Apendicitis (13)

La apendicitis aguda es la inflamación mas frecuente en la cavidad abdominal y constituye mas o menos en 60% de las intervenciones de urgencia de los hospitales.

HISTORIA.- Fue descrita en 1827 por Melier. Solo después de la insistencia de Mac Burney (1885) comenzó a generalizarse su conocimiento y la terapéutica por exeresis. En 1887 T:G Morton hizo la primera apendicectomia exitosa. En 1889 Charles Mac Burney describe su famoso punto doloroso.En el Perú se le conocía en época del virreinato como el cólico “MISERERE”.

Etiología y Patogenia.- Edad: Se observa en todas las edades, con máxima intensidad entre los 10 y 30 años. La mayor frecuencia en la juventud se ha vinculado al desarrollo del tejido linfoideo; además, hay que tener en cuenta que , a esa edad, predominan los trastornos intestinales.

En los adultos mayores (mas de 50 años), el apéndice se atrofia, por lo que disminuye su tamaño y longitud a la vez que reduce su luz. Como consecuencia de ello el ataque apendicular suele evolucionar en forma enmascarada; muchas veces el dolor ocupa un lugar secundario hallandose un tumor inflamatorio apendicular constituido por el plastron.

En los niños su evolución no es característica, posiblemente por los escasos núcleos linfoideos que posee haciéndose muy difícil su diagnóstico. En el embarazo es la urgencia mas frecuente. Está demostrado que la gravidez no aumenta la incidencia de apendicitis al diagnóstico puede ser difícil por varios motivos.

El dolor abdominal, nauseas y vómitos son comunes durante el embarazo. El apéndice está desplazado por el útero grávido; a los cinco meses de gestación se encuentra a nivel de la cresta ilíaca a los 8 a la altura de la parte media de una línea que va de la cresta ilíaca a las últimas costillas.

Alimentación.- Ha sido mencionado especialmente el papel del régimen carneo; además los excesos alimentarios. Constipación.- Es un antecedente muy común que se confunde muchas veces con la constipación consecutiva al episodio, no tan frecuente como se sostiene habitualmente.

TERRENO LINFATICO LOCAL.- ( amígdala abdominal, ROUX) desempeña un papel importante en la lucha antinfecciosa de origen intestinal, pues sería asiento de gérmenes que, con motivo desarreglos alimentarios da la exacerbación de la virulencia microbiana, darían lugar a la inflamación aguda. CUERPOS EXTRAÑOS.- Los más frecuentes son los coprolitos parásitos.

ARTERITIS OBLITERANTE Y EMBOLIA.- No es frecuente. Los agentes microbianos más comunes en la apendicitis aguda son: A. Anaeróbicos no esporulados bacteroides Gramnegativos. E. Coli, Klebsiella Enterobacter. Grampositivos, Streptococcus faecalis.

ANATOMIA DEL APENDICE El apéndice cecal o vermicular morfologicamente representa la parte inferior del ciego primitivo ,tiene la forma de un tubo pequeño cilíndrico, flexuoso. Implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm. Por debajo del ángulo ileocecal exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.

Sus dimensiones varían desde 2.5 cm hasta 23 cm. En su base puede hallarse un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogénia de la apendicitis.Posición Puede tomar diversas posiciones: en la fosa ilíaca derecha, posición alta (hígado) posición baja (pélvica) muchas en posición izquierda (posición ectópica).

FISIO PATOLOGIA .- El apéndice se comunica con el ciego y sino hay obstrucción o infección, devuelve al mismo el contenido intestinal que penetra . Congestiva- catarral.- En caso de obstrucción (por aumento de Las placas de peyer = foliculares) se forma una asa cerrada, El apéndice intenta vencer el obstáculo y esto aumenta el peristaltismo. El paciente sufre dolor tipo cólico, dolor visceral, generalmente en el epigastrio o periumbilical, con uno o dos episodios de vómitos.

