Complicaţiile DZ

• Acute

- comele - hiperglicemice - cetoacidozică

- hiperosmolară

- lactacidemică

- hipoglicemică

- infecţiile

• Cronice

- microangiopatice

- macroangiopatice

- neuropatice

URGENŢELE HIPERGLICEMICE ÎN

DIABETUL ZAHARAT

• CETOACIDOZA DIABETICĂ

• STAREA HIPERGLICEMICĂ HIPEROSMOLARĂ

elemente comune: - insulinodeficienţa

- hiperglicemia deshidratare

- Cetoacidoza diabetică - insulinodeficienţă absolută + hormonilor

de stres

- cetoză, acidoză

- Starea hiperglicemică hiperosmolară

- insulinodeficienţă relativă

- hiperosmolaritate

- fără cetoză, fără acidoză

Cauze:Insulinodeficienţa absolută

- întreruperea insulinoterapiei

- cetoacidoză inaugurală (20%)

Insulinodeficienţa relativă

- afecţiuni intercurente/coexistente:

infecţioase (pneumonii, infecţii urinare, sepsis)

accidente vasculare cerebral

infarctul miocardic acut

pancreatita acută

embolia pulmonară

ocluzia intestinală, tromboza a. mezenterice

gangrena diabetică

- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia

- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)

- sarcină, stres

CETOACIDOZA DIABETICĂ

Cetoacidoza

diabetică

Hiperglicemie

Acidoză

metabolică

Cetoză

• diabet zaharat

• HHS

• STG

• hiperglicemia de stres

• acidoza lactică

• acidoza uremică

• acidoza hipercloremică

• acidoza drog-indusă

• cetoza alcoolică

• cetoza de foame

TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE

Kitabchi AE şi colab, 2001

Lipoliză

Hiperproducţie de

corpi cetonici

Acidoză metabolică

Pierdere de apă, K+

PO-4, baze tampon

Proteoliză

Eliberarea de alanină

şi alţi aminoacizi

Creşterea ureei

Insuficienţă absolută sau

relativă de insulină

Accelerarea glicogenolizei şi

neoglucogenozei

Hiperglicemie şi

glicozurie

Poliurie osmotică

Deshidratare

Hiperosmolaritate

Sete

PolidispsieAritmieColapsCOMĂ

CETOACIDOZA DIABETICĂ

Mecanisme implicate în geneza comei ceto-acidozice

CETOACIDOZA DIABETICĂ -CETOACIDOZA DIABETICĂ

Moderată Avansată (precomă) Severă (comă)

Glicemia (mg/dl)

pH arterial

RA (mEq/l)

cc urinari

cc serici

Osmolalitatea serică

Gaura anionică

Starea de conştienţă

250 mg/dl

7,25 - 7,30

15 – 20

+

+

variabilă

14

vigil

250 mg/dl

7,00 - 7,24

10 - 15

+

+

variabilă

14

vigil/astenic

250 mg/dl

7,00

10

+

+

variabilă

14

obnubilat/rar comă

Deficite

hidric

Na+

Cl-

K+

PO4

10% din greutate = 6 – 8 litri

7-10 mEq/kg = 350 – 700 mEq/l

3-5 mEq/kg = 200 – 700 mEq/l

3-5 mEq/kg = 210 – 770 mEq/l

5-7 mEq/kg = 350 – 500 mEq/l

CETOACIDOZA DIABETICĂ ESTE O

URGENŢĂ MAJORĂ!

Cetoacidoza diabetică poate ucide dar

moartea poate fi prevenită prin:

• Diagnostic precoce

• Monitorizare

• Aplicarea ghidurilor terapeutice

TRATAMENTUL URGENŢELOR

HIPERGLICEMICE

HIDRATARE

INSULINĂ

GLUCOZĂ (GIK)

POTASIU

Terapie adiţională

(antibioterapie, O2, etc)

Bicarbonat

Fosfat

Kahn CR, 2000

TERAPIA DE REHIDRATARE LA PACIENŢII

CU CETOACIDOZĂ DIABETICĂ

• SF în primele 4 ore

• SG la glicemie 250 mg/dl

Ora Volum

Prima ½h – 1h

A 2-a oră

A 3-a oră

A 4-a oră

A 5-a oră

Total primele 5 ore

Orele 6-12

1litru

1l

500 ml - 1l

500 ml – 1l

500 ml – 1l

3,5 – 5l

250 – 500 ml/h

Joslin‘s Diabetes Mellitus, 2005

TERAPIA CU INSULINĂ

• Iniţial 6-10 U insulină rapidă iv (sau 0,1 U/kg)

• Se evaluează glicemia la fiecare oră

• Scăderea glicemiei cu 10% din valoarea

iniţială (70 mg/oră)

• Lipsă de răspuns – mărire doza de insulină

• Scădere prea bruscă – 0,05U/kg/oră

TERAPIA CU POTASIU

• Se monitorizează la 1-2 ore

• K+ 3,5 mmol/l – se administrează 40 mmol/h

(diureza prezentă)

• K+ = 3,5-4,5 mmol/l – se administrează 20 mmol/h

• K+ = 4,5-5,5 mmol/l – se administrează 10 mmol/h

• K+ 5,5 mmol/l – se întrerupe administrarea K+

ALTE TERAPII

• bicarbonatul - cu prudenţă

- la pH 6,9 – 7

• Glicemia 250 mg/dl – soluţie GIK

• la pacienţii cu hiperosmolaritate: soluţii

hipoosmolare, heparină

• TA 100 mmHg după 2 ore de perfuzie – soluţii

coloidale

• Sonda gastrică, sondă urinară

TRATAMENTUL CETOACIDOZEI

- complicaţii şi efecte adverse -

• Hipoglicemia (glicemie 50 mg/dl) – monitorizare glicemie,

doze mici de insulină, soluţii GIK;

• Hipokalemia (K+ 3 mEq/l) – monitorizare ecg, laborator din oră

în oră;

• Alcaloza metabolică ;acidoza paradoxala a lcr– utilizare

prudentă a bicarbonatului;

• Insuficienţa cardiacă congestivă – monitorizare fluide, diureză,

dispnee, raluri pulmonare, măsurare PVC;

• Recurenţe de cetoacidoză – insuficienţa tratamentului insulinic;

• Edem cerebral – evitat prin insulinoterapie în doze mici, prudenţă

în adm. bicarbonatului şi a sol. hipotone;

• Alte complicaţii – AVC, IMA, nefropatie acută tubulointerstiţială,

colaps, tromboembolii, aspiraţia de conţinut digestiv, sindrom de

detresă respir., infecţii.

