Bu SayýdaYayýn Yönetmenleri

Yayýn Kurulu

Bilimsel Danýþma Kurulu

Dr. Orhan Odabaþý Prof. Dr. S. Songül Yalçýn

Doç. Dr. Özen AþutDr. Aysun Balseven OdabaþýDr. Zeren BarýþDr. Þamih DemliDr. Arzu DursunDr. Betigül GüliterDr. Tolga İnceDr. R. Ekrem Kutbay

Dr. Banu MutluDr. Mehmet ÖzenDr. Fatih SarýözDr. Murat SincanDr. Figen ÞahpazDr. Sevinç Yýlmaz YeltekinStj. Dr. Yýlmaz Yýldýz

Bu Sayýda Cilt 16Sayý 10Ekim 2007

Okuyucu Danýþma KuruluDr. Hasan DeðirmenciDr. Ayça Gümüþ Dr. Þükrü Güvenç

Dr. Sibel Serin KýlýçoðluDr. Çaðlar ÖzdemirDr. Mesut Yýldýrým

Yayin Yonetim Merkezi ve Iletisim Adresleri

Yayýn Türü

Türk Tabipleri Birliði: Gazi Mustafa Kemal Bulvarý Þehit Daniþ TunalýgilSok. 2 Kat: 4 Maltepe 06570 AnkaraTel: (0.312) 231 31 79/33 Faks: (0.312) 231 19 52-53E-posta: sted@ttb.org.tr Ýnternet: www.ttb.org.tr/STEDSTED Okurlarý Haberleþme Listesi: stedokur@yahoogroups.com

Prof. Dr. Gençay Gürsoy

Yerel Süreli Yayýn (Aylýk)

Sayý Sorumlusu

Doç. Dr. Özen Aşut Dr. Arzu Dursun

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi

Sahibi ve Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü

Prof. Dr. Osman AbbasoðluDoç. Dr. Dilek AslanProf. Dr. Erdal AkalýnProf. Dr. Murat Akova Prof. Dr. Gazanfer AksakoðluProf. Dr. Berna ArdaProf. Dr. Semih BaskanDr. Aylin Sena BelinerProf. Dr. Ufuk BeyazovaDoç. Dr. Ümit Biçer Prof. Dr. Ayþen Bulut Dr. Alper Büyükakkuþ Doç. Dr. Ali Süha ÇalýkoðluYrd. Doç. Dr. Deniz ÇalýþkanDr. Naciye DemirelDoç. Dr. Önder ErgönülDoç. Dr. Muzaffer EskiocakProf. Dr. Haldun Güner Prof. Dr. Hamit HancýProf. Dr. Þükrü HatunDr. Sema ÝlhanDoç. Dr. Levent ÝnanDr. Remzi KarþýProf. Dr. Zeki Kýlýçarslan

Prof. Dr. Nural Kiper Yrd. Doç. Dr. Serdar KulaProf. Dr. Yeþim Gökçe Kutsal Yrd. Doç. Dr. Esra ÖnalDoç. Dr. Nükhet Örnek BükenProf. Dr. Ýmran Özalp Prof. Dr. Orhan Öztürk Doç. Dr. Þevkat Bahar ÖzvarýþDr. Alfert Saðdýç Yrd. Doç. Dr. Özlem SarýkayaProf. Dr. Ýskender SayekDr. Mustafa SülküDoç. Dr. Figen ÞahinProf. Dr. Selahattin ÞenolDr. Fatih Þua Tapar Doç. Dr. Cem Terzi Prof. Dr. Ýlhan TezcanProf. Dr. Çetin Turgan Doç. Dr. Duygu UçkanProf. Dr. Fatih ÜnalProf. Dr. Serhat Ünal Doç. Dr. Hakan YamanProf. Dr. Muharrem Yazýcý

Hazýrlýk ve Tasarým

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED)Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak saðlýk hizmetlerinde çalýþanhekimlerin sürekli eðitimi için aylýk olarak yayýmlanmaktadýr. STED, TÜBÝTAK TÜRK TIP DÝZÝNÝ içinde yer almaktadýr. Abonelere ücretsiz gönderilir.

Yeter CanbulatBasýmcýnýn Ýletiþim Bilgileri ve Basým Yeri

Ege Üniversitesi Tıp FakültesiDördüncü Sınıf ÖğrencilerininKariyer Planları ve Genel Pratisyenliğe Yönelik Tutumları 146Dr. Zeliha Öcek, Dr. Şafak Taner Gürsoy,Dr. Meral Türk, Dr. Meltem Çiçeklioğlu,Dr. Feride Aksu

Kapak Fotoðrafý:“Konu Hangisi“

Dr. Güven Atasoy, BursaTTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2006

Kapak Ödülü

Dr. Füsun SayekKurucu Yayýn Yönetmeni

ISSN 1300-0853

A r a ş t ı r m a

D e r l e m e

Tıp Eğitiminde Paydaşlar 153Dr. Tacettin İnandı, Dr. Şevkat Bahar Özvarış

Aşı Güvenliği İçin Donma Önemli Bir Risktir 159Dr. Pınar Ay, Dr. Ahmet Topuzoğlu

Matus Basýmevi Reklam ve Yayýn Ticaret Ltd. Þti. Tel: (0.312) 395 95 96Adres: Ývedik Organize Sanayi Matbacýlar Sitesi 558. Sok. No: 2 Yenimahalle - Ankara Vergi Dairesi: Yenimahalle - Vergi No: 613 046 2266 - Ticaret Sicil No: 64/1828Basým Tarihi: 24 Ocak 2008

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • I

’den

Fotoðraf: “İskelenin Hayaletleri” Sağ. Memuru Mustafa Gezer, KocaeliSTED Fotoðraf Yarýþmasý 2006 Sergi Ödülü

Merhaba,Birinci basamak sağlık kuruluşlarında

-hepimizin içini ısıtan söylemi ile sağlıkocaklarımızda- değişiklikler yaşanıyor. İsterhenüz yaşadığı kentte uygulama yaşanmadığı,pilot il olmadığı için, ister ise genel birkoşuşturma içinde, kendi derdinin peşinde,olup biteni yeterince izleyemeyenlere, birhekimin yaşamında nelerin değişebileceğinipaylaşmak için bir mektubu sizlere iletmekistiyoruz:

“ … ’de … tarihinde aile hekimliği resmiolarak başladı. İlk başta dolu olan tümkadrolardan dört tanesi, uygulama başlamadanyapılan istifalarla boşaldı. Yerleştirmeleryapıldıkdan sonra müdürlük boşalan hastaneve 112 kadroları için atama yapacağını ilanetti. Ancak atamalar yapıldıkdan sonraortaya çıktı ki tüm kadroları dolu gösterilenSağlık Müdürlüğü’ne, boş kadrolardageçmediği halde, atamalar yapılmış. Bununaçıklaması ise “Müdürlüğün norm kadrosuolmaz” şeklinde yapıldı. Bu arada Müdürlüğegeçen kişiler hemen merkez de istifa nedeniyleboşalan aile hekimliği pozisyonlarına geçicigörevle görevlendirildiler.

Bu arada hastane acilleri ve 112’lerhekimsiz kaldı ve tayinlerde de bazıhastanelerin norm kadrosu düşürüldü.TSM’lerde kalan hekimler boşta kalanhastanelere hizmet puanı, sağlık problemidikkate alınmaksızın bir aylıksüreyle geçici görevle görevlendirildi. Bugörevlendirmelerde neyin esasalındığını bilmiyoruz. Bu durumu SağlıkMüdürlüğü’ne bilgi edinme yasası kapsamındasorduk. Yanıtı henüz gelmedi. Örneğin şu anaile hekimliğini seçmeyen en yüksek puanasahip arkadaşımız 60 km öteye görevlendirildi.En uzağı 145 km olmak üzere şehirmerkezinden 19 hekim geçici görevle boşalanaciller ve 112’lere görevlendirildi.

… da hastaneler birleştiği ve acilde çalışandoktor arkadaşlar ailehekimliğine geçtiği için acillerde ciddi sorunlaryaşandı ve yerel basın aciller kapandı diyehaber yaptı.

Öte yandan TSM’lerde kalmak istemedikleriiçin tayin isteyen ebe, hemşire arkadaşlarınbirçoğunun tayini yapılmadı ve geçici görevlesözleşmeli ebe ya da hemşiresi olmayan ailehekimlerinin yanında görevlendirildiler.

İlk geçiş günleri ciddi sıkıntı vardı. Sistemçalışmadı, personel yokluğu, sağlık ocaklarınınmalzemelerinin devralınmamış olması sorunlaraneden oldu. Hala birçok yerde bu sorunlarsürüyor… Hastalar alıştıkları sağlık ocaklarındadaha önce orada hiç çalışmamış hekimlerlekarşılaşıyor. Hekimler yeni yerlerine, hastalarauyum sağlamaya çalışıyor. Sözün özü şu anyeni sisteme uyum sağlamaya çalışıyor. Buarada ben TSM’de kalmak istemedim ve tayinistedim. Puanım yettiği için doğum evinetayin oldum ve norm PDC’si 8 olandoğumevinde toplam dört pratisyen hekimçalışıyoruz. Ben de meslek hayatının tamamınıbirinci basamakta geçirmiş bir hekim olarakhastaneye alışmaya çalışıyorum.

Hepinize sevgilerimle...Doktor. …”Bilimsel ve dostça kalın.

• 2007 • cilt 16 • sayý 9 • 146

Dr. Zeliha Öcek*, Dr. Şafak Taner Gürsoy*, Dr. Meral Türk*, Dr. Meltem Çiçeklioğlu**, Dr. Feride Aksu***

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dördüncü Sınıf ÖğrencilerininKariyer Planları ve Genel Pratisyenliğe Yönelik Tutumları Career Choices and the Attitudes of Fourth Grade Students towards GeneralPractice in Ege University Medical School

ÖzTıp fakültesi öğrencilerinin kariyer seçimleri,

kırsal alanda ve birinci basamak sağlık hizmetlerindeçalışmayı tercih edip etmemeleri, tıp fakültelerininmisyonu, yerleşimi, öğretim üyelerinin genel profili,eğitim ortamları ve programları kadar öğrencilerinbazı özelliklerinden de etkilenmektedir. Tanımlayıcıtipte olan bu araştırmanın amacı tıp fakültesidördüncü sınıf öğrencilerinin kariyer planlarını vegenel pratisyenliğe yönelik tutumlarını belirlemektir.

EÜTF tüm dördüncü sınıf öğrencilerine kendileritarafından doldurulan, sosyodemografik özelliklerin,mahrumiyet bölgesinde çalışma ve uzman olmayıisteme durumlarının, ailelerinin gelir düzeyininuzmanlık planlarına etkisini ve uzmanlık için ilktercihlerini sorgulayan bir anket uygulanmıştır.Ankette ayrıca; öğrencilerin bütüncül bilgigerekliliği, hastaları tanıyabilme, hasta memnuniyeti,ekip çalışması, çalışma saatleri, gelir düzeyi veprestij açısından genel pratisyenliğe, cerrahi, dahilive preklinik dallara yönelik düşünceleri beşli Likertskalası üzerinden değerlendirilmiştir.

Öğrencilerin %67’si bir mahrumiyet bölgesindeçalışabileceğini, %88.5’i uzmanlığı istediğinibildirmiştir. Beş öğrenciden biri uzmanlık planındaailesinin gelir durumunun orta ya da kuvvetlidüzeyde rol oynadığını belirtmiştir. Yaklaşık 10öğrencinin dokuzu ileride hastane bağlantılı biruzman olmayı isterken üniversitede klinik dallardaöğretim üyeliği en çok tercih edilen seçenektir.Yalnızca beş öğrenci sağlık ocağında ya da bir başkakamu kurumunda genel pratisyen olmak istediğinibelirtmiştir. Bütüncül bilgi gerekliliği ve hastaları iyitanıyabilme olanağı açısından en yüksek skorlarıdahili dallara, ardından genel pratisyenliğevermişlerdir. Cerrahi dallar hastaların en fazlamemnuniyet gösterdikleri, en yüksek gelir ve prestijsağlayan, ancak çalışma saatlerini hekiminkendisinin ayarlama olanağının en sınırlı olduğu alanolarak görülmektedir. Ekip çalışması bakımındangenel pratisyenlik en düşük skoru almıştır.

Anahtar sözcükler: Tıp eğitimi, kariyer tercihi,pratisyen hekim, uzman hekim.

AbstractCarrier choices of the medical students and their

preferences of working in rural areas and primaryhealth care institutions are affected by somecharacteristics of the medical schools such as theirmission, location, the profile of the faculty,educational environment and curriculum as well asthe profile of the students. The aim of thisdescriptive study is to determine the carrier plans ofthe students and their attitudes towards generalpractice.

A questionnaire including questions aboutsocio-demographic variables of the students,economic background of their families, theirpreferences about working in deprived areas andspecialization; was administered to all fourth gradestudents. The students scored their evaluationsabout the need of a holistic medical knowledge,receiving information about their patients’characteristics, patient satisfaction, team work,working hours, level of income and prestige of adoctor according to a five grade Likert Scale

67% of the students declared that they canwork in deprived areas, where majority would liketo have a position of specialist in a hospital. Onefifth of the students’ plans about specialization areinfluenced by the level of income of their families.Only five students preferred to become generalpractitioners. Students gave the highest scores tointernal medicine and then general practice for theopportunity of achieving holistic medical knowledgeand receiving information about their patients’characteristics. Surgical branches are scored highestin terms of patient satisfaction and providing higherlevels of income and professional prestige butlowest scores given to these branches in arrangingthe working schedule and hours. The lowest scoreabout team work was given to general practice.

Key words: Medical education, career choice,general practitioner, specialist.

*Yrd. Doç.; Ege Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, izmir**Doç.; Ege Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, izmir***Prof.; Ege Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, izmir

Giriş Eşitlikçi biçimde sunulan birinci basamak

sağlık hizmetleri, sağlık sistemlerinin sağlığıngeliştirilmesini ve eşitsizliklerin azaltılmasını

sağlayan en temel bileşenidir. Bununla birlikte,hekimlerin metropol bölgelerde yığılmaları vegiderek daha fazla sayıda tıp fakültesiöğrencisinin gelecekte kırsal alanda,mahrumiyet bölgelerinde ve birinci basamaksağlık hizmetlerinde çalışmayı istememesi pekçok ülkenin ortak sorunudur (1-6). Tıp fakültesi

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 147

basamakta ve kırsal alanda gerçekleşen eğitimetkinliklerinin ve öğrencilerin olumlu genelpratisyen rol modeller ile karşılaşmalarının,birinci basamak sağlık hizmetlerinde vemahrumiyet bölgelerinde çalışmayı tercih etmeolasılıklarını artırdığı bildirilmiştir (1, 2, 3, 9). Buetmenlerin yanı sıra, genel pratisyenliğintoplumdaki statüsü (2, 5), “sağlık pazarının”talepleri ve medya (10), birinci basamak sağlıkhizmetlerinin tercih edilip edilmemesinibelirleyen diğer önemli etmenlerdir.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 2001yılında toplum yönelimli bir eğitim programınageçilmiştir. Bu program kapsamında toplumdasık görülen sağlık sorunlarına öncelikli bir yerayrılmış, eğitimin ilk üç yılında bu sorunlarıyerinde gözlemlemeyi sağlayan alan gezileriplanlanmıştır. Ayrıca ikinci sınıf öğrencileri üçyarım gün, üçüncü sınıf öğrencileri yedi yarımgün süresince eğitici genel pratisyenlerdenetiminde sağlık ocaklarında çalışmıştır.

Bu çalışmanın amacı, Ege Üniversitesi TıpFakültesi dördüncü sınıf öğrencilerinin kariyerplanlarının ve genel pratiyenliğe yöneliktutumlarının belirlenmesidir.

Gereç ve Yöntem2007-2008 eğitim yılında gerçekleştirilen

tanımlayıcı araştırmaya Ege Üniversitesi TıpFakültesi’nin dördüncü sınıfında okuyan tümöğrencilerin (n= 325 ) alınması hedeflenmiştir.Öğrencilere, eğitim yılının ilk iki haftasında stajyaptıkları kliniklerde ulaşılarak, çalışmayakatılmak isteyip istemedikleri sorulmuş vekatılımın zorunlu olmadığı özelliklevurgulanmıştır. Öğrencilerin %75’i katılmayıkabul etmiştir.

Araştırmanın verileri öğrencilerin kendikendilerine doldurdukları ve adlarını ya danumaralarını yazmadıkları anketler aracılığıylatoplanmıştır. Anketlerde öğrencilerinsosyodemografik özelliklerini, yaşamlarınınherhangi bir döneminde mahrumiyetbölgesinde çalışmayı ve uzman olmayı isteyipistemediklerini, ailelerinin gelir durumlarınınuzmanlık planlarındaki etkisini ve uzmanlık içinilk tercihlerini sorgulayan sorular yer almıştır.Bu sorulara ek olarak, öğrencilerin geleceğeyönelik kariyer planları, ileride çalışmakistedikleri ortamı ve uzmanlık durumunubirlikte sorgulayan çok seçenekli bir sorukağıdı aracılığıyla belirlenmiştir. Anketin birdiğer bölümü öğrencilerin bütüncül bilgi

öğrencilerinin kariyer seçimlerini belirleyenetmenler oldukça karmaşıktır ve birbirlerinebağımlı özelliktedir. Öğrencilerin kırsal alandave birinci basamak sağlık hizmetlerindeçalışmayı tercih edip etmemelerinde, hemenhemen aynı etmenler rol oynar. Kırsal kökenli,liseyi daha küçük bir yerleşim yerinde okumuş,çok yüksek bir gelir beklentisine sahipolmayan, ancak iş güvencesine daha fazlagereksinim duyan, sınıf arkadaşlarına göredaha yaşlı, araştırmalara ve akademik kariyeregörece daha az ilgi duyan öğrencilerin kırsalbölgede ve birinci basamak sağlıkhizmetlerinde çalışmayı tercih etmeolasılıklarının daha yüksek olduğu (1, 3, 4, 7, 8, 9)

ayrıca kız öğrencilerin erkeklere göre dahayüksek bir oranda birinci basamak sağlıkhizmetlerini tercih ettikleri (2, 7) gösterilmiştir.Ayrıca Wright ve arkadaşlarına göre, birincibasamağı tercih eden öğrencilerin sosyalyönelimleri daha güçlüdür, toplumsal sorunlaradaha fazla duyarlılık göstermektedirler veuzmanlaşmak yerine, daha geniş kapsamlıhizmet vermeyi istemektedirler (5). Senf vearkadaşları da, birinci basamak doktorlarınınuzmanlardan daha önemli olduğunu düşünenöğrencilerin genel pratisyenliği tercih etmeolasılığının daha yüksek olduğunu bildirmiştir(9).

Öğrencilerin kariyer seçimlerini belirleyendiğer etmenler tıp eğitimi ile ilgilidir. Tıpfakültelerinin misyonu, yerleşimi, öğretimüyelerinin genel profili, eğitim ortamları veprogramları, öğrencilerin birinci basamak sağlıkhizmetlerini ve kırsal alanı tercih etmeleri ileilişkili bulunmuştur. Birinci basamak ve toplumyönelimli eğitim programlarının, birinci

Tablo 1. Katılanöğrencilerin bazı tanımlayıcı özelliklerine göredağılımı (İzmir, 2007-2008)

Özellik N %

Cinsiyet Kız 99 40.6Erkek 145 59.4

Mezun olunan okul tipi Anadolu lisesi 130 53.3Fen lisesi 66 27.0Süper lise 12 4.9Özel lise 12 4.9Normal lise 12 4.9Öğretmen okulu 12 4.9

Ailenin gelir düzeyine Çok kötü / kötü 8 3.3yönelik değerlendirme Orta 173 70.9

Çok iyi / iyi 63 25.8

Fakülteye girmeden önce Köy 10 4.1en uzun süre yaşanan yer Kent 234 95.9

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 148

Tablo 2. Öğrencilerin kariyer planlarına göre dağılımı

Özellik N %

Mahrumiyet bölgesinde hizmet vermeyi isteme

Evet 162 67.5Hayır 34 14.2Kararsız 44 18.3Toplam 240 100.0

Uzman olmayı planlamaEvet 215 88.5Hayır 3 1.2Kararsız 25 10.3Toplam 233 100.0

Uzmanlık planında aileningelir durumunun etkisi

Hiç 132 56.4Az 53 22.6Orta 36 15.4Kuvvetli 13 5.6Toplam 234 100.0

Uzmanlık için ilk tercih kariyer planıÇocuk Hastalıkları 32 16.6Kardiyoloji 30 15.6Cerrahi 29 15.0Kadın doğum 19 9.8Dahiliye 18 9.3Göz 17 8.8Psikiyatri 7 3.6Göğüs Hastalıkları 7 6.6Kulak burun boğaz 5 2.6Dermatoloji 5 2.6Diğer 31 16.1Toplam 193 100.0

Üniversitede klinik dallarda öğretim üyesi 101 42.1Kamu hastanesinde çalışan ve muayenehanesi olan uzman 79 32.9Kamu hastanesinde çalışan uzman 23 9.6Yalnızca özel hastanede vb. çalışan uzman 11 4.6Üniversitede temel bilimlerde öğretim üyesi 8 3.3Yalnızca muayenehanesi olan uzman 5 2.1Hasta bakımına katılmayan sağlık yöneticisi 3 1.3Sağlık ocağında genel pratisyen 3 1.3Diğer kamu kurumlarında genel pratisyen 2 0.8Toplam 240 100.0

katılmıyorum) işaretlenmesi ile belirtilmiş,ortalama skor hesabına “fikrim yok” seçeneğidahil edilmemiştir.

