100

Риск за остър инфаркт на миокарда по време на социално-икономическа криза в посткомунистическа БългарияД-р Емилия КараславоваКатедра Социална медицина и здравен мениджмънт, МУ, Пловдив

ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО

Тежката социално-икономическа обстановка и наличие-то на редица дълготрайни и интензивни социостресогени през годините на преход заслужават особено внимание като вероятен фактор за изключително високата сърдеч-но-съдова патология в България.

Цел: Да се установи влиянието на социално-икономи-ческа криза в годините на преход върху острия инфаркт на миокарда (ОИМ).

Материал и методи: За оценка на риска от ОИМ е проведено „случай – контрола” проучване в гр. Пловдив. Изследвани са 306 случая - болни с ОИМ, и 210 контроли без ОИМ. Проучването е ретроспективно в социологическа-та си част, като детайлно се разглеждат рисковите фак-тори (РФ), характерни за периода на преход. Използван е еднофакторен и многофакторен логистично-регресионен анализ.

Резултати и обсъждане: Експонирането на РФ „Изпа-дане в нищета” е с най-висока оценка на риска за възник-ване на ОИМ (OR=3.341). Почти трикратно се повишава коронарният риск от въздействието на „Липса на социал-на подкрепа от държавата”, „Периоди на безработица; на уволнение” и др. Симптомите на тревожност: „Лесно се безпокоях”, „Страдах от пристъпи на световъртеж” и др. увеличават до три пъти риска от коронарен инцидент, подобно на депресивния показател „Чувствах се потис-нат, мрачен, тъжен“. Установиха се и други самостоятел-ни депресивни и тревожни предиктори за ОИМ.

Изводи: С най-значимо увеличение на коронарния риск са финансово-социалните неблагополучия, здравните и трудово-професионалните източници на стрес: „Изпада-не в нищета” (OR=3.403), „Невъзможен достъп до лекар; невъзможна хоспитализация” (OR=2.906), „Липса на соци-ална подкрепа от държавата” (OR=2.376). Характерис-тиките на личността тип „А” покачват до три пъти риска от ОИМ. Независимите психосоматични коронарни предиктори са: „Имах болки във врата, главата и гърба (OR=2.944)”, „Чувствах се неспокоен и не можех да стоя на едно място” (OR=2.711), „Лесно се безпокоях“(OR=2.764) и др. Комбинираното влияние на РФ води до мултиплицира-що въздействие върху определяне величината на риска за ОИМ и посочва сложността на интерпретиране на сър-дечно-съдовия риск, който се поражда от психо-социално-биологичната същност на човека.

Ключови думи: риск от остър инфаркт на миокарда, социална криза, социално-икономически фактори, психо-со-матични рискови фактори.

Последните десетилетия на ХХ век се характеризи-рат със значителна промяна в нозологичната структура на заболеваемостта, болестността, инвалидизацията и смъртността. Новата епидемия, която характеризира съвремието ни, е наречена социално-значими заболява-ния, които включват основно: ССЗ, ДТ, белодробни, алер-гични, онкологични заболявания и др. България не прави изключение от тези нови закономерности, като по дан-ни на НЦЗИ е налице рязко нарастване на смъртността от ССЗ, за да се достигне до 67% от всички причини за смърт за 2005 г. Водещото място на страната ни в све-та по сърдечно-съдова смъртност и инвалидност е от-белязано от Регионалното бюро за Европа на СЗО. Тази позиция поставя множество медико-социални проблеми пред нашата общественост.24

Променената и утежнена социално-икономическа об-становка през последните две десетилетия в България заслужава особено внимание като вероятен фактор за нарастващата сърдечно-съдова заболеваемост и смърт-ност у нас. В годините на социално-икономическа криза у нас се появиха редица дълготрайни и интензивни социал-но-икономически стресогени, породени от: тоталната дезорганизация във всички сфери на обществото, снижа-ването до краен предел на регулаторната и протектив-ната роля на държавата, несполучливата здравна рефор-ма, безработицата, бързото и значително обедняване на голяма част от населението и др. Освен дълготрайното негативно въздействие на изброените характеристики, които водят до хроничен (ди)стрес, е налице и изключи-телно бързо и постоянно преструктуриране във всички области на живота у нас, което прави невъзможна адап-тацията, особено на по-възрастното население и на уяз-вимите групи от населението - децата, неравностой-ните семейства, болните с хронични заболявания, ниско квалифицираните работници и др.,27, 29 към новите, бързо сменящи се изисквания на жизнената среда.7, 13, 15, 17, 21

