes al

gas troenterólogo cuando no presentan mejoría sig ni fi -

cativa durante el tra ta mien to y estos últimos realizan

más estudios de extensión, documentando en un buen

porcentaje que el áci do no tiene un papel esencial en el

desarrollo de los síntomas.

ConclusiónDe acuerdo con los diversos consensos realizados en el

tratamiento de pacientes con RFL, la recomendación vi -

gente es que 50-70% responde cuando se utilizan IBP

dos veces al día durante 4 meses.56 Como se puede

observar, el espectro de estudio de estas dos entidades

es amplio y muy variado, si bien existen algunas simili -

tu des entre ellas y comparten la misma génesis, los sín-

tomas, signos y tratamientos son diferentes. Por ello,

consideramos que la finalidad de este documento se

cumplió al exponer de una manera los más resumida

posible todos los aspectos clínicos de estas entidades y

su impacto dentro de la medicina, así como en la vida

de los pacientes. Por último, presentamos las diferen-

cias más significativas a descartar (tabla 2).

Referencias bibliográficas1 Nebel OT et al. Symptomatic gastroeso pha geal reflux: In ci -den ce and precipitating factors. Dig Dis Sci 1976; 21: 953.2 Locke GR III et al. Prevalence and clinical spec trum of gastro -esophageal reflux: a population-based stu dy in OlmstedCountry, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: 1148-1156.3 Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms ingastroesophageal reflux disease. Lancet 1990; 335: 205.4 Cohen JT, Bach KK et al. Clinical manifestations of laryngo pha -ryngeal reflux. Ear Nose Throat J 2002; 81 (9 Suppl 2): 19-23.5 Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastro e -so phageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225patients using ambulatory 24-hours pH monitoring and anexperimental investigation of the role of acid and pepsin in thedevelopment of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101: 1-78.6 Ossokow SJ, Elta G, Colturi T. Esophageal reflux and dysmoti -li ty as the basis for persistent cervical symptoms. Ann OtolRhinol Laryngol 1987; 96: 387-392.7 Koufman JA, Belafsky PC, Bach KK et al. Prevalence of eso pha -gitis in patients with pH-documented laryngopharyngeal re -flux. Laryngoscope 2002; 112 (9): 1606-1609.8 Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC et al. Chronic hoarseness se -condary to gastroesophageal reflux disease: documentationwith 24-h ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol1989; 84:1503-1508.9 Book D, Rhee J, Toohill R, Smith T. Perspectives in laryngopha-ryngeal reflux: an international survey. Laryngoscope 2002;112: 1399-1406.10 Hanson D, Jian J. Diagnosis and management of chroniclaryn gitis associated with reflux. Am J Med 2000; 108 (4A):112s-119s.11 Cherry J, Siegel CL, Margulies SI et al. Pharyngeal localizationof symptoms of gastroesophageal reflux. Ann Otol RhinolLaryngol 1970; 79: 912-915.12 Issing WJ, Karkos PD, Perreas K et al. Dual-probe 24-hour



1313

ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyn-geal reflux. J Laryngol Otol 2004; 118 (11): 845-848.13 Shaw GY. Application of ambulatory 24-hour multiprobe phmonitoring in the presence of extraesophageal manifesta-tions of gastroesophageal reflux. Ann Otol Rhinol LaryngolSuppl 2000; 184: 15-17.14 El-Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryn-geal or pulmonary disease with esophagitis in United Statesmilitary veterans. Gastroenterology 1997; 113: 755-760.15 Jecker P, Orloff LA, Mann WJ. Extraesophageal reflux andupper aerodigestive tract diseases. ORL 2005; 67: 185-191.16 Ahmad I, Bathc AJG. Acid reflux management: ENT perspec-tives. J Laryngol Otol 2004; 118: 25-30.17 Weiner GJ et al. Chronic hoarseness se con dary to gastroe-sophageal reflux disease. Am J Gas tro en te rol 1989; 84: 1503.18 Bach KK, Koufman JA et al. Symptoms, eso phagoscopy find-ings, and positional reflux patterns in pH-documented laryn-gopharyngeal reflux. Submitted for publi ca tion.19 Suazo J, Facha MT, Valdovinos MA. Estudio de casos y contro -les de manifestaciones atípicas en la enfermedad por reflujogastroesofágico. Rev Invest Clin 1998, 50: 317-322.20 Gerhardt DC, Castell DO, Winsship DH et al. Esophageal

dysfunction in esophago pharyngeal regurgitation. Gastro en -te ro logy 1980; 78: 893.21 Smith CF, Mathus-Vliegen LM, Devriese PP et al. Monitoringof laryngopharyngeal reflux: influence of meals and beve -rages. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112 (2): 109-1012.22 Little FB, Koufman JA, Kohut RI, Marshall RB. Effect of gastricacid on the pathogenesis of subglottic stenosis. Ann OtolRhinol Laryngol 1985; 94 (5 Pt 1): 516-519.23 Axford SE, Sharp N, Ross PE et al. Cell biology of laryngealepithelial defenses in health and disease: preliminary studies.Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110 (12): 1099-1108.24 Johnston N, Bulmer D, Gill GA et al. Cell biology of laryngealepithelial defenses in health and disease: further studies. AnnOtol Rhinol Laryngol 2003; 112 (6): 481-491.25 Weiner GJ, Kaufman JA, Wu WC et al. The pharyngoeso pha -geal dual ambulatory pH probe for the evaluation of atypicalmanifestations of gastroesophageal reflux disease. Gastro en -te rology 1987; 92: 1694.26 Wiener GJ, Morgan TM, Copper JB et al. Ambulatory 24-houresophageal pH monitoring. Reproducibility and variability ofpH parameters. Dig Dis Sci 1988; 33 (9): 1127-1133.27 Bilgen C, Ogut F, Kesimli-Dinc H, Kirazli T, Bor S. The compa rison

Tabla 2. Diferencias entre RGE y RFL

Síntomas:Pirosis y/o regurgitaciónDisfonía, tos, disfagia, globus

Hallazgos:EsofagitisInflamación laríngea

Resultado de pruebas:Esofagitis erosiva o BarrettpH-metría esofágica anormalpH-metría faríngea anormalDismotilidad esofágicaClearence ácido esofágico anormal

Patrón de reflujo:Supino (nocturno)De pie (diurno)Ambos

Respuesta al tratamiento:Dieta y modificaciones en el estilo de vidaTratamiento exitoso con dosis única de IBPTratamiento exitoso con dosis doble de IBP

+++++

+++++

+++++++

++++

++++

++++++

+++++

++++

+++++

+++++

+++

++++++

+++++

++

++

+++

Reflujo gastroesofágico Reflujo faringolaríngeo


14

geal reflux: trends in diagnostic interpretation criteria.Dysphagia 2004; 19 (4): 248-255.42 Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux is different form cla -ssic gastroesophageal reflux disease. Ear Nose Throat J 2002;81 (9 Suppl 2): 7-9.43 Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryn gos -cope 1968; 73: 1937.44 Champion GL, Richter JE. Atypical presentations of gastroe-sophageal reflux disease: chest pain, pulmonary, and ear,nose, throat manifestations. Gastroenterology 1993; 1: 18. 45 Kharilas PJ, Dodds WJ et al. Effect of sleep, spontaneous gas-troesophageal reflux, and a meal on upper eso pha geal sphinc-ter pressure in normal volunteers. Gastro ente ro logy 1987; 92: 466.46 Ness J, Sontang S, Schnell T. Prevalence of gastroesophagealreflux in consecutive patients with hoarseness. Gastroen te ro -logy 1992; 102: 134.47 Timon C, O´Dwyer G, Cagney D et al. Globus pharyngeus:long-term follow-up and prognostic factors. Ann Otol RhinolLaryngol 1991; 100: 351.48 Wilson JA, Heading RC et al. Globus sensation is not due togastroesophageal reflux. Clin Otolaryngol 1987; 12: 271.49 Schoeder PL, Vaezi M, Richter JE. Reproducibility of proximaland distal esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol1994; 89: 1627.50 Vela M. Multichannel intraluminal impedance and pH moni -toring in gastroesophageal reflux disease. Expert reviews.Gas troenterol Hepatol 2008; 2 (5): 665-672.51 Radu T, Castell D. Reflux monitoring: role of combined multi -channel intraluminal impedance and pH. Gastrontest Endos -copy Clin N Am 2005; 15: 361-371.52 Ulualp SO, Toohill RJ. Laryngopharyngeal reflux. State of theart diagnosis and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000;33: 1-14.53 Havas T, Huang S, Levy M et al. Posterior pharyngolaryngitis.Double-blind randomised placebo controlled trial of protonpump inhibitor therapy. Aust J Otolaryng 1999; 3: 243-246.54 Hanson DG, Jiang JJ, Chen J et al. Acoustic measurement ofchange in voice quality with treatment for chronic posteriorlaryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 279-285.55 Shaw GY, Searl JP. Laryngeal manifestations of gastroeso -phageal reflux before and after treatment with omeprazole. SMed J 1997; 90: 1115-1122.56 Ahmed T, Khandwala F et al. Chronic laryngitis asso ciatedwith gastroesophageal reflux: prospective assessment of dif-ferences in practice patterns between gastroenterologist andETN physicians. Am J Gastroenterol 2006; 101: 470- 478.

of an empiric proton pump inhibitor trial vs. 24-hour double-probe pH monitoring in laryngopharyngeal reflux. J LaryngolOtol 2003; 117 (5): 386-390.28 Tauber S, Gross M, Issing W. Association of laryn go pha -ryngeal symptoms with gastroesophageal reflux disease.Laryngoscope 2002; 112: 879-886. 29 Powitzky E. Extraesophageal reflux: the role in laryngeal dis-ease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 10: 485-491.30 Wong RKH, Col MC et al. ENT manifestations of gastroe-sophageal reflux. Am J Gastroenterol Suppl 2000; 95: S15-S21.31 Johnston N, Dettmar PW, Lively MO et al. Effect of pepsin onlaryngeal stress protein (Sep70, Sep53, and Hsp70) res ponse:role in laryngopharyngeal reflux disease. Ann Otol RhinolLaryngol 2006; 115 (1): 47-58.32 Gill GA, Johnston N, Buda A et al. Laryngeal epithelial de fen -ses against laryngopharyngeal reflux: investigations of E-cad-herin, carbonic anhydrase isoenzyme III, and pep sin. Ann OtolRhinol Laryngol 2005; 114 (12): 913-921. 33 American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role ofendoscopy in the management of GERD: guidelines for clini-cal application. From the ASGE. American Society for Gas tro in -testinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1999; 49 (6): 834-883.34 Kruse-Anderson S et al. Acid gastro-eso pha geal reflux andesophageal pressure activity during postprandial and noctur-nal periods. A study in subjects with and without pathologicacid gastro-oesophageal re flux. Scan J Gas tro en terol 1987; 22:926-930.35 Mearin F, Balboa A, Dot J et al. How standard is a standardday during a 24-hour standard pHmetry? Scan J Gastro en terol1998; 33: 583-585. 36 Mascle AAM, DeBest ACAM, DeGraaf R et al. Ambulatory 24-hour pH-metry in the diagnosis of gastroesophageal refluxdisease. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 225-230.37 Merati AL, Lim HJ et al. Meta-analysis of upper probe meas-urements in normal subjects and pa tients with laryngopha-ryngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114 (3): 177-182.38 Weiner GJ, Richter JE, Copper JB et al. The symptom index: aclinically important parameter of ambulatory 24-hour eso -pha geal pH-monitoring. Am J Gastroenterol 1988; 83: 358- 361.39 Sing, Richter JE, Bragley LA et al. The symptom index. Di ffe -ren tial usefulness in spected acid- related complaints ofheart burn and chest pain. Dig Dis Sci 1993; 38: 1402-1408. 40 Breumelhof R, Smout AJPM. The symptom sensitivity index:a valuable additional parameter in 24-hour esophageal pHrecording. Am J Gastroenterol 1991; 86: 160-164. 41 Richardson BE, Heywood BM, Sims HS et al. Laryn go pha ryn -



15

TEMAS SELECTOS

Pat

olo

gía

Tumores estromales del tracto gastrointestinal

que las células de Cajal son positivas a los anticuerpos

CD34 y CD117 y postularon que los GIST se originaban

en dichas células. En una serie de Kindblom y cols.,7 és -

tos encontraron que 100% de los GIST fueron positivos

a CD117, y postularon que estos tumores se originaban

de células madre, que se diferenciaban de las células

intersiticiales de Cajal. Tanto Hirota como Kindblom en -

con traron que los “verdaderos” leiomiomas y schwan-

nomas eran negativos a CD117.

Aun cuando algunos expertos consideran que exis-

ten algunos ejemplos de TE benignos, otros afirman

que todas las neoplasias de esta índole deben ser clasi-

ficadas como de “bajo potencial de maligni dad”. El pro -

blema para establecer el pronóstico de estas neopla -

sias se debe a varios factores. Los GIST son neoplasias

raras cuya conducta biológica depende en par te de su

topografía (estómago vs. intestino delgado vs. colon) y

pueden recurrir o metastatizar tras un lapso de 20 años,

posterior a la resección inicial; por ello, es difícil para

una sola institución reunir el número de casos suficien -

te, con un seguimiento adecuado, que tenga valor es ta -

dístico para evaluar la evolución. Como resultado, todos

los estudios de GIST han sido retrospectivos.

Características de los TE de acuerdo con su topografíaEstómago

Los tumores estromales gástricos (TE o GIST) muestran

características morfológicas que de manera habitual

son exclusivas de esta topografía, como las neopla sias

hipercelulares con vacuolas perinuclares y ocasionales

empalizadas. Otro patrón de crecimiento es el epi te lioi -

de (leiomioblastoma de Stout). Estos tumores es tán com-

puestos por células redondas con abundante citoplasma,

y algunas veces muestran pleomorfismo nu clear.8,9 La

Departamento de Patología, Hospital de Oncología, Centro

Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS

IntroducciónEn 1960, Martin y cols.1 publicaron una serie de seis ca -

sos de tumores mioides intramurales del estómago y

propusieron que se derivaban del músculo liso. Dos

años después, Scout2 introdujo el término de leio mio -

blas toma para describir a un grupo de neoplasias del

músculo liso con topografía gástrica. Desde entonces,

un gran número de términos se han empleado para

des cribir a este grupo de neoplasias mesenqui ma tosas

fusocelulares o epitelioides, que pueden originarse en

cualquier sitio del tracto gastrointestinal (TGI), así como

en el omento y el mesenterio.

En 1983, Mazur y Clark3 fueron los primeros en utili -

zar el término “tumor estromal” (TE) para describir la

au sencia de marcadores de diferenciación en estas le -

sio nes. Sin embargo, se pensó que algunos tumores

eran de origen muscular y otros neurogénicos. El ha -

llaz go de que la mayoría de los tumores estromales del

tracto gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés)

son positivos para CD34, un marcador de células mie -

loi des progenitoras, células endoteliales y algunas neo-

plasias mesenquimatosas, ayudaron a separar algunos

TE de los verdaderos leiomiomas y schwannomas, los

cuales son CD34 negativos. La positividad de CD34 en

los TE varía de 46-100%, dependiendo del sitio de ori-

gen; con menor frecuencia, los GIST del in te s tino delga-

do son positivos a CD34.4,5

En la última década, varios trabajos que exploran el

papel del protooncogen c-kit en la génesis de algunas

neoplasias han facilitado el entendimiento de los TE.

Hirota y cols.,6 fueron los primeros en demostrar las mu -

ta ciones del gen c-kit en los GIST; también, indicaron


16

Miettinen y cols.,15 hallaron que los GIST co lónicos > 5 cm,

con mitosis < 5 por 50 CMA o que mostraron fibras

skenoides tenían mejor pronóstico; sin embargo, las

mitosis > 5 por 50 CMA fueron fatales.

Anorectum

Los GIST en esta localización son raros. Haque y Dean16

demostraron que las lesiones submucosas pequeñas

que carecen de figuras mitósicas y ple o morfismo, tie -

nen un curso biológico benigno. No obs tante, los tu mo -

res ma lignos tuvieron > 5 mitosis por 50 CMA y se pre-

sentaron en el espesor de la muscular propia. También

observa ron que las lesiones tendían a recurrir local -

mente varios años des pués de la resección, por lo que

se requiere se gui mien to a largo plazo para evaluar la

con duc ta bio ló gica de estas neoplasias.17

Esófago

Los GIST en esófago son aún más raros que los colorrec-

tales. El esófago da lugar a un gran número de tumores

del músculo liso que se han agrupado con los TE. De los

pocos casos reportados, más de la mitad fueron malignos,

la mayoría tenía un diámetro > 10 cm y > 5 mitosis por 50

CMA. Por morfología, los GIST de esó fago son simila res

a los gástricos, la mayoría ex hi be un patrón de células

fusocelulares y algunos diferencia ción epitelioide.18

Omento y mesenterio

Es raro considerar que una neoplasia que por lo gene -

ral ocurre en el tracto gastrointestinal y se origina en las

células intesticiales de Cajal se produzca fuera del mis -

mo; sin embargo, células CD117 positivas pueden en -

con trarse en el omento, justo por debajo del revesti -

miento de células mesoteliales. Reith y cols.19 mostraron

que de 48 TE en esta región, 39% eran ma lignos. Asi mis -

mo, informaron que la hipercelularidad, el alto conteo

mitósico y la necrosis correlacionan con un pronóstico

adverso. Desde el punto de vista histo ló gico, más de la

mitad de los mismos fueron epitelioides, con similitud a

los TE gástricos. Una característica de los TE extraintesti-

nales fue la presencia de abundante tejido mixoide,

pre sencia de TE epitelioides malignos en mu jeres jó ve -

nes es un marcador de la tríada de Carney; estos pa -

cien tes llegan a presentar múltiples TE epitelioides gás -

tricos malignos, así como paragangliomas y condromas

pulmonares.10

Duodeno

Los TE del duodeno, aun cuando no son comunes, son

más frecuentes en la segunda porción. A diferencia de

los GIST gástricos, cerca de la mitad de las neoplasias en

esta topografía muestran una conducta biológica agre-

siva.11 Algunas lesiones tienden a presentar un patrón

de crecimiento organoide con escasa celularidad y su

con ducta biológica es menos agresiva. También pue -

den ocurrir neoplasias epitelioides con conducta bio ló -

gi ca maligna.

Yeyuno e íleon

Cerca de la mitad de los GIST que ocurren en esta to po -

grafía son malignos. Dos estudios encontraron que la

hipercelularidad, el número incrementado de mitosis,

las grandes di men sio nes e invasión a la mucosa supra -

yacente son datos de mal pronóstico. Uno de ellos mos -

tró que la necrosis tumoral, el pleomorfismo nuclear y

la ausencia de fibras skenoides correlacionan con mal

pronóstico, mientras que el patrón de crecimiento or ga -

noide con uno bueno.12,13 Por lo general, los TE de to do el

intestino delgado muestran con den saciones de fibras

colágenas, también conocidas como skenoides que no

se observan en los GIST gástricos.

Colon

Los GIST del colon representan un pequeño porcentaje

de todos los casos, la mayoría tiene una conducta bio -

ló gica agresiva. Tworek y cols.14 estudiaron 20 ejemplos

de TE del colon, informando que 50% de estas lesio nes

fueron malignas y de curso biológico agresivo. Ade más,

señalaron que los bordes infiltrantes dentro de la muscu-

lar propia con más de 5 figuras mitósicas por 50 cam-

pos de mayor aumento (CMA) y la invasión de la mu co sa

por el tumor correlacionó con metástasis y/o muer te.

Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Departamento de Patología


17

Tumores estromales del tracto gastointestinal

mulando un TE. Desde el punto de vista histológico, las

fibromatosis se componen de células fusiformes con nú -

cleos que carecen de atipia o células estelares, dis pues -

tas en forma paralela con respecto a los vasos y den tro

de un estroma colagenizado. La cantidad de co lá gena es

mayor a la observada en los GIST. Las fibro ma tosis pue -

den presentar mitosis, pero carecen de ati pia nuclear. Se

han reportado algunos ejemplos de casos que han sido

positivos para CD117; sin embargo, son positivos para

la beta-catenina, misma que es negativa en los TE.22

Tumores de músculo liso verdaderos. Los leiomiomas

y leiomiosarcomas ocurren en el TGI, pero son mucho

menos frecuentes que los TE. La mayoría de estas le sio -

nes se origina en el esófago, aunque algunos ocurren

en colon, recto y ano. Los leiomiomas son de aspecto

similar al músculo liso de la pared intestinal, por lo ge -

ne ral son poco celulares y sólo muestran escasa mito-

sis. Son positivos para la desmina y actina y negativos

para CD117 y CD34. Los leiomiosarcomas son menos

comunes y tienen un alto índice mitósico.8,9

Schwannomas. Ocurren con mayor frecuencia en el es tó -

mago, aunque se han reportado casos en colon y esó fa -

go. De modo característico, tienen un ri be te de lin fo ci tos

en su periferia, núcleos en empa li za da, cuerpos de Ve ro -

cay y vasos con paredes hialinizadas y suceden en cual -

quier topografía, aunque son menos fre cuen tes en el

trac to gastointestinal. Son positivos para la proteína

S100 (nuclear y citoplásmica) y negativos para CD117.

Son neoplasias benignas.23,24

Patrones morfológicos poco comunes. Los TE mues-

tran una amplia gama de patrones morfológicos, que

remedan otro tipo de neoplasias, mesenquimatosas y

no mesenquimatosas. En una serie de 275 casos,

Alvarado-Cabrero y cols.25 encontraron ejemplos de

GIST con morfología semejante a hemangiopericitoma,

paraganglioma, liposarcoma o carcinoma neuroendo -

crino, o carcinoma de células en anillo de sello. Por otro

lado, es importante notar, que algunos casos de GIST, en

particular los de localización extraintestinal, pueden

experimentar una degeneración quística importante y

sólo conservar áreas viables en la periferia.26

degeneración quística y hialinización alrededor de los

vasos. Miettinen y cols.,18 encontraron que todos los ca -

sos que se localizaron en el omento tuvieron un curso

biológico benigno; sin em bargo, los tumores localiza-

dos en el mesenterio fueron malignos.

Mutaciones oncogénicas

En 1998, Hirota y cols.6 dieron a conocer la presencia de

mutaciones en el gen kit en los GIST; estudios posterio -

res demostraron que dicha mutación está presente en

60-80% de los TE. La mutación que ocurre con mayor

fre cuencia en el gen kit afecta al exón 11 y en menor me-

dida a los exones 13, 17 y 8. Por otro lado, la pérdida del

alelo kit nativo (wild-type) ocurre en 15% de los tu -

mores y se asocia con un curso biológico más agresivo.

Diagnóstico diferencialNo todas las lesiones mesenquimatosas del tracto gas-

trointestinal son tumores estromales, por lo que existe

un tratamiento específico y eficaz para estas neoplasias

y es preciso que el patólogo quirúrgico las diag nos ti -

que de modo apro pia do. Los otros tipos de neoplasias

mesenqui ma tosas son: pólipo fibroso inflamatorio (PFI),

fibro ma to sis, tu mor fibroso solitario, schwa nno mas,

leio miomas y leio miosarcomas. La inmu no his to quí mi -

ca es una herra mien ta que puede ayudar; no obs tante,

es necesario señalar que no todos los tumores CD117

positivos son GIST.

Pólipo fibroso inflamatorio. Es una lesión benigna que

por lo regular ocurre en estómago e intestino delgado.

De manera típica, estas lesiones son submucosas y es -

tán formadas por una mezcla de tejido de granulación,

células fusiformes y elementos inflamatorios.20 La clave

para el diagnóstico es la presencia de numerosos espa-

cios vasculares con eosinófilos adyacentes. La mayoría

son positivos para CD34, por lo que suelen confundirse

con un TE; sin embargo, el componente estromal de

estos tumores es negativo para CD117.21

Fibromatosis (tumor desmoide). Estos tumores de cé -

lulas fusiformes suelen presentarse en el mesenterio o

en el retroperitoneo y crecer hacia la luz del intestino, si -


Tabla 1. TE primario-riesgo de recurrencia

Mitosis

≤ 2 cm

> 2 ≤ 5 cm

≤ 5 por 50 CMA

> 5 ≤ 10 cm

> 10 cm

Mitosis

≤ 2 cm

> 2 ≤ 5 cm

≤ 5 por 50 CMA

> 5 ≤ 10 cm

> 10 cm

0%

1.9%

3.6%

10%

(Ninguno)

16%

55%

86%

Tamaño Gástrico (n = 1,055)

0%

4.3%

24%

52%

(Alto)

73%

85%

90%

Duodeno (n = 144)

0%

8.3%

Datos insuficientes

34%

Datos insuficientes

50%

Datos insuficientes

86%

Yeyuno/íleon (n = 629)

0%

8.5%

Datos insuficientes

57%

54%

52%

Datos insuficientes

71%

Recto (n = 111)

18

Bertolini y cols.,32 en una serie de 118 casos de TE, en -

contraron 18 (16%) con una conducta biológica agresi-

va. En el análisis multivariado, los factores de alto riesgo

fueron: localización en omento o colorrectal y la edad

de los pacientes (a menor edad peor pronóstico).

Por otro lado, Park CK y cols.33 reportaron que el esta-

dio del padecimiento, el tipo de resección y el sexo in -

flu yen en el tiempo de sobrevida libre de enfermedad,

mientras que el tipo de mutación, las mutaciones kit o

PDGFRA, localización del tumor y el número de mitosis

predicen la sobrevida global.

