3 formas atipicas de enfermedad por arañazo de gato

7/25/2019 3 Formas Atipicas de Enfermedad Por Araazo de Gato

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1 Hospital Clnico Valdivia.Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile:2 Instituto de Microbiologa Clnica.3 Instituto de Pediatra.

Recibido: 22-04-02Aceptado: 20-10-03

Rev Chil Infect 2003; 20 (4): 257-261

CASO CLNICO

Formas atpicas de enfermedadpor araazo de gato, Valdivia

MARITZA NAVARRETE C.1,2, MARLIS TGER P.3, M. SOLEDAD WENZEL A.1,3,LORETO PODEST L.3, MARITZA PINCHEIRA P.3y LUIS ZAROR C.2

Atypical presentation of Cat Scratch Disease in Valdivia

Cat scratch disease (CSD) is the most frequent cause of chronic lymphadenopathy in children andyoung adults being history of cat or dog contact, scratch or bite in 90 and 60% of patients

respectively. Bartonellainfections can course from a lymphadenopathy to a systemic disease. Tenper cent of the patients show atypical presentation and 2% present severe disease. We present fourcases of atypical CSD in children (11 months to 11 years old) in Valdivia, Chile. The etiology wasconfirmed by IFI IgG againstBartonella henselae, with titles >1: 256.

Key Words:Bartonella henselae, Cat- scratch disease, CSD atypical presentation.

Introduccin

La enfermedad por araazo de gato (EAG) fuedescrita hace ms de cuarenta aos por Debr,sin embargo su etiologa permaneci desconoci-da hasta los ltimos aos. Su agente etiolgicoes la bacteriaBartonella henselae, anteriormentellamadaRochalimaea henselae1. El actual gneroBartonellaresult de la fusin del gneroRocha-limaeacon la nica especie existente del gneroBartonella, B. bacilliformis. Los miembros deeste gnero son bacilos Gram (-)s, aerbicos yde crecimiento fastidioso1,2.

La infeccin conBartonellaspp se manifiestacon un amplio espectro clnico, que va desde unalinfoadenopata a una enfermedad sistmica, afec-

tando tanto a pacientes inmunocompetentes comoa inmunodeprimidos3,4. En los primeros, la formaclnica de presentacin ms frecuente es la EAG,mientras que los inmunocomprometidos (SIDA,alcoholismo crnico, entre otros) tienden a teneruna presentacin sistmica. Sin embargo, ha ha-bido reportes de enfermedad sistmica en pa-cientes inmunocompetentes, presentndose en 5a 25% de los casos como una EAG atpica condiseminacin extranodal y compromiso sistmico

que da origen a diversas manifestaciones clnicascomo compromiso neurolgico: encefalitis y ence-falopata, convulsiones, meningitis, mielitis, radi-culitis y neuropata perifrica5; manifestacionesabdominales: granulomas y microabscesoshepatoesplnicos, hepatitis6,7; manifestacionesoculares: retinitis, coroiditis, neuritis ptica ysndrome oculoglandular de Parinaud8; manifes-taciones seas: ostetis, osteomielitis, abscesoparavertebral y artritis reactiva (meses9-11).

Bartonella henselae y Bartonella quintanahan sido aisladas en pacientes con EAG, aunquese considera queB. henselaees responsable de lamayora de los casos. Clsicamente el diagnsti-co de EAG se ha sustentado principalmente encriterios clnicos, epidemiolgicos y ocasional-

mente histolgicos con la presencia de al menos3 de los siguientes criterios: linfoadenopata re-gional con la exclusin de otras etiologas habi-tuales; antecedente de contacto con gato (araa-zo y/o mordedura), con o sin lesin de inocula-cin primaria; test cutneo positivo para EAG. Eltercer criterio ha sido modificado, reemplazadopor pruebas serolgicas para anticuerpos contraB. henselae, siendo la tcnica ms sensible yespecfica la IFI. La histopatologa caracterstica


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evidencia una linfadenitis granulomatosa crnicasupurada y presencia de bacilos teidos con latincin argntica de Warthin Starry12,13.

Presentamos cuatro casos de EAG atpica,diagnosticados inicialmente con criterios clnico-

epidemiolgicos e histolgicos clsicos, y con-firmados mediante serologa. En todos los casosse realiz estudio serolgico por IFI, considern-dose evidencia positiva de infeccin ttulos deanticuerpos IgG anti B. henselae > 1: 256.