BulgularTablo 1’de öğrencilerin bazı tanımlayıcı

özelliklerine, Tablo 2’de kariyer tercihlerinegöre dağılımı sunulmuştur. Yaşamının herhangibir döneminde bir mahrumiyet bölgesindeçalışabileceğini düşünen öğrencilerin oranı%67’si tir. Öğrencilerin çok büyük bir bölümü(%88.5) ileride uzman olmayı istemektedir.Beş öğrenciden biri uzmanlık planında ailesiningelir durumunun orta ya da kuvvetli düzeyderol oynadığını bildirmiştir. Yaklaşık 10öğrencinin dokuzu ileride hastane bağlantılı biruzman olmayı istemektedir. En çok tercihedilen seçenek, üniversitede klinik dallardaöğretim üyeliğidir. Yalnızca beş öğrenci sağlıkocağında ya da bir başka kamu kurumundagenel pratisyen olmak istediğini belirtmiştir.

Öğrenciler bütüncül bilgi gerekliliği vehastaları iyi tanıyabilme olanağı açısından farklıalanları değerlendirdiklerinde, en yüksekskorları önce dahili dallara, ardından genelpratisyenliğe vermişlerdir. Cerrahi dallarhastaların en fazla memnuniyet gösterdikleri,en yüksek gelir ve prestij sağlayan, ancakçalışma saatlerini hekimin kendisinin ayarlamaolanağının da en sınırlı olduğu alan olarakgörülmektedir. Ekip çalışması bakımındanalanlar arasında büyük farklar olmasa da,genel pratisyenlik en düşük skoru almıştır(Tablo 3).

TartışmaEge Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde

gerçekleştirilen bu çalışmada, dördüncüsınıftaki hemen hemen tüm öğrencileringelecekte uzman olmak istediği belirlenmiştir.Türkiye’de yapılan diğer çalışmalarda dabildirildiği gibi (11, 12), fakültemizdekiöğrencilerin de ileride çalışmayı en çokistedikleri kurum üniversite hastaneleridir.Öğrenciler, kendi muayenehanelerini açsalarbile, bir hastane bağlantılarının olmasınıistemektedir. Öğrencilerimizin en çok tercihettikleri uzmanlık alanları sırasıyla çocukhastalıkları, kalp hastalıkları, cerrahi, kadınhastalıkları ve doğum, dahiliye ve gözhastalıklarıdır. Farklı bir sıralamada olsa da,Cerrahpaşa Tıp Fakültesi öğrencileri de aynıalanları tercih etmektedir: çocuk hastalıkları,

gerekliliği, hastaları tanıyabilme, hastamemnuniyeti, ekip çalışması, çalışma saatleri,gelir düzeyi ve prestij açısından genelpratisyenliğe, cerrahi, dahili ve preklinikdallara yönelik değerlendirmelerindenoluşmuştur. Bu değerlendirmeler beşli Likertskala üzerindeki uygun skorun (0= Fikrimyok; 1=kesinlikle katılıyorum; 5=kesinlikle

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 149

Tablo 3. Öğrencilerin bütüncül bilgi gerekliliği, hastaları iyi tanıyabilme olanağı, hasta memnuniyeti, ekipçalışması, çalışma saatleri, gelir düzeyi ve prestij açısından genel pratisyenliğe, cerrahi, dahili ve preklinikdallara yönelik değerlendirmeleri

Özellik Genel Cerrahi Dahili Preklinik Pratisyenlik Dallar Dallar DallarOrt±SS (N) Ort±SS (N) Ort±SS (N) Ort±SS (N)

Tıbbın tüm alanlarında bilgi 4.13 ± 0.89 3.93 ± 1.11 4.30 ± 0.82 2.86 ± 1.17sahibi olmayı gerektiren bir alan (210) (207) (209) (201)

Hastaları iyi tanıyabilme fırsatı 3.79 ± 1.08 2.90 ± 1.18 3.80 ± 1.01 2.34 ± 1.28veren bir alan (208) (205) (207) (200)

Hastaların kendilerine yapılanlar 3.19 ± 0.96 4.01 ± 0.99 3.85 ± 0.81 2.62 ± 1.23için memnuniyet gösterdikleri bir alan (203) (205) (205) (187)

Aynı uzmanlığa sahip çalışma arkadaşlarıyla ilişkilerin zevkli 3.35 ± 1.05 3.92 ± 1.13 3.75 ± 0.89 3.53 ± 1.09olduğu bir alan (192) (195) (195) (186)

Bir hekimin kendi çalışma saatlerini 2.92 ± 1.12 1.69 ± 1.07 2.41 ± 1.06 3.47 ± 1.17kendisinin ayarlayabileceği bir alan (201) (206) (201) (201)

İyi gelir getiren bir alan 2.13 ± 0.99 4.39 ± 0.84 4.07 ± 0.85 2.60 ± 1.01(207) (209) (206) (202)

Tıp mesleği içinde yüksek prestije 2.03 ± 1.01 4.63 ± 0.66 4.21 ± 0.84 2.38 ± 0.98sahip bir alan (205) (211) (208) (202)

dahiliye, kadın hastalıkları ve doğum, kalphastalıkları, cerrahi, göz hastalıkları (11). 1988yılında yapılan ve Ankara’daki üç üniversiteninbirinci ve altıncı sınıf öğrencilerini kapsayançalışmada da aynı alanların en çok tercihedilen uzmanlık dalları olduğu belirlenmiştir.Tek önemli fark ilk sırada cerrahinin yeralmasıdır (12). Cerrahi, kardiyoloji, kadınhastalıkları ve doğum, dahiliye diğer ülkelerdede en sık tercih edilen alanlardır (3, 4, 13). Sonuçolarak, hem Türkiye’de, hem de pek çok farklıülkede öğrencilerin büyük bölümü benzeralanlarda hastane bağlantılı bir uzman olmakistemektedir.

Birinci basamak sağlık hizmetlerindeçalışmayı planlayan tıp fakültesi öğrencilerininoranı pek çok ülkede azalma eğilimindedir.Ancak farklı ülkelerde bildirilen oranlararasında önemli farklar gözlenmektedir.Kanada’da birinci basamağı tercih edenöğrenci oranı 1982’de %40, 1992’de %44iken, 2002’de yapılan çalışmalarda bu oran%20’lere düşmüştür (5). Birleşik Krallık’tayapılan bir çalışmada ise, 1999-2000 yıllarındamezun olan doktorların mezuniyetlerinden biryıl sonra genel pratisyenliği tercih etme oranı%25 olarak bildirilmiştir (13). Avustralya JamesCook Üniversitesi Tıp Okulu’nda yapılan bir

kohort çalışmasında birinci yılda en sıkbildirilen kariyer tercihi genel pratisyenlik(%37) olmuş, mezuniyetten iki ay önceyapılan değerlendirmede genel pratisyenliğinhala en çok tercih edilen seçenek olduğu,ancak yüzdesinin 26’ya düştüğünügözlenmiştir (3). Azalma eğilimine karşın, buülkeler için bildirilen yüzdeler EÜTF dördüncüsınıf öğrencileri arasında saptanan birincibasamağın tercih edilme yüzdesine göreoldukça yüksektir. Öğrencilerimizin yalnızca%2,1’i gelecekte genel pratisyen olmakistemektedir. Ülkemizde yapılan diğerçalışmaların sonuçları da benzerdir. UludağÜniversitesi Tıp Fakültesi birinci sınıföğrencilerinin mesleklerinden en önemlibeklentilerinin en kısa zamanda TıptaUzmanlık Sınavı’nı kazanmak olduğubelirlenmiştir (14). Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ndeyapılan çalışmada öğrencilerin %89.6’sımezuniyet sonrasında uzmanlık eğitimiyapmak istediğini belirtmiştir (11).Kasapoğlu'nun (12) 1988 yılında yaptığıaraştırmada uzmanlık yapmak isteyenlerinoranı %93.5, Bakır'ın (15) 1993 yılında yaptığıaraştırmada ise %93 tür.

Ülkemizdeki tabloya benzer bir durumYunanistan’da da yaşanmaktadır ve farklı

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 150

araştırmalarda bildirilen genel pratisyenliğitercih etme oranı %2 düzeyindedir (4, 10).Türkiye ve Yunanistan’da genel pratisyenliğinbu denli istenmeyen bir alan olması ülkelerinsağlık politikalarına bağlanabilir. Güçlü birbirinci basamak sağlık sistemine sahip olanKanada, Birleşik Krallık gibi ülkelerin aksine,hem Yunanistan’nın (4, 10), hem de Türkiye’ninsağlık sistemi aşırı uzmanlaşma eğilimli vepazar yönelimlidir. Birinci basamak sağlıkhizmetlerini ve genel pratisyenlerin, hem sağlıksistemi içindeki, hem de toplumdaki statüsünügeliştiren sağlık politikaları izlenmemektedir.Bu nedenle, genel pratisyenliğinpopülaritesindeki en önemli belirleyicinin,ülkelerin sağlık politikalarındaki tercihleriolduğu sonucuna varılabilir.

EÜTF dördüncü sınıf öğrencilerinin %67,5’ibir mahrumiyet bölgesinde hizmet vermeyidüşündüğünü bildirmiştir. Bu oran, kırsalalanda ve mahrumiyet bölgelerinde hizmetvermeyi tercih edecek öğrenciler yetiştirmeyiamaçlayan Avustralya James Cook ÜniversitesiTıp Okulu’nun birinci sınıf (%66) ve son sınıf(%64) öğrencileri için bildirilen değerler ilehemen hemen eşittir (3). Ancak EÜTFöğrencilerine sorulan soru, yalnızcayaşamlarının herhangi bir dönemi ile sınırlıdır.Diğer yandan yaklaşık beş öğrencimizdenbirinin yaşamının hiçbir döneminde birmahrumiyet bölgesinde hizmet vermekistememesi çarpıcı bir bulgudur.

Bu çalışmada henüz dördüncü sınıfınbaşında olan öğrencilerin kariyer tercihleribelirlenmiştir ve bu tercihlerin son sınıfta ya damezuniyetten sonra değişmesi beklenebilir.Ancak öğrencilerin tıp eğitiminin başlangıcındayaptıkları kariyer tercihinin sonuçta yapacaklarıtercihin çok iyi bir göstergesi olduğu ve eğertıp eğitimleri sürecince akıllarından buseçeneği geçirmediler ise, öğrencilerin ileridegenel pratisyenliği tercih etme olasıklıklarınınçok düşük olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle,kariyer tercihinin eğitimin ilk yıllarındatanımlanması çok önemlidir (4, 5, 9). Bununlabirlikte, tıp eğitiminin de tercihlerinbiçimlenmesinde etkili olduğu bildirilmiştir (2, 3,

7, 8, 9) Ancak eğitim birinci basamağı tercihetme olasılığını artırabildiği gibi (9), başlangıçtabirinci basamağı tercih eden pek çok öğrencieğitim sırasında bu kararındanvazgeçebilmektedir (7, 8, 9).

Bazı yazarlar toplumda gerçekleşen tıpeğitim etkinliklerinin kariyer tercihinietkilediğini ileri sürerken (Petchey, Williams,Baker), diğerleri toplumda çalışmanın kariyertercihini yalnızca kısa erimli olarakdeğiştirdiğini ileri sürmektedir (17). Budurumda, tıp fakültelerindeki eğitiminöğrencileri genel pratisyenliğe ve kırsal alanayönlendirebilmesi için bazı koşullarıngerçekleştirilebilmesi gereklidir. Öncelikleöğrenciler toplumla ve genel pratisyenler ileerken dönemde ve sürekli olarakkarşılaşmalıdır. Birinci basamak ve kırsal alandeneyiminin tüm müfredat boyunca yayılması,tüm sınıflarda yer alması çok önemlidir (1, 3).

Birinci ve ikinci yılın eğitim programınınuzmanlık seçimindeki etkisinin sınırlı olduğu (7,

8, 9, 18), ancak üçüncü yıldan itibarengerçekleşen ve birinci basamağa geniş birzaman ayıran programların birinci basamaktercihini etkileyebileceği bildirilmiştir (9). Diğeryandan, yalnızca hastane içinde gerçekleşeneğitimin etkisi de aksi yöndedir. Bu da eğitimingerçekleştiği ortamlar arasındaki dengeninkariyer tercihi açısından belirleyici olduğunugöstermektedir (16, 19). Tıp fakültesi uzundöneme yayılan kent yönelimli bir sosyal vekültürel deneyimdir. Öğretim üyelerinintutumu da etkilenmeye çok açık olanöğrencilerin tercihlerini belirlemektedir. Tıpeğitimi süresince öğrencilerin hem örtülü, hemde açık yollardan birinci basamakta ve kırsalalanda çalışmaktan soğutulduğudüşünülmektedir (1). Bu nedenle, bir okulunresmi misyonu ve eğitim programı birincibasamak tercihini desteklese de, okuldainformal bir biçimde egemen olan kültür, yanigizli müfredat, birinci basamağın tamamenaksi yönünde olabilir (9). EÜTF eğitimprogramında da birinci basamakkurumlarındaki klinik etkinliklerin artırılmışolmasına karşın, öğrencilerin hemen tümühastane bağıntılı uzman olmayı tercihetmektedir. Bu da birinci basamak deneyimininyarattığı etkinin, eğitimin çok daha büyük birbölümünü kapsayan hastane çevresi tarafındanazaltıldığını desteklemektedir.

Henderson ve arkadaşları tek başına kariyertercihinin, belli bir alana yönelik tutumuyansıtmakta başarılı olmadığını bildirmiştir (2).

ABD’de gerçekleştirilen çalışmalarda da, ileridebirinci basamakta çalışmak istemeyen pek çok

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 151

öğrencinin, aslında genel pratisyenliği kapsamlıve ilgi çekici bir alan olarak gördüğü saptanmışve bu kariyeri tercih etmemenin genelpratisyenliğe karşı olumsuz bir tutuma sahipolmakla aynı anlama gelmediği vurgulanmıştır(20). Bu nedenle, bu çalışmada kariyertercihlerinin yanı sıra, öğrencilerin genelpratisyenliğe ve karşılaştırma yapabilmekamacıyla diğer alanlara yönelikdeğerlendirmeleri belirlenmiştir.

Öğrenciler cerrahi dalları en çok gelir,prestij ve hasta memnuniyeti sağlayan alanolarak görmektedir. Bu özellikler açısındancerrahi dalları dahili dallar izlemektedir. Bunlaraek olarak, dahili dallar bütüncül bilgigerekliliğinin en yoğun olduğu alan olarakgörülmektedir. Kasapoğlu’nun çalışmasında daöğrenciler özellikle cerrahi dallar için oldukçabenzer bir değerlendirme yapmıştır. Yapılançalışmalarda bir alanın tercih edilmesinde ençok rol oynayan etmenlerin, o alanın sağladığıgelir, prestij ve hasta memnuniyeti düzeyiolduğu belirtilmiştir (4, 10, 11). Bu saptamanınEÜTF öğrencileri için de geçerli olduğu açık birbiçimde görülmektedir. Diğer yandanöğrencilerimiz genel pratisyenliği tıbbın tümalanlarında bilgi sahibi olmayı gerektiren,

hastaları iyi tanıyabilmeye olanak sağlayan,hastaların kendileri için yapılanlara kısmen deolsa memnuniyet gösterdikleri, ancak gelir veprestij düzeyi düşük bir alan olarakgörmektedir. Bu bulgu, öğrencilerimizin genelpratisyenliğe karşı olumlu bir tutuma sahipolduklarını, ama prestiji ve geliri nedeniyle bualanı tercih etmediklerini göstermiştir.Öğrencilerin genel pratiyenliği tercih etmemenedenleri diğer çalışmalarla uyumludur (4, 9,

11). Ancak genel pratisyenliğe yönelik olumlututum açısından bu çalışma, ülkemizdegerçekleştirilmiş olan diğer çalışmalardanfarklılık göstermektedir. Bu çalışmalarda genelpratisyenlik hastaları iyi tanıma olanağısağlamayan, bütüncül bilgi gerektirmeyen (12)

ve “iyi hekimlik olmayan” bir alan olaraktanımlanmıştır (11). Fakültemizdeki olumlututum birinci basamak ve toplum yönelimlimüfredatın yanı sıra, öğrencilerimizin genelpratisyenlerle birlikte çalıştıkları eğitimetkinliklerine bağlanabilir. Sosyopsikolojikçalışmalar belli bir sosyal grupla bir süre içinbirlikte olmanın bu gruba karşı olumlu tutumgeliştirmeyi sağladığını göstermiştir (2). Dahaönce gerçekleştirilen çalışmalar da, öğrencilerinbirinci basamak sağlık hizmetlerine yönelik

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 152

tutumlarının en önemli belirleyicisinin genelpratisyenlerle yaşadıkları deneyimler olduğunubildirmiştir (2, 9).

Tanımlayıcı nitelikte olan bu çalışmanınkariyer tercihlerinin nedenselliğine yönelik bilgivermemesi önemli bir sınırlılığımızdır.Bununlabirlikte çalışmamız EÜTF dördüncü sınıföğrencilerinin kariyer tercihlerini yansıtmış,veöğrencilerin her ne kadar genel pratisyenliğekarşı olumlu bir tutuma sahip olsalar da, ileridebu alanda çalışmayı tercih etmediklerini vehastane bağlantılı bir uzman olmayıistediklerini göstermiştir. Fakültemizin yenieğitim programı ve birinci basamak alandeneyiminin, öğrencilerin birinci basamağayönelik tutumunu etkilemiş olması yüksek birolasılıktır. Bu tutumun tercihe dönüşmemesinintıp eğitimi ile ilgili nedenleri eğitim,programının çok büyük bir bölümününhastane çevresinde gerçekleşmesi, öğretimüyelerinin tutumu ve fakültenin gizli müfredatıolabilir. Bununla birlikte, birinci basamakta vemahrumiyet bölgelerinde istihdam sorunu, tekbaşına tıp eğitimi tarafından çözülebilecekboyutta değildir. Bu sorunun çözümü, sağlıkhizmetlerinin sunumunu ve finansmanınıkapsayan çok daha geniş bir politik çerçevedetartışılmalıdır.

medicine. CMAJ 2004; 170 (13): 1920-4. 6- Field D, Lennox A. Gender in medicine: the views

of first and fifth year students. Med Education 1996; 30: 246-52.

7- Bland CJ, Meurer LN, Maldonado G. Determinants of primary care specialty choice: a non-statistical meta-analysis of the literature. Acad Med 1995; 7:620-41.

8- Meurer LN. Influence of medical curriculum on primary care specialty choice: amalysis and synthesis of the literature. Acad Med 1995; 70; 388-97.

9- Senf JH, Campos-Outcalt D, Kutob R. Factors related to the choce of family medicine: a reassessment and literature review. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 502-12.

10- Avgerinos E, Msaouel P, Koussidis G A, Keramaris N, Bessas Z, Gourgoulianis K. Greek medical students’ career choices indicate strong tendency towards specialization and trainig abroad. Health Policy 2006; 79: 101-106.

11- Köksal S, Vehid S, Tunçkale A, Çerçel A, Erginöz E, Kaypmaz A, Sipahioğlu F, Özbal AN. CerrahpaşaTıp Fakültesi öğrencilerinin tıp eğitimi ve mezuniyet sonrası ile ilgili tutumları. Cerrahpaşa J Med 1999; 30 (4): 251-258.

12- Kasapoğlu A. Tıp eğitimi; Uygulamalı ve sosyolojik bir araştırma, AÜ Basımevi, Ankara, 1992.