Referencias bibliográficas1 Martin JF, Bazin P, Feroldi J, Cabanne F. Tumeurs myoides in -tra murales de l'estomac; consideration microscopiques a pro-pos de 6 cas. Ann Anat Pathol 1960; 5: 484-497. 2 Stout AP. Bizarre smooth muscle tumors of the stomach.Cancer 1962; 15: 400-409.3 Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors: reappraisal ofhistogenesis. Am J Surg Pathol 1983; 7: 507-519.4 Miettinen M, Virolainen M, Sarlomo-Rikala M. Gastro in tes -tinal stromal tumors—value of CD34 antigen in their identifi-cation and separation from true leiomyomas and schwanno-mas. Am J Surg Pathol 1995; 19: 207-216.

InmunohistoquímicaPor lo general, el CD117 es positivo en los GIST, con un

patrón difuso en el citoplasma de las células o en su

membrana y en ocasiones con un patrón peri nu clear.

Los mastocitos de la mucosa son positvos para este mar -

cador y sirven como un buen control interno.27,28 Los GIST

también son positivos a CD34 en 60-70% de los ca sos, a

la actina del músculo liso en 30-40% y a la pro teí na

S100 en 5%.29 Otros marcadores pro pues tos son el

DOG-1, descubierto en TE, y la proteincinasa C-theta.30

Conducta biológicaResulta difícil trazar una línea entre un tumor estromal

benigno y otro maligno; de hecho, muchos expertos

consideran que no existen los GIST benignos y aconse-

jan estratificarlos de acuerdo con el riesgo de recidiva

y/o metástasis. En el 2001, en un consenso, se propuso

clasificar a estos tumores en cuatro grupos según su

tamaño y nú mero de mitosis. De acuerdo con estos

estudios y otros previos, Miettinen y Lasota31 sugirieron

evaluar a los tumores estromales tomando en cuenta

su topografía (tabla 1).

Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Departamento de Patología


19

Tumores estromales del tracto gastointestinal

and kit in inflammatory fibroid polyps of the gastrointestinaltract. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2000; 8: 147-153. 22 Yantiss RK, Spiro IJ, Compton CC, Rosenberg AE. Gas tro in tes -tinal stromal tumor versus intra-abdominal fibromatosis ofthe bowel wall: a clinically important differential diagnosis.Am J Surg Pathol 2000; 24: 947-957. 23 Prevot S, Bienvenu L, Vaillant JC, de Saint-Maur PP. Benignschwannoma of the digestive tract: a clinicopathologic andimmunohistochemical study of five cases, including a case ofesophageal tumor. Am J Surg Pathol 1999; 23: 431-436. 24 Miettinen M, Shekitka KM et al. Schwannomas in the colonand rectum: a clinicopathologic and immunohistochemicalstudy of 20 cases. Am J Surg Pathol 2001; 25: 846-855.25 Alvarado-Cabrero I, Vazquez G, Sierra-Santiesteban FI et al.Clinicopathologic study of 275 cases of gastrointestinal stro-mal tumors: the experience at 3 large medical centers in Me -xi co. Annals of Diagnostic Pathology 2007; 11: 39-45.26 Alvarado-Cabrero I, Ramírez-Guadarrama L, Sierra-San ties -te ban FI. Gastric stromal tumor with myxoid degeneration.Re port of a case and a review of the literature. Rev Gastro en -terol Mex 2000; 65 (1): 22-25.27 Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A, Miettinen M.CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumorsthat is more specific than CD34. Mod Pathol 1998; 11: 728-734.28 Miettinen M et al. Immuno his to che mical spectrum of GISTat different sites and their differential diagnosis with a refe -ren ce to CD117 (KIT). Mod Pathol 2000; 13: 1134-1142.29 West RB, Corless CL, Chen X. The novel marker DOG-1 isexpressed ubiquitously in GIST irrespective of kit or PDGFRAmutation status. Am J Pathol 2004; 165: 107-113.30 Hsuan-Ying H; Wein-Wein H, Ching-Nan L et al. Immu no his -to chemical Expression of P16, Ki67; and Mcm2 Proteins inGastrointestinal Stromal Tumors: Prognostic implications andcorrelations with Risk Stratificacion of NIH Consensus Criteria.Annals of Surgical Oncology 2006; 13: 1633-1644. 31 Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pa -tho logy and prognosis at different sites. Sem in Diagn Pathol2006; 23: 70-83.32 Bertolini V, Chiaravalli AM, Klersy C. Gastrointestinal stromaltumors- frequency, malignancy, and new prognostic factors:The experience of a single institution. Pathology Research andPractice 2008; 204: 219-233.33 Park CK, Lee EJ, Minji K. Prognostic stratification of high-riskgastrointestinal stromal tumors in the era of targeted therapy.Ann Surg 2008; 247: 1011-1018.

5 Monihan JM, Carr NJ, Sobin LH. CD34 immunoexpression instromal tumours of the gastrointestinal tract and in mesen-teric fibromatoses. Histopathology 1994; 25: 469-473. 6 Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y et al. Gain-of-function muta-tions of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors.Science 1998; 279: 577-580.7 Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F et al. Gastrointestinalpacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointes tinal stromal tu -mors show phenotypic characteristics of the interstitial cellsof Cajal. Am J Pathol 1998; 152: 1259-1269.8 Appelman HD, Helwig EB. Cellular leiomyomas of the stom-ach in 49 patients. Arch Pathol Lab Med 1977; 101: 373-377.9 Appelman HD, Helwig EB. Gastric epithelioid leiomyoma andleiomyosarcoma (leiomyoblastoma). Cancer 1976; 38: 708-728. 10 Carney JA, Sheps SG, Go VL, Gordon H. The triad of gastricleiomyosarcoma, functioning extra-adrenal paragangliomaand pulmonary chondroma. N Engl J Med 1977; 296: 1517-1518.11 Goldblum JR, Appelman HD. Stromal tumors of the duode-num: a histologic and immunohistochemical study of 20cases. Am J Surg Pathol 1995; 19: 71-80.12 Tworek JA, Appelman HD, Singleton TP et al. Stromal tumorsof the jejunum and ileum. Mod Pathol 1997; 10: 200-209. 13 Brainard JA, Goldblum JR. Stromal tumors of the jejunumand ileum: a clinicopathologic study of 39 cases. Am J SurgPathol 1997; 21: 407-416. 14 Tworek JA, Goldblum JR, Weiss SW et al. Stromal tumors ofthe abdominal colon. Am J Surg Pathol 1999; 23: 937-945.15 Miettinen M, Sarlomo-Rikala M et al. Gas tro in testinal stromaltumors and leiomyosarcomas in the colon: a clinicopatholo -gic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 44cases. Am J Surg Pathol 2000; 24: 1339-1352.16 Haque S, Dean PJ. Stromal neoplasms of the rectum andanal canal. Hum Pathol 1992; 23: 762-767.17 Tworek JA, Goldblum JR, Weiss SW et al. Stromal tumors ofthe anorectum. Am J Surg Pathol 1999; 23: 946-954.18 Miettinen M et al. Eso pha geal stromal tumors: a clinico pa -tho logic, immunohistoche mical, and molecular genetic studyof 17 cases and comparison with esophageal leiomyomasand leiomyosarcomas. Am J Surg Pathol 2000; 24: 211-222.19 Reith JD, Goldblum JR et al. Extra gas tro in tes tinal (soft tissue)stromal tumors: an analysis of 48 cases with emphasis on his-tologic predictors of outcome. Mod Pathol 2000; 13: 577-585. 20 Appelman HD. In: Ming SC, Goldman H, editors. Pathology ofthe gastrointestinal tract. Philadelphia, PA: Saunders. 1992. Pp.310-3150. 21 Kim MK, Higgins J, Cho EY et al. Expression of CD34, bcl-2,


2020

ARTÍCULO ORIGINAL

Abstract Double-balloon enteroscopy is a novel endoscopic pro-

cedure for the diagnosis and treatment of troubles in

the small bowel. A descriptive casuistics in this matter,

carried out in the National Institute of Minimal Access

Surgery in La Habana, Cuba, is reported. The chronic

dia rrhea was the most frequent symptom (42%), with

Crohn´s disease, polyps, and malignant illnesses being

the most outstanding diagnoses. 146 diagnostic proce -

edings were conducted, and 10% of the cases received

endoscopic therapy. A perforation after polypectomy,

and respiratory depression during this procedure occu -

rred. No death was reported.

Key word. Double-balloon enteroscopy.

IntroducciónLa enteroscopia de doble balón (EDB) es una nueva

alternativa para el estudio del intestino delgado; se uti-

liza para determinar la existencia de hemorragias de

origen oscuro, diarreas crónicas y/o síndrome de ma l -

a b sorción, anomalías en estudios radiológicos previos,

pólipos, tumores, enfermedad inflamatoria intestinal y

dolor abdominal recurrente. Otras indicaciones in clu -

yen: alteraciones anatómicas posquirúrgicas de difícil

acceso con asa aferente en Y de Roux; canulación de la

ampolla de Vater (colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica), y abordaje endoscópico en derivaciones

biliodigestivas y colonoscopias. La hemostasia en le -

siones sangrantes mediante electrocoagulación, inyec-

toterapia o aplicación de argón plasma coagulación

(APC), así como la polipectomía y dilatación de esteno-

sis con balón, entre otros procedimientos, forman parte

de las posibilidades de la EDB.1,2

Dr. Rolando Martínez López1, Dr. Julián Ruiz Torres2, Dra.Vivianne Anido Escobar3, Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández1,Dr. Jorge García-Menocal Fernández4, Dra. Elsy V. García Jordá5,Dra. Anniuska Gigato Díaz6

1 Especialista de 1er. grado en Medicina General Integral(MGI), Especialista de 2º grado en Gastroenterología, Profesore Investigador auxiliar. 2 Especialista de 2º grado en Gas tro en -terología, Profesor e Investigador auxiliar. 3 Especialista de 2ºgrado en Gastroenterología, Profesor instructor, Investigadoragregado. 4 Especialista de 1er. grado en Gastroenterología,Profesor instructor. 5 Especialista de 1er. grado en Gastro ente -ro logía. 6 Especialista de 1er. grado en MGI y Gastro en te ro lo -gía, Profesor asistente.Servicio de Gastroenterología del Centro Nacional de Cirugíade Mínimo Acceso, La Habana, Cuba

Correspondencia: Dra. Vivianne Anido Escobar. Calle F núm.158 e/calzada y 9, Plaza, La Habana, Cuba. Teléfono: 832-1418.

Endoscopia 2009; 21 (2): 20-26.

ResumenLa enteroscopia de doble balón es un método novedo -

so para el diagnóstico y tratamiento de afecciones del

intestino delgado. La casuística del Centro Nacional de

Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) La Habana, Cuba,

se reporta de manera descriptiva. La diarrea crónica fue

el motivo de indicación más frecuente (42%), mientras

que la enfermedad de Crohn, los pólipos y los tumores

malignos fueron los diagnósticos más relevantes. Se lle-

varon a cabo 146 procedimientos diagnósticos y en

10% de la casuística se realizó terapia endoscópica. Se

presentó una perforación tras la polipectomía y una

depresión respiratoria durante el procedimiento. No

hu bo morta li dad.

Palabra clave. Enteroscopia de doble balón.

Enteroscopia de doble balón Experiencia en el Centro Nacional de Cirugía deMínimo Acceso, Cuba


21

A diferencia de los enteroscopios de pulsión, que

logran avanzar hasta 40 cm por detrás del ligamento de

Treitz, esta novedosa tecnología permite el estudio del

intestino delgado en su totalidad, lo cual se consigue

mediante la exploración anterógrada, retrógrada, o

ambas, en un mismo paciente. Desde la introducción

del enteroscopio de doble balón (EDB), en Japón, por

Yamamoto —quien en 1998 lo diseñó y publicó sus

primeros resultados en 2001—, este estudio ha ganado

adeptos y la técnica se ha expandido a China, Alemania,

Canadá y Estados Unidos. En la actualidad, diversos paí -

ses latinoamericanos cuentan con experiencia en el

ma nejo del enteroscopio de doble balón.3

La enteroscopia de doble balón permite la inserción

profunda en el intestino delgado. En años recientes tam-

bién se ha desarrollado la enteroscopia de balón simple,

aunque no se precisa si ofrece mayores ventajas sobre

la de doble balón; el prin cipal inconveniente de la EDB

es que el procedi mien to resulta complicado en la pre -

pa ración del equi po (montaje de los balones), lo cual se

elimina con el adiestramiento.4

ObjetivoUno de los objetivos principales de la medicina social,

es poner al alcance de los pacientes los últimos avances

tecnológicos, por lo que la introducción de la enteros -

co pia de doble balón redunda en beneficios incuestio -

nables para ellos y mejora aún más la calidad de nues-

tra salud pública. El Centro Nacional de Cirugía de

Mínimo Acceso (CNCMA) introdujo la técnica en Cuba

en el verano de 2006, en este trabajo nos proponemos

presentar la experiencia alcanzada

Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo en pacientes que acu -

die ron a la consulta externa del CNCMA o que fueron

remitidos de otras instituciones del Sistema Nacional de

Salud para realizarse una EDB, en el periodo de junio

de 2006 a abril de 2009, por cualquiera de las indica-

ciones siguientes: hemorragia digestiva de origen os cu -

ro, do lor abdominal de posible causa entérica, sos pe -

cha de tumor de intestino delgado y síndrome diarrei -

co crónico.

Como requisito, los pacientes debían haberse efec -

tua do endoscopia superior, colonoscopia, o ambas, con

resultados negativos para patologías que pudieran

explicar su sintomatología. No se consideró límite de

edad, aunque por tratarse de una técnica de introduc-

ción en el país, no se incluyeron individuos menores de

ocho años. El estudio se ejecutó bajo consentimiento

informado del paciente. Los criterios de exclusión fue -

ron: negativa del enfermo para hacerse el estudio, mal

estado general del individuo y/o con contraindicación

anestésica.

El cuadro clínico y los resultados de los estudios de -

ter minaron la vía de abordaje: anterógrada o retrógra-

da; en quienes se consideró necesaria la exploración

por ambas entradas, éstas no se practicaron en el mis -

mo momento.

Las instrucciones que se les dieron a los pacientes

antes del procedimiento fueron: ayuno de 8 h y pre pa -

ración habitual del colon para estudio endoscópico, en

caso de abordaje retrógrado. Para ambas entradas se

co locó al sujeto en decúbito lateral izquierdo y se pro-

cedió a la medicación anestésica con propofol; el pa -

ciente fue monitoreado todo el tiempo, recibió sumi -

nis tro de oxígeno por catéter nasal y control por parte

de un anestesiólogo.

El procedimiento se llevó a cabo en un salón con

arco en C, pues en caso necesario permite visualizar,

bajo control fluoroscópico, el avance del equipo. Se in -

tro dujo el EDB Fujinon, según técnica descrita,2 hasta

conseguir un diagnóstico o hasta que técnicamente

fue ra posible progresar. Los datos fueron recogidos en

una base creada para tal efecto, los cuales servirían para

el análisis y la discusión. Los resultados fueron expresa-

dos en números y porcentajes.

ResultadosEn el periodo de análisis se efectuaron 216 estudios;

209 con EDB, 125 (59.8%) fueron en mujeres y 84

(40.2%) en hombres. Del total de exploraciones, 131

Enteroscopia de doble balón, experiencia en Cuba


22

Los procedimientos terapéuticos fueron 21: 7 poli pe c-

tomías de intestino delgado, 4 aplicaciones de ar gón

plasma coagulación en lesiones vasculares, 4 in yec to te -

rapias por lesiones sangrantes y una resección mucosa

endoscópica. En cuanto a derivaciones biliodigestivas,

se realizaron dos dilataciones de estenosis por hepato -

yeyunostomía, colocándose prótesis de 8 Fr tipo Áms -

ter dam en ambos casos; en uno de ellos, se extrajeron

fueron anterógradas, 78 retrógradas y 7 con ambas en -

tra das. El rango de edad fue de 8 a 75 años, con un pro -

medio de 46 años. La indicación más frecuente para

EDB en nuestros pacientes fue la diarrea crónica, en 88

casos (42.1% del total); le siguió dolor abdominal recu -

rren te de posible causa entérica en 59 (28.2%), sangra-

do digestivo de origen oscuro en 57 (27.3%) y tumor

abdominal palpable en 5 (2.4%) [tabla 1].

El sitio de entrada (vía oral o anal) se eligió tomando

en cuenta los síntomas del paciente, la patología sos pe -

chada y el resultado de los exámenes complemen ta rios.

En 7 pacientes fueron necesarias ambas en tra das (en

días diferentes) para lograr la exploración com ple ta del

intestino delgado. En relación con el diag nós tic o, prác-

ticamente la mitad correspondió a estudio normal

(47.36%); 11 pacientes tuvieron alteraciones de asas del-

gadas (correspondientes a enfermedad inflamatoria in -

tes tinal [Crohn]); otros 11 presentaron pólipos de in tes ti -

no delgado; en 10 se encontraron lesiones de hiperpla sia

linfoide, y 9 casos tuvieron afecciones malignas (fi gu ra

1). Otros diagnósticos menos frecuentes se mues tran

en la tabla 2.

De 146 procedimientos diagnósticos, 122 fueron

biopsias de intestino delgado, 4 citologías por cepilla-

do, 13 frotis para diagnóstico de parasitismo y 7 tatua-

jes con tinta china (gráfica 1). La cromoendoscopia vir-

tual (FICE) para la mejor visualización de las lesiones y

la toma de biopsias dirigidas, se activó sólo en los casos

en que se consideró necesaria.

Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009

22

Martínez López R y cols.

Tabla 1. Motivo de indicación paraenteroscopia de doble balón

Tumor abdominal palpable

Sangrado de origen oscuro

Diarrea crónica

Dolor abdominal

Total

Motivo de indicación

5

57

88

59

209

Núm.

2.4

27.3

42.1

28.2

100.0

%

Fuente: Base de datos EndSorex. CNCMA

Figura 1. Tumor ulcerado del yeyuno distal diagnosticado por EDB

Tabla 2. Principales diagnósticos de pacientes sometidos a EDB

Enfermedad de Crohn

Pólipo de intestino delgado

Hiperplasia linfoide de íleon

Linfoma intestinal

Adenocarcinoma de intestino delgado

Lesión vascular de intestino delgado

GIST

Divertículo de yeyuno

Tumor carcinoide de intestino delgado

Normal

Diagnóstico

11

11

10

4

4

4

3

2

1

99

Núm.

5.26

5.26

4.78

1.91

1.91

1.91

1.43

0.95

0.47

47.36

%




23

sos, hasta 62 min (35-105) en los posteriores. La vía

retrógrada fue más lenta que la anterógrada y se logró

mayor profundidad de la inserción en intestino delga-

do por la vía oral.

DiscusiónDesde la primera descripción de la EDB por Yamamoto

en 2001,2 la técnica ha ganado espacio en el mundo. En

la actualidad, constituye un método de reconocido

prestigio para el diagnóstico y tratamiento de las afec-

ciones del intestino delgado; tan es así, que para

muchos constituye el estándar de oro en el estudio de

Gráfica 1. Procedimientos diagnósticos realizados durante EDB

Biopsia de intestino delgado - 122

Tatuaje - 7

Frotis - 13

Citología - 4


de cálculos de vía biliar previo a la colocación del tubo de

drenaje (gráfica 2).

En relación con las complicaciones derivadas del

pro cedimiento, sólo ocurrió una perforación tras po li -

pectomía, la cual se tornó sintomática después de 12 h

de haberse efectuado en una paciente con síndrome de

Peutz-Jeghers, que requirió intervención quirúrgica. Otro

participante presentó complicación anestésica (de pre -

sión respiratoria) durante la exploración an te ró grada,

razón por la cual tuvo que interrumpirse el estudio.

El tiempo total del procedimiento disminuyó de un

pro medio de 125 min (50-160) en los 40 primeros ca -

Gráfica 2. Procedimientos terapéuticos realizados mediante EDB


Polipectomía - 7

APC - 4

Inyectoterapia - 4

RME - 1

Dilat. hepático-yeyuno - 2

Prótesis hepático-yeyuno - 2

Extracción de cálculos VB - 1


24

Martínez López R y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009

24

este segmento. Nuestros resultados corresponden con

las indicaciones recomendadas desde la introducción

de la EDB y que son tratadas en la literatura revisada, la

cual reporta su mayor efectividad en el estudio de las

enfermedades inflamatorias del intestino delgado, los

tumores y el sangrado medio de origen oscuro.2,3,5-8

El abordaje actual del duodeno distal, yeyuno e íleon

sugiere el empleo de la cápsula endoscópica como pri -

mer elemento diagnóstico, cuando no se sospecha obs -

trucción del intestino. Tiene gran valor al combinarse

con la EDB, ya que precisa el sitio más favorable para la

entrada del enteroscopio, el cual confirma el diagnósti-

co y posibilita la toma de biopsia para estudio histo ló -

gico, así como la realización de algún procedimiento

terapéutico en caso necesario.9 En nuestra casuística no

empleamos esta secuencia, debido a que no contamos

con la cápsula endoscópica que complemente la visua -

lización completa del intestino delgado y oriente sobre

posibilidades diagnósticas, sitio de ubicación de las le -

siones y, por tanto, la vía de entrada del enteroscopio,

que nosotros asumimos en dependencia de los sínto -

mas del paciente, examen físico, estudios endoscópicos

previos, así como la sospecha radiológica de lesiones

en el tránsito intestinal baritado.

En 216 exploraciones, las principales afecciones diag-

nosticadas fueron pólipos, procesos anarcoprolife ra ti -

vos de intestino delgado e hiperplasia linfoide del íle on.

A pesar de la importancia que representa el uso del do ble

balón en el sangrado medio, en nuestra in ves tiga ción, en

un número significativo de pacientes, no se pre cisó el

origen; sin embargo, se encontraron causas de sangrado

en los segmentos proximales del tracto di ges tivo supe -

rior, como gastritis y duodenitis ero sivas con signos de

san gra do reciente, así como le sio nes vas cu la res gás tri -

cas no diagnosticadas en la en dos copia previa. Durante

el estudio, en el colon apa re cie ron dos neo plasias, póli-

pos y divertículos, que son causa de sangrado y pu die -

ron haber sido los responsa bles,10 lo cual habla de una

se lec ción inadecuada de los casos al re ci bir pacientes

de otras instituciones y confiar en los es tu dios en dos -

có picos altos y bajos con los que eran remitidos.

El hecho de que se haya introducido recientemente

la técnica en nuestro centro y nos encontráramos en la

curva de aprendizaje, hizo que en los primeros 50 casos

no fuéramos muy selectivos en la indicación de la prue-

ba, lo que podría explicar el alto porcentaje de explora -

ciones normales (47.4%), la mayoría de las cuales co -

rres ponden a este periodo.

En relación con los tumores del intestino delgado,

que constituyen 1-2% de todas las neoplasias, la en te -

roscopia de doble balón parece ser el método diagnós-

tico de elección, ya que permite el estudio histológico

y, en ocasiones, la resección mucosa endoscópica de

lesiones pequeñas.

Algunos autores han sugerido que la EDB constituye

el estándar de oro para el diagnóstico de estas le sio -

nes.11 Como técnica diagnóstica auxiliar, ade más de la

alta resolución y la magnificación de imá ge nes con que

cuenta el equipo Fujinon —y que re sul tan muy útiles

en el estudio de lesiones planas y elevadas del intesti-

no delgado—, el empleo de colorantes vi ta les como el

índigo carmín también demuestran utilidad en este

procedimiento, sobre todo por la posibilidad de realizar

biopsias dirigidas. Por otra parte, se utilizó la cro mo en -

dos copia virtual, método electrónico que realza las le -

siones y sus detalles, lo cual constituye otra de las bon-

dades que ofrece el equipo ya mencio nado.12

La polipectomía es una de las incicaciones terapéu-

ticas más usadas en la enteroscopia de doble balón,13,14

ya que muestra las complicaciones usualmente repor-

tadas en este procedimiento a cualquier nivel del apa -

ra to digestivo. El procedimiento resulta factible y se -

guro de efectuar al seguir la técnica estándar.15-17 En

esta investigación, se presentó una perforación tras una

polipectomía en yeyuno en una paciente con síndrome

de Peutz-Jeghers a quien le hicieron siete resecciones de

pólipos en la misma sesión. En este caso no apa re cie ron

síntomas inmediatos, sino después de 12 h, cuan do re -

quirió solución quirúrgica. Otro paciente presentó una

complicación anestésica, consistente en de pre sión res-

piratoria durante la exploración anterógrada, siendo

necesario abortar el estudio.



25

ConclusionesLa introducción de la endoscopia de doble balón cons -

tituye una opción de gran utilidad para el estudio y

tratamiento de las afecciones del intestino delgado. La

selección adecuada de pacientes y la estandarización

de la técnica aporta indiscutibles beneficios, con un re -

du cido número de complicaciones.

Referencias bibliográficas1 Yoshidaira MY. Enteroscopy. Gastrointestinal Endosc 1997; 46(22): 247-256.2 Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y et al. Total enteroscopy with anonsurgical steerable double-balloon method. GastrointestEndosc 2001; 53: 216-220.3 Yamamoto H. Double balloon endoscopy. Clin GastroenterolHepatol 2005; 3: S27-S29.4 Kobayashi K, Haruki S et al. Single-balloon enteroscopy.Nippon Rinsho 2008; 66 (7): 371-378.5 Fry LC, Bellutti M, Neumann H et al. Incidence of bleeding le -sions within reach of conventional upper and lower endos co -pes in patients undergoing double-balloon enteroscopy forobscure gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther2009; 29 (3): 342-349.6 Hadithi M et al. A prospective study comparing video capsu -le endoscopy with double balloon enteroscopy in patientswith obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology2006; 131 (1): 327-329.7 Zhong J, Ma T, Sun B, Chen. S, Cao Y, Wu Y. A retrospectivestudy of the application on double balloon enteroscopy in378 patients with suspected small bowel diseases. Endoscopy2007; 39 (3): 229-231.8 Hayashi Y, Yamamoto H, Kita H et al. Non steroidal anti-in -flammatory drug induced small bowel injuries identified bydouble balloon endoscopy. World J Gastroenterol 2005; 11:4861-4864.9 Lin TN, Su MY, Hsu CM et al. Combined use of capsule en dos -co py and double-balloon enteroscopy in patients withobscure gastrointestinal bleeding. Chang Gung Med J 2008; 31(5): 450-456.10 Yakami Y, Watanabe K, Kameda N et al. Efficacy of double ba -lloon enteroscopy for patients with intestinal lymphangiecta-sia, case report of primary intestinal lymphangiectasia.Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2008; 105 (11): 1612-1618.11 Almeida N, Figuereido P, Lopes S et al. Double-balloon en te -ros copy and small bowel tumors: a South-European single-cen-ter experience. Dig Dis Sci 2008.

