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Man7-Manual para la vigilancia epidemiolgica del paludismo en Mxico

SECRETARA DE SALUD DR. JUAN RAMN DE LA FUENTE SECRETARIO DE SALUD DR. JOS NARRO ROBLES SUBSECRETARIO DE COORDINACIN SECTORIAL DR. ROBERTO TAPIA CONYER SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES LIC. JOS CAMPILLO GARCA SUBSECRETARIO DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO LIC. JORGE TAMAYO OFICIAL MAYOR DR. SCAR VELZQUEZ MONROY COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DR. PABLO KURI MORALES DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Autor Dr. Miguel ngel Gonzlez Mora Colaboradores Dr. scar Velzquez Monroy Dr. Roberto Tapia Conyer

NDICE I. Introduccin II. Definiciones III. Objetivos IV. Ciclo biolgico de los plasmodioshttp://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man7-Paludismo/Man7.htm[19/08/2010 03:13:12 p.m.]


V Elementos de la sangre humana VI. Bases de la estructura VI. 1. Morbilidad VI. 2. Mortalidad VI. 3. Promocin de la notificacin VI. 4. Diagnstico parasitolgico VI. 5. Vigilancia del vector VI. 6. Vigilancia del parsito VI. 7. Anlisis epidemiolgico VI. 8. Evaluacin VI. 9. Investigacin VI. 10. Informacin VII. Prevalencia del Paludismo VIII. Base Jurdico Administrativa IX. Referencias

I. INTRODUCCIN Es conveniente no perder de vista que la vigilancia epidemiolgica del paludismo en Mxico, durante el intento de su erradicacin la que inici en 1957, estableci uno de los sistemas ms exhaustivos en la captacin de enfermos, quiz igualado nicamente por el del actual programa de erradicacin de la poliomielitis. Pero ante la imposibilidad de interrumpir radicalmente la transmisin de las infecciones, por factores adversos de orden social, econmico y cultural, a partir de 1981 el programa cambi el objetivo de erradicacin por el de control del padecimiento y la vigilancia epidemiolgica se orient hacia un conocimiento ms racional de la enfermedad, considerando los diferentes estratos de endemicidad y su distribucin y frecuencia en la poblacin, el tiempo y el lugar. Con ello no se disminuy la eficacia, pero s se limit la amplitud geogrfica y la profundidad de la notificacin al conocimiento de los casos de paludismo en proporcin al problema que confrontan los servicios regulares de salud, a los cuales se descentraliz el programa a finales de 1984. La informacin resultante con el cambio indicado, es equivalente a una vigilancia epidemiolgica fundamentalmente descriptiva, que se toma como punto de partida para la realizacin de estudios epidemiolgicos especiales tendientes a determinar los factores de riesgo que inciden en la presencia y propagacin de la malaria. Es importante sealar que los lineamientos normativos que se sealan en las diversas partes de este manual, son de orden general., y que estos se tendrn que adecuar a las diferentes situaciones epidemiolgicas locales de que se trate, con el criterio debido, a fin de lograr eficienciencia en el desarrollo de las actividades de control. Por ejemplo: rociar o no rociar una localidad teniendo en cuenta su tamao, prevalencia, receptibidad y vulnerabilidad; establecer una promocin de la notificacin con periodicidad mensual o hasta quincenal, y trimestral o cuatrimestral, en funcin de la productividad con que estn trabajando los puestos de notificacin en sus diferentes categoras. Existen muchos ejemplos ms que se presentan en la realidad, que sera imposible enumerar. Finalmente, se advierte que el presente manual se elabor pensando en un programa integral, dependiente de una sola unidad administrativa en el nivel nacional, como responsable de las polticas y normatividad con que se deben manejar las actividades antipaldicas, en los muchos aos de vida que tiene por delante el problema; ello sustentado en el conocimiento directo e inmediato que proporciona la vigilancia epidemiolgica.sobre la incidencia del padecimiento.

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II. DEFINICIONESVIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

La vigilancia epidemiolgica del paludismo es, en primera instancia, el conocimiento de los casos de paludismo reconocibles parasitoscpicamente, y de las defunciones por esta causa, para apreciar su frecuencia y su distribucin en la poblacin, el tiempo y el lugar. Con base en esas estadsticas de morbilidad y mortalidad, se justifica la investigacin y anlisis de las mltiples variables inherentes al hombre, al vector, al parsito y al medio ambiente que condicionan y caracterizan la incidencia del padecimiento, y en consecuencia tambin la evaluacin de las medidas de intervencin aplicadas en el control de la enfermedad. Otras definiciones semejantes en su contenido, son: Segn Raska (1) "Un proceso dinmico que incluye la ecologa del agente infeccioso, el husped, los reservorios, los vectores y el papel del medio ambiente. Tambin concierne a los complejos mecanismos, en la propagacin humana de la infeccin." Segn Raska, en otra publicacin, (2) "Como un estado de alerta permanente que, a travs de los datos estadsticos de morbilidad y mortalidad y de los resultados aportados por el laboratorio, facilitan o permiten el reconocimiento y el anlisis de los problemas fundamentales para la planificacin, ejecucin y evaluacin de las medidas destinadas a combatir las enfermedades transmisibles". Segn H. Fossaert y colaboradores (3) " Es el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad, detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones en los factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas y eficientes, que lleven a la prevencin y el control de la enfermedad." Segn Kahl Martin Collimon S. (4) "Es un proceso regular y continuo de observacin e investigacin de las principales caractersticas y componentes de la morbimortalidad en una comunidad. Es muy importante para investigacin, planeacin, ejecucin y evaluacin de las medidas en salud pblica".

Caso de Paludismo Se considera caso de paludismo nicamente cuando se demuestra la presencia del plasmodo en la sangre de la persona mediante el exmen parasitoscpico.

Puesto de Notificacin Es toda unidad de la infraestructura del sector salud es donde se realizan actividades mdicas o paramdicas, oficial o privada, as como los colaboradores voluntarios de las comunidades y escuelas, con personal adiestrado y dotado del material necesario para toma de la muestra hemtica a los febriles actuales o recientes, en busca de enfermos de paludismo.

Control del Paludismo Es la realizacin de actividades tendientes a evitar la mortalidad y a disminuir la morbilidad por estahttp://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man7-Paludismo/Man7.htm[19/08/2010 03:13:12 p.m.]


causa; en la medida en que se eduque a la poblacin en el cuidado de su salud y se apliquen los recursos tcnicos disponibles contra el vector y el parsito, habida cuenta de la efectividad que an conservan.

Tratamiento Presuntivo Es la administracin de un medicamento antipaldico a las personas en quien se sospecha una afeccin paldica, inmediatamente despus de la toma de la muestra de sangre, con el fin de interrumpir los sntomas y la transmisin, utilizando cloroquina sola, en reas de P. vvax; y el combinado, cloroquinaprimaquina en reas de P. falciparum. Resistencia Es la capacidad de los parsitos de una cepa para sobrevivir o multiplicarse, despus de que el medicamento se ha absorbido y ha llegado a los eritrocitos y a los parsitos, en dosis teraputicas y durante el tiempo necesario para que ste cumpla su funcin.

