C A S O C L I N I C O

Neumonia por Ureaplasmo ureolyticumen un neonato a termino

Dra. Monica Villa-Guillen', Dra. Cristina Ceballos-Vela',Dr. Pompeyo Perez-Marfn', Dra. Teresa Murguia-de Sierra'

^Depanamento de Neonatoh^'a, Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez; 'Hospital Medica Sur, Mexico, D. F., Mexico.

ResumenIntroduccion. La infeccion por Vreaplasma urealyticum se ha asociado con neumonia neonatal en nifios demuy bajo peso; sin embargo, este agente en recien nacidos a termino es poco frecuente.

Caso cUnico. Recien nacido masculino que ingreso al segundo di'a de vida con cuadro de dificultad res-piratoria grave y sepsis clinica. La radiografia de torax revelo infiltrado neumonico bilateral. La evolucionfue torpida con requerimientos ventilatorios muy elevados y mala respuesta a antibioticos convencionales.El cultivo de aspirado bronquial para germenes atipicos fue positivo para U. urealyticum. Los cultivos bac-terianos y la serologia viral (igM) para rubeola, citomegalovirus y herpes fueron negativos. Se trato coneritromicina intravenosa por diez dias con lo que hubo mejori'a, y despues de 35 dias de estancia intra-hospitalaria egreso con diagnostico dc displasia broncopulmonar.

Conclusion. La neumonia por U. urealyticum en neonaros a termino es muy rara. La sospecha diagnos-tica reside en la falta de respuesta al tratamiento con antibioticos convencionales y el resultado negativode los cultivos bacterianos.

Paiabras clave. Ureaplasma urealyticum; recien nacido, de termino; neumonia, neonatal.

Solicitud de sobretiros: Dra. Monica Villa Guillen, Hospital Infantil deMexico Federico Gomez, Departamento de Neonatologi'a, DrMarquez 162, Col, Doctores, C. R 06720, Mexico, D F. Mexico.Fecha de recepcion: 27-1 I -2002.Fecha de aprobacidn: 17-06-2003.

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IntroduccionEn la ultima decada se ha presentado un marcadointeres en el estudio de Vreapiasma urealyticumy su posible papel en morbilidad y mortalidadperinatal,'' que incluye: infertilidad, aborto es-pontaneo, obito, parto pretermino,'"* neumont'a,''sepsis y meningitis,**' ' y enfermedad pulmonarcronica." "

La colonizacion genital por U. urealyticum ocu-rre de 18 a 80% de las mujeres en edad fertil."La transmision de este agente de madre a hijopuede ser por via transplacentaria, ascendente,horizontal o tambien puede ser adquirida por vianosocomial.'"* Los porcentajes de aislamiento sondiferentes de acuerdo a los sitios de donde se ob-tienen los cultivos, la edad gestacional y el pesoal nacimiento. Asi, para los recien nacidos me-nores de 1 000 g se reportan porcentajes de co-lonizacion de hasta 89%,'^ mientras que en losrecien nacidos a termino los porcentajes van delSaSS^/o.'^''"'''

Los micoplasmas del tracto genital se han aso-ciado con neumoni'a fetal y neonatal, comprobadopor hallazgos histologicos de estudios de autop-sia." ''

La evidencia actual indica que la enfermedadrespiratoria inducida por U. urealyticum cs pococornun en recien nacidos a termino. Existen enla literatura solo cinco casos reportados de neu-moni'a por este germen en recien nacidos a termi-no, todos con presentacion inmediata al nacer,con cuadro de dificultad respiratoria grave querequirio ventilacion mecanica y con mortalidadde 60%, por lo cual se considero de interes lapresentacion del siguiente caso clfnico.'"'^

Presentacion del caso clinicoSe trato de un neonato del sexo masculino queingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neo-natales (UCIN) del Hospital Infantil de MexicoFederico Comez por dificultad respiratoria grave.Dentro de sus antecedentes destacaba el ser pro-ducto de la Gil, PII; el primer producto fallecio a

Figura 1. Radiografi'a de torax en la cual se observa infiltradobilateral difuso y areas de sobredistension en ambas basespulmonares.

los tres di'as de vida por problema respiratoriono especificado.