13- Goldcare MJ, Turner G, Lambert TW. Variation by medical school in career choices of UK graduates of 1999 and 2000. Med Educ 2004; 38: 249-258.

14- Alper Z, Özdemir H. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin Kimi Sosyo-Demografik Özellikleri ve Mesleğe Bakış Açıları. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 30 (2): 93-6.

15- Bakır B. Bir tıp fakültesi öğrencilerinin mezuniyet sonrası beklentileri. Toplum ve Hekim 1994; 9: 63-7.

16- Petchey R, Williams J, Baker M. ‘Ending up a GP’:a qualitative study of junior doctors’ perceptions of general practice as a career. Fam Pract 1997; 14(3): 194-8.

17- Howe A, Ives G. Does community-based experince alter career preference? New evidence from a prospective longitudinal cohort study of undergraduate medical students. Med Educ 2001; 35: 391-7.

18- Campos-Outcalt D, Senf J, Watkins A, Basacky S. The effects of medical school curricula, faculty rolemodels and biomedical research support on generalist physician careers: a review and quality assessment of the literature. Acad Med 1995; 70: 611-9.

19- Hays RB. Choosing a career in general practice: the influence of medical schools. Med Educ 1993; 27 (3): 254-8.

20- Deforge BR, Richardson JP, Stewart DL. Attitudes of graduating seniors at one medical school toward family pracitce. Fam Med 1993; 25: 111-113.

Ýletiþim: Dr. Zeliha ÖcekE-posta: zeliha.ocek@ege.edu.tr

Kaynaklar1- Curran V, Rourke J. The role of medical education

in the recruitment and retention of rural physicians. Medical Teacher 2004; 26 (3): 265-272.

2- Henderson E, Berlin A, Fuller J. Attitude of medical students towards general practice and general practitioners. British Journal of General Practice 2002; 52: 359-363.

3- Veitch C, Underhill A, Hays RB. The carreer aspirations and location intentions of James Cook University’s first cohort of medical students: a longitudinal study at course entry and graduation. Rural and Remote Health 2006; 6: 537 (Online). http://rrh.deakin.edu.au.

4- Mariolis A, Mihas C, Alevizos A, Gizlis V, Mariolis T,Marayiannis K, Tountas Y, Stefanadis C, Philalithis A, Creatsas G. General Practice as a carreer choiceamong undergraduate medical students in Greece.BMC Medical Education 2007; 7: 15. http://www.biomedcentral.com/content /pdf/1472-6920-7-15.pdf

5- Wright B, Scott I, Woloschuk W, Breneis F. Career choice of new medical students at three Canadian universities: family medicine versus specialty

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 153

Dr. Tacettin İnandı*, Dr. Şevkat Bahar Özvarış**

Tıp Eğitiminde PaydaşlarStakeholders in Medical Education

ÖzTıp eğitiminde pek çok taraf vardır ve bu

nedenle paydaş analizinin yapılması önemtaşımaktadır. Türkiye’de tarafların sorumlulukları,katkılarının nerede ve nasıl olacağı konularındabelirsizlikler yaşanmaktadır. Bu durum taraflararasında çatışmalara da neden olabilmektedir. Tıpeğitiminde hızlı yol alabilmek için taraflar arasındagenel kabulün ve uzlaşmanın yaratılması yararlıolacaktır. Bu çalışmada tıp eğitiminde yer alanpaydaşların kimler olabileceği, paydaşsorumluluklarının neler olabileceği ve katkıların nasılverilebileceği konusunda bir açılım yapmakamaçlanmıştır. Bu bağlamda paydaşlar yerel, ulusalve uluslararası düzeyde tanıtılmış ve bir taslak önerisunulmuştur.

Anahtar sözcükler: Tıp eğitimi, paydaşlar,taraflar.

AbstractThere are many stakeholders in medical

education; therefore stakeholder analysis in medicaleducation is important. Responsibilities andcontributions of these stakeholders are not clear inTurkey. This situation may cause some conflictsamong the stakeholders. In order to provideadvances in medical education, it will be beneficialto establish a consensus related to the roles ofstakeholders in medical education. In this study, itwas aimed to put forward an argument on who thestakeholders in medical education can be, whattheir responsibilities are and how they cancontribute. In that matter, stakeholders werediscussed on local, national and international levelsand a draft model has been presented.

Key words: Medical education, stakeholders,parties.

GirişPaydaş (ilgili taraflar); bir kurum ya da

kuruluştan etkilenen kişi, grup, kurum ya dakuruluşlar olarak tanımlanabilir. İç paydaş:kurum içi, dış paydaş ise kurum dışı öğeleritanımlamak için kullanılır. Paydaş analizi ise;paydaşların kimler olduğunun belirlenmesi,öncelik sırasına dizilmesi, paydaş olmagerekçeleri, ilgi alanları, beklentileri, kuruluştanetkilenme ve kuruluşu etkileme durumları,bunların katkılarının nasıl alınacağı gibikonuları kapsamaktadır.

Tıp eğitiminde yer alan, ya da bu eğitimdenetkilenen çok sayıda kurum/kuruluş ve kişivardır. Küresel düzeyde Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ), Dünya Tabipler Birliği (DTB), DünyaTıp Eğitimi Birliği başta gelen kurumlar iken,ulusal düzeyde Yüksek Öğretim Kurumu(YÖK), Üniversiteler Arası Kurul (ÜAK), Tıp-Sağlık Eğitim Bilimleri Konseyi, SağlıkBakanlığı, Türk Tabipleri Birliği, sayısı 60dolayında olan uzmanlık dernekleri, sendikalarve sivil toplum kuruluşları önde gelenkurumlardır. Yerel düzeyde tıp eğitiminietkileyen ya da etkilenen başlıca kurum ya dakişiler ise; üniversite, tıp fakültesi, sağlık

müdürlüğü, tabip odası, akademik personel,idari personel, öğrenciler, hastalar ve genelolarak da toplumdur. Biraz daha incelendiğindeburada sayılan kurum ya da kişilerin dışında dapaydaşların varlığı görülecektir.

Bu kadar çok sayıda kurum, kuruluş vekişinin olduğu bir etkinlikte paydaş analizininyapılması çok zor ve aynı zamanda çok daönemlidir. Dünya Tıp Eğitimi Birliği de tıpeğitimine ilişkin standartları belirlediğibelgesinde, standartları dokuz ana başlık, 36alt başlıkta tanımlamıştır. Bu belgede özetolarak, tıp eğitiminde amaç ve öğrenimhedeflerinin belirlenmesi, program yönetimi,öğrenci alımı, program değerlendirme,yönetim ve sürekli eğitim gibi başlıklardapaydaşların katılımına değinilmektedir.

Bu yazıda tıp eğitiminde tarafların kimlerolabileceği, ne tür katkıları nasıl verebileceğive bu katkıların hangi yöntemlerle verebileceğitartışılmıştır.

Türkiye tıp eğitiminde sorunlar: Türkiyetıp eğitiminde ilk bakışta göze çarpansorunlardan biri kurumsal liderlik/öncülüksorunudur. Her ne kadar tıp eğitimiyle ilgiliolan taraflar yasalarda tanımlanmış olsa da,

*Doç.; Mustafa Kemal Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Hatay**Prof.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Ankara

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 154

fiilen tıp eğitiminde liderlik yapan ve liderliğiherkes tarafından tanınan bir kurumunvarlığından söz etmek olanaklı değildir. Buradabir boşluk ve karmaşa olduğu söylenebilir.Bununla birlikte YÖK, Sağlık Bakanlığı ve TürkTabipleri Birliği gibi tıp eğitimi konusunda öndegelen kurumlar vardır. Ancak, tıp eğitimindeöncülük etme açısından bu kurumlar arasındayetki ve görevlerin net olarak tanımlandığı birmekanizma yerine, kurumların ayrı ayrıyürüttüğü çabalar söz konusudur. Örneğin;hekimlerin tıp doktorluğu diplomalarındaeğitim aldıkları fakültelerin dekan verektörünün adı var iken, uzmanlıkdiplomalarında yalnızca sağlık bakanının adıyer almaktadır. Ancak, hem genel pratisyenlik,hem de uzmanlık diplomalarının “diplomaonayı”nı Sağlık Bakanlığı yapmaktadır.Gelişmiş ülke örneklerinde bu yetki, genellikleo ülkelerin hekim birliklerine aittir. Yükseköğrenimi düzenleme yetkisi Anayasa ile YÖK’everilmiş iken, uzmanlık eğitimini düzenlemegörevi Sağlık Bakanlığı’na aittir. Diğer yandan,Türk Tabipleri Birliği pratisyen hekimlerinuzmanlık eğitimi sayılabilecek eğitimi GenelPratisyenlik Enstitüsü aracılığı ileyürütmektedir. Bakanlık 4 Nisan 2007 tarihliResmi Gazete’de yayımlanan 5614 sayılı kanunile uzmanlık eğitiminde önemli yetkiler tanınan“Tıpta Uzmanlık Kurulu”nu kurmuştur.Kısacası tıp eğitiminde liderlik-öncülük yapacakkurum üzerinde henüz bir uzlaşmasağlanamamıştır.

Diğer bir sorun da tıp eğitimindepaydaşların görüşünün alınamaması ya dadeğerlendirilememesidir. Örneğin, mezuniyetöncesi eğitimde önemli bir paydaş olan SağlıkBakanlığı’nın görüşü nasıl alınacaktır vedeğerlendirilecektir? Paydaşların görüşlerihangi yöntemler (telefon, yapısal anketler,grup çalışmaları vb.) kullanılarak alınacak vebunlar nasıl değerlendirilecek belirli değildir.Yine paydaşların öncelikle hangi konulardagörüşü alınacağının da belirlenmesinde yararvardır. Tüm paydaşlardan tıp eğitimine ilişkintüm konularda görüş sorulması uygulanabilirve mantıklı görülmemektedir. Bu nedenle,paydaşların ilgi alanlarına göre görüşlerininalınacağı konu başlıkları da belirlenmelidir.Elbette kimi durumlarda paydaşlardan görüşötesinde katkılar da gerekecektir.

Belirli aralıklarla paydaş görüşlerininalınması yeterli değildir. Alınan bu görüşlerinyetkin kurum ve kurullarda değerlendirilmesive değerlendirme sonucunun da ayrıntılı birraporla görüş bildiren kuruma iletilmesigereklidir. Değerlendirme yapan kurullardagörüş bildiren kurumların temsilcilerinin deyerinde bir olacaktır.

Türkiye tıp eğitiminde paydaşlar: Aşağıdaküresel, ulusal ve yerel düzeyde tıp eğitimi ileilgili paydaşların kısaca tanıtımı ve tıp eğitimiiçinde aldıkları ya da alması gerektiğidüşünülen roller üzerinde durulacaktır. Elbettebunlar, tüm tarafların bir araya gelerekbelirleyebileceği konulardır. Buradabelirtilenlerin çoğu bu konuda bir bakış açısınıngeliştirilmesi amacı ile yapılan önerilerdir.

A- Tıp eğitimde uluslararası düzeydepaydaşlar: Tıp eğitiminde uluslararasıstandartların, çekirdek müfredat içeriğininbelirlenmesi ve akreditasyon işlemlerininyürütülmesinde işbirliği yapması beklenentaraflardır.

Dünya Tıp Eğitimi Birliği (WorldFedaration for Medical Education): Tıpeğitiminin tüm aşamaları ile küresel ölçekteilgilenen hükümet dışı bir örgüttür. Kuruluşamacı yüksek bilimsel ve etik standartlarda tıpeğitiminin sağlanmasıdır. Kuruluş tıpeğitiminde standartlara ilişkin önemli belgelerhazırlamıştır. Dünya Sağlık Örgütü ile tıpeğitimi konusunda işbirliği içindedir.

Dünya Sağlık Örgütü (World HealthOrganization): 1948 yılında kurulan örgüt tıpeğitimi ile ilgili önemli çalışmalar yapmıştır. Sonyıllarda tıp eğitimi konusunda Dünya TıpEğitimi Birliği ile stratejik bir işbirliği içindeçalışmaktadır.

Dünya Tabipler Birliği (The WorldMedical Association): Yaklaşık 80 ulusalhekim örgütünün temsil edildiği örgüt 1947yılında kurulmuştur. Dünya Tabipler Birliği’nin,Dünya Tıp Eğitimi Birliği ve DSÖ’nünoluşturduğu stratejik işbirliğine girmesindeyarar olduğu açıktır.

Avrupa Tıp Uzmanları Birliği (EuropeanUnion of Medical Specialists): Örgüt 1958yılında kurulmuştur, Avrupa bölgesindekiuzmanları temsil etmektedir. Uzmanlıkeğitiminin akreditasyonu, uzmanlık dalları gibiözgül konularla ilgilenen alt birimleri vardır.

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 155

Avrupa Genel Pratisyenler Birliği(European Union of General Practitioners):1967’de kurulan birliğin temel amacı,Avrupa’da genel pratisyenlik eğitimi vehizmetlerinde en yüksek standartları belirlemekve desteklemektir.

Uluslararası Tıp Öğrenci Dernekleri Birliği(International Federation of MedicalStudents’ Associations): Hükümet dışı,bağımsız bir kurum olan örgüt 1951 yılındakurulmuştur. Halen 88 ülkeden 92 ulusalderneğin üyeliği ile bir milyon üzerinde tıpöğrencisini temsil etmektedir.

B-Tıp eğitiminde ulusal düzeydepaydaşlar: Ulusal düzeydeki paydaşlar, ulusalkoşullar ve gereksinimler göz önüne alınarak,bir müfredat programının amaç ve hedeflerininve içeriğinin belirlenmesinden önceliklesorumlu olabilirler. Hem ulusal düzeydekipaydaşlar arasındaki eşgüdümden, hem deuluslararası düzeydeki paydaşlarla yereldüzeydeki paydaşlar arasındaki iletişimdensorumlu olmalıdır.

YÖK, Sağlık Bakanlığı ve TTB, birincilpaydaşlar olarak toplanıp hangi sıklıkta, hangiyöntemlerle, hangi konularda, kimlerden görüşalınacağına ve tıp eğitiminin yönetimindesorumluluklar ve yetkilerin nasıl olmasıgerektiğine ilişkin çalışmalar yapmalıdır.

Yüksek Öğretim Kurumu: Anayasa’nın131. maddesi ile yüksek öğrenimi düzenlemegörevi Yüksek Öğretim Kurumu’na (YÖK)verilmiştir. Tıpta uzmanlık eğitimi bir yükseköğrenim olmasına karşın, bu görev 2547 sayılıkanun ile Sağlık Bakanlığı’na verilmiştir. Budurum tıp eğiminin düzenlenmesinde ikibaşlılığa neden olmuştur.

Üniversiteler Arası Kurul (ÜAK): Aynıkanun 11. maddesi üniversiteler arasındakoordinasyon ve benzer fakülteler arasındauyum sağlamak görevini bu kurula yüklemiştir.Eğitim, öğretim, araştırma ve yayınkonularında yönetmelik geliştirmek ya dagörüş bildirmek ÜAK’ın görevleri arasında yeralmaktadır.

Tıp Sağlık Bilimleri Eğitim Konseyi: ÜAKbünyesinde tıp ve sağlık bilimleri ile ilgili (tıp,eczacılık, diş hekimliği, hemşirelik vb.)fakülteleri dekanlarından oluşan Tıp-SağlıkBilimleri Eğitim Konseyi kurmuştur. Konsey,ilgili fakültelerde kurulacak anabilim, bilimdalları ve çeşitli konularla ilgili ÜAK’a görüşbildirmektedir. Daha çok kendisine gelensorunlara çözüm üretmek biçimindeçalışmaktadır. Oluşumunda ve çalışmaşeklindeki bazı düzenlemelerle Türkiye’de tıpeğitiminde öncü kurum olabilir. Örneğinkurulun yapısında Sağlık Bakanlığı ve TTBtemsilcileri de olabilir. Bu yapı, tıp eğitimindestandartların belirlenmesinde ve kurumlar arasıeşgüdümün sağlanmasında etkin olabilir.Nitekim, kısa bir süre önce, Tıp ve SağlıkBilimleri Eğitim Konseyi, Türkiye’deki tıpfakültelerinde verilen eğitimi geliştirmek veiyileştirmek, kurumlara rehberlik etmek,kurumun gelişimini, işleyişini ve sürekliliğiniizlemek, tıp fakültelerinin ulusal ve uluslararasıtıp eğitimi standartlarına uygunluğunubelgelendirmek amacıyla “Ulusal Tıp EğitimiAkreditasyon Komitesi”ni (UTEAK) kurmuştur.

Türk Tabipleri Birliği (TTB): 6023 sayılıyasayla kurulan TTB “tabipler arasında meslekideontolojiyi ve dayanışmayı korumak,tabipliğin kamu ve kişi yararına uygulanıpgeliştirilmesini sağlamak ve meslekmensuplarının hak ve yararlarını korumakamacıyla kurulmuş kamu kurumu niteliğindemesleki bir kuruluş” şeklinde tanımlanmıştır.TTB çatısı altında uzmanlık DernekleriEşgüdüm Kurulu (UDEK) kurulmuş ve görevleriarasında "Uzmanlık dernekleri aracılığı ile tıptauzmanlık eğitiminin çağdaş bir düzeyeeriştirilmesi için demokratik kurumlara dahaçok işlerlik kazandırılması, standartlarınoluşturulması, denetlenmesi, değerlendirilmesive korunması ile ilgili ulusal hedef ve koşullarınsaptanarak, özgün Türkiye modelini işlerliğekavuşturmak” sayılmıştır. Hekimlik mesleğinintemsilcisi olan TTB, tıp eğitiminin tüm

Tablo 1. Bazı paydaşların internet adresleri

Kurumlar İnternet adresi

Dünya Tıp Eğitimi Birliği www.wfme.orgDünya Sağlık Örgütü www.who.intDünya Tabipler Birliği www.wma.netAvrupa Tıp Uzmanları Birliği www.uems.netAvrupa Genel Pratisyenler Birliği www.uemo.orgUluslararası Tıp Öğrenci Dernekleri Birliği www.ifmsa.orgYüksek Öğretim Kurumu www.yok.gov.trSağlık Bakanlığı www.saglik.gov.trTürk Tabipleri Birliği www.ttb.org.trTürk Tıp Öğrencileri Uluslararası Komitesi www.turkmsic.org

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 156

aşamalarında önemli bir paydaş olarak yeralmalıdır.

Uzmanlık dernekleri: Belli bir ana ya dayan dalda uzm0anlık eğitim ve uygulamasıylailgili olarak çalışmalar yapmakta olan derneklerolup, bir alanda birden çok uzmanlık derneğibulunabilmektedir. Uzmanlık eğitimininstandardizasyonu ve eş yetkilendirme,(BOARD) yeterlilik sınavları konusundaçalışmalar yapmaktadırlar.

Uzmanlık dernekleri, TTB-UDEK ile birlikteTıp - Sağlık Bilimleri Eğitim Konseyi ileuzmanlık eğitiminin düzenlenmesinde önemlibir rol alabilir.

Mezun olan doktorların görüşü, mezuniyetöncesi eğitimin planlanmasında çok önem taşır.Özellikle program değerlendirme, amaç veöğrenim hedeflerinin belirlenmesi açısındanönem taşır. Hem kendi eğitimgereksinimlerinin belirlenmesi ve hem defakültelerdeki eğitimin şekli ve içeriğine ilişkinönemli katkılar sağlayabilirler. Görüşmeler yoluile görüşleri alınabileceği gibi kurumsaltemsilcileri aracılığı ile de alınabilir.

Genel Pratisyenlik Enstitüsü: TTB-GenelPratisyenlik Enstitüsü pratisyen hekimlerineğitimi ile ilgili uğraş vermektedir ve pratisyenhekimlere yönelik kurslar düzenlemektedir. Üçya da dört yıllık eğitimden sonra pratisyenlerinuzman pratisyen olmalarına dönük bir projeyiyürütmektedir. Pratisyen hekimlerin eğitimindebugüne kadar yaptıkları başarılı çalışmaları vebirikimleri ile bu yapı temel paydaşlardan biriolmalıdır.