Известни изследователи са на мнение, че влошените здравни показатели в някои източноевропейски страни от 1989 г. насам нямат прецедент в мирновременната история на Европа.6, 8, 28

В България за 2005 г. от остър инфаркт на миокарда (ОИМ) са починали 7 057 души (4 456 мъже и 2 061 жени), а намереното съотношение на починалите мъже/жени е изключително тревожно за жените - 1,7:1. За същата година по данни на НСИ са хоспитализирани (изписани и умрели) 232 422 пациенти или 3002.9 на 100 000 души. Ди-намиката на показателите за смъртност от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) показва, че въпреки масовото приложение на новите кардиоинвазивни методи лечени-

Наука Кардиология 3/2008

101

ето на ОИМ и отделените огромни суми за провеждане на този тип терапия (НЗОК прие да има отделна пъте-ка за инвазивно лечение на ОИМ и стабилната ангина) не се отчита спад на смъртността от ОИМ.11

Над 30% от българите страдат от болести на сър-цето, а над 2 милиона са хипертониците в България през 2004 г.1, 5 У нас около 60% от населението над 50 години е с повишено артериално налягане.4, 16, 23 Сравнението на стандартизираните коефициенти на смъртност от БОК (Регионално бюро на СЗО за Европа) показва, че Бъл-гария е на първо място по смъртност от тези причини сред страните членки и кандидатстващи за членство в ЕС. От другите европейски страни единствено в Украй-на тази смъртност е по-висока. При коефициент за Ев-ропа 478.91 на 100 000 души от населението за 2000 г. за България смъртността от БОК е 737.07. Интензитетът на смъртността от тези причини в нашата страна е значително по-висок и остава на много високо ниво спря-мо другите Европейски страни. От десетилетия тази тенденция се задържа като закономерност у нас за раз-лика от останалите страни членки на ЕС.24

Е. Шипковенска информира, че през 1960 г. смърт-ността от ИБС сред мъжете в активна възраст у нас е била сред най-ниските в Европа, след това обаче е нара-стнала с темп, който я извежда от 1995 г. насам на ниво 2 пъти по-високо от това в Европа.14

Социо-стресогените водят до разрастването на стресовообусловените заболявания: сърдечно-съдовите, психическите и кожните заболявания, хормоналните раз-стройства, мигрена, пептични язви и др., във възникване-то на които психичният фактор заема основно място, като опосредства въздействието на социалните фак-тори върху соматичните процеси.12 Характерният за последните десетилетия социален стрес се повлиява от лич ността на болния и се трансформира в биологичен и именно върху този факт трябва да се акцентира внима-нието на медицинските съсловия в научната, лечебната, профилактичната и рехабилитационната им дейност.25

Между стреса, ниския социален статус и депресивни-те състояния съществува тясна връзка, като състояни-ята взаимно се потенциират.10, 18, 19, 22, 30 L.Chou и сътруд-ници установяват значима връзка между стресовите житейски ситуации и възникването на депресия, която от своя страна води до нарушена социална адаптация и е предвестник на ССЗ.9, 20, 25, 26, 32

Е. Шипковенска, в изводи на лонгитудиналното проуч-ване Sofia Heart Study, обобщава: „Сравнителният анализ между основните рискови фактори в Европейския регион показва, че трудно бихме обяснили високата сърдечно-съдова смърност у нас само с честотата на разпростра-нение на основните рискови фактори за ССЗ, тъй като медианните стойности и честотните показатели на получените у нас резултати не показват съществени различия с останалите страни от Европейския регион”.2,

3, 6, 8, 16, 23, 31 Опитът за изясняване на този феномен и установя-

ването на величината на приноса на социално-психологи-ческата компонента в сърдечно-съдовата констелация в годините на социална криза инициираха това проучване.

Цел Да се установи влиянието на социално-икономическа

криза в годините на преход върху коронарната болест за изследвания контингент.

Материал и методиЗа оценка на риска от ОИМ е проведено „случай–

контрола” проучване на територията на гр. Пловдив.

