107 - trastornos del equilibrio acido-basico
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Transtornos del EquilibrioTranstornos del EquilibrioAcido-BaseAcido-Base
Dra. Lily Montesinos ValenciaDra. Lily Montesinos Valencia
Equilibrio Acido-BaseEquilibrio Acido-BaseParámetrosParámetros
pH: 7.4 (40nM)pH: 7.4 (40nM) pCOpCO22: 40 mmHg: 40 mmHg
HCOHCO33: 24 mEq/l: 24 mEq/l
Anión Gap: Na – (Cl + HCOAnión Gap: Na – (Cl + HCO33) : 12 ) : 12 ±± 4mEq/l 4mEq/l
pH
Disminuído Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria
Normal
TranstornoMixto
Regulación del equilibrio Regulación del equilibrio Acido-BaseAcido-Base
Buffer intra y extracelularBuffer intra y extracelular Control de la pCOControl de la pCO22 por cambios en la por cambios en la
ventilación alveolarventilación alveolar Control de la concentración de HCOControl de la concentración de HCO33 por por
cambios en la excreción renal de Hcambios en la excreción renal de H++
BuffersBuffers
Bicarbonato/Dióxido Bicarbonato/Dióxido de carbonode carbono
FosfatoFosfato AmonioAmonio
ProteínasProteínas Fosfatos orgánicos e Fosfatos orgánicos e
inorgánicosinorgánicos La hemoglobina La hemoglobina
(eritrocito)(eritrocito) HuesoHueso
Sistema Tampón del BicarbonatoSistema Tampón del Bicarbonato
H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O
H Formado en el Metabolismotisular
Sale en la orinaunido a H2PO4ó como NH4
Formado en riñónhígado y tubodigestivo
Sale en el aireespirado
Compensación en el trastorno Compensación en el trastorno Acido-BaseAcido-Base
DesordenDesorden C.PrimarioC.Primario Respuesta compensatoriaRespuesta compensatoria
AcidosisAcidosis
MetabólicaMetabólica HCO3HCO3 Por cada 1 mEq/l que cae el HCO3Por cada 1 mEq/l que cae el HCO3
La pCO2 disminuye 1.2 mmHgLa pCO2 disminuye 1.2 mmHg
AlcalosisAlcalosis
MetabólicaMetabólica HCO3HCO3 Por cada 1 mEq/l que se eleva el HCO3. La Por cada 1 mEq/l que se eleva el HCO3. La
pCO2 se eleva 0.7 mmHg pCO2 se eleva 0.7 mmHg
AcidosisAcidosis
Resp. Aguda Resp. Aguda pCO2pCO2 Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. El Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. El
HCO3 se eleva en 1 mEq/lHCO3 se eleva en 1 mEq/l
AcidosisAcidosis
Resp. CrónicaResp. Crónica pCO2pCO2 Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2.Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2.
El HCO3 se eleva en 3.5 mEq/lEl HCO3 se eleva en 3.5 mEq/l
AlcalosisAlcalosis
Resp. AgudaResp. Aguda pCO2pCO2 Por cada 10 mmHg que cae la pCO2Por cada 10 mmHg que cae la pCO2
El HCO3 se reduce en 2 mEq/lEl HCO3 se reduce en 2 mEq/l
AlcalosisAlcalosis
Resp. CrónicaResp. Crónica pCO2pCO2 Por cada 10 mmHg que se reduce la pCO2Por cada 10 mmHg que se reduce la pCO2
El HCO3 disminuye en 5 mEq/lEl HCO3 disminuye en 5 mEq/l
Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica
Disminución del pHDisminución del pH Reducida concentración plasmática de Reducida concentración plasmática de
bicarbonatobicarbonato Hiperventilación compensatoriaHiperventilación compensatoria Disminución en la pCO2Disminución en la pCO2
Acidosis con anion gap aumentado
Medir cetonasAumentadas No aumentadas
Medir glucosa
Aumentadas No aumentadas
Cetoacidosisdiabética
CetoacidosisNo diabética
AumentoAcido láctico
Sin aumentoAcido láctico
pO2 bajoInfeccionesHipotensión
IR.Intoxicaciónpor metanol ó
etilenglicol
Ac. Metabólica Anion Gap AltoAc. Metabólica Anion Gap AltoTratamientoTratamiento
