BAB 1

PENDAHULUAN

Tubuh kita merupakan suatu sistem yang terdiri dari berbagai macam

organ dan saling terintegrasi oleh berbagai macam sistem koordinasi. Salah satu

sistem yang mengatur tubuh kita adalah sistem persyarafan.1,2,6

Sistem persarafan kita diatur menjadi suatu sistem yang kompleks yang

juga mengatur mata sebagai indera penglihatan sehingga mata dapat menjalankan

fungsinya dengan sempurna. 1,2,6

Mata di dalam fungsi persarafannya diatur langsung oleh 6 dari 12 saraf

cranialis yang merupakan bagian dari sistem saraf perifer. Keenam saraf cranialis

tersebut adalah nervus optikus ( N. II ), nervus occulomotoris ( N.III ), nervus

trochlearis ( N. IV ), nervus trigeminus (N.V), nervus abducens (N.VI), dan

nervus facialis (N.VII). Selain itu sistem syaraf autonom juga mengatur mata kita

yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis. 1,2,6,7

Keenam saraf cranialis yang mengatur persarafan ke mata mempunyai

fungsi, distribusi topografi di otak yang berbeda-beda. Semuanya akan

berintegrasi dan bersinergis sehingga membuat suatu sistem yang akan mengatur

mata sehingga dapat menjalankan fungsinya. 1,2,6,7

Perlunya kita mengetahui tentang persarafan orbita ini, terutama tentang

topografinya akan sangat membantu kita dalam mendiagnosa penyakit lebih dini

sebelum kita melakukan pemeriksaan penunjang. 6,7

Saraf otak (nervus cranialis) adalah saraf perifer yang berpangkal pada

batang otak dan otak. Fungsinya sebagai sensorik, motorik dan khusus. Fungsi

khusus adalah fungsi yang bersifat panca indera, seperti penghidu, penglihatan,

pengecapan, pendengaran dan keseimbangan. (1)

Saraf otak terdiri atas 12 pasang, saraf otak pertama langsung

berhubungan dengan otak tanpa melalui batang otak, saraf otak kedua sampai

keduabelas semuanya berasal dari batang otak. Saraf otak kedua dan ketiga

berpangkal di mesensefalon, saraf otak keempat, lima, enam dan tujuh berinduk

di pons, dan saraf otak kedelapan sampai keduabelas berasal dari medulla

oblongata. (1)

Yang berperan dalam mengurus gerakan ke dua bola mata adalah sara otak

ke 3, ke 4, dan ke 6. Oleh karena itu maka ke tiga saraf otak tersebut dinamakan

nervi okulares yang didalam klinik diperiksa secara bersama sama. Dalam gerakan

tersebut ke dua mata bertindak sebagai organ visual yang tunggal, dimana

gambaran obyek yang tiba di retina kedua sisi menduduki tempat yang identik,

gerakan ini dikenal sebagai gerakan konyugat. Jika terdapat selisih dalam

sinkronisasi itu akan menyebabkan timbulnya diplopia. 6,7

Untuk mengatur gerakan mata secara konyugat tersebut dikelola oleh area

8 Brodmann di lobus frontalis, yang impulsnya di batang otak dikordinasikan

melalui fasikulus longitudinalis medialis, serebelum dan alat keseimbangan.

Sinkron dengan dikirimnya impuls okulomotorik oleh area 8, dikirim pula impuls

akulomotorik yang mengatur fiksasi ke dua bola mata sehingga proyeksi di retina

kedua sisi terjadi pada tempat yang identik. Sumber impuls tersebut yaitu 19

Broadmann. 1,2,6,7

Fasikulus longitudinalis medialis merupakan serabut yang

menghubungkan inti-inti saraf otak ke 3, ke 4 dan ke 6. Ditingkat medula

oblongata jaras tersebut menerima serabut dari nuklei vestibularis yang akan

berakhir di ketiga saraf tersebut. Impuls dari auklei vestibularis tersebut

merupakan gabungan impuls dari alat-alat keseimbangan (kanalis semisirkulasi,

utrikulus dan sakulus) dan serebelum. Serabut-serabut yang menghantarkan

impuls propioseptif dari otot-otot leher berakhir di saraf otak ke 3, ke4 dan ke 6

melalui fasikulus longitudinal juga. 7,9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Nervus III (Okulomotorius)

