平成2７年６月25日

結 城 市 役 所

健康増進センター

平成26年度在宅医療･介護連携拠点事業の取り組み成果報告

結城市面積65.76ｋ㎡（延長東西約6.0㎞南北約13.0㎞）人口 ５２，７１５人高齢化率 ２６．１％（H２７．６．１現在）

取り組み状況と本日の発表項目

事業項目取組状況

（ア）地域の医療・介護資源の把握 ○

（イ）在宅医療・介護連携の課題と抽出の対応策の検討 ○

（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 ○

（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 ○

（カ）医療・介護関係者の研修 ○

（キ）地域住民への普及啓発 ○

（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

その他

（１）事業の目標及び効果

目標達成時の効果（目指す姿）

地域包括ケアの構築を目指す〇市民が,在宅療養を選択できるまち（環境）となる

【成果指標】平成27年度末までに在宅看取り率の増加（１０％増）

目標：平成27年度末〇在宅医療について，理解できる住民が60％以上となる。〇在宅医療相談窓口が設置できる。〇在宅医療を実施する医師が増え，病診連携及び診診連携が取れる。〇訪問看護サービスを提供できる訪問看護師が増える。〇在宅医療・介護が一体的に提供できるよう多職種連携会議を

定期的に行う場ができる。

目標：平成26年度末〇多職種同士顔の見える関係が構築でき円滑に連携が取れる。〇在宅医療について，理解できる住民が50％以上となる。

在宅医療・介護を支える「土台づくり」事業

多職種協働によるネットワークの改善・強化

「仕組みづくり」事業

地域課題解決に基づく検証

ネットワークづくり 人材育成 啓発 ４つの局面

協議会ワーキング会議

医師 コ･メディカル 市民 在宅療養支援体制の構築

7月 第1回協議会

退院支援

【医療と介護の連携

連携連絡表作成】

日常の療養支援【地域情報の発信（資源マップ）】

急変時体制づくり【緊急時体制及病床の確保】

看取り支援【看取り冊子】

８月 第2回協議会

第1回会議

９月 第2回会議医療・介護従事者対象

実態調査市民向け実態調査

10月 第3回会議 出前講座

11月 第3回協議会

第4回会議

（２）土台づくり事業，仕組みづくり事業概要

【在宅医療推進講演会】医療・介護従事者対象結城市民文化センターアクロス11月12日18：30

実態調査分析

課題抽出

12月 退院支援

【医療と介護の連携

連携連絡表】

日常の療養支援【地域情報の発信（資源マップ）】

急変時の体制づくり【緊急時体制及病床の確保】

看取り支援【看取り冊子】

Ｈ271月

第5回会議 出前講座

２月第4回協議会

第6回会議出前講座

３月第7回会議

リーフレット全戸配布

土台づくり事業 仕組みづくり事業

協議会ワーキング会議

医師 コ･メディカル 市民 在宅療養支援

【第1回意見交換会】 12月16日18：30～顔の見える関係づくり①，グループワークで課題共有～

【第２回意見交換会】 3月5日18：30～顔の見える関係づくり②，グループワークで課題解決～

【第2回 在宅医療推進講演会】結城市民文化センター アクロス 1月31日13：15

【第３回 在宅医療推進シンポジウム】結城市情報センター 多目的ホール 2月21日13：30

視察研修 2月19日

(ア)地域の医療･介護資源の把握 (エ)医療･介護関係者の情報共有

【目標】地域の医療･介護資源を把握し，在宅療養資源マップを

作成し，情報共有を図り連携強化の一助とする。【取組】

市内の医療機関及び介護サービス事業所に，在宅医療，介護サービス現況について照会を行いマップ作成。

【成果】①居宅介護支援事業所マップ，②訪問系介護サービス事業所マップ，③通所系介護サービス事業所マップ，④宿泊介護サービス事業所マップ⑤福祉用具レンタル・販売事業所マップ⑥訪問薬剤指導事業所マップ，6種類作成 平成27年度試行→改良★在宅医療連携協議会･ワーキンググループメーリングリスト活用