Caso 1: Lactante menor, sin antecedentesmrbidos de importancia. Dos das previo a suingreso inici cuadro clnico caracterizado porfiebre, rechazo alimentario, vmitos, tos y cori-za, constatndose al examen fsico aumento devolumen submandibular izquierdo. Acudi tres

das despus a la Unidad de Emergencia Peditricadonde se describi febril, con aumento de volu-men submandibular izquierdo que se prolongabahacia la mejilla y regin occipital ipsilaterales,eritematoso y sensible a la palpacin. Mientras serealizaba el ingreso present una convulsin tni-co clnica iniciada en EEII y luego focalizada enel hemicuerpo izquierdo. En el examen segmen-tario destacaba una erosin antigua en la reginfrontal. Evolucion grave, con acidosis metab-lica, hiponatrmica, con leucocitosis (17.300/mm3),leve desviacin a izquierda, Hto 28,4%, Hb 9,2 g/dl,VHS 53 mm/hr, PCR 9,1 mg/dl, LCR: citoqu-mico normal y tincin de Gram directa sin bacte-rias. Se inici tratamiento con penicilina sdica,cloxacilina y ceftriaxona. Evolucion sptico, confalla renal.UnaTAC cerebral descart lesin queexplicara el cuadro.

Al tercer da de su hospitalizacin se descri-bi progresin de aumento de volumen maxilar,comprometiendo las zonas temporal y occipital.Los exmenes de laboratorio sugeran compro-miso hepatorenal y bronconeumona. Se obtuvo

dirigidamente el antecedente de la existencia decinco gatos nuevos en la casa plantendose unaEAG. La serologa IgGpara B. henselae fuepositiva > 1: 256. Una ecografa con Dopplerrevel conglomerado de adenopatas cervicales,aumento difuso de su vascularizacin y otrasadenopatas adyacentes a la regin parotdea iz-quierda y cadena cervical lateral. Se inici trata-miento con claritromicina 15 mg/kg/da, evolu-cionando hacia la mejora con regresin del com-ponente inflamatorio; al alta (20 das post ingre-

so) persista un aumento de volumen cervicalduro, sensible, sin alteraciones de la piel y queregres progresivamente hasta comprobarse laresolucin total en un control 25 das ms tarde.

Caso 2: Paciente de sexo masculino de 13aos. Consult por cuadro de un mes de evolu-

cin, caracterizado por aumento de volumenganglionar cervical izquierdo de crecimiento r-pido asociado a fiebre vespertina, sudoracin,decaimiento e inapetencia, sin baja de peso. Den-tro de los antecedentes epidemiolgicos destaca-

ba el contacto con y rasguos por gatos peque-os. Fue visto en la Unidad de Emergencia dondese consign un aumento de volumen ganglionarcervical de aproximadamente 5 cm de dimetro,sensible, sin visceromegalia. Se indic cloxacilina100 mg/kg/da ms diclofenaco sdico y se deri-v a Consultorio de Hematologa Infantil. Seobtuvieron los siguientes exmenes: hemogramanormal, VHS 9 mm/h, perfil bioqumico normal,Rx trax normal. Serologa IgM para Toxoplasmagondii, citomegalovirus y virus Epstein Barr ne-

gativas, e IgG para B. henselae > 1: 256. Se hos-pitaliz para estudio. Al examen fsico se descri-ba afebril, en buenas condiciones generales, conadenopata de 5 cm de dimetro en la regincervical izquierda, sensible y mvil, de consis-tencia gomosa. No tena visceromegalias. Unaecografa abdominal mostr imgenes nodularesmltiples hipoecognicas en el bazo, sugerentesde granulomas esplnicos, con lo que se planteel diagnstico de EAG sistmica. Se trat conclaritromicina 15 mg/kg/da durante 14 das, dn-dose de alta en buenas condiciones.

Se control al mes encontrndose afebril ycon regresin de las adenopatas, VHS 12 mm/hy ecografa abdominal normal.