Coma hiperosmolară

• Definiţie

• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l

• Glicemie > 600 mg/dl

• pH > 7,25

• HCO3 > 15 mEq/l

• Semne de deshidratare masivă

• Frecvenţă

- 10% din comele diabetice hiperglicemice

FORMULE NECESARE

• Osmolaritatea plasmatică:

2[Na+ (mEq/l) + K+ (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea

(mmol/l)

• Gaura anionică:

(Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- ) = 16

Fiziopatologie

Tablou clinic

• Teren

• Factor predispozant

- ASC alterare sistem osmoreglare

• Debut

• Etapa premonitorie

• Factor declanşant

- deshidratare hipertonă - pierderi cutanate şi pulmonare

- pierderi digestive

- pierderi renale

- hiperglicemie marcată

• Metabolismul hidroelectrolitic

Metabolismul apei

- deshidratare globală cu hipertonie

- deshidratare predominant intracelulară

- rar colaps

Metabolismul sodiului

- Na

- natriuria ( < 20 mEq/24h )

Metabolismul potasiului

- deficit: 400 - 1000 mEq

- prin - poliurie osmotică

- hiperaldosteronism

Alte investigaţii

• Rx toracică

• Ecografie abdominală

• CT

• RMN

• ECG

Diagnostic pozitiv

• Hiperosmolaritatea plasmatică

• Hiperglicemie

• Semnele unei deshidratări profunde

• Semne neurologice

• Absenţa respiraţiei Kussmaul

• Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei

• Absenţa CC urinari

Diagnostic diferenţial

• Coma diabetică cetoacidozică

Lipsesc: - respiraţia Kussmaul

- mirosul de acetonă al expirului

- CC urinari

• Coma lactacidemică

• Comele cerebrale primitive

Complicaţii

• Complicaţii legate de deshidratare- tromboze venoase

arteriale- CID

- hTA severă colaps

- necroză tubulară IRA

• Complicaţii legate de tulburările electrolitice

- hipopotasemia

- hipernatremia

• Complicaţii nervoase

- hemoragii cerebrale

- edemul cerebral

Tratament

• Reechilibrare hidroelectrolitică

- soluţii utilizate

- cantitate

- ritm de administrare - monitorizare debit urinar

- PVC

• Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă

• Insulinoterapia

• Soluţii de potasiu

• Heparina

• Antibiotice

• Tratamentul factorilor precipitanţi

• Dializa extrarenală

“Regulile jocului metabolic”

1. Menţine glicemia la o valoare cât mai constantă

2. Asigură, pentru situaţiile de urgenţă, o sursă de

energie (glicogenul) care să poată fi rapid folosită

pentru fugă sau luptă

3. Nu irosi nimic, fă rezerve de combustibil (grăsimi

şi proteine) în perioadele de bunăstare

4. Foloseşte orice tertip pentru a menţine rezervele

proteice

Cahill GF. Diabetes 1971; 20: 785-799

Factorii glucoreglatori

• Hormoni - glucagon

- adrenalina

- STH

- cortizol

• Neurotransmiţători

• Substraturi sau intermediari metabolici

- glucoza

- AG neesterificaţi

Valorile normale ale glicemiei :

In plasmă:

• A jeun: < 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)

• La 2 ore post-prandial: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

In sânge capilar:

• A jeun: 70-90 mg/dl (4,0-5,0 mmol/l)

• La 2 ore post-prandial:70-135 mg/dl (4,0-7,5 mmol/l)

Hipoglicemie: glucoza plasmatica < 50 mg/dl(2.8 mmol/l)

Hipoglicemiile

• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl în

plasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total)

• Prevalenţă

• Clasificare - uşoare

- medii

- severe

• Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge

- scăderea aportului glucidic

- efort fizic excesiv

- consumul de alcool

Coma hipoglicemică -“Regula treimilor”

• 1 din 3 pacienţi are o comă hipoglicemică la un

moment dat în viaţă

• 1 din 3 dintre aceştia (10% din total) a avut o

comă în ultimul an

• 1 din 3 dintre aceştia (2-3% din total) are o

perturbare severă a activităţii zilnice prin come

hipoglicemice recurente

Gale EAM. Diabetes 1985; 934-937

Frecvenţa şi impactul clinic al

hipoglicemiilor

• Pacienţii cu DZ 1 cu un bun control glicemic

- numeroase episoade de hipoglicemii

asimptomatice

- glicemii < 50-60 mg/dl – 10% din timp

- 2 hipoglicemii simptomatice / săptămână

- o hipoglicemie severă / an

• 2-4 % din decesele pacienţilor cu DZ 1 –

determinate de hipoglicemie

• Date mai puţine pentru DZ 2 – risc de 10 X mai mic

Factori de risc pentru hipoglicemia

diabeticilor

• Exces de insulină (sau ADO secretagoge)

• Aport alimentar insuficient de glucide

• Scăderea producţiei endogene de glucoză

(alcool)

• Creşterea utilizării glucozei (efort fizic)

• Creşterea sensibilităţii la insulină

• Scăderea clearance-ului de insulină (IRC)

• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei

- scăderea secreţiei de insulină

- creşterea secreţiei pancreatice de glucagon

- stimulare simpatică secreţiei de catecolamine

- creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere

• Simptome

- periferice

- centrale

• Cazuri particulare

- hipoglicemiile neconştientizate

- hipoglicemiile nocturne

Hipoglicemiile nocturne

• Apar la 10 – 56 % dintre diabetici

• Sunt asimptomatice în 25 – 70 % din cazuri

• Pot dura până la 6 ore

• Momentul apariţiei depinde de

- regimul de insulină

- ora mesei de seară

Tattersall RB. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes 1999; 58-62

Pragurile glicemice

• ~ 83 mg/dl - secreţia de insulină

• ~ 68 mg/dl - secreţia de glucagon şi

adrenalină

• ~ 67 mg/dl - secreţia de STH

• ~ 58 mg/dl - secreţia de cortizol

• ~ 54 mg/dl - apar simptomele de hipoglicemie

• ~ 49 mg/dl - apare disfuncţia cognitivă

Manifestări clinice de hipoglicemie

Simptome adrenergice Simptome de

neuroglicopenie

Transpiraţii profuze Somnolenţă, confuzie

Palpitaţii Dificultăţi de concentrare, de

coordonare şi de vorbire

Tremurături Tulburări de comportament

Foame Convulsii, comă agitată

Manifestări clinice de hipoglicemie

Fletcher & Campbell (1922) Hepburn (1993)

Transpiraţii Transpiraţii

Tremurături Tremurături

Diplopie Tulburări de vedere

Foame excesivă Foame

Tahicardie Palpitaţii

Dizartrie, afazie Tulburări de vorbire

Stări confuzive,

dezorientare

Tulburări de concentrare

Diagnosticul hipoglicemiei

• Simptome şi semne nespecifice necesară

documentarea nivelului glicemic scăzut

• Triada Whipple: - simptome compatibile cu hipoglicemia

- concentraţia glucozei în plasmă

- dispariţia simptomelor după ce nivelul

glicemiei este readus la normal

STADIALIZAREA

HIPOGLICEMIILOR

• Usoare( 60 mg/dl mg/dl)

