· 2019-03-11 · -๒ -บุคคลผูอยูในสภาวะยากล...
TRANSCRIPT
แบบ ๑
แบบเสนอประวตและผลงาน รางวลประชาบดประเภทบคคลผท าคณประโยชน
สวนท ๑ ขอมลทวไป ๑. ชอ........................................................................ นามสกล....................................................................................................... วน/เดอน/ป เกด.................................................อาย............ป (ตองมอาย ๒๕ ปบรบรณขนไปนบถงวนทประกาศรบสมคร) ๒. สถานทตดตอ เลขท................................หม........................ซอย................................................................................................ ถนน........................................................................... ต าบล/แขวง........................................................................................... อ าเภอ/เขต............................................................ จงหวด..................................................รหสไปรษณย................................ โทรศพท/โทรสาร............................................................E–Mail............................................................................................. ๓. การศกษาสงสดระดบ............................................สาขา........................................................................................................... ชอสถานศกษา............................................................................................จงหวด................................................................... ๔. อาชพ...................................................รายได............................................สถานทประกอบอาชพ............................................. ............................................................................................................................. ............................................................. ........ ๕. เปนผประสบความส าเรจในการด ารงชวต (อธบายวาทานประสบความส าเรจในชวตอยางไร) ............................................................................................................................. ................................................................. .................................................................................................................................. ........................................................... ............................................................... ............................................................................................. ................................. ๖. เปนผประพฤตตนเปนแบบอยางทดตอสงคมและมคณธรรมจรยธรรม (อธบายวาทานด ารงชวตโดยยดหลกคณธรรม จรยธรรมอยาไร) ............................................................................................................................. ................................................................ .......................................................................................................................................... ................................................... .................................................................................................... ......................................................................................... ๗. เคยไดรบการยกยอง/รางวล/ประกาศนยบตร ดานการท าคณประโยชนเพอสงคมอน (ตองไมเคยไดรบรางวลนมากอน)
............................................................................................................................. ......................................................................
........................................................... ....................................................................................................... .................................
............................................................................................................................. ...................................................................... ๘. บคคลอางอง........................................................................ โทรศพท/โทรสาร........................................................................ E –Mail......................................................................................................................................................................... .......... สวนท ๒ ขอมลผลงาน
ค าชแจง ๑. ผเสนอผลงาน กรอกขอมลผลงาน โดยอธบายใหเหนวาไดอทศตนในการสงเสรม สนบสนน พฒนา
ศกยภาพและคมครองพทกษสทธผ อย ในสภาวะยากล าบากใหมคณภาพชวตทดขน และอย ในสงคมไดอยางปกตสข เปนระยะเวลาตดตอกนไมนอยกวา ๓ ป นบถงวนทประกาศรบสมคร โดยมผลส าเรจของการด าเนนงานอยางใดอยางหนงเปนทประจกษในสงคม เชน
๑.๑ การจดกจกรรม โครงการ หรอด าเนนการใดๆ เพอสงเสรม สนบสนน พฒนาศกยภาพและคมครองพทกษสทธผอยในสภาวะยากล าบาก
๑.๒ การชวยเหลอแกผอยในสภาวะยากล าบาก หรอหนวยงานทเกยวของ โดยสนบสนนเงนทน สงของ หรอเครองอปโภคบรโภค คดเปนมลคาไมนอยกวา ๓๐๐,๐๐๐ บาท ตอป ๒. รางวลประชาบดประเภทบคคลผท าคณประโยชน ถาเปนเจาหนาทของหนวยงานราชการ ราชการ สวนทองถน หรอหนวยงานภาครฐ ตองไมใชภารกจทปฏบตตามหนาทประจ า
บคคลผอย ...
รปถาย
- ๒ - บคคลผอยในสภาวะยากล าบาก หมายถง ๑) คนไรทพง ๒) บคคลทประสบความเดอดรอน ๓) คนเรรอน ๔) บคคลซงอาศยทสาธารณะเปนทพกนอนชวคราว ๕) บคคลทมสถานะทางทะเบยนราษฎรแตยงไรสญชาต ๖) บคคลไมมสถานะทางทะเบยนราษฎร ๗) ผพนโทษ ๘) ตดเชอ เอช ไอ ว (HIV)/ผปวยเอดส ๙. การท าคณประโยชนเพอผอยในสภาวะยากล าบาก
รายละเอยดขอมลผลงาน ป พ.ศ. ๒๕๕๙ ป พ.ศ. ๒๕๖๐ ป พ.ศ. ๒๕๖๑
๑........................................................ ๒........................................................ ๓........................................................