El tiempo de inserción del enteroscopio por vía an -

terógrada fue menor en relación con la retrógrada. A

medida que se fue ganando experiencia fueron dismi -

nuyendo los tiempos, lo cual se evidencia al reducir a la

mitad el promedio de minutos empleados en las explo-

raciones de las últimas tres cuartas partes de la serie.

El estudio de Monkemuller,15 con un número elevado

de pacientes, demostró resultados análogos con una

duración media de la prueba de 50 min y mayor pro-

fundidad de inserción en el intestino delgado por la vía

oral. En la serie de May y cols.18 se reportó un tiempo

promedio de 73 min con el enteroscopio de doble ba -

lón, mientras se plantea que en la enteroscopia de em -

pu je se requieren alrededor de 30 min en la explora -

ción, pero la inserción es menor, y ahí radica la principal

ventaja del método de doble balón.

En los primeros 30 pacientes se realizó el procedi -

miento bajo control fluoroscópico, con ayuda de un

arco en C; después de adquirida cierta práctica ya no se

ha utilizado de manera rutinaria, puesto que nuestro

servicio practica un número importante de colangio -

pancreatografías retrógradas a la semana, lo cual impli-

ca exposición frecuente del personal a radiaciones, por

lo que se ha decidido el empleo de este equipo sólo en

casos realmente necesarios.

Con la introducción de esta técnica en nuestro país,

se amplía el arsenal diagnóstico y terapéutico en el es -

tu dio de las enfermedades del intestino delgado, un

segmento tradicionalmente “oscuro” del aparato diges-

tivo; además, se logra acortar el tiempo, lo que evita lar -

gas estadías hospitalarias, empleo de recursos, posibles

intervenciones quirúrgicas exploratorias, con el corres -

pondiente riesgo quirúrgico y anestésico.

No obstante las ventajas de contar con este equi pa -

miento y personal entrenado, sería de gran utilidad

ha cer una selección adecuada de los pacientes candi d a-

tos a enteroscopia de doble balón, tomando en cuen ta

el alto número de casos normales en esta serie y que la

ex ploración del intestino delgado no constituye un pro-

cedimiento exento de riesgos.


12 Mönkemüller K, Fry LC et al. Feasibility of double-balloonenteroscopy-assisted chromoendoscopy of the small bowelin patients with familial adenomatous polyposis. Endoscopy2007; 39 (1): 52-57.13 Hashimoto A, Yamamoto H, Yano T et al. Successful hemosta-sis of bleeding malignant lymphoma with enteroscope bydou ble balloon meted. Prog Dig Endosc 2003; 62: 104-105.14 Nishimura M, Yamamoto H, Kita H et al. A case of gastrointes -tinal stromal tumor in the jejunum: diagnosis and control ofble eding with electrocoagulation by using double balloonen teroscopy. J Gastronterol 2004; 39: 1001-1004. 15 Mönkemüller K, Fry LC, Neumann H et al. Utilidad diagnósti-ca y terapéutica de la endoscopia de doble balón: experienciacon 225 exámenes. Acta Gastroenterológica Latinoamericana2007; 37: 216-223.16 Postgate A, Despott E, Burling D et al. Significant small-bowellesions detected by alternative diagnostic modalities after ne -ga tive capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 68 (6):1209-1214.17 Fry LC, Neumann H, Kuester D et al. Small bowel polyps andtumors: endoscopic detection and treatment by double-ba -lloon enteroscopy. Aliment Pharmacol Ther 2008. 18 May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diag-nostic and therapeutic yield in patients with suspected smallbowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62-70.

26

Martínez López R y cols.


27

ARTÍCULO ORIGINAL

Colonoscopia en pacientes ancianos, experiencia en el Hospital Español de México

(18.97%) y 158 en el grupo B (81.03%). La edad prome-

dio fue 84.4 ± 3.78 años para el grupo A y de 58.66 ±14.39 años para el B. No hubo diferencias estadísticas

en cuanto a las indicaciones para el procedimiento, con

excepción del estudio de anemia, el cual fue más fre-

cuente en ancianos (p = 0.0014). En relación con los ha -

llazgos endoscópicos, la enfermedad diverticular pre-

dominó en el grupo A (32.43 vs. 11.39%; p = 0.0015),

mientras que los pólipos colónicos en el B (28.47 vs.

8.1%; p = 0.0008). Las intervenciones terapéuticas fue -

ron más frecuentes en el grupo B (36.08 vs. 16.22%,

p = 0.020). No se encontraron diferencias significativas

en cuanto a tiempo de procedimiento, complicaciones

o anes tésicos, a excepción de propofol, que se utilizó a

do sis mayores en el grupo B.

Conclusiones. El alto índice diagnóstico en pacientes

ancianos sugiere que el procedimiento debe ser valora -

do de manera individual y la edad por sí sola no debe

ser una contraindicación absoluta para la realización de

estudios endoscópicos.

Palabra clave. Colonoscopia.

Abstract Introduction. Coloscopy is a diagnosis and therapeutic

study, that allows the visualization and evaluation of co-

lonic mucosa and terminal portion of ileum. It is the most

effective method for the timely study of premalignant

injuries and colo-rectal cancer, as well as follow-up the -

se injuries. It is a safe and effective procedure. El der ly

patients could be benefit with this diagnosis. Ne ver t he -

less, enthusiasm and preoccupation about risk-be ne fit

that coloscopy offers these patients, both are mini mum.

Objective. Prospective analysis about differences be -

tween patients > 80 years old and < 80 years old

Dra. Paola Figueroa Barojas, Dr. Javier I. Vinageras Barroso, Dr.Pedro Brito LugoServicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Hos pi -tal Español de México

Correspondencia: Dra. Paola Figueroa Barojas. Av. Uni ver si -dad 1177-203, Col. del Valle, C.P. 03100, Benito Juárez, México,D.F. Tel.: 5534 2452. E-mail: [email protected]

Endoscopia 2009; 21 (2): 27-34.

ResumenIntroducción. La colonoscopia es un estudio diagnósti-

co terapéutico, que permite la visualización y evalua -

ción de la mucosa colónica y de la porción terminal del

íleon. Es el método más eficaz para el diagnóstico opor-

tuno de lesiones premalignas y cáncer colorrectal, así

como el seguimiento de dichas lesiones. Es un procedi -

miento seguro y efectivo. Individuos de la tercera edad

pueden ser los más beneficiados con este tipo de estu-

dios diagnósticos. Pese a lo anterior, existe falta de en -

tu siasmo y preocupación sobre el riesgo-beneficio que

ofrece la colonoscopia en estos pacientes.

Objetivo. Analizar de manera prospectiva las diferen-

cias entre pacientes mayores y menores de 80 años con

res pecto a la indicación de colonoscopia, hallazgos co -

lo nos cópicos, dosis de anestésicos utilizados, tasa de

co lo nos copias completas, tiempo de procedimiento, rea-

lización de terapéutica y tasa de complicaciones.

Material y método. Estudio prospectivo, observacional,

de una serie de casos consecutivos enviados al Servicio

de Endoscopia para colonoscopia, entre julio de 2007 y

mayo de 2008. Los pacientes fueron divididos en dos

grupos, dependiendo de la edad: A, ≥ 80 años y B, < 80

años. Se realizaron 195 colonoscopias, 37 en el grupo A


El CCR es la neoplasia gastrointestinal más frecuente

en Estados Unidos, su incidencia se incrementa con la

edad, duplicándose cada década a partir de los 40

años,2 alcanzando su máxima de 437 casos/100,000 ha -

bi tantes en individuos > 85 años.3 Es por ello, que los

pacientes mayores pueden ser los más beneficiados del

empleo de estudios diagnósticos. Pese a lo anterior,

exis te falta de entusiasmo y preocupación sobre el ries-

go-beneficio que llega a ofrecer la co lo noscopia en di -

cho grupo etario. Esto puede deberse a la falsa percep-

ción de una mayor tasa de complicacio nes y estudios

incompletos en esa población. Otra de las preocupacio -

nes es la presencia de comorbilidad se vera y la es casa

información existente en cuanto a su relación con com-

plicaciones del estudio.4

ObjetivoAnalizar de modo prospectivo las diferencias entre pa -

cien tes mayores y menores de 80 años, con respecto a

las indicaciones para colonoscopia, hallazgos co lo nos -

cópicos, dosis de medicamentos anestésicos utilizados,

tasa de colonoscopias completas, tiempo de procedi -

mien to, terapéutica y tasa de com pli ca ciones.

Material y métodosEstudio prospectivo, observacional, de una serie de ca -

sos consecutivos referidos al Servicio de Endoscopia

Di gestiva del Hospital Español de México, para reali za -

ción de colonoscopia, en el periodo comprendido entre

julio de 2007 y mayo de 2008. En todos los casos se ob -

tuvo el consentimiento informado por escrito. To dos los

pa cien tes fueron sometidos a sedación vigilada por

anes te siólogo y monitoreados con oximetría de pul so

du ran te el procedimiento.

Definición de variables

Pacientes. Ancianos: individuos con edad ≥ 80 años.

Adultos: individuos < 80 años.

Colonoscopia. Completa: cuando se alcanzó el ciego y

se visualizaron las marcas anatómicas (válvula ileoce-

cal, confluencia de las tenias y/o el orificio apendicular),

28

Figueroa Barojas P y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009

respect to the indication for coloscopy, colonoscopic

findings, dose of used anesthetic drugs, rate of comple -

te coloscopies, time of procedure, therapeutic accom-

plishment of and rate of complications.

Material and methods. Prospective and observational

study of cases consecutives serie´s sent at the Service

of Endoscopy for colonoscopy, between July 2007 and

May 2008. Patients were divided in two groups, follow-

ing the age: A, ≥ 80 years, and B, < 80 years. Were done

195 coloscopies, 37 by group A (18.97%) and 158 by

group B (81.03%). Age average 84.4 ± 3.78 years by gro -

up A, and 58.66 ± 14.39 years by group B. There was not

statistical difference as far as the indications for the pro-

cedure, except for anemia study, which was more fre-

quent in older patients (p = 0.0014). In re la tion to endos -

copic findings, diverticular disease predominated in gro -

up A (32.43 vs. 11.39%; p = 0.0015), whe reas the colonic

polyps in group B (28.47 vs. 8.1%; p = 0.0008). Therapeutic

interventions were more frequent in group B (36.08 vs.

16.22%, p = 0.020). Were there not sig nificant differen ces

as far as time of procedure, anesthetic complicatio ns or

anesthetics drugs, with exception of propofol, that was

used to dose majors in group B.

Conclusions. The high index diagnosis in old patients

su ggests the procedure must be evaluated of indivi -

dual way and the age by itself does not have to be an

absolute contraindication for the accomplishment of

endoscopic studies.

Key word. Colonoscopy.

IntroducciónLa colonoscopia es un estudio diagnóstico terapéutico

que permite la visualización y evaluación de la mucosa

colónica, así como de la porción terminal del íleon.

Cons tituye el método más eficaz para el diagnóstico

oportuno de lesiones premalignas y cáncer colorrectal

(CCR), y su seguimiento;1 es un procedimiento seguro y

eficaz. En los últimos años ha habido un crecimiento rá -

pido de la po blación de la tercera edad. La prevalencia

de enfermedades gastrointestinales, incluyendo neo -

pla sias, es mayor.


podía o no incluir ileoscopia. No se consideró completa

si sólo se confirmaba intubación cecal mediante com-

presión de la fosa iliaca derecha o transiluminación.

In completa: cuando no se logró visualizar las marcas

ana tómicas.

Índice de comorbilidad de Charlson. Asignación de un

valor numérico y clasificación del paciente en riesgo

bajo, medio, alto o muy alto de acuerdo al puntaje.

Tiempo ano-ciego. El tiempo transcurrido desde la in -

tu bación anal hasta observar la válvula ileocecal, con-

fluencia de las tenias y/u orificio apendicular. Total:

tiem po transcu rrido desde la intubación anal hasta el

retiro del endos copio.

Preparación colónica. Buena: cuando no se observó

re siduo en colon. Regular: había residuo líquido y/o es -

caso residuo sólido en colon. Mala: presencia de abun-

dante residuo sólido en colon.

Análisis estadístico

Se realizó análisis estadístico descriptivo simple con

me didas de tendencia central. La prueba exacta de

Fisher se utilizó para comparar la tasa de éxito del pro-

cedimiento entre ambos grupos, y la prueba de Mann-

Whitney fue usada para analizar las diferencias en el

tiempo de procedimiento entre grupos. Los valores de

p se presentan sin corrección. El valor de p < 0.05 se

consideró estadísticamente significativo.

ResultadosLos pacientes fueron divididos en dos grupos depen -

diendo de la edad: A, pacientes ≥ 80 años y B, < 80 años.

Se realizaron 195 colonoscopias, 37 en el grupo A

(18.97%) y 158 en el B (81.03%). La edad promedio fue

84.4 ± 3.78 años (rango: 80-95, 16 hombres y 21 mu je -

res) vs. 58.66 ± 14.39 años (rango: 22-79, 59 hombres y

99 mujeres). Los datos demográficos se resumen en la

figura 1 y en la tabla 1.

Las enfermedades comórbidas fueron consideradas

un factor de riesgo para complicaciones relacio na das con

el procedimiento. Se calculó el índice de co mor bi li dad

de Charlson para cada paciente (tabla 2), la mayoría

tenía un índice de comorbilidad bajo y no hubo dife rencia

estadísticamente significativa entre grupos (p = 0.059).

Las indicaciones para colonoscopia se resumen en la

tabla 3. Éstas fueron similares para ambos grupos, sien-

do más frecuente la hemorragia de tubo digestivo, cam-

bio de hábito intestinal y dolor abdominal (p = 0.077).

El estudio de anemia crónica como indicación de co -

lonoscopia fue más frecuente en el grupo A, alcanzan-

do significancia estadística (p = 0.0014).

29

Colonoscopia en pacientes ancianos

Tabla 1. Distribución por grupo etario

A: ≥ 80 años

B: < 80 años

Total

Grupo de edad

37 (18.97)

158 (81.03)

195 (100)

Casos (%)

Figura 1. Distribución por sexo y edad

100908070605040302010

0

Femenino Masculino

< 80 años

Porc

enta

je (%

) 37.3%

62.7%

43.2%

56.8%

38.46%

61.54%

‡ 80 años Total

Tabla 2. Índice de comorbilidad de Charlson

Bajo

Medio

Alto

Muy alto

Total

Índice decomorbilidad Total (%)

130 (66.67)

54 (27.69)

8 (4.10)

3 (1.54)

195 (100)

Grupo de edad

≥ 80 años (%)

20 (54.05)

14 (37.84)

1 (2.70)

2 (5.41)

37 (100)

< 80 años (%)

110 (69.62)

40 (25.32)

7 (4.43)

1 (0.63)

158 (100)


Los hallazgos más comunes fueron: colonoscopia nor -

mal (34.87%), pólipos colónicos (24.61%) y enferme dad

diverticular (17.43%). Al separarlos por grupo de edad, se

observó mayor proporción de enfermedad diverticular

en pacientes ≥ 80 años (32.43 vs. 11.39%; p = 0.0015),

mien tras que los pólipos colónicos fueron más habitua -

les en < 80 años (28.47 vs. 8.1%; p = 0.0008) [tabla 4]. Se

realizó intervención terapéutica en 63 pacientes

(32.31%) con un total de 67 procedimientos (tabla 5),

sien do más frecuentes en el grupo de B (36.08 vs.

16.22%) con una diferencia estadísticamente significa-

tiva (p = 0.020). La polipectomía fue el procedimiento

más común (80.95%). En algunos casos se realizó más

de un procedimiento terapéutico, como la combina -

ción de polipectomía y coagulación con argón plasma

(APC). Se envió material para estudio histopatológico

Tabla 3. Indicaciones de colonoscopia

Hemorragia de tubo digestivo

Cambio de hábito intestinal

Dolor abdominal

Control pospolipectomía

Diarrea crónica

Escrutinio CCR

Anemia

Control CCR

Pérdida de peso

Otros*

Indicación Grupo A ≥ 80 años(n = 37)

9 (20.9%)

7 (16.2%)

6 (13.9%)

2 (4.7%)

6 (13.9%)

1 (2.4%)

9 (20.9%)

1 (2.4%)

0 (0%)

2 (4.7%)

Grupo B < 80 años(n = 158)

35 (20.8%)

33 (19.6%)

27 (16.0%)

21 (12.5%)

12 (7.1%)

10 (5.9%)

8 (4.7%)

8 (4.7%)

7 (4.2%)

7 (4.2%)

(p = 0.0014)

* Incluye: enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre en estudio, enfermedad diverticular, búsqueda de tumor primario. Muchos pacientestuvieron más de una indicación.CCR: cáncer colorrectal.

Tabla 4. Hallazgos colonoscópicos por grupo etario

Normal

Enfermedad diverticular

Pólipo colónico

Pb neoplasia

Colitis pseudomembranosa

Ectasia vascular

Colitis isquémica

Otros*

Total

Hallazgo

≥ 80 años(n = 37)

12 (32.43%)

12 (32.43%)

3 (8.1%)

3 (8.1%)

2 (5.41%)

1 (2.70%)

1 (2.70%)

2 (5.41%)

37 (100%)

< 80 años(n = 158)

56 (35.44%)

22 (11.39%)

45 (28.47%)

4 (2.53%)

0 (0.00%)

4 (2.53%)

1 (0.63%)

30 (18.36%)

158 (100%)

* Incluye: úlceras, proctosigmoiditis, estenosis, hemorroides, colitis actínica y erosiva.

Grupo de edad

Total(n = 195)

68 (34.87%)

34 (17.43%)

48 (24.61%)

7 (3.59%)

2 (1.03%)

5 (2.56%)

2 (1.03%)

32 (16.41%)

195 (100%)

p

0.0015

0.0008

30

Figueroa Barojas P y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009

p


en 51.28% de los casos. Los hallazgos histopatológicos

más habi tuales fueron adenoma tubular sin displasia

(25.26%), co litis ulcerativa crónica inespecífica mo de ra -

da (17.89%) y pseu do pólipo inflamatorio (8.42%), sin di -

fe rencia es ta dística entre los grupos (p = 0.492) [tabla 6].

El tiempo de duración del estudio fue similar en am -

bos grupos. El tiempo promedio ano-ciego fue de 9.26

± 5.22 min en el grupo A y 9.20 ± 5.37 min en el B, el

tiem po total fue de 16.70 ± 10.08 vs. 17.05 ± 9.95 min

para los grupos A y B, respectivamente (figura 2). Se

com pletaron 181 estudios (92.8%). Las causas de estu-

dios incompletos para cada grupo se enlistan en la ta -

bla 7; de éstas, nueve se consideran prevenibles (mala

preparación, dificultad técnica e hipoxia).

No hubo di fe rencia entre los grupos para tasa de

estudios completos (p = 0.808) o en cuanto a la causa

de colonoscopia incompleta (p = 0.572).

La preparación del colon es un factor de ter minante

para el éxito de la colonoscopia. En el pre sen te estudio,

71.13% de los pacientes tuvo una pre pa ración adecua-

da, 18.56% regular y 9.79% mala. No hubo diferencia

estadísticamente significativa entre grupos (p = 0.060).

De los pacientes, 78.43% fue preparado con 4 L de polie -

tilenglicol; el resto utilizó fosfato de sodio o enemas.

En cuanto al uso de anestésicos se observó diferen-

cia en la dosis de propofol utilizada, con dosis mayores

en el grupo B (193.70 vs. 146.76 mg), con significancia es -

tadística (figura 3). Se utilizó el índice de comorbilidad

de Charlson para correlacionar la existencia de enfer-

medades comórbidas y la presencia de complicaciones

(tabla 8); sin embargo, no se encontró asociación algu-

na. Las comorbilidades más frecuentes fueron hi per ten-

sión arterial sistémica, diabetes mellitus y cardio pa tía

isquémica. Hubo complicaciones en 0.51%.

Lo anterior estuvo dado por un evento de sangrado

pos polipectomía en un paciente < 80 años. Se observa -

ron 14 eventos de desaturación, tres en el grupo A y 10 en

el grupo B, sin diferencia estadísticamente significativa

Tabla 5. Procedimientos terapéuticos realizados

Polipectomía

APC

Dilatación neumática

Resección mucosa

endoscópica

Escleroterapia

Tatuaje de lesión

Total

Procedimiento ≥ 80 años(n = 6)

5 (83.3%)

1 (16.7%)

6 (100%)

< 80 años(n = 56)

45 (73.7%)

11(18.0%)

2 (3.27%)

1 (1.63%)

1 (1. 63%)

1 (1. 63%)

61 (100%)

Tabla 6. Hallazgos histopatológicos

Adenoma tubular NAD

CUCI moderada

Pseudopólipo

inflamatorio

Pólipo hiperplásico

NAD

Adenocarcinoma

invasor

CUCI leve

Adenoma NAD

Proctitis crónica

inespecífica moderada

Enfermedad de Crohn

Colitis

pseudomembranosa

Colitis

infecciosa

Colitis colagenosa

Adenoma

tubulovelloso NAD

Adenoma

tubulovelloso DAG

Otros

Total

Resultado

A ≥ 80 años (%)

4 (26.67)

2 (13.33)

1 (6.67)

1 (6.67)

1 (6.67)

1 (6.67)

1 (6.67)

(0.00)

(0.00)

2 (13.33)

(0.00)

(0.00)

1 (6.67)

(0.00)

1 (6.67)

15 (100)

B < 80 años (%)

20 (25)

15 (18.75)

7 (8.75)

5 (6.25)

4 (5)

2 (2.50)

2 (2.50)

2 (2.50)

2 (2.50)

(0.00)

2 (2.50)

2 (2.50)

1 (1.25)

2 (2.50)

14 (17.50)

80 (100)

Grupo de edad

Total(%)

24 (25.26)

17 (17.89)

8 (8.42)

6 (6.32)

5 (5.26)

3 (3.16)

3 (3.16)

2 (2.11)

2 (2.11)

2 (2.11)

2 (2.11)

2 (2.11)

2 (2.11)

2 (2.11)

15 (15.79)

95 (100)

NAD: negativo a displasia; CUCI: colitis ulcerativa crónica inespecífica; DAG: dis-plasia de alto grado.

31



(p = 0.696). La saturación mínima promedio fue de

94.74 ± 6.68% (rango: 48-99%) y la máxima de 97.9 ±1.7% (rango: 88-100%). No hubo mortalidad.

DiscusiónLos dos métodos más utilizados para el estudio de la

pa tología colónica son la colonoscopia y una combina -

ción de estudios baritados y rectosigmoidoscopia flexi -

ble. Los estudios baritados tienen múltiples limitacio -

nes, sobre todo en los ancianos; por lo general, son

poco tolerados y su tasa de falla diagnóstica es elevada.

Segal y cols.4 reportaron falla en 41% de los pa cientes

de la tercera edad, 32% fue ocasionada por preparación

inadecuada, en 14% por incapacidad para retener el

material de contraste baritado y en 5% por una combi-

nación de ambas.

En estudios similares se han reportado ta sas de hasta

51%, siendo responsable la pre pa ra ción inadecuada en

90% de los casos. Inde pen dien te mente de las fallas téc -

ni cas de los estudios baritados, es necesario combinar el

estudio radiológico contrastado con recto sig moi dos co -

pia flexible, que requiere pre pa ra ción colónica adicional.

Además, cabe recalcar que en múltiples ocasio nes es ne -

cesario realizar colonoscopia, por los datos que muestra

el estudio radiológico (pólipos, ha llaz gos ambiguos).

Un estudio controlado, aleatorio, comparativo entre

colon por enema y colonoscopia para diag nóstico de

pólipos colónicos, reportó que hasta 52% de los pólipos

> 1 cm no fue diagnosticado por el método radiológico.

Rex y cols. encontraron que la tasa de falla colonoscópi-

ca para detección de pólipos fue de 5%, mientras que

para el colon por enema de 17%.5

Figura 2. Tiempo ano-ciego y total de colonoscopia en minutos por grupo etario

25.00

20.00

15.00

10.00

5.00

0.00Tiempo

ano-ciego ‡ 80Tiempo ano-ciego < 80

Tiempo total ‡ 80

Tiempo total < 80

Tabla 7. Causas de colonoscopia incompleta

Estenosis no franqueable

Mala preparación

Dificultad técnica

Hipoxia

Total

Causa Grupo A ≥ 80años (n = 37)

2 (5.4%)

0 (0%)

1 (2.7%)

0 (0%)

3 (8.1%)

Grupo B < 80años (n = 158)

3 (1.9%)

3 (1.9%)

4 (2.5%)

1 (0.6%)

11(6.9%)

250

200

150

100

50

0Propofol ≥ 80 años Propofol < 80 años

Figura 3. Dosis de propofol por edad

Tabla 8. Complicaciones e índice de comorbilidad

Estenosis no franqueable

Mala preparación

Dificultad técnica

Hipoxia

Total

Bajo Medio

1

8

Alto

5

Muy alto

1

0 0

32

Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Figueroa Barojas P y cols.


