DIABETUL ZAHARAT AL COPILULUI SI ADOLESCENTULUIDefinitie: Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen din punct de vedere genetic, etiopatogenic i clinic determinat de un deficit absolut sau relativ de insulin .

Deficitul insulinic are ca i consecin

:

*incapacitatea celulei de a utiliza glucoza ca surs energetic *hiperglicemie cu glicozurie, *utilizarea altor substraturi energetice (proteine, lipide), *perturbarea metabolismului hidroelectrolitic secundar diurezei osmotice.

Etiopatogenie (I) DZ - rezultatul unor mecanisme multifactoriale complexe ce implic : - predispozi ia genetic , - factorii de mediu - autoimunitatea.

Etiopatogenie (II)A)Factorii genetici: A)Factorii genetici: - agregarea familial a cazurilor de DZ, - apari ia bolii n fratrie i - asocierea cu anomalii ereditare Prin tehnici de medicin molecular s-au identificat antigenele smajore de histocompatibilitate care relev predispozi ia pentru aceast patologie (HLA DR3, DR4).

Etiopatogenie (III)

B) Factorii de mediu: factori exogeni declan atori mediu: factori virali (Coxsackie B1,B2,B5, reovirus, citomegalovirus,varicelocitomegalovirus,varicelo-zosterian, urlian, rujeolic), factori nutri ionali (alimenta ia artificial precoce sub vrsta de 3 luni, con inutul n nitrozamine a alimentelor conservate).

Etiopatogenie (IV)C) Autoimunitatea: Autoimunitatea:Distruc ia celulelor beta pancreatice - mecanism autoimun declan at de interven ia factorilor de mediu, pe fondul unei predispozi ii genetice. Procesul autoimun este sus inut de argumente: clinice (inciden a crescut a patologiei autoimune la rudele pacien ilor cu DZ tip 1) , biologice (eviden ierea anticorpilor anticelule insulare ICA, antiinsulinici IAA, antidecarboxilaza acidului glutamic anti GAD), histologice (infiltrat limfoplasmocitar pancreatic ce confer aspectul de pancreatit autoimun - "insulinit "). Mecanismul autoimun odat declan at poate dura ani de zile, boala devenind manifest doar cnd 80% din celulele beta pancreatice au fost distruse.

Istoria natural a DZ tip 1 (Sperling)

Epidemiologie Inciden a DZ prezint varia ii teritoriale, geografice, de vrst i sex. n Europa s-a constatat existen a unei distribu ii diferen iate "nord-sud" n s"nordsensul cre terii inciden ei n zonele nordice comparativ cu cele sudice ( ex. Finlanda 39,9/100.000, Italia 9/100.000) n America de Nord, inciden a este diferit n cele dou ri Canada i SUA i n cadrul acestora difer n func ie de structura popula ional . n Romnia este de 5,5/100.000 . Distribu ia pe regiuni geografice eviden iaz o inciden mai mare n Transilvania i Moldova comparativ cu Muntenia. Se constat o inciden crescut n anotimpul rece printr-o corela ie cu printrfrecven a crescut a episoadelor infec ioase.

Fiziopatologie

Distruc ia celulelor beta pancreatice secre iei de insulin .

sc derea progresiv a

Rolul insulinei n organism: permite intrarea glucozei n celul , stimuleaz transportul intracelular al aminoacizilor oferind substratul pentru sinteza proteic , stimuleaz enzimele ce intervin n sinteza glicogenului , a trigliceridelor i a proteinelor, regleaz intrarea n celul a principalilor ioni (Na, K Ca). Datorit deficitului insulinic endogen, apare hiperglicemia, hipercetonemia ce antreneaz tulbur ri hidroelectrolitice (prin poliurie i v rs turi) i acidobazice.

Anatomie patologicLa nivelul insulelor Langerhans se remarc un infiltrat limfoplasmocitar abundent. Cuantificarea leziunilor morfologice s-a efectuat prin metode simunohistochimice descriindu-se mai multe descriindustadii evolutive ale pancreatitei autoimune.

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (I) Diabet zaharat tip 1 (distruc ie beta celular , deficit absolut de insulin ) - autoimun - idiopatic Diabet zaharat tip 2 (deficit relativ de insulin produs prin sc derea capacit ii secretorii beta insulare sau insulinorezisten ) Diabet zaharat gesta ional (debut sau toleran sc zut la glucoz n timpul sarcinii)

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (II)Alte tipuri specifice: specifice:

Defecte genetice ale func iei beta celularecromozom 12,Mody 3 cromozom 7 , Mody 2 cromozom 20, Mody 1

Defecte genetice ale ac iunii insulineitipul A de insulinorezisten leprechaunism sindromul Rabson-Mendenhall Rabsondiabetul lipoatrofic Altele

Boli ale pancreasului endocrinpancreatita neimun traumatism pancreatic fibroza chistic talasemia hemocromatoza neoplazia altele

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (III)Endocrinopatii acromegalia sindromul Cushing feocromocitom hipertiroidia altele

Infec ii

rubeola congenital citomegaloviroza altele

DZ indus de drogurivacor pentamidina acid nicotinic glucocorticoizii hormonul tiroidian diazoxidul agoni tii beta adrenergici tiazidele alfa interferon

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (IV)

Alte sindroame genetice ce pot asocia DZboala Langdon Down Sindromul Klinefelter sindromul Turner Sindromul Wolfram Sindromul Laurence Moon Biedl Sindromul Prader Willi Altele