ฯลฯ
๑............................................................... ๒.............................................................. ๓..............................................................
ฯลฯ
๑............................................................ ๒........................................................... ๓...........................................................
ฯลฯ
กรณาระบผลงานตามแบบฟอรมใน ขอ ๙ ใหเหนชดเจน ไมเกน ๒ หนากระดาษ A4 โดยตองน าเสนอใหเหนวา ไดด าเนนการอยางไร จงสงผลใหผอยในสภาวะยากล าบากมความเปนอยทดขน ไดรบการยอมรบจากสงคม และสามารถมสวนรวมในกจกรรมตาง ๆ เขาถงสทธและไดรบสทธขนพนฐาน
๑๐. ขาพเจายนยอมใหมการเผยแพรผลงานเมอไดรบการคดเลอกทงนเอกสารประกอบสามารถแบบเพมเตมได
ลงชอ............................................................. (...........................................................)
................./..................../.................... (เจาของผลงาน หรอผเสนอผลงาน เปนผลงชอ)
๑๑. ความเหนของผรบรอง.......................................................................................... ..................................................... ............................................................................................................................. .................................................... .................................................................................................................................................... ............................. ............................................................................................................................. .....................................................
ลงชอผรบรอง......................................................
(.........................................................) ต าแหนง...........................................................
................./..................../................. โทรศพท..........................................................
(ใหหวหนาหนวยงาน ผน าทองถน ก านน หรอผใหญบาน เปนผลงนามรบรอง)
หมายเหต ๑. เอกสารผลงานทเสนอขอรบการพจารณาเปนสทธขาดของกรมพฒนาสงคมและสวสดการ ๒. แนบเอกสารหลกฐานตางๆ รวมทงภาพกจกรรมเปนรปเลมเพมเตมได ๓. กรณาสงไฟลมาท [email protected]
แบบ ๒
แบบเสนอประวตและผลงาน รางวลประชาบดประเภทองคกรทท าคณประโยชน
สวนท ๑ ขอมลทวไป ๑. ชอหนวยงาน............................................................................................................................................................................ ๒. สงกด..................................................................................................................... ................................................................... ๓. สถานทตดตอ เลขท...................... หม................................ซอย........................................ ถนน........................................... ต าบล/แขวง.....................................อ าเภอ/เขต....................................................จงหวด....................................................... รหสไปรษณย..............................................โทรศพท/โทรสาร................................................................................................. E –Mail.................................................................................................................................................................................. ๔. ภารกจหลก /วตถประสงค ของหนวยงาน...............................................................................................................................
.......................................................................................................................... .......................................................................
............................................................................................................................. ..................................................................... ๕. องคกรเคยไดรบการยกยอง/รางวล /ประกาศนยบตร ดานการท าคณประโยชนเพอสงคม (โปรดระบปทไดรบดวย)..............
............................................................................................................................. ................................................................... .
............................................................................................................................. .....................................................................