Fracaso de la Medcacn Es la ineficacia o efecto insuficiente de una dosis de medicamento tericamente eficaz. Esto puede ser causado por una absorcin insuficiente, una degradacin o eliminacin anormalmente rpidas, o por la resistencia de los parsitos al medicamento.

III. OBJETIVOS 1. Conocer y valorar el comportamiento de la enfermedad en sus diferentes estratos epidemiolgicos. 2. Conocer y medir los factores de riesgo inherentes a la transmisin de la enfermedad. 3. Obtener la tendencia del padecimiento y la prediccin del mismo a corto plazo. 4. Determinar las medidas de lucha adecuadas para el mejor control del padecimiento. 5. Evaluar la eficacia de las medidas de control empleadas. 6. Prever acontecimientos epidemiolgicos irregulares.

IV CICLO BIOLGICO DE LOS PLASMODIOS El ciclo biolgico de los plasmodios se realiza tanto en el hombre (husped intermediario y reservorio) como en el mosquito hembra del gnero Anfeles (husped definitivo). El desarrollo en el humano se conoce con los nombres de: ciclo asexuado, esquizognico o de Golgi. El desarrollo en el vector se denomina ciclo sexuado, esporognico o de Ross. CICLO ASEXUADO O ESQUIZOGONIA La esquizogonia se subdivide a su vez en fase exoeritroctica, que tiene lugar en el higado, y fase



eritroctica, que se efecta en los glbulos rojos de la sangre. La fase exoeritroctica se inicia con la inoculacin de los esporozotos por el mosquito al alimentarse de sangre humana (o de, algn animal de sangre caliente) necesaria para la maduracin de sus huevecillos y de su procreacin. Dichos esporozoitos circulan en la sangre generalmente 10 15 minutos, (raramente 30 60) despus se alojan en las clulas parenquimatosas hepticas, en donde se forman los trofozoitos, los esquizontes y los merozoitos tisulares, en un tiempo promedio de 8 das para el R. vivax, 6 das para el P. falciparum, 26 para el P. malariae y 9 para el P. ovale. El lapso transcurrido entre la inoculacin de los esporozoitos y la liberacin de los merozoitos hepticos, ya detectables al examen microscpico, recibe el nombre de periodo prepatente. El nmero aproximado de merozotos liberados por los esquizontes tisulares es de 30 000 para P. falciparum; de 10 000 para P.. vivax; 2 000 para P. malariae, y 15 000 para P. ovale. El conocimiento de la fase preeritroctica en el P. vivax y en el P. falciparum, ha permitido suponer que el carcter recidivante de la primera especie y del P. ovale, puede deberse a lo siguiente: Segn la teora clsica: algunos merozoitos de la esquizogonia primaria invaden nuevamente a los hepatoctos para ms tarde volver al torrente sanguneo y eventualmente causar la recidiva, y as, repitindose el ciclo, producirse una segunda y quizs una tercera recidiva. Segn la teora del hipnozoto: algunos esquizontes unicelulados permanecen en estado latente en el hgado y se desarrollan espontneamente ms tarde o ms temprano, provocando las recidivas. Richard L. Beaudoin opina que ninguna de las dos teoras es concluyente y que seguramente habr avances ms claros en el futuro. Respecto al P. falciparum, se ha confirmado que despus de la fase preeritroctica y el ataque primario, el hgado queda libre de parsitos, por lo que en esta especie no se presentan recidivas solo recrudencias cuando despus de un periodo de latencia reaparecen los parsitos en la sangre. Este comportamiento es aplicable tambin a P. malariae. FASE ERITROCTICA La fase eritroctica se inicia en el momento en que los merozotos tisulares penetran en los glbulos rojos del sinusoide heptico y de all pasan al torrente circulatorio. El desarrollo de esta fase es lo que produce la enfermedad con el cuadro clnico bien conocido. En los glbulos rojos invadidos, los merozotos se convierten en trofozotos y esquizontes, con formas asexuadas y sexuadas en un lapso de 48 horas para las especies vivax, falcparum y ovale, y de 72 horas para el malariae, proceso que culmina con la ruptura del parsito y el eritrocito, para poner en libertad a los nuevos merozotos, provocando, en ese momento, el acceso o paroxismo con los sntomas caractersticos de la enfermedad. Algunas diferencias de tamao, forma y aspecto, entre las especies de plasmodio que infectan al hombre, son las siguientes: - Las formas sexuadas de P. vivax son muy parecidas a formas adultas o mayores del P malariae. - Los gametocitos de P falciparum toman la forma de salchicha, banana o media luna, lo que los hace prcticamente inconfundibles con los de las otras especies. - La hemoglobina del eritrocito, que no se metaboliza, se convierte en pigmento malrico, quehttp://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man7-Paludismo/Man7.htm[19/08/2010 03:13:12 p.m.]


se denomina hemozoina. La habilidad para reconocer dicho pigmento facilita la identificacin de los parsitos. - Los merozoitos de P. vivax prefieren invadir glbulos rojos jvenes: los de P. malariae clulas viejas y los de P. falciparum indistintivamente jvenes o viejas. - Respecto de los gametocitos de P. falciparum, es de inters lo siguiente: - Aparecen en sangre perifrico generalmente una semana despes de que se hace detectable por el examen microscpico la parasitemia asexuada. - Desaparecen espontneamente de 5 a 7 semanas despus de haberse eliminado las formas asexuadas. - No aparecen en ningn caso an cuando slo se administre un esquizonticida, a condicin de que ste se de tan pronto como se hacen patentes las formas asexuadas. - Por lo expuesto, el tratamiento de las infecciones por esta especie requiere tanto de un esquizonticida para eliminar la infeccin como de un gameticida para interrumpir la transmisin. - La membrana de los glbulos rojos parasitados por P. vivax produce en su estroma una serie de grnulos uniformes en tamao, forma y distribucin, conocidos como grnulos de Schuffner. - Al inicio, estos grnulos son finos y despus se hacen ms grandes y prominentes, y a veces hasta parecen llenar la clula rodeando al esquizonte en maduracin. - Con la tincin los grnulos adquieren un color rojizo, y en la gota gruesa, especialmente en la periferia, la coloracin se ve como un halo rosado alrededor de los parsitos, de tamao y forma semejantes a los de la clula husped; y entonces se le denomina coloracin de Schuffner. - La coloracin descrita tambin se observa en el P. ovale. - El nmero de merozoitos en el esquizonte maduro de P. vivax vara entre 12 y 24 (generalmente 18 a 20); en el P. malariae entre 6 y 12 (generalmente de 8 a 10); en el P. falciparum entre 8 y 36 (generalmente 18 a 24); y en el P. ovale entre 6 y 12. CICLO ASEXUADO O ESPOROGONIA El desarrollo de los plasmodios en los mosquitos vectores de la malaria se realiza de la siguiente manera: El mosquito hembra del gnero Anfeles necesita alimentarse de sangre para lograr la maduracin de sus huevecillos; y cuando esto lo hace de un hombre enfermo de paludismo, absorbe indistintivamente glbulos rojos sanos y parsitos; en estos ltimos van las formas asexuadas del parsito, formas que se alojan en el estmago (o intestino medio) del mosquito, lo que da principio a la esporogonia, con el siguiente desarrollo: - Despus de eliminarse la membrana del eritrocito parasitado los gametocitos se transforman, el microgametocito (masculino) se exflagela y produce 8 microgametos mviles, en tanto que el macrogametocito (femenino) termina su maduracin pasando al estado de macrogameto, estado en el que es fecundado por el elemento masculino para formar el huevo o zigote. - En pocas horas el zigote se hace mvil y se transforma en lo que se conoce con el nombrehttp://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man7-Paludismo/Man7.htm[19/08/2010 03:13:12 p.m.]


