2016 yili faalİyet raporu - İstanbul...

2016 YILI FAALİYET RAPORU

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ KALİTE BİRİMİ

28.03.2017


2

İçindekiler 1. GİRİŞ ....................................................................................................................................................................................3

2. 2016 ÇALIŞMA PLANINA UYUM ..........................................................................................................................................6

3. DOKÜMANTASYON ÇALIŞMALARI .......................................................................................................................................8

3.1. HBKYS DOKÜMANTASYON ÇALIŞMALARI...................................................................................................................8

3.2. KYS DOKÜMANTASYON ÇALIŞMALARI .......................................................................................................................9

4. HBKYS İÇ TETKİK ÇALIŞMALARI .........................................................................................................................................10

4.1. ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ SÜRECİ İÇ TETKİKİ ...................................................................................................10

4.2. TIBBİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ TETKİKİ ....................................................................................................10

4.3. NÜKLEER TIP TETKİK BİRİMLERİ İÇ TETKİKİ ...............................................................................................................10

5. ÖLÇME-İZLEME ÇALIŞMALARI ...........................................................................................................................................11

5.1. SÜREÇ PERFORMANSLARININ İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ .......................................................................................11

5.2. PAYDAŞ MEMNUNİYETLERİNİN İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ .....................................................................................13

5.2.1. ÇALIŞAN MEMNUNİYET ANKETİ ......................................................................................................................13

5.2.2. YATAN HASTA VE YAKINLARI MEMNUNİYET ANKETİ ......................................................................................16

5.2.3. ÖĞRENCİLER VE TIPTA UZMANLIK ÖĞRENCİLERİNE YÖNELİK MEMNUNİYET ANKETLERİ ..............................18

6. HBKYS KAPSAMINDA YÜRÜTÜLEN İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI .........................................................................................19

6.1. İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARINA GENEL BAKIŞ .............................................................................................................19

6.2. 2016 YILINDA ÖNE ÇIKAN İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI .............................................................................................21

7. HBKYS KAPSAMINDA FAALİYET GÖSTEREN KURUL VE KOMİTELERİN ÇALIŞMALARI: .......................................................22

7.1. KALİTE KURULU ÇALIŞMALARI ..................................................................................................................................22

7.2. ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÇALIŞMALARI .........................................................................................23

7.2.1. ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2016 ÇALIŞMALARI .......................................................................23

7.2.2. ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2017 ÇALIŞMA KONULARI ............................................................27

7.3. EĞİTİM KOMİTESİ: ....................................................................................................................................................29

7.3.1. EĞİTİM KOMİTESİ 2016 ÇALIŞMALARI .............................................................................................................29

7.3.2. EĞİTİM KOMİTESİ 2017 ÇALIŞMA KONULARI ..................................................................................................30

7.4. TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ......................................................................................................................................31

7.4.1. TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2016 ÇALIŞMALARI .............................................................................................31

7.4.2. TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2017 ÇALIŞMA KONULARI ...................................................................................31

8. KALİTE BİRİMİ TARAFINDAN YÜRÜTÜLEN DİĞER ÇALIŞMALAR ........................................................................................31

9. KALİTE BİRİMİ 2017 HEDEFLERİ VE ÖNGÖRÜLEN ÇALIŞMA PLANI ...................................................................................32


3

1. GİRİŞ İstanbul Üniversitesi’nde kalite çalışmaları Kalite Koordinatörlüğü ve Hastaneler Genel Koordinatörlüğü olmak

üzere iki koldan sürdürülmektedir (Şekil 1):

Şekil 1: İÜ Kalite Çalışmaları

İstanbul Tıp Fakültesi Kalite Birimi; İstanbul Üniversitesindeki bu yapılanmayı dikkate alarak aşağıda belirtilen

organizasyon yapısı çerçevesinde çalışmalarını yürütmektedir. (Şekil 2)

Şekil 2: İTF Kalite Çalışmalarında Yapılanma

İstanbul Tıp Fakültesi Kalite birimi başlangıçta ağırlıklı olarak sağlık hizmeti alanında (Hastaneler Bütünleşik Kalite

Yönetim Sistemi -HBKYS) başlatılmış olan çalışmalarını, son dönemde eğitim-öğretim, araştırma-geliştirme ve

yönetsel alanlarda da aktif olarak sürmektedir.


4

Kalite Birimi tarafından yürütülmekte olan ve birbirini besleyen faaliyetler, aşağıdaki diyagramda özetlenmiştir

(Şekil 3):

Şekil 3: Kalite Birimi Faaliyetleri

Şekil 1’de İstanbul Üniversitesi kalite çalışmalarını gösteren “baklava dilimi” yapısı, her ne kadar iki farklı hizmet

grubu (sağlık hizmeti ve eğitim-öğretim, araştırma-geliştirme hizmeti) için kurgulanmış olsa da; bu durum

uygulamada birçok sorunu beraberinde getirme riski taşımaktadır. Bu kurgu çerçevesinde İÜ, aynı yönetim

standardı için (ISO 9001:2008 ya da 9001:2015) iki farklı kalite yönetim sistemi kurmayı ve iki farklı belge almayı

hedeflemektedir. Bu nedenle; ISO standartlarının zorunlu kıldığı her tür makro doküman (Misyon, vizyon, kalite

politikası, el kitabı ve sistemin ana çerçevesini belirleyen zorunlu prosedürler) ikişer tane olacak şekilde

dokümante edilmiştir.

Örneğin; iyileştirme çalışmaları, sağlık hizmeti HBKYS Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürü’ne göre

gerçekleştirilirken, eğitim-öğretim, araştırma-geliştirme hizmeti için KYS Düzeltici Önleyici Faaliyet Prosedürü’ne

göre uygulama yapılması beklenmektedir. Bu durum, bütüncül yaklaşımı zora sokmaktadır. Kaldı ki; eğitim ve

sağlık hizmetinin iç içe olduğu tüm Tıp Fakültesi hastanelerinde olduğu gibi, İÜ hastanelerinde de sağlık hizmeti

ile eğitim-öğretim, araştırma-geliştirme faaliyetlerini birbirinden keskin çizgilerle ayırmak mümkün değildir.

Bu iki sistemin “organizatörleri” rolünü üstlenen HAGED Kalite Direktörlüğü ile İÜ Kalite Koordinatörlüğü’nün,

organizasyon konusundaki yaklaşımlarının da birbirinden farklı olduğu görülmektedir. HAGED Kalite

Direktörlüğü, her kurumda bir koordinatör görevlendirerek, bir anlamda kurumlardaki HBKYS çalışmalarına

“danışmanlık” etmeye çalışmaktadır. HBKYS çalışmalarında HAGED’in yaklaşımı, özellikle operasyonel süreçler

için, esnek olup, kurumlar özgün yöntemlere başvurabilirler. İÜ Kalite Koordinatörlüğü ise daha “merkezi” bir

yaklaşımı tercih etmektedir. Birçok konuda sahanın Kalite Koordinatörlüğü tarafından kurgulanmış yöntemleri

izlemesi beklenmektedir. Örneğin, süreç performans indikatörleri Kalite Koordinatörlüğü tarafından

belirlenmiştir. Ancak, belirlenen parametreler gözden geçirildiğinde, sürece katma değer sağlamayacağı

düşüncesi ile İTF, her zamanki “mükemmeliyetçi” yaklaşımı ile kendi indikatörlerini oluşturmuştur.

Kalite Koordinatörlüğü tarafından tanımlanan bazı uygulamaların, uygulama güçlüğü taşıdığı görülmektedir.

Örneğin, KYS Dokümanların Kontrolü Prosedürü’ne göre bütün görev tanımlarının, kurum üst amiri (Dekan)

tarafından hazırlanması, daha sonra Senato’da gözden geçirilerek bizzat Rektör tarafından onaylanması

•Emek, zaman, bilgi, sıkı iletişim ve izlem gerektirir

•Veriye erişim gerektirir

•İyi planlama ve insan gücü gerektirir

•Emek, insan gücü ve zaman gerektirir

Dokümantasyon Faaliyetleri

İç Tetkik Faaliyetleri

İyileştirme Faaliyetleri

Ölçme ve İzleme Faaliyetleri


5

beklenmektedir. Bu durum süreci yavaşlatırken, İlgili doküman revize edildiyse bile, yenisine ulaşılmasını

neredeyse imkansız hale getirmektedir.

Bugüne kadar, HAGED ile Kalite Koordinatörlüğü arasındaki yaklaşım farkları nedeniyle İTF’de HBKYS çalışmaları

daha aktif yürütülmüş iken, son bir yıl içerisinde gerçekleşen gelişmeler (KYS iç tetkiki, YÖK Dış Değerlendirme

uygulaması) KYS’nin de hareketlenmesini sağlamıştır. Bundan sonra, iki farklı sistemden kaynaklanan sorunların,

daha sık yüzeye çıkması beklenebilir.

Rapor içeriği;

2016 Yılı Çalışma Planına Uyum

Dokümantasyon Çalışmaları

HBKYS Süreçlerinde İç Tetkik Çalışmaları

Ölçme-İzleme Çalışmaları

HBKYS Kapsamında Yürütülen İyileştirme Çalışmaları

HBKYS Kapsamında Faaliyet Gösteren Kurul ve Komitelerin Çalışmaları

Kalite Çalışmaları Kapsamında Yürütülen Diğer Çalışmalar

2017 Yılında Yapılması Planlanan Çalışmalar’dan oluşmaktadır


6

2. 2016 ÇALIŞMA PLANINA UYUM

Şekil 4: 2016 Yılı İçin Öngörülen Çalışma Planı

2015 yılı sonunda öngörülen 2016 yılı çalışma planında yer alan faaliyetlerin gerçekleşme durumu ve

gerçekleştirilemeyenler için gerekçeler, aşağıda sıralanmıştır:

1. Hastane Yönetim Süreçleri Dokümantasyonu: Hastane İletişim Süreci, çerçevesi (tüm paydaşlarla

iletişim, kamuoyuyla iletişim, üst yönetimle iletişim, vb) netleştirilemediği için dokümante edilememiştir.

