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3 Aktuelle und Potenzielle Gefahren für die Gesundheit

3.1.9 DieAuswirkungenvonthermischen BelastungenaufdieMortalität ChristinaKoppe&GerdJendritzKy

Die Auswirkungen von thermischen Belastungen auf die Mortalität: Die Folgen des Hitzesommers 2003 mit über 50.000 der Hitze zuordenbaren zusätzlichen Todesfällen ( über 33.000 allein während extremen Hitzewelle in der ersten Augusthälfte) sowie die mit großräumigen Waldbränden einhergehende Hitzewelle 2010 in Russland mit geschätzten 55.000 zusätzlichen Todesfällen zeigen eindrücklich die Anfälligkeit der Bevölkerung gegenüber Hitzebelastung. Physiologisch relevante Beschreibungen der Wärmeaustausch-bedingungen des Menschen mit seiner thermischen Umwelt basieren auf Wärmehaushaltsmodellen und müssen Anpassung berücksichtigen. Adaptation ist der Schlüsselbegriff sowohl im Verständnis der Bezie-hungen von Gesundheit zu Wetter/ Klima als auch für die Vorbereitung auf extreme Wetterbedingungen.

The impact of thermal stress on mortality: The outcome of the hot the summer 2003 with more than 50.000 heat related extra deaths in Europe (over 33.000 solely during the extreme fourteen day heat wave in August) and the combined heat and forest fire event in Russia in 2010 with estimated 55.000 ex-tra deaths showed impressively the sensitivity of the population to heat load. Physiologically signifi-cant descriptions of the heat exchange conditions of the human being to its thermal environment re-quire both heat budget modeling and consideration of adaptation. Adaptation is the core term both in understanding the relationship between health and weather or climate and in preparing for extreme weather.

Der Mensch ist über seinen Wärmehaushalt, mit dem sein Energieumsatz und der Wärmeaustausch

an die Umgebung in Einklang gebracht werden, sehr eng mit der atmosphärischen Umwelt verbunden. In der engen Verknüpfung mit den thermischen Umwelt-bedingungen liegt begründet, dass Hitzewellen z.B. in den Vereinigten Staaten von Amerika und in Australien die Hauptursache für wetterbedingte Todesfälle sind. Auch in Europa, für welches kein Vergleich der Todes-fallzahlen für unterschiedliche »Wetterkatastrophen« existiert, forderte thermische Belastung in der Ver-gangenheit eine nicht zu vernachlässigende Anzahl an Menschenleben. Während der Hitzewellen im Sommer 2003 dürften beispielsweise in ganz Europa über 50.000 Menschen der Hitze zum Opfer gefallen sein, davon über 33.000 in der extremen Hitzewelle

im August (z.B. EEA 2004, Kyselý&huth2004,KosatsKy 2005, Kovats & JendritzKy 2006, lar-sen 2006) (Tab. 3.1.9-1). Damit würde es sich nach Zahl der Opfer um die größte Umweltkatastrophe in West- und Mitteleuropa seit dem �4. Jahrhundert handeln, als die Nordseeküste von einer Sturmflut betroffen war (»große Manndränke«).

Im Jahr 20�0 wurde dann der Osten Europas von einer extremen Hitzewelle getroffen, die zusätzlich mit Wald- und Torfbränden einherging. Schätzungen gehen von rund 55.000 zusätzlichen Todesfällen in Russland in den Monaten Juli und August 20�0 aus (Barriopedro et al. 20��).

Ein Anstieg der Mortalitätsrate darf allerdings nur als das äußerste Ende in der Spannweite der Reaktionen der Bevölkerung auf thermische Belastungen angese-hen werden, die individuell von nur Belästigung über Verminderung der Leistungsfähigkeit und thermisch bedingte Verschlechterung des Krankheitsbildes (s. Kap. 3.�.��, vonWiChert, in diesem Band) läuft. Es gibt auch Hinweise, dass die Zahl von Unfällen wäh-rend Hitzewellen erhöht ist.

