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Fisiologia da Dor A dor é um dos mecanismos de defesa do

organismo que alertam o cérebro de que

seus tecidos podem estar em perigo, ainda

que a dor possa ser iniciada sem que tenha

ocorrido dano físico aos tecidos.

A resposta à dor, propriamente dita, é um

fenômeno complexo que envolve

componentes sensoriais, comportamentais,

emocionais e culturais.

Quando os nociceptores são estimulados, impulsos de dor são enviados para o cérebro como um aviso de que a integridade do corpo está em risco.

A parte avaliatória do cérebro interpreta esses sinais como dor.

Componentes emocionais, culturais e sociais estão interligados na percepção da dor.

O processo da dor

Um estímulo nocivo ou um estímulo nociceptivo causa a ativação das fibras da dor.

A resposta à dor começa com o estímulo dos nociceptores, terminações nervosas especializadas que respondem aos estímulos dolorosos. O estresse ou a lesão mecânica dos tecidos excita os nociceptores mecanossenssíveis.

Várias substâncias químicas liberadas durante a resposta inflamatória, como a bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandinas, excitam os nociceptores quimiossenssíveis.

Para entender a complexidade da dor, é fundamental a compreensão das várias etapas neurofisiológicas envolvidas em sua transmissão, percepção e inibição. O sistema nervoso (os nervos periféricos sensitivos e motores, a medula espinhal, o tronco cerebral e o cérebro) forma uma complexa rede de vias aferentes e eferentes para transmitir e reagir aos impulsos que o cérebro “percebe” como dolorosos.

Todos os impulsos nocivos são transmitidos pelas vias aferentes para o tálamo, onde o estímulo “doloroso” provoca os processos fisiológicos e psicológicos descritos anteriormente.

Dor foi conceituada, em 1986, pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma “experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências”. Este conceito não admite uma relação direta entre lesão tecidual e dor e enfatiza o aspecto de subjetividade na interpretação do fenômeno doloroso.

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O primeiro passo na seqüência dos eventos que origina o fenômeno sensitivo-doloroso é a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transmitidas para o SNC. Os receptores nociceptivos são representados por terminações nervosas livres presentes nas fibras mielínicas finas A-delta e amielínicas C das estruturas superficiais e profundas do tegumento, parede das vísceras e dos vasos sangüíneos e em algumas fibras do sistema músculo-esquelético.

Os nociceptores relacionados com as fibras C respondem à estimulação mecânica, térmica e/ou química intensas e, os relacionados às fibras A-delta, à estimulação mecânica e/ou térmica intensas.

A atividade dos receptores nociceptivos é modulada pela ação de substâncias químicas, denominadas algogênicas, liberadas em elevada concentração no ambiente tecidual em decorrência de processos inflamatórios, traumáticos e/ou isquêmicos.

São originadas de células lesadas, leucócitos,

mastócitos, plaquetas e de moléculas livres presentes no

interior dos vasos sangüíneos.

Dentre as substâncias algogênicas, destacam-se: a

acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a

bradicinina, o leucotrieno, a substância P, a tromboxana, o

fator de ativação plaquetário, os radicais ácidos e os íons

potássio.

Existem 3 estados de sensação dolorosa diferentes:

1- A dor da fase 1 é aquela conseqüente a um estímulo

nocivo rápido. Sinaliza a presença de uma lesão em

potencial. É uma sensação necessária para a sobrevivência

e o bem estar do indivíduo. O mecanismo neurofisiológico

compreende uma via simples de transmissão central para o

tálamo e o córtex cerebral.

2- A dor da fase 2 expressa a capacidade do sistema

nociceptivo normal de responder a estímulos prolongados,

os quais tenham produzido lesão tissular e iniciado um

processo inflamatório. Os mecanismos neurofisiológicos

envolvidos diferem dos da fase 1. Aqui ocorrem alterações

importantes. A liberação de substâncias excitatórias faz com

que ocorra um processo de sensibilização dos nociceptores,

uma diminuição do limiar de excitabilidade, como também

descargas aferentes.

A nível central surge um aumento da excitabilidade dos

neurônios nociceptores e também instala-se um

mecanismo de amplificação central. O processo

inflamatório e a estimulação nociceptiva continuada fazem

com que se estabeleça um aumento global da

excitabilidade central. Essa dor caracteriza-se pelo

envolvimento central, o qual se inicia e se mantém devido

à presença de descargas contínuas aferentes persistentes.

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3- As dores da fase 3 são representadas por estados dolorosos anormais, os quais se originam freqüentemente de lesões dos nervos periféricos ou SNC. A característica fundamental é uma ausência da relação entre lesão e dor. Enquanto as dores das fases 1 e 2 têm origem em estímulos nocivos ou em lesões periféricas, as da fase 3 são sintomas de enfermidade neurológica, que se manifestam como dores espontâneas, provocadas por estímulos inócuos ou como respostas exageradas a estímulos nocivos de baixa intensidade (hiperalgesia). As dores da fase 3 surgem somente em uma minoria de indivíduos, e podem estar relacionadas a fatores genéticos ou familiares.

A dor tem como objetivo principal o de proteção e surge

quando existe uma lesão de tecido. O sistema nervoso é

composto por dois sistemas funcionais: o sistema nervoso

periférico e o sistema nervoso central . As terminações

nervosas livres existentes na pele e noutros tecidos possuem

os receptores da dor. É através do sistema nervoso periférico

que o estímulo da dor é percebido e captado. Os nervos

sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos

e órgãos ao sistema nervoso central, completando assim o

sistema.

Fibras Sensoriais

O impulso gerado pelo estímulo é transmitido para a

espinha dorsal através das fibras A-delta (que são

mielinizadas e conduzem o impulso doloroso rapidamente)

e as fibras C (não mielinizadas que conduzem o impulso

lentamente).

Sistema endócrino

Este sistema governa a transmissão química dos sinais da dor. Estas hormônios dividem-se em:

Neurotransmissores - transmitem impulsos através das sinapses. São eles a epinefrina,norepinefrina, dopamina e acetilcolina. Neuromoduladores - a endomorfina (opiáceo natural produzido pelo corpo) possuindo cação idêntica à morfina. Pensa-se que esta hormônios impede a transmissão do impulso da dor, bloqueando a libertação dos neurotransmissores excitatórios.

Sistema de controle da dor no cérebro e medula espinal

A estimulação elétrica em regiões diversas do cérebro e

medula pode reduzir ou mesmo bloquear os impulsos

dolorosos transmitidos na medula. Foram descobertos dois

sistemas de opiáceos no cérebro, compostos semelhantes à

morfina, as encefalinas e as endorfinas. Estas atuam como

transmissores excitadores que ativam porções do sistema

analgésico do cérebro.