La colonoscopia tiene mayor exactitud diagnóstica y

potencial terapéutico cuando la realiza un endos co pis -

ta experimentado. Existen preocupaciones acerca de la

calidad del procedimiento y el riesgo de complicacio -

nes en ancianos. En general, se considera que un endos-

copista bien entrenado ha de completar la exploración

colónica en 90% de los casos. En expertos, la tasa de

estudios completos alcanza 99%. Es requisito indispen-

sable la visualización de la confluencia de las tenias, el

orificio apendicular y la válvula ileocecal (con intu ba -

ción de esta última cuando sea posible) para conside rar

un estudio como completo.

Se cree que la tasa de estudios completos puede ser

aún me nor en ancianos, desafortunadamente la mayor

parte de los estudios de colonoscopia en este grupo

etario son retrospectivos y, por ende, sesgados. La tasa

de éxito reportada en la mayoría de los estudios es

baja. Una excepción fue el realizado por Lukens, en el

que la tasa de éxito en ≥ 80 años fue de 90% vs. 99% en

< 80 años.6 En la mayoría de los casos, el factor de ter mi -

nan te para una colonos copia incompleta es la pre pa ra -

ción colónica inadecuada. Si ésta es mala, la tasa de éxi to

del procedimiento puede ser tan baja como 64% com -

pa rada con 94% en pacientes con buena pre pa ra ción.7

La presente investigación difiere de las previamente

reportadas en varios aspectos. Primero, porque es de

tipo pros pectivo, incluyó pacientes consecutivos so me -

ti dos a colonoscopia, entre los que se contaron los hos -

pi tali za dos. Estos últimos pueden presentar mayor co -

morbi l i dad, lo cual representa un factor de riesgo para

un es tudio no exitoso (mala limpieza colónica por intole -

ran cia a la preparación), además de un mayor riesgo de

complicaciones, en particular de índole cardiorrespira-

toria. Los autores no documentaron diferencias entre

ambos grupos en cuanto a índice de comorbilidad.

Además se requirió de la visualización de la con -

fluen cia de las tenias, el orificio apendicular y la vál vu la

ileo ce cal para considerar un estudio como com ple to.

Se ca lificó como incompleto si sólo se utilizó transi lu mi -

na ción o presión digital en fosa iliaca derecha como

mar ca do res de intubación cecal. Aun así, no se en con -

tra ron di fe rencias significativas entre la tasa de es tu -

dios completos entre ambos grupos (p = 0.808). Úni ca -

mente 3.9% de los incompletos se atri bu yeron a mala

pre pa ración colónica y todos fue ron en pacientes < 80

años, tasa muy por debajo de la reportada en la lite -

ratura (hasta 20%).

Las indicaciones para estudio colonoscópico fueron

similares en los dos grupos, a excepción del estudio de

anemia, la cual fue más frecuente en pacientes an cia nos

(p = 0.0014). En cuanto a los hallazgos endoscópicos, se

observó un mayor número de pólipos en pa cien tes

adul tos (p = 0.0015), lo que contradice lo repor ta do en

la literatura, aunque quizá sea por el tamaño de la

mues tra (n = 37 pacientes ancianos).

Asimismo, se en contró mayor incidencia de enfer-

medad diverticular en sujetos de la tercera edad, sien-

do estadísticamente significativo (p = 0.0008). Se reali -

zó un número similar de procedimientos terapéuticos

en ambos grupos y no hu bo diferencia en cuanto a los

hallazgos histopato ló gicos. No se detectó mayor tasa

de neoplasias colorrectales en adultos mayores.

Existe poca información en cuanto al tiempo de ex -

ploración colónica en pacientes ancianos vs. jóvenes.

Se documentó el tiempo de estudio, tanto ano-ciego

como total. No hubo necesidad de corrección de los

tiem pos endoscópicos de acuerdo al nivel de experien-

cia, ya que todas las colonoscopias fueron realizadas por

expertos. No hubo diferencia en el tiempo del procedi -

miento entre grupos, lo cual puede deberse al ta ma ño

de la muestra, por lo que debe ampliarse la mis ma para

poder concluir si existen diferencias significativas. Se ha

reportado que la mala preparación, la edad avanzada y

el estreñimiento como indicación de co lo noscopia, son

factores predictores independientes de un tiempo de

procedimiento más prolongado.

Existe la percepción de una mayor tasa de complica-

ciones en pacientes ancianos. El riesgo está relacionado

con la preparación colónica y compromiso cardiorres -

pi ratorio en respuesta a la sedación. La edad avanzada,

por sí sola, no es una contraindicación,6 pero estos pa -

cientes pueden tener dificultad para llevar acabo una

33



34

Figueroa Barojas P y cols.

preparación adecuada. Chatrenet y cols.8 en un estudio

de 200 colonoscopias consecutivas realizadas a pa cien -

tes ≥ 80 años, encontraron que 39% no toleró la pre pa -

ración con grandes volúmenes de líquido; además,

11.5% toleró pobremente el estudio cuando éste fue

realizado sin sedación.

No se comprobó una relación entre el índice de co -

morbilidad y la tasa de complicaciones. De esta última,

las relacionadas con el procedimiento se presentaron

en 0.51% de los casos (sangrado pospolipecto mía), cifra

por debajo de lo reportado en la literatura (2.3%).9 En el

estudio publicado por Lukens, se reporta desaturación

de oxígeno clínicamente significativa en 27% de los pa -

cientes ancianos y 19% en los menores de 80 años, aso-

ciadas a mayor dosis de medicamentos sedantes en

individuos de la tercera edad.7 En el presente estudio, se

obtuvieron cifras muy por debajo de las reportadas, ya

que sólo se presentó desaturación en 8.3% de los indi-

viduos del grupo A y en 6.3% del B, mismas que no al can-

zaron significancia estadística. Esto puede es tar re la cio -

nado con un buen protocolo de sedación establecido

por los anestesiólogos del servicio. Las dosis de medica-

mentos anestésicos fueron similares en ambos grupos

con excepción de propofol, el cual tuvo que ser utiliza-

do a dosis mayores en el grupo B. En este estudio no

hubo mortalidad.

ConclusionesEn nuestra experiencia, los estudios endoscópicos, par-

ticularmente la colonoscopia en pacientes ancianos,

son procedimientos seguros. La tasa de complicaciones

fue de 0.51%. No hubo complicaciones en pacientes

ancianos, lo cual puede deberse al tamaño de la mues-

tra. Es necesario ampliar el tamaño de ésta para obte -

ner evidencia concluyente sobre la se guridad del

proce dimiento en este grupo etario. El al to índice diag-

nóstico en pacientes ancianos sugiere que el procedi -

miento debe ser valorado de manera individual y la

edad por sí sola no debe ser contraindica ción absoluta

para la rea lización de estudios endoscópicos.

Referencias bibliográficas1 Schroy P. Polyps, adenocarcinomas, and other intestinal tu -

mors. In: Wolfe MM, Cohen S edit. Therapy of digestive disor-

ders: a companion to Sleissinger and Fordtran´s gastrointesti-

nal and liver disease. Philadelphia: Saunders; 2000: 645-673.2 National Cancer Institute SEER Cancer Statistics Review

1975-2002. Disponible en: http://seer.cancer.gov/csr/1975_

2002/results_merged/sect_06_colon_rectum.pdf.3 Garman KS et al. Colorectal cancer screening, comorbidity

and follow-up in elderly patients. Am J Med Sci 2006; 332 (4):

159-163.4 Segal R et al. Barium enema in frail elderly patients. Ge ron -

tology 2000; 46: 78-82.5 Rex D et al. Quality in the technical performance of colonos -

co py and the continuous quality improvement process for

colonoscopy; recommendations of the U.S. multi-society task

force on colorectal cancer. American Journal of Gastroen tero -

logy 2002; 97: 1296-1308. 6 Bat L et al. Colonoscopy in patients aged 80 years or older

and its contribution to the evaluation of rectal bleeding. Post -

grad Med J 1992; 68: 355-358.7 Lukens FJ et al. Colonoscopy in octagenarians: a prospective

outpatient study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1797-1802.8 Chatrenet P et al. Colonoscopy in the elderly: A study of 200

cases. Eur J Med 1993; 2: 411–3.9 Silvis SE et al. Endoscopic complications: results of the 1974

American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey.

JAMA 1976; 235: 928-930.

Endoscopia, Vol. 21, Núm. 2, 2009

34


35

odinofagia y dos perforaciones en yeyuno. Con el en te -

roscopio Fujinon se llegó a una profundidad de 243 cm

(50-380 cm) con tiempo promedio de 29 min. Los ha -

llazgos fueron: 8 MAV, un tumor y dos Strongyloides; 43

pa cientes con odinofagia, que se resolvió en 72 h en

am bos grupos. El procedimiento fue bien tolerado y

todos los pacientes fueron dados de alta 2-3 h después.

Conclusiones. La enteroscopia espiral es un método se -

gu ro, efectivo y estable para visualizar el intestino del ga -

do. La implementación de los enteroscopios de 200 cm,

de Fujinon y Olympus, en comparación con el co lo nos -

co pio pediátrico, permiten el uso de sobretubos de me -

nor diámetro, con mayor profundidad de inserción y en

menor tiempo.

Palabra clave. Enteroscopia espiral.

AbstractIntroduction. In this study we described modifications

to enteroscopy method and the device, using enteros -

copies of 200 cm Olympus SIFQ180 of 9.2 mm, and Fu -

jinon EN450T5 of 9.4 mm to which adapted a new over-

tube Endo-Ease Discovery SB of 118 cm in length, of

sma ller diameter (48 Fr) and more flexible.

Objective. To describe the integral experience in spiral

enteroscopy with use of enteroscopy and new overtube.

Material and methods. A pilot study was carried out as

it leaves of a multi-centre study, quantitative and non -

observacional design of August 2007 to May 2008 in

the Clinic of Pangtay Diagnoses, Tampico, Tamaulipas,

México.

Results. Participated a total of 158 patients with age 40

years (men: 58, women: 100). It was used Olympus en te -

roscopy in 79 patients and Fujinon in 79. With en ter os -

copy Olympus a depth of 256 cm of insertion was

Dra. Ileana Pangtay Chío, Dr. Jesús Pangtay Tea, Dr. PaulAkerman, Dr. Daniel Cantero, Dr. Erik Javier Orozco HernándezClínica de Diagnósticos Pangtay S.C., Tampico, Tamaulipas,México

Correspondencia: Dra. Ileana Pangtay Chío. Loma Azul núm.110, Col. Lomas de Rosales, C.P. 89100, Tampico, Tamaulipas,México. E mail: [email protected]

Endoscopia 2009; 21 (2): 35-39.

ResumenIntroducción. En este estudio se describen modi fica cio -

nes al método de enteroscopia y al dispositivo en sí, uti-

lizando enteroscopios de 200 cm Olympus SIFQ180 de

9.2 mm y Fujinon EN450T5 de 9.4 mm a los cuales se adap-

tó un nuevo sobretubo Endo-Ease Discovery SB de 118

cm de largo, de menor diámetro (48 Fr) y más flexi ble.

Objetivo. Describir la experiencia integral en enteros -

co pia espiral con el uso de un enteroscopio y un nuevo

sobretubo.

Material y métodos. Se llevó a cabo un estudio piloto

como parte de un estudio multicéntrico, de diseño

cuan titativo y no observacional de agosto de 2007 a

ma yo de 2008 en la Clínica de Diagnósticos Pangtay,

Tampico, Tamaulipas, México.

Resultados. Participó un total de 158 pacientes con

edad promedio 40 años (58 hombres y 100 mujeres). En

79 se usó enteroscopio Olympus y en 79 Fujinon. Con el

enteroscopio Olympus se alcanzó una profundidad de

256 cm de inserción pasando el ligamento de Treitz

(rango: 50-400 cm) con un tiempo de 26 min del proce -

dimiento. Los hallazgos endoscópicos documentados

fueron: 7 malformaciones arteriovenosas (MAV), un tu -

mor y una parasitosis. La morbilidad resultante: 6 lace -

ra ciones de mucosa antral gástrica, 35 pacientes con

Enteroscopia espiral: avances y experiencia actual

ARTÍCULO ORIGINAL


reached happening the Treitz’ ligament (rank: 50-400

cm) with a time of 26 min of procedure. The documen -

ted endoscopic findings were: 7 arteriovenous malfor -

ma tions (AVM), a tumor and a parasitosis. The resulting

morbidity: 6 lacerations of antral gastric mucosa, 35 pa -

tients with odynophagia and two perforations in ye yu -

no. With Fujinon enteroscopy was reached a depth of

243 cm (50-380 cm) with a time of 29 min of procedure.

The findings were: 8 AVM, a tumor and two S tron gy loi -

des; 43 patients with odynophagia, that was solved in

72 h in both groups. The procedure well was tolerated

and all the patients were registered 2-3 h later.

Conclusions. Spiral enteroscopy is a safe, effective and

stable method to visualize small intestine. The imple -

men tation of the enteroscopies of 200 cm, Fujinon and

Olympus, in comparison with colonoscopy paediatric,

allows the use of overtube of smaller diameter, with

greater depth of insertion and in smaller time.

Key word. Spiral enteroscopy.

IntroducciónDurante el estudio del sangrado de tubo digestivo, la

endoscopia puede dilucidar en 95% de los casos la cau -

sa de la hemorragia; sin embargo, en 5% de los pa cien -

tes dicha conclusión no es posible y se señala al intesti-

no delgado como el origen probable del sangrado.1,2

La evolución histórica del estudio del intestino del -

ga do ha sido nutrida y ampliamente cambiante, desde

las opciones radiológicas, como la enteroclisis, hasta la

realización de gammagramas con una certeza diagnós-

tica baja.3-5 Durante dicha evolución, la fibra óptica tuvo

sus inicios con la sonda enteroscópica hasta dar paso a

la enteroscopia de avance y a la cápsula endoscópica,

cuya diferencia radical estriba en la falta de habilidad pa -

ra intervención terapéutica de esta última.6-8

Fi nal mente, la enteroscopia de balón, con uno y dos

ba lo nes, han ampliado el campo diagnóstico a la casi

ab so lu ta visua lización del intestino delgado.9,10 La en te -

ros copia intra o peratoria identifica las lesiones entre

70-100% de los casos, con la morbilidad y complejidad

in herentes al pro cedimiento.11-13

Reportes previos han establecido la seguridad y con-

fiabilidad de la enteroscopia espiral. En dicho estudio

piloto se utilizó un colonoscopio pediátrico al cual se le

adaptó un sobretubo Endo-Ease Discovery SB de 56

French (Fr), donde los resultados fueron prometedores

con baja morbilidad.14

En este estudio describimos modificaciones al méto-

do de enteroscopia y al dispositivo en sí, utilizando en -

te roscopios de 200 cm Olympus SIFQ180 de 9.2 mm y

Fujinon EN450T5 de 9.4 mm a los cuales se adaptó un

nuevo sobretubo Endo-Ease Discovery SB (figura 1) de

118 cm de largo, de menor diámetro (48 Fr) y más

flexible. Este nue vo dispositivo posee dos clases de mo -

de lo en re la ción con el perfil de la altura del espiral, con

medidas estándar de 5.5 mm, y un bajo perfil de 4.5 mm,

lo que le permite mejor adaptabilidad a las demandas

anatómicas del intestino delgado. La técnica de avance

no difiere a las especificaciones previamente reali za -

das, el principio básico es la rotación del sobretubo so -

bre el enteroscopio, plegando el intestino delgado al

cual se define como enteroscopia espiral.

ObjetivosDescribir la experiencia integral en enteroscopia espiral

con el uso de un enteroscopio y un nuevo sobretubo

Endo-Ease Discovery SB 48 Fr (Spirus Medical).

Material y métodosSe llevó a cabo un estudio piloto como parte de un es -

tudio multicéntrico, de diseño cuantitativo y no obser va -

cional de agosto de 2007 a mayo de 2008 en la Clí ni ca de

Diagnósticos Pangtay, Tampico, Tamaulipas, México.

Criterios de inclusión. Pacientes con sangrado de ori-

gen oscuro y/o dolor abdominal crónico idiopático,

dia rrea crónica, poliposis, evaluación de enfermedad in -

fla ma toria intestinal, antecedente de ingesta de anti-

inflamatorios no esteroideos y hallazgos positivos en la

cáp sula endoscópica.

Criterios de exclusión. Pacientes con padecimientos es -

tenosantes del tubo digestivo, várices esofágicas, en te -

ritis por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal

36

Pangtay Chío I y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009


activa, enfermedades infecciosas intestinales graves, ni -

ños, embarazadas y las conocidas para endoscopia.

La población a estudiar fue sometida a enteroscopia

con el dispositivo Endo-Ease Discovery SB, el cual se

mo dificó a un diámetro de 48 Fr, más flexible y un espi-

ral de 5.5 mm (perfil estándar) y 4.5 mm (bajo perfil). El

abordaje fue anterógrado. Se analizaron va riables de

tiempo, profundidad de inserción y morbi li dad.

Bajo sedación profunda endovenosa con midazo-

lam, fentanil y propofol, se introdujo un enteroscopio

de 200 cm de 9.2 mm (Olympus) o 9.4 mm (Fujinon), a

través del sobretubo previamente lubricado, fijándolo a

30 cm por detrás de la porción flexible del enterosco-

pio. Con la participación de dos operadores (uno que

guía la visualización endoluminal y otro que efectúa el

movimiento rotacional del dispositivo) se inicia el ple -

gamiento del intestino delgado, realizando mo vi mien -

tos de rotación, avance y retroceso intermitentes. El

retiro del enteroscopio se lleva a cabo por rotación del

sobretubo en contra de las manecillas del reloj, lo que

permite un control absoluto y observación detallada de

la mucosa.

Análisis estadístico. Las variables clínicas y sociode mo -

gráficas se midieron utilizando estadística descriptiva,

como rangos y media.

ResultadosSe estudiaron un total de 158 pacientes con edad pro -

me dio de 40 años (58 hombres y 100 mujeres). En 79

pa cientes se usó enteroscopio Olympus y en 79 en te -

ros copio Fujinon. Se utilizó sedación intravenosa con

pro po fol, midazolam y fentanil. Mediante el abordaje

an te rógrado con el enteroscopio Olympus se logró una

profundidad de inserción pasando el ligamento de

Treitz de 256 cm (rango de 50-400 cm) con un tiempo

de procedimiento de 26 min.

Los hallazgos endoscópicos documentados fueron:

7 malformaciones arteriovenosas (MAV), un tumor y

una parasitosis. La morbilidad resultante fue: 6 lacera -

cio nes de mucosa antral gástrica, 35 pacientes con odi-

nofagia y dos perforaciones en yeyuno. Con el enteros -

copio Fujinon se llegó a una profundidad de 243 cm

(50-380 cm) con tiempo promedio de 29 min. Los ha -

llaz gos fueron: 8 MAV, un tumor y dos Strongyloides; 43

pacientes presentaron odinofagia, que se resolvió en

72 h en ambos grupos. El procedimiento fue bien tole -

ra do y todos los pacientes fueron dados de alta 2-3 h

después.

DiscusiónEl abordaje diagnóstico del sangrado de tubo digestivo

de origen oscuro sigue siendo un campo polémico. Múl -

tiples intentos de visualización endoscópica del in tes ti no

delgado han sido realizados, desde el pionero tra bajo

de Tada, en 1977, hasta la enteroscopia usando ba lones;

reportes recientes describen el empleo de bom bas

neu máticas de localización extracorpórea para el uso

de un solo balón.9,10,15,16 Incluso con la diversidad de op -

ciones tecnológicas para la realización de una en te ros -

copia, la perspectiva continúa demandante en cuan to a

la ejecución técnica, a la vez que exigente en el factor

económico, aspecto determinante en nuestro país y en

Latinoamérica.

De manera reciente, reportamos el primer estudio

pi loto de enteroscopia espiral usando un nuevo dispo -

si tivo, el sobretubo Endo-Ease Discovery, adaptado a

un colonoscopio pediátrico.14 La clara ventaja de dicha

37


Figura 1. Sobretubo Endo-Ease Discovery


ros copio Olympus y de 29 min con el Fujinon. De mane -

ra clara, el consumo de tiempo se optimizó en compa ra-

ción con el primer reporte.

Aspecto importante fue la morbilidad a consecuen-

cia del procedimiento, mientras en el uso del sobretubo

de 56 Fr provocó odinofagia transitoria en 100% de los

pacientes, el nuevo dispositivo de menor diámetro,

cau só el mismo efecto sólo en 40%. Posee lógica y sen-

tido concluir que dicha mejoría se correlaciona con la

modificación ya referida en el diámetro del dispositivo.

Por otra parte, cabe mencionar que los dos casos de per -

foraciones advertidas fueron consecuencia de la inex-

pe riencia del operador y el avance a ciegas del endos -

copio sin mantener la visualización de la luz intestinal.

Tomando en cuenta las referencias previas de este

estudio multicéntrico, se mantiene la mejoría de los re -

sultados, tanto en la profundidad endoscópica obteni-

da como en el tiempo de ejecución,17 así como su esta-

bilidad y control en el avance y retiro.

En cuanto a las lesiones visualizadas existe una abru-

madora diferencia, mientras en el primer estudio repor-

tamos dos pólipos colónicos, el abordaje anterógrado

de este nuevo protocolo nos permitió visualizar 15 mal-

formaciones arteriovenosas, dos tumores y tres parasi -

to sis. Esta diferencia es menos radical en referencia a

re portes previos de Akerman,17quien como parte de

este estudio multicéntrico, logró visualizar ocho malfor-

maciones arteriovenosas.

La información presentada nos permite inferir que

las modificaciones realizadas al protocolo endoscópico

se reflejan claramente en mejores resultados, tanto en

términos de visión endoscópica, tiempos de ejecución

y morbilidad resultante. Por otra parte, el uso de un en -

te roscopio suprime la sensible e importante ventaja

eco nómica de aplicar un colonoscopio pediátrico, fac-

tor por demás descollante en nuestro país y en toda

Latinoamérica.

A pesar del avance tecnológico presentado, el pa no -

rama aún es fértil y ávido de mejorías. Aunque los resul-

tados de este segundo estudio piloto, al igual que su

pre decesor, son alentadores, coincidimos en que se

38

combinación estriba en que el colonoscopio pediátrico

es de amplia difusión y adquisición y a su vez, el sobre -

tu bo Endo-Ease Discovery SB, es de bajo costo, y la

ejecución técnica es totalmente reproducible.

Los resultados fueron óptimos y prometedores, pero

aun así el alcance promedio de intestino visualizado

de manera anterógrada fue de 171 cm, con tiempo de

40 min y la odinofagia posprocedimiento fue un ele-

mento constante en la serie. En ese orden de ideas, con

mi ras a obtener mayor alcance endoscópico, en térmi-

nos de longitud y con menos efectos adversos, se rea -

lizaron modificaciones al procedimiento y al dispositivo

en sí, cuyos resultados se vierten en este segundo estu-

dio piloto.

Cabe mencionar que al igual que el primer estudio,

éste se realizó como parte de un diseño multi cén trico,

efectuándose la mayor parte de los procedi mientos en

Tampico, México, y en Asunción, Paraguay.

En el presente trabajo, en lugar del colonoscopio

pediátrico, se utilizaron dos clases de enteroscopios de

200 cm, Fujinon de 9.4 mm y Olympus de 9.2 mm. Asi -

mismo, el sobretubo Endo-Ease Discovery SB se mo-

dificó desde un diámetro original de 56 Fr, a uno más

an gos to de 48 Fr. El material del diseño permite mayor

flexibilidad, con sólo 16 mm de diámetro externo y

9.8 mm de diámetro interno. La altura del espiral per-

mite la presentación de dos perfiles: uno estándar de

5.5 mm y otro bajo de 4.2 mm.

Los resultados promedio entre ambos enteroscopios

fueron similares. Mientras con el uso del colonos copio

pediátrico alcanzamos una profundidad ante ró grada

de 171 cm, el uso del nuevo sobretubo Endo-Ease Dis -

covery SB de 48 Fr y el enteroscopio Olympus permitió

la visualización de 256 cm, y con Fujinon se estableció

en 243 cm, ambas distancias claramente mayores a las

obtenidas con el colonoscopio pediátrico en el primer

estudio piloto. El tiempo de ejecución refleja una natu-

raleza similar: mientras en nuestro primer reporte con

un colonoscopio pediátrico y un sobretubo de 56 Fr

con sumimos 40 min en promedio, el nuevo sobretubo

de 48 Fr nos permitió un tiempo de 26 min con el en te -

Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009Pangtay Chío I y cols.


