Mesa Redonda

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Emilio Bouza (EB). Las infecciones causadas por hongos constituyen un problema creciente en los modernos hospitales y pueden afectar a pacientes de cualquier edad y condición. Afectan a tejidos superficia-les (micosis superficiales) como piel y uñas, o a tejidos profundos (micosis sistémicas o invasoras). El aumento de estas últimas en años recientes es consecuencia de la complejidad y la intensidad de las actuaciones diag-nósticas y terapéuticas de la moderna medicina e, indi-rectamente, del uso de antibióticos de amplio espectro con las que se trata de darles una cobertura preventiva o terapéutica. Si de algo no cabe duda es que, en parte, son evitables y que mejores prácticas preventivas en distintas situaciones pueden disminuir considerable-mente el problema. Las micosis sistémicas tienen cifras de mortalidad escalofriantes que superan en ocasiones el 50% de los casos y el gasto en antifúngicos de su tra-tamiento puede superar los cuatro millones de euros anuales solamente en un hospital complejo.

EB. Dra. Patricia Muñoz ¿Podrías resumir el concepto de enfermedad fúngica invasora (micosis invasora) y de micosis sistémica?

Patricia Muñoz (PM). Se denomina micosis invasora a la infección fúngica que afecta a un órga-no profundo, para diferenciarlas de las superficiales que se limitan a la piel (como las tiñas) o a los tejidos subcutáneos y que se dan fundamentalmente en los trópicos. Las localizaciones más frecuentes son los pulmones y la sangre, aunque pueden afectar tam-bién a riñones, corazón y ojos, entre otros.

Las micosis invasoras pueden ocurrir en todos los servicios de un hospital, aunque los más afectados son los servicios de hematología, los de cuidados in-

Participantes

> Dra. Patricia Muñoz. Catedrática del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense. Jefe de Sección del Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

> Dra. Paloma Merino. Microbióloga. Servicio de Microbio-logía. Hospital Clínico de San Carlos (Madrid).

> Dr. Javier Pemán. Responsable de la Unidad de Micolo-gía y Parasitología. Servicio de Microbiología del Hospital Universitario La Fe (Valencia).

> Dra. Maddalena Giannella. Infectóloga. 2nd Division of Infectious Diseases of the National Institute for Infectious Diseases “Lazzaro Spallanzani”. Roma (Italia)

Coordinador

> Dr. Emilio Bouza. Catedrático. Jefe del Servicio de Microbio-logía Clínica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

Un problema creciente

Infección fúngica en hospitales

Dr. Emilio Bouza.

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Prof. Juan J. Picazo, coordinador de la mesa.

En EstE númEro dEdicado a la infEc-ción fúngica, la sEcción dE “mEsa rE-donda” dEsarrolla un intErEsantE foro dE dEbatE sobrE la “infEcción fúngica En los hospitalEs: un problE-ma crEciEntE”, con cinco ExpErtos Ex-pErimEntados En El campo dE la invEs-tigación clínica sobrE las patologías causadas por hongos, su prEvEnción y su control.

todo tras grandes cirugías de abdomen. Estos hongos se encuentran en todo el mundo; son por lo tanto de distribución universal y los más frecuentes son Candida y Aspergillus.

Por el contrario hay unos hongos que se encuentran sólo en determinadas áreas geográficas, sobre todo

tens i vos y los servicios quirúr- gicos. Esto refleja los pacientes que tienen mayor riesgo de con-traer estas infecciones que en esencia son los pacientes con cáncer hematológico, tales como leucemias, los trasplantados, los que se encuentran en situación crítica y necesitan cuidados intensivos y los operados, sobre

Infección fúngica en hospitales “El aumento de la

infección fúngica es consecuencia de la complejidad y la intensidad de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas e,

indirectamente, del uso de antibióticos de

amplio espectro”

Javier Pemán (JP). Las enfermedades fúngicas graves o invasoras han aumentado su incidencia en las últimas décadas. Su incremento ha sido consecuencia del mayor número de pacientes con factores de ries-go para su adquisición. Actualmente, los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad fúngica invasora son los receptores de trasplante de progeni-tores hematopoyéticos, receptores de trasplante de órganos sólidos, intervenidos de cirugía gastrointesti-nal, sometidos a terapias inmunosupresoras, con neo-plasias, HIV/sida, de edad avanzada o los prematuros.

