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Radiol Bras 2005;38(3):181185 181 cabeça e pescoço (2) . Um grupo variado de neoplasias malignas pode acometer essa região. O carcinoma espinocelular (CEC) e o basocelular são os mais comuns, sendo o CEC muito mais freqüente (3–5) . O CEC do CAE acomete indivíduos entre a quinta e a sétima década de vida, sendo mais freqüente em mulheres (4) . Os sintomas de apresentação são variados, incluindo otalgia, sangramentos, otorréia, tontura surdez e paralisia do facial (6) . A apresentação clássica é otalgia e otorréia num paciente com história de otite crôni- ca, que é relatada em pelo menos um ter- ço dos pacientes (4,5) . Os CEC do CAE se disseminam prima- riamente por extensão direta. Linfonodo- megalia não é comum, e quando ocorre acomete as cadeias retrofaringeas, pré-au- CARCINOMA ESPINOCELULAR DO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO: ESTUDO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEIS CASOS* Fábio Mota Gonzalez 1 , Ademar José de Oliveira Paes Junior 1 , Olger de Souza Tornin 2 , Ricardo Pires de Souza 3 OBJETIVO: Analisar a importância da avaliação tomográfica da extensão profunda dos carcinomas espino- celulares do conduto auditivo externo. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram realizados exames tomográficos com cortes axiais e coronais com janelas para partes moles e óssea em seis pacientes com carcinoma es- pinocelular do conduto auditivo externo, com idade variando entre 55 e 71 anos, internados no Hospital Heliópolis, no período entre maio de 1995 e dezembro de 2003. RESULTADOS: Dos seis pacientes, todos apresentavam aumento de partes moles no conduto auditivo externo, cinco (83,3%) tinham erosão óssea e invasão da orelha média, quatro (66,7%) possuíam comprometimento da mastóide e da glândula paró- tida, três (50%) apresentavam invasão da articulação temporomandibular, dois (33,3%) tinham invasão da fossa média, do canal carotídeo e linfonodomegalia júgulo-carotídea alta ipisilateral. CONCLUSÃO: A ava- liação da extensão tumoral profunda fornecida pela tomografia computadorizada é importante no estadia- mento clínico, possibilitando um planejamento terapêutico mais eficaz. Unitermos: Carcinoma espinocelular; Conduto auditivo externo; Tomografia computadorizada. Squamous cell carcinoma of the external auditory canal: computed tomography findings in six cases. OBJECTIVE: To evaluate the role of computed tomography in the assessment of deep extension of squa- mous cell carcinoma of the external auditory canal. MATERIALS AND METHODS: In the period between May 1995 and December 2003 six patients with squamous cell carcinoma of the external auditory canal were submitted to computed tomography scan at Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brazil, including axial and coronal slices with soft tissue and bone algorithms. RESULTS: Thickening of the soft tissue of the external auditory canal was seen in all patients, bone erosion and invasion of the middle ear in five (83.3%), inva- sion of the mastoid and parotid gland in four (66.7%), invasion of the temporomandibular joint in three (50%), and invasion of the middle cranial fossa, carotid canal and cervical lymph node enlargement in two (33.3%) patients. CONCLUSION: Assessment of deep extension of squamous cell carcinoma of the external audi- tory canal using computed tomography is useful for clinical staging of the disease allowing better therapeu- tic planning for these patients. Key words: Squamous cell carcinoma; External auditory canal; Computed tomography. Resumo Abstract * Trabalho realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, SP. 1. Médicos Residentes do Serviço de Diagnóstico por Ima- gem do Complexo Hospitalar Heliópolis, Mestrandos do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópo- lis (Hosphel). 2. Médico Residente do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar Heliópolis. 3. Coordenador do Programa de Residência Médica em Ra- diologia e Diagnóstico por Imagem do Complexo Hospitalar He- liópolis. Endereço para correspondência: Dr. Fábio Mota Gonzalez. Rua Sena Madureira, 826, ap. 21, Vila Clementino. São Paulo, SP, 04021-001. E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 30/7/2004. Aceito, após revi- são, em 9/12/2004. riculares e cervicais mais superiores. Me- tástases a distância são raras. Os principais sítios acometidos pela disseminação tumo- ral são a orelha média, a glândula paróti- da, o pavilhão auricular, a articulação tem- poromandibular (ATM), o nervo facial, e através da disseminação inferior pode en- volver ainda o canal carotídeo e a fossa jugular. A partir da orelha média o tumor pode acometer superiormente o tegmen timpânico e posteriormente as células da mastóide e, eventualmente, a partir desses sítios, invadir as fossas cranianas média e posterior, respectivamente (4,7) . Os fatores de mau prognóstico são tu- mor extenso, paralisia do nervo facial, lin- fonodomegalia cervical ou parotídea (3) . A invasão da orelha média é outro fator de mau prognóstico, que quando ocorre leva Artigo Original INTRODUÇÃO Os cânceres do conduto auditivo exter- no (CAE) são raros, com uma incidência de 1/1.000.000 de habitantes/ano (1) , e re- presentam menos que 0,2% dos tumores da