Stiff man sindrom Anticorpi antireceptor insulinic

Forme neobi nuite ale DZ mediat imun

CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (I)I. Type 1 - cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency A) Autoimmune B) Idiopathic II. Type 2 - may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with or without insulin resistance

CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (II)III. Other specific typesA. Genetic defects of -cell function Chromosome 12, HNF-1 (MODY3) HNFChromosome 7, glucokinase (MODY2) Chromosome 20, HNF-4 (MODY1) HNFChromosome 13, insulin promoter factor- (IPF-1; MODY4) factor- (IPFChromosome 17, HNF-1 (MODY5) HNFChromosome 2, NeuroD1 (MODY6) Mitochondrial DNA mutation Chromosome 7, KCNJ11 (Kir6.2) Others B. Genetic defects in insulin action Type A insulin resistance Leprechaunism RabsonRabson-Mendenhall syndrome Lipoatrophic diabetes Others

CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (III)C. Diseases of the exocrine pancreasPancreatitis Trauma / pancreatectomy Neoplasia Cystic fibrosis Haemochromatosis Fibrocalculous pancreatopathy Others

D. EndocrinopathiesAcromegaly Cushing syndrome Glucagonoma Phaeochromocytoma Hyperthyroidism Somatostatinoma Aldosteronoma Others

CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (IV)E. Drug- or chemical-induced Drug- chemicalVacor Pentamidine Nicotinic acid Glucocorticoids Thyroid hormone Diazoxide -adrenergic agonists Thiazides Dilantin Interferon Others

F. InfectionsCongenital rubella Cytomegalovirus Others

CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (V)G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes immuneStiffStiff-man syndrome Anti Antiinsulin receptor antibodies Others polyendocrine autoimmune deficiencies APS I and II

H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetesDowns syndrome Klinefelters syndrome Turners syndrome Wolframs syndrome Friedreichs ataxia Huntingtons chorea Laurence-MoonLaurence-Moon-Biedl syndrome Myotonic dystrophy Porphyria PraderPrader-Willi syndrome Others

IV. Gestational diabetes

Tablou clinic (I)- variaz n func ie de intervalul dintre momentul apari iei simptomelor (poliurie, polidipsie) i momentul diagnosticului. - in func ie de gravitate pot fi individualizate trei forme clinice de debut: 1.Forma usoara 2. Forma medie 3. Forma severa

Tablou clinic (II) Forma u oar caracterizat prin poliurie, sete, polidipsie, sc dere ponderal , astenie. Datorit poliuriei poate ap rea deshidratarea. Biologic se constat hiperglicemie i glicozurie. Forma medie n care la simptomele descrise anterior (majoritatea secundare hiperglicemiei) apar semnele unei deshidrat ri hipertone cu tegumente i mucoase uscate, limb sabural , hipotonia globilor oculari, persisten a pliului cutanat.Biologic: hiperglicemie, glicozurie, cetonurie, hipernatremie, hipopotasemie.

Tablou clinic (III) Forma severa: asociaz simptomelor anterioare semnele severa: determinate de instalarea cetoacidozei (halena acetonemic , gre uri, v rs turi, cefalee, dureri abdominale). n evolu ie, n absen a diagnosticului ( i a tratamentului) apare respira ia acidotic (Kussmaul), tulbur ri ale st rii de con tien (n grade variabile pn la com ). Biologic , al turi de modific rile glicemice i hidroelectrolitice se eviden iaz acidoza metabolic prin acumulare de corpi cetonici i acid lactic.

O particularitate a debutului DZ la vrsta copil riei : - intervalul de timp dintre instalarea primelor semne de boal i evolu ia posibil spre com cetoacidotic este propor ional cu vrsta copilului (copilul mic va intra mai repede n com cetoacidotic dect adolescentul). Debutul DZ la copil a fost clasificat n : Debut acut, rapid (1-2 zile) caracteristic copilului mic, (1 Debut intermediar (4 - 8 s pt mni), la copilul colar. Debut lent (luni) la copilul mare i adolescent.

Explor ri paraclinice (I)1) Investiga ii ce permit stabilirea diagnosticului: Investiga diagnosticului: glicemia a jeun (bazal ) 126 mg%, glicemia postprandial peste 200 mg%, glicozuria, cetonuria (nu este obligatorie), hemoglobina glicozilat (HbA1c) o, (V.N. 4 - 6 %), (V.N. testul de toleran oral la glucoz (TTGO) este rareori necesar. * Hemoglobina glicozilat se coreleaz cu valoarea medie a glicemiilor din

ultimile 3 luni. Astfel o valoare de HbA1 > 7% i HbA1c > 6% este urmarea unei hiperglicemii persistente.

Explor ri paraclinice (II)2) Investiga ii neobligatorii pentru nceperea tratamentului: Investiga tratamentului: insulinemia, peptidul C, markeri imunologici, markeri genetici.

Explor ri paraclinice (III) Dac valoarea glicemiei este neconcludent se efectueaz TTGO (1,75 g glucoz /Kgc), max 75 g indiferent de greutate. Se determin glicemia a jeun, la 30, 60, 90, 120 minute dup administrarea glucozei; interpret rile se fac dup criteriile din tabelul tabelul urmator.

Explor ri paraclinice (IV) Interpretarea TTGO (I)Plasma Normal Glicemii n mg% (mMol/l) - bazal - la 2 ore

Sange venos

Sange capilar