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F a r m a c i a H o s p i t a l a r i a

l O N L I N E F I R S T l

Farmacia

HOSPITALARIA Órgano oficial de expresión científica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

María José Fernández-Megía y cols.

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La revista Farmacia no cobra tasas por el envío de trabajos, ni tampoco por la publicación de sus artículos.

AbstractObjective: To analyze the results of sentinel patient program to moni-toring the quality pharmacoterapeutic process in the hospitalized patient through medication errors.Method: Design: Observational, prospective and transversal study. Am-bit: General hospital of 1 000 beds. Period: From May 2011 to June 2016. Sample: Patients with treatment prescribe within 24 hours of being admitted with 4 or more medications. Variables: Medication error, drugs prescribed, medications and doses dispensing, drugs administered. Safe-ty indicators were defined based on medication errors at each stage of the pharmacotherapeutic process.Results: Of the 746 patients studied, 334 had at least 1 medication error (44.8%; IC95%: 41.7-47.8). In the 746 treatments, 564 medication errors were detected (0.75 errors by patient; IC95%: 0.7-0.8). The safety indicators (medication error by stage) were: 5.1% (38/746 patients) for omission of allergy record; 2.3% (156/6 724 drugs) for prescription; 0.6% (38/6 724 drugs) for validation, 2.6% for dispensing (142/5 465 drugs) y 3.7% (190/5 111 administered drugs observed) for administration. The temporal evolution of the indicators, with graphs of statistical control showed stable processes, except for the administration. The proposed improvement actions were of a training, standardization and organiza-tional type.Conclusions: The sentinel patient program provides an overview of the quality of the pharmacotherapeutic process and promotes the safety culture at the center. Statistical control charts have been a useful tool for monitoring medication errors. The analysis of medication errors has served to propose improvement actions in each stage of the pharmacotherapeu-tic process.

ResumenObjetivo: Analizar los resultados del programa paciente centinela para la monitorización de la calidad del proceso farmacoterapéutico en el paciente hospitalizado mediante indicadores basados en errores de medicación.Método: Diseño: Estudio observacional, transversal y prospectivo. Ám-bito: Hospital general de 1.000 camas. Periodo: mayo 2011-junio 2016. Muestra: Pacientes con cuatro o más medicamentos. Variables: Error de medicación, medicamentos prescritos, medicamentos y dosis prepara-das, medicamentos administrados. Se definieron indicadores de segu-ridad a partir de los errores de medicación en cada fase del proceso farmacoterapéutico.Resultados: Durante el periodo de estudio, 334 de 746 pacientes pre-sentaron algún error, lo que supuso un 44,8% (IC95%: 41,7 a 47,8). Se detectaron 564 errores de medicación (0,75 errores por paciente; IC95%: 0,7 a 0,8). Los indicadores de seguridad (errores de medicación por fase): omisión de registro de alergia 5,1% (38/746 pacientes); prescripción 2,3% (156/6.724 medicamentos); validación 0,6% (38/6.724 medicamentos), preparación: 2,6% (142/5.465 medicamentos) y administración: 3,7% (190/5.111 administraciones observadas). La evolución temporal de los indicadores, con gráficos de control estadístico, mostró procesos estables, excepto para la fase de administración. Las acciones de mejora propuestas fueron de normalización, formación y organización.Conclusiones: El programa paciente centinela proporciona una visión global de la calidad del proceso farmacoterapéutico y fomenta la cultura de seguridad en el centro. Los gráficos de control estadístico han sido una herramienta útil para monitorizar los errores de medicación. El análisis de los errores de medicación ha servido para plantear acciones de mejora en cada una de las fases del proceso farmacoterapéutico.

PALABRAS CLAVEErrores de medicación; Seguridad; Monitorización de la calidad.

KEYWORDSMedication errors; Safety; Quality monitoring.

ORIGINALESArtículo bilingüe inglés/español

Monitorizacion de la calidad del proceso farmacoterapéutico hospitalario mediante el programa paciente centinela

Monitoring the quality of the hospital pharmacoterapeutic process by sentinel patient programMaría José Fernández-Megía1, Isabel Font Noguera1, Matilde Merino Sanjuán2, José Luis Poveda Andrés1

1Servicio de Farmacia, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia. España. 2Instituto Interuniversitario de Reconocimiento Molecular y Desarrollo Tecnológico (IDM), Departamento de Farmacia, Tecnología Farmacéutica y Parasitología, Facultad de Farmacia, Universidad de Valencia, Valencia. España.

Autor para correspondenciaMaría José Fernández-MegíaServicio de Farmacia, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia. EspañaAvinguda de Fernando Abril Martorell, 10646026 Valencia

Correo electrónico: [email protected]

Recibido el XX de XXXXX de XXXX; aceptado el XX de XXXXX de XXXX.DOI: 10.7399/fh.10793DOI: 10.7399/fh.10793

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l O N L I N E F I R S T l María José Fernández-Megía y cols.

IntroducciónLos estudios epidemiológicos publicados desde los años noventa han

contribuido de forma importante al conocimiento de los eventos adversos li-gados a la atención sanitaria en nuestro país1. En el ámbito del medicamen-to, durante los últimos años, han sido muchos los estudios epidemiológicos publicados sobre la seguridad del medicamento2-5. En el estudio ENEAS de 2005, la incidencia de pacientes hospitalizados con eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria fue de 9,3% (IC 95%: 8,6% -10,1%). Del total de eventos adversos, el 37,4% estaban relacionados con la me-dicación, siendo evitable un 34,8% de los mismos2. En Atención Primaria, la prevalencia de pacientes con efectos adversos se cuantificó en 10,11% (IC95%: 9,48 a 10,74) y los medicamentos estuvieron relacionados en prácticamente la mitad (47,8%) de los casos3. Si la investigación se centró en conocer la prevalencia de errores de medicación (eventos prevenibles), en nuestro país los estudios mostraron proporciones entre el 7-22%6,7.

Por consiguiente, la seguridad del medicamento constituye un problema de gran importancia y máxime cuando casi el 50% es prevenible2

, siendo

necesario establecer actuaciones dirigidas tanto a la normalización de procesos como a la gestión de riesgos, tal como recomiendan los expertos en seguridad del paciente8. En este sentido, los programas de calidad pueden ser una herramienta adecuada para la gestión de riesgos en la utilización de medicamentos.

En el año 2011 el hospital objetivo de este estudio se trasladó a otro edificio, lo que supuso cambios estructurales y organizativos que llevaron al Servicio de Farmacia a implantar un proyecto de mejora de la calidad utilizando el método Lean Seis Sigma9. Este proyecto fue el punto de parti-da para establecer un programa de evaluación de la calidad del proceso farmacoterapéutico del paciente hospitalizado que permitía establecer ac-ciones de mejora y recomendaciones dirigidas a los profesionales implica-dos y a los gestores de proceso.

El objetivo del presente trabajo es analizar los resultados del programa paciente centinela, establecido para monitorizar la calidad del proceso farmacoterapéutico en el paciente hospitalizado mediante indicadores ba-sados en errores de medicación.

MétodosAspectos éticos: El programa paciente centinela fue autorizado por el

Comité de Investigación Biomédica del hospital y por las Direcciones Mé-dica y de Enfermería. Los registros impresos y electrónicos excluyeron datos de identificación de pacientes.

Diseño: Estudio observacional, transversal y prospectivo. Periodo de es-tudio: mayo 2011-junio 2016.

Ámbito: Hospital general con 1.000 camas, 850 con sistema de pres-cripción electrónica asistida, 715 camas de adultos con sistema de dispen-sación de medicamentos en dosis unitarias y 135 camas de pediatría con sistema de dispensación por stock en planta.

Proceso farmacoterapéutico: La prescripción médica, la validación far-macéutica y la administración y registro de ésta se realizaron de manera integrada a través de un programa de prescripción electrónica asistida. El Servicio de Farmacia preparó los carros de medicación con reparto diario con ayuda de armarios semiautomatizados conectados al programa de prescripción.