Sağlık Bakanlığı: Ulusal düzeydeki enönemli paydaşlardan biri kuşkusuz SağlıkBakanlığı’dır. Hem 2547, hem de TıptaUzmanlık Tüzüğü ile tıpta uzmanlık eğitimininasıl belirleme yetkisini elinde tutan kurumdur.Gerçekte bir eğitim kurumu olmamaklabirlikte, eğitimde öncü kurum rolünüoynamaya kalkması uzun zamandan bu yanatartışma konusudur. Sağlık Bakanlığı yalnızcabu alanda eğitimin asıllarını belirlemeklekalmayıp, bağlı hastanelerde nerede iseüniversitelerle aynı sayıda uzmanyetiştirmektedir. Sağlık Bakanlığı tıp eğitimindeönemli bir paydaştır ancak; bugünkü uzmanlıkeğitimindeki yetki ve sorumlukları fazladır.Yakın zaman önce tüm eğitim işlerinde, SağlıkBakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğüyetkilendirilmiştir. Nisan 2007 tarihinde, eğitim

yetkisi verilmesi ve kaldırılmasına ilişkinteklifleri karara bağlamak, uzmanlık anadallarının rotasyonlarını belirlemek, uzmanlıksınavı jürilerini saptamak, tıpta uzmanlıkeğitimi ve uzman insangücü ile ilgili görüşlervermek gibi görevlerle Sağlık Bakanlığınınsürekli kurulu niteliğinde Tıpta UzmanlıkKurulunu kurulmuştur. Ancak bu kurulunoluşum yapısı ve temsil yetkisi de tartışmalıdır.Ağırlıklı olarak Bakanlık temsilcilerindenoluşmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın tıp eğitiminidüzenleyici kurum olarak ağırlıklı rolüstlenmesi, diğer ülke örnekleri göz önünealındığında gerçek gereksinime yanıt verençağdaş bir yaklaşım olmadığı gibi, anayasalaçıdan da tartışmalıdır.

Uzmanlık eğitimindeki bu gereksiz yetki vesorumluluğuna karşılık mezuniyet öncesieğitimde Sağlık Bakanlığı’nın yetki, sorumlulukve katkısı belirsizdir. Oysa önemli bir istihdamkuruluşu olarak gerek tıp eğitiminde amaç veöğrenim hedeflerinin belirlenmesinde, gerekseeğitimin sahadaki kısmında önemli katkılarsağlayabilir. Sağlık Bakanlığı mezun edilenhekimlerin ülkenin ve ulusal sağlık sisteminingereksinimlerine yanıt verip veremedikleri veistenen temel nitelikler konusunda değerlikatkılar verebilir. Sağlık Bakanlığı’nın katkıları,hazırladığı raporlar, çalışma grupları ya dagörüşmeler yolu ile alınabilir.

Türk Tıp Öğrencileri UluslararasıKomitesi: Kısa adı TurkMSIC olan topluluk tıpöğrencilerine yönelik etkinliklerdüzenlemektedir. Uluslararası Tıp ÖğrenciDernekleri Birliği’nin üyesidir. Öğrencigörüşlerinin kurumsal olarak alınmasında birpaydaş olabilir.

Milli Eğitim Bakanlığı: Yüksek öğrenimegelen öğrencilerde aranan özelliklere ilişkinnitelikler konusunda bilgi alışverişi önem taşır.

Devlet Planlama Teşkilatı: Hekimgereksiniminin belirlenmesi ve gerekliplanlamanın yapılarak fakültelere dağıtımıkonusunda yardımı olabilir.

Toplum: Tıp eğitiminin toplumungereksinimlerine uygun olması gerektiği artıkgenel bir görüştür. Ancak, en büyük paydaşolmasına karşın toplumun görüşününsaptanması ve isteklerinin alınması, örgütsüzbir toplumda pratik açıdan zor gözükmektedir.Ancak bilimsel araştırmalar ile toplumunbeklentileri doğrudan alınabilir. Diğer yandan,

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 157

Görüşme

Toplantı

Dünya Tabipler BirliğiHekim BirlikleriÖğrenci Birlikleri

DünyaTıp

Eğitimi Birliği

Dünya SağlıkÖrgütü

Dünya Tabipler BirliğiHekim Birlikleri

Öğrenci Birlikleri

GörüşmeGrup çalışmasıToplantı

UDKKTTBDerneklerToplum

TıpSağlık Konseyi

ÜAK, YÖK

Sağlık BakanlığıMilli Eğitim Bakanlığı

Devlet PlanlamaTeşkilatı

GörüşmeYapısal anket

Grup çalışması

GörüşmeGrup çalışması

Toplantı

Görüşme

Toplantı

Görüşme

Anket çalışmasıGrup çalışması

Tabip odası DoktorlarSağlıkla ilgili diğer okullarSivil toplumkuruluşları

Tıp fakültesi,üniversite, sağlık

çalışanı, öğrenciler

Sağlık BakanlığıMilli Eğitim Bakanlığı

Devlet PlanlamaTeşkilatı

GörüşmeYapısal anket

Grup çalışması

GörüşmeAnket

Grup çalışması

Paydaşlar

Değerlendirmeyöntemi

Değerlendirmeyöntemi

PaydaşlarPaydaşlar

Şekil 2. Türkiye’de tıp eğitiminin başlıca tarafları ve ilişkileri taslak şeması

günümüzde sağlıkla ilgili sivil toplumkuruluşları aracılığı ile toplumun beklentilerisaptanabilir. Aynı zamanda toplum tarafındanfark edilemeyen toplumsal gereksinimlerinbelirlenmesinde halk sağlığı kurumları etkingörev alabilirler.

C-Tıp eğitiminde yerel düzey paydaşlar:Uluslararası standartlar, ulusal koşullar vegereksinimlere yerel koşullar ve gereksinimleride ekleyerek çağdaş bir tıp eğitimini vermek

üzere işbirliği yapması gereken koşullardır. Tıpfakültesi, tabip odası, sağlık müdürlüğü en azyılda bir tıp eğitimine ilişkin görüş veönerilerinin paylaşıldığı bir toplantı yapabilir.

Üniversiteler - tıp fakülteleri: Tıpeğitiminin verildiği yer tıp fakülteleridir. Doğalolarak yerel düzeyde tıp eğitiminin öncükurumu olmalıdır. Mevcut durumda tıpfakülteleri mezuniyet öncesi eğitim içeriğini veşeklini belirleme yetkisine sahiptir. Ancak bu

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 158

yazıda ayrıntılarına değinilmeyecek olan çoktemel önem taşımaktadır. Bu nedenle tıpeğitimi uygulamalarında sağlık müdürlüğünebağlı sağlık kurumlarının kullanılması önemlidir.Topluma dayalı tıp eğitiminin uygulanmasısırasında, Türkiye’de 1990 yılına kadar çokbaşarılı bir biçimde yürütülen üniversitelerineğitim-araştırma bölgeleri, eğitim sağlıkocakları ve ikinci basamak bölge hastanelerideneyiminden acilen yararlanılmalıdır.

Sağlık hizmetinde yer alan diğermeslekler: Ebe, hemşire, diş hekimi, eczacı vediğer mesleklerin temsilcileri de tıp eğitiminindüzenlenmesinde katkı alınabilir. Özellikleilişkiler, etik kurallar, işbirliği ve ekip çalışmasıüzerine yapılan eğitimlerde bu meslekgruplarının katkıları önemli olacaktır.

Sivil toplum kuruluşları: Yerel düzeydekibu kuruluşlar, kendi açılarından beklenti vegörüşlerini üniversitelere iletebilirler.

Sonuç: Kuşkusuz böyle bir çalışma ancaktüm tarafların bir araya gelerek tartışıpuzlaşmasını gerektirir. Bu yazıda tarafların kısabir tanıtımı ve sorumlulukları tanımlanmayaçalışılmıştır. Tıp eğitiminin her bir aşamasında;hangi kurum, kuruluş ve kişiler ne düzeydesorumlu olacaklardır? Görüş, öneri vebeklentiler hangi yöntemlerle ve ne sıklıktaalınacaktır? Toplanan verileri kimler, nasıldeğerlendirecektir? Bu soruların yanıtlarınınbelirlenmesi tıp eğitimindeki gelişmelerihızlandıracak, tarafların daha etkin ve verimliçalışmalarını sağlayacaktır.

Ýletiþim: Dr. Tacettin İnandıE-posta:inandit@gmail.com

konuda diğer paydaşların görüşleri düzenli vesistematik bir biçimde toplanmamaktadır.Diğer yandan uzmanlık eğitiminindüzenlenmesinde etkin gözükmemektedir. Tıpfakültelerinde verilecek her türlü eğitimdefakülte organları önemli ölçüde özerklik veyetkilere sahip olmalıdır.

Tıp fakülteleri, kendi fakültesindeki eğitimintemel sorumlu ve yetkilisidir. Fakültede sürekliolacak biçimde, tıp eğitiminden sorumlubirimlerin kurulup güçlendirilmesi ve diğerpaydaşların görüşlerinin alınmasından bu yapısorumlu olmalıdır. Bu birim, tıp eğitimindeuluslararası temel standartlarla uyumlu veancak toplumsal gereksinimleri önceleyen bireğitim programını geliştirmek için sorumlulukalmalıdır. Sözü edilen birim amaç öğrenimhedefleri, müfredat geliştirme, programgeliştirme ve değerlendirme gibi süreçler içinkurum içi ve dışı tarafların birlikte çalışmasınınöncüsü olmalıdır.

Tıp eğitiminin amaç ve öğrenimhedeflerinin belirlenmesi, program geliştirmeve değerlendirme başta olmak üzere öğretimelemanlarının görüşü ve katkıları alınmalıdır.Öğretim elemanları tıp eğitiminde önceliğiönemli olan kurum içi paydaşlardandır.

Fakültede eğitim gören öğrencilerinözellikle olumlu eğitim ortamı ve eğitimteknikleri yönünden görüşleri ve beklentilerialınmalıdır. Anket ya da görüşme yöntemlerikullanılabilir. Öğrenciler, önem sırası veönceliği önlerde olan kurum içipaydaşlardandır. Fakültenin pek çok birimindetemsil edilmelidir. Tıp fakültesini seçmeyidüşünen öğrenciler de paydaşlar arasındadır veonların da fakültelere ilişkin düşüncelerideğerlendirilebilir.

Tabip odası: Yerel düzeyde önemlipaydaşlardan biridir. Sahada çalışanhekimlerden geri bildirimlerin alınması veeğitimin içeriğinin belirlenmesi gibi konulardaişbirliği yapılabilir. Eğitim kurulları içerisindeoda temsilcisi de yer alabilir. Katkılarınıgörüşmeler ya da raporlarla sunabilir.

Sağlık müdürlüğü: Tıp eğitimiuygulamalarında öğrencilerin üçüncü basamakbir üniversite hastanesinin duvarları arasındançıkarılıp, mezun olduklarında hizmetverecekleri toplumun içinde eğitilmeleri, bu

Kaynaklar1- Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde

Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun. Resmî Gazete, 4 Nisan 2007. Sayı: 26483.

2- Türk Tabipleri Birliği Yasası, Resmi Gazete, 31 Ocak1953. Sayı: 8323.

3- Türkiye Cumhuriyeti Anayasası, 7 Kasım 1982. Sayı 2709.

4- World Fedaration for Medical Education. Basic Medical Education WMFE Global Standarts for Quality Improvements. Denmark 2003.

5- Yükseköğretim Kanunu. Kabul Tarihi: 4 Kasım 1981. Sayı: 17506.

6- Devlet Planlama Teşkilatı. Kamu İdareleri için Stratejik Planlama Kılavuzu, 2006: 21-23.

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 159

Dr. Pınar Ay*, Dr. Ahmet Topuzoğlu**

Aşı Güvenliği İçin Donma Önemli Bir RisktirFreezing Is an Important Risk in Vaccine Safety

ÖzHem sıcak, hem de soğuk iklimlerde yapılan pek

çok çalışma, soğuğa duyarlı aşıların sıklıkladonmayla karşılaştıklarını ortaya koymaktadır. Aşılar,buzdolabı sıcaklığının sıfır ya da altındaki dereceleredüşmesi sonucunda, doğrudan donmuş haldeki buzaküsüne değmeleri durumunda ya da çok soğukhavalarda korunmadan taşındıklarında donabilirler.Bu yazıda, donmayı izlemek için kullanılanyöntemler, çalkalama testi ve soğuğun olumsuzetkilerinden korunma yolları tartışılmaktadır.

Anahtar sözcükler: Aşı, bağışıklama, soğukzincir, donma, çalkalama testi.

Abstract Studies carried out both in hot and cold climates

show that vaccines that are sensitive to coldsometimes freeze. Vaccines may freeze whenrefrigerator temperature falls to zero degrees orbelow, when they directly contact the ice supply orwhen they are carried in cold weather withoutprotection. In this paper, methods to monitorfreezing, freezing shaking test and methods forprotection against the unwanted effects of cold arediscussed.

Key words: Vaccine, immunisation, cold chain,freezing, shaking test.

Aşıların, sıcağa maruz kalmaları sonucundaetkinliklerini yitirecekleri yıllardırvurgulanmakta ise de, aşılar için tıpkı sıcakkadar önemli bir risk etmeni olan soğuklakarşılaşmanın aşı güvenliği açısından önemli birtehlike olarak algılanması daha yenidir. DünyaSağlık Örgütü, Hepatit B (HB), difteri boğmacatetanos (DBT), tetanos toksoidi (TT), difteritetanos (DT), erişkin tipi difteri tetanos (Td) veHaemophilus influenzae tip b (Hib)antijenlerinin donma ile etkinlikleriniyitirdiklerini bildirmektedir (1).

Yukarıda sayılan aşılar arasında donmaya enduyarlı olan HB aşısıdır. Bu aşı, yükseksıcaklıklarda bile bağışıklama yeteneğinikoruduğu halde donma sonucunda etkinliğiniyitirmektedir (2). Boğmaca antijeninin debağışıklık yanıtı oluşturma gücünün, hemasellüler, hem de tam hücre aşısında 0°Caltında depolama ile düştüğü hayvandeneylerinde gösterilmiştir (3).

Hem sıcak, hem de soğuk iklimlere sahipülkelerde yapılan çalışmalar, aşıların sıklıkladonabildiklerini ortaya koymaktadır (4-9).

Endonezya’da yapılan bir çalışmada, HBaşılarının taşınma sırasında yüzde 75’inindonduğu ve donmanın, en fazla ildepolarından ilçelere taşınma sırasında, ilçedeposu ile birinci basamak sağlık kurumlarındabulunan buzdolaplarında gerçekleştiği ortayakonmuştur. Bu çalışmanın bir başka önemli

bulgusu, HB aşısının flakon ısı izlemcisiyerleştirerek ısı ile karşılaşma durumuizlendiğinde, soğuk zincirden çıkarıldığıdurumlarda donmanın gerçekleşmediğiningöstermesidir (10). Böylece bazı ülkelerde HBaşısının buz aküsü içermeyen kaplar iletaşınması ve oda ısısında saklanması görüşüdonmanın engellenmesine yönelik bir yöntemolarak tartışılmaya başlamıştır. Bu uygulamanınyürütülebilmesi için canlı polio aşılarındaolduğu gibi, aşı şişesi ısı izlemcilerinin HB aşısıüzerine de konması gerekir.

Ülkemizde de taşınma ve saklamaaşamalarında, soğuğa duyarlı aşıların donaraketkinliklerini yitirmeleri olasıdır. Aşılar,Ankara’da bulunan merkez depodan bölgeleredağıtılmaları sırasında çeşitli ısı izlemcileri ilesürekli olarak izlendikleri için bu aşamadadonmanın gerçekleşmesi çok düşük birolasılıktır. Ancak illerde sağlık grupbaşkanlıklarına ve sağlık ocaklarına dağıtım ilesağlık ocaklarında saklanma, yine özel eczadepolarından eczanelere taşınma ve sonkullanıcıya ulaşım aşamaları donma açısındanriskli aşamalardır.

Aşıların donma nedenleriAşılar buzdolabı sıcaklığının sıfır ya da

altındaki derecelere düşmesi, aşı kutu ya daşişelerinin buzdolabı çeperlerine ya da donmuşbuz aküsüne değmeleri ve çok soğuk

*Öğr. Gör.; Marmara Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, İstanbul** Yrd. Doç.; Marmara Ü, Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, İstanbul

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 160

Şekil 1. Aşılarda donma gerçekleşmesi ya da donma kuşkusu varlığında izlenecek yol

Aşı tümüyle donmuş yada çalkalama testi

yaptığınızda içinde buzkristalleri var ise

Termometre 0°C ya daaltında sıcaklık gösteriyor

Donma izlemcisipatlamış

Çalkalama testiyapınız

Aşıyı ortadankaldırınız

Test donmayıgösteriyor ise

Test donmayıgöstermiyor ise

Aşıyı kullanınız

Resim 1. Min-maks termometreResim 2. Donma izlemcisi

havalarda korunmadan taşınmaları durumundadonabilirler. Bu aşamalarda sıcaklığın izlenmesiçok önemlidir.

Uygulamada gördüğümüz en sık donmanedenlerden biri aşılama sırasında aşınınbuzdolabından çıkartılarak donmuş bir buzaküsü üzerine konmasıdır. Aşı taşınırkenşişenin donmuş buz aküsü ya da buza

doğrudan değmesi yine donmaya yol açabilir.Aşı ile buz aküsü arasına karton kutu koyarakdonmanın engellemeye çalışılması da yeterliolamamaktadır (11). Bu nedenle de

Aşıyı ortadankaldırınız

dondurucudan çıkarılan buz aküsü odasıcaklığına bırakılmalı ve önce dış kısmındaoluşan buzun erimesi beklenmelidir. Sağlıkpersoneli, buz aküsünü salladığında ortabölümündeki buzun suya çarpma sesiniduyuyorsa, aküler kullanıma hazır durumagelmiş demektir (12). Erime süresi dış ortamısısı ile ilgili olduğu için, bu işlem ile ilgilistandart bir süre önerilmemektedir.

Donma kuşkusuEğer çıplak gözle bakıldığında aşı katı

görülüyorsa donduğunu anlamak kolaydır. Budurumda aşı ortadan kaldırılmalıdır. Bazıdurumlarda ise aşı tümüyle katı değildir, ancakçalkalandığı zaman homojen sıvı oluşmaz veaşı şişesine yer yer yapışmış buz kristalleriizlenebilir. Bu durumda da aşı donmuş kabuledilerek yok edilmelidir.

Aşı, sıvı olarak gözlendiği halde öncedendonmuş ve daha sonra çözünmüş olabilir.Böyle durumlarda ısı izlemcileri donmanıngerçekleşmiş olabileceğine işaretetmektedirler. Termometrenin sıfır ya daaltındaki sıcaklıkları gösterdiği ya da donmaizlemcisinin patladığı durumlarda donmakuşkusu oluşmuştur ve yapılması gerekenişlem “çalkalama testi”dir (Şekil 1).

1. Termometre ile donma kuşkusununbelirlenmesi:

Buzdolabı termometresi 0°C ya da altısıcaklıkları gösteriyorsa, donmadankuşkulanmak gerekir; ancak aşı dolaplarındakullandığımız termometreler o anki sıcaklığıgösterdiği için ısı izleminin yapılmadığıdönemlere ilişkin bilgi vermez. Örneğin birsağlık ocağı buzdolabında, cuma akşamüstüve pazartesi sabahı sıcaklıklar uygun aralıktaizlenmiş olsa da hafta sonu aşılar donmuşolabilir. Bu durumu açığa çıkarmak içinönerilen, minimum-maksimum (min-maks)sıcaklıkları gösteren termometreninkullanılmasıdır (Resim 1). Bu termometrebuzdolabının gün boyunca en düşük ve enyüksek sıcaklıklarını gösterdiği için sağlıkpersonelinin izlem yapamadığı döneme ilişkinde bilgi sağlayabilir.

2. Donma izlemcisi ile donmakuşkusunun belirlenmesi:

Donma izlemcisi açık renk zemin üzerindeyer alan renkli sıvı ile kaplı bir belirteçtir

(Resim 2). 0°C altındaki ısılarla karşılaştığindarenkli sıvı patlayarak arkadaki zeminiboyamakta ve aşıların donmuş olabileceğineişaret etmektedir. Bu izlemci, tüm donmayaduyarlı aşılar ile birlikte hem saklama(buzdolabı), hem de taşınma (aşı taşımakapları) sırasında kullanılabilir. Donma izlemcisibuzdolabında donmaya duyarlı aşıların hemenyanına, aşı taşıma kaplarında ise kabınortasına yerleştirilmelidir (13).

Eğer termometre ya da izlemci donmaolasılığını gösteriyorsa, aşının donmuş olupolmadığının ortaya konması için çalkalamatesti yapılmalıdır (13).

Çalkalama testi: Bu test, donmuş aşının donmamış

eşdeğerine göre daha hızlı çökme ilkesinedayanır. Donmuş aşının hızlı çökmesininnedeni, donma ile birlikte aşıda antijen ileadsorbanın ayrılması ve ayrılan adsorbanınkümeler oluşturarak çökmeye başlamasıdır(11).