Debido a la alta tasa de mortalidad de estas infecciones, los medios de comunicación cada vez están más pen-dientes de las mismas, como lo demuestra el reciente brote de meningitis fúngica detectado en Estados Uni-dos hace un mes y que fue noticia de alcance en todos los informativos españoles durante varios días.

EB. Dra. Paloma Merino, ¿Cuáles son las principales micosis invasoras en la actualidad? ¿Asistimos a un cambio de espectro?

Paloma Merino (PM). Las micosis invasoras están producidas fundamentalmente por especies de Candida spp. en enfermos críticos y Aspergillus spp. en enfermos onco-hematológicos muy inmunodepri-midos. Son por lo tanto infecciones que se circuns-criben mayoritariamente al ámbito hospitalario, en enfermos con factores predisponentes como presen-cia de dispositivos intravenosos, cirugía, tratamientos inmunodepresores, terapias antibióticas de amplio espectro, etcétera.

en América y África, y que pueden afectar a pacientes completamente sanos que se ven expuestos a dichos hongos. Estos hongos se denominan patógenos, para diferenciarlos de los anteriormente mencionados, que se consideran “oportunistas” pues atacan a pacientes debilitados.

EB. Dr. Javier Pemán, las enfermedades causadas por hongos parecen tener cada vez un mayor espa-cio en los medios de comunicación. En realidad ¿Son enfermedades que aumentan o en las que aumenta la atención que reciben?

Dr. Javier Peman.

Dra. Patricia Munoz.Paloma Merino.

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Dr. Pemán: “El incremento de la infección fúngica ha sido consecuencia del mayor número de pacientes con factores de ries-go para su adquisición.”

En los últimos años, el uso masivo de antifúngicos en tratamientos profilácticos y empíricos ha producido algunos cambios de espectro de la infección fúngica invasora, aumentando el número de cepas y espe-cies resistentes, fundamentalmente a fluconazol (C. glabrata). En las micosis por hongos miceliales hay algunos datos de que especies resistentes a los anti-fúngicos (Mucorales, Scedosporium y Fusarium) po-drían estar causando actualmente alrededor del 10% de los casos. Por otro lado, la implantación de tests diagnósticos más eficaces está ayudando a conocer la epidemiología de la infección fúngica, así como sus variaciones geográficas y por grupo de enfermos, por lo que en un futuro se tendrán datos más fiables.

EB. ¿Tenemos datos españoles?

PM. En los últimos años se han desarrollado varios estudios en España para conocer la epidemiología de algunas de las infecciones fúngicas. El más completo hasta la fecha es el estudio CANDIPOP, realizado en 2011 sobre la candidemia. Se siguieron durante un año todos los casos de esta infección en 29 centros hospi-talarios españoles. Sus resultados son interesantes: la incidencia fue de 10 casos por 100.000 habitantes. C. albicans causó menos de la mitad de los casos, segui-da de C. parapsilosis (25%) y de C. glabrata (15%). Las especies raras de levaduras causaron menos del 5%. La resistencia a fluconazol, que es el problema más importante de la resistencia a los antifúngicos, se calculó en un 14%. La mortalidad de la candidemia se situó en un 30%.

En cuanto a la aspergilosis tenemos datos menos fiables pero, al igual que en otros países de nuestro entorno, la infección afecta a 10-15% de enfermos con graves enfermedades hematológicas como leuce-mias mieloides y pacientes con trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos. En otros grupos de enfermos la infección es menos frecuente, pero se desconoce su prevalencia.

EB. Dra. Maddalena Giannella ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para padecer candi-diasis invasora?

Maddalena Giannella (MG). Los factores de riesgo tradicionalmente asociados al riesgo de su-

frir una infección profunda por Candida incluyen: la presencia de catéteres endovasculares, la ciru-gía reciente, el uso de antimicrobianos de amplio espectro y la administración de corticosteroides o nutrición parenteral. El riesgo de candidiasis inva-sora es tanto mayor cuanto mayor es el número de factores de riesgo que acumula un paciente y cuanto más dilatado es el periodo en que los sufre.