Продължителност на проучването – от 01.01.2004 г. до 31.06.2005 г. Изследвани са 306 „случая” - болни с регистри-ран остър инфаркт на миокарда (ОИМ), пролежали в 6 кардиологични клиники, и 210 „контроли” (лица без ОИМ) от две хирургични отделения при МБАЛ „Пловдив” и два дома за възрастни хора в града. За по-висока достовер-ност на първичната информация към всеки въпросник на „случаите” с ОИМ е прикрепена епикриза. Критерии за включване в проучването: за „случаите” - болни с ОИМ, пролежали в наблюдаваните кардиологични клиники през разглеждания период, с наличие на поне два от MONICA критериите за диагноза на ОИМ. За „контролите”- лица без ССЗ и онкологично заболяване, уеднаквени със случаи-те по пол и възраст.

Основен инструмент на изследването е пряко инди-видуално интервю и документален метод (история на заболяването и лабораторните изследвания). Приложен е структуриран стандартизиран въпросник, включващ въпроси относно паспортни данни, клинични, социално-икономически, трудово-професионални, семейни, пове-денчески и психологически показатели.

Проучването е ретроспективно в социологическата си част (обхващат се годините от 1989 до 2005), като детайлно се разглежда влиянието на рисковите факто-ри (РФ), характерни за периода на преход. Изследвани са над 100 медико-социални и психо-соматични фактори, както и тяхната тежест. В настоящата разработка се изнася част от получените резултати. Съществен момент в социологическата част е възможността ин-тервюираните сами да оценяват и степенуват силата на въздействие на дадения вид социален рисков фактор по четиристепенна скала: 1 - слабо въздействие на стре-согена; 2 - средно въздействие; 3 - силно въздействие; 4 - много силно въздействие.

Основна цел на статистическия анализ на данните от „случай-контрола” в проучването е определяне на величината на риска от развитие на заболяване в зави-симост от експозицията на изследвания рисков фактор чрез изчисляване на отношението на шансовете (Odds Ratio – OR). Използван е логистично-регресионен анализ за количествена оценка на вероятността за възникване на разглежданото заболяване (у) в зависимост от експони-рането на изследвания фактор (х) чрез приложението на еднофакторен и многофакторен логистично-регресионен анализ. Независимите рискови фактори бяха установени с използвания многофакторен логистично-регресионен анализ. Анализът позволява и контрол на действието на замъгляващите променливи чрез включване на предпола-гаемия замъгляващ фактор в регресионния модел.

При анализите на проучването случай-контрола е оце-нено коригираното отношение на шансовете (adjusted OR) и неговия 95% доверителен интервал за разглежда-ните модели.

Данните са обработени с помощта на статистиче-ския програмен пакет SPSS ver. 11.5.

Резултати и обсъжданеВеличината на риска за ОИМ в резултат на експози-

цията на социално-икономически рискови фактори е про-верена с Оdds ratio и е представена в табл. 1.

Социалните стресогени са аранжирани по низходящ ред в зависимост от степента им на въздействие. Екс-понирането на рисковия фактор „Изпадане в нищета” е с най-висока оценка на риска за възникване на ОИМ (OR=3.341). Значителното повишаване на сърдечно-съдо-вия риск в резултат на финансовия стресоген определя изключително важното му значение за здравословния

102

статус на индивида. Почти трикратно се повишава коронарният риск от въздействието на факторите „Липса на социална подкрепа от държавата”, „Периоди на безработица; на уволнение”, „Непогасени дългове” и „Невъзможен достъп до лекар; невъзможна хоспитализа-ция”. Това са характеристики на социално-икономически-те неблагополучия, в които е страната ни от 1989 г., и сочат значителната сила на негативното им влияние върху здравето на изследваните. Резултатите доказват до три пъти по-висока вероятност да се развие ОИМ, ако има въздействие на професионалните стресогени: „Недостиг на време за изпълнение на трудовите задачи”, „Конфликти с работодателя (началника)”, „Работата ли е по-важна от семейството”, „Работна среда с вредни вещества, шум, студ, липса на осветление” и др.

Над два пъти e по-голяма вероятността да развият коронарен инцидент респондентите, които нямат фи-нансова възможност за годишна/седмична почивка или имат „Конфликт с медицинския персонал”, наличие на „Придружаващо заболяване”, „Конфликтна работна об-

становка”, „Несъответствие между труд и възнаграж-дение”, „Болен член от семейството“ и др.