Test sırasında donduğundankuşkulandığımız aşı ile kontrol adını verdiğimizve donduğundan emin olduğumuz bir aşıçökme hızları açısından karşılaştırılır.

Donma çalkalama testinin adımları ve kararsüreci Tablo 1’de özetlenmiştir.

SonuçÜlkemizde aşının etkinliğinin korunarak son

kullanıcıya kadar ulaştırılabilmesi için, hemsoğuk zincir kurallarının iyi uygulanması, hemde bu sırada gerçekleşebilecek donmalarınengellenmesi gerekmektedir. Aşı hizmetlerinindüzenli denetimi bu açıdan önemli olmaklabirlikte, maliyeti yüksek olmayan min-makstermometrelerin soğuk zincir uygulamasıyapan tüm kuruluşlara sağlanması donma vesıcakla karşılaşmanın saptanmasınıkolaylaştıracaktır. Donma izlemcileri hemtaşıma, hem de saklama aşamalarındabulundurulmalıdır. Özellikle kışın sert geçtiğibölgelerde donmaya duyarlı olan aşılarındüşük derecelerden korunmasına özengöstermek gerekmektedir.

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 161

Ýletiþim: Dr. Pınar AyE-posta: aypinar@hotmail.com

Kaynaklar1- WHO, Vaccines and Biologicals. Guideline for

establishing or improving primary and intermediate vaccine stores, 2002.

2- Diminsky D, Moav N, Gorecki M, Barenholz Y. Physical, chemical and immunological stability of CHO-derived hepatitis B surface antigen (HBsAg) particles. Vaccine 1999;18:3-17.

3- Boros CA, Hanlon M, Gold MS, Roberton DM. Storage at -3 degrees C for 24 hours alters the immunogenicity of pertussis vaccines. Vaccine 2001;19:3537-42.

4- Miller NC and Harris MF. Are childhood immunization programmes in Australia at risk? Investigation of the cold chain in the Northern Territory. Bull World Health Organ 1994;72:401-8.

5- Guthridge SL and Miller NC. Cold chain in a hot climate. Aust N Z J Public Health 1997;20:657-60.

6- Bass AG and Battersby A. Vaccine storage in cold climates: Europe to Central Asia [background paper]. March 16-20, 1998; Copenhagen, TechNet 1998.

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • 162

1. Kontrol ve test aşılarının seçimi:- “Kontrol aşısı” olarak kullanılmak üzere türü, üreticisi ve parti numarası donduğundan

kuşkulandığınız aşı ile aynı olan bir başka aşı seçiniz. Seçtiğiniz aşıya kontrol aşısı olduğunubelirten bir işaret koyunuz. Kontrol aşısını tümüyle katı duruma gelene dek dondurunuz.(Bunun için –20oC bir gece derin dondurucuda bekletilebilir). Dondurduğunuz kontrol aşısınıdaha sonra kendi kendine çözülmeye bırakınız. (Çözülmenin kendi kendine olması gerekmekte-dir, aşıyı çözmek için ısıtmayınız)

- Donduğundan kuşkulandığınız aşıyı “test aşısı” olarak işaretleyiniz. 2. Çalkalama:

Kontrol ve test aşılarını aynı elinizde 10-15saniye çalkalayınız. Çalkalamanın ardından aşılarıters çevirerek izleme adımına geçiniz.

3. İzlem:İzleme süresinde test aşısının kontrole göreçökme hızı karşılaştırılarak test sonucuna kararverilecektir. Aşılarda çökmenin rahatçaizlenebilmesi için iyi ışık alan yerler seçilmeli veaşı şişesi üzerindeki etiketler çıkarılmalıdır.

4. Karar: - Eğer test ettiğiniz aşı kontrol aşısına göre

daha yavaş çöküyor ise test aşısı kullanılabilirolarak kabul edilir.

- Eğer test ettiğiniz aşı kontrol aşısı ile eşzamanlı ya da daha hızlı çöküyor ise test aşısıkullanılamaz olarak kabul edilir.

Bu örnekte, kontrol aşı şişesinde test şişesinegöre daha hızlı çökme olduğu için test edilenaşının donmamış olduğuna karar verilir.

Tablo 1. Çalkalama testi

7- Edstam JS, Dulmaa N, Tsendjav O, Dambasuren B, Densmaa B. Exposure of hepatitis B vaccine to freezing temperatures during transport to rural health centers in Mongolia. Prev Med. 2004;39:384-8.

8- Jeremijenko A, Kelly H, Sibthorpe B, Attewell R. Improving vaccine storage in general practice refrigerators. BMJ. 1996; 312:1651-2.

9- Lugosi L, Battersby A. Transport and storage of vaccines in Hungary: the first cold chain monitor study in Europe. Bull World Health Organ. 1990;68:431-9.

10- Nelson C. M, Wibisono H, Purwanto H, Mansyur I, Moniaga V, Widjaya A. Hepatitis B vaccine freezing in the Indonesian cold chain: evidence and solutions. Bull World Health Organ 2004, 82:99-105.

11- USAID. Immunization essentials, a practical field guide. 2003

12- Conditioning ice packs. WHO. Accessed at July 19, 2006 at http://www.who.int/vaccines-ccess/vacman/transport/conditioningicepacks.htm

13- WHO, Department of Vaccines and other Biologicals. Temperature monitors for vaccines andthe cold chain, Geneva 1999.

Kontrol flakonu Test Flakonu

Resim 3

Bu Sayýda Cilt 16Sayý 10Ekim 2007

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED), Türk Tabipleri Birliði'nce birinci basamak saðlýk hizmeti veren hekimlerin bilgi vebecerilerinin yenilenmesi ve geliþtirilmesi amacýyla ayda bir yayýmlanan bilimsel, hakemli bir dergi olup 2005 yýlý baþýndanberi TÜBÝTAK Türk Týp Dizini içinde yer alacaktýr. STED'de birinci basamaðýn çalýþma alanýna giren konularda yapýlmýþaraþtýrma yazýlarý, derlemeler, olgu sunumlarý, saðlýk ocaðý ve AÇS-AP merkezi gibi birinci basamak kurum tanýtýmlarý vehekim günlükleri yayýmlanýr.

Dergide yayýmlanacak makalelerin aþaðýda belirtilen özellikleri taþýmasý gerekmektedir: - Yazýlar daha önce baþka yerde yayýmlanmamýþ olmalýdýr.- Konularýn iþlenme biçimi sorun çözümüne yönelik olmalýdýr. - Yazýlarda yalýn, anlaþýlýr Türkçe kullanýlmalý; Türkçe karþýlýðý olan yabancý sözcük kullanýlmamalýdýr. - Kapsayýcý ve insancýl bir dil kullanýlmalý, cinsel ya da ýrksal yan tutmadan kaçýnýlmalýdýr. - Yazýlar birinci basamak saðlýk hizmetine katký saðlayacak nitelikte olmalý; bu nedenle konularýn en sýk rastlanan

sorunlara yönelik olmasýna, hastalýklarýn en çok görülen biçim ve yönlerinin vurgulanmasýna özen gösterilmelidir. - Makale, aþaðýda belirtilen bölümlerden oluþmalý, bölümlerin her birine yeni bir sayfa ile baþlanmalýdýr. 1. Baþlýk Sayfasý: Bu sayfada bulunmasý gerekenler: - Baþlýk: Kýsa, ancak yeterince bilgi verici ve ilgi çekici olmalýdýr. - Yazarlar: Her yazarýn en üst akademik derecesi, çalýþtýðý kuruluþ ve iletiþim bilgileri ile adý, ikinci adý varsa baþ harfi ve

soyadý belirtilmelidir. Yazar olarak gösterilen herkes yazarlýða hak kazanmýþ olmalýdýr. (Bkz, STED Temmuz 2004 ya dawww.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf

Yazar sayýsý birden fazla ise, altý yazara dek adlarý yazýlmalý, altýncýdan sonraki yazarlar "et al." ya da "ve ark." biçimindebelirtilmelidir.

- Metinle ilgili yazýþmadan sorumlu yazarýn adý, e-posta ve açýk adresi. - Mali destek ve diðer kaynaklar.- Ana metnin sözcük sayýsý. - Þekil ve tablolarýn sayýsý.2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler: Ýkinci sayfada yer alacak öz ve Ýngilizce özette, çalýþmanýn ya da araþtýrmanýn

amaçlarý, temel iþlemler, baþlýca bulgular ve varýlan sonuçlar bulunmalýdýr. Öz ve Ýngilizce özet 150-250 sözcükten oluþabilir.Ýngilizce özet özün aynen çevirisi olmalýdýr.

Özün altýnda üç ile 10 anahtar sözcük yer almalýdýr. (Index Medicus'un Medical Subjects Headings [MeSH] baþlýðý altýnda"Týbbi Konu Baþlýklarý" terimlerini kullanýnýz. MeSH terimleri yoksa, var olan terimler kullanýlabilir.)

3. Giriþ: Bu bölümde, makale ile ilgili önbilgiler, amaç, gerekçe belirtilmelidir. Bu bölümde ilgili kaynaklar dýþýnda bilgiverilmemeli, çalýþmanýn veri ve sonuçlarý bulunmamalýdýr. Bu bölümün sonunda çalýþmanýn amacý ve gerekçesi açýklanmalýdýr.

4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalýþmanýn gereç ve yöntemi ayrýntýlý olarak yer almalýdýr. Diðer araþtýrmacýlarýn aynýsonuçlarý elde etmeleri için yöntemleri, aygýtlarý ve iþlemleri açýklayýnýz. Yöntemler için kaynak gösteriniz. Yeni olanyöntemleri tanýmlayýnýz. Etik kurallara uyum konusunda yapýlan iþleri ve uyulan belgeleri belirtiniz. Kullanýlan istatistikyöntemlerini, bilgisayar programýný ayrýntýlý olarak açýklayýnýz. Bu bölümde bulgulara yer vermeyiniz.

5. Sonuçlar: Bulgularý metin, tablo ve þekiller üzerinde gösteriniz. Metin içinde önemli verileri vurgulayýp özetleyiniz.Teknik ayrýntýlar ek olarak verilebilir. Bulgularý, sayý ve yüzde olarak belirtiniz. Verilerin, en uygun tablo, þekil ve grafiklerlegösterilmesi için çaba harcanmalýdýr.

6. Tartýþma: Çalýþmanýn yeni ve önemli yönlerini ve çýkan sonuçlarý vurgulayýnýz. Bulgularýn ne anlama geldiðine ve

STED Yazarlarýna Bilgi

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • II

STED’den I

STED Yazarlarýna Bilgi II

Dünya Tabipler Birliği veTütün Kontrolü IV Dr. Nazmi Bilir, Dr. Dilek Aslan

Türkiye’nin Saðlýðýný Okumak VIDr. Onur Hamzaoðlu

Kadýn ve Saðlýk VII“Etiğe ve Biyomedikal Etiğe Feminist Yaklaşım ve Kadınlar”Dr. Serap Şahinoğlu

TTB-STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar X

Dergilerden XI

12. Pratisyen Hekimlik Kongresi XII “Bir Kongrenin Ardından”Dr. Hasan Değirmenci

Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesi XVI“Yedi Soruda Elektronik Sigara”Dr. Elif Dağlı

Ödüllü Bulmaca XVII

bunlarýn sýnýrlarýna yer verilmelidir. Sonuçlarýn amaçlarla baðlantýsý kurulmalýdýr. Verilerin tam olarak desteklemediðisonuç ve açýklamalardan kaçýnýlmalýdýr. Öneriler de bu bölümde yer alabilir.

7. Teþekkür: Çalýþmaya katkýda bulunanlara, teknik yardýmý olanlara, mali ve gereçsel destek verenlere teþekküredilen bölümdür.

8. Kaynaklar: Kullanýlan kaynaklarýn yeni ve aktarýlan bilgilerin güncel olmasýna dikkat edilmelidir. Kaynaklarýana metinde ilk geçtikleri sýraya göre numaralayýnýz. Ana metin, tablolar ve alt yazýlardaki kaynaklarý rakamlarla (1-2-3) belirtiniz. Dergi adlarý, Index Medicus'ta kullanýldýðý biçimde kýsaltýlmalýdýr. "Yayýmlanmamýþ gözlemler" ve "kiþiselgörüþmeler" kaynak olarak kullanýlamaz. Kaynaklar aþaðýda gösterildiði gibi yazýlmalýdýr.

Tipik dergi makalesiVega KJ, Pina I. Heart transplantation is associated with an increasead risk for pancreatobiliary disease. Ann

Intern Med 1996; 124: 980 -3. ya da.... 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3.Kitap Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; 1966. Kitap bölümüMurray IL. Care of the elderly. In: Taylor RB, ed. Family medicine: principles and practice. 3rd ed. New York:

Springer -Verlang; 1988. p.521-32. Web SitesiClinical evidence on tinnitus. BMS Publishing group. Accessed November 12, 2003, at http://

www.clinicalevidence.com Kaynak göstermede diðer özellikler ve özel durumlar için Bkz,

http://www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf9. Tablolar: Her tabloyu ayrý kaðýda çift aralýklý olarak yazýnýz. Tablolara ana metin içinde ilk geçtikleri sýraya

göre numara veriniz. Her tablonun bir baþlýðý olmalýdýr. Tablonun her sütununa kýsa ya da kýsaltýlmýþ bir baþlýkkoyunuz. Kullanýlan standart dýþý kýsaltmalarý ve açýklayýcý bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar için sýrayla kullanýlacaksimgeler: *, †, ?, §, | |, **, ††, ??

Tablo içinde yatay ve dikey çizgi kullanýlmamalý, baþka bir kaynaðýn verileri kullanýlýyorsa izin alýnmalý ve budurum belirtilmelidir.

10. Þekiller ve FotoðraflarÞekiller profesyonelce çizilmiþ ve fotoðraflanmýþ olmalýdýr. Özgün çizimler yerine, temiz, parlak, siyah-beyaz

fotoðraflar yeðlenmelidir. Fotoðraf arkalarýnda yazar adý, numaralarý ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli; þekil veresim altlarýna çift aralýklý açýklayýcý yazýlar konmalýdýr. Þekiller ana metinde ilk deðinildikleri sýraya görenumaralandýrýlmalýdýr. Baþka yerde yayýmlanmýþ þekiller için özgün kaynak belirtilmelidir.

Þekil alt yazýlarýnýn, ayrý bir sayfaya rakamlarla numaralandýrarak, çift aralýkla listelenmesi gereklidir. Yazýlarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler Kýlavuzu1. Sayfa numaralarý: Sayfalara baþlýk sayfasýndan baþlayarak, sýrayla numara verilmeli, sayfa numaralarý her

sayfanýn sað üst ya da alt köþesine yazýlmalýdýr. 2. Baþlýklar: Yazýnýn ana baþlýklarý tümü büyük harf, ara baþlýklarýn baþ harfleri büyük olmalýdýr. 3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler kullanýlmalýdýr. Metrik ölçümlerden sonra nokta konmamalýdýr: 3,5

mmol/L, 11.6 mg/kg gibi. Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri "Uluslararasý Birimler Sistemi" ile (SI) uyumluolarak metrik sistemde bildirilmelidir.

4. Rakamlar: Bir ile dokuz arasý rakamlarý yazýyla yazýnýz. 10 ve üstünü sayýyla yazýnýz. Ýstisna: Dozaj, yüzde,sýcaklýk derecesi ve metrik ölçümleri her zaman sayýyla belirtiniz.

5. Ýlaç adlarý: Tüm ilaçlarýn jenerik adlarýný kullanýnýz. Ticari adlar, ilacýn metinde ilk geçiþinde parantez içindeverilebilir.

6. Kýsaltmalar: Standart kýsaltmalar ve ölçüm birimleri dýþýnda, kýsaltmadan olanak ölçüsünde kaçýnýlmalýdýr.Kýsaltma, metindeki ilk geçiþinde açýk yazýlýþýyla birlikte verilmelidir. Baþlýkta ve özette kýsaltma kullanýlmamalýdýr.

7. Yüzdeler: Yüzde iþareti (%) yerine "yüzde" sözcüðü yeðlenmelidir. Yüzde iþareti (%) tablo ve þekillerdekullanýlabilir.

8. Yazý tipi: Dergiye gönderilen yazýlar beyaz A4 kaðýdýnýn bir yüzüne, çift aralýklý olarak, bilgisayarda Arial 12punto ile yazýlmalý; üç kopya olarak ve disketiyle birlikte gönderilmelidir. Yazýlar sekiz sayfayý aþmamalýdýr. Disket,dosya adý ve dosyanýn kaydedildiði program formatý yazýlarak etiketlenmelidir.

9. Çeviri: Çeviri yazýlarda çeviriyi yapanýn adý, unvaný, görevi yazýlmýþ olmalý, çeviri yapýlan yazýnýn aslý da(fotokopi olarak) gönderilmelidir.

Metinlerin GönderilmesiMetinler, tüm yazarlarýn imzaladýðý bir üst yazýyla gönderilmelidir. Bu yazýda metnin tüm yazarlarca okunduðu ve

onaylandýðý, yazarlýk hakký koþullarýnýn gerçekleþtiði belirtilmelidir. Yazýlar; "STED, TTB, GMK Bulvarý Þehit Daniþ Tunalýgil Sok. No:2 Kat:4 Maltepe 06570 Ankara" adresine postayla yada sted@ttb.org.tr adresine e-posta ile gönderilebilir. Yayýmlanmasý uygun görülen yazýlarda, belirlenen eksikliklerleilgili düzeltme ve düzenlemeler Yayýn Kurulu'nca yapýlabilir. Yayýmlanmayan yazýlar geri gönderilmez. Klinik vetoplumsal araþtýrma çalýþmalarýnda yerel etik kurul onayý alýnmýþ olmalýdýr. Etik kurulun bulunmadýðý yerler içinsted@ttb.org.tr e-posta adresinden bilgi istenebilir.

Ayrýntýlar için: http://www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • III

Dr. Nazmi Bilir*, Dr. Dilek Aslan**

Dünya Tabipler Birliği ve Tütün Kontrolü

*Prof.; Hacettepe Ü. Týp Fak.Halk Saðlýðý AD, Ankara, (SSUK) Üyesi**Doç.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Ankara, Sigara veSaðlýk Ulusal Komitesi (SSUK) Üyesi

• 2007 • cilt 16 • sayý 10• IV

Hekimlik çoğunlukla bir yaşam biçimi olaraktanımlanmaktadır. Bu biçimde bakıldığındabireysel özelliklerin hekimlerin gündelik yaşambiçimlerini belirlediği ifade edilebilir. “Sağlıklıyaşam davranışlarına sahip hekim” olabilmekbir biçimde “iyi hekim” olabilmenin de birparçası olarak görülebilir. Tütün kontrolündeyer alan bir hekim olabilmek görevini, hekiminsigara ya da diğer bir tütün ürününükullanmaması güçlendirir. Hekimin sigaraiçmemesi ise, toplumun sigara-birey ilişkisiiçinde farklı bir yerde olmamaktadır. Bumücadelede hekimin toplumun herhangi birbireyinden farklı olduğu vurgusunun tıpfakültesi eğitimi sürecinde sürekli ve yinelenenbir biçimde sürdürülebilmesi önem taşır. Ulusalve uluslararası mekanizmalar ise bu çabalarıgüçlendirmektedir. Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ), Dünya Tabipleri Birliği (DTB) gibiuluslararası organizasyonlar toplumsal düzeydeyapılan çalışmalar için önemli yönlendiriciniteliğindedir. DSÖ, bu rolünü yıllardan buyana hız kazanan bir ivme ile sürdürmektedir.Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi (TKÇS) bugörevin bugün geldiği noktayı ortayakoymaktadır. Seksen beş ülkenin ulusalbirliklerinden oluşan DTB ise, Ekim ayındaKopenhag’da yaptığı genel kurul toplantısındayeni bir açılım yakalamış ve tütün kontrolü ileilgili olarak aldığı kararı kamuoyu ilepaylaşmıştır. Bu kararda, daha önce 1988yılında kabul edilmiş ve 1997 yılında gözdengeçirilmiş olan kararlar dikkate alındı. Bukararlara

http://www.wma.net/e/policy/h4.htmadresinden ulaşılabilir.

Bu kararda belli başlı önerilerin yer aldığıbölümler aşağıda belirtilmiştir. DTB, ulusaltabipler birliklerinin ve bütün hekimlerin tütünkullanımı ile ilgili sağlık zararlarını azaltmak içinşu noktalara dikkat etmeleri gereği konusundaısrar etmektedir:

1. Sigara ve diğer türlerdeki tütünürünlerinin kullanımına karşıt bir tutumtakınmalı ve bu konudaki politikalarını ifadeetmelidir.