......................................................... ............................................................................................................................. ........... ๖. บคคลอางอง.............................................................................. โทรศพท/โทรสาร................................................................... E –Mail............................................................................................................................................................... ..................... สวนท ๒ ขอมลผลงาน
ค าชแจง ๑. ผเสนอผลงาน กรอกขอมลผลงาน องคกรทสงเสรม สนบสนน พฒนาศกยภาพ และคมครองพทกษสทธ
ผอยในสภาวะยากล าบากใหมคณภาพชวตทดขน และอยในสงคมไดอยางปกตสข โดยมผลงานตดตอกนไมนอยกวา ๓ ป นบถงวนทประกาศรบสมคร โดยมผลส าเรจของการด าเนนงานอยางใดอยางหนงเปนทประจกษในสงคม เชน
๑.๑ การจดกจกรรม โครงการ หรอด าเนนการใดๆ เพอสงเสรม สนบสนน พฒนาศกยภาพและคมครองพทกษสทธผอยในสภาวะยากล าบาก ๑.๒ การสนบสนน บคลากร ผเชยวชาญ หรออาสาสมคร ผด าเนนงานชวยเหลอผอยในสภาวะยากล าบาก
๑.๓ การชวยเหลอแกผอยในสภาวะยากล าบาก หรอหนวยงานทเกยวของ โดยสนบสนนเงนทน สงของ หรอเครองอปโภคบรโภค คดเปนมลคาไมนอยกวา ๕๐๐,๐๐๐ บาท ตอป
๒. องคกร หมายถง หนวยงานราชการสวนกลางและทองถน หรอหนวยงานภาครฐและเอกชน องคกรพฒนาเอกชน และองคกรภาคประชาชน
๓. องคกรทเปนหนวยงานราชการสวนกลางและทองถน หรอหนวยงานภาครฐ ตองมผลงานทรเรม และสรางสรรคเชงนวตกรรม หากเปนภารกจทปฏบตตามหนาทประจ า ตองเปนผลงานเชงนวตกรรม
๔. องคกรภาคเอกชน องคกรพฒนาเอกชน และองคกรภาคประชาชนตองเปนองคกรทจดทะเบยน เปนนตบคคล หรอไดรบการรบรอง โดยหนวยราชการอยางถกตองตามกฎหมาย ๕. เปนองคกรทด าเนนการดวยความโปรงใส มสมาชกเขารวมทตรวจสอบได และมการบรหารจดการอยางเปนระบบตอเนอง
๖. องคกรทท าคณประโยชน สามารถรบรางวลไดมากกวา ๑ ครง โดยมกจกรรมทสรางสรรคขนใหม แตตองเวนระยะเวลาอยางนอย ๓ ป
บคคลผอย ...
โลโกหนวยงาน
- ๒ -
บคคลผอยในสภาวะยากล าบาก หมายถง ๑) คนไรทพง ๒) บคคลทประสบความเดอดรอน ๓) คนเรรอน ๔) บคคลซงอาศยทสาธารณะเปนทพกนอนชวคราว ๕) บคคลทมสถานะทางทะเบยนราษฎรแตยงไรสญชาต ๖) บคคลไมมสถานะทางทะเบยนราษฎร ๗) ผพนโทษ ๘) ตดเชอ เอช ไอ ว (HIV)/ผปวยเอดส
๗. การท าคณประโยชนแกผอยในสภาวะยากล าบาก บคคลผอยในสภาวะยากล าบาก คอ........(ระบกลมทด าเนนการ กลมละ ๑ ชด)
รายละเอยดการใหบรการ ประจ าป
พ.ศ. ๒๕๕๙ พ.ศ. ๒๕๖๐ พ.ศ. ๒๕๖๑ ๑ จ านวนผอยในสภาวะยากล าบากทงสน ๒ จ านวนทใหบรการในแตละป ๓ ทรพยากรทใช หรอบคลากรทระดมเขามา
ชวยเหลอ หรอปฏบตงาน
๔ ปญหาทมงแกไขใหแกกลมเปาหมาย ๕ แนวทาง หรอ กลยทธทใชในการชวยเหลอ
และแกไขปญหาใหผอยในสภาวะยากล าบาก (รเรม หรอ มนวตกรรมอยางไร)
๖ วธการแกไขปญหาใหแกกลมเปาหมาย (ระบกระบวนการและความตอเนอง ของกจกรรมทด าเนนอย)
๗ ผลผลต (Outputs) ผอยในสภาวะยากล าบากไดรบบรการทงสน
๘ ผลลพธ (Outcomes) ผอยในสภาวะยากล าบากสามารถชวยตนเองหรออยในสงคมตามเปาหมายทวางเอาไว
กรณาระบผลงานตามแบบฟอรมใน ขอ ๗ ใหเหนชดเจน ไมเกนกลมละ ๒ หนากระดาษ A4
๘. หนวยงานยนยอมใหมการเผยแพรเอกสารผลงานเมอไดรบการคดเลอก ลงชอ............................................................. (...........................................................)
................./..................../.................... (ผเสนอผลงาน เปนผลงชอ)
๙. ความเหนของผรบรอง.......................................................................................... ........................................................... ............................................................................................................................. ............................................................
ลงชอผรบรอง......................................................
(.........................................................) ต าแหนง...........................................................
................./..................../................. โทรศพท..........................................................
