14 - caat.or.th · pdf...
TRANSCRIPT
ระเบยบสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย
วาดวยนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน และสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน
พ.ศ. ๒๕๖๐
เพอใหการตรวจเพอออกหรอตออายใบสาคญแพทยใหแกผขออนญาตเปนผประจาหนาท ดาเนนการโดยนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทมคณสมบตตามทผอานวยการกาหนด และเพอใหผประจาหนาทซงพนกงานเจาหนาทเหนวาหยอนคณสมบตเกยวกบสขภาพใหรบการทดสอบโดยการตรวจทางการแพทย และผประจาหนาทในอากาศยานทเจบปวยหรอบาดเจบเปนระยะเวลาตงแต 14 วนขนไป จะปฏบตหนาทตอไปไดเมอนายแพทยทพนกงานเจาหนาทกาหนดจะไดตรวจและออกใบรบรองวาผประจาหนาทนนไดหายจากการเจบปวยหรอบาดเจบและพนกงานเจาหนาทไดอนญาตใหผประจาหนาทนนปฏบตหนาทตอไป อาศยอานาจตามความในมาตรา 21 มาตรา 47 และมาตรา 50 แหงพระราชบญญตการเดนอากาศ พ.ศ. 2497 และตามขอ 4 แหงขอบงคบของคณะกรรมการการบน พลเรอน ฉบบท 89 วาดวยคณสมบตของผขออนญาตเปนผประจาหนาท ผอานวยการสานกงานการบน พลเรอนแหงประเทศไทย จงออกระเบยบไว ดงตอไปน ขอ 1 ระเบยบนเรยกวา “ระเบยบสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยวาดวยนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน พ.ศ. 25๖๐” ขอ 2 ระเบยบนใหใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศเปนตนไป ขอ 3 ใหยกเลกระเบยบกรมการบนพลเรอนวาดวยนายแพทยผ ตรวจดานเวชศาสตร การบนพลเรอน ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน และสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน พ.ศ. 25๕๗ ใหไว ณ วนท 19 มนาคม พ.ศ. 2557 ขอ 4 ในระเบยบน “นายแพทยผตรวจ” (Authorized Medical Examiner – AME) หมายความวา นายแพทยเวชศาสตรการบนทผอานวยการแตงตงใหมสทธตรวจทางแพทยแกผขอตออายใบสาคญแพทยทกชน “นายแพทย ผ ต ร ว จ อ า ว โ ส ” ( Senior Authorized Medical Examiner – SAME) หมายความวา นายแพทยเวชศาสตรการบนทผอานวยการแตงตงใหมสทธตรวจทางแพทยแกผขอรบหรอ ตออายใบสาคญแพทยทกชน
- 2 -
“นายแพทยผตรวจสอบ” (Medical Assessor) หมายความวา นายแพทยเวชศาสตร การบนทดารงความรและประสบการณดานเวชศาสตรการบนอยเสมอ ซงผอานวยการแตงตงใหทาหนาทตรวจสอบรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ของนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสทสงใหกลมเวชศาสตรการบน “กลมเวชศาสตรการบน” (Aeromedical Group - AMG) หมายความวา กลมเวชศาสตรการบน สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย “ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน” (Aeromedical Center - AMC) หมายความวา โรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลทมนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทผอานวยการแตงตงให ทาการตรวจเพอออกหรอตรวจเพอตออายใบสาคญแพทยทกชน และจะตองมกจกรรมทางแพทยเวชศาสตรการบน ดานเวชศาสตรปองกน และเวชศาสตรการบนคลนก การศกษาและฝกอบรมนรภยการบนและ วจยพฒนา “สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน” หมายความวา โรงพยาบาลทมนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทผอานวยการแตงตงใหทาหนาทตรวจเพอตออายใบสาคญแพทยทกชน และทาการตรวจเพอออกใบสาคญแพทยไดเฉพาะใบสาคญแพทยชนสองและชนส “ผอานวยการ” หมายความวา ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย “สานกงาน” หมายความวา สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ขอ 5 ผทประสงคจะขอรบการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน จะตองมคณสมบตและยนคาขอตามแบบแนบทายระเบยบนตอสานกงาน พรอมดวยเอกสารหลกฐาน ดงตอไปน (1) นายแพทยผตรวจ (ก) คณสมบต 1) ตองไดรบใบประกอบวชาชพเวชกรรมจากแพทยสภา 2) ตองผานการอบรมหลกสตรแพทยเวชศาสตรการบนทผอานวยการรบรอง 3) ตองมสขภาพรางกายสมบรณแขงแรง 4) ตองไมเปนผอยระหวางถกพกใชการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจ หรอถกเพกถอนการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจมายงไมครบ 2 ป (ข) เอกสารทตองยน 1) สาเนาปรญญาบตรแพทยศาสตรบณฑต 2) สาเนาใบประกอบวชาชพเวชกรรมจากแพทยสภา 3) สาเนาวฒบตรหรอประกาศนยบตรหลกสตรแพทยเวชศาสตรการบนทผอานวยการรบรอง หรอสาเนาวฒบตรหรออนมตบตรผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตร การบนจากแพทยสภา 4) ใบรบรองแพทย 5) หนงสอยนยอมจากสถานททจะใชทาการตรวจ หากไมใชศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนทผอานวยการแตงตง จะตองระบรายการและจานวนเครองมอทจะใชในการตรวจโดยละเอยดดวย 6) เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด
