3. componentes para el tratamiento de la depresión

COMPONENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Prof. Dr. med.Graciela RojasProfesora TitularHospital Clínico

UNIVERSIDAD de CHILE

Problemas en el tratamiento

La depresión es una enfermedad compleja y también lo es su

tratamiento

El tratamiento de la depresión incluye….

• Psicoeducación

• Psicoterapia

• Psicofármacos

• Trabajo en equipo y en red

¿Cómo se pueden combinar estos componentes?

EN PROGRAMAS COLABORATIVOS ESCALONADOS con MULTICOMPONENTES

Psicoeducación: ¿para qué sirve?

• Entrega información sobre la enfermedad y su tratamiento

• Empodera a los pacientes

• Restablece redes sociales

• Fomenta la actividad física

• Entrega herramientas para enfrentar problemas

• Puede ser individual o grupal

Psicoterapia

• Puede ser individual o grupal

• Psicoterapia cognitiva

• Psicoterapia interpersonal

Farmacoterapia

• Debe ser estructurada con algoritmos de decisiones

• Debe ser monitorizada

• Debe haber congruencia entre las decisiones clínicas y administrativas

Objetivos de la Farmacoterapia

• Aliviar los síntomas

• Mejorar la depresión

• Evitar las recaídas

Antidepresivos

• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina

(IRSS):Fluoxetina y Sertralina.

• Cíclicos:Amitriptilina e Imipramina.

• Dual:Venlafaxina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo

• Si predomine la angustia y el insomnio, se puede elegir un antidepresivo con efecto sedante como la Amitriptilina o se elige FLX y se agrega BZ.

• Si predomina enlentecimiento e inhibición, se elige un antidepresivo con efecto activante como la Fluoxetina o Imipramina.

• Considerar antecedentes anteriores de respuesta.

• Si hay información de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto.


• Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.


• En personas de edad avanzada es preferible utilizar Fluoxetina


• Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.


• En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad, elegir también Fluoxetina.


• Si no hay contraindicación, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familiares favorables o adversos a determinados fármacos pueden impedir llevar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia.


• Si hay antecedentes de mala respuesta a Fluoxetina y Sertralina,entonces usar Venlafaxina.


Inicio con FLUOXETINA:

• 10 mg (1/2 comprimido) al desayuno durante tres días.

• Después aumentar a 20 mg

(1 comprimido) y mantener así hasta el primer control a las dos semanas.

Esquema del tratamiento farmacológico

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Inicio con Venlafaxina

• 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante tres días. tres días.

• Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un comprimido) al desayuno. comprimido) al desayuno.

Esquema del tratamiento farmacológico

• Aunque algunas personas pueden responder antes y bien, en este control no se debe esperar todavía una respuesta antidepresiva completa.

• Si la dosis terapéutica mínima diaria (20 mg de Fluoxetina y 75 mg de Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) pudo instaurarse sin problemas y no hay ningún cambio favorable, aumente nuevamente las dosis en forma progresiva igual que al inicio, hasta llegar a 40 mg/día de Fluoxetina , a 100 o 125 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o a 150 de Venlafaxina en los próximos 15 días. Piense también en la posibilidad de apoyo psicosocial .

Primer control (en 2 semanas)

• Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejoría importante de los síntomas, se mantendrá el tratamiento por seis meses, realizando controles intermedios.

• Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejoría en el segundo control, entonces:

• Preguntar por cumplimiento de la indicación.

• Descartar patologías concomitantes y considerar diagnóstico alternativo.

• Proponer incorporación a tratamiento psicosocial .

• Alcanzar progresivamente las dosis máximas para el tratamiento de la depresión en APS (no superar los 60 mg/día de Fluoxetina y 150 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) y citar para nuevo control en 15 días.

Segundo control (en la semana 4)

• Si hay evidencias de mejoría importante, se continuará con igual tratamiento por seis meses, con controles intermedios realizados por médico u otro profesional del equipo.

• Si la respuesta es escasa o nula con dosis máximas, se considerará el cambio de antidepresivo.

• Para el reemplazo con un nuevo antidepresivo, se procede igual que un tratamiento recién iniciado y se disminuye el anterior (reducción y suspensión en una semana).

Tercer control (en la semana 6)

Alternativas

• Se discontinuó el tratamiento o se mantuvo tratamiento con dosis incompleta.

• Se alcanzaron dosis terapéuticas sin efectos secundarios o con efectos secundarios leves.

• Id. con efectos secundarios moderados.

• Id. con efectos laterales severos o intolerables.