Caso 3: Paciente de sexo masculino de 12aos, que consult por cuadro de 6 das deevolucin caracterizado por cefalea, fiebre (hasta39 C axilar)artralgia de rodilla derecha y poste-riormente de mueca izquierda. Se hospitalizcon la sospecha de artritis sptica, iniciandoantibioterapia que se suspendi a las 48 horas porno tener fundamentacin clnica ni de laborato-

rio.Dentro de los antecedentes epidemiolgicos

refera contacto con y mordedura por gato yconsumo de leche de vaca no pasteurizada. Alexamen fsico, el paciente estaba en buenas con-diciones generales, eutrfico, consciente, orien-tado, con leve palidez de piel y mucosas, sinadenopatas perifricas ni visceromegalia, no pre-sentaba puntos seos sensibles ni limitacin de lamovilidad articular. El examen neurolgico inclu-yendo fondoscopia era normal. Cicatriz de BCG

presente. En los exmenes de laboratorio inicialesdestacaban hemograma con recuento de leuco-citos normal y neutrofilia, anemia y trombocitosisleve, VHS 106 mm/h, PCR 19,4 mg/dl, perfilbioqumico normal, examen de orina normal yurocultivo negativo, Rx de trax, rodilla y mue-

Formas atpicas de enfermedad por araazo de gato - M. Navarrete C. et al


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ca normales, hemocultivos seriados (automatiza-dos) negativos.

Evolucion con fiebre persistente, sin fococlnico evidente, catalogndose como sndromefebril prolongado, por lo que se ampli el estudio

etiolgico. Se solicitaron exmenes inmunolgicos:ferritina normal, inmunoglobulinas sricas conaumento de IgE (841 IU/ml), C3 y C4 normal,ANA, ENA y FR negativo. Se realiz evaluacinreumatolgica con resultado normal.

Orientando el estudio a etiologa infecciosa serealiz PPD: 1 mm, baciloscopas de contenidogstrico (3) negativas, mielocultivo negativo,citoqumico de LCR normal y cultivo negativo,coprocultivo para Yersiniay Campylobacter sindesarrollo, pruebas de aglutinacin tficas,

Monotest, ttulo de ASO, ELISA para VIH, reac-cin de aglutinacin para Brucella y Leptospiranegativas, IFI IgGB. henselae que result posi-tiva 1:256, por lo que se solicit su mayor titula-cin. Estudio hemato-oncolgico: mielograma conhiperplasia granulopoytica leve de mdula sea,marcadores tumorales negativos.

Estudio de imgenes: la ecografa abdominalinicial mostr hepatoesplenomegalia difusa leve ydiscreta nefromegalia bilateral. Ecocardiogramanormal.

Una TAC de abdomen efectuada al mes deevolucin presentaba imgenes hepticas nodu-lares hipodensas con 2 cm de dimetro, y en lacorteza renal mltiples lesiones hipodensas me-nor o igual a 0,5 cm de dimetro. Bazo normal.Fueron interpretadas como granulomas, suge-rentes de EAG. La titulacin de IgGB. henselae1: 2048 confirm el diagnstico de EAG sistmicacon compromiso heptico inicindose tratamientocon claritromicina 15 mg/kg/da ms rifampicina20 mg/kg/da, el que se mantuvo por 14 das. Lacurva febril cay a los 37 das de evolucin, con

normalizacin de PCR y descenso de VHS a 50mm/h. Fue dado de alta en buenas condicionesgenerales.

Reingres a los 14 das por reaparicin decompromiso en su estado general y osteomialgiasen antebrazo derecho, con curso afebril. Al exa-men exista dolor en la palpacin de carpo yantebrazo derecho. Los exmenes de controlmostraban hemograma normal, VHS 50 mm/hr,perfi l bioqumico normal y PCR negativa,cintigrama seo normal, ecografa abdominal con

imgenes hepatoesplnicas hipoecognicasnodulares, compatibles con microabscesos, ri-ones normales. Titulacin de IgG para B.henselae> 1: 8192.

El dolor cedi con antiinflamatorios y anal-gsicos. Se realiz control ambulatorio un mes

tras el reingreso, encontrndose en buenas con-diciones, examen fsico dentro de rangos norma-les, exmenes de laboratorio con PCR negativa,hemograma normal, VHS 12 mm/h, y ecografaabdominal normal.

Caso 4: Paciente de sexo masculino de 13aos, present un cuadro clnico de una semanade evolucin, caracterizado por fiebre (hasta 40C, axilar), decaimiento y vmitos. Al examenfsico destacaba un dolor abdominal, difuso, sinvisceromegalia. El hemograma era normal, VHS72 mm/h, PCR 3,3 mg/dl, perfil bioqumico nor-mal, urocultivo negativo. Dentro de los antece-dentes epidemiolgicos destacaba el contactopermanente con gatos pequeos. Evolucion fe-bril (14 das) realizndose el siguiente estudio

