UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA SAN PABLO.

UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA SAN PABLO.

FISIOPATOLOGIA MED-303

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

PROF: Dr. Juan Carlos Gianella P.

Basado en : Fisiopatologia renal. 2da. Edicin.

Helmut G Rennke.

Bradley M. Denker.

Professors of Harvard Medical School.

OBJETIVOS DE COMPRENSION:

.

CUALES SON LOS DIFERENTES MECANISMOS

POR LOS QUE SE PUEDEN PRODUCIR

LOS SINTOMAS UREMICOS?

CUALES SON LOS DIVERSOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HIPERTENSION.?

CUAL ES EL PAPEL DE LA H.P.T. Y LA VIT.-D EN LA REGULACION DEL CALCIO Y DE FOSFATO.?

COMPRENDER:

CUALES SON LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL Y SU ROL EN LA ENFERMEDAD OSEA DE LA I.R.C.?

CUAL ES LA IMPLICANCIAS DEL DEFICIT DE LA ERITROPOYETINA EN LA ANEMIA RENAL.?

2

DEFINICION DE I.R.C.

.

TODOS LOS PACIENTES CON VFG MENOR DE 60 ML/MIN./1.73M2 DE SUPERFICIE CORPORAL, POR MAS DE 3 MESES

INDEPENDIENTEMENTE DE LA PRESENCIA O NO DE DANO RENAL;

SE CLASIFICAN COMO PORTADORES DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

3

1

POR OTRA PARTE, SE DEFINE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA COMO

.

EVIDENCIAS DE DANO RENAL

DEFINIDO POR

ALTERACIONES FUNCIONALES O ESTRUCTURALES

CON O SIN DISMINUCION DEL VFG , MAYOR A 3 MESES.

ESAS ALTERACINES DEBEN EVIDENCIARSE POR :

ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS.

Y MARCADORES DE DANO RENAL:

(EN SANGRE ORINA E IMAGENES)

4

2

.

5

De 125 a 90 ml X Min./m2 sup.

De 90 a 60 ml X Min./m2 sup.

De 60 ml a 30 ml X Min./m2 sup.

De 30 ml a 60 ml X Min./m2 sup.

Menos de 30 ml/min./m2 sup.

SINTOMAS Y SIGNOS DE LA UREMIA.

.

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES DE UREMIA.

MUSCULO-ESQUELETICOS: OSTEODISTROFIA RENAL, DEBILIDAD MUSCULAR,DISMINUCION DEL CRECIMIENTO EN LOS NINOS, ARTROPATIA AMILOIDE POR DEPOSITO DE Beta-2 MICROGLOBULINA

HEMATOLOGICO: ANEMIA Y DISFUNCION PLAQUETARIA.

ELECTROLITOS: HIPERKALEMIA, HIPERFOSFATEMIA, HIPERURICEMIA.(HIPER KAL URI FOS)

HIPOCALCEMIA, , HIPONATREMIA, ACIDOSIS, METABOLICA Y EDEMA.(Na, Ca, PH bajo y edema)

NEUROLOGICO: ENCEFALOPATIA, NEUROPATIA PERIFERICA Y CONVULSIONES.

C-V: HIPERTENSION ARTERIAL, PERICARDITIS..

ENDOCRINO: RESISTENCIA A LA INSULINA.,HIPERLIPEMIA,DISFUNCION SEXUAL E INFERTILIDAD FEMENINA.

GASTROINTESTINAL: ANOREXIA, NAUSEAS Y VOMITOS.

DERMATOLOGICO: PRURITO.

6

3

Patogenia de la uremia.

.

A medida que la disfuncin renal se agrava, surgen una serie de signos y sntomas, que en su conjunto conforman el estado urmico o simplemente uremia.

TRES SON LOS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS RESPONSABLES DE ESTE SINDROME:

7

A) LA DISMINUCION DE LA EXCRECION DE ELECROLITOS Y AGUA.