Bloquear la fuente de producción de ácidoBloquear la fuente de producción de ácido Reposición de bicarbonato sólo para evitar riesgos Reposición de bicarbonato sólo para evitar riesgos
(hiperkalemia, pH muy bajo)(hiperkalemia, pH muy bajo) Cálculo de la reposición de bicarbonato: Cálculo de la reposición de bicarbonato:
HCO3 x 0.6 x peso corporalHCO3 x 0.6 x peso corporal Corregir la hiperpotasemia con la administración Corregir la hiperpotasemia con la administración
combinada de glucosa, insulina y HCO3combinada de glucosa, insulina y HCO3 Hemodiálisis, ventilación mecánica, corregir Hemodiálisis, ventilación mecánica, corregir
hidrataciónhidratación
Paciente, varón de 27 años de edad, con D. mellitus Paciente, varón de 27 años de edad, con D. mellitus tipo I, no estuvo recibiendo la insulina y es admitido tipo I, no estuvo recibiendo la insulina y es admitido en el hospital en estado semicomatosoen el hospital en estado semicomatoso
pH: 7.1pH: 7.1 HCO3: 6mEq/lHCO3: 6mEq/l pCO2: 20mmHgpCO2: 20mmHg Na: 140Na: 140 K: 7.0K: 7.0 Cl: 105Cl: 105 Anion gap: 29mEq/lAnion gap: 29mEq/l Glucosa: 800mg/dlGlucosa: 800mg/dl Cetonas plasmáticas: 4+Cetonas plasmáticas: 4+
AcidosisAcidosis HCO3 bajo18HCO3 bajo18 CO2 debe bajar 21CO2 debe bajar 21 Anion gap altoAnion gap alto HiperglicemiaHiperglicemia CetonemiaCetonemia Acidosis metabólicaAcidosis metabólica CETOACIDOSIS CETOACIDOSIS
DIABÉTICADIABÉTICA
Acidosis metabólicaAcidosis metabólicacon anion gap normalcon anion gap normal
El descenso primario de la concentración El descenso primario de la concentración plasmática de bicarbonato, con elevación plasmática de bicarbonato, con elevación proporcional de Clproporcional de Cl
Pérdidas renales e intestinalesPérdidas renales e intestinales
Ac. Metabólica A. Gap normalAc. Metabólica A. Gap normalCausasCausas
Pérdidas Pérdidas gastrointestinalesgastrointestinales
Productos que producen Productos que producen HCl (alimentación HCl (alimentación perenteral)perenteral)
Multifactoriales. Multifactoriales. Acidosis dilucional, Acidosis dilucional, hiperpotasemia. hiperpotasemia.
Acidosis tubular Acidosis tubular proximalproximal
Acidosis tubular distalAcidosis tubular distal Insuficiencia renalInsuficiencia renal HipoaldosteronismoHipoaldosteronismo HiperpotasemiaHiperpotasemia
Efectos sistémicos de la acidosis Efectos sistémicos de la acidosis metabólicametabólica
Respiratorios (por acidosis del LCR): Respiratorios (por acidosis del LCR): Taquipnea/hiperpnea, hipocapnia, Taquipnea/hiperpnea, hipocapnia, reducción de la afinidad de la Hb por el O2)reducción de la afinidad de la Hb por el O2)
Circulatorios (por acidosis intracelular): Circulatorios (por acidosis intracelular): Vasodilatación arteriolar, depresión Vasodilatación arteriolar, depresión miocárdica, aumento de catecolaminasmiocárdica, aumento de catecolaminas
Metabólicos: Aumento del catabolismo Metabólicos: Aumento del catabolismo muscular, desmineralización ósea, muscular, desmineralización ósea, hiperpotasemia, hipercalciuria hiperpotasemia, hipercalciuria
Ac. Metabólica HiperclorémicaAc. Metabólica HiperclorémicaTratamientoTratamiento
ETIOLOGIAETIOLOGIA PRIMARIOPRIMARIO SECUNDARIOSECUNDARIO
Pérdidas intestinalesPérdidas intestinales Sol.salina + HCO3Sol.salina + HCO3
Acidosis tubular renalAcidosis tubular renal BicarbonatoBicarbonato
Uropatía obstructivaUropatía obstructiva DesobstrucciónDesobstrucción BicarbonatoBicarbonato
