132090190 mati batang otak
TRANSCRIPT
Ismail Setyopranoto
Unit Stroke RSUP Dr Sardjito /
Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
MATI BATANG OTAK
Tujuan
Memahami definisi mati klasik dan mati batang otak
(mati otak)
Mengetahui prasyarat tes mati otak
Mengetahui penyebab mati otak
Mengetahui cara melakukan tes mati otak
Mengetahui kesulitan dalam menentukan diagnosis
mati otak.
Anatomi Otak Normal
Korteks serebri
Brain Stem
Reticular
Activating
System
Definisi Mati
Mati Klasik = Asistol + Apnea
4
Berhenti secara total dan pasti fungsi napas dan
jantung, hal ini diketahui setelah dilakukan tindakan
resusitasi emergensi.
Definisi Mati
Kehilangan menetap kemampuan untuk sadar
bersama-sama dengan kehilangan menetap fungsi
batang otak termasuk kemampuan untuk
bernapas.
5
Mati otak = Mati Batang Otak
Mekanisme Mati Otak
ICP>MAP is
incompatible with
life
TIK
Menurunnya
Blood Flow
Intrakranial
Cedera
Neuronal
Edema
Neuronal
Pernyataan IDI No. 336/PB/A.4/88
Seseorang dinyatakan mati bila
a) Fungsi spontan pernafasan dan jantung telah berhenti secara pasti atau
b) Telah terbukti terjadi MBO (mati batang otak)
Penentuan diagnosis mati batang otak ???
Tiga komponen dalam menegakkan diagnosis mati batang
otak
1. Memenuhi prasyarat untuk dilakukan tes diagnosis
MBO
2. Pemeriksaan (tes) MBO
3. Tes konfirmasi
8
Prasyarat
Secara klinis atau neuroimaging terbukti adanya
kerusakan SSP yang berperan dalam diagnosis mati
batang otak.
Disingkirkan adanya kondisi komplikasi medis yang
dapat meragukan penilaian klinis (Gangguan elektrolit
dan asam basa berat, atau gangguan endokrin)
Bukan intoksikasi obat atau keracunan atau bisa
Temperatur tubuh (core) ≥ 32°C.
9
Beberapa faktor yang dapat menjadi pitfalls atau kesukaran dalam
menentukan diagnosis MBO
Hasil pemeriksaan Kemungkinan kausa
1. Pupil terfiksasi obat anti kolinergik
obat pelumpuh otot
penyakit sebelumnya
2.Refleks okulo vestibuler vestibuler supressan
ototoksik agents
penyakit sebelumnya
3. Tidak ada nafas henti nafas pasca hiperventilasi
obat pelumpuh otot
4. Tidak ada aktivitasmotorik obat pelumpuh otot
locked in state
obat sedativa
5. EEG isolelektrik obat sedativa
anoksia
hipotermi
ensefalitis
trauma
Beberapa macam obat yang dapat mengacaukan pemeriksaan
mati batang otak
Drugs T½ (hr) Therapeutic range
Lorazepam 10-20 0.1-0.3 mcg/ml
Midazolam 2-5 50-150 ng/ml
Diazepam 40 0.2-0.8 mcg/ml
Carbamazepine 10-60 2-10 mcg/ml
Phenobabitone 100 20-40 mcg/ml
Pentobarbitone 10 1-5 mcg/ml
Thiopentone 10 6-35 mcg/ml
Morphine 2-3 70-450 ng/ml
Amitriptyline 10-24 75-200 ng/ml
Alcohol 10 ml/h 800-1500 mg/l
11
Tes Klinis MBO
1. Koma atau tidak ada respon
2. Tidak ditemukan refleks-refleks batang otak.
3. Apneu komplit yang dikonfirmasi dengan tes apnea
12
Koma atau tidak ada respon
13
Tidak ada respon motorik !!
14
Refleks Batang Otak
Pupil
Kornea
Okulosefalik
Respon motorik
pd distribusi
saraf kranialis
Okulo-Vestibular
Gag reflexes
Penilaian hilangnya reflek batang otak
Pupil
Tidak ada respon cahaya. Posisi pupil di tengah dan
dilatasi pupil (4 – 6 mm)
Pergerakan bola mata
Menilai ada tidaknya doll’s eye movement. Penilaian
reflek vestibulo-ocular (tes kalori) dilakukan dengan
irigasi air dingin (7 derajat dibawah suhu tubuh) 50 ml
pada tiap telinga (interval 5 menit).
Refleks Pupil
Pupil melebar tanpa konstriksi bila disinari
Pergerakan bola mata
Respons okulosefalik
“Doll’s Eyes Maneuver”
Pergerakan bola mata
Respons Okulovestibular Cold Caloric Testing
Respons Fasial Sensomotor
Respons Kornea
Refleks kornea
Menyeringai pada penekanan supraorbital dan
temporomandibular
Brain Stem
Mesensefalon
Nervus III
funksi pupil
pergerakan
mata
Brain Stem
Pons
Syaraf kranial IV, V, VI
pergerakan mata
konyugate
refleks kornea
Mesensefalon
Pons
Caudal
Rektus
medialRektus
lateral
Rektus lateral
KIRI KANAN
IIIIII
VI VI
Pusat
Gaze
vertikal
Pusat
Gaze
lateral
Pusat
Gaze
lateral
ML
FNukleus
Okulomotor
Nukleus
Abdusen
PERGERAKAN MATA KONJUGATE TRAKTUS
CORTICOBULBAR
FRONTAL
EYE
FIELD(Brodmann’s Area 8-
(Girus frontal media)
Volunter, Pergerakan
mata konyugat ; cepat,
Pergerakan Saccadik
Pada perintah sisi
kontralateralMLF = Medial Longitudinal Fasciculus
= LMN
Brain Stem
Medulla
Syaraf kranial IX, X
Gag Reflex faringeal
Reflex tracheal (batuk)
Pernafasan
Penyebab mati otak
Normal Anoksia Serebral
Penyebab mati otak
Normal Perdarahan Cerebral
Penyebab mati otak
Normal Perdarahan Subarakhnoid
Penyebab mati otak
Normal Trauma
Penyebab mati otak
Normal Meningitis
Penilaian respon motorik dan sensoris
Respon terhadap beberapa rangsangan tidak ada: reflek
kornea, jaw reflex, dan penilaian gerakan otot wajah pada
saat diberikan rangsang nyeri di kuku, supraorbita, dan
temporomandibular.