Los pacientes inmunodeprimidos por trasplantes de precursores hematopoyéticos o trasplantes de órgano sólido son un grupo particularmente en riesgo de sufrir candidiasis invasora.

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Giannella Maddalena.

Emilio Bouza.

Mesa RedondaInfección fúngica

Dra. Merino: “En los últimos años, el uso masivo de an-tifúngicos en tratamientos profilácticos y empíricos ha aumentado el número de cepas y especies resistentes”

Dra. Giannella: “El riesgo de candidiasis in-vasora es tanto mayor cuanto mayor es el nú-mero de facto-res de riesgo del paciente y más dilatado es el periodo en que los sufre”

las diferentes situaciones en que se puede encontrar un paciente con sospecha o con diagnóstico estable-cido de candidiasis y que indican cuál es el objetivo del fármaco que se valora en cada momento (curar, prevenir, etcétera).

Además, son las guías más actualizadas disponibles en el mundo, por lo que son las únicas que han incluido todos los datos disponibles en este momento. Otro as-pecto destacable, y tal vez controvertido, es que se incli-nan sin género de dudas por comenzar los tratamientos de pacientes con candidemia con una candina, dejando el fluconazol relegado a un segundo término. En este sentido pueden considerarse punteras e innovadoras.

EB. En el caso de aspergilosis invasora ¿Qué pobla-ción está más expuesta en un hospital general?

Aparte de los pacientes neutropénicos, con déficit de la función fagocítica o con alteraciones de la inmuni-dad celular, el grupo de mayor riego para desarrollar una aspergilosis invasora en un hospital general lo constituirían los pacientes con enfermedad pulmonar crónica en tratamiento esteroideo; los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica; los pacientes con sida sin tratamiento antiretroviral y CD4 < 100/µl; los pacientes que reciben terapias biológicas y aquellos receptores de progenitores hematopoyéticos u órga-no sólido ingresados por otras causas.

EB. Dra. Giannella ¿Qué podría decirnos sobre el cui-dado del aire ambiente como medida de protección frente a aspergilosis invasora? ¿Qué ordena la legis-lación vigente?

MG. El aire ambiente normal, tanto en el medio ur-bano como en el rural, contiene esporas de Aspergi-llus en cantidades que oscilan entre 5 y 80 unidades formadora de colonias por metro cúbico de aire. La presencia de concentraciones mayores en el aire, par-ticularmente en relación con obras, movimientos de tierra o polvo y averías de sistemas de acondiciona-miento de aire, se asocian claramente con un mayor riesgo de adquirir una aspergilosis invasora. Ese ries-go es tanto mayor cuanto mayor sean los recuentos y más profunda la inmunodepresión del paciente. Las guías recientemente publicadas por el Grupo de Micología de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica insisten en la ne-cesidad de vigilar la calidad del aire, particularmente en áreas donde se hospitalizan pacientes con claros factores predisponentes para aspergilosis invasora. La legislación vigente en algunas comunidades autóno-mas, como en la de Madrid, exigen que los recuentos de Aspergillus por m3 en áreas con aire protegido por filtros de alta eficiencia (HEPA), como los quirófanos, carezcan de la presencia de Aspergillus.

EB. ¿De qué métodos diagnósticos para candi-diasis invasora debe disponer hoy un hospital de primer nivel?

JP. El hemocultivo convencional mediante sistemas automatizados (utilizado casi en la totalidad de los la-boratorios de microbiología españoles) sigue siendo la técnica más recomendable para el diagnóstico de una candidiasis invasora, ya que permite la identifi-cación del agente causal y la posibilidad de realizar estudios de sensibilidad antifúngica en 24-72 horas. Desgraciadamente, la sensibilidad de esta técnica (50%) deja mucho que desear y los hospitales con gran número de pacientes en riesgo de desarrollar una candidiasis invasora deberían incorporar técnicas diagnósticas alternativas para optimizar su diagnós-tico utilizándolas conjuntamente con el hemocultivo. Entre estas técnicas destacan la detección conjunta de manano y anti-manano, la de anticuerpos anti-micelio y la detección de beta-glucano.

EB. Dra. Muñoz ¿Qué aspectos resaltaría de las Guías sobre el Manejo de la Candidiasis Invasora de la European Society of Cinical Microbiology and Infectious Diseases?