tendiente a esclarecer su cuadro clnico: pruebasde aglutinacin tficas negativas, hemocultivosnegativos, ELISA para VIH negativa, estudioimagenolgico (Rx de trax, Rx de senos parana-sales) normal, ecotomografa abdominal conesplenomegalia leve, C3 y C4, ferritinemia einmunoglobulinas sricas normales, factor reuma-toideo negativo, baciloscopias de contenido gs-trico (3) y orina (6) negativas, serologa IgMpara T. gondii y CMV negativas. Por persistircon un sndrome febril prolongado se solicitevaluacin oftalmolgica, la fondoscopia revelretinocoroiditis y microgranulomas retinales (ennmero de 6) en el ojo derecho, sin defectosvisuales. Una TAC cerebral fue normal. Se plan-te EAG con compromiso ocular, obtenindoseuna IFI IgG para B. henselae > 1: 1.024 con-firmatoria del diagnstico. Se inici tratamientoantimicrobiano con claritromicina 15 mg/kg/dams rifampicina 20 mg/kg/da recibindolos du-rante 14 das. El control oftalmolgico un mesdespus demostraba regresin completa de losmicrogranulomas retinales.

Discusin

La EAG es transmitida al hombre por araazoo mordedura de un gato Diversos estudios mues-tran que los gatos, especialmente los animalesjvenes, son el reservorio natural deB. henselaey su rol en la transmisin de la enfermedad estbien determinado1. Estos felinos son asintomticosy no muestran evidencia de la enfermedad14. Los

gatos adquieren la infeccin de pulgas y garrapa-tas. El hbito de estos felinos de lamerse, mantie-ne la bacteria en su pelaje, saliva y garras. Cuan-do ste rasgua o muerde a una persona, labacteria pasa a ella a travs de sus uas y saliva.Tambin puede provocar infeccin ocular si es



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que se ha acariciado la piel del gato y luego sefrota los ojos con la misma mano14.

Desde la asociacin de Bartonella spp conangiomatosis bacilar y fiebre con bacteriemia,bacterias de este gnero han sido implicadas en

infeccin humana con diversas formas de pre-sentacin clnica. Entre stas se encuentran se-rias complicaciones como endocarditis y lesio-nes de casi todos los rganos como, corazn,hgado, bazo, hueso, mdula sea, linfticos,msculos, tejido blando y SNC15-17.

La EAG est considerada como la causa msfrecuente de linfoadenopata benigna crnica ennios y adolescentes (80% bajo 21 aos deedad3,10. La presencia de linfoadenopatas regio-nales es la caracterstica clnica predominante,

siendo las localizaciones ms frecuentes axilar,cervical y submandibular, aunque es posible laafectacin ganglionar generalizada. Las adeno-patas son blandas y ocasionalmente se abscedan.Los cambios histolgicos del nodo linftico sonhiperplasia linfoide, formacin de un granuloma,desarrollo de abscesos y en algunos casos supu-racin18. Durante el curso clnico puede apare-cer fiebre, malestar general, cefalea, anorexia,vmitos, artralgias, exantema, eritema nodoso,prpura trombocitopnico y esplenomegalia. En~10% de los casos ocurren manifestacionesatpicas y aproximadamente 2% presenta com-plicaciones graves. Las complicaciones de EAGson sndrome oculoglandular de Parinaud, mani-festacin atpica comn (2 a 17% de los pacien-tes), abscesos hepticos y esplnicos con resolu-cin lenta de dos a tres meses, manifestacionesneurolgicas como encefalopata, compromisode nervios craneanos y perifricos, encefalitis,meningitis y mielitis (1 a 7% de los casos). Laencefalopata es ms frecuente en nios entre 7 y12 aos, manifestndose con fiebre (50%), con-

vulsiones (40-50%). Otras complicaciones hansido descritas, como compromiso oftlmico, neu-mona, efusin pleural (0,2%), osteomielitis decualquier hueso (0,3%). Generalmente se resuel-ve espontneamente en 4 a 20 meses1,9.

En nuestra serie clnica observamos un lac-tante menor con compromiso enceflico y con-vulsiones tnico clnicas, un paciente presentcompromiso ocular con retinocoroiditis ymicrogranulomas, y dos pacientes desarrollarongranulomas hepatoesplnicos con resolucin den-

tro del perodo esperado.El compromiso hepatoesplnico ocurre cuan-doB. henselaecausa granulomas necrozantes enel bazo o en el hgado. Se han sugerido variasformas de transmisin de la infeccin a estosrganos, pero dado que este microorganismo ha

sido aislado de sangre, la va ms probable eshematgena. El compromiso visceral debesospecharse en pacientes cuya enfermedad cur-se con sndrome febril prolongado, dolor abdo-minal o compromiso sistmico, aun en ausencia

de adenopata perifrica y/o anormalidades hep-ticas clnicas o bioqumicas. La ecografa abdo-minal y/o TAC abdominal demuestran mltiplesreas hipoecognicas o hipodensas redondeadas,ovaladas o irregulares, que miden desde 3 mm a3 cm, y que se resuelven o calcifican en unperodo variable de semanas a meses ( 4 semanasa 19 meses)20.