2. DTB kararına paralel olmak üzere, ulusalbirlikler her türlü bilimsel ve sosyaletkinliklerinde, toplantı ve kutlamalarda sigarakullanımını yasaklamalıdır.

3. Meslek mensuplarının ve toplumun,sigara kullanımının ve sigara dumanından pasifetkilenimin zararları konusunda eğitimi içinyapılacak etkinliklerde yer almalı, buetkinliklerin hazırlanmasına destek olmalıdır. Buprogramlarda bir yandan sigara içenler vedumansız tütün kullananların bu alışkanlıktanvazgeçmeleri için çaba gösterilirken, diğertaraftan da tütün ürünü kullanmayanların buolumlu davranışları desteklenmelidir.

4. Hekimler, sigara içmeyen rol modeliolmaları konusunda desteklenmeli, toplumu,tütün kullanımının zararlı etkileri ve sigarayıbırakmanın yararları konularında eğitmelidir.Tıp fakülteleri ile biyomedikal araştırmalarınyapıldığı enstitülerde, hastane ve diğer bütünsağlık kuruluşlarında sigara içilmesininyasaklanması sağlanmalıdır.

5. Tıp fakültesi öğrencileri ve doktorların,tütün bağımlılığının tanısı ve tedavisikonularında eğitimleri sağlanmalıdır.

6. Danışmanlık ve ilaç tedavisi dahil olmaküzere tütün bağımlılığının tedavisi bakımındanetkisi kanıtlanmış olan (bireysel görüşmeler,sigara bırakma kursları, telefon danışma hattı,web tabanlı bırakma hizmetleri ve benzeriyaklaşımlar) yöntemlerin öğretilmesi veulaşılabilir olması sağlanmalıdır.

7. Tütün kullanımı ve tütün bağımlılığınıntedavisi amacı ile klinik uygulama rehberlerihazırlanmalı ve bu rehberlerin kullanılmasınınyagınlaşması için çaba gösterilmelidir.

8. Temel ilaçlar listesinde sigara bırakma ileilgili ilaçların eklenmesi konusunda DSÖ’yüzorlamak amacı ile DTB’ye desteksağlanmalıdır.

9. Tütün endüstrisi tarafından sağlanacakher türlü maddi desteği ve eğitim materyalinireddetmeli, tıp fakülteleri ile araştırmaenstitüleri ve bireysel araştırmacılar da benzerbiçimde davranmalı, tütün endüstrisine kredivermekten kaçınılmalıdır.

10. Halkın sağlığını korumak amacı ileTütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesininonaylanması ve tam olarak uygulanmasınınsağlanması için hükümetlerini zorlamalıdır.

11. Tütün pazarının gelişmiş ülkelerdengelişmekte olan ülkelere doğru kaymasınakarşı çıkmalı, bu konuda kendi hükümetleriniuyarmalıdır.

12. Yasaların kabul edilmesi veuygulanmasını sağlamak için çabagöstermelidir. Bu amaçla;

a. Tütün ürünlerinin üretimi, satış vedağıtımı ile tanıtımı konularını düzenleyenyasaların hazırlanmasını desteklemelidir,

b. Her türlü tütün ürününün satıldığıpaketlerin üzerine resimli uyarılarınkonulmasını sağlamaya çalışmalıdır. Bu uyarılardikkat çekecek biçimde düzenlenmeli, ayrıcasigara bırakma konusunda telefon danışmahattı, web adresi ve yardım alınabilecek diğerkaynakları gösteren açıklamalar da yeralmalıdır,

c. Sağlık ve eğitim kuruluşları, okullar gibitoplu bulunulan bütün yerlerde (restoran, barve gece klüpleri dahil olmak üzere),işyerlerinde ve toplu ulaşım araçlarında sigaraiçilmesi yasaklanmalıdır. Akıl hastaneleri ilebağımlılık tedavisi yapılan kuruluşlar da“sigarasız” olmalı, cezaevlerinde sigaraiçilmesine izin verilmemelidir,

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • V

d. Tütün ürünlerinin her türlü reklam vetanıtımı yasaklanmalıdır,

e. Çocuklara ve gençlere sigara satılmasıyasaklanmalı, bu kişilerin her türlü tütünürünlerine ulaşmaları engellenmelidir,

f. Ulusal ve uluslararası bütün uçuşlardasigara içilmesi yasaklanmalı, havaalanları vediğer bütün yerlerde vergisiz tütün ürünü satışıyasaklanmalıdır,

g. Tütün ve tütün ürünlerine hükümettarafından sağlanan her türlü subvansiyonkesilmelidir,

h. Tütün kullanım sıklığı ve tütünkullanımına bağlı sağlık sorunları konularındaaraştırmaların yapılması desteklenmelidir,

i. Halen mevcut olmayan ve yeni üretilenher türlü tütün ürününün tanıtımı, dağıtımı vesatışı engellenmelidir,

j. Tütün ürünlerinden alınan vergilerartırılmalı, koruyucu programlara, bilimselsigara bırakma hizmetlerine ve her türlü sağlıkhizmetine destek sağlanmalıdır,

k. Tütün ürünlerinin yasa dışı ticaretiengellenmeli, kaçak tütün ürünü satışınınönüne geçilmelidir,

l. Tütün üreticilerine, başka ürünegeçmeleri konusunda destek sağlanmalıdır,

m. Hükümetler, uluslararası anlaşmalardatütün ürünlerinin yer almaması konusundauyarılmalıdır.

Yukarıdaki kararlardan da anlaşıldığı üzere,hekimlerin tütün kontrolünde çok önemligörevleri bulunmaktadır. Bu görevleriniçselleştirilebilmesi için ise iyi niyet, çaba,sorumluluk bilincinin gerekliliği ortadadır. DTByayınladığı bu kararlar doğrultusunda herülkede yer alan hekim örgütlenmelerininçalışmalarını birleştirici, bir biçimde izleyici rolüstlenmelidir. Türk Tabipleri Birliği ve yerelörgütlenme yapısı bu rolün sürdürülebilirliğineçok uygun olup öncelikle kurum çatılarında “sigarasız” politikaların benimsenmesi iyi birbaşlangıç olarak kabul edilebilir.

Ýletiþim: Dr. Nazmi BilirE-posta: nbilir@hacettepe.edu.tr

Kaynak1. DTB kararı.

http://www.wma.net/e/policy/h4.htm. Erişim tarihi: Aralık 2007.

• 2007 • cilt 16 • sayý 9 • VI

Türkiye’nin Saðlýðýný OkumakDr. Onur Hamzaoðlu*

*Prof.; Kocaeli Ü. Týp Fak.Halk Saðlýðý AD, Kocaeli

Ýletiþim: Dr. Onur Hamzaoðlu

E-posta: ohamzaoglu@kou.edu.tr

Aşılama hizmetinin sürekliliğini vedüzenliliğini izlemede devamsızlık hızlarıkullanılmaktadır. Aşı devamsızlık hızı, bir aşınınbirinci dozunun yapıldığı bebeklerin orantısı ileson dozunun yapıldığı bebeklerin orantısınınfarkıdır. Birinci doz aşısı yapılan bebekler, sağlıkhizmetinin götürülebildiği ya da ailelerinin sağlıkhizmetine ulaşabildiği bebeklerdir. Buna karşın,daha sonra bu bebeklere sağlık hizmetigötürülmediği ya da ailesi hizmete ulaşamadığıiçin aşının son dozu yapılamamaktadır. Aşınınbirinci dozunun yapılmasına karşın, son dozuyapılamayanların arasındaki fark, aşılamahizmetlerinin ve birinci basamak sağlıkhizmetlerinin durumunun ortaya konması veizlenmesinde yol göstermektedir. Öyle ki,UNICEF, aşı devamsızlık hızları %10’u aşanülkeleri sağlık sistemleri sorunlu ülkeler olarakkabul etmektedir.

Bilindiği gibi Sağlık Bakanlığımızın “kürekçekiciliğinde değil, dümen tutuculuğunda”yürütülmekte olan rutin aşı takvimine göre,karma (DBT) aşının birinci dozu bebeklerimizeikinci aylarının sonunda, Kızamık-Kabakulak-Kızamıkçık (Nisan 2006 tarihinden itibarenkızamık yerine üçlü aşı uygulanmaktadır) aşısınında 12. aylıkken yapılması gerekmektedir.

DBT1-Kızamık devamsızlık hızıyla, ikinciayının sonunda karma aşısını yapabildiğimizbebeklerimizden ne kadarına kızamık aşısıyapamadığımız-yapmadığımız ortayakonmaktadır. Bir başka ifadeyle, “iki aylıkkenulaştığımız 100 bebekten kaçına, 12 aylıkkensağlık hizmetini ulaştıramıyoruz-ulaştırmıyoruz”gözler önüne serilmektedir.

Tablomuzda 2002 yılı itibariyle, yani AKPHükümeti ve Hükümet’in atadığı sayın Bakangöreve başladığında, ülke genelinde karma aşınınbirinci dozunu yaptığımız sayıda bebeğimize

Tablo. Sıfır yaş grubunda DBT1-Kızamık devamsızlık hızlarının coğrafi bölgelere ve yıllara göre dağılımı (%)

Bölge/Yıl 2002 2006

Marmara -5 4Ege -7 4Akdeniz -3 10İç Anadolu -5 5Karadeniz -3 5Doğu Anadolu 12 12Güneydoğu Anadolu 17 20Türkiye 0 11

kızamık aşısını da yapabildiğimiz görülmektedir.Ya da aşı devamsızlık hızı “sıfır”dır. Hatta, aynıyılın verileri içinde beş bölgemizin eksi değerliolduğunu bile izlemekteyiz. Bir başka ifadeyle,Marmara ve İç Anadolu bölgelerimizde DBT1’iyaptığımız 100 bebekten beş fazlasına, Egebölgemizde yedi fazlasına ve Akdeniz veKaradeniz bölgelerimizde de üç fazlasına kızamıkaşısı yapabilmişiz. Özetle, Doğu ve GüneydoğuAnadolu dışındaki bölgelerimizde karma aşınınbirinci dozunu yaptığımız bebek sayısından dahafazlasına kızamık aşısı yapılmıştır. Bununla birlikteyine 2002 yılında, ikinci ayının sonunda karmaaşısını yapabildiğimiz 100 bebeğimizden DoğuAnadolu’da 12’sine, Güneydoğu Anadolubölgemizde de 17’sine kızamık aşısıyapamamışız.

Bütün bunlara karşın son dört yıl içinde, sözkonusu tablonun, Hükümet’in ve SağlıkBakanlığı’nın bütün açıklamalarından farklıseyretmiş olduğunu görüyoruz. İkibin iki yılındasıfır olan aşı devamsızlık hızı, 2006 yılında %11olmuştur. Doğu Anadolu bölgemizin durumudeğişmemiş, Güneydoğu Anadolu bölgemiz dahada kötüleşmiştir. Ancak zaman içinde kötüyegidişin boyutunu değerlendirecek olursak, önsıralarda Akdeniz ve Ege bölgemiz yer alırken,onları sırasıyla İç Anadolu, Marmara veKaradeniz bölgelerimiz izlemektedir. DBT1-Kızamık devamsızlık hızı yönünden daha öncesorunu olmayan beş bölgemiz de diğer ikibölgemize katılmıştır.

Bu durum, UNICEF’in ölçütlerine göre deAKP döneminde sağlık hizmetlerinin kötüyegittiğini, sorun olmayan alanlarda bile sorunlarınyaşanmaya başlandığını kanıtlıyor. Özetle, SağlıkBakanlığı, sağlıkta bölgeler arası eşitliği olumlulukdüzeyinde değil, olumsuzlukta-sorun yaşamada-sağlamaya çalışıyor.

Kaynaklarhttp://www.saglik.gov.tr/TR/istatistik/2006/

tablo15-16-17-18.htm, Temel Sağlık Hizmetleri GenelMüdürlüğü Çalışma Yıllığı 2006(Ulaşım tarihi: 13Aralık 2007).

Kunt A E, Mackenbach J P., MeasuringSocioeconomic Inequalities in Health, EUR/ICP/RPD416, WHO, Copenhagen-28, (1994).

UNICEF(2000), Ulusların Gelişimi 2000,(ISBN: 92-806-3617-0).

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • VII

Kadýn ve Saðlýk

Dr. Serap Şahinoğlu*

*Ankara Ü. Tıp Fak. Tıp Etiği ve Tıp Tarihi AD, Ankara**Tıpta Ahlaki Değer Sorunlarına Yeni Bir Yaklaşım: FeministBiyomedikal Etik baþlýklý çalýþmanýn ilk bölümü Ağustos 2007 sayýsýndayayýmlanmýþtýr.

Etiğe ve Biyomedikal Etiğe Feminist Yaklaşım ve Kadınlar

Kadınların tıp içinde oldukça geç varolabilmesi, onların bu alanın değer sorunlarınınçözümünde kendi bakış açılarını ortayakoyamamalarının bir nedeni olarak görülebilir.Ayrıca yüzyıllardan bu yana bir erkek uğraşıniteliğinde olan tıbbın, doğal olarak ahlakideğer sorunlarını çözümlemede de yine kendideğer sistemini oluşturması ve sürdürmesi dekaçınılmaz bir durumdur.

Dahası Antik Çağ felsefesi gibi kadınlarınpaylarının azımsanmayacak olduğudönemlerde bile onların felsefe içinde“görünmez” olduklarını (1) biliyoruz. Hatta“akla ait bilgilerin erkeği, duyguya ait olanınınkadını daha çok içermesi” gibi (2) kartezyengörüş olarak da adlandırılan yaklaşımlarla,kadınlar felsefeden oldukçauzaklaştırılmışlardır.

Feminist biyomedikal etiğintemellenmesinde oldukça belirleyici olanfeminist etiğe bakarsak, özellikle seksenliyılların başında feminist felsefeyi izleyenfeminist bir etiğin gelişmeye başladığınıgörürüz. Bu alanın kuramcılarından AnnemariePieper, feminist etiğin var oluşunda ilknedenler arasında, özellikle kadın felsefecilerinortaya çıkmasını, onların etikle ilgili çalışmalaryapmasını ve böylece bu konudaki farklıyaklaşımların ilk ürünlerinin de alınmayabaşladığını dile getirmektedir (3).

Feminist etik özellikle geleneksel etiği, tekyanlı olarak, yalnızca erkekleri göz önündebulunduran ve kadınları küçümseyenyaklaşımına yoğun bir eleştiri yönelterekortaya çıkmıştır. Kadın felsefeciler, Aristo,Hegel, Comte gibi birçok felsefecinineserlerindeki kadınlara yönelik yazılmış vesavunulmuş konulara dikkatleri çekmişlerdir.Kuşkusuz bu alandaki kadınlar, geleneksel etikyaklaşımları eleştirerek ilk çalışmalarabaşladıkları için olsa gerek, geleneksel akım vekuramların karşında yer almışlardır.

Alison M Jaggar (1991) gelenekselfelsefenin kadınlarla ilgili olduğu düşünülenolumsuz yönlerini beş madde altındatoplayarak oldukça kapsamlı olan konu birbütünlük getirmiştir. Buna göre gelenekseletik:

- Erkeklerin çıkarlarının ve haklarınınkadınların çıkarları ve haklarıyla çeliştiğini gözönüne almaz;

- Özel alan olarak adlandırılan ve daha çokkadınların pişirip, temizleyip, çocuklara,yaşlılara, hastalara baktıkları alana ilişkin ahlakisorunları dışlamıştır;

- Genelde kadınların ahlaki olarak erkeklergibi gelişemediğini söyler;

- Bağımsızlık, özerklik, zeka, akıl, kültür,savaş gibi eril niteliklere öncelik tanır, kadınlarkonusunda yine kültürel olarak yüklenenbağımlılık, beden, duygu, doğa, barış gibi dişilniteliklere ağırlık verir;

- Ahlaki akılcılığın bir çelişki ve kültürelolarak eril yolları olan kuralların, evrenselolabileceğini savunur (4).

Kadın ve erkeğin psikolojik olarak farklıahlaksal gelişim süreçleri yaşadıkları feministetiğin temel tartışma konuları arasındadır. Bukonuda özellikle literatürdeki Gilligan-Kohlbergtartışması sıkça başvurulan ve üzerindekonuşularak atıflarda bulunulan bir tartışmaortamı yaratmıştır. Bu tartışma, kadınlarlaerkeklerin gelişim süreçlerinde, ahlaksaloluşumlarının farklı olup olmadığı üzerinedir veoldukça öğretici olmuştur.

Bu tartışmada Gilligan, Kohlberg’in yalnızcaerkeklerin gelişimini incelediğini belirtmekte vebu tek yanlı yaklaşımını genelleştirerekkadınları da kapsar biçimde dile getirmesinieleştirmektedir. Gilligan, Kohlberg’in erkekteki“adillik anlayışı” yerine, kadında “bakımanlayışını” ortaya koymuştur. Ona görekadınların ahlak anlayışının gelişiminde bakım

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • VIII

anlayışı oldukça belirleyici olmaktadır. Ancakburada üzerinde durulması gereken nokta,Gilligan’ın bakım anlayışını, adillik anlayışınınyerine geçmesi için kullanmamış olmasıdır.Onun burada anlatmak istediği, kadınlarınbaşkalarını düşünme, onların duygularına ortakolma ve başkalarının sorumluluklarını vebakımlarını kişisel olarak yüklenmeyeteneğinin, rasyonelliğin ve ahlakiliğin (somutilişkilerde ortaya çıkan ve yine bu ilişkilerihedef alan) bir biçimini temsil ettiğinigöstermesidir (3).

Birçok yazarın da vurguladığı gibi Gilligan -Kohlberg’in tartışmaları, ancak toplumsalcinsiyet kavramı ile bir arada ele alınıncakonunun bir bütünlük sağladığını söyleyebiliriz.Toplumsal cinsiyet, kadın ve erkeğin etikyaklaşımının oluşmasında oldukça belirleyici birkonumda bulunmaktadır. Bugün feministetikçiler, günümüzde kültürel olarak eril ve dişilolarak kodlanan yaşamın tüm alanlarının hemerkekler, hem de kadınlar tarafındanpaylaştırılabilmesini amaçlanmaktadır (4).

Bu yaklaşım biçimi ile toplumsal cinsiyetkavramı göz önünde bulundurularak, her ikicins arasında eşitlikçi bir anlayışınkazandırılabilmesi, kadınca olarak nitelendirilenbakım, özen, empati gibi değerlere kadınlarınkonumunu sınırlandırıcı bir biçimde değeryüklenilmesi bu konudaki önemli tartışmalararasındadır.

Feminist Biyomedikal Etiğin TemelSöylemi Üzerine

Wolf, feminist biyomedikal etiğin, biyoetikdisiplinine önemli bir açılım kazandırdığını dilegetirmektedir. Özellikle toplumsal cinsiyetleilgili bilgilenimlerin, kişilerin ahlaki değerlerininoluşmasında oynadığı rolün üzerindedurulmakta ve ahlaksal yargıda bulunankişilerin bu konuda bilinçlendirilmesi gerektiğivarılan sonuçlar arasında yer almaktadır.Kuşkusuz toplumsal cinsiyetin yanı sıra ırkçılık,etnik köken gibi kişiler ve gruplar arasındaayrımcılığa neden olan niteliklerin de ahlakiyargının oluşumu aşamasında değerlendirilmesigerektiğini de vurgulamak gerekir (5).

Bu değerlendirmede özellikle feministlerinfarklılık temelli yaklaşımlarının payı oldukçaönemlidir. Böylece bireyler arasında farklılıkyaratan ırk, etnik köken, sınıfsal konum,

sakatlık durumları gibi onların toplumlarınegemen çoğunluğuyla benzeşmeyenniteliklerinin ahlaksal yargılar üzerindekiolumsuz özelliğine daha kolay dikkatçekilebilmiştir.

Feminist biyomedikal etik, kadınlarınçıkarlarını gözeterek, tıpta karşılaşılan ahlakideğer sorunlarını ele aldığı için kadınlarınhaklarını koruduğu, daha eşitlikçi bir yaklaşımsunduğu için onlara bir tür sığınak sağlamıştır.Ayrıca ahlaki değer sorunlarını çözümlerkenayrıntılara dikkatle bakmayı özendirmiş vebunu da ahlaki düşüncenin önkoşulu olarakgörmeyi önermiştir. Kuşkusuz bu durum, kişileriçin önemli durumları, acıları anlayabilmek veonları görmezden gelen tutumların ortadankaldırılmasına yardımcı olmakla birlikte,Sherwin’in de dile getirdiği gibi, sosyal vesiyasal bağlamda genelden uzaklaşmayı dabirlikte getirebileceği için burada oldukçadikkatli olunmalıdır (6).