Ausführliche Übersichten über bisherige Untersu-chungen des Einflusses der thermischen Bedingungen auf die Mortalität, überwiegend aus Nordamerika und Europa sind z.B. bei Basu&samet(2002),Koppe et al. (2004), Koppe(2005),Kovats&JendritzKy (2006), astrom et al. (20��) zu finden. Die Ergebnisse sind aus methodischen Gründen zum Teil nicht direkt vergleich-bar. Als wichtigste Ursachen dafür sind zu nennen:• teilweise nur relativ kurze Zeitreihen, • unterschiedliche Bestimmung des täglichen Erwar-

Region MortalitätssteigerungBaden-Württemberg ~ 2.100, davon ~ 1.400*Belgien 2.097 (Alter> 65)Deutschland ~ 7.000Frankreich 14.805*England und Wales 2.091Italien 3.134, aber: 19.780 mehr als 2002Niederlande ~ 1.400 - ~2.200, davon ~500* Portugal 1.953*Schweiz 975Spanien 6.595–8.648, davon 3.574*-4.687*Europa >50.000, ~33.120** Hitzewelle 31.Juli-13.August)

Tab. 3.1.9-1: Auswirkungen des Hitzesommers 2003 in Europa. (Quellen s. Text).

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3.1.9 Koppe & Jendritzky

tungswertes für Mortalität, • unterschiedliche Bewertung der thermischen Bedin-

gungen und • unterschiedliche Repräsentanz der Wetterstation für

die Exposition der Betroffenen.Die thermischen Bedingungen, die den Wärmeaus-tausch des menschlichen Körpers mit seiner Umgebung charakterisieren, werden neben der Lufttemperatur auch durch die lang- und kurzwelligen Strahlungsflüs-se, die Luftfeuchtigkeit und die Windgeschwindigkeit bestimmt (s.u. und Kap. �.2, lasCheWsKy in diesem Band). Gleichwohl stützen sich die meisten epidemio-logischen Arbeiten lediglich auf die Lufttemperatur als Indikator für die thermische Umwelt. Darüber hinaus werden in der Regel die meteorologischen Daten der nächsten, häufig an einem Flughafen gelegenen Wet-terstation für die Bewertung der thermischen Situation in der Stadt herangezogen, da Daten aus dem Stadtbe-reich häufig nicht verfügbar sind. Zudem lassen sich genaue Expositionsdaten nur sehr schwer bestimmen, da die individuelle thermische Belastung zusätzlich von weiteren Faktoren, wie die Aktivität, und der genauen Exposition (z.B.: Innenraumbedingungen) abhängig ist, die sich auf Bevölkerungsebene nicht bestimmen lassen.

ThermischeBelastungUm einen kausalen Zusammenhang zwischen ther-mischer Umwelt und Gesundheitsauswirkungen herstel-len zu können, ist es wichtig die Umwelt gesundheits-relevant zu bewerten (lasCheWsKi&JendritzKy 2002).

Dies erfordert ein Verfahren, das die Mechanismen des Wärmeaustauschs des Menschen mit seiner Umgebung unter Berücksichtigung der physiologischen Beanspru-chung (s. Kap. 3.�.��, vonWiChert, in diesem Band) valide beschreibt (parsons 2003). Eine Möglichkeit einer physiologisch relevanten Beschreibung der ther-mischen Bedingungen steht mit dem Klima-Michel-Modell (JendritzKy et al. �979, �990) zur Verfügung, welches auf den Arbeiten von FanGer (�970) und GaG-Ge et al. (�986) beruht, und das als beschreibende Grö-ße die gefühlte Temperatur GT (°C) liefert (staiGer et al. �997, VDI 2008) (s. Kap. �.2, lasCheWsKi; �.3, tinz&JendritzKy; 3.�.��, vonWiChert; 5.3, lasCheWsKi&BuCher, alle in diesem Band).

Darüber hinaus sollten auch die kurzfristige ver-haltensgesteuerte (morGan&dedear 2003) und phy-siologischen (s. Kap. 3.�.��, vonWiChert, in diesem Band) Anpassung des Menschen an die lokalen Wit-terungsverhältnisse der letzten Wochen in ein Verwer-tungsverfahren einbezogen werden. Durch die physio-logische Anpassung (Akklimatisation) ändert sich die Reaktion des menschlichen Körpers auf die thermische Umwelt, weil diese durch eine Effizienzsteigerung des Thermoregulationssystems die effektiv auf ein Individuum wirkende thermische Belastung reduziert. Daneben vermindert die verhaltensgesteuerte kurz-fristige Anpassung über die Änderung der getragenen Bekleidung den auf ein Individuum einwirkenden ther-mischen Stress. als dafür geeignete Methode wurde HeRATE (HEalth Related Assessment of the Thermal Environment) entwickelt (Koppe & JendritzKy 2005,

Abb. 3 1 9-1: Verlauf der Schwellenwerte für die thermischen Belastungsstu-fen (Baden-Württemberg, 1984). GT12, GT06: Gefühlte Temperatur um 12 UTC resp. 06 UTC.