(ใหหวหนาหนวยงาน ผน าทองถน ก านน หรอผใหญบาน เปนผลงนามรบรอง) หมายเหต ๑. เอกสารผลงานทเสนอขอรบการพจารณาเปนสทธขาดของกรมพฒนาสงคมและสวสดการ ๒. แนบเอกสารหลกฐานตางๆ รวมทงภาพกจกรรมเปนรปเลมเพมเตมได ๓. กรณาสงไฟลมาท [email protected]
แบบ ๓
แบบเสนอประวตและผลงาน รางวลประชาบดประเภทสอสรางสรรค
สวนท ๑ ขอมลทวไป ๑. ประเภทสอ.................................................................................................................................................... ........................ ๒. ชอ (รายการ/คอลมน/กจกรรม/บคคล).............................................................................................................. .................. ๓. หนวยงานผผลต............................................................................................................................. ....................................... ๔. วตถประสงค............................................................................................................................. ............................................. ๕. ชองทางการน าเสนอ............................................................ .................................................................................................. ๖. สถานทตดตอ เลขท................... หม............. ซอย.......................................................ถนน................................................. ต าบล/แขวง................................................อ าเภอ/เขต............................................. จงหวด.............................................. รหสไปรษณย..............................................โทรศพท/โทรสาร............................................................................................ ... E –Mail......................................................................................................................................... ......................................... ๗. เคยไดรบการยกยอง/รางวล /ประกาศนยบตร (ระบปทไดรบดวย)........................................................................................
............................................................................................................................. ...................................................................
............................................................................................................................. ...................................................................
.......................................................................................................................................................... ...................................... ๘. บคคลอางอง.......................................................................... โทรศพท/โทรสาร..................................................................... E –Mail.................................................................................................................................................................................. .. สวนท ๒ ขอมลผลงาน
ค าชแจง
๑. ผเสนอผลงาน กรอกขอมลสอทผลตและสรางรายการประจ า ซงไดสงเสรมก าลงใจและความดของบคคลหรอองคกรทท าคณประโยชนแกผอยในสภาวะยากล าบาก หรอบคคลทเคยประสบหรอก าลงประสบสภาวะยากล าบากในชวต แตมความขยน มมานะ ใชศกยภาพทมในการพฒนาตนเอง ไมเปนภาระของผอน และไดสรางสรรคผลงานใหสงคมมสวนรวมในการสงเสรม สนบสนนพฒนาศกยภาพและคมครองพทกษสทธผอยในสภาวะยากล าบาก ใหมคณภาพชวตทดขนและเปนแบบอยางจตอาสา ทงนไดเผยแพรรายการอยางสม าเสมอ ระยะเวลา ๑ ป
๒. สอ หมายถง สอทมการเผยแพรในสงคมและไดรบการอนญาตถกตองตามกฎหมาย ไดแก ๒.๑ สอสงพมพ ไดแก หนงสอพมพ นตยสาร วารสาร หนงสอเลม เปนตน ทถกตองตามพระราชบญญต
การพมพ ๒.๒ สอวทยกระจายเสยง ไดแก รายการวทยทออกอากาศคลนหลกและวทยชมชนทไดรบการ
อนญาตตามหลกเกณฑของส านกงานคณะกรรมการกจการกระจายเสยง กจการโทรทศนและกจการโทรคมนาคมแหงชาต (กสทช.) ๒.๓ สอวทยโทรทศน ไดแก รายการทางวทยโทรทศน ท ไดรบการอนญาตตามหลกเกณฑ
ของส านกงานคณะกรรมการกจการกระจายเสยง กจการโทรทศนและกจการโทรคมนาคมแหงชาต (กสทช.) ๒.๔ สอพนบาน ไดแก ศลปน นกแสดง สอการแสดงพนบาน ทเผยแพร ศลปวฒนธรรมพนบาน
และสามารถแสดงจนเปนทนยมในสงคมทองถน ๒.๕ สอทางเลอก ไดแก สอเทคโนโลย สออเลกทรอนกส สอออนไลน และสออนๆ ทพฒนาขนใหม
โดยมองคกรและผรบผดชอบถกตองเหมาะสม มผใชบรการอยางแพรหลาย
บคคลผอยในสภาวะ ...