Hastane Yönetim Kurulu Toplantı Süreci İşleyiş Prosedürü’nün taslağı hazırlanmış, Hastane Yönetim Gözden

Geçirme Süreci İşleyiş Prosedürü ise tamamlanmıştır.

2. Kaynak Yönetim Süreçleri Dokümantasyonu: HAGED Kalite Direktörlüğü tarafından, Kaynak Yönetim

Süreçleri’nin “bütün İÜ Hastaneleri için ortak” dokümante edilmesi planlanmış, bu yönde çalışmalara başlanmış;

ancak kurumlar arası farklı uygulamalar ortaya çıktığından, yılın son çeyreğinde karar değiştirilmiş ve her

kurumda ayrı ayrı dokümante edilmesi uygun görülmüştür.

Bu süreç grubunda yer alan, İnsan Kaynakları, Gelir İdaresi, Gider İdaresi, Genel İdare ve Taşınır Mal Yönetimi

Süreçlerinde prosedür taslakları hazırlanmış olup, İTF uygulamaları açısından modifiye edilmeleri gerekebilir.

ANA

FAALİYETFAALİYETLER 1. ÇEYREK 2. ÇEYREK 3. ÇEYREK 4. ÇEYREK

Hastane Yönetim Süreçlerinin Dokümantasyonu

Kaynak Yönetim Süreçlerinin Dokümantasyonu

Operasyonel Süreçlerin Dokümantasyonu

Ölçme-İzleme-Analiz Süreçlerinin Dokümantasyonu

Hastane Yönetim Süreçlerinin İç Tetkiki

Kaynak Yönetim Süreçlerinin İç Tetkiki

Operasyonel Süreçlerin İç Tetkiki

Ölçme-İzleme-Analiz Süreçlerinin İç Tetkiki

Çalışan Memnuniyet Anketlerinin Yapılması ve Verilerinin Girilmesi

Çalışan Memnuniyet Anketlerinin Değerlendirilmesi ve Raporlanması

Hasta ve Yakınları Memnuniyet Anketlerinin Yapılması ve Verilerinin Girilmesi

Hasta ve Yakınları Memnuniyet Anketlerinin Değerlendirilmesi ve Raporlanması

Hastane Yönetim Süreçlerinde Performans İzlemleri

Kaynak Yönetim Süreçlerinde Performans İzlemleri

Operasyonel Süreçlerde Performans İzlemleri

Ölçme-İzleme-Analiz Süreçlerinde Performans İzlemleri

Hastane Kalite Kurulu

Çalışan ve Hasta Güvenliği Komitesi

Tesis Güvenliği Komitesi

Eğitim Komitesi

DO

KÜ

MA

NT

AS

YO

N

En az birer

toplantı

En az birer

toplantı

En az birer

toplantı

Akademik

Tatil

İÇ T

ET

KİK

PA

YD

AŞ

GE

Rİ

BİL

DİR

İMLE

RİN

İN

DE

ĞE

RLE

ND

İRİL

ME

Sİ

SÜ

RE

Ç P

ER

FOR

MA

NS

İZLE

MLE

Rİ

KO

MİT

E Ç

ALI

ŞM

ALA

RI


7

3. Operasyonel Süreçlerde Dokümantasyon: Bu süreç grubunda dokümantasyon devam etmektedir. Bu

grupta yer alan süreçler hareketli ve sürekli değişen-gelişen süreçler olduğundan, “dokümantasyonun

tamamlanması” durumu söz konusu değildir. Ancak hiçbir şekilde yazımına başlanmamış operasyonel süreç

bulunmamaktadır.

4. Ölçme-İzleme-Analiz Süreçlerinin Dokümantasyonu: Büyük ölçüde tamamlanmış durumdadır.

5. Hastane Yönetim, Kaynak Yönetim ve Ölçme-İzleme-Analiz süreçlerinde dokümantasyon

tamamlanmadığı için, bu süreçlerde iç tetkik gerçekleştirilememiştir.

6. Operasyonel süreçlerin tümünde iç tetkik gerçekleştirilememiştir. Süreçlerin çeşitliliği, alanın büyüklüğü,

iç tetkik ekibinde özellikle doktor sayısının yetersizliği yanında, Kalite Birimi’nin insan gücü yetersizliği nedeniyle

iç tetkiklere kısıtlı zaman ayırabiliyor olması bu sonucu getirmiştir.

7. Paydaş Memnuniyetlerinin İzlenmesi: Çalışan Memnuniyet Anketi, on-line olarak kullanıma sunulmuş

ve aktif durumdadır. Ancak şimdiye kadar çalışanlarımızın çok küçük bir bölümü tarafından doldurulmuştur (276

kişi).

Hasta ve yakınları için memnuniyet anketleri (yatan hastalar için) HHM koordinatörlüğünde yürütülmektedir.

8. Süreç hedef ve indikatörlerinin izlemi tüm süreçlerde başlatılamamıştır. Performans indikatörleri, süreç

sorumluları ve Kalite Birimi tarafından belirlenmekte, belirlenen indikatörlerin “izlenebilirliği” test edilmekte,

indikatör sonuçları ve hedefleri yakalama durumu gözden geçirilmektedir. Bu konuda temel sorun, hedef ya da

indikatör olarak belirlenen parametrelerin elektronik ortamlar üzerinden izlenmesinin sağlanamamasıdır.

Belirlenen verilerin çoğu için, İTF’de hali hazırda kullanılmakta olan Hastane Bilgi Yönetim Sistemi yeterli değildir.

9. Komite Çalışmaları: Kalite Kurulu ve bu kurulla bağlantılı komiteler, toplantılarını belirlenen sıklıkta

gerçekleştirmiş durumdadır.


8

3. DOKÜMANTASYON ÇALIŞMALARI

3.1. HBKYS DOKÜMANTASYON ÇALIŞMALARI İÜ Hastaneleri’nin, Kalite Direktörlüğü tarafından oluşturulan süreç etkileşim şeması aşağıdadır:

Şekil 5: HBKYS Süreç Etkileşim Şeması

HBKYS süreçlerinde dokümantasyon çalışmaları, Kalite Direktörlüğü tarafından hazırlanmış Doküman Yönetimi

Prosedürü baz alınarak yürütülmektedir.

HBKYS çalışmaları çerçevesinde üretilen ve kod verilen doküman sayıları aşağıdaki tabloda belirtilmiştir:

YIL PROSEDÜR TALİMAT FORM *DİĞER GÖREV TANIMI

TOPLAM

2015 SONU 50 215 299 258 822

2016 SONU 63 226 540 270 47 1146 *Diğer: Liste, çizelge, plan ve rehberler

Şekil 6: HBKYS Süreçlerinde Üretilen Doküman Sayıları

HBKYS süreçlerinde 2017 yılı içinde kaynak yönetim süreçlerine ağırlık verilmesi ve diğer süreç gruplarında

dokümantasyona devam edilmesi hedeflenmektedir.


9

3.2. KYS DOKÜMANTASYON ÇALIŞMALARI

İÜ’nün, Kalite Koordinatörlüğü tarafından oluşturulan süreç etkileşim şeması aşağıdadır:

İ.Ü REKTÖRLÜK

YÖNETİMİ

SÜREÇLERİ

EĞİTİM-ÖĞRETİM

SÜREÇLERİ

ARAŞTIRMA- UYGULAMA

SÜREÇLERİ

TOPLUMA HİZMET

SÜREÇLERİ

DEKANLIK/MÜDÜRLÜK YÖN. SÜREÇLERİ

DEKANLIK/MÜDÜRLÜK/BAŞK.YÖN. SÜREÇLERİ

YÖNETİM SÜREÇLERİ

İDARİ VE

DESTEK

SÜREÇLER

İDARİ VE

DESTEK

SÜREÇLER

İDARİ VE

DESTEK

SÜREÇLER

ÖLÇ.ANLZ

İYİLEŞTİR.

SÜREÇLERİ

ÖLÇ.ANLZ

İYİLEŞTİR.

SÜREÇLERİ

ÖLÇ.ANLZ

İYİLEŞTİR.

SÜREÇLERİ

İDA

Rİ

VE

DE

ST

EK

SÜ

RE

ÇL

ER

ÖL

ÇM

E-A

NA

LİZ

-İY

İLE

ŞT

İRM

E

SÜ

RE

ÇL

ER

İ

Şekil 7:KYS Süreçlerinde Süreç Etkileşim Şeması

KYS süreçlerinde dokümantasyon çalışmaları, Kalite Koordinatörlüğü tarafından hazırlanmış Dokümanların

Kontrolü Prosedürü baz alınarak yürütülmektedir. Bu prosedürün revize edildiği öğrenilmiş, ancak güncel hali

henüz yayınlanmadığından, ulaşılamamıştır.

KYS çalışmaları çerçevesinde üretilen ve kod verilen doküman sayıları aşağıdaki tabloda belirtilmiştir:

YIL PROSEDÜR FORM *DİĞER GÖREV TANIMI

TOPLAM

2015 SONU 10 32 18 47 107

2016 SONU 10 34 18 54 116 *Diğer: Liste, çizelge ve planlar

Şekil 8: KYS Süreçlerinde Üretilen Doküman Sayıları

KYS süreçlerinde 2017 yılı içinde araştırma-geliştirme sürecine ağırlık verilmesi ve diğer süreçlerde

dokümantasyona devam edilmesi hedeflenmektedir.