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Koppe 2005), welche das Klima-Michel-Modell um ein konzeptionelles Modell für die kurzfristige Anpas-sung (bestehend aus kurzfristiger Akklimatisation und verhaltensgesteuerter Anpassung) an die lokale Witte-rung der letzten vier Wochen ergänzt. Damit werden ursprünglich konstante Schwellen für die unterschied-lichen Intensitäten thermischer Belastungen in Abhän-gigkeit von der Vorgeschichte variabel (Abb. 3.1.9-1). Darüber hinaus hat das Einbeziehen der kurzfristigen Anpassung den Vorteil, dass das Verfahren ohne wei-tere Veränderungen auf Daten aus unterschiedlichen klimatischen Regionen und unterschiedlichen Jahres-zeiten angewendet werden kann (s. Kap. �.3, tinz &JendritzKy, in diesem Band).

Mortalität,SensitivitätundVulnerabilitätZur epidemiologischen Untersuchung eventueller Umwelteinflüsse auf die Mortalität werden möglichst lange Zeitreihen aus möglichst großen Grundgesamt-heiten (also große Städte oder Regionen mit mehreren hunderttausend Einwohnern) benötigt. Die Mortalti-tätsdaten in Europa zeigen in der Regel einen typischen Jahresgang mit einem Maximum im Winter und einem Minimum im Sommer (Abb. 3.1.9-2), wobei interessan-terweise diese Unterschiede in gemäßigten Klimaten stärker ausgeprägt sind als in extremen (euroWinterGroup �997). Bei der Bewertung des Einflusses der thermischen Belastung auf die Mortalität lautet die Fra-

Abb. 3.1.9-2: Tägliche Mortalitätsrate (p. 100.000 Einwohner) mit Verlauf des Erwartungswerte für Baden-Württemberg 2002 bis Herbst 2003.

Abb. 3.1.9-3: Mittlere rela-tive Mortalität für die unter-schiedlichen thermischen Belastungsklassen unter Berücksichtigung der Zeitverschiebung mit den stärksten Auswirkungen auf die Mortalität (1986-1996). EW: Erwartungs-wert; -3: starker Käl-testress (KS); -2: mäßiger KS; -1: leichter KS; 0: Komfortbedingungen;1: leichte Wärmebelastung (WB); 2: mäßige WB; 3: starke WB; 4:extreme WB

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ge, wie viele Menschen durch die thermische Belastung zusätzlich gestorben sind, also in wie weit die täglichen Mortalitätsraten vom so genannten Erwartungswert abweichen. Mit Hilfe dieser Relation kann die Sensi-tivität einer Population für eine bestimmte thermische Belastungsstufe beurteilt werden. Die gewählte Darstel-lungsart ermöglicht den Vergleich von Populationen, die unterschiedlich sensitiv auf thermische Belastung reagieren, und ist zudem unabhängig von Unterschie-den und Trends in der Mortalitätsrate. die Vulnerabili-tät (Verwundbarkeit) einer Bevölkerung ergibt sich aus der Sensitivität der Bevölkerung und der Häufigkeit ungünstiger Expositionen, z.B. Hitzewellen.

Abb. 3.1.9-2 (Koppe 2005, sChär & JendritzKy2004) zeigt am Beispiel einer Zeitreihe der Gesamt-mortalität von Baden-Württemberg den Verlauf des Erwartungswertes der Mortalität. Deutlich ist der »mittlere« Jahresgang zu erkennen sowie ein Mortali-tätsgipfel im Juni 2002 (einwöchige Hitzewelle), eine länger anhaltende Episode mit Übersterblichkeit im ausgehenden Winter 2003 (Grippewelle) und von Mai 2003 an mehreren kleinen bis mittleren Spitzen sowie das extreme Ereignis im August 2003. Die Mortalitäts-spitzen im Sommer können alle mit Wärmebelastung in Verbindung gebracht werden.