La madre curso durante t(.)do el embarazo concervicovaginitis sin recibir tratamiento. El partofue vaginal atendido por partera empirica, huboruptura de membranas de tres horas, el peso alnacer fue de 2 600 g. A los pocos minutos dc na-cido presento cianosis central, hipotermia, queji-do y dificultad respiratoria progresiva. Se trasladoal Hospital de Izucar de Matamoros en donde fueintubado y remitido al Hospital Infantil de Mexi-co Federico Comez, a donde ingresa a las 33 horasde vida con los siguientes signos vitales: tempe-ratura 35° C, frecuencia cardiaca 115 por minuto,frecuencia respiratoria 35 por minuto, tensionarterial tnedia 63 mtn Hg. Los datos positivosde la exploracion ffsica fueron: palidez, toraxen tonel, cianosis leve y estertores crepitantesbilaterales. Los estudios de laboratorio de ingre-so revelaron; hetnatocrito 49.9%, leucocitos23 100/mm\ bandas 28%, linfocitos 2%, segmenta-dos 69%, plaquetas 167 O(X)/tnm', albumina 2.8 g/dL,transaminasa glutamico piriivica 142 Ul, y tiem-po de protrombina de 10% (36.1 vs 11.9 seg). La

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gasometrfa arterial con PaO, 58 mm Hg, PaCO.60 mm Hg, pH 7.20, HCO, 22 mEq/L, Sat 85%!Citoquimico de liquido cefalorraqui'deo (LCR)normal.

La radiografi'a de torax mostro opacidad bilate-ral difusa y discreto incremento de la trama pul-monar (Eig. 1).

Con los datos cli'nicos, de laboratorio y radio-grafi'a de torax se establecio el diagnostico deneumonia in utero. La evolucion fue torpida conrequerimientos ventilatorios muy altos: presionpico maxima de 35 mm Hg, PEEP 4.5 mm Hg y 50ciclados por minuto, EIO. 100%. Estos parametrosse mantuvieron por dos di'as en los cuales lasgasometri'as revelaron hipoxemia refractaria y aci-dosis respiratoria. Se mantuvo con intubacionorotraqueal durante 15 dias, posterior a lo cual setnanejo ctm CPAP nasal por dt)s di'as y despuescon oxigeno durante 16 dias mas. A su ingreso serealizo electrocardiograma que se reporto normaly ecocardiograma bidimensional que revelo per-sistencia de conducto arterioso de 2.7 x 2.9 mm,flujo de izquierda a derecha y gradiente aorto-pulmonar de 14 mm Hg, con el cual se descarto eldiagnostico de hipertension pulmonar. Desde su in-greso requirio de apoyo inotropico con dobutamina.

Se inicio manejo con ampicilina-amikacinadurante tres di'as; por mala evolucion ventilatoria,hemodinamica y plaquetopenia (106 000/mm')se cambio el esquema a vancomicina-cefotaxime,con lo que tampoco hubo mejoria franca por loque se sospecho agentes ati'picos, y empi'ricamen-te, previa toma de cultivo especi'fict) para los mis-mos, se inicio tratamiento con eritromicina alseptimo di'a de estancia hospitalaria; tres dt'as des-pues del inicio de eritromicina presento mejoriaventilatoria y hematologica. Llamo la atencion lapersistencia de monocitosis desde el segundodfa de estancia con cuentas de hasta 2 200/mm\El tiempo de protrombina y tiempo parcial detromboplastina estuvieron alargados desde suingreso por lo que requirio plasma fresco durante18 di'as. Los cultivos bacterianos de sangre,orina, aspirado traqueal y LCR fueron negativos.

asf como el VDRL y la serologia viral (IgM) pararubeola, citomegalovirus y virus del herpes simple.El cultivo para ati'picos se reporto a los 15 di'asposterior a su ingreso positivo para U. urea-lyticum. Tambien se realizo cultivo de secrecionvaginal a la madre que fue positivo para el mismomicroorganismo y Gardnerelk vaginalis, por Io quese indico manejo con eritromicina y metronidazol.