39

5 Rollins ES, Picus D, Hicks ME et al. Angiography is useful in

detecting the source of chronic gastrointestinal bleeding of

obscure origin. Am J Roentgenol 1991; 156: 385-388.6 Davies G, Benson M et al. Diagnostic and therapeutic push

type enteroscopy in clinical use. Gut 1995; 37: 346-352.7 Chong J, Tagle M, Barkin J, Reiner D. Small bowel push-type

fiber optic enteroscopy for patients with occult gastrointesti-

nal bleeding or suspected small bowel pathology. Am J Gas -

tro enterol 1994; 89: 243-246.8 Gerson LB. Double-balloon enteroscopy: the new gold stan-

dard for small-bowel imaging? Gastrointest Endosc 2005; 1

(62): 71-75.9 Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y et al. Total enteroscopy with a

nonsurgical sterrable double-balloon method. Gastrointest

Endosc 2001; 53: 216-220.10 May A, Nachbar L, EII C. Double-balloon enteroscopy (push-

and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diag -

nostic and therapeutic yield in patients with suspected small

bowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62-70.11 Desa LA, Ohri SK et al. Role of intraoperative en teroscopy in

obscure gastrointestinal bleeding. B J Surg 1991; 78: 192-195.12 Szold A, Katz LB, Lewis BS. Surgical approach to occult gas -

tro intestinal bleeding. Am J Surg 1992; 163: 90-93.13 Jensen DM, Dulai G, Kovacs TOG et al. A gold standard for

diagnosis of very severe GI bleeding of obscure etiology [Abs -

tract]. Gastrointest Endosc 2003; 57: AB166.14 Pangtay I, Pangtay J, Akerman P et al. Un nuevo método de

enteroscopia utilizando el sobretubo Endo-Ease Discovery

SB. Endoscopia 2008: 20 (1): 50-55.15 Tada M, Akasaka Y, Misaki et al. Clinical evaluation of a sonde-

type small intestinal fiberscope. Endoscopy 1977; 8: 33-38.16 Adler SN, Metzger Y, Mirsrachi L. New balloon guided techni -

que for deep small intestine endsocopy with standard en dos -

copes. Gastrointest Endosc 2007; 65: AB90.17 Akerman P, Cantero D et al. Novel method of en te roscopy

using Endo-Ease Discovery SB Overtube. Gas tro in test Endosc

2007; 65 (5): AB125.

requieren mayores estudios, de mayor contundencia y

validez de evidencia, para así definir con certeza el im -

pacto real de esta técnica, y su lugar correcto en el algo-

ritmo de estudio del sangrado de tubo digestivo.

ConclusionesLa enteroscopia espiral es un método seguro, efectivo y

estable para visualizar el intestino delgado. La imple-

mentación de los enteroscopios de 200 cm, de Fujinon

y Olympus, en comparación con el uso del colonosco-

pio pediátrico, permiten el uso de sobretubos de me -

nor diámetro, con mayor profundidad de inserción y en

menor tiempo. Sin embargo, el bajo costo del uso de un

colonoscopio posee un indudable impacto para que el

procedimiento sea más reproducible y accesible en

nues tro medio.

No está definido si la ganancia en tiempo, visión en -

doscópica y menos morbilidad superan a la elevación

del costo. Se requieren más estudios para establecer la

trascendencia y el papel real de esta técnica, los dispo -

si tivos siguen evolucionando y aún queda mucho por

definir al respecto.

Referencias bibliográficas1 Longstreth GF. Epidemiology for hospitalization for acute

upper gastrointestinal hemorrhage: a population based stu -

dy. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210. 2 Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospi-

talized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a po -

pu lation-based study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 419-424.3 Moch A. Herlinger H et al. Enteroclysis in the evaluation of

obscure gastrointestinal bleeding. Am J Roent genol 1994; 163:

1381-1384. 4 Gutierrez C, Mariano M, Vander Laan T et al. The use of tech-

netium-labeled erythrocyte scintigraphy in the evaluation

and treatment of lower gastrointestinal hemorrahage. Am

Surg 1998; 64 (10): 989-992.



40

ARTÍCULO ORIGINAL

Palabras clave. Hemorragia digestiva alta, vía oral, vía

parenteral.

Abstract Introduction. This investigation is a controlled clinical

test, unicenter, which compares lansoprazole adminis-

tered orally vs. parenteral ranitidine in the treatment of

the high digestive hemorrhage (HDH) by bleeding pep-

tic ulcer.

Material and methods. Were 32 patients distributed of

random way in two groups, and were analyzed. One

was moderate the index of re-bleeding post-en dos -

copy, the time of hospital stay, the necessity of transfu-

sions with red blood cell concentrates, the require-

ments of surgery and the mortality of the patients in -

cluding in the study.

Results. 33% of re-bleeding were demonstrated in the

group dealt with ranitidine and no one in the lansopra-

zole group, thus of decides to suspend the study for

ethical reasons. The hospital stay was 1.39 times greater

in the group with complications. Also the requirements

of sur gery and erythrocyte concentrates were majors.

Conclusions. The use of the oral path for the drug ad -

mi nistration, in the treatment of the HDH is clinically

effec tive. Lansoprazole is noticeably more effective

than the drug control.

Key words. High digestive hemorrhage, oral adminis-

tration and parenteral.

IntroducciónEl papel del pH del contenido gastroduodenal en la he -

mostasis de lesiones sangrantes ha sido estudiado en

trabajos experimentales in vitro, lo cual ha demostrado

que a niveles < 6.4 la hemostasis comienza a sufrir

Dr. Fausto Madrid*, Dr. Jorge Curi*** Asistente de Clínica Quirúrgica. ** Ex Asistente de ClínicaQui rúrgica, Profesor Agregado del Departamento Básico deCirugía, Facultad de Medicina, Universidad de la RepúblicaClínica Quirúrgica 1, Servicio de Emergencias del HospitalPasteur, Hospital Pasteur, Montevideo, Uruguay

Correspondencia: Dr. Fausto Madrid. Hospital Pasteur, Fa -cultad de Medicina, UDELAR, Montevideo, Uruguay. LarravideS/N. Teléfono: 508 84 16. E-mail: [email protected]

Endoscopia 2009; 21 (2): 40-46.

ResumenIntroducción. La presente investigación es un ensayo

clínico controlado, unicéntrico, el cual compara lanso -

pra zol administrado por vía oral vs. ranitidina parente -

ral en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta

(HDA) por úlcera péptica sangrante.

Material y métodos. Se analizaron 32 pacientes distri bui -

dos de manera aleatoria en dos grupos. Se midió el índice

de resangrado posendoscopia, el tiempo de est an cia

hos pitalaria, la necesidad de transfusiones con concen -

tra dos de glóbulos rojos, los requerimientos de cirugía y

la mortalidad de los pacientes incluidos en el estudio.

Resultados. Se evidenció 33% de resangrados en el

gru po tratado con ranitidina y ninguno en el de lanso-

prazol, por lo cual se decide suspender el estudio por

razones éticas. La estancia hospitalaria fue 1.39 veces

ma yor en el grupo con complicaciones; los re que ri -

mien tos de concentrados de eri tro citos y cirugía tam-

bién fueron mayores.

Conclusiones. El uso de la vía oral para la administra -

ción de fármacos en el tratamiento de la HDA es clí ni -

camente efectivo. Lansoprazol es sensiblemente más

eficaz que el fármaco control.

Lansoprazol vía oral vs. ranitidina parenteralen el tratamiento de úlcera péptica sangrante


alteraciones, y llegado a ≤ 4 se disuelve el coágulo de

fibrina.1-3

Los antagonistas de los receptores H2 de histamina

(ARH2), administrados en altas dosis intravenosas, no

logran mantener un pH intragástrico > 6.0 por más de

24 h debido a la rápida tolerancia que este fármaco ge -

nera en el organismo;1,3 sin embargo, los inhibidores de

la bomba de protones (IBP) alcanzan un mayor y sos te -

ni do aumento del pH gástrico y producen me jo res

resultados que los ARH2 en el tratamiento de la pa to -

logía péptica gastroduodenal aguda luego de la in ter -

v ención endoscópica.4-9

Existen controversias en la literatura en cuanto al va -

lor del tratamiento con ARH2 en dicha patología, exis -

tiendo estudios que no aconsejan su uso en hemorragia

digestiva alta (HDA) debida a úlcera gastroduodenal (UGD)

de origen péptico, fundamentalmente en aque llas de

topografía duodenal.4,5,10-12

La administración de IBP en combinación con la he -

mos tasis endoscópica disminuye el índice de resangra-

dos, así como la necesidad de cirugía y transfusiones, lo

cual disminuye la estadía hospitalaria en pacientes con

estigmas de HDA reciente.4,5,11-13 La ausencia de estudios

en nuestro medio, que comparen la eficacia de diferen -

tes fármacos y vías de administración en el tratamiento

de la UGD péptica sangrante, ha motivado la realiza -

ción del presente trabajo.

Éste tiene como objetivo principal comparar el ín di -

ce de resangrado de las úlceras pépticas complicadas

con HDA tratadas con lansoprazol vía oral (VO) vs. aque-

llas tratadas con ranitidina vía endovenosa. Como datos

de interés surgen la medición del tiempo de estadía

hos pitalaria, la necesidad de trasfusiones con concen-

trados de glóbulos rojos, los requerimientos de cirugía

y la mortalidad de los pacientes incluidos en el estudio.

Material y métodosSe realizó un ensayo clínico controlado, unicéntrico, de

2 años de duración (junio de 2006 a junio de 2008),

cuyos criterios de inclusión fueron: pacientes ingresa-

dos al Servicio de Emergencias del Hospital Pasteur,

mayores de 18 años de edad, con diagnóstico clínico-

endoscópico de UGD péptica sangrante, hemodinámi-

camente estables, con clasificación endoscópica de

Forrest II o Forrest I, en el cual se logra hemostasis satis-

factoria en el procedimiento endoscópico inicial.

La fibrogastroscopia (FGC) inicial se realizó dentro

de las 24 h de ingreso del paciente, en todos los casos.

La hemostasis satisfactoria se define como aquella le -

sión Forrest I que luego de la intervención endoscópica

deja de tener sangrado activo.

Se excluyeron del estudio pacientes que presenta-

ban inestabilidad hemodinámica incorregible, criterio

endoscópico Forrest III o I, en el cual no se logra hemos -

tasis endoscópica; necesidad de cirugía en las pri me ras

24 h de ingreso al hospital y no firmar el consentimien-

to informado.

Fueron consignados datos de interés como edad,

sexo y antecedentes personales patológicos (cardio p a -

tía, enfermedades pulmonares, insuficiencia renal o he -

pática, presencia de patología neoplásica). Se interro -

ga ron antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica

previa, consumo de antiinflamatorios no esteroideos

(AINE) o warfarina, alcoholismo, tabaquismo y situa-

ciones de estrés recientes.

Se registró el antecedente de hemorragia digestiva

alta (número de episodios, requerimiento de transfu -

sio nes en ese momento) y FGC realizada previo al in -

gre so (consignando fecha e informe. Asimismo, se re -

gis tró el tratamiento recibido previamente (médico

con base en IBP, ARH2, geles moderadores de acidez

gás trica y tratamiento de erradicación de Helicobacter

pylori) y si se había realizado algún tipo de tratamiento

quirúrgico vinculado con complicaciones de la enfer -

me dad ulcerosa péptica.

Del cuadro que motivó el ingreso al hospital se re gis -

tró fecha y síntoma que motivó la consulta (melenas, en-

terorragia, hematemesis y/o anemia clínica. Se cons ta tó

inestabilidad hemodinámica. También fueron con sig -

na dos los niveles de hemoglobina, hematócrito, pla -

que tas y crasis sanguínea previa a la reposición y a las

72 h del ingreso (excepto la crasis que no se reiteró).

41

Lansoprazol oral vs. ranitidina parenteral


De la endoscopia inicial se registraron fecha, to po -

gra fía de la úlcera, tamaño, clasificación en dos có pica

se gún los criterios de Forrest, requerimientos de hemos-

tasis y, en caso de necesitarse, fármaco(s) con el cual se

logró la hemostasis.

La intervención terapéutica realizada fue: suspen-

sión de la vía oral por 72 h; reposición hidroelectrolítica

o hemática necesaria, aleatorización según protocolo

marcado, así como asignación a uno de los dos grupos

de tratamiento: A, ranitidina 150 mg vía intravenosa ca da

8 h por 72 h; B, lansoprazol 30 mg VO cada 8 h por 72 h

(sólo se permitió la toma de un sorbo de agua para de -

glutir el comprimido). El seguimiento de los pa cientes

fue clí nico y seriado durante la internación.

Ante signos clínicos de resangrado se solicitó una FGC

de urgencia. Estos signos fueron presencia de he ma te -

mesis, sonda nasogástrica (SNG) con salida de sangre

luego de una hemostasis endoscópica satisfactoria, me-

lenas frescas pasadas 72 h de la FGC, anemia clínica sin

sangrado evidente después de 72 h de la FGC.

En la fibrogatroscopia se registraron las mismas va -

riables que para la endoscopia inicial. Datos de interés

fueron el requerimiento y los volúmenes de concen tr a -

dos de hematíes trans fun didos.

Se consignó el requerimiento de cirugía y procedi -

miento realizado, mortalidad, fecha de alta y cálculo de

los días de internación. La base de datos se realizó con

el programa Access 2000. Para el análisis estadístico de

los resultados se utilizó el programa Epi info 6.0.

ResultadosSe completó el estudio en 32 casos (n = 32), 18 del gru -

po A (ranitidina) y 14 del grupo B (lansoprazol). La dis -

tri bución por sexo y edad fue similar: 14 hombres y 4

mu jeres para el A y 11 hombres y 3 mujeres para el B.

Las edades promedio fueron de 61.2 años para el A

(ran go 20-89) y 65.8 para el B (rango 37-88) [p = NS (no

significativa)].

La puntuación de Rockall calculada para los pa cien -

tes fue similar: en el grupo A, 9 (50%) presentaron ries-

go intermedio e igual número (50%) riesgo alto; en el

grupo B, 7 (50%) fueron de riesgo intermedio y 7 (50%)

de riesgo alto (p = NS); 3 participantes del grupo A

(3/18: 16%) y 6 del B (6/14: 42.8%) tenían antecedentes

de UGD; el consumo de AINE se vio en 7 del A (7/18:

38.8%) y en 6 del B (6/14: 42.8%); 4 del A (4/18: 22; 2%)

y 6 del B (6/14: 42.8%) presentaban datos de consumo

de alcohol; 4 del A (4/18: 22.2%) y 7 del B (7/14: 50%) eran

fumadores; 2 del A (2/18: 11.1%) y 3 del B (3/14: 21.4%)

refirieron un episodio de estrés emocional reciente.

Cuatro pacientes del grupo A (4/18: 22.2%) y 6 del B

(6/14: 42.8%) habían presentado HDA. Ninguno del A

había sido sometido a cirugía por patología ulcerosa

pép tica, mientras que 3 del B sí (cierre simple, vagoto -

mía supraselectiva [VSS], hemostasis y piloroplastia).

Fueron cuatro los pacientes del grupo A que recibían

tratamiento médico por patología gastroduodenal

(22%) [IBP: 2; ARH2: 2). En el grupo B recibieron tra ta -

miento previo 8 pacientes (57%) [IBP: 4; ARH2: 4). No se

consignó si recibían el tratamiento en el momento del

ingreso o antes de la consulta actual.

Los síntomas de presentación del episodio actual

para el grupo A fueron: 14 casos de melena, 4 enterorra -

gia, 10 hematemesis y 3 anemia clínica. En tanto que en

el grupo B: 10 de melena, ninguno de enterorragia, 7

he matemesis y 3 anemia clínica; 12 pacientes del grupo

A (66%) y 7 del B (50%) presentaron anemia paraclíni-

ca. Según la clasificación endoscópica de Forrest, las

lesiones se catalogaron de I o IIA en 7 casos (38%) y IIB

en 11 (62%) para el grupo A, mientras que para el B se

distribuyeron en I o IIA en 5 casos (36%) y IIB en 9 (69%).

Se realizó hemostasis endoscópica en todos los casos

de Forrest I o IIA y en dos de los IIB. La sustancia que se

utilizó con mayor frecuencia fue la adrenalina (14/14:

100%), aunque en 4 pacientes también se aplicó un ma -

terial esclerosante (4/14: 28.5%); 6 del grupo A presen-

taron signos de resangrado (5 fueron confirmados por

endoscopia). Una paciente con he ma te mesis en sala se

negó a realizarse una nueva FGC (tabla 1).

Las FGC mostraron resangrado de la úlcera inicial (3

casos) y hemorragia por antritis erosiva (2). De los casos

de resangrado de la úlcera péptica, 2 (66.6%) fueron

42

Madrid F y col. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009


ca talogados como Forrest I o IIA y requirieron cirugía

para hemostasis definitiva. En ambos, se realizó una ga s-

trec tomía subtotal. No hubo mortalidad en esta serie.

En cuanto a los requerimientos de transfusiones de

concentrados de hematíes, fueron transfundidos 13 pa -

cien tes del grupo A (7/18: 72%) con un consumo total

de 39 volúmenes (3.25/paciente en promedio).

En el grupo B fueron 5 (5/14: 35.7%) con un consumo

total de 14 volúmenes (2.8/paciente en promedio)

[p = 0.05] (tabla 2).

La estadía hospitalaria de los pacientes del grupo A

fue de 7.12 días y del grupo B de 5.1 días; así, la estadía

de los pacientes del grupo control fue 1.39 veces más

prolongada que la de aquellos tratados con lansoprazol

(p = NS) [tabla 3].

DiscusiónFueron incluidos pacientes mayores de edad que pre-

sentaban patología ulcerosa péptica complicada con

sangrado, clasificación endoscópica Forrest I, IIA y IIB,

que son las lesiones con riesgo de resangrado aumen-

tado.14-17 En todos los casos, la fibrogatroscopia diagnós-

tica inicial se efectuó en las primeras 24 h del ingreso al

servicio de emergencias.

Fueron excluidos aquellos casos que re qui rie ron ci -

ru gía en las primeras horas del ingreso, dado que en

dichos pacientes no hubo tiempo suficiente para alcan-

zar niveles terapéuticos de los fármacos.

Los grupos fueron comparables en cuanto a edad,

dis tribución por edades, puntuación de Rockall y pre -

sen cia de fac to res de riesgo para patología ulcerosa

pép tica. Hubo diferencia en cuanto a los antecedentes

quirúrgicos por patología péptica, ya que 3 participan -

tes del grupo tratado con lansoprazol los presentaron.

Factores de riesgo

El puntuación de Rockall fue escogida para determinar

el riesgo de resangrado entre la población, por ser un ín -

dice numérico de sencilla aplicación en la práctica clíni-

ca diaria y tener una amplia aceptación internacional.

43


Tabla 1. Distribución de pacientes por resangrado y no resangrado

No resangrado

Resangrado

N = 32 Grupo A (18)

12

6

Grupo B (14)

14

0

Tabla 2. Transfusión de concentrados de eritrocitos

36%

Tasa de transfundidos

Grupo A

Tasa de transfundidos

Grupo B

72%

Reducción deriesgo

relativa

47%

Tabla 3. Estancia hospitalaria

7.12

Grupo A (días) Grupo B (días)

5.1

Aumento comparativo de estancia (A/B)

1.39 días

Transfusión de concentrados de eritrocitos

Reducciónde riesgoabsoluta

36%

Número necesario

a tratar

2.7

Estancia hospitalaria


Divide el riesgo de resangrado en tres estratos (muy

bajo, intermedio y alto), tomando como base la edad,

enfermedades asociadas, estado hemodinámico al in -

gre so, etiología del sangrado y signos endoscópicos de

hemorragia reciente.18,19 Ambos grupos fueron compa-

rables (tabla 4).

La intervención terapéutica realizada está avalada

por trabajos publicados, así como por el comité de ética

de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Re -

pú blica (UDELAR). Los fármacos utilizados, las dosis y

las vías de administración del grupo control y en estu-

dio han sido comprobados como efectivos en el tr a ta -

miento de la HDA por úlcera péptica.4,5,7-9,11,12

En la literatura no se han encontrado investigaciones

que comparen la eficacia de estos fármacos por dife ren -

tes vías de administración, lo cual se plantea en el es tu -

dio. Cabe mencionar que éste fue interrumpido lue go

del estudio piloto (n = 32 casos), debido a que el tra ta -

miento empleado en el grupo B mostraba un marcado

beneficio respecto al A (control). Si bien la muestra es

pequeña, lo cual afecta la significancia estadística del

trabajo, los autores consideramos una falta de ética

continuar con el estudio a la luz de lo ya expresado.20-22

El criterio endoscópico de resangrado (Forrest) se

analizó al agrupar los casos en Forrest I y IIA, así como

en IIB, ya que el índice de resangrado de los primeros

oscila entre 33-85%, mientras que el de Forrest IIB es

< 7-8%.23 Los grupos también fueron comparables con

esta distribución (grupo A: 7 úlceras Forrest I o IIA y 11

úlceras IIB; grupo B: 5 úlceras Forrest I o IIA y 9 Forrest

IIB) [p = NS] (tabla 5).

En este apartado es preciso abrir un paréntesis para

analizar la distribución topográfica de las úlceras y

otros indicadores de resangrado. La úlcera sangrante

fue similar en los dos grupos de pacientes. Se optó por

dividirlos en topografía duodenal y prepilórica (PP-D),

por un lado, y úlceras gástricas por otro, puesto que

presentan diferente fisiopatología en su patrón de se -

cre ción de ácido gástrico y de infección por H. pylori.24-26

Al ser distribuidos de esta manera, en el grupo A

quedaron 8 úlceras PP-D y 10 gástricas; en el grupo B

fueron 7 PP-D y 7 gástricas (p = NS) [tabla 6].

Los 6 casos de resangrado fueron en el grupo trata-

do con ranitidina, 5 sucedieron en pacientes con úl ce -

ras gástricas y en uno con úlcera PP-D (tabla 7). Las

le sio nes gástricas que resangraron se localizaban a ni -

vel subcardial (3 casos), a nivel de la gran curvatura y en

sinus angularis.

Aparte de las puntuaciones y criterios endoscópicos

analizados como predictores de resangrado, es preciso

mostrar otros factores que intervienen como predicto -

res de mayor riesgo de resangrado: úlceras > 2 cm,

44


Tabla 4. Puntuación de Rockall

Alto

Intermedio

Puntuación de Rockall Grupo A

99

Grupo B

77

Tabla 5. Clasificación Forrest de resangrado

Grupo A

Grupo B

TotalForrest I o IIA

75

Forrest IIB

119

1814

Tabla 6. Distribución topográfica de úlcera sangrante

Grupo A

Grupo B

PP-D

87

Gástricas

107

Tabla 7. Casos de resangrado

Úlcera gástricaGrupo A

ResangradoNo resangrado

PP-D

17

55


to po grafía en cara posterior de la primera porción duo-

denal, vertiente posterior de la pequeña curva y necesi-

dad de transfundir más de 5 volúmenes de eritroci-

tos13,16,17,27-30 (tabla 8).

ConclusionesEste ensayo clínico fue suspendido por los autores de -

bido al claro beneficio del tratamiento con lansoprazol

VO en contrapartida con el fármaco control (ranitidina).

Esa prematura suspensión ha ocasionado que el nú me -

ro de casos analizados no tenga el peso estadístico

desea do; no obstante, el resultado de la comparación

de los fármacos y su aplicabilidad en la práctica clínica

diaria es válido.

En el grupo tratado con lansoprazol no hubo resan -

gra dos, pero en 33% de los pacientes medicados con

ranitidina sí los hubo. Ambos grupos fueron compara-

bles en edad, sexo, comorbilidad y gravedad de presen -

tación del cuadro clínico. El puntuación de Rockall tam-

bién fue similar, así como los criterios endoscópicos de

Forrest. La estancia hospitalaria fue mayor en el grupo

tratado con ranitidina, seguramente debido a la pre -

sen cia de resangrados y de dos casos que requirieron

cirugía.

La transfusión de concentrados de glóbulos rojos

fue mayor con ranitidina, con las consideraciones an tes

mencionadas. Durante este ensayo clínico no hu bo

casos de mortalidad. Respecto de otros criterios mar -

cadores de resangrado, es preciso destacar la im -

portancia que el cirujano debe darle a la topografía y al

tamaño de la úlcera, datos que deben solicitarse al en -

doscopista siempre que sea posible. En los dos casos

que se requirió transfundir más de 5 volúmenes de eri -

tro citos, los pacientes resangraron y requirieron ciru -

gía. Seguramente estos datos se ven afectados por el

escaso número de pacientes incluidos.

Este estudio valida la administración de fármacos vía

oral en el tratamiento agudo de la úlcera péptica san-

grante, además permite contar con esta vía como una

al ternativa eficaz y comprobada en dichos casos.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés en el

presente trabajo.

Agradecimientos

Al Prof. Agdo. Dr. Daniel Montano, por el apoyo y cons -

tante interés y pujanza para que este trabajo llegase a

concretarse. A Laboratorios Roemmers Uruguay, por el

suministro de los comprimidos de lansoprazol utilizados.

Fuentes de financiación

No hubo fuente de financiación externa, los insumos de

papelería e infraestructura fueron proporcionados por

la Clínica Quirúrgica ”1”.

Referencias bibliográficas1 Green FW, Kaplan MM, Curtis LE et al. Effect of acid and pep -sin on blood coagulation and platelet aggregation. A possiblecontributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrha ge.Gastroenterology 1978; 74 (1): 38-43.2 Fennerty MB. Pathophysiology of the upper gastrointestinaltract in the critically ill patient: rationale for the therapeuticbe nefits of acid suppression. Critical Care Medicine 2002; 30 (6Suppl.): S351-S355.