HBKYS ve KYS süreçlerinde üretilen doküman sayıları arasındaki fark (1146/116), büyük ölçüde HBKYS’de çok

daha fazla sayıda operasyonel süreç olmasına ve bunların her birinin spesifik içeriğe sahip olmasından

kaynaklanmaktadır.


10

4. HBKYS İÇ TETKİK ÇALIŞMALARI

Kalite Direktörlüğü tarafından hazırlanmış olan ve iç tetkik uygulamalarının çerçevesini belirleyen İç Tetkik

Prosedürü’nde; tüm HBKYS süreçlerinde yılda en az bir kez iç tetkik gerçekleştirilmesi öngörülmektedir.

İTF’de süreçlerin dokümantasyonu belli bir seviyeye ulaştığında, birimlerin talebi de göz önüne alınarak iç

tetkikler gerçekleştirilmektedir.

2014 ve 2015 yıllarında Ameliyathane, Patoloji Laboratuvarı, Kan Merkezi, Acil Birimleri, Doku Tipleme

Laboratuvarı, Çalışan ve Hasta Güvenliği Süreci, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı ve Nükleer Tıp Tetkik Birimleri

olmak üzere toplam 8 süreçte/birimde iç tetkik gerçekleştirilmiştir.

İTF’de 2016 yılı içinde; üç birim/süreçte iç tetkik gerçekleştirilmiştir.

Çalışan ve Hasta Güvenliği Süreci

Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı (Laboratuvar Süreci)

Nükleer Tıp Tetkik Birimleri (Görüntüleme Süreci)

4.1. ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ SÜRECİ İÇ TETKİKİ Bu süreçte iç tetkik Nihal Salmayenli (ekip lideri) ve Elif Demirci tarafından, 20 Nisan 2016’da gerçekleştirilmiştir.

Yapılan tetkik, bugüne kadar yapılanlar içinde hiç iyileştirme ihtiyacı tespit edilmeyen ilk tetkik olmuştur.

4.2. TIBBİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ TETKİKİ Bu süreçte iç tetkik 28 Nisan 2016’da Prof.Dr. Evin Ademoğlu (ekip lideri), Dr. Fulden Demir, Kimyager Recep

Yavuz, Ecz. Eray Arslan, Reanimasyon YBÜ Sor. Hem. Ebru Kıraner, Biyomedikal Birimi Müh. Gözde

Karamustafaoğlu, Kalite Sistem Sorumlusu Aynur Aydoğdu, Kalite Sistem Sorumlusu Gülzemin Deniz, Kalite

Birimi Stajyeri Eylem Karaman’ın yer aldığı ekip ile gerçekleştirilmiştir. Tetkik sonrası başlatılan 10 iyileştirme

çalışmasından 7’si tamamlanmıştır

4.3. NÜKLEER TIP TETKİK BİRİMLERİ İÇ TETKİKİ Bu süreçte iç tetkik 22 Haziran 2016’ tarihinde Prof.Dr. Hatice Bilge Becerir (ekip lideri), Dr. Fulden Demir, Hem.

Fatma Umutlu, Kalite Sistem Sorumlusu Aynur Aydoğdu’nun yer aldığı ekip ile gerçekleştirilmiştir. Tetkik sonrası

başlatılan 9 iyileştirme çalışmasından 3’ü tamamlanmıştır.

Bugüne kadar yapılan iç tetkiklerde edinilen izlenim; iç tetkiklerin hem dokümantasyonu, hem de

dokümantasyonun hayata geçirilmesini ve sahanın uyumunu hızlandırdığı yönündedir. Sahadan gelen tepkiler de

bu izlenimi desteklemektedir. İç tetkiklerin yaygınlaşması, “rutine” dönüşmesi, kuşkusuz kalite çalışmalarına hız

kazandıracaktır.

Ancak iç tetkik, zaman ve insan gücü gerektiren bir ekip çalışmasıdır. İTF’de 2015-16 yıllarında iç tetkik eğitimi

almış 61 personel vardır. Bu personelin çoğunluğunu (48 kişi) hemşireler oluşturmaktadır. Hekimlerin ve diğer

meslek gruplarının iç tetkik ekiplerinde yer alması, iç tetkikçi havuzunun çeşitlenmesi ve sayıca zenginleşmesi; iç

tetkiklerin etkinliğini ve verimliliğini artıracaktır. Yoğun Bakım Üniteleri, Klinikler, Ameliyathaneler, Görüntüleme

Birimleri, KİBANK, Biyokimya Laboratuvarları ve İnfeksiyon Kontrol Süreci; 2017 yılı içinde iç tetkik çalışmalarında

öncelikli süreçler/birimler olarak belirlenmiştir.


11

5. ÖLÇME-İZLEME ÇALIŞMALARI

5.1. SÜREÇ PERFORMANSLARININ İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ

“Süreç Yönetimi” kavramının önemli bir parçası olarak süreçlerin etkinlik ve verimliliğinin ölçülmesi, izlenmesi ve

iyileştirilmesi yönünde çalışmalara başlanmıştır. Bu amaçla; sürece spesifik, ölçülebilir, ulaşılabilir, gerçekçi

indikatörlerin belirlenmesine, bunlar içinde kritik olanların “hedef” olarak tanımlanmasına ve izlenebilirliğinin

değerlendirilmesine çalışılmaktadır.

HBKYS süreçlerini izleme ve ölçme çalışmaları, Kalite Direktörlüğü tarafından hazırlanmış “Süreçlerin İzlenmesi

ve Ölçülmesi İşleyiş Prosedürü” uyarınca yürütülmektedir. Bu prosedüre göre, süreç hedeflerinin altı aylık,

indikatörlerin üç aylık periyodlarla izlenmesi beklenmektedir.

Aşağıdaki tabloda, 2016 yılında izlemeyi başarabildiğimiz, HBKYS süreçlerine ait 28 indikatöre ait izlem sonuçları

yer almaktadır:

2016 Sonuçları Hedef/Eşik AçıklamaAçıldıysa DÖF

No/Sonuç/Açıksa Termin

İyileştirme gereksinimi var

Yatan hasta ve

yakınları memnuniyet

oranı

85%

Çalışan memnuniyet

puanları59% >70%

18 Hedef konamaz

DÖF takip süreçlerinde yürütücülerin daha aktif

olması bekleniyor. ADKT toplantısında gündeme

alınacak.

Önceki dönemden

devam eden DÖF

sayısı

>80% İyileştirme gereksinimi yok

D/Ö Faaliyet oranı

DÖF Sonuçlandırma

Oranı

10 Hedef konamaz

46% >40% İyileştirme gereksinimi yok

Hasta

güvenliği/Çalışan

güvenliği olay bildirim

oranı

Neredeyse Olay/Olay

oranı6

7 1 Hedef konamaz İyileştirme gereksinimi yok

<1 >1 İyileştirme gereksinimi var

Düşen Hasta Oranı

Aylık Ortalama Olay

Bildirim Hızı8

9 0,20% <%0,5 İyileştirme gereksinimi yok

19 Hedef konamaz İyileştirme gereksinimi yok

Komplikasyon Gelişen

PVK İşlem Oranı

Oral Mukozit Oranı10

11 0,04% <%0,1İşlem bazında %0,04, hasta bazında %0,05.

İyileştirme gereksinimi yok

0,40% <%0,5 İyileştirme gereksinimi yok

Basınç Ülseri Gelişen

Hasta Oranı12 0,50% <%0,1 İyileştirme gereksinimi var

İndikatör

1

2

3

4

5


12

Şekil 9: Süreç İndikatörleri 2016 İzlem Sonuçları

2017 yılında HBKYS ve KYS süreçlerinde belirlenen indikatörlerin –mümkün olduğunca elektronik ortamlar

üzerinden- izlenmesi amaçlanmaktadır.

2016 Sonuçları Hedef/Eşik AçıklamaAçıldıysa DÖF

No/Sonuç/Açıksa Terminİndikatör

35% Hedef konamaz

Primer sezaryen endikasyonları: Fetal distress %9,

çoğul gebelik %4, plasenta previa, başarısız

indüksiyon.

Primer Sezaryen Oranı28

Krc Transplantasyonu (kasım 2016):

%0, Böbrek Transplantasyonu (aralık

2016) %0, Diz protezinde izlem

devam ediyor.

< % 10Yıllık sonuçlara göre iyileştirme ihtiyacı

değerlendirilecek.

Ocak 2017: YDYBÜ: %14,5,

Reanimasyon YBÜ: %6,21, Çocuk

YBÜ: %10,6


değerlendirilecek.

Prosedür Bazında

Cerrahi Alan

Enfeksiyonu Hızı

Ventilatör İlişkili

Pnömoni/Ventilatör

İlişkili Olay

26

27

Ocak 2017: YDYBÜ: %0,

Reanimasyon YBÜ: %0, Çocuk YBÜ:

%0


değerlendirilecek.

Ocak 2017: YDYBÜ: %0,

Reanimasyon YBÜ: %2,61, Çocuk

YBÜ: %15,2

< % 5 Yıllık sonuçlara göre iyileştirme ihtiyacı

değerlendirilecek.