Organización del grupo trabajo: Compuesto por farmacéuticos obser-vadores que seleccionaron los pacientes y revisaron cada una de las fases del proceso farmacoterapéutico para analizar la calidad y detectar erro-res de medicación. Y por farmacéuticos evaluadores encargados de la formación de los observadores, la actualización del protocolo de trabajo y la revisión de los datos recogidos. Para evaluar el grado de acuerdo o concordancia entre los observadores y los evaluadores en la detección de errores de medicación se utilizó el índice de Kappa utilizando los criterios de Landis y Koch. Este análisis se realizó cada vez que se incorporaron nuevos observadores, obteniéndose un valor medio de 0,72 (concordancia buena).

Criterios de inclusión: Pacientes en las 24 horas siguientes a su hospi-talización con cuatro o más medicamentos, en unidad de hospitalización con sistema de prescripción electrónica y dispensación de medicamentos en dosis unitaria.

Criterios de exclusión: Pacientes ingresados en unidades de críticos, neonatos, pediatría y urgencias, debido al perfil asistencial del paciente y a las características del sistema de distribución de medicamentos en estas unidades. Los tratamientos de fluidoterapia intravenosa sin electrolitos y la quimioterapia parenteral fueron excluidos del análisis.

Muestra y muestreo: El tamaño muestral se calculó considerando una prevalencia del 50% de pacientes con algún error de medicación en cual-quiera de las fases del proceso farmacoterapéutico, un nivel de confianza del 95%, una precisión del método de observación del 5% y un tamaño de población de 40.000 ingresos en 12 meses. Para determinar el tamaño de muestra de las oportunidades de error en las distintas fases del proce-so farmacoterapéutico evaluadas (prescripción, validación, preparación y administración) se consideró una proporción de error del 10%, un nivel de confianza del 95%, una precisión del método de observación del 5% y un tamaño de población de dos millones de medicamentos en un periodo de 12 meses. El muestreo se realizó de lunes a jueves entre las 13:00 y 14:00 horas a partir del listado de pacientes con tratamientos prescritos y valida-dos seleccionando dos pacientes de la misma unidad de hospitalización.

Unidad de análisis: Para las fases de prescripción y validación: medi-camentos prescritos o que debían estarlo (oportunidades de error para la prescripción y validación). Fase de preparación: medicamentos y dosis preparadas, y prescritos y no dispensados (oportunidades de error para la preparación). Fase de administración: dosis administradas en horario 8:00 a 9:00h y dosis prescritas y no administradas (oportunidades de error para la administración).

Fuente de datos: Se revisaron los siguientes documentos: tratamiento farmacológico, historia clínica del paciente, listado de preparación de los carros de medicación y hoja de administración de medicamentos.

Variable principal: Error de medicación (EM) definido como cualquier incidente en cada una de las fases del proceso farmacoterapéutico.

Método de detección de los errores: Los EM en las fases de prescrip-ción y la validación farmacéutica se identificaron mediante la revisión del tratamiento farmacológico (conciliación, cumplimiento de protocolos, ajuste según función renal etc.); en la fase de preparación a través de la revisión de cajetines en el Servicio de Farmacia y en la fase de administración por observación directa de la administración de la medicación correspondiente al horario 8:00- 9:00 horas del día siguiente al muestreo. Si no se podía observar esta última fase (alta, traslado a UCI/REA) el caso fue excluido. Los EM se clasificaron en función de la fase del proceso farmacoterapéutico y del tipo, según las recomendaciones actualizadas del Grupo de trabajo Ruiz-Jarabo10.

Variables: Número de medicamentos prescritos, número de medicamen-tos y dosis preparadas, número de medicamentos administrados observa-dos, tipos de EM, causas, recomendaciones y acciones de mejora. Los indicadores de seguridad para cada fase del proceso farmacoterapéutico se expresaron como relación porcentual de EM respecto a las oportunida-des de error. La evaluación de la calidad se realizó por comparación con un valor objetivo establecido en base a la experiencia en el ámbito del estudio y/o bibliografía consultada9,11,12.