El dia 28 de vida continuaba con requerimientode oxigeno y la radiografi'a de torax mostro cam-bios compatibles con displasia broncopulmonar(DBP). La estancia intrahospitalaria fue de 35 di'as,posterior a lo cual se egreso sin oxigeno ni tnedi-camentos. El examen neurologico y el ultrasonidotransfontanelar previos a su egreso fueron normales.

DiscusionEl caso que se presenta es sumamente raro ya quelas neumonfas por U. urealyticum son excepcio-nales en los recien nacidos a termino.

A pesar de la aka incidencia en la colonizacionmaterna por micoplasmas reportada por algunosautores, la infeccion del fett) o neonato es infre-cuente y se reporta principalmente en recien naci-dos pretermino.---'"" Esto puede explicarse por elbajo nivel de anticuerpos especfficos tipo IgC querecibe el recien nacido pretermino. Tambien sehan descrito 14 serotipos de U. urealyticum-' de loscuales el 4 y 8 se han asociado con mayor inva-sividad y capacidad de inducir infeccion grave.'^Desafortunadamente en este caso no se pudo es-tablecer el serotipo para poder explicar el cuadrotan grave del paciente.

En este reporte, el inicio de los sfntomas respi-ratorios al nacimiento, los hallazgos radiologicos yla leucocitosis con incremento de las bandas,apuntaron fuertemente al diagnostico de neumo-nfa intrauterina. Es probable que la vi'a de adqui-sicion de la infeccion baya sido transplacentariao ascendente y no al momento del paso a travesdel canal del parto, en cuyo caso la sintoma-tok>gra hubiera sido de aparicion mas tardfa. Nohay datos dentro de los antecedentes perinatalesque sugieran la presencia de corioamnioitis; sin

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embargo, es importante enfatizar que U. urea-lyticum puede infectar el saco amniotico enpresencia de membranas fntegras, provocandoasf una corioamnioitis silenciosa con un pronos-tico adverso para el recien nacido.'' •• " Como en elpresente informe, ninguno de los casos reportadosen la literatura teni'a el antecedente de corioam-nioitis, lo cual contrasta con lo que se describeen recien nacidos pretermino, en donde la co-lonizacion materna por U. urealyticum incre-menta la frecuencia de corioamnioitis.'' Llama laatencion el antecedente de un hermano muertopor problema respiratorio en la etapa neonataltemprana y aunque no se puede asegurar la causade dicho cuadro, hace sospechar que pudo habersetratado del mismo agente.

El diagnostico en este paciente se realizo me-diante el cultivo de aspirado traqueal, el cual fuerealizado al septimo dfa de estancia hospitalariay que resulto positivo para U. urealyticum. Hastael momento, el cultivo es el estandar de oro parael diagnostict); sin embargo, han surgido nuevastecnicas como la reaccion de polimerasa en ca-dcna, la cual cs una prueba mas rapida (menosdc 24 boras) comparada con el cultivo (tres acinco dfas), y se ha reportado con una sensibilidadde 93% y especificidad de 90%.'^ Esta pruebaestari'a indicada cuando se requiere un diagnos-tico rapidt) como en los prematuros de menos de1 500 g en los que este organismo es una causaimportante de meningitis, enfermedad respirato-ria y muerte. El estudio de anticuerpos especfficosno tiene actualmente gran valor en el diagnosticodc esta entidad. Se describe que U. urealyticumpuede producir pleocitosis en LCR con predo-minio de mononucleares o polimorfonucleareso la reaccion inflamatoria puede ser tmfnima oausente,''''^ por lo cual no puede descartarse eneste caso la posibilidad de meningitis.

La evolucion del paciente no fue la ti'pica deuna neumoni'a congenita bacteriana ya que larespuesta a los antibioticos de eleccion fue muypobre y no fue sino hasta que se instalo el tra-tamiento con eritromicina que la evolucion fue

francamente hacia la mejorfa. Llamo la atenciondesde el ingreso la presencia de monocitosis, locual no ha sido reportado anteriormente asociadacon infeccion por U. urealyticum; sin embargo, seha descrito que se presenta con mayor frecuenciaen los pacientes con enfermedades infecciosascomo herpes simple y si'filis,'" ' las cuales fuerondescartadas en este paciente.