Feminist biyomedikal etik çalışmalar,özellikle bu alanda kullanılan ilkelerinyetersizliği ve dört temel ilke olarakadlandırılan (özerklik, adalet, yarar sağlamak,zarar vermemek) tıp etiği ilkelerinin sankievrensel ve değişmez kurallarmış gibi elealınmasının eleştirisi üzerinedir. Onlar ahlakideğer sorunlarını bunlarla çözmeninyetersizliğini vurgularken, gündeme getirdikleriiki kavram da ‘bakım’ ve ‘eşitlik’ olmuştur.Şimdi temel bu iki kavramı ele alalım.

Bakım ve Eşitlik ‘Eşitlik’, feminist çalışmaların temelinde

olan bir kavramdır. Kadın ve erkeğin farklıolması bir gerçeklik olmakla birlikte, bufarklılıktan kaynaklanan olumlu durumların birkazanım, olumsuzlukların da bir “dezavantaj”olduğu durumlar, eşitsizliğin de ortayaçıkmasının temel nedenleri arasındadüşünülmektedir. Biyomedikal etik alanında da‘eşitlik’ önemli bir kavram olmakla birlikte, bukonuda kullanılan kavram adalet olmaktadır.

Bakım, insan yaşamında bebekliktenbaşlayan ve ölene kadar onun yaşaması içingerekli çok temel bir koşul iken, çoğu zamanona yeterli önem verilmemiştir. Feministçalışmalarda, kadınların özellikle bakım işlevineağırlık vermeleri ya da bunun onlara birbiçimde yüklenmiş olması, çoğu zaman kadını

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • IX

engelleyici bir konuma getiren nedenlerarasında görülmekte ve bu durum sıklıklaeleştirilmektedir (7).

Literatürdeki tartışmaları incelediğimizde,bakım ve eşitlik kavramlarının adalet ilkesi ilebirlikte ele alındığını görüyoruz. Tıp etiğinindört temel ilkesinden biri olan adalet ilkesi,sağlık hizmetlerinden herkesin eşit biçimdeyararlanabilmesini öngörmektedir.

Günümüzde ilkenin odağını, kaynaklarındağıtımında etik ve ekonomik etmenlerarasındaki dengenin sağlanması, yani dağıtıcıadalet oluşturmaktadır. Bu, üç temel bölümdeele alınır:

- Sağlık hizmetlerinin gereksinim oranındadağıtılması,

- Sağlık hizmetlerinin olabildiğince yüksekyararlılık düzeyinde dağıtılması,

- Sağlık hizmetlerindeki eşitsizliğinolabildiğince giderilmesi (8).

Sağlık hizmetlerinde “hakkaniyet”temelinde önerilen ve ortak kabul gören builkeler, John Rawls’ın adalet teorisinedayanmaktadır. Teorinin temel niteliği“hakkaniyet olarak adalettir”. Rawls adaletibireysel değil, toplumsal olarak ele alır, çünküadaletin öncelikli konusunun temel toplumyapısı, yani toplumun başlıca kuramlarıolduğunu düşünür. Toplum sözleşmesigeleneğini izler ama Locke, Rousseau veKant’ınkinden farklı olarak “hakkaniyet olarakadalet” teorisini geliştirir.

Kadın araştırmacılar, Rawls’ın toplumsözleşmesini ve adalet ilkesini yenidendeğerlendirirler. Carol Pateman, sözleşmetasarılarını toplumsal cinsiyet temelindeçözümleyerek, bu metinlerde sözleşmeyi kabuleden bireylerin mülk sahibi erkekler olduğunugündeme getirir ve sözleşme temelinden yolaçıkan bu yaklaşımı da reddeder. Buna karşılıkSusan Moller Okin gibi bazı feministler,Rawls’ın teorisinin feminist istemlerledesteklenerek yararlı duruma getirileceğinidüşünmektedirler. Okin, Rawls’ın tasarısıcinsiyet aidiyeti ile ilişkilendirilirse kadınlarıyetkin sözcüler olarak kabul eden bir tasarıhaline gelir ve insanların hiçbir cinsiyetimağdur etmeyeceği bir adalet temeligeliştirilebilir (8).

Janna Thompson da (1995) adaletinkadınlar için gerçek ve kapsamlı anlamdasağlanması için yeni bir kadın sözleşmesiönerir. Burada bireyler, karşılıklı olarak birbirineilgisiz değil, birbirine karşı sorumlu bireylerdir.Sözleşmeyi kabul eden kadınların temelkaygısı, bakımı üstlenenler olarak kişiselyükümlülüklerinin nasıl toplumun da genelkaygısına dönüştürebilecekleri konusudur (8).

Erna M. Appelt, kadınların yaşamkoşullarını, sorunlarını ve gereksinimlerinitemel alan bir formül önerir:

- Kadınların bedensel ve cinselbütünselliğinin güvence altına alınması,

- Adalet tasarımına bakım sorununundoğrudan dahil edilmesi (8).

Kuşkusuz bu noktada yeniden Gilligan –Kohlberg tartışmasını anımsamak yerindeolacaktır. Kanımca tam da bu nedenle, bakımıadalet ilkesine dahil etmek yerine onu ayrı birilkeye dönüştürmek; dahası erkeksi bir değerolarak görülen adalet kavramı yerine eşitlikilkesinden söz etmek daha az cinsiyetçi biryaklaşım olacaktır.

Sonuçta Feminist Biyomedikal Etik

Bakım temelli yaklaşım çoğu kez adalettemelli yaklaşım ile yan yana konur; ki bununnedeni, bakıma ve adalete ilişkin ilkelerin karşıtoldukları biçimindeki yaygın yanlış anlamadır.Şöyle ki, kadınsı olan ile erkeksi olan birbirinekarşıttır, dolayısıyla kadınsı bakım temelliyaklaşım ile erkeksi adalet temelli yaklaşımkarşıt taraflar olarak düşünülmektedir. OysaGilligan, çalışmasında “bakım” ve “adaleti”farklı, ancak zorunlu olarak karşıt olmayankonumlarda ve ahlaki tartışmanın farklıbiçimleri olarak betimlemiştir. O, adaletyaklaşımının ahlaki çatışmayı görmenin biryolu olduğunu belirtmiş ve bakım yaklaşımınınaynı çatışmayı incelemekte “alternatif birdüşünce ya da çerçeve” olacağını bir önsaptama olarak ortaya koymuştur. Bunakarşılık Gilligan, bir değerlendirme biçiminin(adalete karşı bakım) ötekinden daha iyiolduğunu ileri sürmüş değildir. O, moralçatışmaların aynı kişi tarafından hem adalet,hem de bakım yaklaşımı ile ele alınabileceğinive her iki yaklaşımın da ahlakideğerlendirmede oldukça önemli olduğunuvurgulamıştır (9).

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • X

Bakım temelli yaklaşım en çok hemşirelikuygulamalarında dikkati çekmektedir.Hemşirenin hastaya dokunma ile hastayakendisini bir nesne değil de birey olarakgördüğünü belirten bir tutumda olması, bakımdavranışının temelini oluşturmaktadır.

Kuşkusuz hastanın iyileşmesinde en aztedavi kadar önemi olan bakım kavramının tıpetiği içinde yer alması oldukça önemlidir.Ancak bakımın kadınlık durumlarını çağrıştırırbiçimde ele alınmaması gerektiği, hemşirelikuygulamaları kadar tıbbın içinde de ahlakisorunların değerlendirilmesinde yaygın olarakbulunması ve kullanılması, feministbiyomedikal etiğin temel hedefleri arasındadır.

3- Pieper A (1999) Etiğe Giriş, Ayrıntı Yay.,260-261 İstanbul.

4- Taylı Ü (2001) “Ortak Eylem ve Feminist Etik”, Yerli Bir Feminizme Doğru içinde, Der. A İlyasoğlu ver N Akgökçe, Sel Yayıncılık, İstanbul, s. 283-300.

5- Wolf S M (1999) “Erasing Difference: Race, ethnicity, and Gender in Bioethics”, Recent Embodying Feminst Bioethics Advences içinde, Der. A Donchin ve L M Purdy, Rowman & Littlefield Publishers, Lanham (USA), s. 65-81.

6- Sherwin S (1996) “Feminizm and Bioethics”, Feminizm & Bioethics: Beyond Reproduction içinde, Der. S Wolf, Oxford: Oxford Press, s. 47-66.

7- Tong R (1996) “An Introduction to Feminist Approaches to Bioethics: Unity in Diversity The Journal of clinical Ethics. The Journal of Clinical Ethics 13-19.

8- Önal G (2003). Feminist biyoetik ve adalet. Uluslararası Katılımlı 3.Ulusal Tıp Etiği Kongresi Kitabı içinde, Der. A D Erdemir ve ark., Türkiye Biyoetik Derneği Yay., Bursa, 1: 465-473.

9- Fry S T vd (1996). “Care-Based Reasoning, Caring, and the Ethic of Care: a Need for Clarity” The Journal of Clinical Ethics, 7(1): 41-47.

Ýletiþim: Dr. Serap ŞahinoğluE-posta: serapsahinoglu@yahoo.co.uk

Kaynaklar

1-Rullman M (1996) Kadın Filozoflar, çev. T. Mengüşoğlu, Kabalcı Yayınevi, C. 1, İstanbul.

2- Lloyd G (1996) Erkek Akıl - Batı Felsefesinde “Erkek” ve “Kadın”, Çev. M Özcan, Ayrıntı Yayınları, İstanbul

Temmuz 2007 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca’dan kredi puaný kazananlar

TTB- STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar

1- Yüksel Tur, 2- Mehmet Beyaz, 3- Türkan Bozkurt (Ankara), 4- Ata Ozan Arıkan, 5- Recep Pala (Antalya), 6- Esra Yaşar, 7- Ayla Boz* (Çorum), 8- Şermin Altunel Uzun9- Fazilet Çelik*(Eskişehir), 10- Osman Çelikoğlu (Gaziantep), 11- Dilek Mete (İzmir),12- Yasemin Altın, 13- Yaşar Canpolat (Samsun), 14- Meral Cankat* (Sivas), 15- Fatma Canki,16- Cengiz Semercioğlu (Tekirdağ)

Yýldýz (*) konulmuþ olanlar, Kocaeli Tabip Odası’nın Hazırladığı “Sağlık Olsun” adlýkitabýný armaðan ediyoruz.

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • XI

- Hormon tedavisinin bilişsel işlevlerüzerindeki etkilerini araştıran bugüne dekyapılmış en geniş çalışmaya göre, bilişselyakınmaları olan erken postmenopozaldönemdeki kadınlarda hormon tedavisininbellek üzerinde olumlu bir etkisi bulunmuyor.

Neurology. 25 Eylül 2007; 69:22-30

- Bir çalışmada, fazla kilolu ve obezpremenopozal kadınlarda kuvvetegzersizlerinin vücut yağ yüzdesindeki ve karıniçi yağ miktarındaki artışları engellemedeyardımcı olduğu gösterildi.

Am J Clin Nutr. Eylül 2007;86:566-72.

- Soluk ile dışarı verilen havadaki artmışmetil nitrat düzeyi analizinin, diyabetikhastalarda kan örneğine gerek duyulmadan birkan şekeri izlem aracı olarak geliştirilebileceğiöne sürülüyor. Proc Natl Acad Sci U S A. Çevrimiçi baskı 24.12. 2007

- Yatağını ıslatan çocuklarda nazaldesmopressin sprey endikasyonu; ilaç,nöbetlere ve ölüme yol açabilen ciddihiponatremi yaptığı için kaldırıldı.

FDA

- Birinci basamak koşullarında yapılankontrollü randomize bir çalışmada tek başınaamoksisilin, tek başına budesonid ya daikisinin kombinasyonunun sinüzitli hastalardaetkili olmadığı gösterildi.

JAMA. 5 Aralık 2007; 298:2487-96, 2543-44

- Tip 2 diabetes mellitus hastalarındaperindopril-indapamid kombinasyonu, ölümdahil olmak üzere önemli vasküler olaylarınriskini azaltıyor.

Lancet. Çevrimiçi baskı 2 Eylül 2007

- Bir yıl süren bir çalışmaya göre, psoriasisvulgarisin topikal tedavisinde kalsipotriol vebetametazon dipropionat kombinasyonu etkilibir seçenek olabilir.

Skin Therapy Lett 12(4) 2007

- Amerikan Diyabet Derneği ve AvrupaDiyabet Çalışmaları Kurumu, özellikle kalpyetmezliği olan hastalarda tiazolidinedionlarınkullanımında daha dikkatli olunmasınıöneriyor.

Diabetologia. Çevrimiçi baskı 27 Kasım 2007

- Yeni bir çalışmaya göre, uyku düzenindeaşırı uyuma ya da çok az uyuma gibi belirgindeğişikliklerin olması, mortalite riskini artırıyor.

Sleep. Aralık 2007; 30:1659-66

- Fibromiyalji nedeniyle ilaç tedavisialmakta olan kadınlarda, tedrici yürüyüşlerin,basit kuvvet egzersizleri ve germeegzersizlerinin; işlevselliği, başlıca belirtileri vekendine yeterliği olumlu yönde etkilediğigösterildi.

Arch Intern Med. 12 Kasım 2007; 167: 2192-200.

- Hastaların “kardiyovasküler yaş”larınıöğrenmeleri, lipid hedeflerini yakalama vetıbbi önerilere uyma olasılığını artırıyor. Yeni birçalışma, kardiyovasküler yaşının 55 olduğunuöğrenen 50 yaşındaki bir hastanın lipiddüşürücü ilaçlarını kullanmada daha motiveolduğunu öne sürüyor.

Arch Intern Med. 26 Kasım 2007; 167: 2286- 7,2288, 2296-303

- Yeni bir çalışmaya göre, lamotrijin,epilepsi hastası gebelerde nöbet geçirmeriskini artırıyor. Doğum defektlerinin daha azgörülmesi nedeniyle doğurganlık yaşındakiepileptik ya da bipolar bozukluğu kadınlardatercih edilen bir antiepileptik ilaç olanlamotrijin, gebelikte daha hızlı metabolizeoluyor. İlacın kan düzeyini düşürmesi de nöbetriskinde artmaya neden oluyor.

Neurology. Çevrimiçi baskı 28 Kasım 2007

Sayfayı Hazırlayanlar: Dr. Özen Aşut*Stj. Dr. Yılmaz Yıldız**

*Doç.; STED Yayın Kurulu Üyesi, TTB-GPE YK Üyesi, Ankara**Hacettepe Ü. Tıp Fak., Ankara

Dergilerden

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • XII*Balçova Toplum Sağlığı Merkezi

Bir Kongrenin Ardından

Dr. Hasan Değirmenci*

Başlığa bakarak herhangi bir kongre ile ilgiliyazılanlar sanmayın bu satırları. Gerçekte busatırlar, yazarının asla yeterli görmeyeceğibecerisiyle sınırlı olmak kaydıyla, PratisyenHekimlik Kongrelerinin sonuncusu, yani onikincisini anlatmaya çalışacak sizlere.

On ikinci Pratisyen Hekimlik Kongresi, belkide bizim en zor koşullarda düzenlediğimizkongremizdi. Çünkü ülkemiz küreselsömürgecilerin en yoğun saldırısı altında idi budönem. Elebaşı ABD’nin Büyük OrtadoğuProjesi (BOP) gereği “Ilımlı İslam” adı ilebaşlattığı, ülkemizi yeniden yapılandırmasürecinin en önemli adımları, bu son bir yıldaatılmıştı;

- Taşeron iktidar yerini ve cüretiniperçinlemiş,

- Bu yapının karşısındaki siyasi parti vedemokratik kitle örgütleri güçsüz bırakılarak,ülkede dincilerin seçeneksizliği inancıyaygınlaştırılmış,

- Kardeş halklar yine birbirine düşürülmeyeçalışılarak, ülkemiz ABD çıkarlarına hizmetetmesi amacıyla, Irak bataklığına çekilmeyeçalışılmış,

- Milliyetçi cephe, bazı sol olduğunu iddiaeden unsurları da içine alarak genişlemiş veradikalleşmiş,

- Siyasi, ekonomik ve kültürel bağımlılık enson noktasına ulaşarak, dışarıdan icazetalınmadan adım atılamaz duruma gelinmiştir.

Türkiye sağlık ortamı da toz dumandı eşzamanda. Çünkü, bu planın bir alt başlığı olansağlık alanındaki projesinin uygulanmasına dason bir yılda hız verilmişti:

- Sağlığın özelleştirilmesi, kararlılıkla ve herbasamakta sürdürülmüş,

- Sağlık hakkı gasp edilerek, sağlık satınalınacak bir ticari metaya dönüştürülmüş,

- Sağlık çalışanları, sözleşmeli çalışmayazorlanarak, ucuz insangücünedönüştürülmelerinde önemli yol katedilmiş,

- Direnenler de cezalandırılmak yoluylayıldırılmaya çalışılmıştır.

İşte bu ortamda, kongremizi 17-21 Ekim2007 tarihleri arasında Antalya’dagerçekleştirdik. Üstelik bazılarının oyunlarını daboşa çıkararak, açılışından, kapanıştakiforumuna dek kongremizi, başarıyla ve birlikiçinde tamamladık. Çünkü, tüm birincibasamak hekimleri, çalışma alanları ileyaratılan çok parçalı yapıya karşın, tek ruh, tekbeden olarak kongremize katıldılar.

Kongremizde, birinci basamak hekimliğiningereksinim duyduğu becerilerden bir bölümü,çoğu kendi eğiticilerimizden oluşmuş ekiplerce;“EKG”, “Birinci Basamakta Radyoloji Kullanımı(Göğüs Radyolojisi)”, “Küçük CerrahiGirişimler” ve “Nörolojik Açıdan Göz DibiMuayenesi” kursları ile verildi.

Bilimsel oturumlarda ise birinci basamakkonuşmacılarımız, ikinci ve üçüncübasamaktan uzman ve hocalarımız ile; “Yaşlılıkve Hareket Sorunları”, “İnfluenza ve KuşGribi”, “Madde ve Alkol Bağımlılığında BirinciBasamağın Rolü”, “Çalışanların Kas ve İskeletSistemi Hastalıkları ve Büro Ergonomisi”, “AcilSağlık Hizmetleri ve Pratisyen Hekimler”,“Adelosan Sağlığı”, “Tiroid Hastalıkları”,“Ateşli Çocuğa Yaklaşım”, “Vertigo”, “Spor

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • XIII

Yapacak Çocuğa Yaklaşım”, “Önlenebilir KVRisk; Hipertansiyon”, “Tırnak Hastalıkları”,“İnhalasyon Yoluyla Zehirlenmelerde AcilYaklaşımlar”, “Diyabetes Mellitusa BirinciBasamak Yaklaşımı”, “Jinekolojik Kanserler veBirincil Koruma”, “Cinsel İşlev BozukluklarınaBirinci Basamak Yaklaşımı”, “Küresel Isınma,İklim Değişikliği ve İnsan Sağlığına Etkisi”,“Mesleki Bağımsızlık” konularında bizlerin bilgidüzeyini yükselterek, birinci basamakta dahanitelikli sağlık hizmeti sunmamızınkolaylaştırıcısı oldular.

Yalnızca bilimsel değil, dostça bir ortamı dahedefleyen kongremizde; Ezginin Günlüğü ileAçılış Kokteyli’nde coştuk, artık bir gelenekhaline gelen Türk filmi ilk gösterimlerinde buyıl, “Jan Jan” adlı Aydın Sayman’ın 2007Antalya Film Festivali Altın Portakal adayıfilmini, ilk izleyenler olma ayrıcalığını yaşadık.Şiir dinletileri, dia gösterileri ve fotografsergilerimiz ile ruhumuzu besledik. Galayemeğimizde dansa ve müziğe doyduk. Bubiçimde tüm Türkiye’den arkadaşlarımızlakaynaşma, dostluklar kurma olanağı yakaladık.