de ooquineto. - El ooquineto se introduce entre las clulas que revisten al intestino, hasta llegar a reposar bajo la membrana exterior del estmago. - El ooquineto, ya mvil, empieza la fragmentacin de su ncleo y al trmino de dos tres semanas deja escapar gradualmente, por pequeos orificios de sus paredes, a miles de esporozotos, los elementos que son infectantes para el humano. - Los esporozotos, circulando en la hemolinfa del mosquito, son conducidos por sta a las glndulas salivales, a las que llegan ya aptos para ser inoculados al hombre en el momento de alimentarse de su sangre.

V. ELEMENTOS DE LA SANGRE HUMANA En virtud de que una parte del ciclo vital de los plasmodios se efecta en la sangre humana, en el interior de los eritrocitos, es necesario conocer los diferentes elementos que integran este tejido, a efecto de disminuir al mximo posible la confusin que pueda surgir entre stos o sus restos y la identificacin de los parsitos. La sangre est constituida por una parte lquida, el plasma, que contiene albminas y protenas, y por los elementos celulares denominados eritrocitos, plaquetas y leucocitos. Los elementos celulares se forman en la mdula sea, se mantienen en suspensin en el plasma, y a travs de ste reciben la hmedad y los nutrientes necesarios para sus funciones. La proporcin de estos elementos sanguneos, por milmetro cbico de sangre, en condiciones normales de salud, es la siguiente: Eritrocitos: de 5 a 5.5 millones en el hombre y 4.5 a 5 en la mujer, con una media de 5 millones para ambos sexos. Plaquetas: de 300 a 350 mil en el hombre y de 200 a 250 en la mujer, con una media de 275 mil para ambos sexos. Leucocitos: de 5 a 9 mil para ambos sexos, con una media de 7 mil. Los promedios de las cifras precedentes se traducen en los siguientes porcentajes: 94.2 para los hemates, 5.2 para las plaquetas y 0.1 para los leucocitos; y en una proporcin de 18 hemates por una plaqueta y 714 por un leucocito; en tanto que las plaquetas en relacin con los leucocitos la proporcin es de 39 a 1. A continuacin se presentan las caractersticas de forma, tamao, estructura, composicin, etc., en promedio, de los elementos normales. ERITROCITOS Estos elementos celulares de la sangre se conocen tambin con los nombres de glbulos rojos, hemates o simplemente clulas rojas. Su principal funcin es intercambiar el oxigeno que toman de los pulmones por el bixido de carbono que se produce en los tejidos. Su forma es la de un disco bicncavo, con un dimetro de 7.2 micras y una variabilidad de 0.5 micras.



Los eritrocitos menores de 6 micras reciben el nombre de microcitos, y los mayores entre 9 y 12 micras, el de macrocitos. Los eritrocitos poseen un ncleo al inicio de su formacin, pero lo pierden antes de ingresar al torrente circulatorio. Son de color amarillo pajizo u oscuro, por la hemoglobina que contienen. La composicin de estas clulas es de alrededor de un 60% de agua y un 40% de slidos. Aproximadamente un 33% del glbulo rojo, es de protena conjugada, que recibe el nombre de hemoglobina y sta a su vez, esta formada por un 96% de -globina- y un 4% de pigmento -hem-, este ltimo factor es el que confiere el carcter de pigmento a la hemoglobina. Cada eritrocito est rodeado de una membraba celular o Plasmtica que impide la salida de la sustancia coloidal hacia el plasma, pero permite el intercatnbio de gases (oxgeno y bixido de carbono) en su paso por los tejidos. LEUCOCITOS Se conocen tambin con el nombre de glbulos blancos. Son transparentes y muy refrigentes. Su tamao, forma y contenido son variables, segn el tipo de leucocitos de que se trate. Estas clulas, a diferencia de los hemates, s tienen ncleo. Los glbulos blancos se dividen en dos grandes grupos: el de los leucocitos granulosos y el de los leucocitos no granulosos, aunque estos ltimos tambin pueden tener grnulos. Los leucocitos granulosos se subdividen a su vez en tres grupos: Neutrfilos (polimorfos), Eosinfilos y Basfilos. Los leucocitos no granulosos se subdividen en dos grupos: Linfocitos y Monocitos. Neutrfilos (polimorfos) Son los ms numerosos; representan entre el 60 y el 70% del total. Miden de 10 a 12 micras de dimetro. El ncleo esta formado por 2 a 5 ms lbulos separados entre s o concentrados; se tie en color azul azul purpreo con los colorantes bsicos (azul de metileno). El citoplasma ocupa un espacio mayor que el del ncleo y es de aspecto granuloso. Basfilos Su volumen es el 0.5% del total; su tamao oscila entre 10 y 12 micras de dimetro. Su ncleo ocupa la mitad de la clula, y puede ser segmentado y de forma muy irregular; su coloracin es menos intensa que la del ncleo de los neutrfilos y los eosinfilos.

Linfoctos Los linfocitos ms pequeos miden entre 7 y 8 micras de dimetro y los ms grandes hasta 12; su



volumen vara entre 20 y 30% del total. El ncleo mide en promedio 5 micras de dimetro y su cromatina se encuentra condensada casi en su totalidad. El citoplasma forma un anillo estrecho y se tie de azul plido. Su funcin consiste en proveer al organismo de las defensas inmunolgicas.

