3. ametropias

AMETROPÍAS

ALFREDO GARCIA LAYANA

DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZAVISUAL

RELACIÓN CON OTROS TEMAS

• Concepto de oftalmología. Anatomía y fisiologíaoculares

• Patología del cristalino

• Distrofias y degeneraciones de la córnea

• Síndrome traumático del segmento anterior

• Degeneraciones centrales y miopía degenerativa

• Patología de la visión binocular

OBJETIVOS DE LA CLASE

• Aprender a determinar la agudeza visual de lejos y decerca, estimando si un déficit visual tiene origenrefractivo

• Describir los síntomas, los signos y las complicacionesasociadas a la miopía, la hipermetropía y la presbicia

• Conocer los criterios generales para indicar la cirugíarefractiva, sus limitaciones y complicaciones másimportantes

• PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS

• COMPENSACIÓN ÓPTICA

• CORRECCIÓN QUIRÚRGICA

• DEFECTOS DE REFRACCIÓN

• Refracción: cambio de dirección de la luz alpasar entre 2 medios transparentes.Depende:– borde: recto, curvo, etc.– diferencia densidad entre 2 medios.

• Medios transparentes:– lentes.– meniscos.– prismas.

PRINCIPIOS ÓPTICOS Y FISIOLÓGICOS

• Lentes:– medio transparente con

una o dos caras curvas.– tipos:

• una cara:– plano-cóncava.– plano-convexa.

• dos caras:– bicóncava.– biconvexa.

bicóncava.

biconvexa.


• Meniscos:– Lentes convexo-cóncavas.

– Tipos:

• Menisco cóncavo

• Menisco convexo


• Prisma:

– formado por 2 carasplanas no paralelas.

– modifica los rayos haciala base del prisma.


• Dioptría:– medida óptica de la

potencia de una lente.– se define como la inversa

de la distancia focal: dioptría = 1/f– depende de :

• la curvatura de lalente.

• índice de refracciónlente.

f

-f

(Foco real)

(Foco virtual)


• Lentes:

– esféricas: enfocan en unpunto. Actúan en todoslos ejes.

– cilíndricas: enfocan enuna raya. Actúan modi-ficando sólo un eje.

esférica.

cilíndrica.


• Agudeza visual:– Mínimum separable: distancia mínima en la que 2

objetos pueden verse como separados: 1 minuto.

fotoreceptores

(máxima discriminación teórica es 0,004 mm)


• Agudeza visual:– se mide con

optotipos.– test construidos

según el ángulo devisión.

– medición:

A.V. = 1 / ángulo


• Agudeza visual:

– Equivalencias

10,0º0,120/2006/60

4,0º0,2520/806/24

3,0º0,3320/606/18

2,0º0,520/406/12

1,5º0,6620/306/9

1,0º1,020/206/6

ÁnguloDecimalPiesMetros


• Poder dióptrico del ojo: alrededor de 58-60dioptrías.– córnea: 43 dioptrías (+48, -5 D).– cristalino: 17 dioptrías en reposo (12-22).


• Acomodación ocular:

+ Miosis

+ Convergencia


• Acomodación ocular:


• Refracción subjetiva:• Agujero estenopeico

- Realizar en caso de mala AV

- Disminuye la dispersión de la imagen y mejora la AV encaso de ametropía

* Miopía o astigmatismo irregular

* Con opacidad de medios también puede mejorar algo

* Con enfermedad retiniana o de la vía óptica no mejorará


• Refracción subjetiva:• Cicloplejía

- versus la refracción manifiesta:

- Se debe emplear en:

* Niños* Personas jóvenes en su primera graduación* Personas con alteraciones de refracción difíciles de precisar* Antes de cirugía refractiva


AMETROPÍAS

• Concepto:

• Son alteraciones del ojo como sistema óptico porlas que no se enfocan los objetos en la retina.

• Tipos:– hipermetropía.– miopía.– astigmatismo.– (presbicia).