La distensión comprime las terminaciones nerviosas simpáticas y el dolor referido a la región umbilical se torna continuo y se sitúa en el cuadrante inferior derecho, donde persiste como una molestia continua que se agrava con la marcha y la tos, esto ocurre entre las 2 y 12 horas de iniciado el cuadro clínico.

Al mismo tiempo hay obliteración de capilares y vénulas. La sangre sigue llegando a las arteriolas produciendo congestión vascular, edema y se inicia la diapedesis. Aparecen nauseas, vómitos reflejos, y fuerte dolor a nivel del cuadrante inferior derecho. La inflamación aumenta. Anorexia y presión incrementado destruyen las terminaciones nerviosas viscerales aferentes y el dolor visceral se recrudece.

SUPURADA -FLEMONOSA Con el avance del proceso aparece trombosis y posteriormente, zonas de infarto afectando la serosa del órgano. El dolor viene a ser de origen peritoneal. En esa fase se observa : dolor a la descompresión y defensa muscular a nivel de pared abdominal; Al mismo tiempo que la multiplicación es profusa hallandose en su luz abundante contenido purulento.

GANGRENADA- NECROTICA.- La sangre arterial se sigue acumulando en el interior del apéndice provocando la rotura de vasos pequeños y hemorragia. Además de la obstrucción, la pared del apéndice se adelgaza mucho y la mucosa se ulcera con necrosis y proliferación de gérmenes aun más, aparece la fiebre que representa la absorción de tejidos necróticos, taquicardia y leucocitos .

PERFORADA Si la obstrucción persiste, puede haber perforación con la consecuente peritonitis localizada al inicio, generalizada después. Las perforaciones en su inicio son pequeñas. Se hacen mas grande, generalmente se producen en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, que es carácteristicas de la perforación.

El plastron Apendiculas no es mas que el bloqueo del proceso apendicular por adhesión protectora del epiplon y asas adyacentes y aún cuando el apéndice se perfora y el bloqueo es adecuado dará lugar al absceso apendicular. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.

SINTOMAS .- SINDROME MINIMO DE LA APENDICITIS. El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferior derecho (fosa iliaca derecha), síntoma constante, con la que deberá decidirse la intervención. El síntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es la epigastralgía, por presentarse solo en un 50% de casos, no tiene tanto valor como el dolor en la fase íliaca derecha. El dolor que en su inicio es periumbilical y que después de 2 a 12 hs se localiza en F.I.D se le conoce como cronología apendicular de MURPHY.

SIGNOS CLINICOS FACIE NO CARACTERISTICA POSICION.- Las primeras horas reposo en posición dorsal. En la apendicitis complicada: posición antalgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen PULSO.- Aumenta en proporción a la aparición de la fiebre. En la fase terminal muy grave bradicardia.

TEMPERATURA.- No esta presenta en la primera etapa de apendicitis aguda al final de la etapa flemonosa e inicio de la supurada para estar presente entre 37.5 y 38 centígrados . En ausencia de perforación es raro una temperatura mas elevada. Niños, ancianos pueden presentar variaciones de temperatura hacia arriba o abajo.

EXAMEN CLINICO.- El Diagnóstico precoz y por consiguiente la apendicectomía temprana esencial en el tratamiento de apendicitis, esto es posible gracias a una historia clínica breve y examen clínico compatible. El Examen físico debe comprender todo el cuerpo.

Abdomen.- Inspección generalmente normal.Auscultación disminución o ausencia de R.H.A en el cuadrante inferior derecho por disquenesia local debido al foco infeccioso apendicular.Percusión.- Se puede localizar el proceso inflamatorio mediante percusión superficial.

Palpación.- El grado de irritación peritoneal determina la intensidad del espasmo de los músculos abdominales.

Punto de Mac Burney.- Es la presión que se ejerce en el punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con 2/3 internos de una línea trazada de la espina íliaca anterosuperior derecho hasta el ombligo. Signo de Blumberg.- Descompresión brusca del cuadrante inferior derecho. Signo Contralateral de Blumberg.-La misma manera del anterior pero en la cuadrante inferior izquierdo. Signo de Rovsig.- presionando simultáneamente con ambas manos la F:I:I; exprimir el colon izquierdo con el objeto de provocar la distensión del ciego.