Clinic- aparitia simptomelor de “alarma”:transpiratii,

palpitatii, tremor,foame exagerata

• Medii( 60-50 mg/dl):

Clinic- semne de neuroglicopenie:vertij, somnolenta,

confuzie,tulburari de vorbire,tulburari de comportament

• Severe(glicemie <25 mg%): convulsii,coma

Morbidităţile asociate hipoglicemiei

• Creier - efecte psihice

- efecte neurologice

• Cord - ischemie miocardică, infarct

- aritmii

• Ochi - hemoragii vitreene

- agravarea retinopatiei

• Altele - accidente (inclusiv rutiere)

- hipotermie

Complicaţiile hipoglicemiilor

• Accident vascular cerebral

• Infarct de miocard

• Tulburări funcţionale cerebrale minore

• Encefalopatia posthipoglicemică

• Hemoragii retiniene masive

• Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor

• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic

• Tratament curativ

- hipoglicemiile uşoare şi medii

- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe

- glucoză i.v.

- glucagon

- glucide rapid + lent absorbabile

PACIENT

CONSTIENT:

-GLUCOZA ORALA 20-30 g

-ZAHAR

PACIENT COMATOS:

-SG 33 % 30-50 mL I.V.

-GLUCAGON I.M.,S.C.

VERIFICA GLICEMIA PESTE 15-20 MIN

COMA:

I.V. SG 10 %

•SPITALIZARE

PACIENT CONSTIENT:

STABILIREA CAUZEI,

RE-EDUCARE

Fiziopatologia contrareglării

glicemice la diabetici

• Absenţa scăderii concentraţiei de insulină

• Dispare răspunsul secretor în glucagon

• Scade răspunsul secretor în adrenalină

Cercul vicios al hipoglicemiei repetate

Hipoglicemia

Scade răspunsulfiziologic lahipoglicemie

Scade vigilenţa inrecunoaşterea hipoglicemiei

Creşte vulnerabilitatea

la episoadele viitoare

Cryer PE. Diabetes 1992; 41: 255–260

Severe hypoglycaemia without warning

0

50

100Sweating and/or tremor

0

50

100

30-390-9 10-19 20-29 ł40

Duration of diabetes (years)

Pati

en

ts (

%)

Frier BM, Fisher BM. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes 1999; 121

Perros P, Dearz IJ. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes 1999; 201

Factori de risc

DZ 1:

• Doza inadecvata de insulina, sulfonilureice

• Aport insuficient de glucide, nerespectarea orarului meselor

• Efort fizic

• Tulburari de absorbtie ( gastropareza, diaree neuropata)

• Consum de alcool;

• Unele medicamente

• Boli endocrine concomitente

• Insuficienta renala, neuropatia autonoma

DZ 2• Varsta

• Boli cardio-vasculare

• Insuficienta renala

• Reducerea consumului de alimente

• Consum de alcool

• Medicamente concomitente

Diagnostic diferential

COMA HIPO• Se instaleaza brusc

• Precedata de semne autonome si/sau neuroglicopenice

• Ex. clinic:

-coma agitata, convulsii

- tegumente umede

- tahicardie, hipertensiune

- Respiratie superficiala tip Cheyne-Stookes,fara acetona

- ROT vii, Babinski bilateral

• Biologic: glicemie < 60 mg/dl,absenta acidozei I glicozuriei

COMA HIPER• Se instaleaza pe parcursul mai

multor ore sau zile

• Polidipsie, poliurie, polifagie, scadere ponderala

• Ex. clinic:

- Semne de deshidratare:tegumente si mucoase uscate,hipotonie, hipotensiune, ROT diminuate

- Dispnee Küssmaull, halena de acetona

• Biologic:hiperglicemie, acidoza marcata, cetonurie, glicozurie

Infecţiile

• Frecvente la diabeticul dezechilibrat

• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări

legate de hiperglicemie:

- mobilizării şi chemotactismului leucocitar

- capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor

- capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor

- funcţiilor monocitare

• Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),

severe, dar foarte rare:

- mucormicozele

- otita externă malignă

- pielonefrita emfizematoasă

- colecistita emfizematoasă

• Infecţii postterapeutice:

- abcese insulinice (rare), infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei

• Infecţii nespecifice asociate DZ:

- infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale

- infecţii respiratorii

- infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c.

- altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor genitale

COMPLICATII CRONICE ALE

DIABETULUI ZAHARAT

Microvasculare specifice:

• Retinopatia diabetica

• Nefropatia diabetica

• Neuropatia diabetica

Macrovasculare:ateroscleroza cu diverse

localizari(cerebrale, coronariene,periferice)

Mixte: piciorul diabetic

Etiopatogeneza complicatiilor

cronice ale diabetului zaharatFactori implicati:

• Predispozitia genetica

• Durata de evolutie a diabetului

• Controlul metabolic

Mecanisme patogenice:

• Glicozilarea proteinelor

• Activarea caii poliol

• Cresterea producerii de radicali activi(stress oxidativ)

• Modificari hemoreologice

Glicozilarea neenzimatică a proteinelor

• Proporţională cu - conc. glucozei din sg.

- durata menţinerii ei

• Glucoză + Proteină Bază Schiff Produs Amadori

AGE (advanced glycation end-products)

- stabili

- se acumulează ca atare ( RD, ND, îmbătrânire )

- au locusuri specifice de acţiune

- pot fi identificaţi în diferite structuri datorită

fluorescenţei lor caracteristice

• Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)

- plasmatice

• Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL

- catabolismul HDL

• AGE sinteza IL-1 proliferarea Fb, CMN, cel.

mezangiale, endoteliale procese degenerative

• sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice

efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere

intermoleculară

• Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ

Glicozilarea enzimatică a proteinelor

• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

• Glicozilarea colagenului

- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate

- gingii: parodontopatie

- muşchi şi tendoane: cheiro-artropatie

mobilităţii articulare

- inimă: cardiomiopatie

- nervi

- cristalin

- ficat

Calea poliol

Glucoza extracelulară

glucoza intracelulară

aldoz-reductază

sorbitol osmolaritatea intracelulară

sorbitol-dehidrogenază mioinozitolul intracelular

fructoză potenţialul redox intracelular

Stress-ul oxidativ

• Radicalii oxizi: oxigenul atomic, H2O2, radicalul hidroxid

• Substanţele antioxidante primare:

- procese enzimatice: SOD, catalază, Se-glutation-peroxidază

- procese neenzimatice:

- antioxidanţi liposolubili: vit. E, A

- antioxidanţi hidrosolubili: vit. C, glutationul, acidul uric

- prot. plasmatice antioxidante: transferina, ceruloplasmina

• Substanţele antioxidante secundare:

- refacerea ADN oxidat: NAD, vit. B12, folat, endonucleaze

- refacerea lipidelor oxidate: fosfolipază

- refacerea proteinelor oxidate: enzimele proteolitice

• La diabetici: substanţele oxidante

capacitatea antioxidantă

• Hiperglicemie autooxidare a glucozei formarea de

radicali liberi OH- alterează acizii nucleici, lipide, proteine

• Peroxidarea LDL favorizează ATS

• Oxidarea lipidelor - circulante

- din mbr. celulare

- din teaca de mielină

Modificări hemoreologice şi hemostatice

• Rol important în apariţia complicaţiilor macrovasculare

Factorii procoagulanţi Factorii antitrombotici

• Hiperreactivitate plachetară

• sinteza de Tx plachetar

• Fibrinogenul

• Fact. von Wilebrandt

• Factorii VII, VIII, X

• heparansulfatului

• prostaciclinei

• proteinei C

• trombomodulinei

• fibrinolizei

Clasificarea retinopatiei

diabeticeRD neproliferativa:microanevrisme,exudate “dure”,microhemoragii

- Control oftalmologic la 1 an

RD cu interesare maculara:maculopatie ischemica sau edematoasa cu/fara leziuni de fond

-control FO la 3-4 luni

RD preproliferativa:exudate “moi”, hemoragii

Control FO la 2-3 luni

RD proliferativa:neovase

Control FO la 2-3 luni

Boala oculara avansata:dezlipire de retina,rubeosis iridis, glaucom neovascular

SCREENING-UL RETINOPATIEI

DIABETICE

TIPUL

DIABETULUI

PRIMUL EX.

FO

EXAMINARE

DE RUTINA

DZ 1 3-5 ani de la

diagnostic

Anual

DZ 2 La momentul

diagnosticului

Anual

GRAVIDA

DIABETICA

Preconception

al si in timpul

primului

trimestru

In functie de

rezultatul la

prima

examinare

ISTORIA NATURALĂ A ND

În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită

- Mogensen: 5 stadii

În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

• Momentul debutului ?

• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)

• Mortalitate cardiovasculară crescută

STADIALIZAREA ND

Cea mai simplă clasificare - 3 stadii:

- ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani

- ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani

- boală renală terminală – 3-6 ani

DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii

(revizuită în 1999 şi în 2000)

STADIUL I – HIPERFUNCŢIE ŞI

HIPERTROFIE RENALĂ

• Apare de la diagnosticarea DZ

• Reversibil cu un bun control glicemic

• cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)

• După echilibrare metabolică: 50% - FG se normalizează

50% - hiperfiltrare glomerulară

microalbuminurie

• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort

fizic excesiv, dietă hiperproteică

• Modificări structurale: dimensiunilor rinichilor şi a

glomerulilor

• TA normală

STADIUL II – SILENŢIOS,

NORMOALBUMINURIC

• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

• 30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul

bolii

• PBR: îngroşarea MB glomerulare

expansiune mezangială

• RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)

• REUA normală

• TA normală

STADIUL III – NEFROPATIA

DIABETICĂ INCIPIENTĂ

• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ

• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al

TA

• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –

predicţie pentru apariţia proteinuriei

• RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an

• TA normală sau uşor ( cu 3 mm Hg/an)

• Modificările morfopatologice se accentuează + obstrucţii

glomerulare

STADIUL IV – NEFROPATIA DIABETICĂ

PATENTĂ SAU CLINIC MANIFESTĂ

• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ

• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)

• FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)

• 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)

- intermediar (FG < 100 ml/min)

- avansat (FG < 70 ml/min)

• HTA ( cu 5 mm Hg/an)

• Morfopatologic: scleroză glomerulară progresivă

distrucţie treptată a masei

renale

• Controlul glicemiei şi al TA încetineşte progresia

afectării renale

STADIUL V – INSUFICIENŢA RENALĂ

CRONICĂ TERMINALĂ

• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ

• Proteinuria variabilă

• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore

• FG < 10 ml/min

• TA constant

• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni

importante ale acestora

ROLUL DIAGNOSTICULUI CLINIC ÎN

DEPISTAREA PRECOCE A ND

• Valori ale TA: ameţeli, cefalee, acufene, fosfene

• Edeme

• Sughiţ

• apetitului, greţuri, vărsături

• diurezei, urini colorate, tulburi,

cu depozit gros

• Halena uremică

• Anemie: paloare, astenie fizică

• Semne de insuficienţă cardiacă

• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,macroangiopatie, neuropatie

• numărului de hipoglicemii nejustificate şi necesarului de insulină

V. SCREENING-UL PENTRU

MICROALBUMINURIE

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1

- diagnosticarea DZ 2, după ce s-a realizat

echilibrul glicemic şi s-a exclus proteinuria “clinică”

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări

între 20-200 µg/min

EVOLUŢIA ÎN TIMP A FILTRATULUI

GLOMERULAR ŞI A ELIMINĂRII URINARE DE

ALBUMINĂ

VI. SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A EUP

• DZ 1 - element de predicţie pentru ND patentă

• DZ 2 - marker al apariţiei ND

- predictor independent al evenimentelor cardio-

vasculare

- afectare vasculară extinsă

- corelaţie cu factorul von Willebrand

- corelaţie cu hiperhomocisteinemia

Factorii patogenici ai neuropatiei diabetice şi relaţiile

dintre eiFactori genetici/imunologici

H

I

P

E

R

G

L

I

C

E

M

I

E

Patologie capilară

Alterarea coagulării fluxul sanguin în

vasa nervorum

Alterarea proprietăţilor

reologice ale sângelui

Atrofie

axonală

Glicozilarea proteinelor

Glucoza endoneurală

Fructoza

Acumularea de sorbitol

Peroxidarea lipidelor

Alterarea proceselor

axoplasmatice

Disfuncţie axoglială Demielinizare

segmentară

Leziuni

funcţionale

sau/şi

structurale ale

neuronilor

Tipuri majore de neuropatie –

clasificare funcţie de etiologie

1. Neuropatie asociată cu afecţiuni metabolice

2. Polineuropatii asociate cu expunerea la substanţe toxice exogene

3. Polineuropatii asociate cu infecţii

4. Polineuropatii asociate bolilor sistemice

5. Polineuropatia ischemică

6. Polineuropatia alergică

Kempler P, 1997

Neuropatie asociată cu afecţiuni

metabolice

- neuropatie diabetică- alcoolică

- uremică

- polineuropatia din sarcină

- distrofia - polineuropatia din:

- deficit de vit. B

- malabsorbţie

- disproteinemie

- sindrom paraneoplazic

Kempler P, 1997

Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică

• Vegetativă (autonomă)

CLASIFICAREA SI STADIALIZAREA NEUROPATIEI

DIABETICE

ADA: Consensus San AntonioNeuropatia subclinica

• Teste de electrodiagnostic anormale

1.viteza de conducere nervoasa scazuta

2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular sau

nervos

• Testare cantitativa senzoriala anormala

1.vibratorie/tactila

2.termala cald/rece

3.altele

• Teste ale functiei autonome anormale

1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace)

2.functie sudomotorie scazuta

3.latenta pupilara crescuta

Neuropatia clinica

• Neuropatia difuza

1.polineuropatie senzoriala si motorie simetrica distala

a.neuropatia primitiva a fibrelor mici

b.neuropatia primitiva a fibrelor mari

c.mixt

2.neuropatia autonoma

a.functie pupilara anormala

b.disfunctie autonoma sudomotorie

c.neuropatie autonoma genito-urinara

d.neuropatia autonoma gastrointestinala

e.neuropatia autonoma cardiovasculara

f.hipoglicemia neconstientizata

Stadializarea neuropatiei (dupa DYCK)

- stadiul «0» (fără neuropatie): nici un simptom şi

mai puţin de 2 anomalii la teste (incluzînd funcţiile

autonome);

- stadiul «I» (neuropatie asimptomatică): nici un

simptom dar 2 sau mai multe anomalii la testarea

funcţională;

- stadiul «II» (neuropatie simptomatică): simptome

de grad mic şi 2 sau mai multe anomalii

funcţionale:

- stadiul «III» (neuropatie invalidantă): simptome

invalidante şi 2 sau mai multe anomalii

funcţionale.

Istoria naturala a polineuropatiei diabeticeFactori metabolici (Hiperglicemia)

10x103 Factor vascular

Neuropatia algica

Denst 8 Hiperglicemia

fibre neuropatia Neuropatia nedurer

nervoase Hiperalgezia Pierderea sensibilitatii

6 Alodinia Ataxia

Hipoestezia Insuficienta autonomica severa

partiala

4 Neuropatia

posttratament Fact. fizici

si chimici

2 Factori

neurotrofici defectivi

2-5 5-10 10-15 >15

Debutul DZ Asimptomatic Simptomatic Avansat

Ani

Factori metabolici (Hiperglicemia)

Neuropatia dureroasa

Neuropatia

hiperglicemica Neuropatia nedureroasa

Punct

de ire-

versibilitate

Debutul DZ Asimptomatic Simptomatic Avansat

Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau

hiposensibilitate)

• Membrele inferioare

• Evoluţie centripetă

• Disestezie

• “Anestezie dureroasă”

• Agravare nocturnă

• Semne de disfuncţie vegetativă

• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator

• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă

• Atrofie şi hipotonie musculară

Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută

• Dureri intense în membrele inferioare

• “Caşexie neuropată”

• Insomnie

• Depresie

• Impotenţă

Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,

vibratorie

• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative

• VCN

• Risc de leziuni cutanate

• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de

electropercepţie

Neuropatia motorie proximală a membrelor

inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”

Mononeuropatiile

• Cel mai frecvent:

nervii cranieni

• Cubital

• Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale

• Rare

• Instalare acută sau progresivă

• Durere abdominală sau truncală unilaterală

• T3 - T12

Neuropatia distala dureroasa

Michigan Sensory Neuropathy

Inventory - MSNI• cuantificarea simptomelor

• larg testat şi validat

• chestionar cu 15 întrebări

• minim 4 răspunsuri pozitive corelează cu neuropatia cuantificabilă la ex. clinic

• Răspunsul pozitiv este notat cu 1 punct la întrebările: 1 –3, 5 – 6, 8 -9, 11 – 12, 14 – 15

• Răspunsul negativ la întrebările 7 şi 13 este notat cu 1 punct

• întrebarea 4 se referă la circulaţia sanguină, iar întrebarea 10 la astenia generală şi nu sunt incluse în scorul final

• 1. Vă simţiţi picioarele sau membrele inferioare în general amorţite? 1 Da 0 Nu

• 2. Aţi avut vreodată dureri sub formă de arsură la membrele inferioare? 1 Da 0 Nu

• 3. Vă simţiţi picioarele sensibile la atingere? 1 Da 0 Nu

• 4. Aveti crampe musculare la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu

• 5. Aţi avut senzaţie de înţepătură la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu

• 6. Simţiţi durere la atingerea cu plapuma? 1 Da 0 Nu

• 7. La duş sunteţi capabil să faceţi diferenţa între apa caldă şi cea rece? 0 Da 1 Nu

• 8. Aţi avut vreo rană la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu

• 9. Medicul dvs. v-a spus ca aveţi neuropatie diabetică? 1 Da 0 Nu

• 10. Vă simţiţi slăbit în cea mai mare parte a timpului? 1 Da 0 Nu

• 11. Simptomele se înrăutăţesc noaptea? 1 Da 0 Nu

• 12. Vă dor picioarele atunci cînd mergeţi? 1 Da 0 Nu

• 13. Vă simţiţi picioarele cînd mergeţi? 0 Da 1 Nu

• 14. Pielea de la nivelul picioarelor este uscată şi are crăpături? 1 Da 0 Nu

• 15. Aţi suferit vreodată vreo amputaţie? 1 Da 0 Nu

• Total: ______

13 maximum)

Michigan Diabetic Neuropathy Score -

MDNS

• Abordarea cantitativă a examinării clinice

neurologice

• Folosit în studiul de continuare al DCCT

• Validat

• Aplicat pe 8000 pacienţi

Michigan Diabetic Neuropathy Score - MDNS

• Testarea percepţiei vibratorii, dureroase şi tactile

• Diapazon, ac, monofilament

• Scor:

Percepţie senzitivă:

• 8 -10 normal – scor 0

• 1 - 7 reducerea percepţiei – scor1

• absenţa percepţiei – scor 2

Reflexe osteotendinoase:

• normale – scor 0

• reduse – scor 1

• absente – scor 2

Tonus muscular:

• Normal – scor 0

• Moderat redus – scor 1

• Scăzut – scor 2

• Foarte scăzut –scor 3

• ≥2 - anormal

Sensibilitatea termică

Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă

• AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală

• Tranchilizante minore

• Carbamazepina, Gabapentin

• Antidepresive triciclice

• TENS, electroacupunctura

• Capsaicina

• Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic

• Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1

• Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

• Picior diabetic – infecţia, ulceraţia şi/sau distrucţia

ţesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice şi

cu boală vasculară periferică în diferite grade la nivelul

membrelor inferioare.