Gambar 1 : Otot-otot pergerakan bola mata

medial rectus (MR)— menggerakkan mata ke arah dalam atau mendekati

hidung (adduction)

lateral rectus (LR)— menggerakan mata ke arah luar atau menjauhi

hidung (abduction)

superior rectus (SR)— menggerakkan mata ke atas (elevation)

o membantu otot superior oblique memutarkan bagian atas mata

kearah mendekati hidung (intorsion)

o membantu otot medial rectus melakukan gerakan adduction

inferior rectus (IR)— menggerakkan mata ke bawah (depression)

o membantu otot inferior oblique memutarkan bagian tas mata ke

arah menjauhi hidung (extorsion)

o membantu oto lateral rectus melakukan gerakan abduction.

superior oblique (SO)— memutarkan bagian atas mata mendekati hidung

(intorsion)

o membantu gerakan depression dan abduction

inferior oblique (IO)— memutarkan bagian atas mata menjauhi hidung

(extorsion)

o membantu gerakan elevation dan abduction.

Nervus okulomotorius berasal dan inti yang terletak di sisi ventrolateral

substansia grisea sentralis mesensefalon sekitar akwaduktus. Penataan inti tersebut

masih belum  diketahui   secara pasti.  Tetapi  mungkin sekali sebagai berikut. Inti

median ialah tunggal dan dinamakan inti dari Perlia. Inti ini mengurus

konvergensi dan akomodasi. Inti yang lateral ialah sepasang. Salah satu dari

kelompok lateral itu tersusun oleh sel-sel yang berukuran kecil.  Inilah inti dari

Edinger Westphal yang mengurus konstnksi pupil. Inti lateral lainnya terdiri dari

motoneuron yang berukuran besar. Serabut-serabutnya menyarafi muskulus

levator palpebrale, rektus superior, oblikus inferior, rektus medialis dan rektus

inforior. Baik serabut-serabut visero motorik {dari inti dari EdingerWestphal) ,

maupun serabut-serabut somatomotorik dari inti lateral lainnya menyusun nervus

okulomotorius ipsilateral. Lain halnya dengan serabut-serabut yang berasal dari

inti median yang tunggal. Mereka ikut menyusun nervus okulomotorius kedua

sisi. 1,2,6,7,8

Gambar 2 : Nervus Okulomotorius

Setelah mereka meninggalkan intinya nervus okulomotorius menuju ke

ventral dan melintasi fasikulus longitudinalis medialis, nukleus ruber dan tepi

medial substansia nigra untuk muncul pada permukaan ventral di tepi medial krus

serebri (pedunkulus serebri). Kemudian ia menjulur ke depan, di antara arteria

serebeli superior dan arteria serebri posterior dekat arteria komunikans posterior.

Di tingkat prosesus klinoideus posterior ia menembus dura mater pada suatu

tempat di antara daun tentorium serebeli yang bebas dan yang lidak bebas.

Kemudian ia melanjutkan perjalanannya ke depan melalui dinding lateral sinus

kavernosus. Di situ ia berdekatan dengan saraf otak keempat, keenam dan cabang

pertama saraf otak kelima. Ia meninggalkan dinding lateral sinus tersebut untuk

tiba di fisura orbitalis superior, di antara kedua bagian dari muskulus rektus

lateralis. Di sini ia bercabang dua. Yang atas menyarafi muskulus levator

palpebrale dan muskulus oblikus inferior. Dan cabang bawahnya menyarafi

muskulus rektus medialis, rektus inferior dan oblikus inferior. 1,2,6

Nervus okulomotorius mengurus gerakan bola mata secara konjugat dan

diskonjugatif. Gerakan bola mata konjugat berarti kedua bola mata bergerak ke

suatu jurusan sedangkan pada gerakan diskonjugatif kedua bola mata bergerak ke

arah yang saling berlawanan, seperti pada waktu konvergensi dan divergensi.