Signo de Chase.- Dolor en la región cecal que se siente cuando el examinador pasa la mano rápida y profundamente a lo largo del colon transverso de izquierda a derecha. Signo de OTT.- Sensación dolorosa de estiramiento en F.I.D en el decúbito lateral izquierdo. Signo de Berthomier.- Dolor que se despierta en el punto de Mac Burney estando el paciente en el decúbito lateral izquierda se palpa al mismo tiempo la F.I.D.

Signo de Chutro.- Desplazamiento de la cicatriz umbilical hacia F.I.D. Punto de Lanz.- Dolor que se despierta en el punto que une las 2 espinas iliacas antero superior el tercio derecho con los 2/3 izquierdos. Punto Lecene.- Se presiona a dos traveces de dedo por encima y por detrás de la E.I.A.S derecha apendicitis retrocecal asecendnete externa.

Signo de Held.- Al presionar la región lumbar derecha se despierta dolor que se irradia a la F.I.D ; apendicitis retrocecal.

Punto de Morris.- Situado en 1/3 interno de la línea espinoumbilical derecha = apendicitis ascendente interna.

Signo de Moutier.- Cuando el enfermo en posición erecta y con el pié derecho apoyado en una silla flexiona bruscamente el tronco sobre la cadera.

Signo de Meltzer y Lapinsky.- Doblar la pierna, extenderla bruscamente al mismo tiempo que se comprime la F.I.D. Signo de Reder.- Dolor en F.I.D provocado por el tacto rectal. Signo de Sicard.- Desaparición de los reflejos cutáneos abdominal derechos, especialmente el inferior. Hiperestesia cutáneo de Shrren.- Hiperestesia o hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Signo de Roque.- La presión continua en el punto de Mac Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremaster. Triángulo de Livingstone (apendicular) E.I.A.S, ombligo, línea media hasta la sinfisis púbica y de allí otra vez a la E.I.A.S

TRIADA DE DIEULAFOY.-

HIPERESTESIA CUTANEA DOLOR CONTRACTURA MUSCULAR

En el triángulo de livingstone. Signo de GUENEAU DE MUSSY.- Dolor en cualquier zona del abdomen a la descompresión (peritonitis difusa por apendicitis complicada)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL .- 1. Diverticulo de Meckel 2. Pielitis o cálculos ureterales del lado derecho (orina

puede contener piocitos o hematies) 3. Colecistitis 4. Gastroenterocolitis aguda. 5. Linfa- adenitis mesentérica 6. Enfermedades de órganos anexiales. 7. Perforación de úlcera péptica 8. Carcinoma cecal 9. Infarto del mesenterio o de los apendices epiplorico. 10. Enteritis regional.

Tratamiento .- Es la apendicectomia; pre operatorio: Hidratación endovenosa. Operación.- Vias de abordaje: Para mediana derecha Jalaquier (paramediana derecha de 5 a 6 cm.) Mediana infraumbilical

Mac Burney .- oblicua externa entre los 2/3 internos y 1/3 externo de la linea de la EIAS al ombligo.

ROQUE DAVIS, incisión transversa por dentro de la EIAS.Felizet.- transversa sobre el monte de Venus en las damas (limite entre el monte de Venus y el cuadrante inferior derecho)

COMPLICACIONES.- 1ER. DIA Postoperatorio Hemorragia. Embolia Pulmonar Evisceración por mala técnica Ileo adinámico. 2do ó 3er día Postoperatorio Dehiscencia del muñon apendicular

Atelectasia Neumonía Fístula estercoracea.