От анализа на величините на риска за ОИМ от социал-но-икономическите фактори, определени чрез еднофак-торния регресионен анализ, се вижда, че първостепенно значение имат икономическите, професионалните стре-согени, както и абдикирането на държавата от регула-торни и протективни функции.

Данните от анализа за взаимно обусловеното влия-ние на показателите и аранжирането по величината на риска за възникване на ОИМ са представени на табл. 2.

При взаимното контролирано влияние на остана-лите фактори от обществено-икономическата сфера като независими социални стресогенни фактори оста-ват: „Несъответствие между труд и възнаграждение“, „Финансова невъзможност за годишна/седмична почив-ка“ и „Липса на социална подкрепа от държавата“. Те повишават двукратно риска за ИМ (P<0.05). Останали-те фактори загубват самостоятелното си значение (като независими) след контрол от страна на остана-

Табл. 1. Еднофакторни логистично-регресионни модели за ОИМ (социално-икономически рискови фактори)

Рискови фактори Регресионен коефициент

Стан-дартна грешка

Р OR 95% Дове-рителен

интервал

Ран-гов№

Изпадане в нищета 1.206 0.196 0.000 3.341 2.274-4.907 1

Периоди на безработица; на уволнение 1.171 0.239 0.000 2.894 1.687-4.302 2

Непогасени дългове 1.121 0.254 0.000 2.861 1.741-4.702 3

Невъзможен достъп до лекар; невъзможна хоспитализация 1.110 0.196 0.000 2.840 1.853-3.992 4

Работата ли е по-важна от семейството Ви 1.075 0.207 0.000 2.807 1.784-4.018 5

Работна среда с вредни химически вещества; шум; студ и др. 1.040 0.203 0.000 2.762 1.824 -4.068 6

Недостиг на време за изпълнение на трудовите задачи 1.021 0.231 0.000 2.758 1.828-4.530 7

Липса на социална подкрепа от държавата 0.953 0.208 0.000 2.693 1.724-3.898 8

Конфликти с работодателя (началника) 0.884 0.244 0.000 2.590 1.499-3.907 9

Придружаващо заболяване 0.860 0.199 0.000 2.463 1.600-3.489 10

Финансова невъзможност за годишна/седмична почивка 0.849 0.189 0.000 2.437 1.613-3.385 11

Конфликт с медицински персонал 0.850 0.312 0.000 2.339 1.268-4.315 12

Неблагоприятен икономически преход 0.809 0.234 0.004 2.261 1.203-2.574 13

Криминогенна обстановка в страната 0.796 0.187 0.018 2.258 1.079-2.249 14

Конфликтна работна обстановка 0.811 0.210 0.000 2.250 1.490-3.399 15

Значителна (внезапна) промяна в живота Ви 0.796 0.185 0.000 2.217 1.542-3.187 16

Несъответствие между труд и възнаграждение 0.796 0.234 0.001 2.216 1.401-3.506 17

Болен член от семейството 0.741 0.192 0.000 2.098 1.439-3.059 18

Неудовлетвореност (недооценяване) в работата 0.739 0.229 0.001 2.093 1.337-3.276 19

Чести семейни скандали 0.595 0.227 0.009 1.814 1.163-2.829 20

Недостатъчна или неадекватна медицинска помощ 0.568 0.198 0.004 1.764 1.196-2.601 21

Жертва на нападение, грабеж; сексуален тормоз 0.560 0.191 0.003 1.751 1.203-2.547 22

Физически инактивитет 0.550 0.233 0.018 1.737 1.099-2.737 23

Смърт на роднина 0.543 0.194 0.006 1.706 1.166-2.495 24

Трудности при отглеждането на децата 0.502 0.184 0.006 1.653 1.152-2.370 25

Честа смяна на работното място 0.480 0.334 0.151 1.616 0.839-1.316 26

Липса на постоянен доход 0.339 0.254 0.182 1.403 0.584-2.307 27

Самотност; без семейство 0.332 0.223 0.137 1.393 0.900-2.157 28

Значими трудности в детството 0.313 0.181 0.083 1.368 0.960-1.950 29

Небалансирано хранене 0.300 0.190 0.114 1.350 0.930-1.958 30

Употребявахте ли повече от три пъти в седмицата концентриран алкохол (еднократно 150 мл)

0.105 0.196 0.590 1.111 0.757-1.631 31

ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО

104

Наука Кардиология 3/2008

105ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО

лите показатели, включени в многофакторния модел (P>0.05).