Pada gerakan konjugat dan diskonjugatif, kedua nervus okulomotorius bekerja

sama dengan sarafotak -sarafotak okuler lainnya, yaitu nervus trokhlearis dan

nervus abdusens. (1)

Secara ringkas, fungsi nervus okulomotorius, mempersarafi otot-otot bola

mata antara lain:

Muskulus recti superior, inferior dan medial yang fungsinya menarik bola

mata ke arah superior, inferior dan medial.

Muskulus obligus inferior, fungsinya memutar bola mata menghadap atas-

lateral.

Muskulus levator palpebra superior, fungsi mengangkat palpebra superior.

Muskulus ciliaris, fungsi dipengaruhi oleh saraf simpatis dan parasimpatis.

Muskulus sphingter pupil, fungsi dipengaruhi oleh saraf parasimpatis, jika

dirangsang pupil mengecil.

Muskulus dilatator pupil, fungsi dipengaruhi oleh saraf parasimpatis, jika

dirangsang pupil membesar. (2)

B. Definisi

Parese nervus okulomotorius atau paralysis parsial nervus okulomotorius

adalah gangguan fungsi motorik akibat adanya lesi jaringan saraf pada nervus

okulomotorius. (3)

C. Etiologi

Kongenital, terjadi kelumpuhan pada otot – otot ekstraokular dan kadang disertai

dengan ptosis. Tidak terdapat iternal oftalmoplegia.

Trauma, dapat berupa trauma karena kelahiran ataupun kecelakaan. Namun

nervus okulomotorius ebih kecil kemungkinannya tertekan dibanding nervus

abdusens.

Aneurisma, biasanya mengenai arteri comunicans posterior atau arteri carotis

interna pars supraklinoid. Kelumpuhan nervus okulomotius dapat terjadi sebagian

atau total dan biasanya disertai dengtan nyeri hebat di sekitar mata. Apabila

aneurisma terjadi pada arteri carotis interna pars infraklinoid maka kelumpuhan

biasanya di dahului oleh kelumpuhan nervus abdusens.

Diabetes dan hipertensi. Kelumpuhan disebabkan oleh arterosklerosis.

Neoplasma. Kerusakan pada okulomotorius dapat terjadi akibat invasi neoplasma

pada nervus okulomotorius atau akibat kerusakan di sepanjang perjalanan nervus

okulomotorius mulai dari fasciculus nervus okulomotorius sampai ke terminalnya

di orbital contohnya akibat tumor nasofaring, tumor kelenjar hipofise dan

meningioma.

Penyebab parese nervus okulomotorius pada orang dewasa berbeda dengan anak –

anak. Berikut ini penyebab parese nervus okulomotorius pada dewasa dan anak –

anak pada tabel dibawah ini.

Tabel 2.1 Etiologi parese nervus okulomotorius pada orang dewasa

Etiologi Rucker (335 kasus) Rucker (273 kasus) Green (130 kasus)

Jumlah Persentase Jumlah Persentase Jumlah Persentase

Aneurisma 64 19 50 18 38 13

Vaskuler 63 19 47 17 25 6

Trauma 51 15 34 13 14 5

Sipilis 6 2 0 0 12 4

Neoplasma 35 11 50 18 5 1

Penyakit

Lain

95 28 55 20 33 12

Misseleneus 21 6 38 12 5 1

Tabel Etiologi parese nervus III (1,4)

Etiologi Miller (30 kasus) Harley (32 kasus)

Jumlah Persentase Jumlah Persentase

Kongenital 13 43 15 47

Aneurisma 2 7 3 9

Neoplasma 3 10

Penyakit

vaskuler

2 6

Trauma 6 20 4 13

Inflamasi 4 13 3 9

Misselaneus 2 7 5 10

D. Manifestasi Klinis

Gangguan pada nervus okulomotorius dapat terjadi dimana saja sepanjang

perjalanan saraf tersebut. Lesi di nukleus nervus okulomotorius mempengaruhi M.

rekti medialis dan inferior ipsilateral, kedua M. Levator palpebra, dan kedua M.

rektus superior. Akan terjadi ptosis bilateral dan pembatasan elevasi bilateral serta

pembatasan aduksi dan depresi ipsilateral. Dari fasikulus nervus okulomotorius di

otak tengah ke terminalnya di orbita, semua lesi lain menimbulkan lesi yang

semata-mata ipsilateral.