B) LA DISMINUCION DE LA EXCRECION DE SOLUTOS ORGANICOS O TOXINAS

C) DISMINUCION DE LA SINTESIS DE LAS

HORMONAS RENALES .

4

.

8

Equivale a la diferencia del volumen Filtrado en los glomrulos y el reabsorbido en los tbulos.

A pesar de una intensa disminucin del F.G., puede mantenerse la fraccin urinaria de excrecin de Na+ , GRACIAS A LA DISMINUCIN CONCOMITANTE DE LA REABSORCIN TUBULAR.

Las adaptaciones descritas son tan eficientes, que el equilibrio (entre la ingesta y la excrecin) para el Na+, K+ y el H2O, pueden mantenerse normalmente incluso con una FG reducida en mas del 80 %.

5

A.- EL RION DEBE ELIMINAR EL EXCESO DE AGUA Y ELECTROLITOS QUE INGERIMOS.

B.- LA DISMINUCION DE LA EXCRECION DE SOLUTOS ORGANICOS O TOXINAS

.

9

Las adaptaciones descritas son tan eficientes, que el equilibrio (entre la ingesta y la excrecin) para el Na+, K+ y el H2O, pueden mantenerse normalmente incluso con una FG reducida en mas del 80 %.

A medida que disminuye el numero de nefronas intactas, se produce una discreta acidemia, por disminucin del bicarbonato.

Esta leve disminucin del bicarbonato, disminuye el pH de las clulas tubulares lo que gatilla la produccin de NH4 y la excrecin de H+, que permite compensar la acidemia.

Este tampona miento continuo y prolongado, tiene sin embargo efectos deletreos:

El tampona miento por el carbonato seo conduce a la disolucin del mineral del hueso, ya que el Ca+ seo, se libera al L.E.C. (osteodistrofia renal).

El taponamiento por el musculo esqueltico, (aportando el N. del NH4) lleva a un catabolismo aumentado, perdida de masa magra y debilidad muscular.

Todos estos mecanismos compensatorios, fallan finalmente en la fase terminal.

6

.

.

El rin excreta varios solutos y la urea y la creatinina SON LOS QUE SE MIDEN MAS FRECUENTEMENTE. Muchos solutos orgnicos se excretan primariamente por filtracin glomerular, pero su excrecin neta puede afectarse por reabsorcin o excrecin tubular.

La excrecin de estos solutos difiere a la del agua y electrolitos, en cuanto a que no hay implicados mecanismos de regulacin activa.

Por eso, las concentraciones plasmticas de solutos comienzan a aumentar, con la cada del FG y suben progresivamente a medida que empeora la enfermedad.

Cuando la filtracin glomerular (FG) cae por debajo de 10 ml/min.(menos del 10% de lo normal), comienzan a presentarse muchos de los sntomas y signos urmicos ya comentados. Se cree que la mayoria de esos signos urmicos son provocados por retencin de toxinas urmicas orgnicas, aunque no ha sido posible identificar cuales.

10

7

FASE FINAL DE LA E.R.C.

.

11

En esta fase, el numero de nefronas funcionantes es tan pequeo, que la excrecin urinaria no puede mantenerse a un nivel que equilibre el de la ingesta.

Entonces aparecen las manifestaciones clnicas de ERC, como:

a)EDEMA.

b)HIPONATREMIA (debido a la retencin de agua libre).

3.-LA HIPERKALEMIA.

4.-LA ACIDOSIS METABOLICA Y

5.-LA HIPERFOSFATEMIA.

8

Teora de la nefrona intacta.

.

12

EXPERIMENTALMENTE SE HA DEMOSTRADO QUE EN LA E.R.C. LAS NEFRONAS RESIDUALES ESTAN FUNCIONALMENTE INTACTAS Y CONTINUAN FUNCIONANDO ADECUADAMENTE EN PROPORCION A SU F.G.