Влиянието на двата показателя, характеризиращи личното финансово състояние върху ОИМ, се запазва по-добно на установения от еднофакторния анализ ефект и води до увеличаване над три пъти на коронарния риск за факторите „Изпадане в нищета” и „Непогасени дъл-гове”. От рисковите фактори, породени в резултат на взаимоотношенията със здравната служба, с независи-мо влияние върху риска от ОИМ остава само признакът „Невъзможен достъп до лекар; невъзможна хоспитализа-ция”, който определи отново трикратно повишение на сърдечно-съдовия риск. Ефектът на въздействие на ос-таналите показатели изчезва, като израз на замъглява-не от останалите включени в модела фактори (P>0.05). От семейно-битовите стресогени със самостоятелно значение за повишаване на коронарния риск са: „Придру-жаващо заболяване” и „Болен член от семейството”, ко-ито увеличават почти два пъти риска за ССЗ (Р<0.05). Ефектът на другите семейни показатели е стабилен, но не е независим и не е сигнификантен (Р>0.05).

При взаимното влияние на факторите от професионал-но-трудовата среда, които са включени в модела за изслед-ване на сърдечно-съдовия риск, се установи, че от общо деветте показатели четири визират самостоятелно значение като коронарни предиктори (Р<0.05). Респонден-тите, които са на мнение, че работата е по-важна от се-мейството, имат почти три пъти по-висока вероятност да развият сърдечно-съдова болест. Акцентирането върху професионалните задължения е особеност на характера, която говори за принадлежност към личност тип „А”.

Психо-соматични рискови факториЗа целите на логистично-регресионния анализ чети-

ристепенната изява на симптомите на тревожност и депресия (ординална променлива), бяха прекодирани в дихотомни категорийни променливи – първите по-леки изяви на психическите нарушения са кодирани с „0”, а третата и четвъртата степен на присъствие на симп-томите са обозначени с „1“.

Количествената оценка на коронарния риск в резул-тат на степента на изява на симптомите на тревож-ност и депресия и наличието на агресивност са пред-ставени в табл. 3.

Данните от проучването за агресивните характе-ристики са противоречиви. От общо 10 симптоми при четири се откри сигнификантно (двукратно) завишен коронарен риск: „Не мога да се доверя на хората напъл-но; не им вярвам”, „Мога да използвам и физическа сила, ако трябва да защитя интересите си”, „Старая се да се държа така, че другите да се боят да не ме раздразнят” и „Често имам конфликти с околните заради моята упоритост”. Влияние с изразен „антирисков” ефект се наблюдава при три показателя, което вероятно може да бъде обяснено с насочването на агресивността „на-вътре” от респондентите по морални или етични съ-ображения.

Клиничната изява на тревожността е резултат на повишената активност на симпатико-адреналните ме-ханизми в организма, които от своя страна са следствие на продължителните или/и силно действащи стресоге-ни. Ако тревожността не бъде овладяна, като послед-ствие настъпва състояние на депресия, но често симп-томите на двете състояния се припокриват. Анализът на изследваните симптоми на тревожност сочи пови-шен риск за ОИМ, като показателите: „Лесно се безпо-коях”, „Страдах от пристъпи на световъртеж” и „Имах болки във врата, главата и гърба” увеличават почти трикратно риска от коронарен инцидент.

Най-висок риск – около три пъти за сърдечно-съдово заболяване, има при наличието на депресивния показа-тел „Чувствах се потиснат, мрачен, тъжен“. Над два пъти и половина се увеличава рискът от настъпване на коронарен инцидент, ако са налице депресивните симп-томи „Чувствах се неспокоен и не можех да стоя на едно място” и „Станах по-раздразнителен и тревожен от обикновено“.