45


Tabla 8. Otros factores predictores de riesgo de resangrado

4

5

1

0

Grupo B Grupo A (resangrado)

4 (3)

4 (1)

2 (2)

2 (2)

Úlcera > 2 cm

Cara posterior primera porción duodenal

Vertiente posterior pequeña curva

> 5 volúmenes de eritrocitos


3 Kolkman J, Zwaarekant L, Boshuizen K. In vitro evaluation ofintragastric pco_2 measurement by air tonometry. J Clin Mo -ni tor Comput 1997; 13 (2): 115-119.4 Javid G, Masoodi I, Zargar SA. Omeprazole as adjuvant thera-py to endoscopic combination injection sclerotherapy fortrea ting bleeding peptic ulcer. Am J Med 2001; 111 (4): 280-284.5 Kaviani M, Hashemi M, Kazemifar A. Effect of oral omeprazolein reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospecti -ve, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Phar macolTher 2003; 17 (2): 211-216.6 Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK. Meta-analysis: the effica-cy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding pepticulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (6): 1137-1142. 7 Schaffalitzky OB, Havelund T, Harling H. Effect of omeprazoleon the outcome of endoscopically treated bleeding pepticulcers. Randomized double-blind placebo-controlled multi-centre study. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (4): 320-327.8 Khuroo M, Yattoo G, Javid G. A comparison of omeprazoleand placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997; 336(15): 1054-1058.9 Michel P, Duhamel C, Bazin B. Lansoprazole versus ranitidine inthe prevention of early recurrences of digestive hemorrha gesfrom gastroduodenal ulcers. Randomized double-blind multi-center study. Gastroenterol Clin Biol 1994; 18 (12): 1102-1105.10 Coraggio F, Rotondano G, Marmo R. Somatostatin in the pre-vention of recurrent bleeding after endoscopic haemostasisof peptic ulcer haemorrhage: a preliminary report. Eur J Gas -tro enterol Hepatol 1998; 10 (8): 673-676.11 Fasseas P, Leybishkis B, Rocca G. Omeprazole versus raniti-dine in the medical treatment of acute upper gastrointestinalbleeding: assessment by early repeat endoscopy. Int J ClinPract 2001; 55 (10): 661-664.12 Barkun AN, Herba K, Adam V. High-dose intravenous protonpump inhibition following endoscopic therapy in the acutema nagement of patients with bleeding peptic ulcers in theUSA and Canada: a cost-effectiveness analysis. Aliment Phar -macol Ther 2004; 19 (5): 591-600.13 Leontiadis G, McIntyre L, Sharma V. Cochrane upper gastro -intestinal and pancreatic diseases group. The Cochrane data-base of systematic reviews the Cochrane library, Copyright2004, Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcerbleeding [Review]. 14 Peura D, Lanza F, Gostout C. The American College of Gastro -en terology Bleeding Registry: preliminary findings. Am J Gas -tro enterol 1997; 92: 924-928.

15 Tenias J, Llorente M, Zaragoza A. Aspectos epidemiológicosde la hemorragia digestiva alta no varicosa en una región me -di terránea: incidencia y variaciones socio-geográficas y tem -po rales. Rev Esp Enf Dig 2001; 93: 96-100.16 Feu F, Brullet E, Calvat X. Recomendaciones para el diagnós-tico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda novaricosa. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 70-85.17 Taruselli R, Almeida I, Morelli R. Hemorragias digestivas altasgraves. Cir Urug 2000; 70: 113-120.18 Rockall TA, Logan RF, Devlin HB et al. Incidence of and mor-tality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in theUnited Kingdom. Steering Committee and members of theNational Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage.BMJ 1995; 311: 222-226.19 Rockall TA, Logan RF et al. Risk assessment after acute uppergastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321. 20 Feinstein AR. The need for humanized science in evaluatingmedication. Lancet 1972; 2: 421-423. 21 Crawley L. Evidence based medicine: a new paradigm for thepatient. JAMA 1993; 269: 1253-1254. 22 Bonfill X, Gabriel R, Cabello J. La medicina basada en la evi-dencia. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 819-825. 23 Forrest J, Finlayson N, Shearman D. Endoscopy of upper gas-trointestinal bleeding. Lancet 1974; 3: 394-397. 24 Schultze V, Hackelsberger A, Günther T et al. Differing pat-terns of Helicobacter pylori gastritis in patients with duode-nal, prepyloric, and gastric ulcer disease. Scand J Gastroenterol1998; 33 (2): 137-142. 25 Solcia E, Villani L, Fiocca R et al. Effects of eradication ofHelicobacter pylori on gastritis in duodenal ulcer patients.Scand J Gastroenterol 1994; 29 (S201): 28-34.26 Kang JY, Wee A. Helicobacter pylori and gastric acid outputin peptic ulcer disease. Dig Dis Sci 1991; 36 (1): 5-9. 27 Chung I, Kim E, Lee M. Endoscopic factors predisposing torebleeding following endoscopic hemostasis in bleedingpeptic ulcers. Endoscopy 2001; 33 (11): 969-975.28 Millat B, Fingerhut A, Borie F. Surgical treatment of compli-cated duodenal ulcers. World J Surg 2000; 24: 299-306.29 Garrido A, Giráldez A, Trigo C et al. Inhibidores de la bombade protones por vía intravenosa en la hemorragia por úlcerapéptica: ¿es necesaria la supresión ácida máxima para dismi -nuir el resangrado? Rev Esp Enferm Dig 2008; 100: 466-469.30 Wei KL, Tung SY, Sheen CH, Chang TS. Effect of oral eso me -prazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment ofbleeding peptic ulcers. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 43-46.

46



47

We have 3 groups of new techniques, depending on

the visual objective on which they focus. The new tech-

niques that are attracting more attention are: magnifi-

cation endoscopy, endoscopy with narrow-band and

multi-band imaging, autofluorescence, confocal mi cro -

en doscopy, citoendoscopy, optical frequency domain en -

doscopy, and optical spectroscopy. Each of these new

techniques has a different use, from use of differe nt wa -

velength to the features of the tissue. A certain degree

of specialization is needed for the correct use and inter-

pretation of new endoscopic imaging.

IntroducciónLos tiempos actuales y el desarrollo tecnológico al que

nos enfrentamos día a día, ha hecho que ahora conte-

mos con una amplia gama de opciones endoscópicas

que pronto estarán al alcance de todos. Estos nuevos

avances permiten hablar de lesiones incipientes como

inflamación, metaplasia, displasia, cáncer, entre otros. La

valoración adecuada de las lesiones y su diferenciación

en benigna o maligna no siempre es fácil; por ello, los

nuevos avances deben tomarse en cuenta como una

opción diagnóstica para tener un mejor en foque del

paciente y de las opciones terapéuticas que más con-

vengan al paciente.

En la actualidad, la histopatología continúa siendo la

téc nica definitiva para el diagnóstico de las lesiones, to -

das estas nuevas opciones son útiles para una adecua-

da guía de la toma de biopsia. Para dichas técnicas, la

enseñanza y el entrenamiento son fundamenta les, ya

que los endoscopios recientes necesitan cierto grado

de especialización, tanto para su uso como para su ade-

cuada interpretación, debido a que los cambios míni-

mos en la mucosa indican el sitio de la lesión y existe

una amplia gama de lesiones incipientes que se deben

conocer o estar familiarizados.

Dr. Edgardo Suárez Morán*, Dr. Gerardo Alfonso MoralesFuentes***Adscrito a la sección de Endoscopia Gastrointestinal delHospital Español de México, ** Residente de cuarto año deGastroenterología del Hospital Español de México.

Correspondencia: Dr. Edgardo Suárez Morán. AvenidaEjército Nacional núm. 613, Col. Granada, C.P. 11520, MiguelHidalgo, México, D.F. Tel.: 5255 9600, ext. 9113 y 9223. E-mail: [email protected]

Endoscopia 2009; 21 (2): 47-57.

ResumenLos nuevos avances endoscópicos permiten la identifi-

cación de lesiones incipientes, por lo que se han con-

vertido en una herramienta indispensable en el diag-

nóstico temprano gastrointestinal. En la actualidad, no

existen datos confiables de su utilidad, pero hay múlti-

ples estudios que demuestran su aplicación. Tenemos

tres grupos de nuevas técnicas, dependiendo del obje-

tivo visual al que se enfocan: la endoscopia de magni fi -

cación, la cromoendoscopia, el endoscopio con imagen

de banda angosta y multibanda, la autofluorescencia, la

microendoscopia confocal, la endocitoscopia, el endos -

copio con tomografía por coherencia óptica y la espec-

troscopia. Cada una de estas nuevas técnicas tie ne un

uso diferente, desde el aprovechamiento de las longi-

tudes de onda hasta las características del propio teji-

do. Se necesita cierto grado de especialización tanto

para el uso correcto de los endoscopios como para la

interpretación de las imágenes.

AbstractEndoscopic advances allow the identification of inci pient

lesions, becoming an important technique in ear ly gas-

trointestinal diagnosis. There is no recent eviden ce of

its utility, but there are multiple trails of its application.

Endoscopia diagnóstica: ¿hacia dónde vamos?

ARTÍCULO DE REVISIÓN


Con el advenimiento de las recientes técnicas vienen

nuevos retos, ya que se tendrán nuevas lesiones identi-

ficables, nuevas clasificaciones de las mismas y, lo más

importante, un nuevo valor diagnóstico de las mismas.

Tenemos tres características a evaluar con estas técni-

cas, cada una constituye un nuevo grupo:1

• Definir los detalles de la mucosa.

• Resaltar y delinear las características de la mucosa.

• Realizar un diagnóstico a nivel celular o bioquímico.

Dentro del primer grupo, para definir los detalles de

la mucosa, los nuevos dispositivos de mag nificación se

fundamentan en tres características:1

Resolución: habilidad de distinguir dos objetos o pun-

tos que están juntos (cantidad de puntos o “pixeles”).

Definición: propiedad óptica proporcional a la reso lu -

ción. Nitidez en los bordes y detalles de la imagen.

Magnificación.

Endoscopio de magnificaciónLos endoscopios convencionales tienen una resolución

de 100 a 200 mil pixeles y el de alta resolución llega de

850 mil a más de un millón. En el hombre, el ojo puede

identificar objetos con un diámetro entre 125 y 165 mi -

crómetros. El endoscopio de magnifica ción es capaz de

tener un acercamiento (zoom) óptico mediante lentes

móviles, lo cual permite agrandar una imagen desde

1.5x hasta 150x, sin perder su poder de resolución.2

Ha permitido visualizar y caracterizar mejor los pa -

tro nes mucosos de las lesiones. Utiliza otras técnicas,

como la cromoendoscopia, para tener una mejor reso -

lución. Su combinación es frecuente y ha sido validada

ampliamente por el resto de las nuevas técnicas, como

un procedimiento básico e indispensable para una me -

jor evaluación.

En esófago ha mostrado su utilidad para la detec-

ción de metaplasia de Barrett, en combinación con

ácido acético, índigo carmín y azul de metileno. Todas

éstas técnicas se encuentran aún en la curva de apren-

dizaje. Su utilidad se halla ligeramente por debajo del

endoscopio de banda angosta (NBI).2

En un estudio reciente de Tanaka y cols., que com-

paró las variaciones interobservador de los cin co pa tro -

nes mucosos gástricos descritos previamen te gracias a

esta técnica, se encontró que con el endos co pio de

mag nificación sólo se clasificaron 66% de las lesiones,

mientras que al combinarlo con la aplica ción de ácido

acético se alcanzó 100%. Res pecto a la última técnica,

se logró una sensibilidad de 100% y una especificidad

de 89.7%, lo cual permitió di rigir mejor las biopsias y la

variabilidad interobservador fue menor en este grupo.3

Otras utilidades en el estómago son la detección de la

gastritis inducida por Helicobacter pylori, metaplasia in -

testinal y atrofia mucosa.

En el intestino delgado su beneficio se encuentra li -

mi tado, aunque existen reportes en los que se mencio -

na su uso para la toma de biopsias en la enfermedad

ce liaca si se combina con cromoendoscopia, encon-

trando una sensibilidad de 95% y especificidad de 99%,

con un valor predictivo positivo de 95% y un valor pre-

dictivo negativo de 99%.2

En colon se ha utilizado para la detección de neopla -

sias, incluyendo las planas o deprimidas, nuevamente

en combinación con la cromoendoscopia; el ejemplo

más claro y conocido son los patrones de Kudo para los

pólipos, que tiene una alta coincidencia interobserva -

dor y una alta tasa diagnóstica para diferenciar entre

los pólipos neoplásicos de los no neoplásicos (92%), en

comparación con la endoscopia convencional (68%).

También ha comprobado cierta superioridad para la

localización de lesiones tempranas; sin embargo, no es

posible valorar el gra do de profundidad. Puede de tec -

tar la displasia en pre sencia de colitis ulcerativa.2

Teixeira y cols. encontraron relación de los hallazgos

histopatológicos con los patrones de los capilares y la

arquitectura de la red capilar, pudiendo ser específicas

tanto para pólipos adenomatosos como hiperplásicos;

a diferencia de otros estudios, hallaron que dichos pa -

tro nes pueden observarse con los endoscopios de alta

definición, sin necesidad de magnificación o de ima gen

de banda angosta, pero el uso de las mismas eleva mu -

cho su identificación.4

48

Suárez Morán E y col. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009


En el segundo grupo, para resaltar y delinear las ca -

rac terísticas de la mucosa tenemos tres nuevas técni-

cas, que son: cromoendoscopia, imagen de banda an -

gosta y multibanda (NBI-MBI) y autofluorescencia.1

CromoendoscopiaEs la aplicación de tinciones durante el proce di miento,

con el propósito de delinear, resaltar y carac te rizar alte -

ra ciones de la mucosa. Se utilizan tres diferen tes tipos

de tinciones:1

Absorbibles o vitales: son las que se absorben o se di -

fun den a través de la membrana celular. Como por

ejem plo lugol al 1 o 2%, así como azul de me t i le no al

0.1%.

No absorbibles o de contraste: son las que no se difun-

den en el interior celular, pero llenan las de pre siones

en tre ellas, acentuando así las características de la mu -

co sa. Ejemplo de ellas es el índigo carmín al 0.5%.

Reactivas: son las tinciones sensibles a los cambios de

pH y cambian de color con los líquidos o superficies

con las que entran en contacto. Como ejemplo tene -

mos al rojo fenol.

Se ha utilizado índigo carmín para observar el pa -

trón mucoso gástrico, encontrando cierta asociación

con la presencia de H. pylori, con una sensibilidad de

96.3% y una especificidad de 73.7%.5 También se ha

empleado en el colon para la detección de pólipos, pe -

ro los resultados han sido controversiales, ade más de

ser una labor que consume mucho tiempo.6

El uso de yodo se ha reportado útil en el diagnóstico

temprano del carcinoma escamoso de esófago, tie ne

una sensibilidad de 88% y una especificidad de 95%.

Inicialmente, la lesión se torna color amarillo y en 2-3

min se cambia a rosa. La reacción se basa en la interac-

ción del yodo con las glucoproteínas, tiñéndolas de

color café, la inmadurez de las mismas en los epitelios

displásicos hace que no se tiñan, así que la coloración

característica es más bien la ausencia de tinción del epi -

telio, contrastado con el epitelio normal que sí se ti ñe.

Existen falsos positivos con inflamación y leuco pla quia.7

En el uso de azul de metileno en combinación con la

magnificación, el tinte se administra de manera tópica

y se lava 2 min después de su aplicación. Esta técnica ha

per mitido la diferenciación entre metaplasia intestinal

y displasia en la mucosa gástrica. La discrepancia inter-

observador fue mínima en el estudio de Areia y cols., y

encontró una sensibilidad de 76% con especificidad de

89%, con una validez diagnóstica para metaplasia intes-

tinal de 80% y para neoplasia intraepitelial de 99%.8

Este tinte es el mejor para evaluar di chas lesiones gás -

tri cas, además de que no ha de mo s tra do efectos tóxi-

cos ni carcinogénicos.9

El alcance de esta técnica llega a la terapéutica, ya

que permite visualizar los límites de las lesiones, nece-

sarias para su adecuada resección endoscópica. Para

esto, se ha utilizado la combinación del índigo carmín

con ácido acético en la valoración de lesiones neoplási-

cas gástricas tempranas, obteniendo una sensibilidad

de 100% y especificidad de 98%.10

Su uso en países occidentales ha sido entorpecido

de bido a que se cree es una técnica sucia y que con-

sume mucho tiempo, pero en países como Japón es

una técnica cotidiana desde hace ya varios años.

Imagen de banda angosta La NBI mejora la caracterización, diferenciación y diag-

nóstico de lesiones gastrointestinales, basándose en los

hallazgos de las estructu ras superficiales de la mucosa.

Es una técnica que utiliza la refracción de la luz para

optimizar la visualización de la microvasculatura y la

superficie mucosa. Para ello, reduce el es pec tro de luz y

disminuye su penetración a través de tres filtros (rojo,

azul y verde), manipulando la luz originada por el en -

dos copio convencional, que utiliza todo el espectro de

la luz blanca visible, de 400 a 700 nm. La NBI utiliza una

in tensidad mayor de la luz azul, con baja penetración

en cuanto a la profundidad en el tejido (sólo la mu co -

sa). Combinada con una absorción adecuada de la luz

azul por la oxihemo glo bina, que es de 415 nm, le per-

mite una mayor visualización de la vasculatura superfi-

cial, apareciendo en color café. Los últimos avances en

49



esta técnica emplean los filtros azul y verde, siendo este

último el rango en el que se encuentra el segundo pico

de absorción de la luz por la hemoglobina (540 nm),

que pertenece a los vasos submucosos, apareciendo en

color verde-azulado o cian. También es conocida como

cro moendos co pia electrónica.

Para su uso correcto, necesita de una menor distan-

cia del endoscopio a la mucosa. La presencia de bilis o

sangre oscurece el fondo de nuestro campo. Ha mostra-

do mayor beneficio si se utiliza en combinación con un

endoscopio de magnificación.

Para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gas-

troesofágico se observaron las dilataciones de los capi-

lares, característicos en las biopsias, además de que me -

jora notablemente la concordancia interobservador en

cuanto a diferenciar las lesiones erosivas de las no ero-

sivas. También ayuda a disminuir el uso de otras técni-

cas diagnósticas, como la pH-metría.11

Se comprobó una ligera superioridad para la detec-

ción de lesiones tempranas en carcinoma escamoso del

esófago, en comparación con el endoscopio convencio -

nal de luz blanca, sobre todo si se combina con cromo -

endoscopia utilizando lugol.11

Es de gran utilidad en la evaluación del esófago de

Ba rrett (EB), el cual se caracteriza por patrones altamen -

te irregulares de la microvasculatura y de vasos san guí -

neos anormales, siendo más pronunciados los cam bios

entre mayor sea el grado de displasia. Se han re portado

estudios con resultados de sensibilidad en tre 94-100%

y especificidad de 76-99%. La com binación con cromo -

en doscopia, principalmente con índigo carmín, es de gran

ayuda. La discrepancia interobservador aún es consi -

derable para este diagnóstico.11

Estudios observacionales han demostrado el poten-

cial de la NBI en la detección de metaplasia intestinal,

como predictor temprano de neoplasia gástrica, con

89% de sensibilidad y 78-93% de especificidad.5 La com-

bina ción con un endoscopio de magnificación permite

di fe renciar de manera clara la mucosa gástrica de la

intestinal se gún su morfología. En estómago, ésta es su

principal utilidad.

Su uso en la valoración de hipertensión portal en el

es tómago quedó descartada con los datos objetivos

ob tenidos hace algunos años.11 Asimismo, se ha co rre -

lacio nado con la disminución de la densidad de los

capilares mucosos con la presencia de H. pylori. Existen

nu me ro sos estudios, en los cuales se han en contrado

di fe rentes patrones aso cia dos a la in fec ción y, por tan -

to, di ferentes sensibilida des y especificidades, pero su

uti lidad es clara.5

La colonoscopia es el estándar de oro para la detec-

ción de pólipos. Ésta tiene, de acuerdo con el tamaño

del pólipo, entre 1.7 y 27% de no detectarlos, lo cual

puede incrementar el riesgo de padecer cáncer colo -

rrectal. La NBI suele tener un gran valor en la evaluación

de pólipos colónicos, así como en su dife renciación

entre adenomas de lesiones no adenomatosas.

Rastogi y cols. clasificaron cinco patrones de la mu co -

sa de los pólipos encontrados, según la morfología de la

mucosa de superficie y los vasos observados, en con -

trando sensibilidad de 96.5% y especificidad de 86.4%

para detectar adenoma tubular; sensibilidad de 86%

con especificidad de 97% para la localización de póli-

pos hiperplásicos. El resultado general encontró 41%

más de pólipos con NBI que con colonoscopia conven-

cional, y específicamente 40% más de detección en

cuanto a los adenomas.12

Otro estudio llevado a cabo por Sano y cols. clasificó

los pólipos < 1 cm (que son los más co mu nes) en tres

categorías, dándole importancia a la pre sen cia de imá-

genes específicas de los vasos que sugirieran neoplasia

de tipo “endentado”, siendo ésta la deter mi nante para

clasificarlos; la sensibilidad fue de 96.4% y la especifici-

dad de 92.3%.13

Kanao y cols. clasificaron los hallazgos con NBI de

acuer do con el patrón de las criptas de los pólipos en

tres tipos, según el grado de alteraciones en la arquitec-

tura mucosa y vascular; también valoró la profundidad

de la lesión, lo cual permitió darle un mejor valor a su va -

lidación al identificar las lesiones sugestivas de terapia

endoscópica, con la restricción de que la NBI tiene limi -

tantes para valorar lesiones más profundas de 1,000 μm.14

50



Los patrones de Kudo deben ser modificados para

tener validez con el uso de la NBI.2 Se han encontrado

discrepancias entre diversas in ves tigaciones, por lo cual

se requieren estudios contro la dos aleatorios. La combi-

nación de esta técnica con la cromoendoscopia mejora

de manera notable la detección de pólipos y disminuye

el error in ter observador, debido a que se ven las di fe -

rencias en tre las mucosas y se distinguen los patrones.6

Para la detección de colitis ulcerativa crónica, se ha

en contrado mayor predominio de displasia en zonas en

las que la NBI encontraba una alteración más importan-

te de la vasculatura.

Hubo un caso en el cual se utilizó NBI com binada

con magnificación para la diferenciación de una lesión

secundaria a amiloidosis en el recto de una le sión neo-

plásica. La infiltración por el amiloide se ob servó en la

NBI como un depósito grisáceo, además de la ausencia

de alteración en la vasculatura de la lesión, lo que com-

prueba otra utilización de la técnica.15

El alcance de esta técnica y su utilidad es tal, que se

reportan casos en los cuales se emplea para valorar la

mu cosa de los conductos biliares durante una colan -

gio scopia, especialmente de las lesiones intraductales,

y se combina con cromoendoscopia.16

Imagen multibanda Se considera variante o descendiente de la NBI. Ha re ci -

bi do varios nombres; cromoendos copia virtual compu -

ta rizada, fuji intelligent color en han cement (FICE), siste ma

de realce inteligente del color, tecnología de esti ma ción

espectral y últimamente imagen de banda óptima (IBO).

Tiene las mismas características que la NBI, sólo que las

imágenes se observan sin los tintes propios de la NBI;

las imágenes son cambia das aritméticamente y no re -

quie re modificar el filtro en el endoscopio ni el uso de

otros tintes.

El rango ideal de longitud de onda es entre 400 y

700 nm. Es una imagen digital que permite observar las

estructuras de la mucosa de superficie. A diferencia de

la NBI, utiliza un software y procesa las imágenes con

ba se en algoritmos. La imagen capturada por un endos-

copio convencional es procesada en un amplio espec-

tro de estimulación en el software, proporcionando

imágenes vir tua les en diferentes colores en la pan ta lla.

Tiene la ventaja de que permite al endoscopista la elec-

ción entre 10 imágenes virtuales, gracias a las diferen -

tes longitudes de onda. Aún se obtienen imágenes bo -

rrosas con el movimiento del endoscopio. Al igual que

la NBI, la MBI ha mostrado mayor utilidad al combinarla

con un endoscopio de magnificación. Su utilidad de -

pende en gran medida del tipo de tejido que se es tudie

y de la lesión.

Se utiliza principalmente para la evaluación del EB,

metaplasia gástrica y lesiones colorrectales.

El beneficio de esta técnica se estudió y comprobó

en la detección de cáncer gástrico temprano de tipo

de pri mi do o excavado en la mucosa. Estas lesiones se

muestran como zonas rojas (aumento de vasos sanguí-

neos y disminución de la mucosa normal) rodeadas de

una mu cosa amarilla (normal), incluso pueden ob ser -

var se sin mag ni ficación. Dichas lesiones también pue -

den deberse a inflamación, por lo cual el diagnóstico

definitivo es con histopatología. En Japón, se encontró

una alta correlación de las mismas con estadios tem-

pranos de cáncer gástrico.17

Gigato y cols. utilizaron esta técnica para el diagnós -

ti co de las lesiones de la mucosa del esófago, en pa -

cien tes con enfermedad por reflujo gastroesofágico

(ERGE), comparado con la cromoendoscopia a base de

azul de metileno. Los resultados fueron similares para

ambos métodos, excepto en el valor predictivo negati-

vo, el cual fue significativamente más bajo con la MBI

(66.6/97.2%); ello refleja que la cromoendoscopia es un

mejor mé todo; sin embargo, la combinación de am bas

técnicas, in crementan la sensibilidad y espe cifi ci dad

para el diag nóstico de lesiones (95-97%), independien-

temente del tipo de tinte utilizado, al igual que los valo -

res predictivos positivos y negativos (98 y 92%, respec-

tivamente).18

Cammarota la utilizó en pacientes con enfermedad

celiaca; la sensibilidad, especificidad y los valores pre -

dic tivos positivo y negativo fueron de 100% en el


51


patrón de las vellosidades, dependiendo del grado de

atrofia.19 En cuanto a su uso en la detección de lesiones

tem pranas colorrectales, se demostró que produce

imáge nes útiles para distinguir las lesiones neoplásicas

de las no neoplásicas, para lo cual se basa en las carac -

te rís ti cas de la red capilar de la mucosa de los pólipos.20

Se complementa muy bien si se emplea cro mo en dos -

co pia. Para ambas técnicas, NBI y MBI, se requiere una

fa mi liarización con los patrones mucosos encontrados.