Monoctos Estos elementos representan entre 3 y 8% del total de los leucocitos. Su dimetro vara entre 12 y 15 micras. Sus ncleos adoptan formas ovoide, oval y en herradura gruesa y su cromatina esta dispuesta en una red de grnulos y manchas de textura ms fina que la de los ncleos de los linfocitos; se tien en color azul grisceo plido, a menudo con grnulos azurfilos finos. Los monocitos en la sangre pueden considerarse clulas jvenes, que slo alcanzan pleno desarrollo y madurez funcional cuando abandonan el torrente circulatorio y penetran en los tejidos, en donde se transforman en macrfagos. PLAQUETAS Las plaquetas se originan en la mdula sea, de las clulas conocidas con el nombre de megacariocitos; carecen de ncleo y su forma es redonda o ligeramente alargada, con un dimetro medio de una micra; en el portaobjetos pueden estar separadas o en grupos de diferentes tamaos; su coloracin vara del rosa al violeta, aunque nunca azul. Su funcin consiste en producir la coagulacin de la sangre en las heridas de los tejidos.

VI. BASES DE LA ESTRUCTURA Los dos grandes pilares de la vigilancia epidemiolgica son, por una parte, la infraestructura del sector salud y, por la otra, la poblacin beneficiaria de la misma. Ambas partes son interdependientes y tienen responsabilidades bien definidas: - Para la primera, atender eficazmente a la comunidad que demanda el servicio. - Para la segunda acudir oportunamente a la comunidad que demanda el servicio de salud y evitar daar la salud de sus vecinos al transmitirles su enfermedad. La asistencia de la comunidad a los servicios mdicos o paramdicos depende de la eficiencia con que se atienda a los pacientes y de la concientizacin que se logra en la poblacin definiendo la informacin necesaria para el cuidado de su salud. Otras subdivisiones de la vigilancia epidemiolgica son las modalidades en que sta se realiza: 1) La que tiene lugar en las unidades del sector salud, a las que asiste rutinariamente en busca de atencin diagnstico y curativa, y que convencionalmente se denomina "vigilancia pasiva".



2) La que se efecta especficamente por el personal que visita los domicilios de los habitantes de la localidad en busca de enfermos sospechosos de padecer paludismo, para su diagnstico y tratamiento curativo, y que se denomina "vigilancia pasiva". Los elementos operativos de la vigilancia epidemiolgica del paludismo son los siguientes: 1) Morbilidad. 2) Mortalidad. 3) Promocin de la notificacin. 4) Diagnstico parasitoscpico. 5) Vigilancia del vector. 6) Vigilancia del parsito. 7) Anlisis epidemiolgico. 8) Evaluacin. 9) Investigacin. 10) Informacin.

VI - 1 MORBILIDAD La deteccin de enfermos se realiza a travs de la red de puestos de notificacin, que est integrada por todas las unidades mdicas y paramdicas del sector salud, que tienen bajo su responsabilidad la vigilancia epidemiolgica del paludismo en la localidad en que se encuentran ubicadas y en las comunidades de su jurisdiccin, ya sea lo que demanda de la poblacin en la misma unidad o la que lleva a cabo pesquisa domiciliaria de febriles cuando estima pertinente. En la consulta diaria, la sospecha clnica del mdico o incluso nicamente el dato de fiebre actual o reciente recavado por la enfermera, obligan a que se le tome una muestra de sangre al paciente y a administrarle el tratamiento presuntivo. En cada unidad existe una persona adiestrada y dotada del material necesario para tomar las muestras de sangre, administrar el tratamiento presuntivo y anotar los datos del enfermo, enviar el material y la informacin correspondiente al laboratorio de paludismo, y llevar el registro estadstico interno. El personal que lleva a cabo la pesquisa domiciliaria de febriles actuales o recientes, realiza la toma de la muestra hemtica y la administracin del tratamiento presuntivo, entrega semanalmente el material y la informacin recavados al coordinador del programa en la jurisdiccin sanitaria a que pertenece, para que ste a su vez los haga llegar al laboratorio de paludismo correspondiente. Las autoridades responsables del cuidado de la salud en las entidades federativas, los Servicios Coordinados o sus homlogos deben mantener activo, o reactivar, el compromiso de las instituciones mdicas y para mdicas, oficiales, privadas o voluntarias, de llevar a cabo de manera eficaz la vigilancia epidemiolgica del paludismo en sus mbitos de trabajo, inmediatos y mediatos; ello se logra mediante la toma de la muestra de sangre, en los siguientes trminos: En general en los servicios mdicos del rea endmica, la muestra hemtica se debe tomar solamente a aquellos pacientes en los que se sospecha clnicamente la infeccin paldica y no a todo febril actual o



reciente que asista a consulta, como se tena establecido antes en el programa de erradicacin, lo cual es razonable por la esencia misma de su funcin diagnstica; sin embargo, teniendo en cuenta que la sistomatologa del paludismo en muchos casos es atipca y en otros cursa con la de otros padecimientos mejor definidos, que hacen pasar inadvertido el padecimiento que nos ocupa, es conveniente que extremen su desconfianza e incrementen la toma de sangre de la muestra sangunea, siempre pensando en la posibilidad de una infeccin paldica no remota. Se recomienda que los servicios mdicos del rea malarica efecten encuestas hemticas peridicas sobre el total de los pacientes asistentes a la unidad, por ejemplo en una semana, a efecto de apreciar la prevalencia de enfermos de malaria en el universo de febriles actuales o recientes que atiende, y con ello valorar el nmero de lminas que normalmente se toman con base en la sospecha clnica. En los servicios mdicos ubicados en reas donde el paludismo no es endmico, la muestra de sangre se debe tomar nicamente a los febriles actuales o recientes clnicamente sospechosos de una infeccin paldica, y a los que epidemiolgicamente sean sospechosos en razn de que provengan de alguna rea malrica. En el captulo VII "Prevalencia del paludismo", se presenta como ejemplo el resultado global de la vigilancia epidemiolgica por entidades federativas y pas, durante los aos 1985 a 1990, con algunos porcentajes y promedios que ayudan a tener una idea general de la situacin epidemiolgica.

VI - 2. MORTALIDAD El principal objetivo de un programa de control del paludismo es evitar la mortalidad por esta causa, especialmente en los casos por P. falciparum, ello mediante una vigilancia epidemiolgica amplia y eficiente de la morbilidad, para su oportuno tratamiento, sobre todo en los pequeos poblados del medio rural carentes de servicios de salud. Cuando ya se ha logrado evitar las defunciones por la enfermedad, y mientras sta exista, se tendr que seguir vigilando para estar seguros de ello o para yugular oportunamente cualquier repunte de muertes por paludismo. Las fuentes de informacin al respecto son por una parte el Registro Civil mediante la revisin de los certificados de defuncin (mdicos o legos) hecha por los servicios de salud oficiales responsables del control del padecimiento, y por la otra la informacin que puedan tener los puestos de notificacin voluntarios de la propia comunidad. Ahora bien, el conocimiento de una o ms defunciones por malaria, obliga a hacer la investigacin correspondiente para ratificar o rectificar el diagnstico como causa determinante del deceso.