Двукратно се увеличава рискът за ССЗ, ако присъст-ват депресивните твърдения: „Нощем спях лошо“, „Не-очаквано заплаквах; често ме избива на плач” и „Не ме

Табл. 2. Многофакторни логистично-регресионни модели: социално-икономически фактори и риск от ОИМ

Рискови фактори OR 95% доверителен интервал

Рангов №

Фактори от обществено-икономическата среда и риск от ОИМ

Липса на социална подкрепа от държавата 2.376 1.537-3.673 1

Финансова невъзможност за годишна/седмична почивка 1.988 1.343-2.944 2

Несъответствие между труд и възнаграждение 1.837 1.113-3.152 3

Лични финансови неблагополучия и риск от ОИМ

Изпадане в нищета 3.403 1.620-5.778 1

Непогасени дългове 2.602 1.140-5.441 2

Взаимоотношения със здравната-служба и риск от ОИМ

Невъзможен достъп до лекар; невъзможна хоспитализация 2.906 1.643-6.323 1

Фактори от семейно-битовата среда и риск от ОИМ

Придружаващо заболяване 1.943 1.329-2.984 1

Болен член от семейството 1.805 1.179-2.802 2

Фактори от професионално-трудовата среда и риск от ОИМ

Работата ли е по-важна от семейството Ви 2.860 1.994-5.664 1

Периоди на безработица; на уволнение 2.481 1.310-4.700 2

Работна среда с вредни вещества; шум; студ и др. 2.141 1.272-3.605 3

Недостиг на време за изпълнение на трудовите задачи 2.038 1.156-3.591 4

106

удовлетворяваше това, което върша, не ми доставяше радост”. Установи се, че вегетативната депресивна ха-рактеристика „Отслабвах на тегло” е значим протек-тивен коронарен показател (P<0.05).

В табл. 4 е представен многофакторният анализ на психо-соматични фактори, като се включени само не-зависимите характеристики. Като самостоятелни ко-ронарни рискови фактори след контрол на взаимното им влияние са двете агресивни характеристики: „Мога да използвам и физическа сила, ако трябва да защитя интересите си” и „Често имам конфликти с околните заради моята упоритост” (Р<0.05). Наличието на тези особености в характера на респондентите увеличава почти двукратно риска за ОИМ. От симптомите на тревожност при задържано постоянно ниво на влияние на останалите фактори с независимо въздействие върху коронарния риск са: „Лесно се безпокоях” и „Имах болки във врата, главата и гърба”, повишавайки риска от ИБС почти трикратно (Р<0.05). Останалите загубват влия-нието, констатирано при еднофакторния анализ, което може да се интерпретира като израз на замъгляване от страна на другите включени в модела характеристики на тревожност (Р>0.05).

След анализа на контролираното влияние на остана-лите депресивни фактори (общо 10 на брой), за четири от тези характеристики се установи, че имат самосто-ятелно значение като предиктори на ОИМ: „Чувствах се потиснат, мрачен, тъжен”, „Станах по-раздразните-лен и тревожен от обикновено”, „Неочаквано заплаквах; често ме избива на плач” и „Чувствах се неспокоен и не можех да стоя на едно място” (Р<0.05). Последният фак-тор увеличава най-значително риска от ОИМ – почти трикратно.

Взаимодействието между някои от изследваните фактори и наличните психо-соматични характеристи-ки е представено в табл. 5.

Комбинацията между експозиция на АХ над 10 години, диабет и ниско образователно ниво води до трикрат-но нарастване на риска от ИБС. Отношението между „Артериална хипертония АНс ≥140 mmHg и/или АНд ≥90 mmHg”, „Физически инактивитет” и „Небалансира-но хранене” увеличава двукратно риска от ИМ (Р<0.05). Съчетанието между „Периоди на безработица; на увол-нение” и „Работна среда с вредни вещества; шум; студ и др.” също повишава коронарния риск по този начин (Р<0.05).