• Boală vasculară periferică – prezenţa semnelor

clinice ca absenţa pulsului la pedioase, istoric de

claudicaţie intermitentă, durerea în repaus şi/sau

anomalii la investigarea vasculară non-invazivă indicând

alterarea circulaţiei.

Consencul Internaţional privind Piciorul Diabetic, 1999

Factori etiologici în patogenia piciorului

diabetic

Picior diabetic

macroangiopatiemicroangiopatie

traumatism

infecţie

polineuropatie modificări structurale

scleroza Monckeberg

osteoartropatia

Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996

Combinatie de :- Lipsa senzatiiilor

- Limitarea mobilitatii articulare

- Disfunctie autonoma-->piele uscata

- Cresteri repetate de presiune

Formarea de callus

Boulton AJM et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004;351:48-55

Cresterea presiunii pe picior

Ulceratie plantara in zonele

de maxima presiune

Disfunctia sudomotorie

• afectarea inervatiei simpatice a glandelor sudoripare cutanate

“autosimpatectomie”

• reducerea / absenta transpiratiei - anhidroza

• in principal la membrele inferioare

• piele uscata – poate duce la formarea de fisuri

Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996

Punct de intrare pentru

microorganisme

Ulcere infectate

Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.

Flux sangvin cutanat deficitar

• sunturile a-v deschise; devierea

fluxului sqnguin de la piele

• reducerea in amplitudine a

vasomotricitatii in diabetul zaharat

• contractia ritmica a arteriolelor si

arterelor mici este perturbata

• flux sangvin deficitar in circulatia

capilara

• raspuns incetinit la rece, apucare si

caldura

Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.

Pierderea tonusului simpatic din cauza neuropatiei

Tulburari ale perfuziei

•Cresterea nivelului de oxigen in

vene

•leziuni aparent ischemice in ciuda

prezentei pulsurilor palpabile

• cresterea temperaturii cutanate in

extremitati distal

• distensie venoasa evidenta

Deschiderea shunt-urilor a-v

+

vasodilatatie periferica

Crestere substantiala a

debitului

Vinik AI et al. Dermal Neurovascular Dysfunction in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2001;24:1468-1475.

Consecintele hemodinamice ale vasodilatatiei

arteriale si cresterii sunturilor arterio-venoase

• edem neuropatic

• osteoporoza

• scleroza Monckeberg

Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996

- edem neuropatic, picioarele sunt calde

- la membrele inferioare, in principal la planta si gamba

- lichid interstitial in exces

Edem plantar

Probleme: - Scaderea densitatii retelei capilare la locul leziunii

- Lichidul interstitial in exces va distanta capilarele intre ele

Rezultate: Mai putin oxigen, nutrienti si o mai mica

indepartare a metabolitilor pe gram de tesut in

jurul leziunii

Davidson JK. The Diabetic Foot. In: Clinical Diabetes Mellitus, a problem-oriented approach. 1991.

Osteoartropatia neuropatica

Fiziopatologia afectarii neuropatice a oaselor si

articulatiilor

2 teorii

Teoria neurotraumatica Teoria neurovasculara

In absenta feed-back-ului normal

protector senzitiv, traumatisme

mecanice repetate duc la distructie

articulara progresiva

Denervatie simpatica ce duce la

vasodilatatie si hiperemie, care la

randul lor stimuleaza resorbtia

osoasa

Jones EA et al. Neuropathic Osteoarthropathy: Diagnostic Dilemmas and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000;20:S279-S293.

• calcificarea degenerativa a tunicii

medii a arterelor mari si mijlocii

• de obicei vasele extremitatilor

• de obicei este benigna si subclinica

• in cazuri avansate de scleroza Mockenberg a mediei, vasele pot deveni rigide si

isi pierd elasticitatea

• in forma sa pura, acest proces nu conduce la ingustarea lumenului si nu apar

fenomene ischemice si embolice de ateroscleroza

• totusi, in unele cazuri se suprapune ateroscleroza cu placi de fibroza ale intimei

Scleroza Monckeberg a mediei

Alberti KGMM et al. Autonomic Neuropathy. In: International Textbook of Diabetes Mellitus. 1997.

Tratament

Manifestari cliniceManifestari pupilare

• Diminuarea adaptarii la intuneric

• Semn Argyll-Robertson

Manifestari metabolice

• Hipoglicemii neconstientizate

Manifestari cardiovasculare

• Tahicardia, intolerenta la efort

• Denervarea cardiaca

• Hipotensiunea ortostatica

Manifestari neurovasculare

• Hiperhidroza

• Anhidroza plantara

• Hipersudoratia gustativa

Manifestari gastrointestinale

• Incetinirea golirii gastrice

• Gastroparesis diabeticorum

• Diaree

• constipatie

Manifestari genitourinare

• Disfunctie erectila

• Vezica neurogena

TULBURARI DE REGLARE CARDIOVASCULARA NEUROGENA

Tablou clinic:

• vertij ortostatic nesistematizat sau oscilant

• evenimente sincopale ortostatice (negru in fata ochilor) sau simptome presincopale (tremuraturi in fata ochilor)

• senzatie de tensiune sau dureri bilaterale ale centurilor scapulare si cervicale (coat-hanger pain)

• astenie generala si oboseala

• senzatie de rece la extremitati

• in sindromul tahicardie posturala (STOP) in plus tahicardie subiectiva dependenta de ortostatism

Neuropatia cardio-vasculară

Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare

Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică

Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale

extremităţilor

Tulburări de ritm Edeme ale membrelor

inferioare

Moarte subită Fenomenul non-dipping

Accidente anestezice

Neuropatia autonoma cardiaca – metode de

diagnostic – testele reflexelor cardiovascularedupa Ewing si Clarck

Metoda Parametrul testat Normal (0

pct)

La limita

(1 pct)

Anormal (

2 pct)

Investigarea functiei parasimpatice

Inspir profund si

expir

Variatia bataie cu bataie

(batai/min)

≥ 15 11 - 14 ≤ 10

Manevra Valsalva Coeficient Valsalva ( rap. Intre AV

max si AV min in 15 sec la p aer

40 mm Hg)

≥1,21 1,11 –

1,20

≤1,10

Trecerea din clino

in ortostatism

Rap intre AV max la a 15 bataie

si AV minima la a 30 bataie

≥1,04 1, 01-

1,03

≤1,00

Investigarea functiei simpatice

Trecere din clino

in ortostatism

Scaderea TA sistolice <10 11 - 29 ≥30

Testul handgrip Cresterea TA diastolice > 16 11- 15 ≤ 10

• Hipotensiune ortostatica: masurarea presiunii

sanguine dupa patru minute de clinostatism si 3

minute de ortostatism; rezultat patologic in cazul:

- scaderii TA sistolice cu minim 20 mm Hg sau

- scaderii TA diastolice cu minim 10 mm Hg in timpul

celor 3 minute de ortostatism

• Sindrom tahicardie posturala (STOP): masurarea

frecventei cardiace dupa 4 minute de clinostatism si

peste 5 minute de ortostatism, rezultat patologic in

cazul cresterii frecventei cardiace la peste 120/min,

respectiv la o crestere cu minim 30/min fata de

repaus timp de minim 50% din timpul masurat

Monitorizarea continua ambulatorie a

TA (ABPM)

Predictor mai sensibil al riscului

cardiovascular ca masurarea individuala

a TA

Fenomenul non dipper – absenta

scaderii normale nocturne a TA cu 10 -

15% fata de cea diurna ( disfunctie

simpatica)

Parametri ce se coreleaza cu afectarea

organelor tinta:

• Media TA masurate

• Cresterea TA medii nocturne

• Variabilitatea TA masurata in decurs de

30 secunde

• Pressure load ( nr valorilor TA mari/ nr

masuratorilor TA)

Ecocardiografia

CAN – semn precoce de DVS la pacientii asimptomatici

Disfunctia VS prezenta la 60% din pacientii cu CAN si la 10% din pacientii

fara neuropatie

Disfunctia diastolica : scaderea vitezei de umplere diastolica, scaderea

raportului E/A

Disfunctia sistolica: alungirea perioadei de preejectie, scaderea timpului de

ejectie a VS

Scintigrama cu MIBG

MIBG – analog structural de

guanetidina ce participa la

captarea NE la nivelul neuronilor

simpatici postganglionari

Alterarea inervatiei simpatice

adrenergice implicind regiunea

posterioara si inferioara a VS

Screeningul neuropatiei autonome

cardiace

American Diabetes Association – Standard of Medical Care in

Diabetes, 2007:

• Screeningul CAN trebuie realizat in momentul diagnosticului DZ 2 si

la 5 ani de la diagnosticul DZ1. Testele electrofiziologice sint rareori

necesare.

• CAN este cea mai studiata si mai importanta forma de NA. CAN este

sugerata de tahicardia de repaus, hipotensiunea ortostatica ( scaderea

cu mai mult de 20 mmHg a TAS la trecerea in clinostatism), precum si

de alte manifestari ale neuropatiei autonome: pupilare, sudomotorii,

gastrointestinale si genitourinare.

Screeningul neuropatiei autonome

cardiace

Semne/simptome

Variabilitatea AV

AV bataie cu bataie Manevra Valsalva AV clino/orto

negativ

Testare anuala

pozitiv

Alte teste

TULBURARI NEUROGENE

GASTROINTESTINALE DE

MOTILITATE

Tablou clinic

• senzatie de” plin “ precoce

• greata

• voma

• senzatie de presiune abdominala

• constipatie

• diaree

• pierdere in greutate

Manifestari clinice ale neuropatiei

digestive

Tulburari ale motilitatii esofagiene

Tulburari ale motilitatii gastrice – gastropatia diabetica

Tulburari ale motilitatii intetinale:

• Contipatia

• Diareea

• Incontinenta fecala

Tulburari ale motilitatii veziculei biliare – litiaza biliara veziculara

Tulburari ale motilitatii esofagiene

Contractii de amplitudine

scazuta

Scaderea velocitatii

Intirzerea tranzitului esofagian

Reducerea/ absenta

peristalticii primare

Peristaltica tertiara

Scaderea tonusului SEI

Gastropatia diabetica – manifestari clinice

Gastroplegia

• Dilatare acuta a stomacului

• Factori favorizanti: stres, afectiuni intercurente, interventii

chirurgicale, administrarea atropinei

• Sdr ocluziv inalt

• Radiografia abdominala simpla : stomac dilatat cu nivele lichidiene

• Tratament: aspiratie gastrica, alimentatie parenterala

Diagnostic

• confirmarea unei goliri incomplete a stomacului si/sau timpului de trecere prelungit (gastropareze, pseudoobstructii cronice)

Diagnostic suplimentar

• radiografie abdominala pe gol

• tranzit baritat cu imagini tardive sau scintigrafie de golire a stomacului cu Tc99m

Diagnostic diferential

• indus medicamentos ca efect secundar anticolinergic intre altele la antidepresivele triciclice

• obstructie mecanica a tractului gastrointestinal

Anomalii ale motilitatii gastrice la

pacientii cu DZ Determinate de afectarea

predominant a inervatiei parasimpatice

Anomalii ale contractiilor gastrice:

• Scaderea amplitudinii contractiilor regiunii fundice

• Scaderea amplitudinii contractiilor regiunii antrale

• Scaderea frecventei contractiilor regiunii antrale

• Spasm piloric

• Perioade de contractii cu frecventa inalta nepropagate

Gastropatia diabetica – manifestari clinice

Se coreleaza slab cu gradul

intirzierii evacuarii gastrice

Asimptomatica

Anorexie, satietate precoce,

senzatie de plenitudine

postprandiala

Greata, varsaturi ( cu alimente

vechi)

Control glicemic precar ( DZ

instabil)

Gastropatia diabetica – diagnostic

diferential Acuta

• Medicamente ( opiacee, anticolinergice, levoDOPA, Ca blocanti, octreotid, alcool)

• Tulburari electrolitice si metabolice

• ( hiperglicemia, hipoK, hipoMg)

• Infectii virale

• Ileus postoperator

• Afectiuni critice

Cronica

• DZ

• Dispepsia functionala

• Chirurgicala (vagotonia)

• BRGE

• Acalazia

• Afectiuni sistemice: LES, scleroza sistemice, dermato/polimiozita

• Afectiuni endocrine ( hipo/hipertiroidia, b. Addison)

• Insuficienta hepatica, IRC

• Afectiuni neuromusculare ( AVC,b. Parkinson)

• Anorexia nervoasa

• Neoplazii

• infectia HIV

Gastropatia diabetica – explorari de

laborator

Scintigrama gastrica

Teste respiratorii cu H, laculoza,

C13 – ac octanoic

Manometria gastroduodenala

RMN

Evaluare psihologica

EGG

Tulburari ale motilitatii intestinale

Constipatia

Diareea

Incontinenta fecala

Tulburari ale motilitatii intestinale -

constipatia

Manifestare frecventa a

neuropatiei autonome

digestive (60%)

Complicatii: ulceratii, perforare,

megacolon

Alterarea reflexului gastrocolic

Tulburari ale motilitatii intestinale -

constipatia

Control glicemic

Excluderea hipotiroidiei, deshidratarii, tulburarilor hidroelectrolitice

Istoric medicatie

Tuseu rectal, vaginal

Examenul scaunului pentru hemoragii oculte ( 3 scaune) – prezent: HLG, Fe, TIBG, rectosigmoidoscopie, clisma baritata, colonoscopie

Manometrie anorectala pentru evaluarea tonusului sfincterian si a reflexului inhibitor anal pt diferentierea disfunctiei rectosigmoidiene de hipomotilitatea colonului

Evaluarea timpului de tranzit –markeri radioopaci

Tulburari ale motilitatii intestinale - diareea

Tulburari ale motilitatii intestinale -

diareea Istoric – excluderea intolerantei la lactoza, intolerantei medicamentoase

(biguanide, inh. α glucozidaza), alte cauze iatrogene

Istoric – calatorii – prezenta tulburarilor de tranzit la membrii familiei

Consum de alcool

APP- pancreatita, LBV

Ex. coproparazitologic

Test cu d-xyloza pentru excluderea sdr de malabsorbtie( test screening)

Steatoree – Rg abdominala simpla – calcificari pancreatice→ prezente: teste functionale

Suspiciune de boala celiaca – Ac specifici ( Ac anti gliadina, gluten, reticulina).