Üriner Kateter İlişkili

Üriner Sistem

Enfeksiyonu

Santral Venöz Kateter

İlişkili Kan

Dolaşımı Enfeksiyonu

24

25

11,60% <%15 İyileştirme gereksinimi yokPersonel Devir Hızı23

1 0 Neredeyse olay-Kontamine malzeme…Bildirilen Güvenli

Cerrahi Olay Sayısı22

5,5 saat 30 Dakika

Ölçülen "konsültan geliş süresi" değil,

"konsültasyon raporlama süresi". Yazılım

altyapısında iiyileştirme ihtiyacı var.DÖF 174, 31.05.2017

Konsültan Hekimin

Acile Ulaşma Süresi21

60% 50%İyileştirme gereksinimi var, DÖF 168'e dahil edildi.

(Akılcı Radyolojik Tetkik İsteme Kılavuzu)DÖF 168, 31.05.2017

Kontrast Madde İle

Çekilen BT Oranı20

İmha Edilen Taze

Donmuş Plazma2016 ilk 6 ay: 21% ≤%15 İyileştirme gereksinimi var

İmha Edilen Eritrosit

Süspansiyonu Oranı2016 ilk 6 ay: 5% ≤%5 İyileştirme gereksinimi yok18

19

İmha Edilen Aferez

Trombosit

Süspansiyonu Oranı

2016 ilk 6 ay: 4% ≤%5 İyileştirme gereksinimi yok

İmha Edilen Trombosit

Süspansiyonu Oranı2016 ilk 6 ay: 23% ≤%15 İyileştirme gereksinimi var16

17

2016 ilk 6 ay: SKT nedeniyle % 7,46,

teknik nedenli %14,53≤%5

Yıllık sonuçlara göre iyileştirme ihtiyacı

değerlendirilecek.

4 0 İyileştirme gereksinimi yokDÖF 123, 125, 171 Üçü de

kapandı

SKT Dolması ve Teknik

Nedenlerle İmha

Edilen Kan/Kan Ürünü

Miktarı

Bildirilen İlaç Hatası

Sayısı14

15

2016.: 2,1%, 2015:%4

geçen döneme

göre %20

iyileşme

%50 iyileşmeYBÜ Basınç Ülseri

Gelişen Hasta Oranı13


13

5.2. PAYDAŞ MEMNUNİYETLERİNİN İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ Paydaş memnuniyetinin izlenmesi çalışmaları kapsamında çalışanlar ve hastalar/yakınları için oluşturulan öneri

formları ve kutuları aktive edildi. Öneri kutularının düzenli olarak açılması ve önerilerin değerlendirilmesi için

çalışmalara başlandı. Öneri sistemi dışında, anketler yoluyla memnuniyet ölçümü yönünde çalışmalar yapıldı.

5.2.1. ÇALIŞAN MEMNUNİYET ANKETİ

GENEL BİLGİLER

Web sitesi üzerinden de doldurulabilen anket formu, 2016 yılı içinde 276 çalışanımız tarafından dolduruldu.

Katılımcıların 122’si (tümü hizmet alımı) basılı formu doldurdu, 154 on-line katılım gerçekleşmiştir.

Memnuniyet aralığı %43,4 ile %76,2 arasında değişmektedir. Ortalama memnuniyet %59,8.

DEMOGRAFİK DAĞILIMLAR

Şekil 10: Çalışan Memnuniyet Anketi-Demografik Dağılımlar


14

MEMNUNİYET ORANLARI

Şekil 11: Çalışan Memnuniyet Anketi-Memnuniyet Oranları


15

POZİTİF YANITLANMA ORANININ EN YÜKSEK OLDUĞU 5 SORU VE PUANLARI

1. Çalışma saatlerimden memnunum, 76

2. İşimi yaparken almam gereken güvenlik önlemlerini biliyorum, 73

3. Birincil yöneticime sorunlarımı iletme imkanı bulurum, 72

4. Son 6 ay içinde çalışan ve hasta güvenliği konularına ilişkin eğitim aldım, 71

5. Bilimsel açıdan donanımlı bir kurumda çalışıyorum, 70

POZİTİF YANITLANMA ORANININ EN DÜŞÜK OLDUĞU 5 SORU VE PUANLARI

1. Yaptığım iş karşılığında adil bir ücret aldığımı düşünüyorum, 43

2. Kurumun bana sağladığı sosyal olanaklar (kreş, lojman, servis, yemek vb) yeterlidir, 44

3. Kurum yönetiminin şeffaflık konusunda daha fazla çaba göstermesi gerektiğini düşünüyorum, 44

4. Bu kurumda işlerin nasıl yürütüleceği net olarak tanımlanmıştır, 45

5. Bu kurumda işimi iyi yaparsam işimde yükselebilirim, 47

KALİTE BİRİMİ YORUMU

Sonuçlarda dikkat çeken özelliklerden biri, eğitim düzeyi arttıkça memnuniyetin düşmesidir (İlköğretim

mezunlarında %63,8; lisansüstü mezunlarında %56,4).

Kurumda yeni çalışmaya başlayan personelin memnuniyetinin daha yüksek olduğu, izleyen yıllarda

memnuniyetin düştüğü, ancak 10 yıldan uzun süredir çalışanlarda yeniden yükseliş gösterdiği izlenmektedir

(kanıksama?).

Memnuniyetin en yüksek olduğu grup, oldukça zorlu çalışma koşullarına karşın, hemşirelerdir (%61,6).

Hemşirelerden sonra en yüksek memnuniyet akademik kadroda ve hizmet alımı kadrosunda izlenmektedir

(%59,2).

Memnuniyetin en düşük olduğu konuların başında, -beklendiği gibi- ücret konusu yer almaktadır. 657’li

personel ve akademik kadro için, ücrette önemli bir iyileştirme yapılması mümkün değildir. Hizmet alımı

personel için ise katsayılar HAGED tarafından belirlenmektedir.

Sosyal olanakların yetersizliğine ve “şeffaflık” konusuna dikkat çekilmektedir. Anketi yanıtlayan grubun

çoğunluğu (%54), hizmet alımı personeldir. Bu personel, kurumun sağladığı sosyal olanaklardan (kreş, servis,

lojman, vb) yararlanamamaktadır.

Öte yandan, büyük olasılıkla kurumun yeniden yapılandırılması ile ilgili belirsizlik ve üst yönetimin bu

konuda stratejik gerekçelerle net açıklama yapamıyor oluşu, “şeffaflık” konusundaki memnuniyetsizliği

beraberinde getirmiştir(benzer bir sorun 2014 yılı SWOT analizinde de dile getirilmiştir).

Kurumda iş akışlarının net olmadığı konusundaki geri bildirim, önümüzdeki dönemde süreç

dokümantasyonlarının (iş akışları ve işleyiş prosedürleri ile birlikte) tüm çalışanların erişebileceği şekilde

yayınlanması ile kısmen aşılabilecek bir soruna işaret etmektedir. Bu sorunun tam anlamıyla aşılabilmesi;

belirtilen dokümantasyona tüm kurum çalışanlarının, her durumda uyması ile mümkündür; ki bunun da zamana

yayılacağı beklenebilir.

Yükselme olanaklarının kısıtlılığı ile ilgili tespit, yine anketi yanıtlayan grubun çoğunun hizmet alımı

yoluyla çalışan personel olmasına bağlanabilir.

Katılımın oldukça az oluşu, daha ayrıntılı bir değerlendirme yapma olanağını kısıtlamıştır. Katılımı

arttırmak amacıyla web üzerinden sıkça duyuru yapılması, duyurunun ayrıca genelge ile de yapılması, belli

gruplarda-alanlarda (örneğin hizmet alımı personel için) basılı kopya olarak çalışanlara ulaştırılması gibi

yöntemlere başvurulabilir.


16

Bir sonraki anket analizinde, hangi meslek grubunda hangi sorularda memnuniyetin yüksek/düşük

olduğunun ilişkin irdelenmesi, bu raporda öngörülen açıklamaların doğruluğunu sınamak açısından yararlı

olacaktır.

Yine bir sonraki anket analizinde soruların kavramsal ortaklıkları baz alınarak gruplanması (iletişim, ücret

ve kariyer, örgütsel yapı, vb) ve bu kavramlara yönelik memnuniyet oranlarının ortaya konması

hedeflenmektedir.

Erişim için: http://istanbultip.istanbul.edu.tr/istanbul-tip-fakultesi-calisan-memnuniyet-anketi/

5.2.2. YATAN HASTA VE YAKINLARI MEMNUNİYET ANKETİ

Bu çalışmayı yürüten Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü’ne, verileri paylaştıkları için teşekkür ederiz.

GENEL BİLGİLER

Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü(HHM) tarafından hazırlanan ve uygulamaya konan Yatan Hasta Memnuniyet

Anketi, 2016 yılı içinde 7153 hasta ve hasta yakını tarafından dolduruldu. Birinci dönemde (ocak-nisan) 3047,

ikinci dönemde (mayıs-temmuz) 1784, üçüncü dönemde (ağustos-aralık) 2322 kişiye ulaşıldı.

2016 ortalama memnuniyet % 84,7

Birinci dönem ortalama memnuniyet: % 85

İkinci dönem ortalama memnuniyet: % 84,2

Üçüncü dönem ortalama memnuniyet: % 84,8

İkinci dönem ortalama memnuniyette izlenen düşüş, büyük ölçüde yaz aylarında kurumun yetersiz fizik

koşullarının daha fazla hissedilmesine ve izin dönemi olması nedeniyle hemşire sayısının azalmasına bağlanabilir.