ES DECIR, QUE LA DISMINUCION DEL F.G. Y DE LA EXCRECION DE SOLUTOS, PROVOCADOS POR LA DISMINUCION PROGRESIVA DE LAS NEFRONAS, SE COMPENSA CON EL AUMENTO INDIVIDUAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS NEFRONAS INTACTAS.

ESTAS PUEDEN AUMENTAR HASTA 4 VECES LA EXCRECION DE AMONIO POR FILTRADO GLOMERULAR, EN PACIENTES CON E.R.C.

LA INCAPACIDAD PARA EXCRETAR AGUA Y ELECTROLITOS EN LAS FASES FINALES, SE DEBE A LA PRESENCIA DE MUY POCAS NEFRONAS INTACTAS, MAS QUE A UNA FALLA GOBAL Y PROGRESIVA DE TODAS LAS NEFRONAS.

9

QUE CAUSA LOS SINTOMAS UREMICOS?

.

NI LA UREA NI LA CREATININA SON TOXINAS UREMICAS IMPORTANTES,

SIN EMBARGO, EL NITROGENO UREICO EN SANGRE (BUN) ES UN INDICADOR VALIOSO DE ACUMULACION DE OTROS METABOLITOS PROTEICOS TOXICOS, NO IDENTIFICADOS TODAVIA.

ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA

QUE AL DISMINUIR LA F.G. CAE TAMBIEN LA EXCRECION DE MUCHOS FARMACOS HIDROSOLUBLES;

POR LO QUE LAS DOSIS DE ESTOS, DEBEN REDUCIRSE Y MEJOR SI SE CONTROLA SU CONCENTRACION PLASMATICA.

UNA EXCEPCION A ESTA REGLA, ES EL TRATAMIENTO CON DIURETICOS,

YA QUE MIENTRAS MAS DISMINUIDO ESTE EL F.G. ( POR LA DISM. DE NEFRONAS), MAYOR DEBE SER LA DOSIS DEL DIURETICO PARA SER EFECTIVA.

13

C) DISMINUCION DE LA PRODUCCION RENAL DE HORMONAS.

.

LAS HORMONAS QUE PRODUCEN LOS RINONES SON:

RENINA.

PROSTAGLANDINAS.

CININAS.

CALCITRIOL (1.25-dihidroxicolecalciferol = el metabolito mas activo de la Vit. A)

Y la ERITROPOYETINA.

La disminucin del Calcitriol y de eritropoyetina, en la insuficiencia renal, desempea un rol fundamental en el desarrollo de LA OSTEODISTROFIA RENAL

Y LA ANEMIA respectivamente.

14

10

Hiptesis del trade off.(Precio que pagar)

.

15

El mantenimiento del equilibrio H-E en la insuficiencia renal progresiva, requiere varias adaptaciones, ALGUNA DE LAS CUALES TIENEN UN PRECIO QUE SE DEBE PAGAR

El aumento de la liberacion del PNA (Pptido natri urtico auricular) para mantener el equilibrio del Na+

Es una adaptacin bien tolerada, porque el P.N.A. no tiene efectos secundarios graves.

ES DIFERENTE EL CASO DE LA HIPERSECRECIN DE PTH, que aunque esta hormona tiende a mantener la concentracin plasmtica de Ca+ y de PO4-, hay un Trade off, porque el exceso de PTH produce la enfermedad sea hiperparatiroidea.

CUANDO LA ENFERMEDAD SEA HIPERPARATIROIDEA SE ASOCIA A FIBROSIS DE LA MEDULA SEA, hay otro trade-off, pues contribuye a la ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.(Trade off)

8

OSTEODISTROFIA RENAL

.

16

Inicialmente asintomtica, pero pueden presentarse:

Dolores seos

Fracturas patolgicas (o de bajo impacto) en las formas avanzadas.