Apabila lesi mengenai nervus okulomotorius di mana saja dari nukleus

(otak tengah) ke cabang perifer di orbita, maka mata akan berputar ke luar karena

otot rektus lateralis yang utuh dan sedikit depresi oleh otot obliqus superior yang

tidak terpengaruh. Mungkin dijumpai dilatasi pupil, hilangnya akomodasi, dan

ptosis kelopak mata atas, sering cukup berat sehingga pupil tertutup. Mata

mungkin hanya dapat digerakan ke lateral.

Parese nervus okulomotorius dapat dibagi menjadi:

1. Kelumpuhan total nervus okulomotorius

Pada kelumpuhan total nervus okulomotorius, semua otot intraokular

dan semua otot ekstraokular yang dipersarafi oleh nervus okulomotorius

terkena, disertai dengan hilangnya refleks akomodasi dan refleks cahaya pupil.

Kerusakan dari serabut parasimpatis pada N III menyebabkan pupil

midriasis, juga terdapat ptosis karena M. levator palpebra ikut mengalami

kelumpuhan. Akibat lumpuhnya otot-otot ekstraokular yang dipersarafi oleh

nervus okulomotorius dan karena fungsi dari M. rektus lateral dan M. Obliqus

superior masih baik maka mata akan berdeviasi ke luar dan ke bawah. Deviasi

mata yang disebabkan oleh parese N III dapat digolongkan ke dalam

strabismus paralitik atau inkomitan. Pasien tidak mengalami diplopia karena

kelopak mata yang ptosis menutupi pupil.

2. Kelumpuhan parsial nervus okulomotorius

Pada kelumpuhan parsial nervus okulomotorius, paralisis otot-otot

intraokular dan ekstraokular dapat terjadi secara terpisah.

a. Eksternal oftalmoplegia

Kelumpuhan hanya terjadi pada otot-otot ekstraokular yang

dipersarafi oleh nervus okulomotorius. Mata akan berdeviasi ke luar dan

ke bawah, dan apabila ptosis tidak menutupi pupil maka pasien akan

mengalami diplopia. Untuk mengatasi diplopia, pasien akan mengatur

posisi kepalanya agar penglihatannya menjadi binokular, akibatnya akan

terjadi postur abnormal dari kepala pasien.

b. Internal oftalmoplegia

Kelumpuhan hanya terjadi pada otot-otot intraokular sehingga

yang terjadi adalah hilangnya refleks akomodasi akibat paralisis M. siliaris

dan midriasis akibat paralisis M. sfingter pupil. Pasien tidak mengalami

diplopia karena tidak terjadi strabismus.

Letak kelumpuhan vaskuler yang biasanya disebabkan oleh

diabetes melitus, migren, ataupun hipertensi sering terjadi di daerah sinus

kavernosus, tempat serat-serat pupil terletak perifer dan mendapat banyak

makanan dari vasa vasorum sehungga pada lesi-lesi iskemik biasanya

pupil tidak mengalami gangguan. Pada lesi-lesi kompresif, biasanya

aneurisma, serat-serat pupil terkena secara dini sehingga pupil mengalami

dilatasi. Dengan demikian, lesi iskemik dan lesi kompresif dapat

dibedakan secara klinis, karena pada lesi iskemik respon pupil umumnya

normal, sedangkan lesi kompresif menyebabkan pupil mengalami dilatasi

dan fiksasi total. Kurang dari 5% kelumpuhan nervus okulomotorius

akibat lesi iskemik berkaitan dengan kelumpuhan pupil total, dan hanya

15% terjadi kelumpuhan pupil parsial.

c. Sinekinesis Okulomotor (Regenerasi aberan nervus okulomotorius)