（２）-①土台づくり事業の取り組み及び成果

•

【在宅療養資源マップ】

表面

所在地と連絡先がはっきり分かります。

裏面事業所情報が記載されています。居室や入所・退所対応時

間，一日のサービスの流れ等を記載しています。

(カ)医療・介護関係者の研修（人材育成研修）

（２）-②土台づくり事業の取り組み及び成果

【目標】在宅療養を支える質の高い人材を育成し，多職種連携を強

化し，在宅医療･介護が一体的に提供できることを目指す。【取組】在宅医療連携推進協議会やワーキンググループ会議での意見

により，研修会等を企画し，結城市の現状にあった研修会･意見交換会を開催した。さらに先進地視察研修とそれらについての伝達研修会を実施した。

【成果】医療・介護従事者講演会参加者 187人医療･介護従事者意見交換会参加者（2回実施） 延べ 237人

先進地視察研修参加者 ５人 伝達研修会参加者 106人

第１回意見交換会・研修会（Ｈ2６年12月16日実施）

医師，歯科医師，看護師，ケアマネジャー，薬剤師，医療相談員，ヘルパー，病院事務等が，グループメンバーとなり，１Ｇ約8人程度で１８Ｇで実施（131人の参加）

・多職種からの意見を聞けて参考になった。

・これから連絡がとりやすくなりそう。

・連絡の方法がわかった。また参加したい！

第2回意見交換会･研修会参加者からの感想･意見【終了時アンケートより】

第1回意見交換会について教えてください

・90％以上の参加者が「理解できた」「満足」と回答している。・80％以上の方がまた参加したいと回答している。

「参加したと」

回答した方

第1回意見交換会に参加しましたか第1回意見交換会参加によりどのような変化がありましたか

第2回意見交換会参加者の約62％が第1回意見交換会に参加している。そのうち，94％の参加者が意見交換会参加により多職種連携において変化があったと回答している。

先進地視察研修及び伝達研修会H27 2，19(木）① 横浜市西区在宅医療相談室の視察② 杉並区役所在宅医療相談調整窓口の視察

【視察者 5人】ﾜｰｷﾝｸﾞｸﾞﾙｰﾌﾟ委員・医師 2人・ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ 1人・事務局2人

Ｈ27 3，5（木）に視察内容について報告しました。

（キ）地域住民への普及啓発

（２）-③仕組みづくり事業の取り組み及び成果

【目標】要医療や要介護状態となり療養生活を迫られた時，「在宅

療養」が選択肢の一つになる。【取組】・在宅医療推進講演会（映画上映会＆講演会）の開催・在宅医療推進シンポジウムの開催・在宅医療リーフレット「通院できなくなったらお医者さんが来る」を全戸配布

【成果】・在宅医療推進講演会の参加者 ３２５人・在宅医療推進シンポジウムの参加者 １６５人・リーフレット配布後，相談件数５件，

そのうち１件は，在宅療養の導入ができた。

在宅医療シンポジウム（Ｈ2７年2月２１日実施 165人参加）

市内で在宅医療に携わっている医師，訪問看護師，訪問薬剤師，ヘルパー，ケアマネジャーがパネリスト。会場からの質問もあり，活発な意見交換ができた。

【感想】・在宅医療について，市内の情報を教えてほしい。・在宅医療の費用について知りたい。・次回は，具体的なケースの話をしてほしい。

在宅医療リーフレット「通院できなくなったらお医者さんが来る」配布

表 裏

（２）-④仕組みづくり事業【４つの局面】 Ｈ27実施予定含む

項 目 ◇課 題 内 容

退院支援

◆病院，診療所，ケアマネジャーの連携強化

●医療・介護連携連絡表作成・ワーキンググループ案を基に，全体討議●病診連携，診診連携のしくみづくりの検討（Ｈ27）●病院医師や病院看護師との連携を強化するための研修会（意見交換会参加有）

日常の療養支援

◆情報共有の推進医療と介護の連携強化

●情報共有のための在宅療養支援マップ作成→Ｈ27試行後改良・ワーキンググループ案を基に，全体討議●多職種での情報共有ツールの検討（共通書式やＩＣＴの活用の検討）●市民への普及啓発

急変時の対応

◆家族，従事者の負担軽減の体制づくり

●バックベッド確保について検討（推進協議会にて審議中）●急変時のルールづくりの検討（Ｈ２７）

看取り支援

◆正しい知識の普及

●看取り支援について検討（推進協議会にて審議中）・在宅看取りの連携ルールについて検討・在宅看取りについて，意識改革のための情報提供，在宅看取りの正しい知識の普及

≪工夫点≫

全ての事業（項目）に対して，在宅医療連携推進ワーキンググループ委員が中心となり，結城市医師会や結城市歯科医師会，結城支部薬剤師会など職能団体を巻き込んで展開している。

≪成果≫

市民向け講演会・シンポジウム，医療・介護従事者研修会・意見交換会の参加者は増加しており，在宅医療への意識は高まっている。また，多職種のネットワーク化も進んでいる。

≪課題≫

医療と介護の連携強化に向け組織的な体制づくりの構築を目指す。

（３）まとめ