VI - 3. PROMOCION DE LA NOTIFICACIN Este componente de la vigilancia epidemiolgica es indispensable en la lucha contra el paludismo, pues muy frecuentemente la poblacin y los prestadores de servicios de salud se "olvidan" del padecimiento, mxime cuando la morbilidad se debe casi en su totalidad a infecciones por P. vvax, sin defunciones y clnicamente benignas; olvido que se convierte en preocupacin de las autoridades superiores slo cuando se proclucen brotes epidmicos o exacerbaciones epidmicas de la endemia, de importancia mdica, social o poltica. Con esta actividad, debidamente ejecutada, se puede lograr una imagen del problema cercana a la realidad, es decir, se descubren tempranamente los casos y se tratan, con lo cual se puede garantizar el mantener en cero las defunciones por esta causa y abatir al mximo posible las tasas de morblidad.



La promocin de la notificacin consiste en mantener activas las unidades mdicas y paramdicas, oficiales, privadas y voluntarias de la comunidad, que se encuentran en contacto con el problema paldico, ello mediante el anlisis de su productividad en muestras hemticas, y mediarite la visita peridica a las mismas o mediante la comunicacin epistolar o telefnica. Las fuentes de la notificacin sobre las cuales se ejerce la promocin son las siguientes: 1. Los servicios regulares de salud, por instituciones (categora "A") 1.1. Secretara de Salud (S.S.) Centros de Salud Hospitales 1.2. Instituto Mexicano de Seguridad Social (l.M.S.S.). Clnicas Hospitales 1.3. Instituto de Seguridad Social al Servicio de los trabajadores del Estado (I.S.S.S.T.E.) Clnicas Hospitales 1.4. Petrleos Mexicanos (PEMEX). Clnicas Hospitales 1.5. Secretaria de la Defensa Nacional (SDN). Consultorio Hospitales 2) Los establecimientos mdicos particulares (Categora "B"). Clnicas Consultorios 3) Los establecimientos paramdicos particulares (Categora "C"). o Laboratorios de anlisis clnicos 4) Escuelas (Categora "D"). 5) Colaboradores voluntarios (Categora"'E"). 6) Pesquisa domiciliaria (personal del programa). Durante la promocin de la notificacin en rea de P. vivax. Durante la promocin de la notificacin en rea de P. falciparum. En encuestas hemticas al total de la poblacin de una o ms localidades.http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man7-Paludismo/Man7.htm[19/08/2010 03:13:12 p.m.]


7) Otras fuentes distintas a las enunciadas. El personal promotor de la notificacin normalmente utilizado en los aos que lleva de vida el programa de control, aproximadamente ha sido y debiera seguir siendo, con relacin al total de la plantilla aplicativa entre 30 y 35% en los estados con mayor problema paldica, y en porcentajes ms altos en los estados con menor problema, en los que el grueso de las actividades antipaldicas es la vigilancia epidemiolgica; con ello por lo menos hasta el final del primer semestre de 1989, pues en adelante este personal se esta utilizando en otras actividades de control ajenas a la vigilancia epidemiolgica del padecimiento, provocndose una disminucin importante de la notificacin. Los promotores de la notificacin deben visitar cada una de las localidades posibles asignadas a su rea de trabajo y segn itinerario (generalmente 25 cada 2 meses ),dedicndoles 1.5 das hbiles a cada una de ellas en promedio. El bimestre tiene 38 das hbiles que, divididos entre las 25 localidades, se tiene el 1.52. El universo de las localidades positivas son todas aquellas que han registrado casos de paludismo en uno o ms de los tres ltimos aos, con relacin al que se encuentra en curso. Se debe establecer un puesto de notificacin voluntaria con una persona de la comunidad, en todas las localidades positivas cuya poblacin est comprendida entre los 100 habitantes, como lmite inferior, y, como lmite superior, en todas las mayores de 100 habitantes que carezcan de servicios de salud; en la inteligencia de que si se justifica y es posible, se incluyan las localidades positivas menores de 100 habitantes oue se considere conveniente. El personal que aplica el rociado domiciliario debe hacer la vigilancia epidemiolgica del paludismo con la deteccin de febriles actuales o recientes en todas las casas que trabaja, para que el jefe de brigada les tome la muestra hemtica.

VI - 4. DIAGNSTICO PARASITOLGICO 4.1. ste se efecta en los laboratorios especficos del programa y, espordicamente en algunos laboratorios de anlisis clnicos de las unidades mdicas. 4.2. Cada microscopista lleva un registro diario de las muestras que examina y de sus resultados. Los concentra diariamente, semanal y mensualmente, por localidad, y los turna al coordinador del programa. 4.3. El microscopista informa al puesto de notificacin el resultado del examen de las muestras hemticas que le envi, para que el puesto los registre y administre el tratamiento de cura radical, salvo cuando hay personal especificamente dedicado a administrar esos tratamientos. 4.4. IDENTIFICACIN DE LOS PARSITOS: El desarrollo de los plasmodios en los glbulos rojos de la sangre atraviesa por diferentes fases que es necesario distinguir para su identificacin. Dicho desarrollo se presenta a continuacin en forma esquemtica, como base terica orientadora del exmen microscpico, en la inteligencia de que la certeza del diagnstico parasitolgico se logra ms con la experiencia que da la observacin diaria que con la descripcin ms minuciosa que se pueda hacer. Los lapsos de horas que se indican son aproximados. 4.4.1. El merozoito penetra al glbulo rojo y se convierte en trofozoito, tomando, a las seis horas, la forma de anillo de sello con una vacuola en su interior, su ncleo es sencillo y de color rojo y su citoplasma de color azul; el parsito en este estadio ocupa una cuarta o quinta parte del volumen del eritrocito. 4.4.2. Cuando han transcurrido 18 horas, el trofozoito ha crecido algo ms y su forma se hacehttp://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man7-Paludismo/Man7.htm[19/08/2010 03:13:12 p.m.]


amiboide; el pigmento se empieza a observar en el citoplasma y el ncleo inicia su divisin; en el eritrocito se aprecia un ligero aumento de tamao y la aparicin de los grnulos de Schuffner en color rojo; el parsito ocupa entre un tercio y una cuarta parte del glbulo. 4.4.3. A las 26 horas el trofozoito entra en la fase de esquizonte y ocupa un poco ms de la mitad del glbulo, el cual tambin se ha agrandado en forma regular; en este momento el pigmento puede ser visto ms claramente y el ncleo se ha dividido en 6 u 8 clulas hijas. 4.4.4. Despus de 36 horas, el esquizonte casi llena al eritrocito, y su ncleo se ha dividido en 12 o 14 clulas hijas; los grnulos de pigmento empiezan a acumularse en el centro del parsito y los grnulos de Shuffner todava son visibles en las mrgenes del eritrocito. 4.4.5. Al final de las 48 horas el esquizonte se encuentra completamente desarrollado y en segmentacin; produciendo de 16 a 18 merozoitos que a la ruptura del glbulo rojo, pasan al torrente circulatorio para invadir de inmediato nuevos eritrocitos y repetir el ciclo esquizognico. 4.4.6. El desarrollo de los parsitos que evolucionaron hacia las formas sexuadas es el siguiente: a) El macrogameto joven presenta un cuerpo compacto que llena aproximadamente la mitad del eritrocito, y un ncleo sencillo y sin ninguna seal de segmentacin. b) El macrogametocito maduro (a nivel de eritrocito) casi llena el glbulo rojo, mismo que ya se encuentra aumentado de tamao; su citoplasma en forma de mancha es de color azul profundo; su ncleo forma una masa compacta y los grnulos de Schuffner tambin pueden ser vistos. Para llegar a esta fase madura se requeri de un periodo de 10 das aproximadamente desde el momento en que el merozoito penetr en el glbulo. c) El microgametocito joven posee un citoplasma que forma una mancha de color azul ms claro; el pigmento es de grnulos ms finos y el ncleo ocupa una mayor superficie. d) El microgrametocito maduro (en el nivel eritrocito) casi llena al glbulo ya agrandado, su ncleo es difuso, y su citoplasma,'en forma de mancha, toma un color ligeramente azul, frecuentemente con un tinte rosado.