Análisis estadístico: Las variables categóricas se expresaron como fre-cuencias absolutas y como porcentajes y su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Las variables cuantitativas se describieron como medi-das de tendencia central (media o mediana según criterios de normalidad) y dispersión (desviación estándar, rango intercuartílico). Se utilizaron los gráficos de control estadístico para analizar la evolución de los EM en cada fase (gráficos de proporciones). La significación estadística se definió como un valor de p < 0,05 y el intervalo de confianza del 95%. Los datos recogidos por los observadores fueron introducidos en el programa Mini-tab Statistical Sofware 17® versión gratuita distribuida por Minitab Inc para su análisis estadístico.

ResultadosDurante el periodo de estudio se revisaron 746 tratamientos correspon-

dientes a 746 pacientes. Se analizaron un total de 6.724 medicamentos prescritos, 5.465 medicamentos y 9.187 dosis preparadas y 5.111 admi-nistraciones de medicamentos observadas. La media de medicamentos por tratamiento fue de 9 (SD: 3,4), las dosis preparadas 12,4 (SD: 5,9) y las administraciones de medicamentos observadas 6,8 (SD: 2,7). El número de pacientes que presentó algún error fue 334 (44,8% de los pacientes;



l O N L I N E F I R S T lMonitorizacion de la calidad del proceso farmacoterapéutico hospitalario mediante el programa paciente centinela

IC95%: 41,7 a 47,8). Se detectaron 564 EM (0,75 errores por paciente; IC95%: 0,7 a 0,8). En la tabla 1 se muestran los indicadores de seguridad calculados para monitorizar la calidad del proceso farmacoterapéutico con su correspondiente valor objetivo. La distribución porcentual por fase del proceso farmacoterapéutico de los 564 errores detectados fue: 27% prescripción, 7% validación farmacéutica, 25% preparación, 33% admi-nistración (7% restante: omisión del registro de alergia en el programa de prescripción electrónica). La evolución temporal de algunos de los indica-dores de seguridad se expone en las figuras 1-4. Se propusieron recomen-daciones por cada EM detectado dirigidas al profesional implicado de forma verbal o escrita y en el caso de los de EM de prescripción mediante mensajes a través del programa de prescripción electrónica, que fueron de normalización, formación y organización. Además, se propusieron accio-nes de mejora a los gestores del proceso y al equipo directivo (Servicio de Farmacia, Dirección de Enfermería y Dirección Médica del hospital). En la tabla 2 se exponen los tipos de EM detectados más frecuentes, sus causas y las acciones de mejora propuestas.

DiscusiónEl programa de calidad paciente centinela ha permitido la detección

de los EM y así monitorizar la calidad del proceso farmacoterapéutico, similar a una auditoria que compara los indicadores de seguridad con un valor objetivo y estudia la variabilidad de los mismos a lo largo del tiempo.

El método de trabajo permitió evaluar la calidad del proceso farmacoterapéutico de una forma global, más que ofrecer un enfoque epi-demiológico de prevalencia de EM, ya que en un mismo paciente, se monitorizó la calidad de dicho proceso a través de la detección de EM. Además, el grupo de trabajo abordó la gestión de los EM incluyendo el análisis de las causas y la propuesta de acciones de mejora.

Los resultados obtenidos en el presente estudio son difíciles de comparar con otros publicados debido a diferencias en el método utilizado en la detección de los EM, en los circuitos de utilización de medicamentos y a la diferente clasificación de los errores, entre otros. Blasco et al.13 diseñan un método para investigar los EM a través de un estudio observacional y prospectivo, y aunque los resultados obtenidos por estos autores son difíci-

les de comparar con el presente estudio, el método de trabajo utilizado es muy similar. Estos autores detectan los EM a partir de la observación del punto final (administración) informando un índice global de error del 12,8% (número de EM respecto del total de oportunidades de error) y 0,9 EM por paciente y día.