→ dieta gluten free→EDS/ biopsie intestinala

Excluderea bolii Crohn- tranzit baritat

Vit B12, conc ac. Folic

Test respirator cu H/ test Schilling→ dg exacerbarii activitatii florei intestinale

Hemoragii oculte→ prezente: EDS, colonoscopie

TULBURARI VEZICALE NEUROGENE

Clasificare

• tulburari ale vezicii prin leziune (I) situate deasupra conului medular:

- tablou clinic: incotinenta, necesitate imperioasa de a urina, polakiurie

- mecanisme patologice (posibile forme mixte):

- hiperreflexia detrusorului: fara reziduu, flux uretral si sfinctere corecte; fara complicatii

- disinergie sfincteriana/detrusor: reziduu normal sau crescut; flux uretral cu mictiune sacadata; complicatii: presiune pe detrusor crescuta stagnare insuficienta renala (mai rapida decit la areflexia de detrusor)

Tulburari ale vezicii in leziune (I) ale conului

medular, ale cozii de cal si/sau a inervatiei

periferice:

• -tablou clinic:inceput greoi al

mictiunii,incontinenta fara senzatie de

presiune a vezicii

• - cauza: areflexia detrusorului;reziduu

vezical in cantitate mare, flux uretral

fractionat

• Complicatii:supradilatare,staza→IRC

TULBURARI NEUROGENE ALE FUNCTIEI SEXUALE MASCULINE

Etiologie: mielopatii, sindrom de con/coada de cal, leziuni de plex sacrat, neuropatii (in special in diabet zaharat), boli sistemice cu participarea sistemului nervos autonom, leziuni ale hipotalamusului, efecte medicamentoase nedorite

Tablou clinic

• libido redus

• tulburari de erectie (erectia spontana mentinuta = indiciu de tulburare psihogena)

• ejaculare retrogada

TULBURARI ALE SUDORATIEI

Clasificare si etiologie

• hiperhidroza primara

• hiperhidroza secundara

• hipo-/anhidroza

Tablou clinic

• hipo sau anhidroza

• regional (etajul superior, accentuate la extremitati sau

trunchi) respectiv generalizat sau hiperhidroza: local

(facial, axilar, palmar, plantar), respectiv generalizat

Sumar al manifestarilor de disfunctie

autonoma in diabet

• Sudomotor

- “transpiratie gustativa”: inervatie aberanta a glandelor

sudoripare faciale

- anhidrosis-hyperhidrosis: degenarare preferentiala a

fibrelor lungi din membrele inferioare

• Vasomotor

- afectarea fibrelor vasoconstrictive simpatice cu rasunet

pe vasoconstrictie/vasodilatatie

• Pedal edema

Davidson JK. Diabetic Autonomic Neuropathy. In: Clinical Diabetes Mellitus, 1991

Metode terapeutice în polineuropatia diabetică

Mecanism patogenic

• Inhibitorii de aldoz-reductază

• Acid γ-linolenic

• Antioxidanţi – acid α-lipoic, vitamina E

• Vasodilatatoare – inhibitori ACE, analogi de prostaciclină

• Factori de creştere nervoasă (NGF)

• Aminoguanidine

Simptomatice

• Antiinflamatorii nesteroidiene

• Antidepresive triciclice

• Anticonvulsivante

• Mexiletină

• Tramadol

• Capsaicină local

Efecte ale tratamentului cu acid α-lipoic

• Agent antioxidant;

• Normalizarea - vitezei de conducere nervoasă;

- fluxului sanguin la nivelul vasa nervorum;

- nivelului glutationului.

Reducerea peroxidării lipidelor ţesutului neural.

Nagamatsu şi colab., 1995; Nickander şi colab., 1996.

Ameliorează deficitul de neuropeptide (NPY)Garrett şi colab., 1997

Creşte - preluarea şi utilizarea glucozei la nivelul miocardului;

- debitul cardiac;

- preluarea glucozei la nivel neural;

- rata metabolismului;

- conţinutul în mioinozitol.

Strodter, 1995; Low, 1997; Cotter, 1998.

Scade activitatea factorului de transcripţie NF-kB – induce expresia genelor endotelinei 1 şi a factorului tisular.

Bierhaus şi colab., 1997

Îmbunătăţeşte insulinosensibilitatea.Jacob şi colab., 1995,1996

Confirmări ale eficienţei terapeutice a acidului lipoic

• NSS: Neuropathy Symptom Score (sau TSS) – evaluareasimptomatologiei

• NIS: Neuropathy Impairment Score – evaluarea deficitului neurologic –sensibilitatea termică, tactilă, dureroasă, vibratorie, reflexeosteotendinoase.

• NDS: Neuropathy Disability Score – evaluarea deficitului neurologic,mai ales în scop epidemiologic.

• HPAL: Hamburg Pain Adjective List – chestionar ce cuprinde 37 deadjective pentru a descrie durerea.

• QST: Quantitative Sensory Testing

Frecvenţa

simptomelor

Intensitatea simptomelor

absente redusă moderată severă

Ocazional

Frecvent

(Aproape) continuu

0 1,00 2,00 3,00

0 1,33 2,33 3,33

0 1,66 2,66 3,66

Adapted from Cohen JD. Lancet. 2001;357:972-3.

B Beta-blockade

Blood pressure control

A Aspirin

ACE inhibition

A1C control

C Cholesterol management

D Diet

Don’t smoke

E Exercise

ABCs of coronary prevention

Strategia preventionala 2009

0 3 5 140 5 3 0

0 Nefumator

3 Mers 3 km zilnic sau orice activitate moderata 30

min/zi

5 Portii de fructe sau vegetale zilnic

140 TA sub 140 mmHg sistolica

5 Colesterolul total < 5 mmol/l (190 mg/zi)

3 LDL colesterol < 3 mmol/l (130 mg/l)

0 Evitarea supraponderii si diabetului