DEMOGRAFİK DAĞILIMLAR

Şekil 12: Yatan Hasta Memnuniyet Anketi-Demografik Dağılımlar


17

MEMNUNİYET ORANLARI (SORU GRUBU BAZLI-2016 TOPLAM)

Toplam Hasta Memnuniyeti (N=7153) Ortalama

Hemşire: Tanıtım-Bilgilendirme 4,24

Hemşire: Bakım Ve Tedavi 4,29

Hemşire: İletişim Ve İlişkiler 4,32

Hekim: Tanıtım-Bilgilendirme 4,33

Hekim: Bakım Ve Tedavi 4,42

Hekim: İletişim Ve İlişkiler 4,40

Hasta Kabul İşlemleri 4,20

Hastabakıcılar 4,17

Temizlik Hizmetleri 4,00

Yemek Hizmetleriyle İlgili Olarak 4,06

Diğer Şartlar Ve Sunulan Hizmetle İlgili Olarak 4,15

Toplam 4,24

Şekil 13: Yatan Hasta Memnuniyet Anketi-Memnuniyet Oranları

MEMNUNİYET ORANININ EN DÜŞÜK VE EN YÜKSEK OLDUĞU ALANLAR (2016 GENEL)

Şekil 14: Yatan Hasta Memnuniyet Anketi- Memnuniyetin Düşük Olduğu Alanlar

Tuvalet ve banyoların temizliğinden memnuniyet 3,89

Hastanenin genel temizliğinden memnuniyet 3,97

Yemek sunumundan memnuniyet 4

Odanın temizliğinden memnuniyet 4,06

Yemek malzemelerinin temizliğinden memnuniyet 4,07

Beslenme, kişisel temizlik, hareket etme, tuvalet ihtiyaçlarınızın karşılanması

gibi konularda yeterli yardımı almadan memnuniyet4,08

Odanın hava durumuna göre ısıtılmasından memnuniyet 4,08

Temizlik işleri yapan personelden genel olarak memnuniyet 4,09

Yemek dağıtım saatlerinden memnuniyet 4,09

Yemek dağıtan personelden genel olarak memnuniyet 4,09

Odanın ışıklandırılmasından ve havalandırılmasından memnuniyet 4,09


18

Şekil 15: Yatan Hasta Memnuniyet Anketi- Memnuniyetin Yüksek Olduğu Alanlar

KALİTE BİRİMİ YORUMU

En yüksek memnuniyet oranlarının hekimlerle ve tıbbi bakımla ilgili sorularda olması, fizik yapıdan

kaynaklanan tüm olumsuzluklara ve kurumun içinde bulunduğu diğer zorluklara rağmen; hastalarımızın aslında

“iyi tıbbi bakımı ayırt edebildiği ve bunu rahatlığın önünde tuttuğu” şeklinde yorumlanabilir.

Hemşirelik hizmetleri ile ilgili bölümlerde memnuniyetin oldukça yüksek olması, hemşire sayısının azlığı

göz önüne alındığında, oldukça yüz güldürücüdür:

Hemşire; Tanıtım-Bilgilendirme 4,24 (%84,8)

Hemşire; Bakım ve Tedavi 4,29 (%85,8)

Hemşire; İletişim-İlişkiler 4,32 (%86,4)

Bilgilendirme ile ilgili sorularda memnuniyetin nispeten düşük olması da yine hemşire sayısının azlığına ve

hastalara yeterli zaman ayrılamamasına bağlanabilir.

Sonuçlarda dikkat çeken özelliklerden biri, destek hizmetlerle ilgili sorularda memnuniyetin düşmesidir.

En düşük memnuniyet temizlik hizmetlerinin sorgulandığı bölümde (%80) izlenmiştir. Bu belirlemeden

yola çıkılarak, HHM, Hastane Müdürlüğü ve Kalite Birimi ortak çalışması ile temizlik hizmetleri konusunda

iyileştirme yapılması planlanabilir.

Bir sonraki anket analizinde, klinik bazlı memnuniyetin irdelenmesi, bu raporda öngörülen açıklamaların

doğruluğunu sınamak açısından yararlı olacaktır.

2017 yılı içinde ayaktan hasta memnuniyetinin ölçülmesi yönünde çalışmalar yapılması planlanmaktadır.

5.2.3. ÖĞRENCİLER VE TIPTA UZMANLIK ÖĞRENCİLERİNE YÖNELİK MEMNUNİYET ANKETLERİ

Uzmanlık Eğitimi Eşyetkilendirme Kurulu tarafından koordine edilip Tıpta Uzmanlık Bürosu tarafından uygulanan

“Tıpta Uzmanlık Öğrencisi Memnuniyet Anketi”nin revize edilmesine katkıda bulunulmuş, bu anketle birlikte Tıp

Öğrenimi Ana Komisyonu tarafından koordine edilerek Öğrenci İşleri Bürosu tarafından uygulanan “Tıp Öğrencisi

Dönem Değerlendirme Anketleri”nin yorumlanması için standart yöntem oluşturulmuştur.


19

6. HBKYS KAPSAMINDA YÜRÜTÜLEN İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI

6.1. İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARINA GENEL BAKIŞ İyileştirme çalışmaları, Kalite Birimi’nin yürüttüğü çalışmalar içinde önemli bir yer tutmaktadır. Şimdiye kadar

başlatılmış tüm iyileştirme çalışmaları sağlık hizmeti sunumu alanındadır. Bu çalışmalar, Kalite Direktörlüğü

tarafından hazırlanmış “Düzeltici ve Önleyici Faaliyet (DÖF) Prosedürü” temel alınarak yürütülmektedir. İstanbul

Tıp Fakültesi’nde 2016 sonuna kadar (ilki Haziran 2013’te, 96’sı 2016 yılı içinde açılmış) toplam 169 iyileştirme

çalışması başlatılmıştır. 2016 yılı sonu itibarıyla 2014 yılından 4, 2015 yılından 21, 2016 yılından 27 olmak üzere

toplam 52 iyileştirme çalışması aktif olarak takip edilmektedir.

Kalite Birimi bu çalışmalarda bir tür “moderatör” fonksiyonu görmektedir. İyileştirmeye açık alanların tespit

edilmesinde, iyileştirmelerin planlanmasında, iyileştirme için birimler arası koordinasyonun sağlanmasında aktif

rol oynamaktadır.

İyileştirme çalışmaları, kurumda görev alan her çalışanın ya da yapının “yürütücü” olarak içinde yer alabileceği,

kolektif çalışmalardır.

Aşağıdaki grafik, başlatılan iyileştirme çalışmalarının yürütücülerine dağılımını göstermektedir:

Şekil 16: DÖF'lerin Yürütücülerine Dağılımı (%)

DÖF’ler, hasta ve yakınlarının geri bildirimleri (anket sonuçları, öneri ve şikayetler), çalışan geri bildirimleri

(anketler ve öneriler), dış ve iç tetkikler, uygun olmayan hizmete/ürüne ilişkin bildirimler, yasal gereklilikler gibi

farklı kaynaklardan yola çıkılarak düzenlenebilir. İTF’de henüz bu kaynaklardan sadece ikisi aktiftir: İç tetkikler ve

olay bildirimleri (uygun olmayan hizmete/ürüne ilişkin bildirimler).

2016 yılı içinde açılan 96 DÖF’ün 51’i iç tetkik bulgularından yola çıkılarak, 45’i olay bildirimlerinden yola çıkılarak

başlatılmıştır.

60

22

14

4

0 10 20 30 40 50 60 70

SÜREÇ-BİRİM SORUMLULARI

ÜST YÖNETİM

KOMİTE VE KURULLAR

KAYNAK YÖNETİM SY


20

Olay bildirimlerinde iyileştirme kök neden bazlı planlanmakta; birden fazla olayda kök neden aynı ise, aynı DÖF

üzerinden takibi yapılmaktadır. İç tetkik DÖF’leri daha spesifik düzenlenmektedir. Kaynağa dağılım

değerlendirilirken, bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Aşağıdaki grafik, iyileştirme çalışmalarının kaynağına dağılımını göstermektedir:

Şekil 17: DÖF'lerin Kaynağına Dağılımı

DÖF düzenlenirken, DÖF’ün yöntemi ve sonlanma zamanı; DÖF’ün yürütücüsü tarafından belirlenir.

Uygunsuzluğun/potansiyel uygunsuzluğun ne olduğu, kök-nedeni, hangi yöntemle, kim tarafından, ne zamana

kadar giderileceği DÖF Formu ile kayıt altına alınır.

Başlatılan tüm DÖF’ler Kalite Birimi tarafından DÖF İzlem Formu’na kaydedilir ve takip edilir.

Öngörülen sonlanma zamanı dolan DÖF çalışmasının amacına ulaşıp ulaşmadığı değerlendirilir, amacına

ulaşmışsa DÖF kapatılır, beklenen sonuca ulaşılamamışsa (yine yürütücüsü ile görüşülerek) ek süre verilir. Ek

süre bitiminde yeniden değerlendirilir. Bütün takip ve kayıt işlemlerinden Kalite Birimi sorumludur.