- 3 -
(2) นายแพทยผตรวจอาวโส (ก) คณสมบต 1) ตองไดรบการแตงตงใหเปนและทาหนาทนายแพทยผตรวจมาแลวอยางนอย 5 ป 2) ตองไดรบวฒบตรหรออน มตบตรผ เช ยวชาญสาขาเวชศาสตรปอง กน แขนงเวชศาสตรการบนจากแพทยสภา 3) ตองไดรบการอบรมการศกษาตอเนองดานเวชศาสตรการบน (Continuing Medical Education – CME) ตามทผอานวยการกาหนด 4) ตองมประสบการณและความคนเคยกบการปฏบตหนาทของผขอรบการตรวจสขภาพ 5) ตองมสขภาพรางกายสมบรณแขงแรง 6) ตองไมเปนผอยระหวางถกพกใชใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโส หรอถกเพกถอนใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสมายงไมครบ 2 ป เมอมเหตผลและความจาเปนผอานวยการอาจพจารณาลดหรอยกเวนคณสมบตของนายแพทยผตรวจอาวโสตามทกาหนดใน (ก) ไดตามทเหนสมควร (ข) เอกสารทตองยน 1) สาเนาวฒบตรหรออนมตบตรผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรการบนจากแพทยสภา 2) สาเนาเอกสารหรอหลกฐานทแสดงวาไดรบการอบรมศกษาตอเนองดานเวชศาสตรการบน (Continuing Medical Education – CME) 3) สาเนาเอกสารหลกฐานทแสดงวาผขอมประสบการณและคนเคยดานการปฏบตหนาทของผขอรบการตรวจสขภาพ 4) ใบรบรองแพทย 5) หนงสอยนยอมจากสถานททจะใชทาการตรวจ หากไมใชศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนทผอานวยการแตงตง จะตองระบรายการและจานวนเครองมอทจะใชในการตรวจโดยละเอยดดวย 6) เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (3) ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน (ก) คณสมบต 1) มสถานพยาบาลทเหมาะสม 2) มนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสในจานวนทเพยงพอ 3) มเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบนครบถวนเพยงพอในการใหบรการ 4) เปดสอนหรอฝกอบรมดานเวชศาสตรการบน 5) ทาการศกษา วจย และพฒนาทางดานเวชศาสตรการบน 6) ตองไมเปนผอยระหวางถกพกใชใบสาคญการแตงตงใหเปนศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอถกเพกถอนใบสาคญการแตงตงใหเปนศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนมายงไมครบ 2 ป
- 4 -
(ข) เอกสารทตองยน 1) สาเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลหรอสาเนาใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาล 2) สาเนาใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสของหวหนาศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน 3) รายชอนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสประจาทปฏบตงานอย 4) รายการและจานวนเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบน 5) หลกสตรดานเวชศาสตรการบนทเปดสอนหรอฝกอบรม 6) เอกสารแสดงการศกษา วจย และพฒนาดานเวชศาสตรการบน 7) แผนผงพรอมภาพถายสวนตาง ๆ ของสถานททาการ 8) เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (4) สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน (ก) คณสมบต 1) มสถานพยาบาลทเหมาะสม 2) มนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสในจานวนทเพยงพอ 3) มเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบนครบถวนเพยงพอในการใหบรการ 4) ตองไมเปนผอยระหวางถกพกใชการแตงตงใหเปนสถานทตรวจเวชศาสตร การบนพลเรอนหรอถกเพกถอนการแตงตงใหเปนสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนมายงไมครบ 2 ป (ข) เอกสารทตองยน 1) สาเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลหรอใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาล 2) สาเนาใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสของหวหนาสถานทเวชศาสตรการบนพลเรอน 3) รายชอนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสประจาทปฏบตงานอย 4) รายการและจานวนเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบน 5) แผนผงพรอมภาพถายสวนตาง ๆ ของสถานททาการ 6) เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด ขอ 6 ผ อานวยการจะประกาศแตงต งนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน และสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน โดยใหมวาระคราวละ 3 ป ผอานวยการจะออกใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน ตามแบบแนบทายระเบยบน ใหแกผไดรบการแตงตง พรอมทงออกบตรประจาตวนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโส ตามแบบแนบทายระเบยบน ใหแกนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสทไดรบการแตงตง
- 5 -
ขอ 7 นายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนประสงคจะขอรบการแตงตงตอ ใหยนคาขอตอสานกงาน ตามแบบ แนบทายระเบยบน กอนครบกาหนดอายในประกาศแตงตงไมนอยกวา 90 วน สาหรบนายแพทยผตรวจและ นายแพทยผตรวจอาวโสใหแนบเอกสารทแสดงประสบการณดานเวชศาสตรการบนเพมเตมจากครงกอน (ถาม) เชน สาเนารายงานการศกษา การประชมทางวชาการ การดงาน เปนตน พรอมทงเอกสารหลกฐานแสดงการผานการฝกอบรมหลกสตรทบทวน (Refresher Training) (ถาม) สาหรบศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน และสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนใหแนบเอกสารแสดงการเปลยนแปลงคณสมบตตาม ขอ 5 (3) หรอ (4) แลวแตกรณ (ถาม) โดยละเอยด ขอ 8 ใหกลมเวชศาสตรการบนจดทาบญชรายชอนายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสทไดรบการแตงตงตามลาดบเลขท โดยระบสถานทตรวจและวนทไดรบการแตงตงและวนครบกาหนดอายการแตงตง และใหกลมเวชศาสตรการบนจดทาบญชรายชอศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนพรอมทงวนทไดรบการแตงตงและวนครบกาหนดอายการแตงตงประกาศเพอใหบคคลทวไปทราบอยางนอยปละครง ขอ 9 นายแพทยผตรวจและนายแพทยผตรวจอาวโสมหนาทและขอหาม ดงตอไปน (1) ทาการตรวจ ณ สถานททผอานวยการกาหนด (2) ตรวจทางการแพทยเพอใหมนใจวาผขอรบการตรวจสขภาพเปนผมสขภาพรางกายและจตใจพรอมทจะปฏบตหนาทตามมาตรฐานทางการแพทยทสานกงานกาหนด และออกใบสาคญแพทยตามสทธทตนไดรบ (3) สงรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ทตนวนจฉยแลววาจะ ไมออกใบสาคญแพทยไปยงกลมเวชศาสตรการบนเพอพจารณาตามอานาจหนาท (4) สงสาเนาคารองขอตรวจสขภาพและรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) รวมทงสาเนาใบสาคญแพทยทออกไปยงกลมเวชศาสตรการบนเปนรายเดอนโดยไมชกชา (5) เกบรกษาขอมลและเอกสารตาง ๆ ทเกยวของ ตลอดจนรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ของผขอรบการตรวจสขภาพทกรายไวเปนความลบ (6) คงความรและศกษาเพมเตมทางแพทยทเกยวของกบดานเวชศาสตรการบน (7) เขารบการฝกอบรมหลกสตรทบทวน (Refresher Training) ทจดโดยกลมเวชศาสตรการบนหรอโดยหนวยงานทไดรบการรบรองจากผอานวยการ อยางนอย 1 ครงภายในระยะเวลา 4 ป (8) ศกษาและพฒนาความรความเขาใจอยางละเอยดในกฎ ระเบยบ นโยบาย และขนตอนการปฏบตของสานกงานทเกยวกบการออกใบสาคญแพทยตามทผอานวยการกาหนด (9) ทาความค นเคยและหาประสบการณด านการบ นและการปฏ บ ต หน าท ของ ผประจาหนาทและเจาหนาทประจาอากาศยาน (10) หามออกใบสาคญแพทยใหแกตนเอง (11) หามทาการตรวจทางการแพทย เมอไมมประสบการณลาสดในการทาหนาทตามทผอานวยการกาหนด (12) ปฏบตตามหนาทและขอหามอนตามทผอานวยการกาหนด
- 6 -
ขอ 10 ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนมหนาทและขอหาม ดงตอไปน (1) ควบคมดแลใหนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสปฏบตตามหนาทหรอ ขอหามตามทกาหนดไวใน ขอ 9 (2) กาหนดมาตรการและวธการรกษาความลบของขอมลและเอกสารตาง ๆ ทเกยวของกบผขอรบการตรวจสขภาพ เชน บนทกการตรวจสขภาพ รายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) โดยจดเกบรกษาขอมลและเอกสารไวในทปลอดภย และจากดการเขาถงขอมลและเอกสารไวสาหรบเจาหนาททไดรบมอบหมายเทานน (3) แตงตงนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสคนหนงเปนผรบผดชอบใน การตรวจสอบความถกตองของรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ของนายแพทยผ ตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสกอนสงรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ใหกล มเวชศาสตรการบนพรอมทงแจงชอนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทแตงตงให กลมเวชศาสตรการบนทราบ ในกรณทศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบน พลเรอนมนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสในสงกดตงแตสองคนขนไป (4) จดใหนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสในสงกดเขารบการฝกอบรมหลกสตรทบทวน (Refresher Training) ทจดโดยกล มเวชศาสตรการบนหรอโดยหนวยงานทไดรบการรบรองจากผอานวยการ (5) ปฏบตตามหนาทและขอหามอนตามทผอานวยการกาหนด ขอ 11 ผอานวยการอาจพจารณาพกใช เพกถอน หรอไมตออายการแตงตงใหเปนนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโส เมอปรากฏขอเทจจรงวาผไดรบการแตงตงขาดคณสมบต ตาม ขอ 5 หรอฝาฝนไมปฏบตตามหนาทหรอขอหามตามทกาหนดไวใน ขอ 9 ขอ 12 ผอานวยการอาจพจารณาพกใช เพกถอน หรอไมตออายการแตงตงใหเปน ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน เมอปรากฏขอเทจจรงวาผไดรบการแตงตงขาดคณสมบตตาม ขอ 5 หรอฝาฝนไมปฏบตตามหนาทและขอหามตามทกาหนดไวใน ขอ 10 ขอ 13 ใหผ อานวยการแตงตงนายแพทยผ ตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสทดารงความรและประสบการณดานการบนอยเสมอเปนนายแพทยผตรวจสอบ (Medical Assessor) พรอมออกใบสาคญการแตงตงและบตรประจาตวนายแพทยผตรวจสอบ ตามแบบแนบทายระเบยบน
ใหนายแพทยผตรวจสอบทาหนาทตรวจสอบรายงานผลการตรวจสขภาพ (Medical Examiner Report) ทนายแพทยผตรวจหรอนายแพทยผตรวจอาวโสสงใหกลมเวชศาสตรการบนวามความถกตองครบถวนและเปนไปตามมาตรฐานทางการแพทย รวมทงตรวจสอบการฝาฝน หรอไมปฏบตตามหนาทและ ขอหามของนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจ เวชศาสตรการบนพลเรอนตามทกาหนดไวใน ขอ 9 หรอ ขอ 10 แลวแตกรณ
หากมขอเทจจรงปรากฏแกนายแพทยผตรวจสอบวานายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน ฝาฝนหรอไมปฏบตตามหนาทและขอหามตามทกาหนดไวใน ขอ 9 หรอ ขอ 10 แลวแตกรณ ใหรายงานผลการตรวจสอบพรอมความเหนเปนลายลกษณอกษรมายงสานกงาน
- 7 -
ขอ 14 ใหใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจ นายแพทยผตรวจอาวโส ศนยเวชศาสตร การบนพลเรอนและสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนทออกกอนวนทระเบยบนมผลใชบงคบใหมผลใชไดตอไปได โดยผไดรบการแตงตงตองปฏบตตามระเบยบน ทงน จนกวาใบสาคญการแตงตงเดมจะหมดวาระลง ขอ 15 ใหผไดรบแตงตงเปนนายแพทยผตรวจสอบอยกอนวนทระเบยบนมผลใชบงคบเปนนายแพทยผตรวจสอบตามระเบยบน ขอ 16 บรรดาคาขอรบการแตงตงทไดยนไวแลวกอนระเบยบนใชบงคบและยงอยระหวางการพจารณา ใหถอวาคาขอนนเปนคาขอตามระเบยบน
ประกาศ ณ วนท สงหาคม พ.ศ. ๒๕60
(นายจฬา สขมานพ)
ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย
คารองขอรบการแตงตงเปนแพทยเวชศาสตรการบน Application for Authorized Medical Examiner
Form CAAT-AMG-103 (April 2017)
ตดรปถาย 1“ 1” photo here
Date 24 APR 2017 Issue 00 Page 1 of 3 Form CAAT-AMG-103 Revision ORIGINAL
1. ☐ ขอรบการแตงตงครงแรกเปน (First application for.....) ☐ ขอรบการแตงตงตอ (Renewal for.....)
☐ นายแพทยผตรวจ (Authorized Medical Examiner) ☐ นายแพทยผตรวจอาวโส (Senior Authorized Medical Examiner) 2. ชอผรองขอ (Name of Applicant) นาย/นาง/น.ส. ........................................................................
สญชาต (Nationality) ................................. อาย (Age) .............. ป เลขประจาตวประชาชน (ID)
3. วน เดอน ปเกด (Date of Birth) ...................................................................................................................................................................................
4. ทอยของสถานพยาบาลทไดรบอนญาตใหเปนสถานทตรวจ (Address of authorized office)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
6. โทรศพท (Tel.) บาน (Home) ...........................................................................
