Obstruccin intestinal (14)HISTORIA:1.- PRAXAGONAS (350 a.C.) Realiz la primera operacin de obstruccin intestinal. En esta poca se utilizaba opio para aliviar el dolor, mercurio y municiones de plomo para abrir las asas ocluidas, lavados gstricos.

2.- HARTWELHOUGDE (1912) Observa que al administrar soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con obstruccin intestinal.

3: 1920.- Con el advenimiento de los rayos X (las radiografas) se mejora el diagnstico de obstruccin intestinal.4.- 1930. Se inicia el uso de sonda Nasogstrica y sondas intestinales para prevenir aliviar distensin , abdominal en pacientes con obstruccin intestinal.

5.- En 1940-1950.Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstruccin intestinal. La longitud del intestino delgado es un tanto engaosa porque en los cadveres mide 7 metros una vez disecado el mesenterio, pero en las operaciones del intestino delgado se puede pasar con facilidad un catter de 1 metro desde el yeyuno proximal hasta la vlvula ileocecal.

Si el intestino delgado fuese un conducto liso, su superficie interna total slo sera de unos 0,33 m2, pero esta superficie aumenta mucho ms por la presencia de unos pliegues circulares que sobresalen dentro de la luz y que se conocen como vlvulas conniventes, son ms numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma gradual en el leon distal. Esta superficie aumenta todava ms por la presencia de vellosidades, de las cuales existen 30 a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de modo que la superficie interna total supera los 200m2.

DEFINICINLa oclusin intestinal constituye una identidad patolgica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases lquidos y slidos.Hay que saber diferenciar lo que es: I.- OBSTRUCCION SIMPLE: nica y exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito intestinal.II.- OBSTRUCCION CON ESTRANGULACIN:Adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal afectado.

CLASIFICACION.-La clasificacin de Von Walh y Von Manenfell de la verdadera oclusin intestinal.Por estrangulaciones: Hernias estranguladas Estrangulaciones internas Vlvulos InvaginacionesPor obturacin: Obstculo Extrnseco: Tumor extraintestinal Adherencias Inflamatorias

Obstculo en la pared Intestinal: Tumores inflamatorios crnicos . Obstculo en la luz intestinal: Adherencias inflamatorias Bolo fecal Clculo Biliar Parsitos Cuerpos Extraos

CLASIFICACION : Por su embriologa, evolucin y nevel.-Alto : EstmagoVomito Duodeno-Medio : Yeyuno Vmitos distensin Ileon Colon derechoBajo Colon izquierdo Distensin Sigmoides Recto

Otra Clasificacin es: A.- Obstruccin Mecnica- leo Mecnico- leo DinmicoB.- leo Paraltico- leo AdinmicoC.- leo Espstico.

leo Mecnico-Ileo DinmicoLa caracterstica de este ileo se produce cuando existe un verdadero obstculo en la luz intestinal.Cuando la obstruccin intestinal, evoluciona por etapas y el sndrome Obstructivo incompleto, que clnicamente se traduce por el sndrome de Konig ,que se manifiesta por:

1. Crisis de clicos, en general postprandiales alejados.2. Ondas peristlticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptacin parece iniciarse y termina en el mismo punto.3. Ruidos hidroareos borborigmos, chapoteo a la palpacin de las asas distendidas.4.- Despeo diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstaculo.

LA OCLUSION INTESTINAL AGUDA.- Obedece al cierre completo de la luz intestinal. Los clsicos: estrangulacin, torsin, invaginacin , obturacin.LEO PARALITICO O ADINAMICOLentificacin o detencin del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccin mecnica. El leo puede comprometer todo el tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estomago (gastroparesia,atona gstrica), a una regin segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstruccin segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon), puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (Ileo postoperatorio).

LEO ESPASTICO.-Su caracterstica es que la dificultad al trnsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal. -Rara vez se observa en forma pura-El factor neurognico provocador del espasmo, por irritacin nerviosa y transmitida por la va refleja.- Clico de plomo.-leos Espsticos en la intoxicacin por leche y helados.Mas frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias por ptomana.

Mortalidad1. Con el mejor conocimiento de la fisiopatologa.2. Con el progreso de los mtodos diagnsticos: Radiologa, Ecografa, T:A:C; etc.3. Con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas quirrgicas4. Con la evolucin de los elementos auxiliares de toda intervencin quirrgica : Anestesia, transfusiones sanguneas, Cristaloides, etc. 5. Con el uso de las Sondas de intubacin intestinal;6. Con la evaluacin de la Antibioticoterapia, se ha logrado disminuir la mortalidad a menos del 10% .

