FIEBRE Y ESTRIDOR INSPIRATORIO DE APARICIÓN BRUSCADra. Thelma Vargas

CASO CLÍNICO Niño de 3 años con fiebre aguda de 39.5ºC,

dolor de cuello, salivación y dificultad para tragar. Hace poco con IRA.

Al EF con 40ºC. Sat de 94%. Con hiper-extensión del cuello, taquipnea moderada, voz gangosa y estridor inspiratorio. Auscultación difícil por el estridor, pero hay disminución de los ruidos. Tiene trismos por lo que no puede verse la orofaringe. Resto es normal.

EL ESTRIDOR ES UN SIGNO GUÍA QUE PUEDE AYUDAR AL DIAGNÓSTICO. ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES LE PARECE LA CORRECTA?

a. Es un signo de laringitis aguda.b. La obstrucción traqueal puede dar un

estridor bifásico tanto inspiratorio como espiratorio.

c. El estridor espiratorio es indicativo de obstrucción subglótica.

d. Puede darse en cualquier edad excepto en el neonato.

e. Siempre está producido por un proceso infecciosa.

LA RESPUESTA ES LA B El estridor, es un signo de obstrucción de la

vía aérea desde la naso-oro-faringe hasta la tráquea, por lo tanto no es específico de la laringitis aguda; entonces es necesario hacer un dx diferencial de enfermedades que producen obstrucción de vías respiratorias altas. Es fundamental detwerminar si es inspiratoria o espiratorio.

ESQUEMA CON LAS CARACTERÍSTICAS DEL ESTRIDORCaracterísticas del estridor Localización de la

obstrucción

Ronquido Nasal ( pólipos)

Voz “gangosa” Faringe ( mononucleosis)

Agudo, inspiratorio Laringe ( laringitis)

Ins-espiratorio Tráquea ( cuerpo extraño)

Agudo espiratorio Bronquios finos (asma)

UNA VEZ EXPLORADO AL NIÑO UD COMPRUEBA QUE SE TRATA DE UN ESTRIDOR INSPIRATORIO FUERTE, TIPO RONQUIDO, Y HACE UN DX DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES QUE PUEDEN PRODUCIR UN CUADRO SIMILAR.

¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES PROCESOS LE PARECE MENOS COMPATIBLE CON EL CUADRO DEL PACIENTE?

a. Absceso retrofaríngeob. Laringitis agudac. Ingestión de cáusticosd. Traqueítis bacterianae. Cuerpo extraño enclavado en la faringe

LA RESPUESTA APROPIADA ES LA D Los síntomas y signos que presenta este

paciente están más en consonancia con una obstrucción de la vía respiratoria alta (estridor ronco inspiratorio, dolor de cuello, trismus, salivación) que con una obstrucción traqueal. Aunque la ingestión de cáustico es poco probable que curse con fiebre.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ESTRIDOR SEGÚN LA EDADRecién nacido y lactantes Malformaciones congénitas

(laringomalasia, estenosis congénita subglótica, paresia de las cuerdas vocales)

1-4 años Laringotraqueítis aguda (vírica)Crup espasmódicoCuerpo extraño en la vía aérea

3-8 años Hipertrofia amigdalar o adenoideaAbscesos periamigdalino o retrofaríngeoEdema angioneurótico

Todas las edades Traumatismos de cuelloMasas intra o extra tráqueo-bronquialesMalformaciones congénitasInhalación de humoIngestión de cáusticos

¿CUÁL SERÍA SU PROCEDER?

a. Iniciaría tx con budesonida inhalada 2 mg y valoraría la evolución.

b. Canalizaría una vía IV por sí se agrava el cuadro.

c. Tx con adrenalina inhalada 1/1000, 4 mL y evaluaría.

d. Realizaría pruebas complementarias.e. Intentaría ver la orofaringe, mediante

sedación previa, teniendo todo el material y el personal preparado por si hay que intubar.

LA RESPUESTA ES LA D Dado que el paciente se encuentra estable,

con dificultad respiratoria moderada y en el que el dx es incierto, lo más indicado es la realización de pruebas complementarias que ayuden a realizar un dx.

INDIQUE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE SOLICITARÍA EN ESTE CASO.

a. Análisis de sangre con recuento leucocitario y reactantes de fase aguda.

b. Radiografía de cuello PA y lat.c. TAC de cuello.d. Laringoscopía.e. Esofagograma con contraste de bario.

LA RESPUESTA ES LA B Con la Rx de cuello PA y lat es posible

confirmar el dx de las causas más frecuentes e importantes de estridor en la infancia (laringitis subglótica, absceso retrofaríngea, epiglotitis).

INTERPRETE ESTA RX

INTERPRETEa. Existen signos de obstrucción supraglótica:

imagen de dedo pulgar e inflamación de los pliegues aritenoepiglóticos.

b. Aumento del espacio prevertebral indicativo de absceso retrofaríngeo.

c. Hay una estenosis de la región subglótica.d. Signos de distrofia del cartílago laríngeo.e. Rx es normal.

LA RESPUESTA ES LA B En la Rx aparece un aumento del espacio

prevertebral indicativo de absceso retrofaríngeo.

INDIQUE EL TX

a. Cefotaxima IVb. Drenaje quirúrgicoc. Penicilina G sódico IV y drenaje quirúrgicod. Cloxacilina VO y drenaje quirúrgico.e. Clindamicina IV y drenaje quirúrgico.

LA RESPUESTA ES LA E Los ganglios retrofaríngeos a partir de los

cuales se puede producir el absceso retrofaríngeo, son localizaciones donde drenan los vasos linfáticos procedentes de las adenoides, nasofaringe y senos paranasales. Los gérmenes más frecuentes son Streptococcus beta hemolítico del grupo A, S. aureus y en ocasiones anaerobios.

El Px es bueno.

ALGORITMO

DX: ABSCESO RETROFARÍNGEO

GRACIAS