Fenomena ini ditandai oleh:

Diskinesia kelopak mata pada saat menatap horizontal akibat

M. Levator palpebra bekerja sewaktu M. rektus medialis bekerja

Aduksi sewaktu berusaha melihat ke atas akibat M. rektus

medialis bekerja sewaktu M. rektus superior bekerja

Retraksi sewaktu berusaha melihat ke atas karena kedua rektus,

yang bersifat retraktor, bekerja,

Pupil pseudo-Argyll Robertson, yaitu tidak ada respon cahaya,

tidak ada respon dekat pada posisi primer tetapi respon “dekat” pada

aduksi atau aduksi-depresi akibat persarafan pupil dari M. rektus

inferior atau medialis;

Tanda pseudo-Graefe, dimana terjadi retraksi kelopak mata

sewaktu menatap ke bawah akibat persarafan kelopak dari M. rektus

inferior

Respon nistagmus optokonetik vertikal monokular akibat otot-

otot yang memfiksasi mata yang terkena bekerja bersama-sama

sehingga hanya mata normal yang berespon terhadap target yang

bergerak.

Sinkinesis okulomotor ini mungkin terjadi tidak saja sebagai

kombinasi kesalahan arah akson yang sedang tumbuh ke selaput yang

salah tetapi juga sebagai akibat dari transmisi atau timbal balik antara

akson-akson yang tidak memiliki penutup selaput mielin. Sinkinesis

okulomotor dapat terjadi akibat trauma berat atau penekanan N III oleh

aneurisma a. komunikans posterior, atau secara primer disebabakan

oleh aneurisma a. karotis interna atau meningioma di sinus kavernosus.

Apabila penekanan berlangsung beberapa minggu, maka sering

diperlukan bedah strabismus untuk memperoleh penglihatan tunggal

binokular

3. Kelumpuhan okulomotor siklik

Kelumpuhan okulomotor siklik dapat menjadi penyulit

kelumpuhan kongenital nervus okulomotorius. Kelainan ini merupakan

proses predominan unilateral yang jarang terjadi berupa kelumpuhan N III

yang memperlihatkan spasme siklik setiap 10-30 detik. Selama selang

waktu ini, ptosis membaik dan akomodasi meningkat.

Fenomena ini berlanjut terus seumur hidup tetapi berkurang

sewaktu tidur dan meningkat seiring dengan tingkat kewaspadaan.

Kelainan ini mungkin terjadi akibat lepas muatan periodik oleh neuron-

neuron yang rusak di nukleus okulomotorius yang menimbulkan rangsang

subthreshold yang semakin bertambah sampai timbul lepas muatan. (1,4,5)

E. DIAGNOSIS

Diagnosis parese nervus okulomotorius dapat ditegakkan dengan

melakukan anamnesis tentang riwayat penyakit, termasuk juga riwayat keluhan,

berapa lama keluhan sudah timbul dan apakah unilateral ataukah bilateral. (1,4)

Pemeriksaan nervus okulomotorius biasanya dilakukan bersama-sama

dengan pemeriksaan nervus troklearis dan nervus abdusen, pemeriksaan tersebut

terdiri atas:

1. Celah kelopak mata

Pasien disuruh memandang lurus ke depan, kemudian dinilai

kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris. Pada ptosis neurogenik

jatuhnya kelopak mata atas dapat unilateral, sedangkan pada ptosis miogenik

biasanya bilateral. Karakteristik dari ptosis unilateral adalah pasien berusaha

untuk meningkatkan fisura palpebra dengan cara

merengut atau mengernyitkan dahi (kontraksi dari otot frontalis).

Ptosis kongenital biasanya mengenai satu mata saja.

2. Pupil

Yang perlu diperiksa adalah (1) ukuran: apakah normal (diameter

4-5 mm), miosis, midriasis atau pin pont pupil, (2) bentuk: apakah normal,

isokor atau anisokor, (3) posisi: apakah central atau eksentrik, (4) refleks

pupil: refleks cahaya langsung, cahaya diarahkan pada satu pupil, reaksi

yang tampak untuk kontraksi pupil homolateral, refleks cahaya tidak

langsung (konsensual /crossed light refleks), selain kontraksi homolateral

juga akan tampak kontraksi kontralateral, refleks akomodasi-konvergensi,

pasien diminta melihat jauh kemudian melihat ketangan pemeriksa yang

diletakkan 30 cm di depan hidung pasien.