Abb. 3.1.9-3 zeigt anhand von sechs ausgewählten Regionen bzw. Großstädten beispielhaft die grund-sätzlichen Zusammenhänge zwischen der mittleren relativen Mortalität (Abweichung in % von einem auf �00% gesetzten Erwartungswert) und der thermischen Belastung (Koppe 2005). Dabei sind auf der Abszisse die thermischen Belastungsklassen auf Basis des Kli-ma-Michel-Modells mit der Anpassung der Schwel-

lenwerte an die aktuellen Witterungsbedingungen nach HeRATE dargestellt. Die Zeitverschiebung beträgt in Übereinstimmung mit der Literatur auf der warmen Seite � Tag und auf der kalten Seite 7 Tage (z.B. Basu&samet2002,lasCheWsKi&JendritzKy2002,Koppe et al. 2004, Kovats&JendritzKy 2006).

Die Unterschiede zwischen den untersuchten Ge-bieten in der Sensitivität für »mäßige Wärmebelas-tung« bis »leichten Kältestress« sind mit Ausnahme von Lissabon bei »leichtem Kältestress« gering. In Lis-sabon, Budapest und Madrid war »leichte Wärmebelas-tung« die Belastungsklasse mit der geringsten relativen Mortalität im Zeitraum �986–�996. In den übrigen Re-gionen traten während »Komfortbedingungen« die we-nigsten Todesfälle auf. Bei diesen Bedingungen ist die Anforderung an die Thermoregulation des Organismus minimal (Abb. 3.1.9-4).

In allen untersuchten Regionen ist »starke Wärme-belastung« mit der größten Abweichung der Mortalität vom Erwartungswert verbunden. Besonders hoch war die Mortalitätsrate in dieser Belastungsklasse in Lon-don, den Niederlanden sowie Lissabon mit �28, �20 beziehungsweise ��8%. In den anderen untersuchten Regionen betrug die relative Mortalität während »star-ker Wärmebelastung« ��2–��4% des Erwartungs-wertes. Dies veranschaulicht die hohe Sensitivität der Bevölkerung in allen untersuchten Gebieten für »starke Wärmebelastung«.

Die Abweichungen der Mortalität vom Erwartungs-wert unterscheiden sich hingegen in den einzelnen Re-gionen während »mäßigen Kältestresses« wieder stark voneinander und liegen zwischen 3% in Budapest und �7% in London. In Budapest trat zudem noch ein Tag

Abb. 3.1.9-4: Auswirkung der Andauer thermischer Belastung auf den Mittelwert der relativen Mortalität (Baden-Württem-berg, 1968-2003).

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mit »starkem Kältestress« auf, welcher mit einer Über-sterblichkeit von ��% einherging.

Die Sensitivität der Bevölkerung für thermische Belastung einer bestimmten Intensität scheint von der Häufigkeit der Belastungsklasse abhängig zu sein. Der Erklärungsanteil der relativen Häufigkeit einer Belas-tungsklasse an der relativen Mortalität betrug für den Zeitraum �986–�996 für alle untersuchten Zeitreihen zusammen gut 80%. Je seltener eine bestimmte ther-mische Exposition auftritt, desto schlechter scheinen die Menschen an solche Bedingungen angepasst zu sein und desto höher ist auch die Zunahme der Mortalität.

Da besonders ältere Menschen während Hitze-wellen sterben wird oft argumentiert, dass diese so geschwächt waren, dass sie auch ohne die Einwirkung der Hitzewelle nur noch wenige Tage zu leben gehabt hätten. diese Vorverlegung des Todeseintrittsdatums um nur wenige Tage (sogenannter »harvesting effect«) tritt jedoch nur in rund 20% bis 30% der Fälle auf (Abb. 3.1.9-5) (z.B. lasCheWsKi&JendritzKy2002,Basu&samet2002,KirCh et al. 2005). Das bedeutet, dass die meisten Menschen ohne die Belastung noch wesentlich länger hätten leben können.