En un estudio observacional realizado en seis hospitales de Catalu-ña, se registran diariamente los EM originados en cada una de las fases del proceso farmacoterapéutico. Estos autores obtienen una tasa de EM de 16,94 errores por 100 paciente-día, siendo la fase de preparación-dispensación la de mayor proporción de errores, el 48% del total de EM detectados, posiblemente debido a que la preparación de medicamentos se llevaba a cabo de manera manual en algunos de los hospitales estudia-dos14. Sin embargo, en nuestro estudio el grado de automatización de la fase de preparación fue superior, siendo la fase de administración la que presentó mayor número de EM, representado un 33% del total de EM.

El indicador omisión del registro de alergia mostró un valor superior al valor objetivo marcado del 2%. Se propusieron acciones de mejora no solo focalizadas en el factor humano, sino dirigidas a la modificación del programa de prescripción, como la optimización en el registro, el volcado automático y la obligatoriedad de registro, implantadas en 2017.

La tasa de error en la fase de prescripción fue del 2,3%, valor muy próxi-mo al valor objetivo propuesto. Aun así, este dato fue superior al obtenido en el mismo centro en el año 2006 cuyo cifra fue de 0,9%11. La prescripción electrónica puede disminuir los errores relacionados con dosis incorrectas pero pueden aparecen otro tipo de errores asociados a la tecnología que pueden llegar al paciente y ocasionarle daño tal como apuntan otros au-tores15,16. En un estudio realizado en hospitales británicos se comunica una tasa de error de prescripción de 8,8 EM por 100 medicamentos, posible-mente debido a que solo 3 de los 20 hospitales participantes en el estudio disponían de prescripción electrónica17. En otros dos estudios en hospitales con prescripción electrónica se obtienen datos similares al presente estudio, con 0,8 y 2,65 EM por 100 prescripciones analizadas18,19. Los EM más frecuentes fueron la no realización de intercambio terapéutico, la selección incorrecta del medicamento y los errores de conciliación. Las principales causas de los errores en esta fase fueron el incumplimiento de normas y protocolos, la falta de destreza en el manejo del programa de prescripción

Tabla 1. Indicadores de seguridad utilizados en las distintas fases del proceso farmacoterapéutico.

Indicador Criterio Métrica: tasa Cálculo Resultado Objetivo

Pacientes con EMPacientes en los que se ha detectado algún error en cualquier fase del proceso farmacoterapéutico.

Nº pacientes con EM x 100Nº total pacientes 334/746 44,8 % 40 %

EM por paciente Errores detectados por paciente. Nº total de EM detectados x 100Nº total pacientes 564/746 0,75 1

Registro alergia Pacientes con alergia NO registrada en el programa de prescripción.

Nº pacientes sin registro alergia x 100Nº total pacientes 38/746 5,1 % 2 %

EM prescripción

Prescripciones realizadas por el médico que se adecuan a la situación clínica del paciente, protocolos, guías y procedimientos.

Nº EM de prescripción x 100 Nº total de medicamentos (líneas prescritas)

156/6.724 2,3 % 2 %

EM validación

Prescripciones realizadas por el médico que están validadas por el farmacéutico considerando la situación clínica del paciente, protocolos, guías y procedimientos.

Nº EM de validación x 100 Nº total de medicamentos (líneas validadas)

38/6.724 0,6 % 0,5 %

EM preparaciónMedicamentos preparados y dispensados que son correctos, nombre, presentación, dosis, etc.

Nº EM de preparación x 100 Nº total de medicamentos preparados 142/5.465 2,6 % 4 %

Nº EM de preparación x 100 Nº total de dosis preparadas 142/9.187 1,5 % 2 %

EM administraciónMedicamentos administrados que son correctos, horario, método de administración, etc.

Nº EM de administración x 100Nº total de administraciones observadas 190/5.111 3,7 % 4 %

EM: error de medicación




electrónica y la falta de conocimiento sobre el paciente, de manera similar a lo comunicado para otros autores18,19.