Se han propuesto patrones para el estudio del EB y para

pólipos colónicos, pero no han sido estandarizados y

va lidados lo suficiente para lograr establecerlos.21

Existen dos aspectos técnicos en ambas modalida -

des, las cuales podrían ser responsables de la falla para

de tec tar los adenomas. El primero es el brillo de la ima-

gen, que puede ser insuficiente para asegurar la co rrec -

ta vi sualización de todo el diámetro del colon, lo cual,

aunado a una mala preparación de éste, provoca que se

pierdan algunas lesiones. El segundo aspecto es la neo-

vascularización de algunos pólipos, que puede no ser

suficiente para distinguirlos de la mucosa normal.22

AutofluorescenciaEn esta técnica los tejidos tienen concentracio nes va -

ria bles de fluoróforos endógenos, que emiten di fe ren -

tes longitudes de onda y de cromóforos que ab sorben

la luz. La imagen se produce cuando el tejido es ilumi -

na do por luz ultravioleta (longitud de onda < 400 nm) y

por luz azul o verde. Algunos de éstos cro mó foros natu -

rales son: hemoglobina, colágena, elastina, etc. Tiene la

ventaja de que permite evaluar am plias áreas del tejido

previamente estudiadas con en doscopios normales o

con NBI. Se asocia con falsos po si tivos en 40-81%, que

pueden deberse al aumento en el número de vasos

san guíneos, asociado con inflama ción.

En general, las lesiones neoplásicas tienen mayor au -

to fluorescencia. Los primeros endoscopios que utiliza -

ron esta técnica daban imágenes con resolución muy

pobre, incluso más baja que la del endoscopio con ven -

cional; en la actualidad las imágenes han mejorado

enormemente.

En el esófago de Barrett, se ha visto que tiene una

autofluorescencia disminuida, en especial en el rango

de la luz verde, y se encuentra relativamente aumenta-

da en el espectro de la luz roja. En un estudio realizado

por Curvers y cols., en el cual compararon los hallazgos

de la autofluorescencia contra un endoscopio de luz

blanca, se encontraron resultados prometedores al

detectarse la presencia de Barrett hasta 50% más que

con la luz blanca; además, puede ser mucho más fácil

de detectar con esta técnica que con NBI, ya que los

hallazgos son ópticos, a color y no dependen de la

interpretación del ob ser vador pa ra ver alteraciones de

la arquitectura de la mu cosa.

Asi mis mo, se encontró que las áreas sospecho sas con

auto fluorescencia, también lo eran a la reins pec ción

con en doscopios convencionales, lo cual indica falta de

entre na miento en el diagnóstico de lesiones tem pra -

nas por el observador: por tanto, se mejora la curva de

aprendi zaje con esta nueva técnica.23

En la colonoscopia, la diferenciación entre un pólipo

hiperplásico y uno con cambios adenomatosos es im -

por tante. Se utiliza esta técnica debido a que los cro -

móforos tienen predominio en la submucosa y permi -

ten diferenciar los pólipos. Los pólipos adenomatosos

se observan rojos (alto contenido de cromófo ros), y los

hiperplásicos verdes (bajo contenido de cromóforos).

Los resultados son ex tre madamente variables debido a

la alta variabilidad de los patrones mucosos y la subjeti -

vidad de los mismos, teniendo sensibilidad de 85% y

es pecifi ci dad de 81% en algunas series, problema que

pue de solucionarse con la combinación de la téc ni ca

con NBI y la aparición de patrones mucosos es tan da ri -

za dos.24 Esta técnica también se ve afectada por la infla-

mación del tejido, dando falsos positivos. La uti li dad de

una ade cuada diferenciación entre los pólipos es el au -

men to del riesgo de una polipectomía, de sus com pli -

ca cio nes y del consumo del tiempo del en dos co pista,

ade más del costo del estudio.

En un estudio realizado por Aihara y cols., se midió la

cantidad de autofluorescencia de las lesiones colorrec-

tales en una escala, con el antecedente del es tu dio de

52



McCallum acerca del contenido de cromófo ros en los

diferentes tipos de lesión; encontraron que la cantidad

diferente de autofluorescencia se debía más a la densi-

dad de las glándulas del tejido y a la re la ción núcleo

citoplasma, que al grosor de la membrana de colágena

subyacente que se creía responsable.25

En el tercer y último grupo, para realizar un diagnós -

ti co a nivel celular o bioquímico existen dos niveles

para evaluar las nuevas técnicas, ya sean interpretadas

por el operador del endoscopio o por la computadora.

Dentro de las primeras se encuentran tres nuevas técni-

cas: microendoscopia confocal, endocitoscopia y tomo-

grafía por coherencia óptica; y en las segundas se tiene

a la espectroscopia.1

Microendoscopia confocal

Es la integración de un microscopio láser con fo cal den-

tro de la punta distal de un endoscopio con ven cional

de luz blanca, el cual permite obtener imáge nes de alta

magnificación y resolución de las estructu ras celulares;

su avance se basa en la valoración de las estructuras

subcelulares, hasta cierta profundidad, du ran te el estu-

dio convencional.

Consigue imágenes histológicas tridimensionales in

vivo. Es preciso recordar que los hallazgos deben confir-

marse siempre con histopatología. Además, permite ana-

lizar segmentos de la mucosa por refracción de la luz y

la autofluorescencia tisular, ya que de manera previa se

administran agentes fluorescentes de contraste, como

acriflavina y violeta de cresilo (administración tópica) o

de fluoresceína (administración intravenosa), aunque el

uso de microláser evita la necesidad de agentes con -

tras tantes. El uso de estos últimos mejora la visualiza -

ción del intersticio, la pared vascular, el cito plas ma y la

superficie mucosa en las criptas; para la va lo ración del

núcleo no es una técnica factible.

Puede haber artefactos debido a una inflamación

activa o moco muy espeso, en especial con los agen tes

tópicos, resultando que la fluoresceína ha mostrado

superioridad, además que es económica, segura y per-

mite una visualización más profunda; su vida media es

de 11 min, se elimina por vía renal y una pequeña parte

por vía hepática, se depura por completo fuera del

organismo en 48 h.

Algunas de sus ventajas están dadas por la unión de

más de 70% que tiene con la albúmina, manteniéndola

dentro de los vasos y con una excelente distribución en

el tejido; el restante 30% se difunde y permite la visuali -

zación de otras estructuras celulares, a excepción del

núcleo. Debido a su depuración, la mejor imagen se ob -

tiene entre 1-8 min posteriores a su administración. Los

datos disponibles en la actualidad no toman en cuen ta

la depuración del contraste, por lo que los resultados

no son tan confia bles, ya que pudieron haber sido to -

ma dos fuera del tiem po óptimo, lo que disminuye su

po der diagnóstico. No hay es tudios acerca de la rein -

yec ción del contraste durante el mismo estudio, por lo

que no se conoce el comportamiento de una segunda

inyección.26

En cuanto al uso de agentes tópicos, la acriflavina se

administra con un isopo especial, permanece en con-

tacto por 30 seg, posterior a los cuales se lava con solu-

ción salina y la visualización con el microendoscopio

debe ser inmediata. Este contraste es capaz de cruzar la

membrana celular y marcar las moléculas ácidas, in clu -

yendo el ADN, por tanto, marca el nucléolo y el citoplas-

ma, permitiendo inferir la relación núcleo-citoplasma.

En esófago de Barrett no es útil para observar displa-

sia de bajo grado, pero ha mostrado resultados pro -

misorios en la detección de displasia de alto grado y

car ci no ma intramuco so, con sensibilidad de 75% y una

es pe cificidad de 89-91%, con un buen acuerdo interob-

servador.27

Su empleo en la valoración del epitelio gástrico fue

estudiado por Zhang y cols., quienes utilizaron micro -

en dos copia confocal con microláser en la punta de un en -

doscopio convencional. Obtuvieron imágenes de un

cam po de 475 x 475 μm, con profundidad de 7 μm, lo -

grando una clasificación de patrones de las criptas gás -

tricas: normal, inflamación, atrofia, metaplasia, displasia

y finalmente adenocarcinoma. Se logró visualizar las

diferencias entre una cripta normal de una con gastritis

53



y otra con arquitectura alterada, ya sea con células cali -

ci formes fácilmente identificables o por cambios su -

ges tivos de malignidad.28

El uso de fluoresceína permite visualizar en estóma-

go el patrón “en dona” de las fosas gástricas, así como el

te jido conectivo entre ellas; al combinarla con un en dos -

copio de magnificación permite observar los bordes

intercelulares.26

Hay reportes de su utilidad en la valoración de colon,

específicamente de cáncer colorrectal, colitis cola ge no -

sa y enfermedad inflamatoria intestinal, pero no existe

consenso o clasificación aceptada acerca de los pa tro -

nes observados y su relación con la histopatología. Se

ha encontrado una sensibilidad de 80% y especificidad

de 94% para la detección de pólipos adenomatosos.29

En enfermedad inflamatoria intestinal se prefiere el

uso de cromoendoscopia, pero en zonas negativas a la

misma se ha probado la microscopia confocal, cuyos re -

sul tados preliminares son promisorios.29 En general, ser -

viría para ahorrar la toma de biopsias más dirigidas a

lesiones sospechosas.

También existe el reporte de un caso de enferme dad

de Whipple, al cual se estudió in vivo con micro en dos -

co pia confocal con láser, encontrando relación con los

hallazgos histopatológicos; además de la clara alte ra ción

en la arquitectura de las vellosidades, se lo gró ob ser var

la infiltración de macrófagos en la lámina pro pia.30 La uti -

li dad en vía biliar se debe a que el pe que ño diámetro

de la fibra permitiría su valoración directa; su uso princi -

pal sería en la detección de neoplasias in tra ductales de

páncreas.

Ciertos resultados prelimi na res han mostrado que es

mejor opción diagnóstica en comparación con el cepi -

llado biliar.29

Utilidades misceláneas han sido estudiadas, como

en la toma de biopsias de intestino delgado posterior a

trasplante del mismo.29 Nuevos marcadores molecula -

res que hagan más visible las lesiones con esta técnica

están en desarrollo. El impacto a corto plazo es la habili -

dad de dirigir las biopsias y evitar las tomas múltiples

de lesiones sospechosas con métodos convencionales.

Sin embargo, su utilidad actual sigue siendo seleccio -

nar el mejor lugar para la toma de biopsias.

Endocitoscopia

Mediante un endoscopio tipo catéter que utiliza cro -

mo agentes con magnificación ultra alta (450 a 1,125

veces), se introduce por el canal de trabajo y muestra

imá genes histológicas a color; no es posible observar

por debajo del epitelio, a diferencia de la microendos -

co pia. Aunque es una técnica reciente, que se en cuen -

tra en proceso de desarrollo, es un método excelente

para detectar focos neoplásicos.

Tomografía por coherencia óptica

Es el equivalente del ultrasonido de alta frecuencia que

sustituye la refracción acústica por la medición de la

profundidad a través de la refracción de luz infrarroja

en los tejidos.

Es un método que no necesita estar en con tacto di -

recto con la mucosa, se utiliza un globo que se pone en

contacto con las paredes del órgano. Pro por ciona imá-

genes submucosas de manera radial, lineal o transver-

sal, con una resolución 10 veces mayor que el ultraso -

nido endoscópico, lo cual es suficiente para eva luar la

arquitectura de la mucosa, ya que se observa cada una

de las capas de la pared.

Es útil para determinar si una lesión es mucosa o sub-

mucosa, superficial o no; además, evalúa de manera pri-

maria su contenido tisular, como grasa o inflamación.

Estudios han revelado una sensibilidad entre 81-97% y

especificidad de 57-92%.

Es posible gradificar la displasia. Su potencial clínico

aún no ha sido estudiado por completo, pero sí se ha

investigado su utilidad en el esófago distal al obtener

una imagen circunferencial de todo el órgano; princi-

palmente beneficia la toma dirigida de biopsia de una

lesión sospechosa estudiada con endoscopia. Los arte-

factos se deben, entre otros, a interferencia de la señal

(por ejemplo, sangre o moco), peristalsis (la ob ten ción

de la imagen tarda alrededor de 2 min), erosio nes que

no permiten un contacto adecuado del globo con la

54



pared del órgano, alteraciones anatómicas o falta de

distensibilidad del órgano.31

Espectroscopia

Consiste en cambios morfológicos y fisiológicos que

su ceden mediante la progresión del tejido normal a

neo plásico, los cuales producen alteraciones en la inter-

acción de la luz con los tejidos conocidos como “firmas

espectrales”. Se basa en la refracción de la luz blanca,

cuya intensidad está influenciada por la composición

tisular, sus organelos y el tipo de hemoglobina presen -

te, que en caso de presentar alguna alteración de la

mu cosa su firma espectral es diferente. No se han deter -

mi nado las dosis exactas de luz y la mejor manera de

administrarlas.

Para esófago de Barret, debido a la alteración en la

microvasculatura comprobada por imagen de banda

angosta, se ha reportado una expresión incrementada

de proteínas inducidas por hipoxia en esta entidad, que

sería la causa de un nivel disminuido de la tensión de

oxígeno en el tejido displásico. La satu ra ción de oxí ge -

no en la microvasculatura se puede en con trar aumen-

tada, normal o disminuida, dependiendo del estadio de

la lesión y del consumo del mismo. Un epi telio normal

reporta un pico de absorción máxima de luz en el ran go

de 415 nm (oxihemoglobina); en ca so de que el epi te lio

sea displásico, el pico del rango de absorción má xi ma

de luz será de 433 nm (desoxihemoglobina), lo cual ne -

ce sitaría la utilización de un filtro rojo para una mejor

detección.

Los datos obtenidos muestran el estado del epitelio

de superficie, siendo una técnica efectiva para detectar

las lesiones no invasivas. Recientemente, con base en las

firmas espectrales del oxígeno, se lograron caracterizar

cuatro grados patológicos en el esófago: normal, displa-

sia de bajo y alto grado, así como adenocarcinoma.32

En la actualidad no existen estudios prospectivos

alea torizados para la espectroscopia óptica, con mues-

tras adecuadas que determinen su sensibilidad y es pe -

ci ficidad. Los artefactos encontrados están relaciona-

dos con la iluminación del endoscopio

ConclusionesCon estas nuevas técnicas existen falsos positivos se -

cun darios a cambios inflamatorios, debido a que no

hay patrones mucosos bien definidos para cada méto-

do endoscópico. Los avances en las técnicas represen-

tan un gran progreso en la evaluación en dos cópica.

Todos estos avances deben evolucionar a la par de

los logros terapéuticos; se debe tener cuidado con su

uso, ya que las lesiones endoscópicas podrán de tec tar -

se de manera más temprana, lo cual aumenta el costo de

los estudios. Sin una opción terapéutica fac tible, no ten-

drá una relación adecuada de costo-beneficio. No de ben

ser vistos como una competencia, sino como una me jo -

ría de los métodos convencionales.

En un futuro, estos avances podrán aplicarse a las

cáp sulas endoscópicas; ya existen reportes de esto, que

en caso de ser autónomas, sobrepasarán la tecnología

de los endoscopios flexibles como una modalidad diag-

nóstica. Nos encontramos en un momento en el que

po de mos identificar una mucosa normal de una anor-

mal, y se pueden inferir los hallazgos histopatológicos;

vamos camino a un futuro en el cual el diagnóstico his to-

patológico pueda ser un complemento del diagnóstico

endoscópico determinado con ayuda de las nue vas

técnicas.

Referencias bibliográficas1 Retos en Gastroenterología, Hepatología y Endoscopia Gas -

tro intestinal. Curso del Instituto Nacional de Ciencias Médicas

y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 12. Miguel Ángel Ta ni -

moto. “NBI, FICE, magnificación, endoscopia confocal”.2 High resolution and high-magnification endoscopes. Tech -

no logy status evaluation report. Gastrointest Endosc 2009; 69:

399-407.3 Tanaka K, Toyoda H, Kadowaki S et al. Surface pattern classifi-

cation by enhanced-magnification endoscopy for identifying

early gastric cancers. Gastrointest Endosc 2008; 67: 430-437. 4 Teixeira C, Torresini R, Canali C et al. Endoscopic classification

of the capillary-vessel pattern of colorectal lesions by spectral

es timation technology and magnifying zoom imaging. Gas -

tro intest Endosc 2009; 69: 749-755.

55



5 Bansal A, Ulusarac O, Mathur S et al. Correlation between na -

rrow band imaging and non neoplastic gastric pathology: a

pilot feasibility trial. Gastrointest Endosc 2008; 67: 210-216.6 Rastogi A, Bansal A, Wani S et al. Narrow-band imaging co -

ono scopy – a pilot feasibility study for the detection of polyps

and correlation of surface patterns with polyp histologic diag-

nosis. Gastrointest Endosc 2008; 67: 280-286.7 Ishihara R, Yamada T, Iishi H et al. Quantitative analysis of the

color change after iodine staining for diagnosing esophageal

high-grade intraepithelial neoplasia and invasive cancer. Gas -

trointest Endosc 2009; 69: 213-218.8 Areia M, Amaro P, Dinis-Ribeiro M et al. External validation of

a classification for methylene blue magnification chromoen-

doscopy in premalignant gastric lesions. Gastrointest Endosc

2008; 67: 1011-1018.9 Dinis-Ribeiro M, Moreira-Dias L. There is no clinical evidence

of consequences after methylene blue chromoendoscopy.

Gas trointest Endosc 2008; 67: 1209.10 Sakai Y, Eto R, Kasanuki J et al. Chromoendoscopy with indi-

go carmine dye added to acetic acid in the diagnosis of gas-

tric neoplasia: a prospective comparative study. Gastrointest

En dosc 2008; 68: 635-641. 11 Curvers W, Van Den Broek F, Reitsma J et al. Systematic revies

of narrow-band imaging for the detection and differentiation

of abnormalities in the esophagus and stomach. Gastrointest

Endosc 2009; 69: 307-317.12 Rastogi A, Pondugula K, Bansal A et al. Recognition of sur-

face mucosal and vascular patterns of colon polyps by using

narrow-band imaging: interobserver and intraobserver agre -

ement and prediction of polyp histology. Gastrointest Endosc

2009; 69: 716-722. 13 Sano Y, Ikematsu H, Fu K et al. Meshed capillary vessels by

use of narrow-band imaging for differential diagnosis of small

colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2009; 69: 278-283.14 Kanao H, Tanaka S, Oka S et al. Narrow-band imaging magni-

fication predicts the histology and invasion depth of colorec-

tal tumors. Gastrointest Endosc 2009; 69: 631-636.15 Hui Y, Lam T, Woon P et al. Narrow-band imaging system with

magnifying endoscopy for rectal amyloidosis. Gastrointest En -

dosc 2008; 68: 400-401. 16 Brauer B, Fukami N, Chen Y. Direct cholangioscopy with na -

rrow-band imaging, chromoendoscopy, and argon plasma

coa gulation of intraductal papillary mucinous neoplasm of

the bile duct. Gastrointest Endosc 2008; 67: 574-576.17 Osawa H, Yoshizawa M, Yamamoto H et al. Optimal band

ima ging system can facilitate detection of changes in de pre -

ssed-type early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2008; 67:

226-234.18 Gigato A, Martínez R, Brizuela R et al. Cromoendoscopia vir-

tual en el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroeso -

fágico. Endoscopia 2009; 21: 48-54.19 Cammarota G, Cesaro P, Cazzato A et al. Optimal band imag-

ing system: a new tool for enchancing the duodenal villous pa -

ttern in celiac disease. Gastrointest Endosco 2008; 68: 352-357.20 Togashi K, Osawa H, Koinuma K et al. A comparison of con -

ven tional endoscopy, chromoendoscopy, and the optimal-

band imaging system for the differentiation of neoplastic and

non-neoplastic colonic polyps. Gastrointest Endosc 2009; 69:

734-741.21 Technology status evaluation report. Narrow band imaging

and multiband imaging. Gastrointest Endosc 2008; 67: 581-589.22 Pohl J, Ell C. Impact of virtual chromoendoscopy at co lo nos -

copy: the final requiem for conventional histopathology?

Gastrointest Endosc 2009; 69: 723-725.23 Curvers W, Singh R, Wallace M et al. Identification of predic-

tive factors for early neoplasia in Barrett’s esophagus after

autofluorescence imaging: a stepwise multicenter structured

assessment. Gastrointest Endosc 2009; 70: 9-17.24 McCallum A, Jenkins J, Gillen D et al. Evaluation of autofluo-

rescence colonoscopy for the detection and diagnosis of

colonic polyps. Gastrointest Endosc 2008; 68: 283-290.25 Aihara H, Sumiyama K, Saito S et al. Numerical analysis of the

autofluorescence intensity of neoplastic and non-neoplastic

colorectal lesions by using a novel videoendoscopy system.

Gastrointest Endosc 2009; 69: 726-733. 26 Becker V, Delius S, Bajbouj M et al. Intravenous application of

fluorescein for confocal laser scanning microscopy: evaluation

of contrast dynamics and image quality with increasing in jec -

tion-to-imaging time. Gastrointest Endosc 2008; 68: 319-323.27 Muldoon T, Anandasabapathy S, Maru D. High-resolution

ima ging in Barrett’s esophagus: a novel, low-cost endoscopic

microscope. Gastrointest Endosc 2008; 68: 737-744.

56



28 Zhang J, Li Y, Zhao Y et al. Classification of gastric pit patterns

by confocal endomicroscopy. Gastrointest Endosc 2008; 67:

843-853. 29 Wallace M, Fockens P. Probe-based confocal laser endo -

micros copy. Gastroenterology 2009; 136: 1509-1513.30 Zambelli A, Villanacci V, Buscarini E et al. Confocal endomi -

cros copic aspects in Whipple´s disease. Gastrointest Endosc

2008; 68: 373-374.

31 Suter M, Vakoc B, Yachimski P et al. Comprehensive micros co -

py of the esophagus in human patients with optical fre quen -

cy domain imaging. Gastrointest Endosc 2008; 68: 745-753.32 Amelink A, Haringsma J, Henricus et al. Non invasive meas-

urement of oxygen saturation of the microvascular blood in

Barrett´s dysplasia by use of optical spectroscopy. Gastrointest

Endosc 2009; 70: 1-6.

57



58

REPORTE DE CASO

días de duración, posterior a tratamiento por cuadro gri -

pal. El estudio endoscópico superior fue negativo. Dos

años después, presenta de nuevo dos episodios de me -

lena, acompañada de astenia, fatiga crónica y debilidad.

El examen físico muestra palidez de mucosas y tegu-

mentos. Los exámenes de laboratorio muestran una

he moglobina de 7 mg/dL con exámenes subsecuentes

de 5.8 mg/dL, lo cual amerita dos transfusiones sanguí -

neas. La panendoscopia reportó gastritis leve y reflujo

gastroesofágico. Los hallazgos en la colonoscopia fue -

ron negativos.

Posteriormente, se efectuó una enteros co pia espiral

con un sobretubo adaptado a un enteros co pio Olym pus

SIF 180, en la cual se encontró una úl ce ra plana con

fondo amarillo en el yeyuno (figura 1). Se realizó marca-

je con tinta china (figura 2) y se tomaron biopsias. Fue

in tervenido quirúrgicamente, encontrando un tumor

muy vascularizado a 150 cm de la válvula de Treitz de

8 x 5 cm (figura 3a y b). El estudio histopatológico

mues tra un tumor del estroma gastrointestinal de 8 x

6.5 x 5.5 cm con riesgo intermedio de malignidad sin

Dra. Ileana Pangtay Chío, Dr. Jesús Pangtay Tea, Dr. Erik JavierOrozco HernándezClínica de Diagnósticos Pangtay, SC., Tampico, Tamaulipas,México

Correspondencia: Dra. Ileana Pangtay Chío. Loma Azul núm.110, Col. Lomas de Rosales, C.P. 89100, Tampico, Tamaulipas,México. E-mail: [email protected]

IntroducciónAlrededor de 5% del sangrado de origen oscuro (SOO)

no llega a identificarse mediante una evaluación están-

dar (endoscopia superior y colonoscopia). Los tumores

del intestino delgado (ID) son la causa de 5-10% del SOB

y únicamente 3% de los tumores se localiza en esta zona.1

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son

tumores mesenquimatosos raros, expresan un receptor

mutante de membrana con actividad anormal de la ti -

ro sincinasa (CD117 o c-kit), lo cual permite la prolife ra -

ción celular incontrolada. El estómago e ID son los sitios

más comunes.2 Los GIST y los leiomiomas son lo más

pro clives a sangrar. La mayoría de los tu mores del ID

son subdiagnosticados por las limitacio nes que los es -

tu dios radiológicos y endoscópicos tradicio na les ofre-

cen. En la actualidad, ya se cuenta con métodos en dos -

cópicos para el diagnóstico de pat o lo gías del ID, entre

ellos la enteroscopia espiral. El pro pó sito del reporte de

este caso es describir este raro tu mor, así como la in ter -

acción y profunda tra s cen dencia de la enteroscopia es -

piral en el papel diagnóstico de estas entidades.

Presentación del casoPaciente masculino de 41 años sin antecedentes de im -

por tancia, quien presentó evacuaciones melénicas de 3

Tumor del estroma gastrointestinal en intestino medio diagnosticado por enteroscopia espiral

Figura 1. Úlcera localizada en yeyuno


tumor en límites quirúrgicos. Ganglios linfáticos me -

sen téricos sin alteraciones. El estudio de inmunohisto-

química reporta CD117+, difuso a células neoplásicas

CD34+. Multifocal en células neoplásicas. GIST con ries-

go intermedio (figura 4). Se sometió a tratamiento mé -

dico oncológico con respuesta favorable sin recidiva,

actualmente en vigilancia.