Grundsätzlich sind Kleinkinder (wegen der noch instabilen Thermoregulation), ältere Menschen und Personen mit Vorerkrankungen am stärksten von hitze-

bedingter Morbidität und Mortalität betroffen (donald-sonet al.2002,Koppeet al. 2004,KirCh et al. 2005). Die mit zunehmendem Lebensalter überproportional zunehmende Sensitivität auf thermische Belastungen hängt u.a. mit der mit dem Alter korrelierten Abnahme der Fitness, der Zunahme von Erkrankungen und damit verbundenen Therapien, mangelhafter Selbstorganisa-tion zusammen (s. Kap. 3.�.��, vonWiChert, in diesem Band). Die besondere Sensitivität von alleinstehenden, sozial isolierten und bettlägerigen Menschen und Per-sonen mit niedrigem Einkommen weist dabei auch auf sozioökonomische Faktoren hin.

Frauen sind generell stärker betroffen als Männer. Das liegt wesentlich daran, dass Frauen eine höhere Lebenserwartung haben und es deswegen mehr ältere Frauen gibt, die betroffen sein können. Darüber hin-aus ist die Anpassungskapazität von Frauen an Hitze physiologisch bedingt im Vergleich zu Männern etwas geringer.

Nur ein Teil der Opfer von Hitzewellen stirbt an direkt hitzebedingten Erkrankungen (z.B. Hitzschlag); der größere Teil stirbt an anderen, bereits vorhandenen Grunderkrankungen. Da der Organismus des Menschen versucht die Körperkerntemperatur um jeden Preis konstant zu halten, kommt es häufig zum Versagen von anderen Systemen (z.B. Herzkreislaufsystem). Grund-

Abb. 3.1.9-5: Mittlere Hitzewelle (+/- 30 Tage) aus 9 Extremereignissen in Baden-Württemberg aus 1968 bis 1997. Basis-linie: standardisierte Normalbedingungen (Erwartungswert).

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sätzlich erhöht sich das Risiko von hitzebedingter Mor-bidität oder Mortalität aber auch bei sonst gesunden Personen durch unangepasstes Verhalten (Aktivität, Bekleidung, Alkohol- und Drogenmissbrauch etc.). Bei Hitze können auch mehr Verkehrs- und Betriebsunfälle erwartet werden.

Auch wenn die epidemiologischen Studien zum Einfluss der thermischen Bedingungen auf die Mortali-tät im Grundsatz ähnliche Zusammenhänge liefern, so bleiben doch noch eine Reihe von Fragen offen. Häu-fig wird argumentiert, dass in einer wärmeren Welt die Zunahme der Sommermortalität von der Abnahme der Wintermortalität überkompensiert werden wird (s. z.B. donaldson et al. 2002). Dagegen sprechen jedoch u.a. völlig unterschiedliche Ursache-Wirkungsbeziehungen und die bisherigen Vergleiche in unterschiedlichen Klimaten (euroWinterGroup �997). Zudem ist noch offen, welcher Anteil der Wintersterblichkeit rein käl-tebedingt ist und welcher Anteil auf andere Ursachen, wie beispielsweise vermehrtes Auftreten von Infektions-krankheiten, zurückzuführen ist.

Bisher ist auch die Beschreibung der aktuellen thermischen Exposition unbefriedigend gelöst, indem meteorologische Daten von Umlandstationen auf Po-pulationen angewendet werden, die sich unter dem Einfluss einer unbekannten Ausprägung der städtischen Wärmeinsel sich überwiegend in Innenräumen in unbe-kannten Stockwerken von Gebäuden mit unbekannter Beziehung zur thermischen Umgebung aufhalten. Der DWD hat allerdings inzwischen in seinem Hitzewarn-system eine Parametrisierung eingeführt, mit welcher der Zusammenhang zwischen Außen- und Innenbedin-gungen für einen mittleren Gebäudetyp beschrieben wird (BeCKer et al. 2005) (s. Kap. 5.3, lasCheWsKi&BuCher, in diesem Band).

Fraglich ist auch, welche Rolle Luftschadstoffe bei der Mortalität während Hitzewellen spielen. Mit trocken-heißen Wetterlagen gehen in der Regel auch hohe Konzentrationen an Ozon und Feinstaub einher. Die Ergebnisse in der Literatur sind allerdings unein-heitlich. zumindest bzgl. des Ozons kann von einer ge-ringen Konzentration in Innenräumen und damit einer geringen Exposition der Hauptrisikogruppe ausgegan-gen werden. Anders sieht es aus, wenn Situationen wie 20�0 in Moskau auftreten. Hier ging eine extreme Hit-zewelle mit durch Wald- und Torfbrände verursachten Episoden hoher Luftbelastung einher. Möglicherweise sind die gefundenen Unterschiede in den Mortalitäts-raten bei Hitzewellen zwischen sonst vergleichbaren Städten u.a. durch unterschiedliche lufthygienische Be-lastungen begründet.