โลโกสอ
- ๒ - บคคลผอยในสภาวะยากล าบาก หมายถง ๑) คนไรทพง ๒) บคคลทประสบความเดอดรอน ๓) คนเรรอน ๔) บคคลซงอาศยทสาธารณะเปนทพกนอนชวคราว ๕) บคคลทมสถานะทางทะเบยนราษฎรแตยงไรสญชาต ๖) บคคลไมมสถานะทางทะเบยนราษฎร ๗) ผพนโทษ ๘) ตดเชอ เอช ไอ ว (HIV)/ผปวยเอดส ๙. การน าเสนอกจกรรมทเปนประโยชนแกผอยในสภาวะยากล าบาก ๙.๑ สงเสรมก าลงใจและความดของบคคลหรอองคกรทท าคณประโยชนแกผอยในสภาวะยากล าบาก หรอผอยในสภาวะยากล าบากทท าคณประโยชนและด ารงชวตเปนแบบอยางทดในสงคม (อธบายถงกระบวนการน าเสนอ รายการ/ผลงาน)
......................................................................................................................................................................... ....... ...................................................................................................................... .......................................................... ............................................................................................................................. ................................................... ............................................................................................................................. ...................................................
๙.๒ กระตนสงคมมสวนรวมในการสงเสรม สนบสนนพฒนาศกยภาพและคมครองพทกษสทธผอยในสภาวะยากล าบาก ใหมคณภาพชวตทดขนและเปนแบบอยางจตอาสา (อธบายถงการมสวนรวมของสงคม และผลกระทบทดทเกดขนจากการน าเสนอรายการ/ผลงาน)
............................................................................................................................. ................................................... ..................................................................... ........................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................... ............................................................................................................................. ...................................................
กรณาระบผลงานตาม ขอ ๙ ใหเหนชดเจน ไมเกน ๑ หนากระดาษ A4
๑๐. ขาพเจายนยอมใหมการเผยแพรเอกสารผลงานเมอไดรบการคดเลอก
ลงชอ............................................................. (...........................................................)
................./..................../.................... (ผเสนอผลงาน เปนผลงชอ)
๑๑. ความเหนของผรบรอง............................................................................ ......................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ............................................................ ........................................................................................................................................................................ .................
ลงชอผรบรอง...................................................... (.........................................................) ต าแหนง...............................................................
................./..................../................. โทรศพท..............................................................
(ใหหวหนาหนวยงาน ผน าทองถน ก านน หรอผใหญบาน เปนผลงนามรบรอง)
หมายเหต ๑. เอกสารผลงานทเสนอขอรบการพจารณาเปนสทธขาดของกรมพฒนาสงคมและสวสดการ ๒. แนบเอกสารหลกฐานตางๆ รวมทงภาพกจกรรมเปนรปเลมเพมเตมได ๓. กรณาสงไฟลมาท [email protected]
แบบ ๔
แบบเสนอประวตและผลงาน รางวลประชาบดประเภทตนแบบคนสชวต
สวนท ๑ ขอมลทวไป ๑. ชอ........................................................................ นามสกล.......................................................................................... ............ วน/เดอน/ป เกด.................................................อาย..............ป (ตองมอาย ๒๕ ปบรบรณขนไปนบถงวนทประกาศรบสมคร) ๒. สถานทตดตอ เลขท................................หม........................ซอย............................................................................................... ถนน........................................................................... ต าบล/แขวง........................................................................................... อ าเภอ/เขต............................................................ จงหวด..................................................รหสไปรษณย................................ โทรศพท/โทรสาร............................................................E–Mail.............................................................................................. ๓. การศกษาสงสดระดบ............................................สาขา............................................................................................................ ชอสถานศกษา............................................................................................จงหวด.................................................................... ๔. อาชพ...................................................รายได............................................สถานทประกอบอาชพ............................................ ............................................................................................................................. ..................................................................... ๕. ทอยปจจบน เปนบานของ ตนเอง บานเชา บานญาต อน ๆ ระบ................................................................ ๖. สถานภาพทางครอบครว ครอบครวเดยว ครอบครวขยาย อน ๆ ระบ............................................................. ๗. จ านวนสมาชกในครอบครว................................................................................................................................ ....................... ๘. เปนผประพฤตตนเปนแบบอยางทดตอสงคมและมคณธรรมจรยธรรม(อธบายวาทานด ารงชวตโดยยดหลกคณธรรม จรยธรรมอยาไร) ............................................................................................................................. ................................................................... ............................................................................................................................. .................................................................... ............................................................................................................................................................................ ..................... ๙. เปนผทเคยประสบหรอก าลงประสบสภาวะยากล าบากในชวต แตมความขยน มมานะ ใชศกยภาพทมในการพฒนาตนเอง ไมเปนภาระของผอน (อธบายวาทานเคยประสบหรอก าลงประสบสภาวะยากล าบากในชวตอยางไร และตอสกบสภาวะ ยากล าบากอยางไร) ............................................................................................................................. ...................................................................... ...................................................................................................................................................................... ............................ .................................................................................................. .............................................................................. ................. ๑๐. เคยไดรบการยกยอง/รางวล/ประกาศนยบตร ดานการท าคณประโยชนเพอสงคม (ตองไมเคยไดรบรางวลนมากอน)
............................................................................................................................. ....................................................................