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cabeça e pescoço(2). Um grupo variado deneoplasias malignas pode acometer essaregião. O carcinoma espinocelular (CEC)e o basocelular são os mais comuns, sendoo CEC muito mais freqüente(3–5).

O CEC do CAE acomete indivíduosentre a quinta e a sétima década de vida,sendo mais freqüente em mulheres(4). Ossintomas de apresentação são variados,incluindo otalgia, sangramentos, otorréia,tontura surdez e paralisia do facial(6). Aapresentação clássica é otalgia e otorréianum paciente com história de otite crôni-ca, que é relatada em pelo menos um ter-ço dos pacientes(4,5).

Os CEC do CAE se disseminam prima-riamente por extensão direta. Linfonodo-megalia não é comum, e quando ocorreacomete as cadeias retrofaringeas, pré-au-

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riculares e cervicais mais superiores. Me-tástases a distância são raras. Os principaissítios acometidos pela disseminação tumo-ral são a orelha média, a glândula paróti-da, o pavilhão auricular, a articulação tem-poromandibular (ATM), o nervo facial, eatravés da disseminação inferior pode en-volver ainda o canal carotídeo e a fossajugular. A partir da orelha média o tumorpode acometer superiormente o tegmentimpânico e posteriormente as células damastóide e, eventualmente, a partir dessessítios, invadir as fossas cranianas média eposterior, respectivamente(4,7).

Os fatores de mau prognóstico são tu-mor extenso, paralisia do nervo facial, lin-fonodomegalia cervical ou parotídea(3). Ainvasão da orelha média é outro fator demau prognóstico, que quando ocorre leva

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INTRODUÇÃO

Os cânceres do conduto auditivo exter-no (CAE) são raros, com uma incidênciade 1/1.000.000 de habitantes/ano(1), e re-presentam menos que 0,2% dos tumores da

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a uma redução da sobrevida em cinco anosde 59% para 23%(8).

O diagnóstico definitivo desses tumoresé realizado por meio de biópsia da lesão.O estadiamento pré-operatório é realizadoatravés do exame clínico e dos exames deimagem, sendo a tomografia computadori-zada (TC) e a ressonância magnética (RM)os principais métodos utilizados. A avalia-ção precisa da extensão local e da linfono-domegalia associada é fundamental paraotimizar o planejamento terapêutico, umavez que a ressecção incompleta reduz dras-ticamente a chance de cura(9).

O tratamento dessas lesões é a ressec-ção completa associada a radioterapia ad-juvante nos casos mais avançados. A radio-terapia isolada é reservada para os tumo-res irressecáveis(2,3,9).

O objetivo deste trabalho é analisar aimportância da TC na avaliação da exten-são profunda tumoral dos CEC do CAE.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram analisados, retrospectivamente,por um radiologista com experiência naregião de interesse, seis pacientes com CECdo CAE. Todos os casos eram virgens detratamento e tiveram seu diagnóstico con-firmado por estudo anatomopatológico.

A faixa etária dos pacientes variou de55 a 71 anos, com idade média de 60 anos.Dois eram mulheres e quatro eram homens(Tabela 1).

Os exames de TC foram realizados emaparelho de terceira geração, obtendo-seimagens seccionais com espessura de cortee incremento de 2 mm nos planos axiais ecoronais com janelas para osso e partesmoles. Seqüências adicionais com espes-sura e incremento de 5 mm foram utilizadasna avaliação do pescoço. Foi administradomeio de contraste endovenoso iodado uti-lizando 100 ml (300 mg/ml) por paciente.