Conducta

• Reiniciar tratamiento y aclarar que los efectos adversos van disminuyendo.

• Evaluar mejoría y síntomas para aumentar progresivamente las dosis, reforzar educación.

• Disminuir o mantener dosis por una semana más, y subir después.

• Cambiar el antidepresivo.

Seguimiento

El 70% de Los pacientes

responden al primer fármaco

Farmacoterapia

• 10 a 20 días después de estar tomando dosis

útiles en forma continua

• No existe ningún antidepresivo en el mundo que

actúe antes de dicho plazo

Latencia en inicio de mejoría

El 70% de los pacientes responden El 70% de los pacientes responden

al primer fármacoal primer fármaco

Farmacoterapia

• El objetivo de esta fase es prevenir la recaída. Comienza en el momento de la remisión , se extiende hasta completar un mínimo de seis meses.

• Es parte del tratamiento y se debe realizar aún cuando el paciente se sienta muy bien.

Fase de continuación del tratamiento

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• Primer Episodio 6 meses

• Segundo Episodio 12 meses

• Tercer Episodio De por vida

Duración del Tratamiento

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Antidepresivos IRSS*Fármaco Dosis inicial Dosis de mantención

Sertralina 25 50-200

Paroxetina 10 20-80

Citalopram 10 20-60

Fluoxetina 10 20-80

*Heerlein A.Tr.depresivo mayor.En Silva H(ed):Psicofarmacología clínica

Antidepresivos IRSS

• Cefalea

• Náuseas,vómitos

• A.eyaculación

• Anorexia

• Inquietud psicomotora

• Somnolencia

• Insomnio

• Temblor

• Sudoración

• Alt.pruebas hepáticas

• Conjuntivitis

• Anorgasmia

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Efectos adversos IRSS

• Cefaleas

• Cansancio

• Dolor abdominal

• Vómitos

• Diarrea

• Anorexia

• Sudoración

• Insomnio

• Temblor

• Agitación

• Mareos

• Rinitis

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Síndrome de discontinuación IRSS

• Utilidad en pacientes que no responden a ISRS. Tendría mayor remisión que ISRS.

• Útil en depresión refractaria.

- Stahl SM, Entsuah R, Rudolph RL. Comparative efficacy between venlafaxine and SSRIs: a pooled analysis of patients with depression. Biol Psychiatry 2002;52:1166-74.- Michael Bauer, Puvan Tharmanathan, Hans-Peter Volz, Hans-Juergen Moeller, Nick Freemantle. The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression. A meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259:172–185.

Venlafaxina

• Dosis:

– Iniciar con 37.5 mg al día (liberación prolongada), o 25–50 mg dividido en 2–3 dosis (liberación inmediata) por una semana.

– Aumentar 75 mg máximo cada 4 días, se recomienda esperar 1-2 semanas.

– Dosis máxima 375 mg/día.

Venlafaxina

• Son mayores a mayor dosis.

• Insomnio• Ansiedad• Nauseas, diarrea, bajo

apetito• Disfunción sexual• Aumento de PA dosis

dependiente• Sudoración• Parestesias

• Perdida de peso a corto plazo

• Sin ganancia de peso importante a largo plazo

• No sedante

• Activante en algunos pacientes

• Riesgo de viraje a hipomanía/manía

• Síndrome de discontinuación

Efectos Adversos

• Interacciones:

– Tramadol aumenta riesgo de convulsiones en usuarios de antidepresivos.

Venlafaxina

• En caso de falla renal o hepática, usar la mitad de las dosis.

• En embarazo categoría C (FDA). Hay mejores alternativas en embarazo y lactancia (Fluoxetina; Sertralina).

Venlafaxina

Seguimiento de los casos

• Monitorización telefónica

• Manejo de casos

• Sistema de rescates

• Asignación de horas con criterio clínico

¿Cómo mejorar la adherencia?

• Evolución de la sintomatología

• Evolución de la funcionalidad

• Evolución de las relaciones sociales

• Evaluación de la calidad de vida

Evaluación de resultados

• Alta clínica : evolución de los síntomas y duración del tratamiento Remisión: hasta 40% en ECC a las 8 semanas

• Alta administrativa

Criterios de alta

Derivación al nivel especializado

• Evaluación del juicio de realidad

• Antecedentes previos

Evaluación de una depresión psicótica

• Evaluación de la respuesta a tratamiento antidepresivo


Evaluación de bipolaridad

• Ideación suicida franca

• Ideación suicida latente


Evaluación del riesgo de suicidio

Depresión Refractaria o Resistente

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