Insuficiencia renalInsuficiencia renal Quelantes, diálisisQuelantes, diálisis BicarbonatoBicarbonato
Diarrea Diarrea Solución salinaSolución salina BicarbonatoBicarbonato
Anfotericina BAnfotericina B BicarbonatoBicarbonato
Der.Urétero intestinalDer.Urétero intestinal Vaciam, bicarbonVaciam, bicarbon
Ac. poshipocápnica Ac. poshipocápnica No necesitaNo necesita
LaxantesLaxantes Suprimir Suprimir BicarbonatoBicarbonato
Paciente varón de 35 años, trasplantado renal, con Paciente varón de 35 años, trasplantado renal, con disfunción crónica del injerto, ingresa a emergencia disfunción crónica del injerto, ingresa a emergencia con respiración de Kussmaulcon respiración de Kussmaul
pH: 7.25pH: 7.25 HCO3: 10mEq/lHCO3: 10mEq/l pCO2: 23mmHgpCO2: 23mmHg Peso: 72KgPeso: 72Kg
AcidosisAcidosis HCO3 bajo 14HCO3 bajo 14 CO2 debe bajar 16.8CO2 debe bajar 16.8 HCO3 x 0.6 x peso corporalHCO3 x 0.6 x peso corporal Meta HCO3 para el primer día 15 Meta HCO3 para el primer día 15
mEq/lmEq/l (15 - 10) x 0.6 x 72 = 216(15 - 10) x 0.6 x 72 = 216 Déficit 10 ampollas (1amp = 20 Déficit 10 ampollas (1amp = 20
mEq)mEq) Al día siguiente la meta será 20Al día siguiente la meta será 20
Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica
Elevación del pH arterialElevación del pH arterial Incremento HCO3Incremento HCO3 Hipoventilación compensatoriaHipoventilación compensatoria Elevación de la pCO2 Elevación de la pCO2
Generación y mantenimiento de Generación y mantenimiento de la alcalosis metabólica la alcalosis metabólica
I. Generación:I. Generación:1. Sobrecarga alcalina:1. Sobrecarga alcalina:- NaHCO3: Infusión EV, oral, hemodiálisisNaHCO3: Infusión EV, oral, hemodiálisis- CaCO3: Suplementos oralesCaCO3: Suplementos orales- Citrato: Sangre y derivadosCitrato: Sangre y derivados- Acetato: Nutrición parenteral, hemodiálisisAcetato: Nutrición parenteral, hemodiálisis2. Pérdida de H:2. Pérdida de H:- Gástrica: Vómitos, aspiraciónGástrica: Vómitos, aspiración- Renal: Diuréticos, hipermineralcorticismoRenal: Diuréticos, hipermineralcorticismoII. Mantenimiento:II. Mantenimiento:- Depleción de Cl y/o KDepleción de Cl y/o K- Contracción de volumen extracelularContracción de volumen extracelular
HCO3 + H H2CO3
Alcalosis Metabólica Causas
AdministraciónHCO3
ContracciónVolumen
PerdiendoCl
Sin perder HCO3
Gastroin-testinal
Orina Ingreso a lacélula
Vómitos SucciónNasogástrica
Diuréticos
Compensación de alcalosis Compensación de alcalosis metabólicametabólica
Tamponamiento intra y extracelularTamponamiento intra y extracelular Compensación respiratoria: Depresión respiratoria Compensación respiratoria: Depresión respiratoria
con aumento de CO2con aumento de CO2 Aumento de 0.7 pCO2 por cada mEq que aumenta Aumento de 0.7 pCO2 por cada mEq que aumenta
HCO3HCO3 Tubulo proximal: aumento de la excreción renal Tubulo proximal: aumento de la excreción renal
de HCO3. (volemia conservada)de HCO3. (volemia conservada) Túbulo distal: Intercambio Cl/HCO3Túbulo distal: Intercambio Cl/HCO3 La depleción de volumen y K impiden que se La depleción de volumen y K impiden que se
excrete HCO3excrete HCO3
Alcalosis MetabólicaAlcalosis MetabólicaSíntomasSíntomas
Compensada: AsintomáticaCompensada: Asintomática Hipoxia tisularHipoxia tisular Depleción de volumen: debilidad, Depleción de volumen: debilidad,
calambres, vértigocalambres, vértigo Hipokalemia: Poliuria, polidipsia, debilidad Hipokalemia: Poliuria, polidipsia, debilidad