59

DiscusiónLos GIST se localizan alrededor de todo el tracto gas-

trointestinal (TGI), representan un tipo poco frecuente

de tumores mesenquimatosos (sarcomas) y represen-

tan 0.2% de los tumores del TGI y 20-30% de los sarco-

mas de partes blandas.3 En Estados Unidos la incidencia

anual es de 5,000-6,000 casos/año.4 Los GIST son los

tumores mesenquimatosos más frecuentes del tracto

gastrointestinal. Los sitios más comunes de localización

son el estómago (60-70%) y el ID (25-35%).5

Por lo general, los GIST poseen un curso asintomáti-

co, en particular al inicio de la enfermedad, constitu -

yendo un hallazgo endoscópico. En el caso en cuestión,

el cuadro fue crónico y los síntomas debido a la afec-

ción del tubo digestivo, en relación con la localización

del tumor, fueron manifestados con melena y datos de

anemia crónica (astenia, adinamia y palidez).

Durante el estudio del sangrado del tubo digestivo,

la endoscopia puede diagnosticar en 95% la cau sa de la

hemorragia; sin embargo, en aproximadamente 5% de

los pacientes, dicha conclusión no es posible y se señala

al ID como el origen probable del sangrado.6 El aborda-

je diagnóstico del SOO sigue siendo un campo po lé mi -

co. Se han realizado múltiples intentos de visua li zación

radiológica y endoscópica del ID, desde enteroclisis, ga -

mmagramas, enterosocopia de avance y cápsula en -

dos cópica, incluso enteroscopia de uno o doble balón,

la cual ha ampliado la capacidad de visualización del ID

a casi su totalidad.7,8

Tumor del estroma gastrointestinal

Figura 2. Marcaje con tinta china

Figura 3a. Resección de tumor

3b. Imagen macroscópica del tumor

Figura 4. Imagen microscópica del GIST

con células neoplásicas de riesgo intermedio


Nuestro paciente presentó hallazgos endoscópicos

de gastritis leve y reflujo gastroesofágico, con una co lo -

nos copia sin lesiones aparentes, lo cual nos orientó cer -

ter amente a examinar el ID como posible fuente del

sangrado. En ese orden de ideas, la enteroscopia espiral

surge como una herramienta factible de aplicar y de

gran utilidad, el principio básico técnico de este proce -

dimiento es la rotación del sobretubo sobre el enteros -

copio, plegando el ID en forma sucesiva y continua.

Reportes previos han establecido la seguridad y con-

fiabilidad de la enteroscopia espiral. En el primer estu-

dio piloto se utilizó un colonoscopio pediátrico al cual

se le adaptó un sobretubo Endo-Ease Discovery SB de

56 French (Fr), donde los resultados fueron prometedo -

res con baja morbilidad. La clara ventaja de dicha com -

bi nación estriba en que el colonoscopio pediátrico es

de amplia difusión y adquisición y el sobretubo Endo-

Ease Discovery SB, a su vez, es de bajo costo, y la ejecu-

ción técnica es totalmente reproducible.9

En un segundo estudio, se reportó la ejecución de

cier tas modificaciones, se utilizaron dos clases de en te -

ros copios de 200 cm, Fujinon de 9.4 mm y Olympus de

9.2 mm. Asimismo, el sobretubo Endo-Ease Discovery

SB se modificó desde un diámetro original de 56 Fr, a

uno más angosto de 48 Fr. Los resultados demostraron

mayor profundidad en menor tiempo, así como menos

odinofagia posprocedimiento.10

Al postular al ID como el poseedor de la lesión san-

grante, se consideró al paciente candidato ideal para la

realización de una enteroscopia espiral, la cual se llevó

a cabo con sobretubo de 58 Fr, adaptado a un colonos -

copio pediátrico PC130.

Es importante señalar que la biopsia endoscópica de

los GIST no es procedimiento con óptima sensibilidad,

ya que estos tumores se localizan por debajo de la sub -

mu cosa, por lo que las biopsias estándar no otorgan re -

sul tados apropiados.11 En este paciente se consideró de

in mediato candidato a una biopsia excisional. La en te -

ros copia en este caso visualizó una úlcera en yeyuno, el

marcaje con tinta china fue de suma importancia y fa ci li -

tó la localización de la lesión durante el transoperatorio.

El diagnóstico de este paciente se realizó mediante

la resección del segmento de ID involucrado, y los ha -

llaz gos histológicos e inmunohistoquímicos fueron

diag nósticos de tumor estromal. La resección quirúrgica

completa del tumor y tejido adyacente con márge nes

libres (R0) es el tratamiento de elección para los GIST;12

es esencial la vigilancia para la detección de me tástasis.

En nuestro paciente efectuó resección in tes ti nal de

30 cm de yeyuno, con enteroanastomosis termino-ter-

minal, sin evidencia microscópica de afe cción de gan-

glios mesentéricos. El estudio de his to patológico co rro -

boró la naturaleza R0 de la resección.

Entender la conducta biológica ambigua de los GIST

es un reto desafiante. Existen marcadores clínicos y

pa ra clínicos que orientan a la agresividad del tumor,

co rre lacionando esto con la posibilidad de recidiva me -

tastásica. Factores como la expresión de CD34 y CD117

(c-kit), mutaciones del c-kit, un alto índice mi tó ti co, tu -

mo ración > 3 cm, ulceración, patrón ecogénico he te ro -

gé neo, la presencia de espacios quísticos, már ge nes ex -

tra lu minales irregulares, y la presencia de gan glios lin -

fá ti cos macroscópicamente anormales son al gu nos de

ellos.13,14

El paciente presentó algunos factores, en particular

la tumoración fue de 5 x 8.5 x 6.5, ulcerada y con expre-

sión de CD34 y CD117; este último identifica con exac-

titud la presencia del receptor de membrana con activi-

dad tirosincinasa anormal, receptor producto de un pro -

tooncogen c-kit. Hoy por hoy, la expresión del CD117 es

el marcador más específico para GIST,15 todo este en tor -

no obliga a mantener al paciente en vigilancia clínica

estrecha, en la cual se ha de mos tra do re mi sión clínica y

ausencia de enfermedad me tas tásica; sin embargo, re -

cor demos que cada GIST debe considerarse de modo

po tencial como un tumor agresivo, y con pronóstico

siem pre impredecible;16 aunque la recidiva biológica se

caracteriza por ser de tipo local, no es infrecuente la di -

seminación a hígado y ganglios linfáticos regionales.

Entre los nuevos abordajes terapéuticos para GIST,

el más promisorio es el mesilato de imatinib, el cual

es un inhibidor de la actividad tirosincinasa. Con la

60

Pangtay Chío I y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 2, 2009


introducción de imatinib, se vislumbra un potencial

paradigma en el manejo de esta clase de tumores.17 Los

tumores resecables deben someterse a una refección

tipo R0, pero los no resecables pueden tratarse con

imatinib y de manera posterior someterse a una reeva -

luación de resecabilidad. Imatinib debe considerarse en

el tra ta miento de pacientes que no están en completa

re mi sión, así como para enfermedad metastásica.18

El caso presentado es una demostración pragmática

y contundente de la utilidad, aplicabilidad y factibilidad

del uso de la enteroscopia espiral; el diagnóstico se rea li -

z ó de manera expedita y clara, lo que permitió un tra ta-

miento oportuno y efectivo.

Las modificaciones re cien tes al protocolo endos có -

pi co de la en te ros co pia es piral se reflejan en mejores

re sul ta dos, en términos de visión endoscópica, tiempos

de eje cución y morbilidad resultante. Por otra parte, el

uso de un en ter os co pio su pri me la sensible e im por -

tante ven taja eco nó mi ca de apli car un colonoscopio

pe diá tri co, factor que afecta a toda Lati no amé rica.

A pesar del avance tecnológico presentado, el pa no -

rama aún es fértil y ávido de mejorías, coincidimos en

que se requieren mayores estudios, de mayor contun -

de ncia y validez de evidencia, para así definir con cer te -

za el impacto real de esta técnica, y su lugar correcto en

el algoritmo de estudio del sangrado de tubo digestivo.

Referencias bibliográficas1 Longstreth GF. Epidemiology for hospitalization for acuteupper gastrointestinal hemorrhage: a population based study.Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210.2 Lin S, Rockey D. Obscure gastrointestinal bleeding. Gas tro en -te rol Clin N Am 2005; 35 (5): 679-678.3 Muñoz TC, Sabah TS, Navarro RA et al. Tumores del estromagastrointestinal (GIST): revisión de la literatura. Gastr Latino am2006; 17 (1): 43-51.4 Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C et al. Diagnosis of gastroin-testinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol2002; 33: 459-465

5 Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinalstromal tumors. Ann Chir Gynaecol 1998; 87: 278-281.6 Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospi -ta lized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a po pu-lation-based study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 419-424. 7 Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y et al. Total enteroscopy with a non -surgical sterrable double-balloon method. Gastrointest Endosc2001; 53: 216-20.8 May A, Nachbar L, EII C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diag -nostic and therapeutic yield in patients with suspected smallbowel disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 62-70.9 Pangtay I, Pangtay J, Akerman P et al. Un nuevo método deen teroscopia utilizando el sobretubo Endo-Ease DiscoverySB. Endoscopia 2008: 20 (1): 50-55.10 Akerman P, Cantero D, Avila J et al. Deepak Agrawal TheSpiral Enteroscopy Experience in 101 Consecutive patients:safety and efficacy using the discovery SB. Gastrointest Endosc2008; 67 (5): AB92-AB93.11 Williams DB, Sahai AV, Aabakken L et al. Endoscopic ultra-sound guided fine needle aspiration biopsy: a large singlecentre experience. Gut 1999; 44: 720-726. 12 Connolly EM, Gaffney E, Reynolds JV. Gastrointestinal stro-mal tumors. Br J Surg 2003; 90: 1178-1186.13 Hama Y, Okizuka H, Odajima K et al. Gastrointestinal stromaltumors: definition, clinical, histological, immunohistochemi-cal, and molecular genetic features and differential diagnosis.Virchows Arch 2001; 438: 1-12. 14 Prakash S, Sarran L, Socci N et al. Gastrointestinal stromaltumors in children and young adults. A clinicopathologic,molecular, and genomic study of 15 cases and review of theliterature. J Pediatr Hematol Oncol 2005; 27: 179-187. 15 Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A, Miettinen M.CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumorsthat is more specific than CD34. Mod Pathol 1998; 11: 728-34. 16 Rudolph P, Chiaravalli AM, Pauser U et al. Gastrointestinalmesenchymal tumors: immunophenotypic classification andsurvival analysis. Virchows Arch 2002; 441: 238-248.17 Wu PC, Langerman A, Ryan CW et al. Surgical treatment ofgastrointestinal stromal tumors in the imatinib era. Surgery2003; 134: 656-666. 18 Croom KF, Perry CM. Imatinib mesylate: in the treatment ofgastrointestinal stromal tumors. Drugs 2003; 63: 513-522.

61

Tumor del estroma gastrointestinal


62

REPORTE DE CASO

antro gástrico con patrón mucoso nodular fino y he -

mo rragia petequial submucosa, mismos hallazgos en

duodeno (figura 1).

Mostró especímenes histopatológicos de estómago

y duodeno con gastritis crónica activa severa en antro,

con Cryptosporidium sp., así como duodenitis crónica mo-

derada a severa asociada a Cryptosporidium sp., con anor-

malidad vellosa variable multifocal y linfangiecta sias

(figura 2).

La cryptosporidiosis es causada por Cryp tos po ri d ium,

parásito clasificado por los Centros de Control de En fer -

medades como un patógeno emergente. El organismo

infecta el epitelio gastrointestinal, produciendo diarrea

que se autolimita en individuos inmunocompetentes,

pero que pone en peligro la vida de pacientes con in -

mu nocompromiso, en especial aquellos con SIDA. La

in fección por este parásito está por arriba de 6% de to -

das las diarreas en sujetos inmunocomprometidos.1

La cryptosporidiosis se adquiere por consumo de

ovo quistes, los cuales al romperse liberan esporozoítos,

Dr. Carlos Benjamín González Sánchez1, Dr. Genaro Orozco

Monroy2, Dra. Catalina Romo Aguirre3, Dr. José Sifuentes Osor -

nio4, Dr. Ricardo Cabrera Jardines5

1 Servicio de Gastroenterología, 2 Servicio de Cirugía General,3 Servicio de Anatomía Patológica, 4 Servicio de Infectología, 5

Servicio de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal

Correspondencia: Dr. Carlos Benjamín González Sánchez. Ca -

mi no a Santa Teresa núm. 1055, Col. Héroes de Padierna,

C.P. 10700, Magdalena Contreras, México D.F. Tel.: 5449 5500

E-mail: [email protected]

Presentación del caso

Hombre de 40 años de edad con síndrome de inmuno -

de ficiencia adquirida (VIH-SIDA) y cuenta de CD4+ de

40. El paciente se presenta al servicio de urgencias con

un cuadro clínico de cinco días de evolución, ca -

racterizado por evacuaciones diarreicas (20 en las úl ti -

mas 24 h), fiebre y dolor abdominal.

Examen físico. Al momento de su admisión documentó

fiebre de 39° C; taquicardia (frecuencia cardiaca: 110 x’);

hipotensión arterial (70/40 mm Hg); deshidratación, do -

lor a la palpación abdominal en epigastrio y mesogastrio,

con resistencia muscular voluntaria y náusea per sistente.

Exámenes de laboratorio. Presentó hipocaliemia: 2.6

mEq/L; hiponatremia: 128 mEq/L; hipocloremia: 88 mEq/L;

acidosis metabólica en la gasometría arterial; citología

hemática normal; pruebas de función hepática norma -

les; PCR: 3.6 mg/dL, y BUN: 80 mg/dL.

Se realizó reposición volumétrica aguda y electrolíti-

ca, con mejoría en las 72 h posteriores, incluyendo esta-

do de hidratación, niveles de electrólitos, perfusión y

pruebas de función renal. Persistió con diarrea y dis -

pep sia ulcerosa, por lo que fue llevado a escrutinio en -

dos cópico, el cual documentó inflamación intensa del

Infección duodenogástrica por Cryptosporidium sp.

Figura 1. Escrutinio endoscópico: (a y b) vistaendoscópica con luz blanca de estómago y duodeno,respectivamente; (c y d) vista con imagen en bandaangosta de estómago y duodeno, respectivamente

a

c

b

d


que penetran en las células del epitelio intestinal y las

infectan. El desarrollo posterior del parásito com pren de

ciclos asexuados y sexuados productores de for mas ca -

pa ces de infectar a otras células epiteliales y de ovo -

quis tes que se eliminan por las heces.2

La proporción de personas expuestas, en quienes se

desarrolla la cryptosporidiosis, depende de la infectivi-

dad del parásito y la respuesta inmune del huésped.

Apa rentemente, el Cryptosporidium parece no afectar el

tejido más allá del epitelio superficial. Existe una varie -

dad de anormalidades histológicas en la estructu ra de

las vellosidades y de las criptas, incluyendo atrofia ve -

llo sa e hiperplasia de las criptas, por lo regular acom pa -

ñados de un infiltrado mixto de células inflamatorias

dentro de la lámina propia.

La diarrea inducida por Cryptosporidium se asocia

con absorción intestinal deficiente y una secreción au -

mentada.3

El Cryptosporidium se tiñe basofílico a anfofílico por

hematoxilina y eosina, azul oscuro por tinción de

Giemsa y rojo a púrpura por tinción de Gram.4

Aunque la infección puede ser asintomática, la ma -

yo ría de los pacientes cursa con diarrea acuosa profusa,

con moco y rara vez sangre o leucocitos. Después de un

periodo de incubación de 7 a 10 días, más de 90% de las

personas infectadas presentan diarrea acuosa aguda

con una duración aproximada de dos semanas, acom-

pañada de náusea, vómito y dolor abdominal de tipo

cólico; 36% presentan fiebre.

Los pacientes con SIDA que tienen cryptosporidio-

sis, presentan un amplio espectro de la enfermedad,

des de eliminación asintomática de ovoquistes hasta

en fermedad fulminante tipo cólera, dependiendo del

sitio de infección y de la cuenta de células T CD4+.

Los patrones clínicos de la cryptosporidiosis en pa -

cientes con SIDA son:

• Infección asintomática (4%).

• Infección transitoria, diarrea < 2 meses (29%).

• Diarrea crónica ≥ 2 meses (60%), con persistencia de

parásitos en heces y/o en especímenes de biopsias.

• Infección fulminante (8%), en la cual el paciente pre-

senta al menos 2 L/día de evacuaciones acuosas. Sólo

ocurre en pacientes con una cuenta de linfocitos T

CD4+ < 50 mm3.3

La cryptosporidiosis extraintestinal ha sido reporta-

da principalmente en pacientes con SIDA. Puede in vo -

lucrar los pulmones, el oído medio, el tracto biliar, el

páncreas y el estómago.5 El mejor tratamiento es la me -

jo ría de la función inmune con terapia antirretroviral al -

ta mente activa.5,6

La paromomicina, azitromicina, y de manera más re -

ciente nitazoxanida, son agentes comúnmente usados,

cuya efectividad es moderada en el mejor de los casos.

En pacientes con enfermedad severa debe conside rar -

se al citomegalovirus.3

Referencias bibliográficas1 Guerrant RL. Cryptosporidiosis: an emerging, highly infec-

tious therat. Emerg Infect Dis 1997; 3: 51-57.2 Harrison. Principios de medicina interna. Vol. I, 16a ed., McGraw-

Hill, 2006, pp. 1386-1387.3 Xian-Ming C et al. Cryptosporidiosis. N Engl J Med 2002; 346:

1723-1731.4 Connor DH. Pathology of infectous diseases. Vol. II, Appleton &

Lange, 1997, pp. 1147-1158.5 Clark DP. New insights into human cryptosporidiosis. Clin

Microbiol Rev 1999; 12: 554-563.6 Griffiths JK. Treatment for AIDS-associated cryptosporidiosis.

J Infect Dis 1998; 178: 915-916.

63

Infección duodenogástrica por Cryptosporidium sp.

Figura 2. Cuerpos hematoxilínicos deCryptosporidium sp. en la superficie mucosa del

duodeno y el estómago


64

REPORTE DE CASO

so a terapia intensiva (figura 5). El sexto día inició con

fiebre y desarrolló una fístula enterocutánea, que

condicionó la infección de las válvulas de derivación

ventriculoperitoneales y una neuroinfección por E. coli.

Las válvulas ventriculoperitoneales fueron retiradas

y se le practicó ventriculostomía, además de cobertura

antibiótica triple. La paciente presentó intolerancia a

la vía oral; se le realizó estudio endoscópico, el cual

mos tró angulación de la gastroyeyunoanastomosis;

requirió colocación de sonda nasoenteral en repetidas

Dra. Paola Figueroa Barojas, Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga,

Dr. Sergio Sobrino Cossío

Servicio de Endoscopia, Instituto Nacional de Can ce ro lo gia

Correspondencia: Dr. J. Octavio Alonso Lárraga. Av. San Fer -

nan do núm. 22, Col. Sección XVI, C.P. 14080, Tlalpan, México,

D.F. Tel.: (55) 5628 0400 ext. 179. E-mail: joctavioalonso@

yahoo.com.mx

Presentación del caso

Mujer de 63 años de edad con antecedentes de ta ba -

quismo intenso y neurocisticercosis que ameritó co lo -

cación de válvulas de derivación ventriculoperito nea les.

Inició padecimiento dos meses previos a su ingreso con

dispepsia, distensión abdominal y pérdida de peso equi-

valente a 10 kg.

A la exploración física, se encontró un tumor abdomi-

nal no doloroso de aproximadamente 9 cm en epime -

so gastrio. En la endoscopia se hallaron restos y le sión

infiltrante, friable, con bordes y superficie irregular de

casi 3 cm de longitud, localizada en la parte distal del

cuerpo gástrico, la cual disminuía el calibre de la luz

(figuras 1-2). El antro y duodeno fueron de característi-

cas normales.

El diagnóstico histológico fue adeno car cinoma mo -

deradamente diferenciado de tipo intes ti nal. Se decidió

colocar una prótesis enteral wallstent (figuras 3-4).

A las 72 h se llevó a cabo una gastrectomía subtotal

con gastroyeyunoanastomosis. De manera patológica,

el tumor fue clasificado como lesión en etapa clínica IV

(pT3, pN2, pM1, L0, V0). La paciente tuvo insuficiencia

arterial aguda de miembro torácico izquierdo en el

quinto día del posoperatorio, por lo que se efectuó

tromboectomía de urgencia. Durante la intubación oro-

traqueal hubo broncoaspiración que ameritó su ingre-

Paliación preoperatoria de cáncer gástrico mediante prótesis enteral

Muestra salida de material de contraste hacia el drenaje

Figura 2. Fistulografía

Se observa paso lento de material de contraste hacia las asas intestinales

Figura 1. Tránsito intestinal


frecuencia similar de complicaciones mayores tempra -

nas (7 vs. 6%) y tardías (18 vs. 17%) y de síntomas persis -

tentes (8 vs. 9%). No obstante, los días de estancia hos-

pitalaria son menores con la colocación de prótesis que

con la cirugía (7 vs. 13). Al final, la sobrevida promedio

en días para los pacientes con prótesis es prácticamen -

te igual a los de derivación quirúrgica (105 vs. 164).1

Por tanto, para evitar morbimortalidad innecesaria es

importante recordar que aunque las prótesis metálicas

autoexpandibles no son un tratamiento curativo, son

una alternativa especialmente útil en pacientes que no

son candidatos a un procedimiento quirúrgico y en aque-

llos con clase funcional IV2 o con un tumor irresecable,

hipoalbuminemia y desnutrición.2

Referencias bibliográficas1 Jeurnik SM, Van Eijck CHJ, Steyerberg EW et al. Stents versus

gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruc-

tion: a systematic review. BMC Gastroenterology 2007: 7-18.2 Nevitt AW, Vida F, Kozarek RA et al. Expandable metallic pros-

thesis for malignant obstructions of gastric outlet and proximal

small bowel. Gastrointest Endosc 1998; 47 (3): 271-276.

65

Paliación preoperatoria de cáncer gástrico

Figura 3. Imágenes endoscópicas de la colocación de la endoprótesis enteral

Figura 4. Tomografía axial computarizada de abdomen

Figura 5. Tomografía axial computarizada de tórax

Se muestra neoplasia de cuerpo y antro gástrico con endoprótesis enteral colocada en el tracto

de salida gástrico

ocasiones y se utilizó como medida definitiva de

tratamiento debido a las comorbilidades de la

paciente.

DiscusiónLa colocación de prótesis autoexpandibles para paliar la

obstrucción gástrica es una opción terapéutica con éxi -

to técnico comparable al de la cirugía (96 vs. 100%), con

Se muestra consolidación secundaria a broncoaspiración y derrame pleural bilateral


INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

El equipo editorial 2009 informa de las nue vas caracterís-

ticas y procedimientos. La revista Endoscopia publica

artículos origina les de investigaciones y observaciones

relacionadas con los procedimientos en dos cópicos usa-

dos en el estudio y tratamiento de las enfermedades

digestivas. Todas son enviadas a revisión. Los ar tículos

pueden estar acompañados de materiales suple menta -

rios para la versión electrónica de la revista, los cuales

serán sometidos a una revisión. El cuidadoso se gui -

miento de los lineamientos para publicación evitarán el

retraso de los artículos.

Consideraciones éticas

• Los autores deberán dirigirse a Uniform Re quirements

for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

(http://www.icmje.org) para familiarizarse con los acuer-

dos éticos para su publicación; específicamente, trabajos

redundantes o duplicados, criterios de autor y poten-

ciales conflictos de interés.

• El editor se reserva los derechos de investigar.

• Cuando las preguntas están mal orienta das o son des ho -

nestas, los editores se re servan los derechos de proce -

der de acuerdo con las guías de Office of Research Inte -

grity. Los autores pueden ser cuestionados acerca de

los documentos que avalan el artículo, así como de la

base de datos de donde fue sacado.

• Las investigaciones que involucran sujetos humanos o

animales deberán previamen te ser aprobados por el

Co mité de Ética o Investigación o un órgano equiva-

lente hospitalario.

• La investigación deberá basarse en los acuerdos de la

Declaración de Helsinki.

Tipos de manuscrito

Endoscopia considerará los siguientes tipos de trabajos.

Los autores deberán considerar es tas categorías y la

revisión reciente de la revista cuando preparen sus

manuscritos:

• Artículo original. Trabajo basado en inves tigaciones clí -

nicas o de ciencias básicas con una extensión aproximada

de 3,000 pala bras en áreas relevantes de la endoscopia.

• Artículo de revisión. Revisión exhaustiva de la literatu-

ra médica, limitada a 3,500 pala bras sobre un tópico

bien definido. No deberá combinarse con el reporte de

casos aislados.

• Nuevos métodos y materiales. Reportar la experiencia

con el nuevo desarrollo en la endoscopia, en una exten-

sión no mayor a 1,200 palabras.

• Enfoque (controversia). Hallazgos clásicos o inusuales

ilustrados de no más de 4 fo tografías de alta calidad,

acompañado de una breve descripción de no más de

200 palabras.

• Revisiones técnicas. Informe de los avan ces tec-

nológicos sistematizados y limitado a no más de 3,500

palabras.

• Serie de casos. Reporte de una serie de 4 casos rela-

cionados o más, que no exceda las 2,000 palabras.

• Reporte de caso aislado. No más de 600 palabras.

• Carta al editor. Comentarios de los lectores, limitado a

300 palabras.

Requerimientos del manuscrito

Forma de acuerdo del autor.

Formato del manuscrito.

Título en español e inglés.

Correspondencia del autor responsable (dirección, telé-

fono y correo electrónico).

Resumen en español e inglés (indispensable).

Palabras clave.

Estructura del texto.

Nombre de productos y medicamentos.

Valores de laboratorio.

Abreviaturas.

Estadísticas.

Figuras y tablas.

Videos/gráficas.

Referencias bibliográficas.

Preguntas.

Permisos.

Bibliografía.

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Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, ACPasadena 17, Col. Del Valle, México, D.F., C.P. 03100.

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Lada sin costo: 01800 713 4298

E-mail: [email protected]

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