PM. Destacaría en primer lugar su independencia y su altura científica. Las guías recientemente publi-cadas por la Sociedad Europea han sido elaboradas por un amplio grupo de expertos de diferentes países que tras analizar exhaustivamente la literatura dis-ponible han clasificado el nivel de evidencia de cada recomendación. Son guías extensas, que contemplan

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Dra. Patricia Munoz.

Dra. Muñoz: “Las micosis invasoras pueden ocurrir en todos los servicios de un hospital, aunque los más afectados son los de he-matología, los de cuidados intensivos y los quirúrgicos”

EB. Doctora Merino ¿Qué papel van tomando otros hongos en la causalidad de las micosis invasoras en el momento presente?

PM. Como se ha comentado previamente, los hon-gos poco frecuentes podrían causar 5-10% de los casos. Estos parecen ser más resistentes a los anti-fúngicos y estar relacionados con el uso masivo de antimicrobianos. No obstante, muchas infecciones fúngicas invasoras no son diagnosticadas por cul-tivo, sino que se detectan por análisis histológicos o se sospechan por signos radiológicos o aumento de algunos biomarcadores. Sin cultivo no pueden identificarse las especies fúngicas, por lo que no se conoce realmente la epidemiología de la infección en muchos casos. Nuevas técnicas de identificación molecular resolverán este problema en los próximos años y se podrá conocer la frecuencia real de estas especies denominadas emergentes.

EB. ¿Cuál es el gasto que suponen las Micosis Inva-soras en la actualidad?

MG. El gasto causado por las micosis invasoras es enorme. Se estima que el número de episodios de candidemia puede oscilar entre 1,7 y 12,5 episodios por 100.000 habitantes. En el caso de micosis invasoras cau-sadas por hongos filamentosos las cifras oscilan en la vecindad de 0,02 episodios por cada 1000 ingresos. En cualquier caso, no hay que olvidar que tanto los episo-dios de candidiasis invasora que se acompañan de he-mocultivos positivos como los de aspergilosis invasora en la que se demuestra la invasividad de Aspergillus son una minoría sobre el total de episodios.

El gasto por episodio se estima de forma variable por unos y otros autores pero en una publicación recien-te se estima un incremento de coste de 37.962 € por cada episodio de candidiasis invasora. En el caso de aspergilosis/ mucormicosis la cifra de 48-84.000 € es verosímilmente conservadora.

EB. Doctora Patricia Muñoz ¿Qué es una política de antifúngicos (“Antifungal Stewardship”) y qué beneficios puede aportar a una institución?

PM. Denominamos “política de antifúngicos” a la estrategia dirigida a la optimización del uso de es-tos fármacos en un hospital, mejorando la atención de los pacientes y reduciendo el gasto innecesario. Esta política tiene varios actores imprescindibles que son, entre otros, los servicios de microbiología y enfermedades infecciosas y los de farmacia. Han de contar también con la aprobación y colabora-ción de los mayores prescriptores de cada centro, que en general incluyen a hematólogos, intensivis-tas, anestesistas, trasplantólogos, etcétera.

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La política de antifúngicos ha de identificar en cada centro cuáles son las áreas en que es preciso actuar y decidir si la actuación será educativa, de consejo o imperativa. Es preciso tomar medidas para redu-cir las infecciones por hongos (cuidado de catéte-res, uso de antimicrobianos, control de la calidad del aire y aislamiento de las obras, profilaxis, et-cétera). Por otra parte, es necesario asegurarse de que los prescriptores conocen la evidencia científi-ca y saben cuándo deben iniciar un antifúngico u otro, y cuando pueden suspenderlo o sustituir un antifúngico muy caro por otro mucho menos cos-toso, pero igualmente eficaz una vez diagnosticado el agente causal. La experiencia de nuestro centro nos demuestra que es posible reducir el gasto en antifúngicos en más de 300.000 euros anuales, sin comprometer la eficacia de los tratamientos, mejo-rando la seguridad de los pacientes y con un alto grado de aceptación por los médicos aconsejados.

EB. No me queda más que agradeceros vuestra presencia en esta mesa redonda sobre la infección fúngica en hospitales, así como vuestras concisas y precisas respuestas.

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