Los exmenes de laboratorio generales noconstituyen un aporte significativo para el diag-nstico de la EAG. El hemograma no parece ser

un examen que permita diferenciar esta enferme-dad de otras causas de linfoadenopatas. Se ob-serva tambin que la VHS tiene alta variabilidad,fluctuando entre 9 - 106 mm/h en los pacientesanalizados. Abarca et al en 1996 presentaron unaserie clnica de 10 casos en pacientes entre 6 y13 aos, donde la mitad de estos tuvo VHSmayor 50 mm/h.

En nuestro estudio el diagnstico se funda-ment en las manifestaciones clnicas, antece-dentes epidemiolgicos, la exclusin de otrosagentes infecciosos y la confirmacin conserologa positiva paraB. henselae> 1: 256. ElCDC de Atlanta - E.U.A., establece ttulos deanticuerpos IgG mayores a 1:64 como evidenciapositiva de infeccin por B. henselae, test espe-cfico para gnero (93-96%), pero no claramentedefinido para especie, dada la existencia de reac-ciones cruzadas1,3,21. Estudios recientes sealancomo ttulos confiables aquellos > 1: 512 enpoblaciones con una alta seroprevalencia, reco-mendando el seguimiento evolutivo de la curvaserolgica22. En nuestra serie todos los pacientes

mostraron serologa IgG paraB. henselae> 1: 256;en dos de ellos se realiz titulacin, siendo uno deellos > 1: 1024 y el segundo caso con un ttulo >1:8.192.

En el husped inmunocompetente la EAG seconsidera un proceso autolimitado que sigue uncurso benigno hasta la curacin, que remite es-pontneamente en dos a seis meses. Pocos casosrequieren hospitalizacin, por lo que el tratamien-to antimicrobiano de la EAG clsica en estospacientes es controversial. En el husped inmuno-

comprometido en cambio, se ha observado unarespuesta clara y a veces espectacular a la terapiaantimicrobiana. Se recomienda manejo sintom-tico para los pacientes con cuadros leves y en elcaso de utilizar antimicrobianos se ha reportadoxitos teraputicos con frmacos que alcanzan



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alta concentracin tisular como eritromicina,claritromicina o azitromicina, administrados du-rante 14 das. En casos de enfermedad complica-da, diseminada o atpica se recomienda utilizarciprofloxacina, gentamicina o macrlidos asocia-

dos a rifampicina1,19

.Con los conocimientos actuales es convenien-te considerar la infeccin por B. henselaecomouna zoonosis probablemente frecuente en la po-blacin, cuya expresin clnica difiere segn elestado inmunitario del individuo infectado. Dadoque la infeccin porB. henselaeest presente ennuestro medio como una etiologa de linfoade-nopata regional, debe ser considerada en el diag-nstico diferencial de estos cuadros, investigan-do dirigidamente los antecedentes de contacto,

rasguo y/o mordedura de gato y, tener presenteque la EAG diseminada puede presentarse comoun sndrome febril prolongado, en ausencia delinfoadenopata perifrica23.

Resumen

La enfermedad por araazo de gato (EAG), esconsiderada la causa ms frecuente de linfoade-nopata benigna crnica en nios y adolescentes.En los casos existe el antecedente de contacto con

gatos (90%) y de rasguo y/o mordedura (60%). Lainfeccin con Bartonella spp se manifiesta comodesde una linfoadenopata (EAG) a una enfermedadsistmica. El 10% tiene manifestaciones atpicas y2% presenta complicaciones graves. Debesospecharse EAG por exclusin de otras etiologashabituales y por el antecedente epidemiolgico decontacto y/o rasguo de gato, con o sin lesin deinoculacin primaria.

Se presentan 4 casos de EAG atpicas en niosdel S.S. Valdivia, donde se confirm el agente por IFIIgG contraBartonella henselae, con ttulos > 1: 256.

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Correspondencia a:Maritza Navarrete ContrerasE-mail: [email protected]


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