AMETROPÍAS

• Miopía:

- Defecto de refracción por el que los rayos que inciden enel ojo paralelos se enfocaran por delante de la retina

- El sujeto vera mal objetossituados a cierta distancia

- Los rayos que entran divergentes formaran el focomás cercano a la retina

- Existe un punto próximo dondesu visión será correcta

f

emétrope

f

miope

AMETROPÍAS

• Miopía:• Clasificación óptica

- Axial

- De curvatura

- De índice

* Aumento de la potencia dióptrica del cristalino

* Aumento de la curvatura de la córnea o el cristalino

* Falsa miopía por espasmo del músculo ciliar

AMETROPÍAS

• Miopía:• Clasificación

- Miopía simple

* No se asocian lesionesdegenerativas

* No supera las 5-6 dioptrías

AMETROPÍAS

• Miopía:• Clasificación

- Miopía degenerativa

* Anteriores las de la periferiaretiniana a la región macular

* Más frecuente en mujeres

* Altamente hereditaria

AMETROPÍAS

• Miopía:• Etiología

- Hipertensión ocular

- Uso de la acomodación

* No demostrada

* Algunos estudios apuntan a una PIO mayor en miopes

* Los hipotensores no influyen en el desarrollo de la miopía

* Posible influencia

* El empleo de bifocales o la atropina no varían la evolución

* Parece que el efecto de proximidad es el elemento que puedeinfluir en la aparición y evolución de la miopía

AMETROPÍAS

• Miopía:• Etiología

- Deprivación visual

* Confirmado en modelos animales

* Posible expresión clínica (opacidadescorneales o cataratas infantiles)

* No explica la mayoría de los casos

- Factores hereditarios

* Intervienen de forma sustancial

* Existe un tipo de herencia variable

AMETROPÍAS

• Miopía:• Epidemiología

- Porcentaje de individuos miopes es mayor en:

* La raza oriental

* Individuos con estudios superiores

- La prevalencia de la miopía crecerá en las próximasdécadas

- La miopía es la responsable del 5 al 10% de todas lascausas de ceguera legal en los países desarrollados

AMETROPÍAS

• Miopía:• Progresión

- Pronóstico difícil para conocer el defecto dióptrico finalen una miopía

- Pronóstico hacia la miopía magna

- La miopía de inicio tardío essigno de catarata incipiente

- El progreso del defecto más allá de los 40 años, siendomás evidente en casos con mayor defecto

* Antecedentes familiares* Incremento rápido del defecto en la primera década

AMETROPÍAS

• Miopía:• Clínica

- Mala visión de lejos

- Entorna los párpados para hacer el efecto estenopeico

- Alteración función de los fotoreceptores

- Peor visión al anochecer:

* Dilatación de la pupila (efecto opuesto al estenopeico)* La refracción en la zona periférica del cristalino es másmiopizante* Las longitudes de onda cercanas al azul tienden arefractarse más

AMETROPÍAS

• Miopía:• Asociaciones

- Simple: sin otras anomalíasoculares

- Acompañan a miopía elevada

- Opacidades corneales sufridasen los primeros años se asociancon elongación del globo ocular

* Anomalías de la papila* Retinopatía de la prematuridad, etc

AMETROPÍAS

• Miopía:• Complicaciones

- Individuos con miopía superior a 5 o 6 dioptrías debensometerse a revisiones periódicas

- Enfermedades en ojos con miopía elevada

* Glaucoma pigmentario y crónicosimple

* Catarata subcapsular posterior

* Maculopatía en más de 10dioptrías

* Desprendimiento de retina pordegeneraciones periféricasvitreorretinianas

AMETROPÍAS

• Miopía:• Prevención y medidas generales

- Iluminación apropiada durante el trabajo

- Descanso periódico de la lectura

- Relajar la acomodación mirando de lejos

AMETROPÍAS

• Hipermetropía:

- Defecto de refracción por el que los rayos que incidenen el ojo paralelos se enfocaran por detrás de la retina