ETIOLOGIAel intestino delgado es el sitio de obstruccin en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos .

CAUSAS DE OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADOa. Hernia Externab. Bridas y Adherencia: Son responsables de una tercera parte de los casos de Obstruccin Intestinal. En un estudio realizado en los EE:UU. El 80 % de las admisiones por Abdomen Agudo fueron :I) Bridas y Adherencias,II)Hernias Complicadas (incarceladas o estranguladas),III) Neoplsicas .

c. VlvuloVlvulo del Yeyuno-Ileon El grado de torsin del asa varia entre 90 y 360 grados.d. Invaginacin - Intuscepcine. Hernias Internas.- A travs del Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Sndrome de Chailaditi,etc..Tambin de ojales congnitos en el Epiplon Mayor.

Ileo Biliar.- En la luz intestinal de un clculo biliar.Con predominio del sexo femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre.g. Bezoares y obstruccin Intestinal por Enterolitos.- Obstruccin por cuerpo extrao. Se consideran tres grupos de Enterolitos.

PRIMER GRUPO.- Lo forman concreciones compuestas por precipitaciones de fosfatos, de calcio , de magnesio. La precipitacin se efecta sobre un ncleo de sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeos cuerpos extraos tragados accidentalmente..

SEGUNDO GRUPO: Por concreciones de minerales insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo: Magnesio, hierro, bismuto, etc..TERCER GRUPO.- Los Enterolitos propiamente dichos.Constituidos por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con partculas de material calcreo similares a los que se encuentras en el primer grupo.Cuando lo forman masas de pelos se denomina Tricobezoar

h. Parasitarias.- Ascaridiasis.i. Estrechez Inflamatoria.- TBC Intestinal -ENFERMEDAD DE CROHNj. Obstruccin Intestinal por lesiones Tumorales del Intestino Delgado.

Tumores Benignos:1.- Adenomas: Plipos , Papilomas2.- Lipomas.- subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado.3.- leiomiomas.- En general son nicos, tienen origen en la muscularis mucosae -Crecen hacia la luz intestinal.

TUMORES MALIGNOSLos ms frecuentes son:Linfosarcoma LeiomiosarcomaAdenocarcinoma

CAUSAS DE OBSTRUCCION DEL INTESTINO GRUESOa) Fecaloma Acumulacin de materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino grueso. Se localizan ms frecuentemente en el asa sigmoidea.b) Vlvulo CecalRepresenta menos del 1% de todos los casos de obstruccin intestinal. Requiere que el Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo.

C. Vlvulo de SigmoidesSe define como La torsin que se produce en este segmento .Causa predisponente al megacolon o dolicocolon

CUADRO CLINICOObstruccin Intestinal AltaMedia Baja

Vmitos ++++ +++ +Distensin Precoz Tardios - ++ ++++Vmitos y Distensin.. - ++ +-Dolor Abdominal. TodosFalta de Eliminacin deFlatos y Heces. Todos

FISOLOGIA DEL INTESTINODespus de una operacin, en ocasiones el intestino delgado remanente compensa las prdidas quirrgicas con una hipertrofia de sus vellosidades, pero ciertas funciones solo se cumplen dentro de determinados segmentos del intestino delgado y se pierden para siempre si se reseca el intestino.Esto fue demostrado por Lillehei y Wangensteen, pues comprobaron que es necesario dejar unos 30 a 40 cm de leon terminal, o sobreviene una diarrea intratable.

Fisiologa del OcluidoPrcticamente es la misma que la del paciente peritoneal, slo que en ste se agrega el cuadro tumoral.La acumulacin de lquidos y gases en su lumen crea lesiones vasculares determinadas por xtasis sangunea, causada a su vez por falta de peristaltismo.La hipersecrecin.- estimula los vmitos.

Si prosigue la oclusin se producen lesiones microscpicas por falta de irrigacin llamadas brechas por donde son absorbidas sustancias txicas como histamina, proteasas, pancreatasas, las brechas destruyen las Zonla de Ocludens, que es el cemento intercelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen.Los vmitos llevan a la deshidratacin e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad.

Estasis SanguneaHemoconcentracinLa causa de la obstruccin (Obstculo) y el colapso Distal del intestino son la causa de la falta de eliminacin de flatos y materias fecales por el recto. En el intestino obstruido se produce gran acumulacin de lquidos y gases.

El lquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez ejercida su accin digestiva , se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el nombre de ciclo Enteroplasmtico. -Este ciclo se perturba.- Uno de los acontecimientos , es la gran prdida de Agua y Electrolitos del cuerpo.