ททางาน (Work) ......................................................................
มอถอ (Mobile) .......................................................................
7. โทรสาร (Fax) ......................................................................
5. วนและเวลาทอยประจา (Hours/Weeks at this office)
....................................................................................................................
8. ไปรษณยอเลกทรอนกส (Email Address)
....................................................................................................................
9. สถานศกษาหรอโรงเรยนแพทยทสาเรจการศกษา (University or medical school at which qualified, qualification obtained)
.............................................................................................................................................................................................................................................
10. การศกษาเพมเตม (Higher qualifications) ...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
11. ใบประกอบโรคศลปหมายเลข (Registered as a medical practitioner number)
.....................................................................................................................
12. สาขาแพทยทเชยวชาญ (Type of practice and/or registered specialty)
.....................................................................................................................
13. การศกษาดานเวชศาสตรการบน (Qualification in aviation medicine)
.............................................................................................................................................................................................................................................
14. ประสบการณดานเวชศาสตรการบน (Experience in aviation medicine)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
15. สมาชกของสมาคมเวชศาสตรการบนหรออวกาศ (Affiliation(s) in aero/space medical organization)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
16. ประสบการณดานการบนและใบอนญาตผประจาหนาททมหรอเคยม (Experience in aviation and license held) เลขทใบอนญาต (License number) .......................................................... วนทมผลบงคบใชถง (Validity date) ......................................................
ชวโมงบน (Flying hours) ............................................................................ ขดความสามารถ (Rating) .......................................................................
ประสบการณผประจาหนาทในอากาศอน ๆ (Other flight crew experience) ...............................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
คารองขอรบการแตงตงเปนแพทยเวชศาสตรการบน Application for Authorized Medical Examiner
Form CAAT-AMG-103 (April 2017)
Date 24 APR 2017 Issue 00 Page 2 of 3 Form CAAT-AMG-103 Revision ORIGINAL
17. รวมประชมสมมนาดานเวชศาสตรการบนหรออวกาศในรอบ 3 ป ทผานมา (Attendance of aero/space medicine scientific meeting in the last 3 years) วนท (Date) องคกรทจดและสถานท (Organization/Location)
........................................................... ...........................................................................................................................................................................
........................................................... ...........................................................................................................................................................................
........................................................... ...........................................................................................................................................................................
........................................................... ...........................................................................................................................................................................
........................................................... ...........................................................................................................................................................................
18. รายการเอกสารหลกฐานทแนบมากบคารองขอสาหรบนายแพทยผตรวจ (Enclosed herewith, for AME) ☐ สาเนาปรญญาบตรแพทยศาสตรบณฑต (Copy of Doctor of Medicine Certificate)
☐ สาเนาใบประกอบวชาชพเวชกรรมจากแพทยสภา (Copy of Medical License from The Medical Council of Thailand) ☐ สาเนาวฒบตรหรอประกาศนยบตรหลกสตรแพทยเวชศาสตรการบนทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยรบรอง หรอสาเนาวฒบตร
หรออนมตบตรผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรการบนจากแพทยสภา (Copy of Diploma or Certificate in Aviation Medicine Course accredited by CAAT / or Copy of Diploma of The Thai Board of Preventive Medicine, Aviation Medicine accredited by The Medical Council of Thailand)
☐ ใบรบรองแพทย (Medical Certificate) ☐ หนงสอยนยอมจากสถานททจะใชทาการตรวจ หากไมใชศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนท
ผอานวยการแตงตง จะตองระบรายการและจานวนเครองมอทจะใชในการตรวจโดยละเอยดดวย (Letter of Consent from the selected clinic/hospital for examination. If it is not the designated AMC/AMO, the equipment list detailed in items description and amount shall be presented)
☐ เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (Other documents, as required by the Director General ) ......................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................