DÖF’lerin tamamlanma durumu aşağıdaki grafikte verilmiştir:

Şekil 18: DÖF'lerin Tamamlanma Durumu

47%53% OLAY BİLDİRİM

İÇ TETKİK

46%54%

KAPANAN DÖF AÇIK DÖF


21

6.2. 2016 YILINDA ÖNE ÇIKAN İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI

TAMAMLANAN ÖNEMLİ İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARINA ÖRNEKLER:

Yeni tedavi tabelalarının kullanıma alınması,

Radyasyon yayan cihazların ve radyasyon koruyucuların envanterleri oluşturuldu, TAEK lisanslarının

yenilenmesi yönünde çalışma başlatılması,

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD'da "Sağlık Bakımı Sunanlar Arasında Etkili İletişim" eğitimi,

Yüksek riskli ilaçların eczanede etiketlenmesinin sağlanması,

İç Hastalıkları Binası poliklinik alanlarında olası bir acil müdahalede kullanılmak üzere donanım

temin edilmesi,

Sedye ve tekerlekli sandalyelerin kullanıma uygunluğunun düzenli olarak gözden geçirilmesi,

Hasta nakil araçlarından birine (tekerlekli sandalye ile transfer edilen hastaların daha güvenli

koşullarda transfer edilebilmesi amacıyla) lift temin edilmesi,

Hekimlerin ilaç-malzeme istek ekranlarını kullanmalarını kolaylaştırıcı kılavuz hazırlanması,

Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarlarında acil çıkışların ve yönlendirmelerin yeniden yapılandırılması,

Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarlarında dış kalite kontrol sonuçları sistematik olarak izlenmeye

başlanması,

Nükleer Tıp tetkik birimlerinde orderların ve enjeksiyon uygulamalarının kayıt altına alınması,

Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarlarında ve Nükleer Tıp tetkik birimlerinde birim oryantasyon

içeriğinin tanımlanması,

olarak sıralanabilir.

DEVAM EDEN ÖNEMLİ İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARINA ÖRNEKLER:

Mavi kod uygulamalarının iyileştirilmesi yönünde başlatılan çalışma,

Akılcı Radyolojik Tetkik İsteme Kılavuzu'nun hazırlanması çalışması,

Kritik olgular için klinik algoritmaların oluşturulması çalışması,

Kemoterapi hazırlanan alanlarda güvenli çalışma koşullarının temin edilebilmesi amacıyla başlatılan

çalışma (yeni laminer akım kabin temini, kabini bulunmayan klinikler için kabin olan yerlere

yönlendirme yapılması, ilgili birimlere dökülme saçılma kiti temininin sağlanması ve anti-

neoplastiklerle güvenli çalışma eğitimi verilmesi),

Nükleer Tıp tetkik birimlerinde acil müdahale setlerinin oluşturulması yönünde çalışma,

Pilot alanlarda refakatçi kartı uygulaması,

Hasta transferinde görev alan tüm personele “Güvenli Hasta Transferi Eğitimi” verilmesi,

HAGED Laboratuvar Koordinatörü Prof. Dr. Evin Ademoğlu önderliğinde, klinik örneklerin ve kan-

kan ürünlerinin güvenli transferine yönelik çalışma (rehber oluşturuldu, eğitimle ilgili planlamalar

sürüyor),

Birim oryantasyon eğitimlerinin düzenlenmesi yönünde çalışmalar

olarak sıralanabilir.


22

7. HBKYS KAPSAMINDA FAALİYET GÖSTEREN KURUL VE

KOMİTELERİN ÇALIŞMALARI:

Spesifik alanlarda görev yapmak üzere Kalite Kurulu altında yapılandırılmış Çalışan ve Hasta Güvenliği Komitesi,

Tesis Güvenliği Komitesi ve Eğitim Komitesi aktif olarak çalışmalarını sürdürmektedir. İlke olarak, kurul ve

komite üyeleri her yıl güncellenir. Yine ilke olarak, tüm kurul ve komitelerin yılda en az üç kez toplanması

beklenir.

Bu kurul ve komitelerin faaliyet alanları, oluşumları, gerçekleştirdikleri ve 2017’de gerçekleştirmeyi planladıkları

çalışmalar izleyen bölümde özetlenmiştir.

7.1. KALİTE KURULU ÇALIŞMALARI HBKYS ve KYS çalışmalarında yürütme ve karar organı olarak çalışan Kalite Kurulu 2016 içinde (Mart, Haziran ve

Aralık aylarında olmak üzere) üç kez toplanmıştır.

2016’da Kalite Kurulu üyeleri

1. Prof.Dr. Ümit D. Mutlu Demirel (Kalite Temsilcisi)

2. Prof. Dr. Ufuk Emekli (Kalite Yönetimi Süreç Yöneticisi)

3. Prof. Dr. İsmet Nane (Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başk.)

4. Prof. Dr. Haluk Eraksoy (Hastane İnfeksiyon Kontrol Komitesi Başk.)

5. Prof. Dr. Dilşad Sindel (Esnaf Hastanesi Yerleşke Temsilcisi)

6. Prof. Dr. Mehmet Şevki Sözen (Çalışan ve Hasta Güvenliği Komitesi Koord.)

7. Prof. Dr. Figen Esen (Yoğun Bakımlar Temsilcisi)

8. Prof. Dr. Nihal Salmayenli (Tesis Güvenliği Komitesi Koord.)

9. Prof. Dr.Nilgün Aysuna (Dahili Tıp Bilimleri Bölüm Başk.)

10. Prof. Dr. Bilge Bilgiç (Tetkik Birimleri Temsilcisi)

11. Prof. Dr.Adnan Öztürk (Temel Tıp Bilimleri Bölüm Başk.)

12. Prof. Dr. Sevgi Kalayoğlu Beşışık (Kan Merkezi Temsilcisi)

13. Prof. Dr. Tufan Tükek (Yataklı Birimler Temsilcisi)

14. Prof.Dr. Cüneyt Türkmen (Günübirlik Girişim Birimleri Temsilcisi)

15. Yard. Doç.Dr.Mana Sezdi (Biyomedikal Bölümü İTF Sorumlu Mühendisi)

16. Uzm.Dr.Zeynep Güneş Özünal (Temel Bilimler Temsilcisi)

17. Ekrem Aydın (Fakülte Sekreteri)

18. Ehsan Papakçı (Hastane Müdürü)

19. Dr.Fulden Demir (KD İzleme Ölçme Analiz Koord.)

20. Uzm. Hem. Şehrinaz Polat (Hemşirelik Hizmetleri Müdürü)

21. Uzm. Hem. Leyla Afşar (Hemşirelik Hizmetleri Kalite Temsilcisi)

22. Gülzemin Deniz (Kalite Sistem Sorumlusu)

2016 yılında ortaya çıkan gelişmelere paralel; Kalite Birimi’nin çalışmalarında KYS’e daha fazla yer vermesi, Kalite

Kurulu’nun her iki sistem için de aktif çalışacak şekilde re-organize edilmesi, görevlendirmelerin bu yönde

yapılması planlanmaktadır. Bu yapılanma ile birlikte İTF Kalite Kurulu’nun ve Kalite Birimi’nin; HBKYS-KYS

eşgüdümü açısından henüz üniversite düzeyinde yakalanamayan uyumu yakalaması hedeflenmektedir.


23

7.2. ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ ÇALIŞMALARI

Çalışan ve hasta güvenliği konularında dokümantasyonu hazırlamak, çalışan ve hasta güvenliğini tehdit

eden/etme potansiyeli olan olayları irdelemek ve bunlara yönelik iyileştirmeler planlamak, bu konularda eğitim

vermek misyonunu üstlenmiş olan Çalışan ve Hasta Güvenliği Komitesi (ÇHGK), 2016 yılı içinde (Şubat, Haziran ve

Aralık aylarında olmak üzere) üç kez tam katılımlı toplantı gerçekleştirmiştir. . Bu tam katılımlı toplantılar dışında,

olay bildirimlerinin analizinden sorumlu ÇHGK çekirdek ekibi, kök-neden analizi için birçok kez (ortalama ayda iki

kez) bir araya gelmiştir. .

2016’da Çalışan ve Hasta Güvenliği Komitesi üyeleri

1. *Prof.Dr. Ümit D. Mutlu Demirel (Kalite Temsilcisi)

2. *Prof. Dr. Ufuk Emekli (Kalite Yönetimi Süreç Yöneticisi)

3. *Prof. Dr. Mehmet Şevki Sözen (Çalışan ve Hasta Güvenliği Komitesi Koord.)

4. Prof. Dr. Selma Karabey (Çalışan ve Hasta Güvenliği Alt Ekipleri Üyesi, İnfeksiyon Kontrolünde Uzman

Üye)

5. Doç.Dr.Beyza Özçınar (Hasta Güvenliği Alt Ekip Üyesi, Güvenli Cerrahide Uzman Üye)

6. Yard. Doç.Dr. Ayşen Yavru (Hasta Güvenliği Alt Ekip Üyesi, Mavi Kodda Uzman Üye)

7. Doç.Dr. Nazmiye Kocaman (Çalışan ve Hasta Güvenliği Alt Ekipleri Üyesi)

8. *Fiz.Müh. Leyla Poyraz (Çalışan ve Hasta Güvenliği Alt Ekipleri Üyesi, Radyasyon Güvenliğinde Uzman

Üye)

9. Ecz. Eray Arslan (Hasta Güvenliği Alt Ekibi Üyesi, İlaç Güvenliğinde Uzman Üye)

10. *Ehsan Papakçı (Çalışan Güvenliği Alt Ekibi Üyesi)

11. *Dr.Fulden Demir (KD İzleme Ölçme Analiz Koord.)

12. *Uzm. Hem. Leyla Afşar (Çalışan ve Hasta Güvenliği Alt Ekipleri Üyesi, Hemşirelikle İlgili Konularda

Uzman Üye)

13. Uzm. Hem. Tennur Kasımi (Hasta Güvenliği Alt Ekibi Üyesi, Güvenli Cerrahide Uzman Üye)

14. Hem. Ülkü Kaptancıoğlu (Hasta Güvenliği Alt Ekibi Üyesi, Transfüzyon Güvenliğinde Uzman Üye)

15. Rad. Tek. Mahmut Say (Hasta Güvenliği Alt Ekibi Üyesi, Radyasyon Güvenliğinde Uzman Üye)

16. Lab. Tek. Recep Yavuz (Çalışan Güvenliği Alt Ekibi Üyesi, Tehlikeli Madde Yönetiminde Uzman Üye)

17. Lab. Tek. Amine Aldan (Çalışan Güvenliği Alt Ekibi Üyesi, Laboratuvar Güvenliğinde Uzman Üye)

18. *Gülzemin Deniz (Kalite Sistem Sorumlusu)

*: Bu üyeler, olay bildirimlerinin kök-neden analizini yapan ÇHGK çekirdek ekibinde yer almaktadır.