En cuanto a la evolución temporal de los errores de prescripción se apre-ció una disminución importante en relación con la fase inicial del estudio, del 7 al 2,3% al finalizar el estudio. Esta reducción podría atribuirse a la implantación de varias acciones de mejora durante el periodo de estudio. La actualización de la guía de intercambio terapéutico y de la base de

datos del programa de prescripción electrónica ha reducido la selección incorrecta de medicamento. En 2014 el servicio de farmacia realizó un estudio de la fatiga por alertas para mantener aquellas relevantes en el programa de prescripción electrónica20. Zenziper et al.21 describen la im-plementación de un sistema de soporte a la decisión clínica en un sistema de prescripción electrónica y concluyen que para asegurar la efectividad y minimizar la fatiga de alertas es necesario una continua revisión y ajuste de

20162015201420132013201220122011TRASLADO

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

AÑO

Proporción de pacientes con EM

Prop

orci

ón

EM: error de medicación. La línea discontinua representa el valor medio de la proporción en tanto por 1. LCS: limite control superior, LCI: límite control inferior.

TRASLADO

Figura 1. Gráfico de control esta-dístico de proporción de pacien-tes con EM.

Prop

orci

ón


0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0,00

MES

P̄=0,0198

LCS=0,0386

LCI=0,0009

TRASLADOProporción de EM de prescripción

mayo 2

011

julio

2011

octub

re 20

11

febrer

o 201

2

septie

mbre 2

012

junio

2013

marzo 2

014

abril

2015

junio

2016

Figura 2. Gráfico de control es-tadístico de los EM en la fase de prescripción.




las mismas a la unidad clínica que lo utiliza. La formación y entrenamiento es fundamental para mejorar la seguridad en el manejo del programa de prescripción electrónica22,23. Los farmacéuticos de área clínica se encargan de la formación de nuevos médicos, aunque queda pendiente la formación planificada de los médicos de plantilla.

La tasa de error en la fase de validación respecto al número de oportu-nidades de error fue del 0,6%, valor cercano al objetivo propuesto. Ha sido

la fase del proceso farmacoterapéutico con menor tasa de error, ya que esta fase fue una revisión de la prescripción médica con módulos de ayuda a la toma de decisiones integradas en el programa de prescripción electró-nica (ajuste por insuficiencia renal, registro de alergia, dosis máxima, aler-tas de seguridad etc.). Los EM en esta fase han sido difíciles de comparar porque la mayoría de los estudios consultados incluyen la transcripción de los tratamientos desde el formato papel a formato electrónico y este paso


0,07

0,06

0,05

0,04

0,03

0,02

0,01

0,00

MES

P̄=0,02584

LCS=0,04955

LCI=0,00213

TRASLADO

Proporción de EM de preparación por medicamento

Prop

orci

ón

mayo 2

011

julio

2011

octub

re 20

11

enero

201

2

abril

2012

agos

to 20

12

febrer

o 201

3

mayo 2

013

agos

to 20

13

novie

mbre 2

013

marzo 2

014

junio

2014

febrer

o 201

5

agos

to 20

15

mayo 2

016

Figura 3. Gráfico de control es-tadístico de los EM en la fase de preparación por medicamento.


0,09

0,08

0,07

0,06

0,05

0,04

0,03

0,02

0,01

0,00

P̄=0,03842

MES

LCS=0,06682

LCI=0,01001

TRASLADO

1

Proporción de EM de administración

Prop

orci

ón

mayo 2

011

agos

to 20

11

enero

201

2

julio

2012

marzo 2

013

novie

mbre 2

013

junio

2014

abril

2015

junio

2016

Figura 4. Gráfico de control es-tadístico de los EM en la fase de administración.




es más sensible de sufrir errores. Aun así, en otros estudios se comunican tasas de error de transcripción-validación de 1,6%11 y 0,82%14. Gorbach et al.23 analizan los EM introducidos por el farmacéutico en la verificación de los tratamientos farmacológicos, obteniendo 4,87 EM por cada 100.000 prescripciones. El perfil de EM de validación y sus causas fueron similares a los de prescripción, ya que la mayoría de los errores de validación son errores de prescripción no detectados por el farmacéutico.