VI - 5. VIGILANCIA DEL VECTOR 5.1. Esta actividad se realizada por el personal especfico del programa y consiste en lo siguiente: Medir las densidades del vector o vectores en localidades representativas de universos epidemiolgicos y en las estaciones del ao sin lluvia y con lluvia. Mantener actualizadas las pruebas de susceptibilidad de los vectores a los insecticidas en uso. Mantener actualizados los estudios sobre los hbitos de alimentacin y reposo de los vectores. Mantener actualizados los estudios hidro-entomolgicos de las localidades en las que por su importancia turstica y riesgo de vulneracin y transmisin de la enfermedad, se justifique el control antilarvario sistemfico. 5.2. El personal especfico del programa que realiza este trabajo registra sus actividades en los formularios correspondientes y, con los comentarios tcnicos, los entrega al coordinador del programa en la jurisdiccin sanitaria a la que pertenece.



VI- 6. VIGILANCIA DEL PARSITO No obstante que todas las especies de plasmodio, en sus diferentes fases del ciclo biolgico, son susceptibles a la farmacorresistencia, en la prctica este fenmeno se presenta con mayor frecuencia y trascendencia en las infecciones por P. falciparum y los esquizonticidas de esta especie, como en el caso de la cloroquina. En lo que atae a Mxico, aunque la prevalencia del paludismo por P. falciparum es mnima, en los ltimos aos 1554 casos en 1983, (2.1 % del total), y 47 casos en 1990, (0.1 %); la continua presin de los pases vecinos del sur, inmediatos y mediatos, que tienen esta especie, algunas con farmacorresistencia comprobada, y la posibilidad de que se nos introduzca una cepa resistente, obligan a mantener una vigilancia estricta sobre estas infecciones. Para ello se recurre, en primer lugar, al seguimiento de los resultados del tratamiento de cura radical (TCR) establecido, procediendo de la siguiente manera: En el momento de la toma de la muestra hemtica se presentan dos modalidades: Una, la normalmente acostumbrada, consistente en administrar el tratamiento presuntivo y posteriormente, cuando se conoce el resultado de positividad parasitolgica, tan pronto como es posible se administra el tratamiento de cura radical. La otra, un tanto convencional, que consiste en administrar el tratamiento de cura radical inmediato a la toma de la muestra hemtica, en substitucin del tratamiento presuntivo, generalmente en convivientes de casos conocidos a los que se va a tratar, y ocasionalmente, en presencia de una alta incidencia de esta especie y/o una marcada sospecha de que muy probablemente se trate de uita infeccin paldica, y estando en rea de falciparum, pues se anticipa la curacin al resultado del examen parasitoscpico; esta es una prctica frecuente en personal de campo con cierta experiencia. En el primer caso es muy conveniente tornar una muestra hemtica momentos antes de administrar el tratamiento de cura radical y otra al terminar dicho tratamiento. En la segunda modalidad, despus de la primera muestra, la usual en la toma de la muestra hemtica, se toma, al terminar el tratamiento de cura radical. Los resultados positivos del examen de las muestras hemticas mencionadas permiten las siguientes interpretaciones: En la primera modalidad: - La positividad de la muestra hemtica previa al tratamiento de cura radical sugiere probable resistencia del parsito al frmaco o insuficiencia del tratamiento presuntivo, mxime si encuentan gemetocitos. - La positividad de la muestra hemtica posterior e inmediata al tratamiento de cura radical sugiere con mayor nfasis la posibilidad de un estado de resistencia. En la segunda modalidad: La positividad de la muestra hemtica tomada al trmino del tratamiento de cura radical tambin sugiere una marcada probabilidad de resistencia del parsito al medicamento. En tales circunstancias la conducta obligada es realizar la prueba prctica normalizada -in vivorecomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que consiste en administrar 25mg de cloroquina base por kg de peso durante tres das con un periodo de observacin de siete das para confirmar o descartar el estado de resistencia.



Tambin se utiliza la microprueba -in vitro- que recomienda la OMS, consistente en observar el grado de inhibicin que sufre la maduracin de las formas anulares a esquizontes normales, despus de la incubacin de sangre parasitada a diversas concentraciones de medicamento, durante un periodo de 30 a 48 horas, hasta el momento de la reinvasin parasitada de los eritrocitos. Para ambas pruebas, la OMS tiene publicados los respectivos manuales de procedimientos, que sera prolijo transcribir en el presente documento En virtud de que los parsitos van adquiriendo cada vez ms resistencia a los frmacos disponibles, y de que son muy pocos los medicamentos en proceso de investigacin que los puedan sustituir en un futuro inmediato, la vigilancia de la susceptibilidad de los parsitos a la cloroquina se hace ms necesaria.

VI - 7. ANLISIS EPIDEMIOLGICO. Los indicadores epidemiolgicos acostumbrados en los programas de control del paludismo son los siguientes: - De mortalidad: las defunciones. - De morbilidad: los casos por especie de plasmodio, las muestras hemticas y las localidades positivas. - Dichos indicadores se expresan en cifras absolutas y relativas (tasas e ndices). Los datos relativos a la morbilidad se concentran y se difunden semanalmente, por localidad, municipio, jurisdiccin sanitaria, entidad federativa y pas. Con esos datos se puede apreciar, en un primer anlisis, la distribucin de la enfermedad en la poblacin, lugar y tiempo, y tambin permiten apreciar la magnitud de la endemia paldica en los diferentes estratos epidemiolgicos que se da en las entidades polticas citadas (localidad, municipio, etc.); todo ello como base para establecer las prioridades de atencin al problema, y para orientar las investigaciones epidemiolgicas que determinen a fondo las causas y caractersticas de la transmisin en los lugares seleccionados para tal fin. La mortalidad por paludismo permanece en cero desde 1983. La informacin estadstica de morbilidad se utiliza, de manera general, para conocer la situacin del paludismo desde dos ngulos, la situacin actual y los antecedentes. Situacin actual. - La situacin actual del ao en curso, hasta la semana "X", comparada con la del mismo perodo en el ao anterior. - La situacin actual del ao en curso, por semana, comparada con el ndice endmico de los cinco o siete aos anteriores.