ROL DE LA PTH Y VIT.D EN LA REGULACIN NORMAL DEL CA+ Y PO4-

Normalmente los riones mantienen EL EQUILIBRIO DEL Ca+ GLOBAL mediante:

LA EXCRECION DEL Ca+ EXCEDENTARIO ABSORBIDO EN EL INTESTINO,

QUE NO SE USA PARA LA FORMACION OSEA.

Esto es similar a la excrecin renal de Na+, K+ y agua excedentarios de la dieta.

LOS CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIN DEL CALCIO ENTRE:

LOS DEPSITOS SEOS

Y EL L.E.C.

Sin embargo, LA CONCENTRACIN DE CALCIO EN EL PLASMA ESTA REGULADO PRIMARIAMENTE, POR UN SEGUNDO PROCESO:

9

La PTH EN LA REGULACION HORMONAL DEL CALCIO Y FOSFATO.

.

17

LA HORMONA PARATIROIDEA:

La HIPOCALCEMIA es detectada por sensores de Ca+ de las Glndulas paratiroideas, provocando un aumento de la secrecin de la PTH.

La PTH aumenta la concentracin de Ca+ plasmtico hacia la normalidad por 3 efectos :

Estimula la reabsorcin sea, en presencia de cantidades permisivas de Calcitriol (Metabolito mas activo de la Vit.D.) liberando Calcio y fosfato al L.E.C.(Aumentando el Ca+ plasmtico)

2.- Aumenta la absorcin de Ca+ por el Intestino, promoviendo la sntesis renal de Calcitriol.(esta Vit D, es fundamental para la absorcin intestinal de Ca+)

Y promueve la reabsorcin activa de Ca+ en el tbulo distal.

10

REABSORCION DE CALCIO POR LA PTH.

18

INTESTINAL

OSEA

RENAL.

19

Ca+ plasmtico (HIPOCALCEMIA)

1.-HUESO

2.-RINON

PTH

Aum. La Reabsorcin sea

Liberacion de Ca2+ y PO4 AL E.C.

Aum. La reabsorcin de Ca2+ en el T.D.

Aum. Formacin de Calcitriol.

Aum. Excrecin de fosfato

3.-Aum. Absorcin intestinal de CaHPO4

EFECTOS DE LA HPT EN EL METABOLISMO DEL Ca Y DEL PO4

LA HIPOCALCEMIA ES EL ESTIMULO PRIMARIO.

ES DETECTADA POR RECEPTORES DEL CALCIO (EN LAS PARATIROIDES)

AUMENTA La PTH.

Y LA ACCION PRINCIPAL DE LA PTH ES AUMENTAR LA CALCEMIA

11

PTH y trastorno del metabolismo seo en la IRC.

.

20

LA PTH disminuye la reabsorcin en el tubulo proximal de fosfato, AL DISMINUIR LA ACTIVIDAD DEL CO-TRANSPORTADOR NA/PO4 EN LA MEMBRANA APICAL DE LA CLULA TUBULAR.;

Este co-transportador media el PRIMER PASO DE LA REABSORCION DE FOSFATO, QUE ES LA ENTRADA DEL FOSFATO FILTRADO AL INTERIOR DE LAS CELULAS.

Por lo tanto, en la E.R.C. la PTH provoca un aumento de la excrecin de fosfato, como respuesta apropiada a las mnimas elevaciones en la concentracin del fosforo srico cuando hay una reduccin leve del F.G.

Sin embargo, el efecto neto, es que la PTH aumenta la concentracin del calcio en el plasma, mientras tiene poco efecto en la concentracin de fosfato del plasma.

El estimulo fisiologico primario de la PTH es la hipocalcemia y su principal objetivo, es a corregir esa hipocalcemia.

VITAMINA D.

.

21

LA VIT. D3 ES (cole calciferol) UN ESTEROIDE LIPOSOLUBLE, PRESENTE EN LA DIETA, QUE TAMBIN PUEDE SINTETIZARSE EN LA PIEL EN PRESENCIA DE LUZ ULTRAVIOLETA.