La evolución temporal de los errores de validación mostró un proceso es-table, a pesar de que el porcentaje de error de validación se ha incremen-tado ligeramente durante los últimos meses del estudio debido al aumento de la cobertura de la población atendida que supuso un aumento en el número de validaciones farmacéuticas, sobre todo en horario de guardia.

La tasa de error en la fase de preparación respecto al número de opor-tunidades de error fue de 2,6% y de 1,6% respecto a los medicamentos y a las dosis respectivamente, no superando en ambos casos el objetivo propuesto. En un estudio realizado en nuestro centro para monitorizar los errores de dispensación a través de la revisión y el seguimiento aleatorio de los carros de medicación, se comunica un 1,8% de error por medicamento preparado, valor ligeramente inferior al obtenido en el presente trabajo12. Álvarez-Díaz et al.24 en un hospital general de 1.070 camas con sistema de prescripción electrónica y dosis unitaria (situación similar a nuestro estudio) informan de una tasa de error de preparación del 2,2% y consideran que la aplicación de nuevas tecnologías, en concreto la prescripción electrónica, contribuye a disminuir los EM en esta fase.

El análisis de los errores de preparación de medicamentos a través de los gráficos de control estadístico mostró una disminución progresiva, desde el 4% inicial hasta el 2,5% al final del estudio. Desde 2011 se implantaron acciones para aumentar la seguridad de esta fase: modificación de circui-tos de trabajo, mejora de condiciones ambientales y de ruido, etc.

La tasa de errores en la fase de administración fue del 3,7%, valor inferior al valor objetivo del 4%, aunque superior al obtenido en un estudio previo que fue del 2,1%11. Es importante resaltar que la definición de error de administración es muy amplia, abarcando aspectos como las discrepan-cias en el horario de administración, la administración del medicamento con o sin alimentos, la identificación del paciente previo a la administración etc., por lo que las tasas de error varían del 2% al 22% según el estudio consultado14,25,26. El método y el horario fueron los errores de administración más frecuentes, al igual que en otros trabajos revisados25,27. Los errores de horario en la mayoría de casos pueden no tener relevancia clínica, si bien para determinados fármacos un retraso en la administración puede ocasionar el desarrollo de eventos adversos o reclamaciones por parte del paciente.

Los EM de administración mostraron una mayor variabilidad a lo largo de tiempo, que podría deberse a la dificultad de la observación de esta fase y a la heterogeneidad de los hábitos de trabajo de las unidades de hospitalización. Este indicador al inicio del estudio fue del 6% y se redujo hasta el 3,7%, con amplias oscilaciones durante el periodo de realización del estudio. La revisión y actualización de los métodos de administración en

Tabla 2. Análisis cualitativo de los EM más frecuentes detectados, causas y acciones de mejora propuestas con grado de implantación: S (sí) ; N (no); P (parcialmente implantado)

Fase Tipos de EM Causas Acciones de mejora

Registro alergiaN = 38

- Omisión del registro - Falta de destreza en manejo del programa de prescripción electrónica

- Falta de conocimiento sobre el paciente

- Transferencia automática de alergia desde historia clínica al programa de prescripción electrónica.(S)

Prescripción médicaN = 156

- Intercambio terapéutico (34%) - Selección incorrecta del medicamento (18%)

- Conciliación (15%)

- Incumplimiento de normas y protocolos

- Falta de destreza en manejo del programa de prescripción electrónica

- Falta de conocimiento sobre el paciente

- Módulo intercambio terapéutico para los medicamentos no incluidos en guía del hospital.(N)

- Revisión de guía farmacoterapéutica y guía de intercambio terapéutico.(S)

- Programa de formación sobre conciliación.(S) - Implicación del paciente en su tratamiento farmacológico.(N) - Formación reglada y planificada de nuevos médicos en el programa de prescripción electrónica.(S)

- Formación continuada de programa de prescripción electrónica para médicos.(N)