4to y 5to díaInfección de herida operatoria

7mo día absceso intra-abdominal

10mo díaAdherencias

15vo día o másBridasObstrucción intestinal

Empiema Portal a partir de un foco infeccioso apendicular, frecuentemente por E. Coli. Otras complicaciones : PILIFLEBITIS o TRATAMIENTO por via Laparoscópica Antibiotico terapia.- la indicada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe el ligamento de TREITZ. Por su volumen de perdida puede ser Hemorragia digestiva leve (anemia crónica) Hemorragia digestiva moderada Hemorragia digestiva masiva (perdida de mas del 30-40 % del volumen sanguíneo)

Hemorragias digestivas Altas Se entienda por hemorragia masiva a la perdida aproximada del 50% o más del volumen sanguíneo en un breve periodo de tiempo con un hematocrito por debajo del 22% y con 7gr o menos de Hb, Con signos de shock o hipotensión persistente.

La hemorragia digestiva es alta cuando su causa asienta por encima del ángulo de Treitz (esófago, estómago o duodeno) La hemorragia es baja cuando asienta por debajo del ángulo de treitz (yeyuno ,ileon, colon, recto, ano). Las hemorragias altas son las que con frecuencia crean situaciones graves las bajas raramente presentan problemas de urgencia. Las hemorragias altas pueden producir hematemesis y melanas o melenas solamente

. Las bajas infrecuentemente producen melenas (heces color negro). La hematemesis (vómitos de sangre) se producen cuando la cantidad de sangre que se acumula en el estómago. Origina un estimulo suficiente como para provocar el vómito. Sin embargo pueden producirse hemorragias que llegan a la exanguinación originadas en el estómago o en el duodeno, sin ocasionar hematemesis.

Los efectos fisiológicos de las perdidas de sangre depende fundamentalmente de dos factores: 1- La cantidad de perdida 2- Rapidez de la perdida La pérdida rápida de 500 cc de sangre (extracción para una transfusión) raramente produce efectos sistémicos apreciables . La perdida hasta 1,000 cc sin Shock clínico puede no tener consecuencia y el paciente puede mejorar espontáneamente. Por ser mortales especialmente en las personas de edad. La perdida del 50 % del volumen sanguíneo es frecuentemente mortal si no se repone la perdida inmediatamente (aproximadamente 2 litros)

MELENA.- Expulsión de heces negras, solo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla.- color alquitranado se debe a la producción de hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la acción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrogeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro.

ETIOLOGIA: ULCERA PEPTICA.- 50 – 75% DE LOS CASOS La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces mas frecuentes que la úlcera gástrica., pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10 al 15 % Localización.- Bulbo duodenal Curvatura Menor Zona pre-pilorica Ulceras de Stress .- Son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgico, traumáticas o quemaduras .En estos casos no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial; además, que por la sepsis hay anomalías de coagulación o por administración de corticoides en forma prolongada, Anti-inflamatório no esteroideos o consumo de Alcohol.

VARICES ESOFAGICAS.- La causa mas frecuente de esta enfermedad se ve en pacientes con cirrosis (trombosis de la vena Porta) Tratamiento: Ligaduras, cauterización aplicación de la sonda SENGSTAKEN-BLAKEMORE Síndrome Mallery- Weiss.- Se produce en la zona de unión esofagogástrico, por arcadas y vómitos no hemáticos seguidos de hematemesis.

MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA Clasificación de FORREST (Hemorragia digestiva Alto Riesgo de resangrado I Lesión sangrante Activa IA.- Sangrado en Chorro 90% IB.- Sangrado en Capa II Estigmas de Sangrado reciente IIA.- Vaso visible no sangrante 50% IIB.- Signos indirectos: manchas planas Rojas o negruzcas sobre el fondoUlcerado 25%

o coágulo adherido.

III. Ausencia de los signos anteriores <5%

HEMORRAGIAS DIGESTIVA BAJA.- La hemorragia intestinal baja da eliminación sangre roja por el recto. La presencia aislada de melene es un signo poco frecuente. Causas de Sangrado Enfermedad diverticular del colon pueden sangrar masivamente frecuentemente en pacientes mayores de 60 años. Malformaciones arteriovenosas Ulcera tífica sangrante.

• APENDICITIS

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD MECINA SAN

FERNANDO