Reflek muntah dan batuk tidak ada: hilangnya reflek
faring dan trakea. Reflek muntah timbul dengan stimulasi
bagian posterior faring dengan spatel lidah. Suction
trakeal/ bronchial akan menstimulasi reflek batuk.
Tes Apnea
30
Penilaian tes apnea
Sebelum dilakukan tes apneu perhatikan syarat yang
harus dipenuhi.
Menurut Widjick (1995) tes apnea dapat dilakukan bila:
Temperatur sentral >36,5˚C.
Tekanan sistolik >90 mmHg
Euvolemia
pCO2 normal (optional pCO2 arterial >40mmHg)
pO2 normal (optional pO2 >200mmHg)
Hipotermia
• Kondisi hipotermia harus segera dikoreksi. Bila
temperatur sentral (rektal) di bawah 36,5˚C pasien
harus diselimuti, namun di beberapa literatur kondisi
hipotermi dapat diatasi dengan pemberian cairan
dekstrose 5%.
Hipotensi
Pada keadaan hipotensi dapat diberikan maintance
dopamin sampai tekanan sistolik > 90 mmHg.
Untuk dapat memperoleh nilai pCO2 dan pO2
normal maka dilakukan preoksigenasi dengan
oksigen 100% selama 10-20 menit
Pasang pulse oksimetri dan diskoneksi ventilator
Pada pasien tetap diberikan oksigen 6L/menit ke
dalam trakea (optional tempatkan kanul setinggi
karina)
Pernafasan
Perhatikan gerakan napas (abdominal dan dada) selama
diskoneksi 8-10 menit, ukur pula pO2 dan pCO2
arterial. Kemudian pasang kembali ventilator.
Bila tidak terdapat gerakan napas dan pCO2 arterial >60
mmHg, tes apnea dinyatakan positif.
Bila terdapat gerakan napas maka tes apnea dinyatakan
negatif dan tes harus di ulang
Pertimbangan ventilator
Pemasangan kembali ventilator selama tes dilakukan bila
TS<90 mmHg atau pulse oksimetri menunjukkan
desaturasi oksigen yang signifikan dan aritmia jantung.
Segera lakukan analisa gas darah.
Bila pCO2 > 60 mmHg atau kenaikkan pCO2 > 20
mmHg dari nilai awal, maka tes apnea dinyatakan positif.
Bila pCO2 < 60 mmHg atau kenaikkan pCO2 < 20
mmHg nilai awal yang normal maka hasil tes indeterminat
sehingga tes konfirmasi perlu dilakukan.
Pengulangan tes
Tes ulang perlu dilakukan untuk mencegah kesalahan
pengamat dan perubahan tanda-tanda. Interval waktu
berkisar 25 - 24 jam, bergantung rumah sakit atau
rekomendasi yang dianut
Setelah tes apnea dilakukan dan ventilator dipasang
kembali, keluarga pasien, dipanggil untuk mendapat
penjelasan
Keputusan akhir diserahkan kembali kepada keluarga
apakah bantuan ventilator tetap akan dilanjutkan
TES KONFIRMASI MATI BATANG OTAK
Meliputi EEG, SSEP, TCD, angiografi serebral, MR
angiografi dan scintigrafi serebral
Di Indonesia tidak memerlukan tes-tes konfirmasi
Tes Konfirmasi
EEG
Normal Electrocerebral Silence
Tes Konfirmasi
Somatosensory Evoked Potentials
Tes Konfirmasi
Transcranial
Ultrasonography
Tes Konfirmasi
Cerebral Angiography
Normal No Intracranial Flow
Tes Konfirmasi
MR- Angiography
Tes Konfirmasi
Technetium-99 Isotope Brain Scan
44
Algorithm of Brain Death Determination
45
Exclude
- Metabolic disorders
- Drug Intoxication
- Residual Effect from drug Therapy
Clinical Brain Death?
- Normothermia ? -Areactive coma ?
- Normotension ? -Absent brain stem reflexes?
- Apnea ?
Observation period
- Neonates – 2 mo : 48 h - >1 yr : 12 – 24 hrs
- 2 mos – 1 yr : 24 h - Adults : 6 – 12 hrs
Consider confirmatory testing
- Patients < 1 yr
- Brain pathology not consistent with clinical
course or neurologic exam
Comatose patient
Reexamine
- Drugs screening
- Laboratory results
Reexamine
Consider baseline EEG
Yes
Yes
Yes
Unchange
dExam
No
No
Change in
exam
Brain DeathFrom Christoper N et el. Textbook of Neurointensive Care.2004; 647