VI - 8. EVALUACIN. La evaluacin tiene cabida desde antes de ponerse en marcha el programa, es decir, el programa tiene que ser evaluado para apreciar la congruencia o incongruencia principalmente entre objetivos, metas y recursos, as como la suficiencia y factibilidad del mismo.



Durante el desarrollo del programa, para detectar las desviaciones que se presentan entre lo programado y lo realizado, analizar las causas y proponer las medidas correctivas correspondientes. Al trmino del programa anual, se debe realizar la evaluacin final del mismo para medir los resultados alcanzados en cuanto a cumplimiento defitivo de metas y los efectos logrados. En el proceso de evaluacin es indispensable definir con claridad las reas, los criterios y los indicadores correspondientes, as como las asociaciones causales de variables dependientes con variables independientes.

VI - 9. INVESTIGACIN. El deseo de investigar debiera estar siempre presente en la mente del trabajador de campo, es el que est en contacto diario con el problema, la metodologa y la tecnologa puestas en sus manos para realizar el control de la malaria. El campo de la investigacin aplicada en la vigilancia epidemiolgica es muy amplio, son todos los componentes operativos de su estructura (deteccin de enfermos, promocin de la notificacin, diagnstico parasitoscpico, vigilancia del vector, vigilancia del parsito y el anlisis epidemiolgico), cuyas tcnicas y procedimientos siempre fueron, son y sern susceptibles de mejorarse. LAMINAS LMINA VI. 1. Ilustraciones de P. Vivax LMINA VI. 2. Ilustraciones de P. Malariae LMINA VI.3. Ilustraciones de P. falciparum LMINA. VI.4. Ilustraciones de P. ovale LMINA. VI.5. Leucocitos Polimorfonucleares LMINA VI. 6. Presencia de ms de dos camadas en una infeccin por malariae LMINA VI. 7. Ejemplos del aspecto ampliamente variado que presenta el vivax en el interior de los glbulos rojos. LMINA VI. 8. Formas asexuales de falciparum observadas en la sangre perifrica. LMINA VI. 9. Corte histolgico de una biopsia heptica de un individuo con infeccin por P. vivax de siete das de evolucin. LMINA VI. 10. Morfologa de formas anulares de Plasmodium falciparum, P. vivax y P. ovale. LMINA VI. 11. Morfologa de las formas anulares y de formas en banda de Plasmodium malariae en extendido de sangre. LMINA VI. 12. Morfologa de los esquizontes de Plasmodium vivax, P. malariae, P. ovale, P. falciparum en extendido de sangre (de izquierda a derecha). LMINAVI. 13. Morfologa de los gametocitos de Plasmodium vivax, P. malariae y P. falciparum en extendido de sangre (de izquierda a derecha). LMINA VI. 14. Ciclo de desarrollo de un parsito de malaria (Plasmodium vivax) en el estmago del



mosquito. LMINA. VI. 15. Glndulas salivales de un mosquito. LMINA VI. 16. Esporozotos liberados de la glndula salival muy infectada de un mosquito. LMINA VI. 17. ARRIBA: Ooquistes en crecimiento en el estmago del mosquito Anopheles gambiae, seis das despus de ingerir sangre infectada. LMINA VI. 18. Anillos pequeos y escasos de P. falciparum. LMINA VI. 19. Anillos pequeos y muy abundantes de P. Falciparum. LMINA VI. 20. Anillos medianos y escasos de P. falciparum. LMINA VI. 21. Anillos medianos y abundantes de P. Falciparum. LMINA VI. 22. Anillos grandes y escasos de P. Falciparum. LMINA VI. 23. Anillos grandes y abundantes de P. Falciparum LMINA VI. 24. Formas escasas de P. vivax; la mayora son formas anulares. LMINA VI. 25. Formas abundantes de P. vivax; la mayora son formas anulares. LMINA VI. 26. Formas escasas de P. vivax; la mayora son formas irregulares. LMINA VI. 27. Formas abundantes de P. vivax; la mayora son formas irregulares. LMINA VI. 28. Formas escasas de P. vivax; es difcil determinar cules son las formas predominantes. LMINA VI. 29. Formas abundantes de P. vivax; la mayora son parsitos grandes. LMINA VI. 30. Formas escasas de P. vivax; la mayora son esquizontes. LMINA VI. 31. Formas abundantes de P. vivax; la mayora son esquizontes y comienza la prxima esquizoginia con numerosos anillos. LMINA VI. 32. Formas escasas de P. malariae; es difcil determinar cules son las formas predominantes. LMINA VI. 33. Formas abundantes de P. malariae; la mayora son formas anulares. LMINA VI. 34. Formas escasas de P. malariae; es difcil determinar cules son las formas predominantes. LMINA VI. 35. Formas abundantes de P. malarie; la mayora son parsitos compactos con gran concentracin de pigmento.

VI - 10. INFORMACIN La informacin es de suma importancia, pues debe registrar las actividades referidas considerando los datos mnirnos indispensables para el anlisis de la situacin epidemiolgica del paludismo, hasta el nivel de localidad positiva. Para el efecto se elabor el formulario 'Resumen Epidemiolgico Operativo de Localidad Positiva' ( que



se anexa) con suficientes posibilidades para la estractificacin y asociacin de las principales variables que influyen en la transmisin del padecimiento. El llenado por mes permite apreciar el desarrollo de los acontecimientos en el curso de los doce meses, con el antecedente de dos aos anteriores. Ello evita caer en interpretaciones superficiales al analizar slo los totales anuales, en virtud de que, tanto la notificacin como las actividades generadores de la misma, pudieran haberse dado en un nico mes del ao, ignorndose los sucesos epidemiolgicos de los once meses restantes, especialmente en las reas de transmisin permanente, que son la mayora en el pas. El anlisis de variables con mayor detalle como lo son la edad y el sexo de las personas afectadas, entre otras, requiere de informacin especial circunscrita al rea de estudio seleccionada o a la muestra que desee.