Pada saat melihat tangan pemeriksa, kedua bola mata pasien

bergerak secara konvergensi (kearah nasal) dan tampak pupil mengecil.

Refleks ini negatif pada kerusakan saraf simpatikus leher, refleks

siliospinal, refleks nyeri ini dilakukan dalam ruangan dengan penerangan

samar-samar. Caranya ialah merangsang nyeri pada daerah leher dan

sebagai reaksi pupil akan melebar pada sisi ipsilateral. Refleks ini terjadi

bila ada benda asing pada kornea atau intraokuler, atau pada cedera mata

atau pelipis, refleks okulosensorik, refleks nyeri ini adalah konstriksi atau

dilatasi disusul konstriksi, sebagai respons rangsang nyeri di daerah mata

atau sekitarnya. 1,2,6,7

3. Gerakan bola mata

Fungsi otot-otot ekstrinsik bola mata dinilai dengan gerakan bola

mata keenam arah yaitu lateral, medial, lateral atas, medial atas, medial

atas dan medial bawah, cara: pasien menghadap ke depan dan bola mata

digerakkan menurut perintah atau mengikuti arah objeck. 1,2

Kelainan-kelainan yang dapat terjadi:

a. Kelemahanotot-otot bola mata (opthalmoparese/opthalmoplegi)

berupa: (1) gerakan terbatas,

(2) kontraksi skunder dari anta-gonisnya,

(3) strabismus,

(4) diplopia

b. Nistagmus (gerakan bolak-balik bola mata yang involunter),

dapat terlihat saat melihat ke samping, atas, bawah. (4,5,6,7,8)

4. Kornea

Hirschberg reflction test: memeriksa reflek cahaya pada kedua

permukaan kornea. Dengan tes ini adanya strabismus dapat dideteksi,

setiap 1 mm penyimpangan sama dengan 15 dioptri prisma (70).

Ortofori → bila masing-masing refleks cahaya pada kornea berada

di tengah pupil.

Heterofori → bila salah satu refleks cahaya pada kornea tidak

berada di tengah pupil.

5. Ketajaman penglihatan: masing-masing mata harus dievaluasi secara

tersendiri. Ketajaman penglihatan dapat dinilai dengan kartu Snellen atau

pada anak dapat dinilai dengan menggunakan “E” jungkir balik (Snellen)

atau gambar Allen.

6.Cover-uncover test: tes ini bertujuan untuk menentukan sudut

deviasi/sudut strabismus. Sewaktu pemeriksa mengamati satu mata, di

depan mata yang lain ditaruh penutup untuk menghalangi pandangannya,

kemudian amati mata yang tidak ditutup apakah mata tersebut bergerak

untuk melakukan fiksasi atau tidak. Setelah itu buka penutup yang telah

dipasang dan perhatikan apakah mata yang telah dibuka penutupnya

melakukan fiksasi kembali atau tidak. Jika mata tersebut melakukan

fiksasi maka mata tersebut normal dan mata yang mengalami deviasi

adalah mata sebelahnya.

7. Hess screen: tes ini bertujuan untuk mengukur sudut deviasi/sudut

strabismus. Untuk tes ini di depan salah satu mata pasien dipakaikan kaca

berwarna merah dan kaca berwarna hijau pada mata lainnya. Kemudian

pasien diminta untuk memegang tongkat dengan lampu hijau dan diminta

untuk menunjuk cahaya merah yang terlihat pada layar dengan tongkat

tersebut. Dengan tes ini masing – masing mata dapat dinilai sehingga

dapat diukur arah dan sudut deviasinya. Penilaian dan pengukuran deviasi

pada strabismus paralitik/inkomitan adalah penting, tidak hanya untuk

mendiagnosa otot ekstraokular mana yang terkena tapi juga sebagai

patokan awal terhadap derajat kelumpuhan otot sehingga kemajuan pasien

dapat dievaluasi dengan baik.