Табл. 3. Еднофакторни логистично-регресионни модели за остър инфаркт на миокарда (психо-соматични зависимости)

Рискови фактори Регре-сионен коефи-циент

Стан-дартна грешка

Р OR 95% дове-рителен

интервал

Ран-гов №

Агресивни характеристики

Мога да използвам и физическа сила, ако трябва да защитя интересите си 0.694 0.195 0.000 2.003 1.367-2.934 1

Често имам конфликти с околните заради моята упоритост 0.646 0.184 0.000 1.908 1.332-2.735 2

Старая се да се държа така, че другите да се боят да не ме раздразнят 0.428 0.211 0.042 1.535 1.015-2.320 3

Не мога да се доверя на хората напълно; не им вярвам 0.422 0.186 0.023 1.525 1.060-2.194 4

Не прощавам обиди 0.180 0.190 0.343 1.197 0.825-1.735 5

Обичам да показвам на другите техните грешки 0.081 0.182 0.658 1.084 0.759-1.549 6

Смятам, че всички средства са добри, за да постигна целите си -0.205 0.206 0.318 0.814 0.544-1.219 7

Предпочитам да заставям хората да правят това, което искам, вместо да им се моля

-0.496 0.201 0.013 0.609 0.411-0.903 8

Не избягвам среща с хора, които търсят повод за кавга с мен -0.804 0.212 0.000 0.448 0.296-0.678 9

Ако обидят мой приятел, аз се стремя да отмъстя за него -0.896 0.239 0.000 0.408 0.256-0.651 10

Симптоми на тревожност

Имах болки във врата, главата и гърба 1.077 0.192 0.000 2.936 2.015-4.280 1

Лесно се безпокоях 1.027 0.190 0.000 2.791 1.922-4.054 2

Страдах от пристъпи на световъртеж 0.973 0.205 0.000 2.645 1.768-3.655 3

Страдах от болки в стомаха; имах разстройство в храносмилането 0.430 0.223 0.054 1.538 0.993-2.381 4

Ръцете и краката ми трепереха 0.269 0.229 0.239 1.309 0.836-2.050 5

Депресивни симптоми

Чувствах се подтиснат, мрачен, тъжен 1.012 0.195 0.000 2.751 1.498-4.028 1

Чувствах се неспокоен и не можех да стоя на едно място 0.936 0.195 0.000 2.550 1.739-3.739 2

Станах по-раздразнителен и тревожен от обикновено 0.920 0.187 0.000 2.510 1.739-3.623 3

Неочаквано заплаквах; често ме избива на плач 0.839 0.200 0.000 2.315 1.564-3.427 4

Нощем спях лошо 0.779 0.192 0.000 2.219 2.210-4.690 5

Сърцето ми биеше по-бързо 0.704 0.188 0.000 2.021 1.398-2.924 6

Не ме удовлетворяваше това, което върша, не ми доставяше радост 0.645 0.209 0.002 1.907 1.266-2.871 7

Уморявах се без причина 0.216 0.195 0.268 1.241 0.847-1.817 8

Страдах от запек 0.357 0.232 0.124 1.219 0.906-2.253 9

Отслабвах на тегло - 0.035 0.212 0.004 0.546 0.360-0.829 10

ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО

108 ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО

Отношението между „Редовна физическа актив-ност” и „Балансирано хранене” намалява статистически значимо сърдечно-съдовия риск (Р<0.05).

При психосоматичните характеристики най-силна връзка с ОИМ се установи, когато се комбинират фак-торите: „Лесно се безпокоях” и “Имах болки във вра-та, главата и гърба”, което завишава повече от два пъти сърдечно-съдовия риск (Р<0.05). Съчетанията на психичните симптоми „Нощем спях лошо” и „Имах болки във врата, главата и гърба”, както и на „Чувст-вам се подтиснат, мрачен и тъжен” и „Неспокоен съм и не мога да стоя на едно място” води до двукратно увеличаване на вероятността за настъпване на коро-нарен инцидент.

Така демонстрираните зависимости между анализи-раните показатели сочат, че глобалният сърдечно-съдов риск е мултиплициран резултат от значителен брой био-психо-социални рискови фактори.

Изводи1. Неблагоприятното въздействие на социално-иконо-

мическите рискови фактори върху заболеваемостта от

инфаркт на миокарда е проблем, който съществува и се задълбочава през годините на социална криза за българ-ското общество.

2. От анализа на факторите от социално-икономиче-ската сфера с най-значимо увеличение на коронарния риск са личните финансови неблагополучия, здравните и трудо-во-професионалните източници на стрес и негативите на социално-икономическата нестабилност.

3. Наличието на редица депресивни и тревожни симп-томи повишава коронарния риск около три пъти. Някои агресивни характеристики завишават риска около два пъти. По данни от проучването може да се приеме, че депресивността и тревожността се асоциират добре с увеличения риск за ОИМ, но не може да се твърди също-то за агресивността.