En el caso de obstruccin proximal, por encima del ngulo de Treitz, se produce gran prdida de agua, Na+, Cl- y K+; causa deshidratacin con hipocloremia, hipopotasemia, lo que se traduce por una Alcalosis Metablica.-Obstruccin distal.- grandes prdidas de lquidos hacia el intestino.-Las prdidas de cido clorhdrico son casi nulas.-Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clnicamente como una Acidosis Metablica.

Todo esto se traduce en: -Hemoconcentracin: Ht. Aumentado.-Hipovolemia: PVC disminuida.-Insuficiencia Renal: Oliguria.-Shock.-Muerte.

Durante la Obstruccin intestinal ocurre una gran proliferacin bacteriana.Normalmente el Intestino Delgado est casi estril.Durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con suma rapidez.El contenido del intestino , por lo tanto, se har Fecaloideo

ETIOPATOGENIAEn el ocluido se produce detencin del trnsito intestinal. Hay gases y lquidos acumulados por encima del obstculo, lo que condiciona dilatacin proximal. Ms all del obstculo existe colapso distal.

El liquido.- Proviene en parte de lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glndulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios.Los Gases.- Provienen 2/3 aerofagia y 1/3 de formacin local en el intestino ( de esta formacin intestinal 2/3 pasan por difusin sanguinea y 1/3 por putrefaccin y fermentacin)

El vmito.- Para expulsar el exceso de lquidos acumulado por encima del obstculo.Clico Intestinal.- La distensin abdominal excita la contraccin del intestino, producida en forma violenta y desordenada da origen al clico.En un estadio ms avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas producen desintegracin de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados que no atraviesan el filtro renal, elevando las tasas de rea y creatinina en la sangre .

-Aumenta el bicarbonato en el plasma con la perdida de cloro, lo que produce Alcalosis, con alteraciones del centro respiratorio, as llegamos a estadios ms avanzados, en los que encontramos: Un sndrome general asociado a Sndrome Humoral. En este estadio el paciente tiene una fisonoma especial:-Fascies Desencajada, -Mirada Inexpresiva, -Ojos Hundidos -Gran deshidratacin (signo del Pliegue Positivo)

-Adelgazamiento marcado -Lengua seca -Hipotermia -Respiracin superficial y acelerada -Extremidades fras. -Piel seca -Oliguria -Meteorismo en aumento. -Colapso Perifrico y el sndrome confusional en intoxicados, que termina con la vida del paciente

SemiologaInspeccin de abdomen meteorizado, ondas peristlticas visibles.Palpacin: Chapoteo cuando el ciego est distendido (oclusin del intestino grueso), en las oclusiones del delgado pueden haber puntos dolorosos.Percusin y Auscultacin: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroareos o latidos cardiacos (Signos de Bayley). La auscultacin con la percusin es el signo de Kiwull. Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas

Exmenes AuxiliaresToman en el caso de Obstruccin Intestinal una gran importancia, debido a que los mismos nos van a confirmar nuestro diagnostico.Es de vital importancia: a) Grupo Sanguneo-Rh.b) Hemograma : leucocitosis con desviacin izquierda.c) Hematocrito elevado.d) Examen de Orina completo: densidad aumentada, Oliguria, cilindros granulosos y hialinos.

e) Urea y Creatinina aumentados f) Pero dentro de los exmenes auxiliares toman especial importancia la radiografa simple de abdomen en las posiciones de pie y decbito.-Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosado.Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposicin que imprimen a la mucosa intestinal las vlvulas conniventes, dando imgenes ,comparando con pilas de moneda resorte.

TRATAMIENTOQuirrgico.- LaparotomaTcnica de ReseccinAnastomosisObstruccin del Intestino DelgadoTratamiento no operatorio.- ReanimacinReposicin de todas las perdidas de lquidos y electrolitos anteriores, medir la emisin urinaria y la densidad de la orina. La aspiracin nasogstrica alivia el apremio de vomitar.-Los antibiticos

Tratamiento quirrgicosLos principos del tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal son: 1) aliviar la obstruccin, 2) descomprimir el intestino dilatado, y 3) prevenir la obstruccin recurrente, si es posible.

OTROS TRATAMIENTOS1) Mdico.-a) Hidratacinb) Sonda Nasogstricac) Sonda Vesical d) Sonda Rectal, slo en los casos de OI Bajae) Antibioticoterapia

2)Quirrgico:Hernias incarceladas o EstranguladasBridas y AdherenciasTcnica de NobleLas EnterostomasLa tcnica de WitzelLas Colostomas, Hartmann, Perthes, Mikulish.