La Vit. D3 se convierte en el Hgado en calcifediol (25-hidroxicolecalciferol)

y posteriormente en el rin (tbulo proximal) se convierte en el metabolito activo CALCITRIOL.

La sntesis de Calcitriol varia segun las necesidades fisiolgicas.

Las acciones del CALCITRIOL son las siguientes:

AUMENTA LA ABSORCIN DEL Ca.+ Y PO4- DEL INTESTINO.

JUNTO CON LA PTH, AUMENTA LA REABSORCIN SEA, LIBERANDO Ca+ Y PO4- AL LIQUIDO EXTRACELULAR.

PUEDE DISMINUIR LA EXCRECIN DE Ca+ Y DE PO4- URINARIO.

LOS EFECTOS NETOS DEL CALCITRIOL, SON LA ELEVACIN DEL CA. SRICO Y DEL PO4-

A DIFERENCIA DE LA PTH QUE AUMENTA SOLAMENTE EL CA+ SRICO.

12

Vitamina D.

.

22

POR LO TANTO:

El principal Estimulo fisiologico para la produccin de Calcitriol es la HIPOCALCEMIA ---- PTH Va rin.

Y la HIPOFOSFATEMIA, ya que el Calcitriol tendera a corregir ambas anormalidades.

La dos funciones del CALCITRIOL son:

Mantener la disponibilidad de calcio y fosfato para la nueva formacin de hueso.

Y prevenir la hipocalcemia o hipofosfatemia sintomticas.

De hecho EL CALCITRIOL ES EL PRINCIPAL REGULADOR HORMONAL DE LA HOMEOSTASIS DEL FOSFATO.

El Calcitriol tiene una accin adicional en el metabolismo del Calcio:

SE UNE A RECEPTORES ESPECIFICOS DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES, inhibiendo parcialmente la produccin y liberacion de PTH.

Esta respuesta de retroalimentacin negativa, previene una elevacin excesiva de la concentracin plasmtica de Ca+

En el paciente renal cronico esta funcin es muy importante para contrarrestar el hiperparatiroidismo secundario .

13

METABOLISMO DEL CALCIO Y DEL FOSFATO EN LA INSUFICIENCIA RENAL

.

23

La primera alteracin que se presenta en la insuficiencia renal, es la RETENCION DE FOSFATO, incluso con FG de 50 a 60 ml/min ya se presenta una sutil retencin de pOH4 que gatilla (desencadena) las subsiguientes alteraciones del metabolismo del Ca y POH4.

EL PAPEL CRITICO DE LA RETENCIN DE FOSFATO, ES EL DESARROLLO DEL HIPERPARATIROIDISMO.

A medida que el F.G. cae mantenindose una dieta normal en fosforo, se provoca una elevacin significativa de PTH ( o sea, hiperparatiroidismo)

Esto puede prevenirse completamente, manteniendo los valores de fosfato NORMALES, por medio de una dieta baja en fosforo.

14

METABOLISMO DEL CALCIO Y DEL FOSTATO EN LA I.R.C.

.

24

El DESCENSO DE LA EXCRECION de Fosfato, es un estimulo para aumentar la PTH. Probablemente porque la disminucin del F.G. disminuira la carga filtrada de fosfato y la excrecin del mismo.

Esto, provocara una retencin de fosfato y un leve aumento de su concentracin plasmtica (si no disminuye la ingesta de fosforo)

EL EXCESO DE FOSFATO, desviara la siguiente ecuacin hacia la derecha:

Ca2 + HPO4 CaHPO4

La consiguiente pequea disminucin del calcio plasmtico, estimulara la liberacion de PTH, que al aumentar la liberacion de Ca+ del hueso y la excrecin de fosfato en la orina, normalizara el calcio y el PO4 plasmtico pero, EL ORGANISMO DEBE PAGAR EL PRECIO DE UN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO PERSISTENTE.