Schlussfolgerungen-AdaptationAuch wenn die potenziellen gesundheitlichen Auswir-kungen des Klimawandels aufgrund zahlreicher Un-sicherheiten noch schwer abzuschätzen sind, müssen dringend Anpassungsstrategien entwickelt werden, um die Gesundheitsrisiken, die beispielsweise durch eine Zunahme von Hitzewellen entstehen können, zu mini-mieren. Dabei hängen die Auswirkungen auf die Ge-sundheit von zahlreichen sozioökonomischen, techno-logischen und infrastrukturellen Rahmenbedingungen ab, welche die Anpassungsfähigkeit und damit die Vul-nerabilität der Gesellschaften bestimmen. In Bezug auf die Minimierung der Gesundheitsauswirkungen von Hitzewellen kann dabei zwischen kurz- und langfristi-gen Anpassungsmaßnahmen unterschieden werden:

KurzfristigHitzewarnsysteme (Heat Health Warning Systems = HHWS) können die Bevölkerung rechtzeitig vor möglichen Gefahren durch Wärmebelastung warnen. Solche Systeme basieren auf der Vorhersage der Über-schreitung eines mit den Gesundheitsbehörden abge-stimmten Schwellenwertes für thermische Belastung (Wärmebelastungsvorhersage) und anschließenden Interventionen, die auf einem an die lokalen Bedin-gungen angepassten Notfallplan beruhen müssen. Letztere gehören in die Zuständigkeit des öffentlichen Gesundheitswesens. HHWS müssen sorgfältig geplant werden und eine komplette Beschreibung aller Abläufe und eine klare Festlegung der Schnittstelle zwischen dem nationalen Wetterdienst und dem Gesundheitsbe-reich beinhalten (Koppe et al. 2004, BeCKer et al. 2005, Kovats&JendritzKy 2006) (s. Kap. 5.3, lasCheWsKi&BuCher, in diesem Band).

Hitzewarnsysteme können in der Regel kurzfristig (im Zeitfenster von Monaten bis Jahren) eingerichtet werden. Die Erfahrungen aus dem Sommer 2003 ha-ben dazu geführt, dass nahezu in allen Ländern der EU mehr oder weniger ausgefeilte HHWS implemen-tiert wurden. Untersuchungen zu den Kosten-Nutzen-Relationen existieren allerdings erst ansatzweise, deu-ten jedoch einen im Vergleich zu den Kosten hohen Nutzen dieser Systeme an.

LangfristigDas Klima einer Stadt stellt als Ergebnis einer ge-planten oder zufälligen Änderung der Landnutzung ein eindrucksvolles Beispiel einer anthropogenen Klimamodifikation dar. Im Hinblick auf das Thema thermische Bedingungen und Gesundheit in der Stadt muss danach die städtische Wärmeinsel Gegenstand der Vorsorgeplanung sein (s. Kap. 3.�.�, Baumüller, in diesem Band). Es kann davon ausgegangen wer-den, dass die städtische Wärmeinsel die Intensität

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einer großräumigeren Hitzewelle erhöht, wodurch der Einfluss des Wetters auf Morbidität und Mortalität verstärkt wird. Hier muss die Stadtplanung dem ge-setzlichen Ziel folgen und zur Schaffung und Sicher-stellung gesunder Wohn- und Arbeitsbedingungen die städtische Wärmeinsel reduzieren.

Neben der Notwendigkeit, durch Planungsmaß-nahmen die Ausprägung der städtischen Wärmeinsel (eigentlich des Wärmeinselarchipels) zu verringern, müssen auch die thermischen Bedingungen in den In-nenräumen verbessert werden, zumal der Mensch sich in unseren Breiten überwiegend in Innenräumen auf-hält. Notwendig ist eine intelligente Architektur, die jetzige und zukünftige Gegebenheiten des Klimas durch Kontrolle der Abschattungsmöglichkeiten, Ventilation, Materialwahl, passive Kühlung etc. berücksichtigt.Literatur:ASTROM, D. O., B. FORSBERG & J. ROCKLOV (20��): Heat wave

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