............................................................. ............................................................................................................................. ........
......................................................................................................................... .......................................................................... ๑๑. บคคลอางอง........................................................................ โทรศพท/โทรสาร....................................................................... E –Mail................................................................................................................................................................ .................. สวนท ๒ ขอมลผลงาน ค าชแจง ผเสนอผลงาน กรอกขอมลทไดอทศตนในการชวยเหลอผอยในสภาวะยากล าบาก สนบสนน และพฒนาชมชนและสงคม จนเปนทประจกษ เปนระยะเวลาตดตอกนไมนอยกวา ๓ ป นบถงวนทประกาศรบสมคร โดยแสดงใหเหนการเสยสละทงก าลงกาย ก าลงความคด หรอสงของในการชวยเหลอเพอนมนษยทล าบากกวา หรอมสวนรวมในการพฒนาชมชนและท างานกบชมชนอยางตอเนอง บคคลผอยในสภาวะยากล าบาก หมายถง ๑) คนไรทพง ๒) บคคลทประสบความเดอดรอน ๓) คนเรรอน ๔) บคคลซงอาศยทสาธารณะเปนทพกนอนชวคราว ๕) บคคลทมสถานะทางทะเบยนราษฎรแตยงไรสญชาต ๖) บคคลไมมสถานะทางทะเบยนราษฎร ๗) ผพนโทษ ๘) ตดเชอ เอช ไอ ว (HIV)/ผปวยเอดส
๑๒. อทศตน ...
รปถาย
- ๒ - ๑๒. อทศตนในการชวยเหลอผอน รวมทงใหความรวมมอในการด าเนนงานตางๆ ของชมชน และสงคม จนเปนทประจกษ เปนระยะเวลาตดตอกนไมนอยกวา ๓ ป นบถงวนทประกาศรบสมคร
รายละเอยดขอมลผลงาน ป พ.ศ. ๒๕๕๙ ป พ.ศ. ๒๕๖๐ ป พ.ศ. ๒๕๖๑
๑.......................................................... ๒......................................................... ๓..........................................................
ฯลฯ
๑........................................................ ๒........................................................ ๓......................................................
ฯลฯ
๑.................................................... ๒................................................... ๓...................................................
ฯลฯ
กรณาระบผลงานตามแบบฟอรมใน ขอ ๑๒ ใหเหนชดเจน ไมเกน ๒ หนากระดาษ A4 โดยตองน าเสนอใหเหนชดเจนวา ไดด าเนนการอยางไรในการชวยเหลอผอน รวมทงใหความรวมมอในการด าการเนนงานของขมชน และสงคมอยางไรบาง ๑๓. ขาพเจายนยอมใหมการเผยแพรเอกสารผลงานเมอไดรบการคดเลอก
ลงชอ............................................................. (...........................................................)
................./..................../.................... (เจาของผลงาน หรอผเสนอผลงาน เปนผลงชอ)
๑๔. ความเหนสนบสนนของผรบรอง............................................................................ ........................................................... ............................................................................................................ .......................................................................... ..... ............................................................................................................................. .............................................................. ............................................................................................................................. ..............................................................
ลงชอผรบรอง......................................................
(.........................................................) ต าแหนง.............................................................
................./..................../................. โทรศพท..........................................................
(ใหหวหนาหนวยงาน ผน าทองถน ก านน หรอผใหญบาน เปนผลงนามรบรอง)
หมายเหต ๑. เอกสารผลงานทเสนอขอรบการพจารณาเปนสทธขาดของกรมพฒนาสงคมและสวสดการ ๒. แนบเอกสารหลกฐานตางๆ รวมทงภาพกจกรรมเปนรปเลมเพมเตมได ๓. กรณาสงไฟลมาท [email protected]