7.2.1. ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2016 ÇALIŞMALARI

OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ İSTATİSTİKLERİ

İstanbul Tıp Fakültesi’nde sistemin aktive olduğu Mart 2013’ten Aralık 2016 sonuna kadar toplam 405 olay

bildirimi gerçekleşmiştir. Bunların 230 adedi 2016 yılı içinde iletilen olaylar olup; aylık ortalama bildirim hızı

yaklaşık 19’dur. Aşağıdaki diyagram, olay bildirim sisteminde iş akışını göstermektedir:


24

Şekil 19: Olay Bildirim Sisteminde İş Akışı

Aylık olay bildirim hızının yıllara göre değişimini gösteren grafik aşağıdadır:

Şekil 20: Yıllara Göre Olay Bildirim Hızı

Olay bildirim sisteminin asıl amacı; pro-aktif yaklaşımla olayların önüne geçmek, zararın oluşmasını önlemektir.

Neredeyse olayların bildirimi, bu nedenle büyük önem taşır. Aşağıdaki grafikte; son iki yılda bildirilen olayların

olay/ neredeyse olay dağılımı izlenmektedir. Neredeyse olayların 2016’da 2015’e göre daha fazla bildirilmeye

başlanması; sevindiricidir.


25

Şekil 21: Yıllara Göre Olay/ Neredeyse Olay Dağılımı (%)

Öte yandan; sistemin aktive olduğu günden beri, çalışan güvenliği ile ilgili bildirimlerin belirgin şekilde daha fazla

olduğu dikkat çekmekte iken, 2016’da bu oranın ilk kez tersine döndüğü gözlenmiştir. (bildirimlerin %46’sı

çalışan güvenliği , %47’si hasta güvenliği konusundadır )

Aşağıdaki grafikler; 2015 ve 2016 yıllarında bildirilen olaylar içinde hasta güvenliği/çalışan güvenliği/hasta ve

çalışan güvenliği olaylarının oranlarını göstermektedir:

Şekil 22: 2015 (Solda) ve 2016 (Sağda) Yıllarında Bildirilen Olayların, Etkilenen Gruba Göre Dağılımları (%)

Çalışan güvenliği ile ilgili bildirimlerde en sık bildirim nedeni, geçen yıl olduğu gibi bu yıl da delici-kesici alet

yaralanmalarıdır. Aşağıdaki grafik, çalışan güvenliği bildirimlerinin, nedene dağılımını göstermektedir:

2O15 2O16

8363

17 37

OLAY

NEREDEYSE OLAY

70%

28%

2%

ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ

HASTA GÜVENLİĞİ

ÇALIŞAN-HASTA GÜVENLİĞİ


26

Şekil 23: Çalışan Güvenliği Olay Bildirim Nedenleri

Hasta güvenliği ile ilgili bildirimlerde ise düşmeler, ilk sırayı almaktadır. Aşağıdaki grafik, hasta güvenliği

bildirimlerinin, nedene dağılımını göstermektedir:


27

Şekil 24: Hasta Güvenliği Olay Bildirim Nedenleri

Çalışan ve hastanın birlikte etkilendiği durumlara ilişkin bildirimler ise, hem çalışanın hem de hastanın aynı anda

düştüğü durumlar, sedye arızaları, fizik koşullara ilişkin uygunsuzluklar, el hijyeni malzeme eksiklikleri,

yemeklerle ilgili bildirimler olarak sıralanmaktadır.

DİĞER ÇALIŞMALAR

2016 yılında ÇHGK; Klinik Nütrisyon Birimi’nin, Sosyal Hizmet Birimi’nin ve öğrenci ebe/hemşirelerle ilgili –

özellikle İSG konularında- işleyişin tanımlandığı dokümantasyon çalışmalarını yürütmüş, birçok başlıkta eğitim

düzenlemiştir. ÇHGK tarafından organize edilen eğitimler, Eğitim Komitesi Çalışmaları altında ele alınmıştır.

7.2.2. ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2017 ÇALIŞMA KONULARI

2017 ÇHGK çalışma planında aşağıdaki konular yer almaktadır:

Mavi Kod İyileştirme Çalışması:

o Kötüleşme belirtileri ile ilgili görsellerin hazırlanarak ilgili birimlere iletilmesi,

o Yardımcı sağlık personeline temel yaşam desteği, hekim ve hemşirelere ileri yaşam desteği

eğitimlerinin organize edilmesi,

o Birimlerde CPR’de kullanılacak ekipmanın yeterliliğinin gözden geçirilmesi, eksiklerin giderilmesi,

o Çağrının yanıtlanmasında ilgili birimlerin iş birliğinin sağlanması ve gerekli birimlere duyurulması,

o Mavi Kod çağrısını yanıtlayan birimlere sadece bu iş için ayrılmış tek yönlü telefon hattı temin edilmesi,

o Dokümantasyon


28

Akılcı Radyolojik Tetkik İsteme Kılavuzu oluşturulması:

o Kılavuzda kontrast maddelere ve kullanımlarına öncelik verilmesi,

o MR ve BT için uygun olmayan hasta gruplarının belirtilmesi,

o Doz sınırlarının belirtilmesi,

o Tetkiki kontrendike kılan klinik durumların özellikle belirtilmesi,

o Kılavuzun ilgili tüm klinik birimlere iletilmesi.

Radyasyon Güvenliği konusunda çalışma yürütülmesi:

o Radyasyon çalışanlarının sağlık takiplerine uyumun arttırılması, dozimetre sonuçlarının izlenmesi,

o Radyasyon koruyucuların kullanıma uygunluğunun yerinde değerlendirilmesi, ihtiyaçların tespit

edilmesi ve gerekli yerlere koruyucu temin edilmesinin sağlanması,

o TAEK lisanslarının güncelliğinin izlenmesi.

Reanimasyon YBÜ Hasta Güvenliği Projesinin hayata geçirilmesi:

o Çalışanların hasta güvenliği algılarının ölçülmesi,

o Tüm ünite çalışanlarına “hasta güvenliği” eğitimi verilmesi,

o Dokümantasyonun gözden geçirilip gerekli çalışmaların yapılması,

o Klinik algoritmaların oluşturulması (“bundle”lar ),

o Hasta güvenliği hedef ve indikatörlerinin belirlenip izlenmesi,

o İç tetkikler, olay bildirim sistemi ve “kıdemli lider vizitleri” ile ünitede hasta güvenliğini tehdit eden

faktörlerin belirlenmesi,

o Bu faktörlere ve indikatör izlem sonuçlarına yönelik iyileştirmelerin planlanması, sonuçlarının

izlenmesi,

o Arkasından hasta güvenliği kültürü ölçümünün ve iç tetkikin tekrarlanarak sonuçların karşılaştırılması.

Suicid Eğilimi Olan Hastaya Yaklaşım konusunda çalışma yürütülmesi:

o Psikiyatri AD dışında yataklı birimlerde tedavi gören ve suicid eğilimi olan hastaların tanılanmasına

yönelik yöntem geliştirilmesi.

Çalışanların sağlık takiplerinin organizasyonunda İSGK ile işbirliği:

o Riskli alanlarda/işlerde çalışan personelden başlanarak rutin sağlık takiplerinin planlanması;

o Farklı meslek grupları için işe giriş muayenesi kapsamının oluşturulması,

o İşyeri ve Çalışan Sağlığı Polikliniği işleyişinin dokümante edilmesi.


29

7.3. EĞİTİM KOMİTESİ: İTF Hastanesi bünyesinde yürütülecek (akademik eğitim dışı) eğitimlerin planlanması, organizasyonu, izlenmesi

ve değerlendirilmesini gerçekleştiren Eğitim Komitesi, 2016 yılı içerisinde (Şubat, Haziran ve Aralık aylarında

olmak üzere) üç toplantı gerçekleştirmiştir.

Eğitim Komitesi’nin oluşumu aşağıdaki gibidir:



3. Prof. Dr. Güler Bahadır (Eğitim Komitesi Koord.)

4. Ekrem Aydın (İKSY Temsilcisi)

5. Prof. Dr. Selma Karabey (İnfeksiyon Kontrol Komitesi Temsilcisi)

6. Prof. Dr. Sevgi Kalaycıoğlu Beşışık (Transfüzyon Komitesi Temsilcisi)

7. Prof. Dr. Bilge Hapçıoğlu (Çevre Birimi Temsilcisi)

8. Yard. Doç. Dr. Mana Sezdi (Tesis Güvenliği Komitesi Temsilcisi)

9. Fiz.Müh. Leyla Poyraz (Radyasyon Güvenliği Komitesi Temsilcisi)

10. Ehsan Papakçı (İSGK Temsilcisi)


12. Dr. Hem. Duygu Sönmez (Hemşirelik Hizmetleri Eğitim Sorumlusu)


Eğitim Komitesi, İTF’de farklı alanlarda fonksiyon gören tüm kurul, komite ve birimlerin temsil edilebileceği bir

yapılanma olarak belirlenmiştir. Bu yolla farklı birimler tarafından verilen eğitimler arasında koordinasyon

sağlanmıştır.