15

TEORIA ALTERNATIVA NO NECESARIAMENTE EXCLUYENTE

.

25

EXPLICA COMO LA RETENCION DE FOSFATO PODRIA CONDUCIR A LA

HIPERSECRECION DE PTH.

LA ELEVACION DEL FOSFATO A MEDIDA QUE LA F.G. DESCIENDE, DEBERIA DISMINUIR LA SINTESIS DE CALCITRIOL.

ESTA DISMINUCION DEL CALCITRIOL , PUEDE PROMOVER LA LIBERACION DE PTH

AL ELIMINAR LA INHIBICION DE LAS PARATIROIDES POR EL CALCITRIOL.

ADEMAS, A MEDIDA QUE DESCIENDE EL F.G. , LA CAPACIDAD DE PRODUCIR CALCITRIOL DISMINUYE ADICIONALMENTE , LO QUE ES UN ESTIMULO PARA LA SECRECION DE PTH. (MAYOR DESINHIBICION DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES)

LA ADMINISTRACION I.V. DE CALCITRIOL EN PACIENTES EN DIALISIS PERIODICA, PUEDE REDUCIR ESPECTACULARMENTE LA SECRECION DE PTH, LO QUE NO SE CONSIGUE CON SUPLEMENTOS DE Ca.+

FASES FINALES DE LA E.R.C.

.

26

AUNQUE ES DUDOSA LA CONTRIBUCION RELATIVA DE LA HIPOCALCEMIA, DEL DEFICIT DE CALCITRIOL Y QUIZA OTROS FACTORES, LO CONCRETO ES QUE EL GRADO DE HIPERPARATIROIDISMO AUMENTA CON CADA DESCENSO ADICIONAL DEL F.G.

ESTA ELEVACION PROGRESIVA DE LOS VALORES DE PTH, PRODUCE UNA INHIBICION PROGRESIVA DE LA REABSORCION FOSFATO

PROXIMAL.

EN SUJETOS NORMALES, LA FRACCION DE FOSFATO FILTRADO QUE SE REABSORBE, VARIA ENTRE EL 80 Y EL 95%.

ESTE VALOR CAE HASTA UN 15% EN LA INSUFICIENCIA RENAL GRAVE (F.G. MENOR A 20-30 ML/MIN.)

EN ESTE GRADO DE INSUF. RENAL, LA PTH ES INCAPAZ DE REDUCIR MAS LA REABSORCION DE FOSFATO, PRODUCIENDOSE HIPERFOSFATEMIA PERSISTENTE.

POR OTRA PARTE, LA PTH CADA VEZ MAS ELEVADA, AUM. LA REABSRCION OSEA DE PO4 , LO QUE EXPLICA LA HIPERFOSFATEMIA EN LA E.R.C. TERMINAL.

OTRAS CONSECUENCIAS DEL AUMENTO DE LA PTH.

.

27

EL EXCESO DE PTH JUEGA UN PAPEL ESENCIAL EN LA PATOGENIA DE LAS CALCIFICACIONES METASTASICAS,

MANTENIENDO UNA CONCENTRACION NORMAL DE CALCIO PLASMATICO Y AUMENTANDO LA CONCENTRACION DE FOSFATO PLASMATICO EN LA E.R.C. AVANZADA, YA QUE LA LIBERACION DE PO4 DEL HUESO YA NO ES EQUILIBRADA POR UNA ADECUADA EXCRECION DE PO4 EN ORINA.

EL TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO DE LA E.R.C.

SE BASA EN LA

1.-ADMINISTRACION DE CALCITRIOL, EN DOSIS ALTAS I.V.

2.-REDUCCION DE FOSFATO EN LA DIETA Y LA ADMINISTRACION DE CAPTORES DE FOSFATO .