VII. PREVALENCIA DEL PALUDISMO. La frecuencia y distribucin del paludismo cambian en la medida que se producen cambios en los factores determinantes de la transmisin del padecimiento, principalmente los climatolgicos, las actividades de control, los movimientos migratorios y la vigilancia epidemiolgica, factores que, interrelacionados en mayor o menor grado, dan lugar a los diferentes niveles de endemicidad. En los listados de las entidades federativas del pas que se presentan a continuacin se pueden observar la prevalencia que le es caracterstica a cada una de ellas y la exploracin hemtica de que han sido objeto; estos datos, en forma global, permiten una primera estratificacin que identifica a los estados con mayor y menor problema paldico, muy importante para hacer una distribucin ms o menos equitativa de los recursos financieros disponibles a nivel nacional. En los estados, en las jurisdicciones sanitarias, en los municipios y en las mismas localidades, tambin se tiene una frecuencia y distribucin del padecimiento acordes con las condiciones o factores de riesgo reinantes, que van desde nulos hasta muy propicios para la transmisin, dando lugar a diferentes estratos de endemicidad, y es hasta esta profundidad que hay que llegar para lograr una correcta evaluacin del binomio vigilancia epidemiolgica-prevalencia de la malaria. En 1985 se registr la cifra ms alta de casos de paludismo en el pas en los ltimos aos:, 133698, y que a partir de 1986 stos empezaron a descender, hasta 101241 en 1989 y hasta, 44513 en 1990. El listado de los estados se hizo en base a la media aritmtica de los casos de paludismo del quinquenio 1985-1989, en orden descendente, por ser este periodo ms representativo de la prevalencia real, a pesar de que ya en el segundo semestre del ltimo ao se empez a disminuir la exploracin hemtica, y no se incluyeron los datos de 1990, por la distorsin que causan las cifras, anormalmente bajas, de ese ao. El manual de vigilancia epidemiolgica se complementa con los datos estadsticos de morbilidad de aos recientes, que sirven de gua en su aplicacin. GRFICA VII. 1. Indicadores epidemiolgicos del paludismo en Mxico, 1985-1990. CUADRO VII. 1. Casos de paludismo en Mxico, 1985-1990. CUADRO VII. 2. Localidades positivas en Mxico, 1985-1990 CUADRO VII. 3. Muestras de sangre en Mxico, 1985-1990. CUADRO VII. 4. Tasa por cada 100 000 habitantes de los casos de paludismo en Mxico, 1985-1990.



CUADRO VII. 5. ndice anual de exmenes de sangre (I.A.E.S.) en Mxico, 1985-1990. CUADRO VII. 6. ndice de lminas positivas (I.L.P.) de paludismo en Mxico, 1985-1990. CUADRO VII. 7. Casos de paludismo por P. Falciparum en Mxico, 1985-1990. MAPA VII. 1. Tasa de morbilidad por paludismo en Mxico, 1985. MAPA VII. 2. Tasa de morbilidad por paludismo en Mxico, 1986. MAPA VII. 3. Tasa de morbilidad por paludismo en Mxico, 1987. MAPA VII. 4. Tasa de morbilidad por paludismo en Mxico, 1988. MAPA VII. 5. Tasa de morbilidad por paludismo en Mxico, 1989. MAPA VII. 6. Tasa de morbilidad por paludismo en Mxico, 1990.

VIII. BASE JURDICO ADMINISTRATIVA: ATRIBUCIONES DE LA DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA PUBLICADAS EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACION, DEL DIA LUNES 29 DE MAYO DE 1989, PAG. 55, QUE A LA LETRA DICE: ARTICULO 13.- La Direccin General de Epidemiologa tiene competencia para: I.- Proponer las bases para el establecimiento y conduccin de la poltica nacional en materia de vigilancia epidemiolgica; II.- Establecer, normar, operar, coordinar y evaluar el sistema nacional de vigilancia epidemiolgica; III.- Identificar, cuantificar y analizar los problemas epidemiolgicos prioritarios del pais; IV- Establecer y mantener actualizados los registros nominales de casos de padecimientos crnicos, tanto transmisibles como degenerativos y otros de inters nacional, con la participacin que al efecto corresponda a la Direccin General de Planeacin, Informacin y Evaluacin.; V- Realizar la vigilancia epidemiolgica del crecimiento y desarrollo infantil y de la nutricin, y propiciar el seguimiento de la aplicacin de inmunizaciones, en coordinacin con las reas competentes; VI.- Planear, normar y participar en actividades de investigacin y diagnstico de enfermedades, en apoyo a la vigilancia epidemiolgica; VII.-Normar, supervisar, asesorar y evaluar los servicios de vigilancia epidemiolgica; VIII.-Difundir, en coordinacin con la Direccin General de Planeacin, Informacin y Evaluacin, en forma oportuna, los datos generales para la vigilancia e investigacin epidemiolgica;

RESUMEN EPIDEMIOLGICO-OPERATIVO DE LA LOCALIDAD POSITIVA



IX REFERENCIAS 1. Epidemiologa Bsica. Rolando Armijo Rojas. Universidad de Chile. Editorial Inter-Mdica, Buenos Aires, Repblica Argentina. 1974. 2. Epidemiologa Fundamental y Aplicada a la Evaluacin de Servicios Hospitalarios y Acciones de Salud Pblica. Vicente Mazzaferro y Leslie Saubert. Editorial "El Ateneo". Buenos Aires, Repblica Argentina. 1976. 3. Epidemiologa Fundamental y Aplicada a la Evaluacin de Servicios Hospitalarios y Acciones de Salud Pblica. Vicente Mazzaferro y Leslie Saubert. Editorial "El Ateneo", Buenos Aires, Repblica Argentina. 1976. 4. Fundamentos de Epidemiologa. Karl Martin Colimon. Medelln. 1978. 5. Diagnstico de malaria, Publicacin Cientfica Nm. 512, Organizacin Panamericana de la Salud. OPS. 1988. 6. Manual para el Diagnstico Microscpico de la Malaria. Publicacin Cientifica Nm. 276, Organizacin Panamericana de la Salud. O.P.S. 1975. 7. Quimioterapia del Paludismo, Serie de Monograflas Nm. 127, Organizacin Mundial de la Salud. 1982. 8. Epidemiologia y Control de la Malaria causada por P. falciparum en las Amricas. Publicacin Cientifica Nm. 471. Organizacin Panamericana de la Salud. O.P.S. 1985. 9. Erradicacin de la Malaria, Emilio Pampana. Editorial Limusa-Wiley, Mxico, 1966. 10. Principios de Epidemiologa para el Control de la Malaria, Organizacin Panamericana de la Salud. O.P.S. 1985. 11. Orientaciones sobre el Futuro Desarrollo del Programa de Malaria en las Amricas, Documento Tcnico Nm. 4, Organizacin Panamericana de la Salud. O.P.S. 1976. 12. OPS, Gua Tcnica para un Sistema de Vigilancia de Malaria. Aplicacin de la Resolucin WA 22.47, OPS 1972. 13. OMS, Diagnstico de paludismo. Divisin de Investigaciones e Informacin Tcnica, Programa de Accin Antipaldica, OMS, 1987. 14. Galo Sobern y Parra. Nociones de malariologa, s.1., s.e., 1936. 15. Arthur W. Ham, Histologa, 6a edicin en espaol, Editorial Interamericana, Mxico, 1975. 16. Aportaciones personales del doctor Miguel Gonzlez Mora.

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