13. ulusal hipertansiyon ve böbrek hastalıkları kongresi, antalya, … · - Üremik ensefalopati...

DİYALİZE ERKEN BAŞLANMALI (?)

Dr. Oktay OYMAKErciyes Üniversiresi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

13. Ulusal Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları

Kongresi, Antalya, 2011

KBY’de Böbrek Yetmezliği 5 Evrede Gelişir

Evre 1:

GFR 90 ml/dak üzerinde, ancak renal hasar bulguları

var (hematüri, proteinüri)

Evre 2:

GFR 60-89 ml/dakEvre 3:

GFR 30-59 ml/dak

Evre 4:

GFR 15-29 ml/dak.BUN ve kreatinin yüksekliği yanısıra, izostenüri, noktüri, hiperfosfatemi, anemi v.b. görülür.

Evre 5 (Üremi dönemi):

GFR 15 ml/dak’nın altındadır. Son dönem böbrek yetmezliğidir. Renal replasman gereklidir.

Mutlak Gerekçeler Nisbi Gerekçeler

- Üremik ensefalopati - Halsizlik, kendini kötü hissetme

-Perikardit - İştahsızlık, sabah bulantılar, beslenme

sorunu

-Tedaviye dirençli hipervolemi - Dikkat, hafıza, zihinsel

fonksiyonlarda bozulma

- Tedaviye dirençli hipertansiyon - Depresyon,

- Bulantı-kusma, oral beslenme

bozukluğu

- Şiddetli, kontrol edilemeyen kaşıntı

- Klinik olarak önemli kanama eğilimi

Kronik Diyalize Başlama Gerekçeleri

Diyaliz Ne Zaman Başlanmalı•

50 yıldır diyaliz tedavisi yapıyoruz,

•

Hala ne zaman başlanmalı(?)•

Diyalize başlarken malnitrüsyon bulunması

ölüm riskini

artırmaktadır•

Objektif diyaliz başalama kriterleri;–

4 g/dl > albümin düzeyi

–

200 mg/dl > transferrin düzeyi–

0.7‐0.8 g /kg/gün > diyetle protein alımı

•

Yapılan çalışmalar erken diyalizin, geç

diyalize göre daha yararlı

olduğunu göstermektedir

•

Yinede, diyalize başlamada, hastanın subjektif semptomları

ve hekimin değerlendirmesi esastır

Hakim RM, Lazarus JM. Initiation of dialysisJ Am Soc Nephrol. 1995;6(5):1319‐28.

•

DOQI 2006- Evre-4 KBY’li hastalar HD, PD ve transplantasyon

hakkında bilgilendirilmeli- Böbrek fonksiyonları

klirens ile değerlendirilmeli

(BUN, kreatinin düzey ile değil), tahmini GFR için Cockroft-Gault formülü veya MDRD formülleri kullanılabilir

- GFR< 15 ml/dak veya haftalık kt/v < 2 olan hastalarda, RRT, yarar, risk değerlendirmesine göre başlanmalı.

- Protein alımı

(>0.8 kg/gün) ve üremik semptomlar yoksa takip edilebilir•

GFR< 6 ml/dak olan bütün hastalara RRT

önerilmelidir (Lameire et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1550)

Diyalize başlama kılavuzu önerileri

Erken Veya Geç Diyaliz Nedir?

•

Başlangıç GFR 15 ml/dak altı‐üstü

mü?•


mü?

•


mü?•


mü?

•

Pek çok çalışmada erken veya geç

diyaliz sınırı

o günkü

veriler ve kılavuzlara göre belirlenmiştir ve

birbirinden önemli farklılıklar göstermektedir,•

Bu nedenle bazı

çalışmaların sonuçlarını

birbiriyle

karşılaştırmak yanıltıcı

olur

Erken Diyalizin Olası

Yarar ve Zararları•

Yararları–

Hastanın acil durumla

karşılaşma ve hastaneye yatma riski ve süresi

azalabilir–

Hastanın beslenmesi düzelir

–

Hipervolemi ve hipertansiyon daha kolay

kontrol edilir–

Anemi tedavisi kolaylaşabilir

–

Osteodistrofi kontrolü kolaylaşır

–

Mortaliteye etki?

•

Zararları–

Hastanın özgürlüğü kısıtlanır

–

Rezidüel renal fonksiyonlar hızla azalır

–

Vasküler giriş, kateter komplikasyonları

–

Hemodiyaliz komplikasyonları

–

Periton diyalizi komplikasyonları

–

Diyaliz kaynaklı

inflamasyon–

Mortaliteye etki?