19. รายการเอกสารหลกฐานทแนบมากบคารองขอสาหรบนายแพทยผตรวจอาวโส (Enclosed herewith, for SAME) ☐ สาเนาวฒบตรหรออนมตบตรผเชยวชาญสาขาเวชศาสตรปองกน แขนงเวชศาสตรการบนจากแพทยสภา (Copy of Diploma of The Thai
Board of Preventive Medicine, Aviation Medicine accredited by The Medical Council of Thailand)
☐ สาเนาเอกสารหรอหลกฐานทแสดงวาไดรบการอบรมศกษาตอเนองดานเวชศาสตรการบน (Copy of certificate or evidence to prove the attendance in the Continuing Medical Education – CME regarding Aviation Medicine)
☐ สาเนาเอกสารหลกฐานทแสดงวามประสบการณและคนเคยดานการปฏบตหนาทของผขอรบการตรวจสขภาพ (Copy of evidence representing the experience and familiarity in the duties and work performance of the applicant)
☐ ใบรบรองแพทย (Medical Certificate) ☐ หนงสอยนยอมจากสถานททจะใชทาการตรวจ หากไมใชศนยเวชศาสตรการบนพลเรอนหรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอนท
ผอานวยการแตงตง จะตองระบรายการและจานวนเครองมอทจะใชในการตรวจโดยละเอยดดวย (Letter of Consent from the selected clinic/hospital for examination. If it is not the designated AMC/AMO, the equipment list detailed in items description and amount shall be presented)
☐ เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (Other documents, as required by the Director General ) .........................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
คายนยนโดยผรองขอ (Declaration by the applicant)
ขาพเจาไดรบทราบเงอนไขของการไดรบแตงตงเปนนายแพทยผตรวจเวชศาสตรการบน และรบผดชอบในเงอนไขเหลานน (I have read the conditions of appointment and I agree these conditions and responsibilities.)
ลายมอชอของผรองขอ ..................................................................................... วนทยนคาขอ ...................................................................................... (Applicant’s Signature) (Date)
คารองขอรบการแตงตงเปนแพทยเวชศาสตรการบน Application for Authorized Medical Examiner
Form CAAT-AMG-103 (April 2017)
Date 24 APR 2017 Issue 00 Page 3 of 3 Form CAAT-AMG-103 Revision ORIGINAL
เฉพาะเจาหนาทใช (OFFICIAL USE ONLY)
1. เลขทคาขอ ............................../.............................. ผรบคาขอ ............................................................................................................................
วนทรบคาขอ .................................................................................. เวลา ............................................................................................................. 2. ความเหนกลมเวชศาสตรการบน ☐ เหนควรแตงตง/แตงตงตอ ☐ ไมเหนควรแตงตง/แตงตงตอ หมายเหต ......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
ลายมอชอของผจดการกลมเวชศาสตรการบน ..................................................................................... วนท .............................................................. (Aeromedical Group Manager’s Signature) (Date)
คารองขอรบการแตงตงเปนศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน
Application for Civil Aero-Medical Center / Aero-Medical Office Form CAAT-AMG-202 (April 2017)
Date 24 APR 2017 Issue 00 Page 1 of 2 Form CAAT-AMG-202 Revision ORIGINAL
1. ☐ ขอรบการแตงตงครงแรกเปน (First application for.....) ☐ ขอรบการแตงตงตอ (Renewal for.....) ☐ ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน (Civil Aero-Medical Center) ☐ สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน (Civil Aero-Medical Office) 2. ชอผรองขอ (Name of Applicant)
☐ บคคลธรรมดา (Person) ชอ-นามสกล นาย/นาง/น.ส. ................................................................. เลขประจาตวประชาชน (ID)
สญชาต (Nationality) .............................. อาย (Age) ............. ป Tel. .............................. Fax ........................ Email ...........................................
ทอย (Address) เลขท ............................. หมท ....................... ซอย/ตรอก ........................................... ถนน ........................................................
ตาบล/แขวง ...................................... อาเภอ/เขต .................................... จงหวด ................................................ รหสไปรษณย ...........................
☐ นตบคคล (Juristic Person)
ชอ (Name) ..................................................... จดทะเบยนเมอ (Date of Registration) .............................. เลขทะเบยน (Reg. No.) .......................
โดย (By) (1) ........................................................................................ เลขประจาตวประชาชน (ID)
และ (And) (2) ....................................................................................... เลขประจาตวประชาชน (ID)
เปนนตบคคลประเภท ☐ บรษทจากด ☐ บรษทมหาชนจากด ☐ หางหนสวนจากด ☐ หางหนสวน Company Limited Public Company Limited Partnership Limited Partnership
ทอย (Address) เลขท ............................. หมท ....................... ซอย/ตรอก ........................................... ถนน ........................................................
ตาบล/แขวง ...................................... อาเภอ/เขต .................................... จงหวด ................................................ รหสไปรษณย ...........................
โทรศพท (Tel.) ............................................................. Fax ................................................... Email ...........................................................................
3. ชอสถานพยาบาลทขอรบการแตงตง (Name of the Hospital) ...................................................................................................................................
ไดรบใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล เลขท (License No.) ............................... ประเภท (Type) ............................................................
ไดรบเมอวนท (Valid since) ...................................................................... หมดอายวนท (Expiry Date) .....................................................................
ทตง (Address) เลขท ............................. หมท ....................... ซอย/ตรอก ........................................... ถนน ........................................................
ตาบล/แขวง ...................................... อาเภอ/เขต .................................... จงหวด ................................................ รหสไปรษณย ...........................