- No es un defecto progresivo

- Defecto muy frecuente pero denormal con pocas dioptrías

- Carece de complicaciones graves a excepción de loscasos extremos cercanos a la microftalmía

f

f

emétrope

hipermétrope

AMETROPÍAS

• Hipermetropía:• Etiología

- Desajuste en el sistema óptico del ojo

- Asociada a veces con ojos pequeños

* Longitud axial normal

* Diámetro del ojo y de la córnea menor de lo normal

* Rara vez la longitud axial es menor de 20 mm

AMETROPÍAS


- Acortamiento de forma patológica

* Compresión externa al globo

* Edema que desplaza la mácula anteriormente

AMETROPÍAS


- Hipermetropía de índice

- Hipermetropía de curvatura

* Por cambios cristalinianos

* Por córnea plana

- Hipermetropía por desplazamiento

* Desplazamiento posterior del cristalino

- Estos casos son menos frecuentes

AMETROPÍAS

• Hipermetropía:• Clasificación

- Hipermetropía manifiesta facultativa

- Hipermetropía manifiesta absoluta

* Compensable con la acomodación

* No compensable con la acomodación

- Hipermetropía latente (oculta)

* Sólo con cicloplejia

- Según el comportamiento de la acomodación

hipermétrope

h. latente

h. manifiesta

AMETROPÍAS

• Hipermetropía:• Clínica

- Niños* No hay déficit visual* Cefaleas y cansancios con el esfuerzo visual* Estrabismo acomodativo* Retraso en el aprendizaje o con dislexia falsa

- El estado de la acomodación determinará los síntomas

AMETROPÍAS


- Adultos jóvenes

* Astenopía

* Mala visión próxima intermitente

* Falsa miopía por espasmo muscular

* Mala visión de cerca

* Al cabo de un tiempo también afecta a la visión de lejos

- La mayor parte se presenta entorno a los 40 años

AMETROPÍAS


- Los ojos con hipermetropía elevada

* Presentan cámara anterior poco profunda

* Riesgo de glaucoma e ángulo estrecho

* Poseen un aspecto de seudopapiledema en el fondo de ojo

AMETROPÍAS

• Hipermetropía:• Tratamiento

- Sólo los niños con síntomas y errores mayores de 3dioptrías requieren corrección óptica

- Corrección entre 1 y 2 dioptrías menos que larefracción bajo ciclopléjico

- Niños con esotropía

* Corrección completa tras atropina

- Defectos bajos sin síntomas ni desequilibriosmusculares no deben ser corregidos

AMETROPÍAS

• Astigmatismo:

- Los rayos de luz no llegan a formar un foco

- Sólo se emplea el concepto en situaciones donde eldefecto se hace significativo

- Todos los individuospresentan algún grado deastigmatismo

- El sistema óptico no tiene lamisma capacidad refractivaen todos los meridianos

AMETROPÍAS

• Astigmatismo:• Clasificación

- Astigmatismo regular

* Produce dos líneas focalesperpendiculares en vez de un puntofocal

* Intervalo focal donde los rayosestán más concentrados (círculo

de menor difusión)

* Corregible con lentes cilíndricas

AMETROPÍAS


- Astigmatismo irregular

* No existen focos definidos

* No es corregible con lentes convencionales

* Patología corneal

• Queratocono, queratoplastia o cicatrices

* Necesario uso de lentes de contacto rígidas

• Regulariza la superficie corneal

AMETROPÍAS


- Clasificación según su relación con la retina* Simple: uno de los focos está en la retina

* Compuesto: asociado a defecto esférico

* Mixto: un foco es hipermétrope y el otro es miope

Simple Compuesto Mixto

miope

hipermétrope

miope

hipermétrope

AMETROPÍAS


- Según los meridianos principales

* Directo o a favor de la regla

* Inverso o en contra de la regla

* Oblicuo

- La primera forma más frecuente en jóvenes y lasegunda en personas mayores

AMETROPÍAS

• Astigmatismo:• Etiología

- El origen del astigmatismo regular está en la córnea

- Se trata de un astigmatismo de curvatura

- El cristalino puede dar efectos similares, pero conmenor frecuencia e intensidad

- El astigmatismo es un defecto queaparece en edades tempranas

- Adquirida: posquirúrgico* Cirugía de catarata y queratoplastia

* Tensión y cercanía de la sutura a lapupila

AMETROPÍAS

• Astigmatismo:• Clínica

- Los síntomas varían según la cuantía y el tipo

- Los defectos altos

- En astigmatismos inferiores

* Mala visión que mejora con entorno palpebral

* Uso de acomodación provoca síntomas de astenopíaacomodativa

* Buena agudeza visual

* Predomina astenopía y visión borrosa pasajera

* Los síntomas no están en proporción con el defecto

• Presbicia:

- Dificultades en la visiónpróxima cuando la amplitud dela acomodación es inferior a 3dioptrías

- Inicio: 40 a 45 años- Los síntomas son:

* Alejamiento del plano de lectura

* Dificultad para el trabajo de cerca

* Retraso en el reenfoque de lejos tras el uso continuado de laacomodación

* Estos síntomas se acentúan con poca luz y al final del día

AMETROPÍAS

AMETROPÍAS

• Anisometropía:

- Diferencia en el error refractivo de los dos ojos

- No se pueden definir los límites de la anisometropía

- Predispone en la infancia a ambliopía y a estrabismo

- Suele ser un trastorno congénito

- Los factores que influyen en los límites son:

* Capacidad de fusión* Correcciones ópticas previas* Tipo de defecto* Edad* Cambios refractivos

AMETROPÍAS

• Anisometropía:• Clínica

- Visión binocular

- Límite de tolerancia 2-3 D ??

- La visión puede ser monocular, binocular o alternante

* Si las diferencias no son muy marcadas

- Visión alternante

* Frecuente en anisometropías miópicas en la infancia* Anisometropías hipermetrópicas tienen mayor tendencia a laambliopía por carecer de alternancia

COMPENSACIÓN ÓPTICA

• Miopía:

- Con lentes negativas:

f

f

lente divergente

- La prescripción

- En miopías superiores

* Prescripción de otras gafas hipocorregidas para trabajosprolongados de cerca

* Mejorar la visión al máximo* Desarrollar relación acomodación-convergencia normal


• Miopía:

- El déficit visual por maculopatíamiópica puede mejorarse conayudas ópticas para baja visión

-Las lentes de contacto

* Mejor capacidad visual proporcional algrado de miopía (menor minificación)* Permite la corrección de anisometropías

* Mayor eficacia si el escotoma es reducido

• Astigmatismo:

- Lentes cilíndricas o tóricas:máximo valor tolerado

- La tolerancia depende de:

- Lentes de contacto no siemprecorrigen el defecto totalmente

* Las dioptrías* El eje (peor si es oblicuo)* La relación binocular* El defecto esférico asociado


• Presbicia:

- Determinar el defecto que presenta la visión de lejos yconsiderar la edad y las ocupaciones del individuo

- Para corregir el defecto de lejos y de cerca:

* Prescripción de dos gafas (de lejos y de cerca)

* Gafas bifocales

* Los cristales multifocales progresivos

* Lentes de contacto

* “Monovisión” o anfimetropía


• Anisometropía:• Tratamiento

- Considerar la elaboración de las gafas

- Penalización del ojo con menor defecto paracompensar corrección en ambliopía moderada


- Prevención de la ambliopía: oclusión si necesaria

- Las LC y cirugía refractiva evitan la aniseiconía

• La prescipción óptica

+ 2.0090º- 1.00+ 4.25Astig. Hiper. Comp +Presbicia

+ 2.0090º-1.00- 4.25Astig. Miop. Comp. +Presbicia

90º- 4.00+1.00Astig. Mixto

-90º+ 1.00+ 4.25Astig. Hiper. Comp.

-90º- 1.00- 4.25Astig. Miópico comp.

---+ 4.25Hipermetropía simple

---- 4.25Miopía simple

AdiciónEjeCilindroEsferaTipo de ametropía

+ 6.25

- 2.25

Esf. C


C. ÓPTICA: LENTES DE CONTACTO

• Tipos: según material

- Duras permeables al gas

- Blandas o hidrofílicas

* Esféricas (también terapéuticas)

* Tóricas

* Esféricas

* Tóricas

- Duras de PMMA

(Según uso: convencional, o extendido)

(Según reemplazo: diario, semanal, mensual, anual)

• Indicaciones:• Ópticas

- Astigmatismo regular e irregular* Asociado con queratocono o postquirúrgico

* Corregir con lente de contacto dura

- Anisometropía* No se consigue la visión binocular con gafas

* Tras cirugía de cataratas (afaquia)

- Miopía, hipermetropía sin y con astigmatismo

- Presbicia


• Complicaciones:

* Inyección perilímbica y leve reacciónconjuntival papilar

* Conjuntivitis papilar

* Sequedad ocular

- Conjuntivales


• Complicaciones:

- Corneales

*edema epitelial,*infiltrados corneales estériles,*vascularización corneal,*queratitis infecciosa


• Cirugía refractiva disminuye/elimina ladependencia de compensación óptica, sin más.