Erken Diyalizi Yararlılığı

•

Bonomini et.al. Early dialysisi in renal substtitutive programs. (Kidney Int 1978;13:112‐116)

–

ABD’de 4 yıllık HD yaşam %50 iken, İtalya’da hastalar GFR 15‐20 ml/dak arasında diyalize başladıklarında %84 bulmuşlar

•

Bonomoni etal. Long‐term early dialysis (in: uremai‐Pathobiology of patients treated for 10 years or more, 1981:133‐137)

Kreatinin klirensi >10 ml%dak olan hastalarda 10 yıllık yaşam %88 iken, ortalama 4 ml/dak iken

başlayanlarda %55 bulunmuş

Diyalizi üremik semptomlar çıkıncaya kadar geciktirmekle geç kalınmış

olur mu?

(Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemia—is it too late?)

Tang S C W et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22:1926-1932

Çalışmaya katılanların başlangıç demografik ve klinik verileri

Diyalize Elektif Başlayanlar(n = 151)

Başlangıçta diyalizi ret edenler (n = 82)

Yaş 57.7 ± 13.9 58.4 ± 11.3

Erkek oranı 50.3% 53.7%

Diabetik oranı 39.7% 46.3%

Body mass index (kg/m2) 22.5 ± 3.6 22.1 ± 3.9

Günlük idrar miktarı

(ml) 1144 ± 379 1168 ± 344

GFR (ml/dak/1.73 m2) 9.21 ± 0.91 8.89 ± 1.40

Diyalizi üremik semptomlar çıkıncaya kadar geciktirmekle geç

kalınmış

olur mu?

(Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemia—is it too late?)


olurmu?

Kaplan–Meier analizi:

1-yıllık yaşam



olur mu?

Kaplan–Meier analiz:

kardiovasküler olaysız 1-yıllık yaşam.


Doğu Yorkshire’da diyalize yeni başlayan hastalarda mortalite risk faktörlerinin analizi

•

94 hasta değerlendirilmiş, ort. Yaş:63•

İlk 1 yıl Erken mortalite toplam 5 yıllık mortalitenin

%56’sıymış•

Diyaliz başlangıcı

ile ilgili erken mortalite risk

faktörleri;–

İleri yaş

(68’e karşı

61, p=0.05)

–

Düşük Hb düzeyi (8.4’

e karşı

9.4, p<0.01)–

Periferik arter hastalığı

varlığı

(p=0.04)

–

Diyalize başlarken düşük GFR (5,4 ml/dakikaya karşı

6.4 ml/dak, p=0.06)

Cherikuri A et al. Oxford Journal Medicine 2009;103:41-48

Diyaliz Başlama Zamanlamasının Mortaliteye Etkisi (Impact of Timing of Initiation of Dialysis on Mortality)

•

Bu çalışmada toplam 1996‐1997 yıllarında USRDS DMMS II kayıt sistemindeki 2920 hasta değerlendirilmiş

•

Diyalize girenlerde mortalite faktörleri araştırılmış•

Ayrıca erken diyalize girmenin mortaliteye etkisi araştırılmış

ancak;–

Renal fonksiyonlar MDRD, Cockroft‐Gault serum kreatinini,

100/serum kreatinini ve ölçülmüş

kreatinin klirensi için ayrı ayrı

değerlendirildiğinde sonuçların farklı

olduğu görülmüş

–

GFR, MDRD’ye göre hesaplandığında, diyalize girişte GFR değerinde her 5 ml/dak artış

mortaliteyi %28 artırmakta,

ancak CrCl’deki 5 ml/dak artış

mortaliteyi değiştirmemektedir

Beddhu S et al. Am Soc Nephrol 14:2305‐2312, 2003

Diyalize başlarken GFR deki 5 ml/dak artışın mortaliteye etkisi (BFT’nin çeşitli değerlendirme şekillerine göre)Impact of Timing of Initiation of Dialysis on Mortality.

J Am Soc Nephrol 14:2305-2312, 2003

Diyalize Erken Veya Geç

Başlanması, Randomize, Kontrollü

Bir Çalışma(A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis)

(Cooper BA et al.

IDEAL Study.

N Engl J Med 2010; 363:609-619)

Diyalize Erken Veya Geç

Başlanması, Randomize, Kontrollü

Bir Çalışma(A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis)

Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619

Diyalize Erken Veya Geç Başlanması, Randomize,

Kontrollü

Bir Çalışma(A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of DialysisCooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619)

Bu çalışmada, diyalize girmenin 2,2 ml/dak geciktirilmesi, hastaların 6 ay diyalize geç

girmesiyle

sonuçlanmıştır.