Em cada exame foram avaliados o aco-metimento de partes moles, a erosão ósseado CEA, a orelha média, a mastóide, aATM, as fossas cranianas média e poste-rior, o canal carotídeo e a fossa jugular,além da invasão da glândula parótida e dapresença de linfonodomegalia.

Os dados clínicos foram obtidos atravésde revisão dos prontuários, possível emcinco dos seis pacientes.

O estadiamento pré-operatório foi rea-lizado com base no sistema de estadiamen-to da Universidade de Petersburgo paraCEC do osso temporal (Quadro 1).

RESULTADOS

Dentre os seis pacientes, 100% apre-sentavam aumento de partes moles noCAE. Erosão óssea da orelha média foiencontrada em cinco pacientes (83,3%). Oacometimento da glândula parótida e damastóide foi observado em quatro casos(66,7%). A ATM estava comprometida emtrês casos (50%). O canal carotídeo e afossa média apresentavam sinais de inva-são em dois pacientes (33,3%), sendo queum deles também tinha invasão da fossaposterior. Linfonodomegalia júgulo-caro-tídea alta ipisilateral foi encontrada emdois casos (33,3%) (Tabela 2).

Nos cinco pacientes em que foi possí-vel a revisão do prontuário, a queixa deotite de repetição estava presente em três(50%). Dor local e secreção abundantetambém foram referidas por esses três.

Quatro dos pacientes (66,7%) procuramatendimento com quadro clínico de para-lisia facial já instalado.

A correlação dos achados tomográficoscom os achados intra-operatórios foi pos-sível em cinco casos, havendo dúvida comrelação à avaliação tomográfica da exten-são tumoral em um dos casos em que naTC não era possível identificar com segu-rança se havia invasão da dura-máter comcomprometimento encefálico do lobo tem-poral, fato que foi confirmado na cirurgia.Com relação à linfonodomegalia, o exameanatomopatológico confirmou envolvi-mento tumoral em um dos casos e hiper-plasia reacional no outro.

A grande maioria dos pacientes apre-sentava estadiamento avançado no mo-mento da avaliação inicial, sendo quatrodeles T4 (dois T4N0M0 e dois T4N1M0),um T3N0M0 e um T1N0M0 (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Embora rara, essa doença merece des-taque pela história bastante sugestiva de

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otites de repetição, dor e secreção de lon-ga data(3,4,7), conforme observado na pre-sente casuística.

O principal papel do radiologista noCEC do CAE é o estadiamento e não odiagnóstico, que é clínico e anatomopato-lógico. A exemplo de inúmeras outras en-fermidades, especialmente as neoplásicas,

os achados da avaliação radiológica nãosão específicos.

O estadiamento radiológico é realizadopor meio de exames seccionais (TC e RM),visando principalmente à analise da exten-são profunda da lesão, já que a dissemina-ção linfonodal e as metátases não são even-tos freqüentes(4,5,8).

O exame tomográfico deve ser realizadonos planos axiais e coronais com janela ós-sea e partes moles. Os cortes axiais permi-tem uma boa avaliação do CAE, cápsulaótica, forame jugular, canal do nervo faciale do tegmen timpânico, e os coronais, umamelhor caracterização do soalho e do tetoda orelha média, do tegmen timpânico, das

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paredes superior e inferior do CAE, do tetoda fossa jugular e do canal carotídeo. Ocontraste endovenoso é essencial paramelhor definição da extensão do tumorpara a glândula parótida, fossa infratem-poral e para a dura-máter(4). A TC nos for-nece avaliação precisa do comprometimen-to ósseo local, sendo o melhor métodopara identificar estágios iniciais de erosãoóssea(4,8,9). A RM vem sendo utilizada con-juntamente com a TC em alguns centros.As principais vantagens apontadas são amelhor definição das margens tumoraiscom os tecidos moles adjacentes, melhor

caracterização da invasão intracraniana, doseio sigmóide e da porção cavernosa daartéria carótida, além da melhor caracteri-zação do envolvimento do nervo facial(2,

4,9). Na série estudada, a TC permitiu boaavaliação da extensão tumoral e da disse-minação linfática, em concordância com aliteratura(2,8,9), sendo, ao nosso ver, sufi-ciente para um correto estadiamento. Nasinstituições onde se dispuser de fácil aces-so para a realização da RM, esta poderiaser realizada em conjunto com a TC noscasos mais avançados quando houvessedúvida com relação à extensão tumoral.