17

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIONDE LA E.R.C.

.

28

SE PRESENTA EN EL 85 - 90% DE LOS PACIENTES CON E.R.C.

EN EL 80% DE LOS CASOS, EL MECANISMO FISIOPATOLOGICO ES LA EXPANSION DE VOLUMEN.

LA ELIMINACION DE LIQUIDO CON DIURETICOS O DIALISIS NORMALIZARA LA P. A.

O FACILITARA SU CONTROL MEDICAMENTOSO.

1.-EN LA MAYORIA DE LOS PACIENTES RESTANTES, EL MECANISMO DETERMINANTE DE LA HTA, ES LA LIBERACION DE RENINA Y LA SUBSIGUIENTE GENERACION DE ANGIOTENSINA II.

A2.-LGUNOS TIENEN ENFERMEDAD VASCULAR PRIMARIA COMO NEFROSCLEROSIS HIPERTENSIVA O VASCULITIS.

3.-EN OTROS CASOS AREAS DE ISQUEMIA RENAL PUEDEN LIBERAR RENINA.

18

TRATAMIENTO DE LA H.T.A.

.

29

EL TRATAMIENTO DEBE DIRIGIRSE A NEUTRALIZAR AMBOS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS:

VOLUMEN.

RENINA.

A) AUNQUE EL TTO. CON DIURETICOS (FUROSEMIDA) ES DE ELECCION EN PACIENTES QUE NO ESTAN EN DIALISIS Y QUE TIENE UN VOLUMEN EXTRA CELULAR EXPANDIDO (EDEMA),

B) GENERALMENTE SE ADMINISTRA UN IECA (INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA) O UN BRA (BLOQUEANTE DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA) EN UN INTENTO DE REDUCIR EL RITMO DE PROGRESION DEL DANO GLOMERULAR SECUNDARIO A LA HTA.

20

TTO. DE LA HTA.

.

30

ES MAS PROBABLE QUE UN IECA SEA PROTECTOR RENAL, SI SE ADMINISTRA ANTES DE QUE SE INSTALE UN DANO RENAL IRREVERSIBLE.

SIN EMBARGO, ES MAS IMPORTANTE EL CONTROL EXAUSTIVO DE LA P.A. A MENOS DE 130/75 mmHg. Ya que es esencial para amortiguar el progresivo deterioro de la funcin renal.

21

Natriuresis por presion

.

31

La combinacin de

enfermedad renal y secrecin persistente de ANGIOTENSINA-II y ALDOSTERONA, hace que la excrecin de Na sea menos eficiente.

Como consecuencia, se retendr Na+ si la ingesta se mantiene constante,

provocando una elevacin de la P.A. Mediada por aumento de volumen plasmtico.

El aumento de la volemia lleva al aumento de la presion de perfusin renal, LO QUE aumenta la excrecin renal de Na+, mecanismo conocido como NATRIURESIS POR PRESION. De esta manera la hipertensin por volumen de l .R.C. podra ser esencial para mantener el equilibrio del Na+

ESTO ES OTRO EJEMPLO DEL TRADE - OFF , YA QUE EL PRECIO POR PAGAR POR LA PREVENCION DE LA ACUMULACION DE Na+ ES LA HIPERTENSION.

22

ANEMIA DE LA E.R.C.

.

32

Los pacientes renales crnicos son casi todos anmicos.

A) El Hto. comienza a descender cuando el F.G. disminuye a un 30% de lo normal, (37.5ml/min.)

que corresponde a una creatinina de 2 a 4 mgrs.%

B) La anemia es normo citica, normo crmica e

hipoproliferativa

recuento bajo de reticulocitos)

Se asocia con frecuencia un defecto cualitativo en la funcin plaquetaria.

Y Equinocitos o glbulos rojos con ondulaciones redondeadas al rededor del limite celular.(Celulas en casco triangular)

Los factores responsables no se conocen.