โทรศพท (Tel.) ............................................................. Fax .................................................... Email .......................................................................... 4. รายละเอยดเกยวกบสถานท (Details of the hospital) ☐ พนทซงจดไวเปนสดสวนและมขอบเขตชดเจนแยกจากพนทอนของสถานพยาบาล เนอทรวม ................... ตร.ม.
(Space which is proportionally arranged and clearly separated from other areas of the hospital, total area ................ m2) ☐ สวนลงทะเบยน (Registration area) ☐ สวนนงรอซงสามารถรองรบผเขารบการตรวจไดประมาณ .................... คน (Waiting area which can serve .................... people) ☐ หองตรวจ จานวน .................... หอง ขนาด .................... ตร.ม. (Examination room .................... rooms, Area .................... m2) ☐ อปกรณ/เครองมอภายในหองตรวจ ประกอบดวย (รายละเอยดตามเอกสารแนบ)
(Equipment/Device available in the examination room, details described in the attachment) ☐ หองทางานนายแพทยผตรวจ/นายแพทยผตรวจอาวโสทประจา จานวน .............. หอง (Office of full-time AME/SAME ............... rooms) ☐ หองเกบเอกสาร/ผลการตรวจสขภาพ/เอกสารสาคญอน ๆ เนอท .................... ตร.ม. ซงมระบบการรกษาความปลอดภยโดย .......................... .................................................................................................................................................................................................................................
(Document/Medical Examination Report/Other Important Document Storage Room, Area .................... m2, with the security system detailed as the following .................................................................................................................................................)
☐ บคลากรทรบผดชอบงานดานธรการ จานวน .................... คน (Personnel responsible for administration task .................... people) ☐ บคลากรอน ๆ ไดแก (Other personnel) .............................................................................................................................................................
☐ รายละเอยดอน ๆ (ถาม) (Other details, if available) ......................................................................................................................................
คารองขอรบการแตงตงเปนศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน
Application for Civil Aero-Medical Center / Aero-Medical Office Form CAAT-AMG-202 (April 2017)
Date 24 APR 2017 Issue 00 Page 2 of 2 Form CAAT-AMG-202 Revision ORIGINAL
5. หวหนาศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน / สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน (Chief of Aero-Medical Center / Aero-Medical Office)
ชอ-นามสกล (Name-Surname) ................................................................................................ AME / SAME No. .................................................
ทอย (Address) เลขท ............................. หมท ....................... ซอย/ตรอก ........................................... ถนน ........................................................
ตาบล/แขวง ...................................... อาเภอ/เขต .................................... จงหวด ................................................ รหสไปรษณย ...........................
โทรศพท (Tel.) ........................................................ Fax ................................................... Email ................................................................................ 6. นายแพทยผรบผดชอบในการตรวจสอบรายงานผลการตรวจสขภาพ (กรณทมนายแพทยผตรวจ/นายแพทยผตรวจอาวโสตงแต 2 คนขนไป) (Name of designated AME/SAME to verify the medical examination report, if AMO/AMC has two or more AME/SAME)
ชอ-นามสกล (Name-Surname) ................................................................................................ AME / SAME No. .................................................
ทอย (Address) เลขท ............................. หมท ....................... ซอย/ตรอก ........................................... ถนน ........................................................
ตาบล/แขวง ...................................... อาเภอ/เขต .................................... จงหวด ................................................ รหสไปรษณย ...........................
โทรศพท (Tel.) ........................................................ Fax ................................................... Email ................................................................................ 7. รายการเอกสารหลกฐานทแนบมากบคารองขอฉบบน (Enclosed herewith)
☐ สาเนาใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาลหรอใบอนญาตใหดาเนนการสถานพยาบาล (Copy of hospital or clinic license)
☐ รายชอและเลขทใบสาคญการแตงตงของนายแพทยผตรวจ/นายแพทยผตรวจอาวโสทประจา (Name and AME/SAME Certification number of AME(s)/SAME(s))
☐ สาเนาใบสาคญการแตงตงเปนนายแพทยผตรวจ/นายแพทยผตรวจอาวโส ของหวหนาศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน หรอสถานทตรวจ เวชศาสตรการบนพลเรอน (Chief of AMC/AMO’s copy of AME/SAME Certification)
☐ แผนผงพรอมภาพถายสวนตาง ๆ ของสถานททาการ (Layout and photo of each area of the AMC/AMO) ☐ รายการและจานวนอปกรณเครองมอทใชในการตรวจดานเวชศาสตรการบน (List of medical instruments and equipment)
☐ เอกสารอนตามทผอานวยการกาหนด (Other documents, as required by the Director General ) ........................................................
เฉพาะศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน (For Aero-Medical Center only) ☐ หลกสตรดานเวชศาสตรการบนทเปดสอนหรอฝกอบรม (Aero-Medical Training Course)
☐ เอกสารแสดงการศกษา วจย และพฒนาดานเวชศาสตรการบน (Aero-Medical Research Paper)
คารบรองของผยนคาขอ (Declaration by the applicant) ขาพเจาขอรบรองวาขอมลรายละเอยดทระบในคาขอและเอกสารตาง ๆ ทยนมาพรอมคาขอนถกตองและเปนความจรงทกประการ (I hereby certify that the information contained herein and in all supporting documentation is true and correct.)
ลายมอชอของผยนคาขอ ..................................................................................... วนทยนคาขอ .................................................................................. (Applicant’s Signature) (Date)
เฉพาะเจาหนาทใช (OFFICIAL USE ONLY)
1. เลขทคาขอ ............................../.............................. ผรบคาขอ ............................................................................................................................
วนทรบคาขอ .................................................................................. เวลา .............................................................................................................
2. ความเหนกลมเวชศาสตรการบน ☐ เหนควรแตงตง/แตงตงตอ ☐ ไมเหนควรแตงตง/แตงตงตอ
หมายเหต ......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
ลายมอชอของผจดการกลมเวชศาสตรการบน ..................................................................................... วนท .............................................................. (Aeromedical Group Manager’s Signature) (Date)
ใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจสอบ
สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ขอมอบใบสาคญการแตงตงฉบบนเพอแสดงวา
เปนผมความร ประสบการณ และความชานาญดานเวชศาสตรการบน จงแตงตงใหเปน
นายแพทยผตรวจสอบ ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน
ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.
ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ผจดการกลมเวชศาสตรการบน
เลขท
ใบสาคญการแตงตงศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน
สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ขอมอบใบสาคญการแตงตงฉบบนเพอแสดงวา
เปนสถานทดาเนนการตรวจ ออกใบสาคญแพทย และดาเนนกจกรรมดานเวชศาสตรการบนพลเรอน จงแตงตงใหเปน
ศนยเวชศาสตรการบนพลเรอน ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน
ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.
ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ผจดการกลมเวชศาสตรการบน
เลขท
ใบสาคญการแตงตงสถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน
สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ขอมอบใบสาคญการแตงตงฉบบนเพอแสดงวา
เปนสถานทดาเนนการตรวจและออกใบสาคญแพทย จงแตงตงใหเปน
สถานทตรวจเวชศาสตรการบนพลเรอน ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน
ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.
ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ผจดการกลมเวชศาสตรการบน
เลขท
ใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจอาวโส
สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ขอมอบใบสาคญการแตงตงฉบบนเพอแสดงวา
เปนผมความร ประสบการณ และความชานาญดานเวชศาสตรการบน จงแตงตงใหเปน
นายแพทยผตรวจอาวโส ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน
ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.
ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ผจดการกลมเวชศาสตรการบน
เลขท
ใบสาคญการแตงตงนายแพทยผตรวจ
สานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ขอมอบใบสาคญการแตงตงฉบบนเพอแสดงวา
เปนผมความร ประสบการณ และความชานาญดานเวชศาสตรการบน จงแตงตงใหเปน
นายแพทยผตรวจ ซงมสทธตามระเบยบและวธปฏบตทสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยกาหนดเกยวกบการแตงตงน
ใหไว ณ วนท เดอน พ.ศ.
ผอานวยการสานกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทย ผจดการกลมเวชศาสตรการบน
เลขท
บตรประจาตวนายแพทยผตรวจอาวโส
THE CIVIL AVIATION AUTHORITY OF THAILAND
This is to certify that
is designated a SENIOR AUTHORIZED MEDICAL EXAMINER – SAME
By The Civil Aviation Authority of Thailand for three years
_________________________________________ SIGNATURE
Under the familiarization program, this SAME may visit the flight deck with the permission of the PIC at appropriate time. Issued by
_____________________________
Director General / / SAME No. EXP. / /
บตรประจาตวนายแพทยผตรวจ
THE CIVIL AVIATION AUTHORITY OF THAILAND
This is to certify that
is designated an AUTHORIZED MEDICAL EXAMINER – AME
By The Civil Aviation Authority of Thailand for three years
_________________________________________ SIGNATURE
Under the familiarization program, this AME may visit the flight deck with the permission of the PIC at appropriate time. Issued by
_____________________________
Director General / / AME No. EXP. / /
บตรประจาตวนายแพทยผตรวจสอบ
THE CIVIL AVIATION AUTHORITY OF THAILAND
This is to certify that
is designated a MEDICAL ASSESSOR
By The Civil Aviation Authority of Thailand
_________________________________________ SIGNATURE
Under the familiarization program, this Medical Assessor may visit the flight deck with the permission of the PIC at appropriate time. Issued by
_____________________________
Director General / / Medical Assessor No.