muscularmuscular Alcalemia: ParestesiasAlcalemia: Parestesias
Alcalosis MetabólicaAlcalosis MetabólicaTratamientoTratamiento
1. Sal sensibles:1. Sal sensibles:- Suero salino isotónico con ClK añadidoSuero salino isotónico con ClK añadido- Agua y sal oral si se toleraAgua y sal oral si se tolera- Retirada de diuréticos si es posibleRetirada de diuréticos si es posible- Antagonistas H-2Antagonistas H-22. Sal resistente:2. Sal resistente:- Terapia etiológicaTerapia etiológica- Espironolactona o AmilorideEspironolactona o Amiloride- PotasioPotasio- iECAs (S. Bartter)iECAs (S. Bartter)3. Alcalosis Extrema: Hemodiálisis3. Alcalosis Extrema: Hemodiálisis
Paciente con terapia diurética con severa Paciente con terapia diurética con severa enfermedad pulmonar crónicaenfermedad pulmonar crónica
pH = 7.40pH = 7.40 pCO2 = 60mmHgpCO2 = 60mmHg HCO3 = 36mEq/lHCO3 = 36mEq/l
pH normalpH normal
CO2 subió 20CO2 subió 20
HCO3 debió subir 6HCO3 debió subir 6
Alteración de la pCO2 y Alteración de la pCO2 y HCO3HCO3
Trastorno mixto: Trastorno mixto:
Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria
Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica
Alteración Acido - Base de Alteración Acido - Base de origen respiratorioorigen respiratorio
En condiciones basales se originan 12000 a En condiciones basales se originan 12000 a 15000mMol/lt/día de CO215000mMol/lt/día de CO2
El CO2 se considera el principal estímulo El CO2 se considera el principal estímulo para la respiraciónpara la respiración
La hipoxemia es un estímulo menorLa hipoxemia es un estímulo menor En acidosis respiratoria crónica los centros En acidosis respiratoria crónica los centros
respiratorios son menos sensibles al CO2 y respiratorios son menos sensibles al CO2 y la hipoxemia se convierte en el principal la hipoxemia se convierte en el principal estímuloestímulo
Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria
Disminución del pHDisminución del pH Elevación en la pCO2Elevación en la pCO2 Variable incremento en la concentración de Variable incremento en la concentración de
bicarbonatobicarbonato
Acidosis Respiratoria Aguda Acidosis Respiratoria Aguda FisiopatologíaFisiopatología
1. Sistema amortiguador:1. Sistema amortiguador:- No actúan los amortiguadores extracelularesNo actúan los amortiguadores extracelulares- La hemoglobina y las proteínas son la La hemoglobina y las proteínas son la
protección contra la hipercapnia agudaprotección contra la hipercapnia aguda- El H se une a la hemoglobina y el HCO3 se El H se une a la hemoglobina y el HCO3 se
intercambia con Clintercambia con Cl- La respuesta amortiguadora se completa a La respuesta amortiguadora se completa a
los 10 a 15´del ascenso de la pCO2los 10 a 15´del ascenso de la pCO2
Acidosis Respiratoria CrónicaAcidosis Respiratoria CrónicaFisiopatologíaFisiopatología
2. Respuesta compensadora renal:2. Respuesta compensadora renal:- La hipercápnea persistente estimula la secreción La hipercápnea persistente estimula la secreción
de protones a nivel de la nefrona distalde protones a nivel de la nefrona distal- El pH urinario disminuyeEl pH urinario disminuye- Aumenta la excreción urinaria de amonio, la Aumenta la excreción urinaria de amonio, la
acidez titulable y la pérdida de Clacidez titulable y la pérdida de Cl- Aumenta la reabsorción de HCO3 por el T. Aumenta la reabsorción de HCO3 por el T.