O estadiamento de tais lesões é impor-tante para o planejamento terapêutico, ba-seado na cirurgia e radioterapia adjuvanteou radioterapia exclusiva (casos avança-dos, com comprometimento da fossa cra-niana média, posterior ou canal carotídeo,por exemplo). Casos localmente avança-dos são freqüentes, fato provavelmenterelacionado ao não reconhecimento danatureza neoplásicas da lesão, algo que édramático, especialmente em populaçõescarentes, característica da série estudada,pois o retorno ao profissional médico ébastante difícil.

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O diagnóstico diferencial de tais lesõesdeve incluir lesões de origem congênita,inflamatória e tumoral de outra natureza.

Entre as causas destacadas, a atresia doCAE é a causa congênita mais freqüente.Como causas inflamatórias, além da otiteexterna comum, destacamos a otite exter-na maligna, o colesteatoma e a ceratoseobturante (bilateral associada à sinusitecrônica, bronquiectasias na faixa etáriaacima dos 40 anos). Os tumores benignospodem surpreender o médico, como o ce-ruminoma, que além de formar uma mas-sa de partes moles pode provocar erosãoóssea, sugerindo agressividade, mais fre-qüente em doenças malignas. Especialatenção deve ser dada aos tumores malig-nos que podem mimetizar as lesões estu-dadas. Devem-se destacar o carcinoma ba-socelular, o melanoma, o adenocarcinomae o carcinoma adenóide cístico. As neopla-sias malignas que comumente geram me-tástases para o CAE por via hematogênica

originam-se na mama, próstata, pulmão,rim e tireóide. Os cânceres da pele, paró-tida, nasofaringe, cérebro e meninges aco-metem o CAE por disseminação direta.Doenças linfoproliferativas como leuce-mia, linfoma e mieloma também podemdisseminar-se por via hematogênica para oCAE. A histiocitose X também pode aco-meter o CAE em até 15% dos pacientes(3,5).

CONCLUSÃO

A avaliação da extensão profunda e dadisseminação linfática fornecida pela TC éimportante no estadiamento dos CEC doCAE, possibilitando um planejamento te-rapêutico mais eficaz, fator esse indispen-sável na tentativa de melhorar o prognós-tico sombrio dessa doença.

REFERÊNCIAS

1. Nyrop M, Grontved A. Cancer of the external au-ditory canal. Arch Otolaringol Head Neck Surg2002;128:834–7.

2. Moody SA, Hirsch BE, Myers EN. Squamous cellcarcinoma of the external auditory canal: an evalu-ation of a staging system. Am J Otol 2000;21:582–8.

3. Som PM, Curtin HD. Temporal bone tumors andcerebellopontine angle lesions. In: Som PM, CurtinHD, eds. Head and neck imaging. 4th ed. St. Louis:Mosby, 2003:1340–2.

4. Friedman DP, Rao VM. MR and CT of squamouscell carcinoma of the middle ear and mastoid com-plex. AJNR 1991;12:872–4.

5. Phelps PD, Lloyd GA. The radiology of carcinomaof the ear. Br J Radiol 1981;54:103–9.

6. Haaga JR, Lanzieri CF, Sartorie BJ, Zerhouni EO.Tomografia computadorizada e ressonância mag-nética do corpo humano. 3� ed. St. Louis: Mosby,1994:384–421.

7. Clark LJ, Narula AA, Morgan DAL, Bradley PJ.Squamous carcinoma of the temporal bone: a re-vised staging. J Laryngol Otol 1991;105:346–8.

8. Bird CR, Hasso AN, Stewart CE, Hinshaw DB Jr,Thompson JR. Malignant primary neoplasms ofthe ear and temporal bone studied by high-reso-lution computed tomography. Radiology 1983;149:171–4.

9. Horowitz SW, Leonetti JP, Azar-Kia B, Fine M,Izquierdo R. CT and MR of temporal bone malig-nancies primary and secondary to parotid carci-noma. AJNR 1994;15:755–62.