8. Pemeriksaan sensorik: pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai status

pengihatan binokular. Pemeriksaan tersebut adalah untuk stereopsis,

supresi, dan potensi fusi. Semua memerlukan dua sasaran terpisah untuk

masing-masing mata.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Sarafotak dan Patologinya. Dalam: Neurologi

Klinis Dasar. Penerbit PT. Dian Rakyat. Jakarta. 2000: 114 – 82.

2. Sidarta Ilyas. Anatomi dan Fisiologi Otot Pengerak Bola Mata. Dalam:

Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

2000: 233 – 65.

3. Dorland: Kamus Kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Edisi 26,

cetakan II, Jakarta 1996

4. Prof. Dr. I. Gusti Ng. Gd. Ngoerah. Nervi Kranialis. Dalam: Dasar-Dasar

Ilmu Penyakit Saraf. Penerbit Universitas Airlangga. Surabaya. 1990: 103

– 130.

5. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Pemeriksaan Saraf Kranial. Dalam:

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta. 1995: 945 – 6.

6. Judana A, Santoso D, Kusumoputro S. Saraf – Saraf Otak. Dalam:

Pedoman Praktis Pemeriksaan Neurologi. Penerbit Bagian Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 1978: 10 – 21.

7. Cibis GW, Abdel Latief AA, Bron AJ, Chalam KV, Tripathy BJ et al.

BCSC : Fundamental and principles of opthalmology. Section 2. San

Francisco, USA : AAO, 2008-2009 ; 96-125.

8. Newman SA, Arnold AC, Friedman DI, Kline LB, Rizzo III JF. BCSC :

Neuro-opthalmology. Section 5. San Francisco, USA : AAO, 2008-2009;

23-28.

9. Anonim, Cranial nerves. Available from : http.//www. Wikipedia.org.

Accessed on september 4.2009

10. Anonim. Available from : 150 Cranial Nerves ppt. Accessed on 6

September 2009.

11. Sidarta P, Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar, edisi 6. Jakarta. Dian

Rakyat. 1994: 116-60.

12. Cranial Nerve Nucleus. Available from : http://www. Wikipedia.org.

13. Kanski JJ. Clinical opthalmology 5th edition. Butterworth-Heinerman Ltd.

Oxford American. 2003: 596-647

14. Anonim. Abducen nerve. Available from : http://www. Wikipedia.org.

15. Available in http://www. medscape.com/surgical management of

unruptured post carotid artery wall aneurysma/2003/459061/art-

nf459061.fig.

16. Diplopia. Available in http: //jnnp.bmj.com/egi/Diplopia and eye

movement/75/iv24.

17. EA Gallman. Medical Neuroscience. Available from :

42905_EyeMovementAnswer.pdf-Adobe reader

18. Trigeminal Nerve. Available from : http://www. Wikipedia.org. Accesssed

on September 6. 2009

19. Facial Nerve. Available from : http: // www.Radiopaedia.org. Accessed on

24 september 2009.

20. John Patten: Neurological Differential Diagnosis 2 ed, Springer-Verlag

London Limited 1996

21. Marshall BL Craigmyli: The Mix Cranial Nerves, A. Wiley Medical

Publication 1185

22. Netter FH: Nervus System Part One. Anatomy and Physiology The Ciba

Collection of Medical Illustration, 1996.

23. Autonomic Nervous System. Available from : http://www.WordiQ.com.

Accessed on oktober 14. 2009.

24. Denis J Dupre, Autonomic Pharmacology, Available

from :denis.dupre@dal.ca

25. Burde RM. Clinical decisions in neuroophthalmology. Missouri : Mosby,

1985:187-

26. Nancy JN. Third, Fourth, Sixth-nerves lession and the cavernous sinsu, in

Principles and Practice of Ophthalmology. Jakobiec (ed). Philadelphia :

WB

27. Patten J. Neurological differential diagnosis. 2nd ed. New York:Springer,

1996:47-60