- Estudio de fatiga de alertas.(S)Validación farmacéuticaN = 38

- Duplicidad terapéutica (21%) - Intercambio terapéutico (17%) - Conciliación (12%)

- Descuido - Incumplimiento de normas y protocolos

- Falta de conocimiento paciente

- Formación continuada de programa de prescripción electrónica para farmacéuticos.(P)

- Reducción del ratio pacientes validados/farmacéutico.(N)

PreparaciónN = 142

- Medicamento erróneo (30%) - Medicamento omitido (46%)

- Descuido - Incumplimiento de normas

- Revisión de carros de medicación.(N) - Implantación de varios repartos diarios de carros de medicación.(P) - Lectura de código barras para llenado de armarios y carros.(N) - Mejora de circuitos de trabajo.(S) - Mejora de condiciones ambientales y de ruido.(S)

AdministraciónN = 190

- Método de administración (53%)

- Horario (21%)

- Incumplimiento de normas y protocolos

- Sobrecarga de trabajo

- Fomentar cumplimiento de normas de administración.(S) - Lector óptico para los medicamentos previo a la administración.(P) - Preparación de medicamentos intravenosos desde el Servicio de Farmacia.(P)

- Revisión y actualización de métodos de administración. (S) - Cursos de formación promovidos por el Comité de Calidad.(S) - Mejora de la base de datos del programa de prescripción electrónica.(S)

- Autoevaluación del seguimiento de las normas de administración de medicamentos.(S)




el programa de prescripción electrónica y la formación de profesionales po-drían ser responsables de la mejora de la calidad en esta fase. La prepara-ción de las mezclas intravenosas en el servicio de farmacia o la adquisición de medicamentos listos para su uso, podrían reducir los EM derivados de la dilución, además de reducir los tiempos de preparación y administración de medicamentos por parte del personal de enfermería de sala.

Una de las limitaciones de este estudio es la relacionada con el método de detección de EM basado en la revisión y la observación directa, por la posible alteración del comportamiento de los profesionales al saberse ob-servados y aspectos de fiabilidad intra y entre observadores. Por otra parte, el método utilizado en este estudio así como la selección de pacientes al ingreso favorece la detección de errores técnicos y no tanto la detección de errores terapéuticos, por lo que es posible que algunos aspectos terapéuticos hayan quedado infra detectados. Por último, señalar que en este trabajo no se han recogido datos referentes al perfil de los profesionales implicados en los errores, como la antigüedad, puesto de trabajo, y, por tanto, no se ha estudiado la posible relación entre los errores detectados y estas variables.

En conclusión, el programa paciente centinela proporciona una visión global de la calidad del proceso farmacoterapéutico y fomenta la cultura de seguridad en el centro. Los gráficos de control estadístico han sido una herramienta útil para monitorizar los errores de medicación. El análisis de los errores de medicación ha servido para plantear acciones de mejora en cada una de las fases del proceso farmacoterapéutico.

FinanciaciónSin financiación

AgradecimientosA los farmacéuticos en prácticas por su participación como observa-

dores en este trabajo, a los farmacéuticos del área de farmacoterapia, al personal de enfermería de farmacia y de las unidades de hospitalización por su colaboración y al equipo directivo del hospital por su apoyo en la mejora del sistema de utilización de medicamentos.

Conflicto de interesesSin conflictos de interés.

Aportación a la literatura científicaEste artículo pretende mostrar un método de monitorización de

la calidad del proceso farmacoterapéutico a través de la determina-ción de indicadores de seguridad, que incluye no solo la determina-ción de errores de medicación, sino las recomendaciones directas al personal implicado para corregir o evitar el error. La evolución temporal y el análisis de variabilidad de los indicadores de cada fase se realizan mediante los gráficos control que permiten detectar los puntos que no cumplen las especificaciones de calidad previa-mente establecidas. Además, el programa de evaluación continua de la calidad descrito promueve la cultura de seguridad en el centro hospitalario y sirve para impulsar acciones de mejora en la utiliza-ción de medicamentos.

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