23

PATOGENIA DE LA ANEMIA RENAL.

.

33

LA CAUSA PRINCIPAL DE LA ANEMIA RENAL ES LA INSUFICIENTE SECRECION RENAL DE ERITROPOYETINA.(EPO).

LA EPO ES UNA HORMONA GLUCO-PROTEICA , PRODUCIDA EN EL HIGADO FETAL Y EN LOS RINONES DEL NINO Y ADULTO, EN RESPUESTA A UNA DISMINUCION DE OXIGENO O ANEMIA.

LA EPO SE UNE A UN RECEPTOR DE LOS PRECURSORES ERITROIDES, HACIENDO QUE ESTOS SE DIFERENCIEN EN NORMBLASTOS Y LUEGO EN ERITROCITOS MADUROS.

EN LA E.R.C. HAY UNA RESPUESTA LIMITADA O AUSENTE A LA ANEMIA,

DEBIDO A LA REDUCCION DE LA MASA FUNCIONANTE RENAL.

SIGUE SIENDO INCIERTO EL LUGAR INTRA RENAL DE PRODUCCION DE LA EPO.

25

OTROS FACTORES RELACIONADOS CON LA ANEMIA RENAL.

.

34

ADEMAS DEL DEFICIT DE EPO,PODRIAN CONTRIBUIR OTROS FACTORES COMO:

REDUCCION EN LA SOBREVIDA DE LOS HEMATIES DE CAUSA INCIERTA.

POSIBLE RESISTENCIA A LA EPO POR FIBROSIS DE LA M.O. POR HIPERPARATIROIDISMO.

ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA POR SINDROME HEMOLITICO-UREMICO O H.T.A. MALIGNA.

EXTRACCIONES DE SANGRE POR DEFICIT DE HIERRO POR PERDIDAS DE SANGRE, INCLUYENDO LAS REITERADAS A ANALISIS LABORATORIALES.

INFLAMACION O INFECCIONES QUE CAUSAN LA ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA QUE PARECE SIGNIFICAR UN TRASTORNO EN LA UTILIZACION DEL HIERRO.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA RENAL.

.

35

LA EPO RECOMBINANTE HUMANA, HA REVOLUCIONADO EL MANEJO DEL PACIENTE RENAL CRONICO, PUEDE CORREGIR LA ANEMIA EN PRACTICAMENTE TODOS LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA TERMINAL.

LA MAYORIA DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN UNA NOTABLE MEJORIA EN:

LA DISMINUCION DE LA FATIGABILIDAD.

AUMENTO DEL APETITO.

MEJORIA EN LA CAPACIDAD DE EJERCICIO.

Y EN LA FUNCION CARDIACA.

LA CORRECCION OPTIMA DE LA ANEMIA AUN ES CONTROVERTIDA,LAS GUIAS ACTUALES RECOMIENDAN LOGRAR UNA Hb. DE 11 12 grs/%

26

EFECTOS COLATERALES DE LA EPO.

.

36

TIENE RELATIVAMENTE POCOS EFECTOS INDESEABLES:

PRESENCIA OCASIONAL DE UN DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO, DEBIDO AL RAPIDO INCREMENTO DE LA SINTESIS DE Hb.

LA MAS IMPORTANTE TAL VEZ SEA EL AUMENTO DE LA P.A. QUE OCURRE EN 1/3 DE LOS CASOS QUE OCASIONALMENTE ADQUIERE UN CARACTER MALIGNO.

EN ESTO PARECE INFLUIR TANTO EL AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA,

COMO LA REVERSION DE LA VASODILATACION PERIFERICA QUE HABIA SIDO INDUCIDA POR LA ANEMIA.

FINALMENTE EL TRATAMIENTODEFINITIVO

.

37

DIALISIS (PERITONEAL O HEMODIALISIS)

TRASPLANTE RENAL.

38

GRACIAS POR

SU ATENCION

.