-Bu çalışmada, 1998-2000 yıllarında ABD’de bakımevinde yaşarken diyalize başlayan 2402 hastanın kayıtları

incelenmiş

-Diyalize başlamadan önce 7 semptom ve bulgunun, ve bunlardaki değişikliklerin diyalize başlamaya etkileri araştırılmıştır-Bu semptom ve bulgular; günlük aktivitede bağımlılık, kognitiv fonksiyon, ödem, nefes darlığı, beslenme sorunları, kusma, vücut ağırlığı.-Diyalize başlarken ort. GFR: 9.8 ml/dak-Bu semptom ve bulguların herbirinin varlığı

veye şiddetlenmesi diyalize

erken başlama riskini anlamlı

ölçüde artırmaktadır (ortalama herbiri %16)-Volüm yüklenmesi erken diyalize başlamada en önemli faktör görünmektedir-

Ancak bu faktörlerden bir veya birkaçının varlığı

hastaların sadece

%31’inde erken diyalize başlamayı

izah etmektedir.-Bu çalışmada diyalize başlamada metabolik faktörleri değerlendirilmemiş.

Am J Kid Dis 2010;56:1117-1126

Bakımevinde Kalan Hastalarda Erken Diyalize Başlamada Semptom ve Bulguların Önemi

Bakımevinde Kalan Hastalarda Erken Diyalize Başlamada Semptom ve Bulguların Önemi

ABD ve Türkiyede Erken Diyaliz Eğilimi

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1996 2005

Kategori 1

ABD’de çeşitli yaş

gruplarındaki diyaliz hastalarından, eGFR >

10 ml/dak iken diyalize başlayanların 1996 ve 2005 yıllarındaki oranları

(Rosansky SJ. Kidney Int 2009;76:257-261)

ABD’de çeşitli yaş

gruplarındaki diyaliz hastalarından, eGFR >

10 ml/dak iken diyalize başlayanların 1996 ve 2005 yıllarındaki oranları

(Rosansky SJ. Kidney Int 2009;76:257-261)

Türkiyede 2009 yıl sonu itibariyle renal replasman tedavisi alan hasta sayılarının yıllar içinde değişimi

(Türkiye 2009 yılı

Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu)

Türkiyede renal replasman tedavisi gören hastaların, yıllar içinde milyon nüfus başına insidans ve prevalansındaki değişim (2001 yılından önceki insidans rakkamları

güvenilir olmayabileceği için gösterilmemiştir).



Türkiye’de renal replasman tedavisi gören hastalarda primer etyolojinin yıllar içindeki değişimi. (DM: Diyabetes Mellitus, KGN: Kronik

glomerülonefrit, HT: Hipertansiyon, PBH: Polikistik böbrek hastalığı, PN: Piyelonefrit)(Türkiye 2009 yılı


Türkiyede Diyalize Başlama

•

Ülkemizde ortalama hangi GFR değerinde diyalize başlandığına dair elimizde net veri yoktur,

•

Ancak 2009 yılı

TND kayıtları

ve kabaca,

GFR(ml/dak)= 100/Serum kreatinini

(mg/dl)gözönüne

alınırsa,

•

Diyaliz hastalarının %85 kadarının GFR 10 ml/dak üzerindeyken diyalize başladığı

söylenebilir.

•

Bu rakam ABD 2005 verilerindeki %45 oranından çok daha yüksektir

SONUÇ

•

Yapılan bütün çalışmalara karşın, Hakim arkadaşlarının 1995 yılında söyledikleri

‘Diyalize başlamada, hastanın subjektif semptomları

ve hekimin değerlendirmesi

esastır ‘

görüşü

günümüzde de geçerlidir.•

Mevcut veriler, diyalizi gerektiren acil

durumlar ve eşlik eden hastalıklar dışında, GFR 7‐10 ml/dak’ya

ininceye kadar hastaların

güvenle izlenebileceğini düşündürmektedir.

SON SÖZ

•

Diyalize başlama kararı, hastayla birlikte hastayı

izleyen hekime aittir.

•

Hastaların diyaliz tedavisini sırf GFR değerine bakarak geciktirmek, özellikle yaşlı

hastalarda

telafisi olmayan kötü

sonuçlar doğurabilirGEREKTİĞİNDE DİYALİZDEN KORKMA, GEÇ

KALMAKTAN KORK

13. ulusal hipertansiyon ve böbrek hastalıkları kongresi, antalya, … · - Üremik ensefalopati...

Documents