• Es una cirugía electiva.• Tipos:

– Corneal:• Cirugía incisional: queratotomía radial y arcuata• Queratomileusis (láser): LASIK, PRK/LASEK• Termoqueratoplastia• Anillos intraestromales

– Intraocular:• Fáquica• Pseudofáquica

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA

• Queratotomía radial:– consiste en cortes

radiales con unaprofundidad del 90%.

– abomban la periferia yaplanan la parte central.

– útil para miopías leves(con/sin astigmatismo).

– poco utilizada actual-mente.


• Queratotomía radial:


• Queratotomía arcuata:


• Queratomileusis con Láser excimer:

– Basada en la ley de espesores

– Indicaciones:• Miopía (< 12 D?)• Hipermetropía (<6 D)• Astigmatismo (<6 D)• Presbicia???

– Tipos:• Lamelar: LASIK• Superficial: PRK o LASEK (refracciones menores)


• EFECTO NORMAL DEL LASIK Y PRK/LASEK


CORRECCIÓN MIÓPICA CORRECCIÓN HIPERMETRÓPICA

• LASIK (láser assisted insitu keratomileusis)– Crea un colgajo– extrae con láser parte de

estroma.– técnica actualmente más

utilizada.– hasta 10 D dioptrías de

miopía y hasta 6 dehipermetropía (con/sinastigmatismo).


• LASIK: técnica.


• LASIK: complicaciones específicas


Pliegues Crecimiento epitelial



Queratitits lamelardifusa



24 h del trauma 48 h del trauma

1 d de esteroide

3 d del trauma

2 d deesteroide

10 d del trauma

9 d deesteroide

• PRK/LASEK: técnica


• PRK/LASEK: complicaciones específicas


Opacidad corneal

• COMPLICACIONES COMUNES A LASIK YPRK/LASEK:– Muy frecuente: Alteración de la superificie ocular– Muy raro: Ectasia e infección


• COMPLICACIONES COMUNES A LASIK YPRK/LASEK:– Refractivas: hiper/hipocorrección, descentramiento


• COMPLICACIONES COMUNES A LASIK YPRK/LASEK:– Refractivas: astigmatismo irregular, alteración visión

nocturna


• TERMOQUERATOPLASTIA:– Tipos:

• De no contacto• De contacto

– Indicaciones:• Hipermetropía moderada• Presbicia


• Anillos intraestromales:– En miopía moderada– En córneas delgadas o con sospecha de ectasia


• Lentes intraocularesfáquicas:– para ametropías altas.– cirugía intraocular.– cirugía reversible.– diversos tipos de lentes:

• soporte angular.• soporte iris.


• Lentes intraocularesfáquicas:– para ametropías altas.– cirugía intraocular.– cirugía reversible.– diversos tipos de lentes:

• soporte angular.• soporte iris.• precristalinianas.


• Lentes intraoculares pseudofáquicas:– Para catarata o ametropías altas.– cirugía intraocular e irreversible.– diversos tipos de lentes:

• Monofocales (± anfimetropía).• Multifocales y “acomodativas”.

– Complicaciones: opacificación capsular y retinianas (capsulotomíaláser YAG)


CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR

• Los defectos refractivos en un niño pueden dar lugar afalta de desarrollo visual irreversible, por lo que debenser evaluados y tratados por un especialista.

• Los ojos con defectos de refracción asocian una mayorprobabilidad de patología ocular, por lo que deben serexplorados con asiduidad, en especial si >40 años.

• Las lentes de contacto y la cirugía refractiva aportanbeneficios funcionales importantes pero tambiénpresentan riesgos que se deben informar al pacientepreviamente.

DUDAS YPREGUNTAS

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