La persistencia de tiempos de coagulacion al-terados pudiera explicarse por el problema in-feccioso muy grave y por \A hipoxia concomitantedurante varios dfas.

Requirio de oxfgeno por 33 dfas y la radiogra-fi'a de torax mostro alteraciones compatibles conlesion pulmonar cronica por lo que se establecioel diagnostico de DBP. Estudios en recien nacidospretermino menores de 32 semanas de gestacionban demostrado una asociacion entre la colo-nizacion o infeccion pulmonar por U. urealyticumy enfermedad pulmonar cronica." "'''***•*'

U. urealyticum induce apoptosis en celulasepiteliales y macrofagos de pulmon humano locual puede alterar la respuesta immune y ex-plicar el desarroUo de enfermedad pulmonarcronica.•*- En el modelo murino de neutnoni'apor este microorganismo, en lavado bronco-alveolar se ha encontrado incremento de factorde necrosis tumoral alfa y de interleucina 10a los dfas 14 y 28 de la infeccion, lo cual reflejainflamacion cronica similar a lo que ocurre enlos neonatos humanos,"" por to que no sorpren-de el desarroUo de esta complicacion en el paciente.

El paciente de este estudio sobrevivio, peroen la literatura la mortalidad es muy elevada en lospocos casos reportados de neumonfa en reciennacidos a termino (tres de cinco pacientes). Enlos tres casos se detecto hipertension pulmonargrave.-^'-'''' De los pacientes que sobrevivieron,uno presento hipertension pulmonar (HPPN) querequirio manejo con oxido nitrico."' Al estudiode autopsia, Quinn y col."^ encontraron el se-rotipo 8 de U. urealyticum en pulmon; este sero-tipo ha sido asociado con problemas graves.'*^Brus y col."' reportaron tin caso fatal a las 48 horas

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de vida con HPPN en el que el estudio histopato-logico revelo fonnacion exrensa de membranas hiali-nas combinado con signos de inflamacion en ambospuhTiones. El cuadro clinico e histopatologico seme-jan el de la neumonia y sepsis por estreptococo del^riipo B, por lo que es iniptirtante establecer el diag-nostico diferencial con este agente mediante culti-vos bacterianos o estudios antigenicos. Los cultivospara bacterias en este paciente fueron negativos.

Como conclusiones se puede mencionar: se in-forma el caso de un recien nacido a termino conneumonia por U. ureaiyticuyn. Es importantepensar en este microorganismo cuando la evolu-cion es torpida, no se detectan bacterias y no hayrespuesta a ampicilina/aminoglucosido. Como eneste caso, es tambien importante tomar en cuentaantecedentes familiares y perinatales que orientena dicha etiologia.

UREAPLASMA UREALYTICUM PNEUMONIA IN A FL/LL-TERM INFANT

Introduction. Ureaplasma urealyticum (Uu) is frequently associated to colonization and infection of verylow birth weight infants; however Uu infection of full-term infants is extremely rare.

Case report. A full-term 23 h of age infant, was admitted to the neonatal intensive care unit ofthe Hos-pital Infantil de Mexico Federico Gomez (a reference hospital) because severe respiratory distress andsepsis. He had a history of maternal untreated vaginitis during pregnancy, home delivery, and 2 600 g ofbirth weight, hiimediate aftet birth he presented cyanosis, hypothermia and progressive respiratorydistress. On admission a chest x ray showed bilateral pneumonic infiltrate; bacterial cultures, VDRL,C MV, rubella and herpes virus wetc negative; the culture of endotracheal aspirate developed Uu. He wasmanaged with high ventilatory settings and erythromycin. He was discharged well at 35 days of age, withchronic lung disease as a sequela.

Conclusion. Uu infection should be considered in septic neonates in whom routine microbiologicalstudies fail to reveal a bacterial agent, and when a lack of response to conventional antibiotic treatmentis observed.

Key words. Ureaplasma urealyticum; infant, newborn; neonate, full-term; pneumonia.

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