Ancak, bu kongre değerlendirmesindesizlerle asıl paylaşmak istediğim, bizimkongrelerimizin temel farklılığı olan Türkiyesağlık ortamı ve ülkemize dair sorunlarıtartıştığımız oturumlarımızdır ki, tahminedeceğiniz gibi bu yıl da, ana tartışma ekseniniaile hekimliği sistemi ve pilot uygulamalarıoluşturmuştur. Uzun zamandır gündemimizdeolan bu konuda son bir yılda hızlı adımlarınatılması nedeniyle hepimizin söyleyeceği,

paylaşacağı yaşanmışlıkları vardı. Bu nedenleduygusaldı çoğu söylemler. Ama hiçbir zaman,pozisyonlarımız üzerinden birbirimizieleştirmedik. Yani tercihlerimizi değil, sistemitartıştık. Üstelik bu aile hekimliği sistemieleştirisi o kadar nesnel ve bilimsel yöntemlerlegerçekleştirildi ki;

- Kongre ana teması da olan “İyi Hekimlik,Sağlık Hakkı ve Toplum Sağlığı İçin SağlıkOcağıma Dokunma” oturumunda sağlığımızıpazarlayanların niçin sağlık ocaklarınadokunarak, yani kapatarak işe başladıklarını,

- “Birinci Basamak Finansmanı veÜcretlendirme”, “Birinci BasamaktaPerformans” oturumları ile esnek çalışmamodeline, rekabet ve iş güvencesizliğine nasılhazırlandığımızı yani adım adım birincibasamağın özelleştirilmesine sürüklenişimizi,

- “Sağlıkta Reform ve Aile Hekimliği”oturumunda reform yutturmacası ve ailehekimliğinin bu yalandaki yeri ve önemini,

- “Sağlıkta Dönüşümün Birinci BasamakSağlık Hizmetlerine Etkisi”, “Ulusal AşıProgramı Değişiklikleri ve BağışıklamaPolitikaları”, “Sağlık Çalışanlarına YönelikŞiddet”, “Sağlıkta Dönüşüm ve Tüberküloz”oturumları ile sağlık hizmet sunucuları vealıcıları için dönüşümün gerçekte nasıl birçöküşe dönüştüğünü,

- “Dünyada Birinci Basamağın Dünü,Bugünü ve Geleceği” oturumunda Dr. AlexisBenos (Selanik Üniv. Halk Sağlığı Öğr. Üyesi,Doç., Yunanistan) ile, bu saldırının yalnızcabize yönelik değil, küresel bir saldırı olduğunu,bu nedenle tüm halkların ortak mücadelesi ilekarşı durulması gerekliliğini, Dr. Anton Szalay(Slovak Sağlık Çalışanları Bşk.) ile DünyaBankası ve Uluslararası Para Fonu’nun yenidenyapılandırma projesinde bizden daha ileriaşamada olan Slovakya’da sağlığın nasıl vahşibir pazara dönüştüğünü, parası olmayanlarınsağlık hizmetine ulaşamamalarını ve sağlıkçalışanlarının nasıl yoksullaştığı, hatta işsizkaldığını, Dr. Jordi Jimeno Molet (Firs TıpMerkezi Sorumlu Hekimi, İngiltere) ile degüçlü ve köklü ulusal sağlık sistemlerinedeniyle kıskanılan İngiltere’de, Demir LeydiThatcher ile başlayıp, İşçi Parti’li Tony Blair ileson noktasına gelen neoliberal politikalar ile,birinci basamakta poliklinik benzeri birincibakım hastaneleri adı ile zincirlerinkurulmasının planlandığını ve bu zincirlere talipolanlar arasında Wallmart, Tesco, Virgin,

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • XIV

Sainsbury’s, boots sağlıkla ilgisi olmayanbüyük holdingler olduğunu ve İngiltere’dekigenel pratisyenlerin bu şirketlerin çalışanlarıolacağını ve Dr. Ata Soyer (Halk SağlığıUzmanı) ile ülkemizdeki yaşananları, görünenve gerçekler bağlamında tüm netliği iledinledik ve kavradık.

Daha sonra “Mesleğimiz, Geleceğimiz veMesleki Eğitimimiz” oturumunda, 5,5 günlükeğitim ile aile hekimliği birinci kademe eğitimiverdiğini iddia edenlerin, Düzce’de üçüncüyılın sonunda hala ikinci kademe eğitimegeçememelerine inat, TTB-Genel PratisyenlikEnstitüsü’nün yürütmekte olduğu GenelPratisyenlik Geçiş Dönemi Eğitimi deneyimi vebu eğitimin ilkeleri bizlere aktarıldı. Nihayet“Pilot İller Konuşuyor; Yaşananların Paylaşımı”,oturumunda pilot illerden Düzce, Edirne,Eskişehir, Denizli ve İzmir’de yaşadıklarımızıbilimsel, istatistiki veriler yanında, yarattığıduygusal birikimlerle paylaşma olanağı bulduk.Birinci basamakta kaos ve sağlık çalışanlarınabaskının adı olan, sözde aile hekimliği pilotuygulamaların tartışıldığı bu oturumda, kararvericilerin insanı ıskalayan tutumlarının aksine,duygularımızı ve ortak değerlerimizi referansalmamızın, bilimsel oturumlarımızdaki temelbilgileri ve bilimsel çalışmaları referans almamızkadar değerli olduğunu gördük. Bu nedenle ki,“aile hekimliğini bilerek ve gönüllü seçtiğiniifade eden bir arkadaşımızın” anlatılanlarsonrasında geriye kafamda pek çok soru vekuşku ile dönüyorum. Beni aydınlatan busunumlarınız nedeniyle teşekkür ediyorum”sözcükleri çok önemliydi.

Bunun yanında, oraya önceden belirlenmişbir amaç ile gelmiş/gönderilmiş birarkadaşımızın, yıllarca yürüttüğü sağlık ocağıhekimliği sırasında asli görevi olarak yapmasıgereken, hastalarla ilgilenmeyi, gebe vebebeklerini izlemesini, seçtiği aile hekimliği ileyapmaya başladığını büyük bir sevinç ileanlatması, sevk zinciri sonrası o hastalarıylanasıl ilgileneceği, bölgeye çıkmadan, ofisebaşvuranlara izlem hizmeti vererek koruyucusağlık hizmeti sunulamayacağını bilenlertarafından yanıt bile verilmemiş, bu biçimdearkadaşımız amacına ulaşamamıştır. “Ailehekimleri kaç para alıyor, bize bordro örneklerigösterebilir misiniz?”, “Aile hekimleri gündeortalama kaç poliklinik yapıyor?” “Neden pilotillerdeki mevcut durumun anlatıldığıoturumlarda aile hekimleri yok?” gibi

amacımız olan sistem tartışmalarını, bireyseltercihlerimiz üzerinden pozisyonlarımıza ya dapromosyon dönemindeki pilot uygulamalarınteknik tartışmassna çekmeye çalışanların sesleride aynı nedenle cılız ve etkisiz kalmıştır. Yanitartışmalar amacına ulaşmış, birbirimiz yerineeleştirilen sistem olmuştur.

Çünkü, biliyoruz ki, aile hekimliğidayatması ile terk ettiklerimiz yalnız sağlıkocaklarımız, yani bir bina, bir isim değildir. Yokedilmeye çalışılan bir felsefe, bu felsefeçerçevesinde biçimlendirdiğimiz, sağlıksistemimiz ve hatta ülkemizin geleceğidir. 224sayılı yasa ile sağlık örgütlenmemizinmerkezine sağlık ocaklarımız ve pratisyenhekimlik konarak, birinci basamak koruyucu vetedavi edici sağlık hizmetlerinin öncelendiğikamucu bir yapı oluşturulmuştur. Bu amaçlapratisyen hekimlerin eğitimine, özlük haklarınaözel bir önem verilmiştir. Ancak, ülkemizingereksinimlerine tam karşılık gelen bu çağdaşsağlık anlayışımız, daha pilot uygulamasırasında başlatılarak, ya yasanın gereklerininyerine getirilmemesi ya da bizzat yasanınçiğnenmesi yoluyla yıpratılmaya çalışılmıştır.Özellikle 1980 sonrasında neoliberalpolitikaları benimseyen iktidarlar, adeta birincibasamak sağlık hizmetini değersizleştirme,pratisyen hekimliği ara insan gücü halinegetirmeye yönelik çalışmışlardır. Ne yazık kibugün aile hekimi olarak, “artık şunları dayapabiliyorum” diyen arkadaşlarımızınsaydıkları ve daha da önemlisi aklına dahigetiremedikleri pek çok hizmet, 45 yıllıkyasamızın emridir ve bunları yalnız binalariçinde değil, sahada yürütmeyi görev olarakveren bir yasadır. İşte bunu kaçıran, yıllarca asligörevlerinin farkında olmayan, olanın isebunları yerine getirmek için mücadele etmekyerine, yaratılan karamsar tablodan kaçışamacıyla başka çabalara girişmeleri, bugüniktidara sahip olanlara, sağlık sistemimizlefütursuzca oynayabilme cesaretini vermektedir.Oysa, sağlık ocaklarından vazgeçmenin, statükazanacağını sanarak başka kurumlarageçmenin kurtuluş olmadığını çok iyikavramamız gereklidir. Çünkü, sağlıkocaklarının kapatılması ve koruyucu sağlıkhizmetlerinin ihmali ile 224 sayılı yasada açılangedikten sonra sağlığın özelleştirilmesihızlanmış, bu amaçla hazırlanan, “KamuHastane İşletmeleri Birliği Yasa Tasarısı”, “TamZamanlı Çalışma Yasa Tasarısı”, “Sosyal Sigorta

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • XV

ve Genel Sağlık Sigortası Yasası”, “65 Yaş ÜstüÇalışma Yasağı Yasa Tasarısı” Aile HekimliğiPilot Uygulamaları çok daha cesurca, hızla veeş zamanlı ortaya atılmıştır. Çünkü biliyorlar kiartık, Türkiye Sağlık Örgütlenmesinin omurgasızedelenmiş, rekabet ortamında örgütlülük,yerini bireysel kurtuluş aramalarınaterketmiştir. İşte bu nedenle sağlık ocaklarınısavunmak;

Halkın sağlığını savunmayı, GenelPratisyenlik/Aile Hekimliğini, UEMO (AvrupaGenel Pratisyenler Birliği) ve WONCA (AvrupaAile Hekimleri Birliği)’nin ölçütlerine uygunolarak talep etmeyi, ülkemizde genelvergilerden finanse edilen (dolaylı değil,servetten alınan vergilerle), herkese eşit,ulaşılabilir, ücretsiz, nitelikli sunumuçerçevesinde, birinci basamak sağlıkhizmetlerinin, 224 sayılı ”Sağlık HizmetlerininSosyalleştirilmesi” yasasının ruhuna uygunolarak, sağlık ocaklarında, itici gücünüuluslararası normlarda mevzuniyet sonrasıuzmanlık eğitimi almış birinci basamakhekimlerinin oluşturduğu bir ekip tarafından,yalnızca kişiye yönelik değil, toplumu da içerenkoruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin

ücretsiz ve kamucu anlayışla verilmesinikapsar. İşte bu da ideolojik bir tavırdır veyalnız sağlık alanını değil, ülke ve dünyadüzenine ilişkin de bir duruşu ifade eder.

Son kongremiz süresince, tüm bu bilgi veduygu birikimi kongre katılımcılarının büyükbir çoğunluğu tarafından paylaşıldı ve “artıkgün bunun gereklerini yerine getirmezamanıdır” kararlılığı ile kongreden ayrılındı.Bu amaçla ben bir örgüt yüneticisi olarakkongreden büyük bir mutluluk ama bir o kadarda sorumluluk duygusu ile ayrıldım.

Bu kongremizin değerlendirmesini, emeğigeçen herkese teşekkür ederek ama bir sonrakikongremizi, hepimizin emeği ve kararlılığı ilegerçekleştireceğimizi ve bu kongrenin bütünbir yılı içine alarak daha bugünden başladığınıifade ederek bitiriyorum. Çünkü o kadar çoksöyleyeceğimiz ve birilerine ısrarlaöğreteceklerimiz olduğunu biliyorum. İşte bunedenle hepinizi birlikte olmaya, yaşamamüdahele etmeye davet ediyorum. Hepimizinbaşkanı, hepimizin katılımcısı olduğumuz, 13kongremiz hepimize kutlu olsun. Unutmayınki, bilgi yalnızca kağıt parçalarını süslesin diyeüretilmez. Bilgi gereğini yapmayı, yani yaşamıideallerimiz gereği dönüştürmeyi gerektirir.

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • XVI

Dr. Elif Dağlı*

Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesi

Son günlerde kamuoyunda yoğun biçimdetartışılan elektronik sigaranın ilk patentininyine çokuluslu sigara firmalarına ait olduğuortaya çıktı.

Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesi (SSUK),elektronik sigarayla ilgili saptamalarınıkamuoyuna duyurdu. SSUK Başkanı Prof. Dr.Elif Dağlı tarafından yapılan açıklamada,elektronik sigarayla ilgili olarak şu saptamalarayer verildi:

1- Ülkemizde nikotin tedavi ürünlerinasıl satılır? Nikotin , eroin ve kokain kadarbağımlılık yapıcı bir madde olup; tedaviamaçla kullanılması ancak SağlıkBakanlığı’ndan alınan ilaç ruhsatı ileolanaklıdır. Keza sigara bıraktırma ürünü olarakkullanılan nikotin bandları ve çikletleri SağlıkBakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğütarafından ruhsatlandırıldıktan sonra satışhakkı kazanmıştır. Başka bir nikotin ürünününfarklı uygulamaya tabi tutulması mümkündeğildir.

2- Sigara bıraktırmada kullanılan diğernikotin ürünleri ile farkı nedir? Sigarabağımlılığının sürmesindeki en önemlinedenlerden biri, nikotinin kandaki düzeyidüştüğünde sigara içicisinin tekrar sigarayakarak kandaki nikotini zirve seviyesineçıkarması ve o sırada duyulan hazdır.

Sigara bıraktırmada kullanılan tıbbi ruhsatlıürünler devamlı salıverilen nikotin içermekteve bu nedenle kanda nikotinin düşmesi veyaani yükselmesi ile oluşan haz mekanizmasınıuyarmayan bağımlılığı körüklemeyenürünlerdir.

Elektronik sigara ani ve yüksek doz temineden ve aynen sigara içimindeki nikotin kandüzeylerini taklit eden özellikte olduğundanteorik olarak sigara bırakmada başarılı olmasıbeklenemez.

3- Etkinliği bilimsel olarak ispat edilmişmidir? Dünyada ve ülkemizde her tıbbi tedaviuygulaması ancak bilimsel klinik deneyler ilebaşarısı ispat edildikten sonra yapılmaktadır.Elektronik sigara ile ilgili hiç bir klinik çalışmave bilimsel netice bulunmamaktadır. Böyle bir

tedavinin uygulanması etik ve yasal açıdansakıncalıdır.

4- Elektronik sigara keyfi kullanılabilirmi? Nikotin tedavide ancak özel dozlarda veyöntemle hekim denetiminde kullanılmalıdır.Elekttronik sigaralardaki nikotini gelişigüzelkullanan kişilerde nikotine ait toksik etkilergörülebilir.

5- Elektronik Sigara ilk patenti kimeaittir? Elektronik sigaranın ilk patentiçokuluslu sigara firmalarına aittir. 1988yılından itibaren üç ayrı firmanın sigaranınkapalı alanlarda yasaklanması öngörüsü ilearaştırma labratuvarlarında üzerinde çalıştıklarıpilli ve elektrikli sigara modelleri çizimleri veruhsat başvuruları Amerikan Minesotamahkemesinin el koyduğu evraklar arasındayer almaktadır.

6- Sigara firmaları neden elektroniksigara yapmak istemiştir ? Çokuluslu sigarafirmaları sigaranın yasaklanacağı kapalıortamlarda kabul görebilir, yasaklanamaz, birsigara olarak bu yöntemi keşfettiklerinidokümanlarında ifade etmişlerdir.

Elektronik sigaranın keşfi tedavi amacı değilsigara içme davranışı devamını sağlamakiçindir. Elektronik sigaranın gelişmekte olanülkelerde, kapalı alanlarda sigara yasağıçıkmadan hemen önce piyasaya girdiğisaptanmıştır.

7- Elektronik Sigara ile ilgili yapılmasıgerekenler nelerdir?

1) Elektronik sigara satıcıları, ürün bilgisi veyapılmış klinik toksikolojik, güvenlik ve etkinlikçalışma sonuçları ile Sağlık Bakanlığınabaşvurarak ruhsat almalıdır.

2) Solunum yoluna nikotin verilerek yapılantedavinin etkinliği ispat edilirse sigara şeklindebir cihaz yerine nefes yoluna uygulanan diğerilaç şekillerinde üretilmesi uygundur.

3) Etkinliği ve güvenliği saptanırsa internetüzerinden değil eczaneler aracılığı satılmalı veuygulaması hekimler tarafından izlenmelidir.

4) Bu koşullar sağlanıncaya kadar satışı,reklamı ve internet bilgilendirilmesidurdurulmalıdır.

Yedi Soruda Elektronik Sigara

*Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesi Başkanı

• 2007 • cilt 16 • sayý 10 • XVII

Bulmacamýzda yer alan sorularý bu sayýmýzdaki yazýlardan seçtik. Doðru olarak yanýtlayýp Dergi’nin postalanmatarihinden sonraki bir ay içinde bize gönderen okuyucularýmýza 2 TTB- STE Kredi Puaný veriyoruz. Ayrýca beþkiþiye Kocaeli Tabip Odası’nın hazırladığı ”Sağlık Olsun” adlý karikatür kitabýnı armaðan ediyoruz. Bulmacanýndoðru yanýtlarýný Ocak 2008 sayýmýzda yayýmlayacaðýz.

Ödüllü Bulmaca

1- Aşılarda donma kuşkusunda yapılmasıgereken işlem, 2- Paydaşları belirlemedekullanılan bir yöntem, 3- Ege Üniversitesi’ndeyapılan çalışmada en az tercih edildiği ortayaçıkan dal, 4- Yerel düzeyde tıp eğitiminietkileyen bir paydaş, 5- Avrupa GenelPratisyenler Birliği’nin kısaltması, 6- Haftasonu aşıların donma olasılığına karşıkullanılması gereken termometre,

7- TTB çatısı altında uzmanlık eğitimininçağdaş bir düzeye eriştirilmesi için oluşturulankurum (kısaltma), 8- Sigarayı bırakmak içinkullanılan bir araç, 9- Aşılama hizmetininsürekliliğini ve düzenliliğini izlemede kullanılanbir ölçüt, 10- Sağlık hizmetinde yer alanmesleklerden biri, 11- Türk tıp eğitiminde enönemli sorunlardan biri,12- Aşı taşınması için gerekli olan birmalzeme, 13- Eşitlikçi biçimde sunulmasıgereken sağlık hizmeti türlerinden biri,14- Tıp eğitiminde en büyük paydaş olmasınakarşın görüşünün alınması zor olan bir yapı,15- Geleneksel etiğin tek yanlı olmasına birtepki olarak ortaya çıkan görüş, 16- Tıpöğrencilerinin kariyer seçimini etkileyenetmenlerden biri, 17- Enürezis noktürnadaölümcül olabileceği için kaldırılan bir ilaç,18- Tıp eğitiminde yer alan küresel paydaş birkuruluş (kısaltma), 19- Ulusal düzeyde yeralan bir tıp eğitimi paydaş kuruluşu(kısaltma),20- İnsan yaşamında bebeklikten başlayan veölene kadar süren bir koşul, 21- Tıpöğrencilerinin en çok gelir ve prestij getirenolarak tanımladığı tıp dalı, 22- Donma ileetkinliğini yitiren bir aşı, 23- Aşıda Donmakuşkusunun belirlenmesi için kullanılan birbelirteç, 24- Türkiye’de 2002-2006 yıllarıarasında devamsızlık hızının artışıyla yapımoranı azalan bir aşı, 25- Bir kurum ya dakuruluştan etkilenen kurum ya da kişi.

STED Temmuz 2007 Ödüllü Bulmaca Doðru Yanýtlarý: 1- Kırma Kusuru, 2- Psödo Kist, 3- Snelleneşeli, 4- Ranson, 5- Klonorkissinensiz,

6- Şaşılık, 7- Herediter Pankreatit, 8-Özürlülük, 9- Eritromisin, 10- Renk Körlüğü,11- Meperidin, 12- Ambliyopi, 13- Manyetik Rezonans, 14- Ocreotit, 15- PankreatikAbse, 16- Biyo Eşdeğerlik, 17- Serum Amilazı, 18- Cullen İşareti, 19- Sitokinler,20- Bifosfonatlar, 21- Kabakulak, 22- Cinsel Şiddet, 23- Pseudoizokromatik Kart, 24- Duplikasyon Kistleri, 25- Pankreasdivizum, 26- Sentinalloop.