7.3.1. EĞİTİM KOMİTESİ 2016 ÇALIŞMALARI

2016 yılı içinde 27 farklı konuda 6753 kişiye ulaşılan eğitimler düzenlenmiştir. Eğitim değerlendirme ve eğitim

etkinlik değerlendirme yöntemleri üzerinde çalışılarak eğitmenlere geri bildirim yapılmıştır. Firmalar tarafından

verilen eğitim materyali ve eğitimler, İstanbul Tıp Fakültesi’nde ilgili alanda çalışan kurullar/komiteler tarafından

kontrol edilerek, İstanbul Tıp Fakültesi uygulamalarına ters düşen söylemlerden kaçınılması sağlanmıştır.

Eğitim Komitesi’nin yıl içinde organizasyonuna katkıda bulunduğu, destek verdiği eğitimler aşağıda sıralanmıştır:


30

Şekil 25: 2016 Yılı Eğitim Çalışmaları (Firma Eğitimleri Hariç)

7.3.2. EĞİTİM KOMİTESİ 2017 ÇALIŞMA KONULARI

Firma eğitimleri için belirlenen kontrol mekanizmasına devam edilmesi,

Tüm eğitimlerde eğitim değerlendirmeye ve geri bildirime devam edilmesi,

İhtiyaca yönelik eğitimler düzenlenmesi (Antineoplastiklerle güvenli çalışma gibi),

Birim oryantasyon eğitimleri üzerine çalışma yapılması,

Eğitici havuzu oluşturulması,

Belli eğitimlerde eğitim etkinlik değerlendirme yapılması planlanmaktadır.


31

7.4. TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Tehlikeli madde yönetimi, tıbbi cihaz yönetimi, alt yapı elemanlarının sürekliliğinin sağlanması ve afetlere hazırlık

konularında dokümantasyonu hazırlamak, bu konularda riskleri tespit etmek ve iyileştirmeler planlamak

amacıyla oluşturulmuş olan Tesis Güvenliği Komitesi 2016 yılı içinde (Şubat, Haziran ve Aralık aylarında) üç

toplantı gerçekleştirmiştir.

Tesis Güvenliği Komitesi’nin oluşumu aşağıdaki gibidir:



3. Prof. Dr. Nihal Salmayenli (Tesis Güvenliği Komitesi Koordinatörü)

4. Yard. Doç. Dr. Mana Sezdi (Tıbbi Cihaz Yönetimi)

5. Hastane Müdür Yardımcısı Burhan Duman (Altyapı Elemanlarının Sürekliliği)

6. Hastane Müdür Yardımcısı Ömer Yorgun (Altyapı Elemanlarının Sürekliliği)

7. Lab. Tek. Recep Yavuz (Tehlikeli Madde Yönetimi)

8. Tuna Utku Vatansever (Tıbbi Cihaz Yönetimi)

9. Uzm. Hem. Fatma Azizoğlu (Tehlikeli Madde Yönetimi)



7.4.1. TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2016 ÇALIŞMALARI

Bina turlarında olası uygunsuzlukları ruhsatlandırma öncesi tespit edebilmek amacıyla laboratuvarlara öncelik

verilmiştir. Tıbbi Mikrobiyoloji, Eser Element ve Klinik Biyokimya Laboratuvarlarının bina turları tamamlanmış,

TML’nın acil çıkış yönlendirmeleri yenilenmiştir.

7.4.2. TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ 2017 ÇALIŞMA KONULARI

Bina turlarına devam edilmesi,

Bina turlarında YBÜ ve acillere öncelik verilmesi,

Bina turları sonrası gerekli ve yapılabilecek iyileştirmeler konusunda Kalite Birimi ile ortak çalışma yapılması

öngörülmektedir.

8. KALİTE BİRİMİ TARAFINDAN YÜRÜTÜLEN DİĞER ÇALIŞMALAR

1. Konsültasyon Talimatı’nın hazırlanması ve genelge olarak yayınlanmasına katkı sağlandı.

2. Temiz oda monitorizasyon standartlarının belirlenmesi yönünde multidisipliner çalışmalar yürütüldü.

3. Anestezi ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Ünitesi’nde yapılması planlanan “YBÜ’nde Hasta Güvenliği

Kültürü’nün İrdelenmesi”ne yönelik proje çalışması hakkında literatür taraması yapılarak, çalışmada kullanılması

planlanan Hasta Güvenliği Kültürü ölçeği Türkçe’ye çevrildi.

4. Dr. Fulden Demir tarafından, 10. Uluslararası Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği

Kongresi’nde “İstanbul Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi’nde Elektronik-Anonim Olay Bildirimi

Uygulamaları” başlıklı bildiri sunuldu.


32

5. Dr. Fulden Demir tarafından Nişantaşı Üniversitesi’nde “Üniversite Hastaneleri’nde Kalite Çalışmaları”

konulu seminer verildi.

6. Sağlık Bakanlığı’nın Mart 2016 içinde revize edilen Sağlıkta Kalite Standartlarının gözden geçirilerek,

gerekli değişiklikler dokümantasyona yansıtıldı.

7. Kamu İç Kontrol Standartları Uyum Eylem Planı çerçevesinde gerçekleştirilen izlemlere katkı sağlandı.

Konuyla ilgili soru formu, birim sorumluları ile birlikte dolduruldu ve konsolide edildi.

8. İş kazası bildirim yönteminin İSGK tarafından tanımlanmasını takiben, yöntem dokümante edildi.

9. Yemek Hizmetleri Memnuniyet Anketi hazırlanarak kullanıma sunuldu.

10. Yataklı birimlerde kullanılmakta olan aktif yatak sayılarının yerinde tespit edilmesine yönelik çalışmaya

katkı sağlandı.

11. Acil birimlerinden yataklı birimlere sevki gereken hastalarda yaşanan sorunların izlenmesi amacıyla “Acil

Birimler Sevk Sorunları İzlem Formu” oluşturuldu ve sağlanan veriler analiz edilerek raporlandı.

12. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Dermatoloji ve Halk Sağlığı Anabilim Dalları’nda “İTF Kalite Çalışmaları”

konulu sunum yapıldı.

13. Anabilim Dalı Kalite Temsilcileri ile 3 toplantı düzenlendi.

14. Kurum genelinde kullanılmakta olan ve Basımevi tarafından basılan dokümanların güncelliğinin gözden

geçirilmesi ve bu dokümanlara kod verilmesi yönünde çalışma başlatıldı.

15. 34 hemşireye İç Tetkik eğitimi verildi.

16. YÖK tarafından bütün üniversitelerden istenen ve İÜ Kalite Koordinatörlüğü tarafından fakültelere

yönlendirilen “Kurumsal İç Değerlendirme Raporu” üzerinde çalışıldı.

9. KALİTE BİRİMİ 2017 HEDEFLERİ VE ÖNGÖRÜLEN ÇALIŞMA PLANI Kalite Birimi’nin2017 yılı hedefleri;

Daha fazla süreçte/birimde iç tetkik yapmak,

HBKYS-KYS süreçlerinde eşgüdüm sağlamak,

Verilerin izlenmesi-analizi-iyileştirilmesi yönünde gelişme göstermek,

Oldukça doyurucu olan dokümantasyonumuzun “kağıt üzerinde kalmayıp” iyi uygulama örneklerine

dönüşmesini sağlamaktır.


33

Şekil 3: 2017 Yılı İçin Öngörülen Çalışma Planı

ANA FAALİYET FAALİYET1.

ÇEYREK

2.

ÇEYREK

3.

ÇEYREK

4.

ÇEYREK

Hastane Yönetim Süreçleri Dokümantasyonu

Kaynak Yönetim Süreçleri Dokümantasyonu

Operasyonel Süreçlerde Dokümantasyon

Ölçme-İzleme-Analiz Süreçlerinin Dokümantasyonu

KYS Süreçlerinin Dokümantasyonu (Ar-Ge)

HBKYS Süreçlerinde İç Tetkik

KYS Süreçlerinde İç Tetkik

HBKYS Süreçlerinde Süreç Performanslarının İzlenmesi

KYS Süreçlerinde Süreç Performanslarının İzlenmesi

Çalışan Memnuniyet Anketlerinin Uygulanması

Çalışan Memnuniyet Anketlerinin Veri Analizi

Çalışan Memnuniyet Anketlerinin Raporlanması

Yatan Hasta ve Yakınnlarına Yönelik Memnuniyet Anketlerinin Uygulanması

Yatan Hasta ve Yakınnlarına Yönelik Memnuniyet Anketlerinin Veri Analizi

Ayaktan Hasta ve Yakınnlarına Yönelik Memnuniyet Anketlerinin Uygulanması

Ayaktan Hasta ve Yakınnlarına Yönelik Memnuniyet Anketlerinin Veri Analizi

Hasta ve Yakınları Memnuniyet Anketlerinin Raporlanması

YÖ

NET

İM

GÖ

ZDEN

GEÇ

İRM

E

Yönetim Gözden Geçirme Toplantısı

DO

KÜ

MA

NTA

SYO

NİÇ

TET

KİK

SÜR

EÇ

PER

FOR

MA

NS

İZLE

MLE

Rİ

PA

YD

AŞ

MEM

NU

NİY

ETİN

İN İZ

LEN

MES

İ


34

KATKIDA BULUNAN:

Gülzemin DENİZ

Kalite Sistem Sorumlusu

HAZIRLAYAN:

Dr. Fulden DEMİR

Kalite Direktörlüğü

İzleme Ölçme Analiz Koord.

ONAYLAYANLAR:

Prof. Dr. Ufuk EMEKLİ Prof.Dr. Ümit D. MUTLU DEMİREL

İTF Kalite Süreç Yöneticisi İTF Kalite Temsilcisi

2016 yili faalİyet raporu - İstanbul...

Documents