ProximalProximal
Acidosis RespiratoriaAcidosis RespiratoriaClínicaClínica
Hipercapnia aguda: Cefalea, confusión, Hipercapnia aguda: Cefalea, confusión, irritabilidad, ansiedad e insomnio; que puede irritabilidad, ansiedad e insomnio; que puede progresar a asterixis, tremor, somnolencia progresar a asterixis, tremor, somnolencia (narcosis por CO2)(narcosis por CO2)
La severidad de los síntomas se correlaciona La severidad de los síntomas se correlaciona más con la rapidez de desarrollo que con el más con la rapidez de desarrollo que con el grado de hipercapniagrado de hipercapnia
Acidosis RespiratoriaAcidosis RespiratoriaCausasCausas
Obstrucción de vías aéreasObstrucción de vías aéreas Alteraciones que afectan a la pared torácica Alteraciones que afectan a la pared torácica
y músculos respiratoriosy músculos respiratorios Inhibición del centro respiratorio centralInhibición del centro respiratorio central Alteraciones que producen restricción Alteraciones que producen restricción
ventilatoriaventilatoria Ventilación mecánicaVentilación mecánica
Acidosis Respiratoria DiagnósticoAcidosis Respiratoria Diagnóstico
pH y pCO2
Acidosis Respiratoria
Si HCO3 1mEq/l por cada
10mmHg de pCO2
Si HCO3 3.5 mEq/l por cada
10mmHg de pCO2
Acidosis respiratoriaaguda
Acidosis respiratoriacrónica
Acidosis Respiratoria AgudaAcidosis Respiratoria AgudaTratamientoTratamiento
Tratamiento de la enfermedad subyacenteTratamiento de la enfermedad subyacente Si hay hipercapnia e hipoxemia podemos Si hay hipercapnia e hipoxemia podemos
administrar O2 y para bajar la pCO2 se administrar O2 y para bajar la pCO2 se requiere aumento de la ventilación alveolar requiere aumento de la ventilación alveolar eficazeficaz
El tratamiento del NaHCO3 no está bien El tratamiento del NaHCO3 no está bien definido, puede producir, edema agudo de definido, puede producir, edema agudo de pulmón, alcalosis metabólica y aumento de pulmón, alcalosis metabólica y aumento de la producción de CO2la producción de CO2
Acidosis Respiratoria CrónicaAcidosis Respiratoria CrónicaTratamientoTratamiento
El pH suele estar corregido por la respuesta El pH suele estar corregido por la respuesta compensadora renalcompensadora renal
Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada Mejorar la ventilación alveolar eficazMejorar la ventilación alveolar eficaz El oxígeno excesivo y los sedantes deben El oxígeno excesivo y los sedantes deben
ser evitados ya que actúan como depresores ser evitados ya que actúan como depresores respiratorios produciendo mayor respiratorios produciendo mayor hiperventilaciónhiperventilación
Paciente quien previamente estaba bien, es llevado a Paciente quien previamente estaba bien, es llevado a emergencia en estado moribundo. El examen físico y emergencia en estado moribundo. El examen físico y los Rx sugerían edema agudo de pulmónlos Rx sugerían edema agudo de pulmón
pH: 7.02pH: 7.02 pCO2: 60mmHgpCO2: 60mmHg HCO3: 15mEq/lHCO3: 15mEq/l pO2: 40mmHgpO2: 40mmHg
HCO3 debería elevarse 1mEq/l HCO3 debería elevarse 1mEq/l por cada 10 mmHg que se eleva por cada 10 mmHg que se eleva el CO2el CO2
Bicarbonato debería estar en 26 Bicarbonato debería estar en 26 mEq/lmEq/l
Acidosis respiratoria y Acidosis respiratoria y metabólica combinadametabólica combinada
Producto de una acidosis láctica Producto de una acidosis láctica sobre una disfunción pulmonarsobre una disfunción pulmonar
Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria
Aumento del pHAumento del pH Por hiperventilación alveolar Por hiperventilación alveolar Disminución de la pCO2Disminución de la pCO2 Disminución secundaria del bicarbonato Disminución secundaria del bicarbonato
plasmáticoplasmático
Alcalosis Respiratoria AgudaAlcalosis Respiratoria AgudaFisiopatologíaFisiopatología
1. Sistema amortiguador:1. Sistema amortiguador:- Las proteínas, fosfato y Hb liberan H que Las proteínas, fosfato y Hb liberan H que
se une al HCO3 para formar el H2CO3se une al HCO3 para formar el H2CO3- En el hematíe sale el Cl entrando En el hematíe sale el Cl entrando
bicarbonato y cationes en intercambio por bicarbonato y cationes en intercambio por protonesprotones
Alcalosis Respiratoria crónicaAlcalosis Respiratoria crónicaFisiopatologíaFisiopatología
2. Respuesta Renal:2. Respuesta Renal: - Disminución de la secreción de HDisminución de la secreción de H- Disminución en la reabsorción proximal de Disminución en la reabsorción proximal de
HCO3HCO3- Disminución de la excreción urinaria de Disminución de la excreción urinaria de
ácidos titulables y amonioácidos titulables y amonio- La respuesta renal es máxima a los 3- 4 días La respuesta renal es máxima a los 3- 4 días
después de la disminución de la pCO2después de la disminución de la pCO2
Alcalosis RespiratoriaAlcalosis RespiratoriaClínicaClínica
Taquipnea, aumento de la excitabilidad del Taquipnea, aumento de la excitabilidad del SN, alteraciones de la conciencia, SN, alteraciones de la conciencia, parestesias peribucales, calambres, arritmiasparestesias peribucales, calambres, arritmias
Disminuye el bicarbonato y aumenta el Cl, Disminuye el bicarbonato y aumenta el Cl, disminuye la concentración de fosfato por disminuye la concentración de fosfato por estimulación de la glicólisisestimulación de la glicólisis
Disminuye el Ca iónico al aumentar la Disminuye el Ca iónico al aumentar la unión del mismo a las proteínasunión del mismo a las proteínas
Alcalosis RespiratoriaAlcalosis RespiratoriaCausasCausas
Hipoxia: grandes alturasHipoxia: grandes alturas Enfermedades pulmonaresEnfermedades pulmonares Drogas: SalicilatosDrogas: Salicilatos Estimulación directa del centro respiratorio Estimulación directa del centro respiratorio
medular: Hiperventilación psicógenamedular: Hiperventilación psicógena
Alcalosis Respiratoria DiagnósticoAlcalosis Respiratoria DiagnósticopH y pCO2
Alacalosis Respiratoria
Si HCO3 2mEq/l por cada
10mmHg de pCO2
Si HCO3 5 mEq/l por cada
10mmHg de pCO2
Alcalosis respiratoriaaguda
Alcalosis respiratoriacrónica
Alcalosis RespiratoriaAlcalosis RespiratoriaTratamientoTratamiento
Tratar la causa subyacenteTratar la causa subyacente En caso de hiperventilación psicógena se En caso de hiperventilación psicógena se
debe respirar en el interior de una bolsa debe respirar en el interior de una bolsa para aumentar la pCO2 en el aire inspiradopara aumentar la pCO2 en el aire inspirado
En alcalosis mixta extrema pH 7.7 se puede En alcalosis mixta extrema pH 7.7 se puede usar el mismo recursousar el mismo recurso
Paciente con sobredosis de SalicilatosPaciente con sobredosis de Salicilatos
pH = 7.45pH = 7.45 pCO2 = 20 mmHgpCO2 = 20 mmHg HCO3 = 13 mEq/lHCO3 = 13 mEq/l
AlcalosisAlcalosis RespiratoriaRespiratoria Aguda (historia)Aguda (historia) Al caer 20 mmHg la pCO2 Al caer 20 mmHg la pCO2
el HCO3 debió estar en 20 el HCO3 debió estar en 20 mEq/lmEq/l
El HCO3 es 13. Menor de lo El HCO3 es 13. Menor de lo esperadoesperado
Trastorno mixto:Alcalosis Trastorno mixto:Alcalosis Respiratoria y Acidosis Respiratoria y Acidosis MetabólicaMetabólica