4. Установява се достоверна зависимост между някои социално-икономически фактори: „Изпадане в нищета” (OR=3.403), „Невъзможен достъп до лекар; Невъзможна хоспитализация” (OR=2.906), „Липса на социална подкре-па от държавата” (OR=2.376) и инфаркта на миокарда. Характеристиките на личността тип „А” покачват до три пъти риска от ОИМ. Тези зависимости остават в

Табл. 4. Многофакторни логистично-регресионни модели: психо-соматични фактори и риск от ОИМ

Рискови фактори OR 95% Доверителен интервал Рангов №

Агресивни характеристики и риск от ОИМ

Често имам конфликти с околните заради моята упоритост 1.785 1.228-2.595 1

Мога да използвам и физическа сила, ако трябва да защитя интересите си 1.710 1.129-2.590 2

Симптоми на тревожност и риск от ОИМ

Имах болки във врата, главата и гърба 2.944 1.857-4.666 1

Лесно се безпокоях 2.764 1.804-4.237 2

Депресивни симптоми и риск от ОИМ

Чувствах се неспокоен и не можех да стоя на едно място 2.711 1.529-4.808 1

Станах по-раздразнителен и тревожен от обикновено 2.050 1.290-3.258 2

Чувствам се потиснат, мрачен, тъжен 1.997 1.198-3.330 3

Неочаквано заплаквах; често ме избива на плач 1.643 1.109-3.405 4

Комбинирано въздействие на рисковите фактори OR 95% доверите-лен интервал

Артериална хипертония с експозиция ≥10 години; Диабет; Ниско образователно ниво 2.923 1.812-5.010

Пенсионери; Семейни; Изпадане в нищета 1.969 1.470-2.056

Редовна физическа активност; Балансирано хранене 0.810 0.689-0.952

Несъответствие м/у труд и възнаграждение; Финансова невъзможност за годишна/седмична почивка; Изпадане в нищета

1.751 1.317-1.960

Неблагоприятен икономически преход; Изпадане в нищета; Липса на подкрепа от държавата 1.572 1.317-1.873

Артериална хипертония АН сист ≥140 mmHg и/или АН диаст ≥90mmHg; Физически инактивитет; Небалансира-но хранене

1.915 0.983-3.728

Периоди на безработица; на уволнение; Работна среда с вредни вещества; шум; студ и др. 1.807 1.513-2.157

Конфликтна работна обстановка; Конфликт с работодателя 1.546 1.233-1.719

Конфликт с медицински персонал; Невъзможен достъп до лекар; невъзможна хоспитализация 1.746 1.465-2.081

Лесно се безпокоях; Имах болки във врата, главата и гърба 2.147 1.828-2.523

Нощем спях лошо; Имах болки във врата, главата и гърба 2.061 1.754-2.421

Имах болки във врата, главата и гърба; Страдах от пристъпи на световъртеж 1.909 1.638-2.225

Сърцето ми биеше бързо; Нощем спях лошо 1.619 1.396-1,878

Чувствах се подтиснат, мрачен, тъжен; Чувствах се неспокоен и не можех да стоя на едно място 1.911 1.639-2.228

Станах по-раздразнителен и тревожен от обикновено; Не ме удовлетворяваше това, което върша, не ми дос-тавяше радост

1.688 1.365-1.897

Табл. 5. Взаимоотношения между рисковите фактори

Наука Кардиология 3/2008

109

сила и след съобразяване с влиянието на класическите ри-скови фактории.

5. Последиците от непреодоления социално-икономи-чески стрес са тревожността, депресията, агресията и др. Установените независими психосоматични предик-тори за повишен коронарен риск са: „Имах болки във вра-та, главата и гърба (OR=2.944)”, „Чувствах се неспокоен и не можех да стоя на едно място” (OR=2.711), „Лесно се безпокоях“(OR=2.764) и др.

6. Доказана е появата на нови рискови фактори в го-дините на социална криза, които допълват основните и демонстрират независим и силен ефект върху риска от инфаркт на миокарда.

7. Комбинираното влияние на рисковите фактори води до мултплициращо въздействие върху определя-не величината на риска за ОИМ. Установените взаимо-действия между рисковите компоненти посочват слож-ността на интерпретиране на сърдечно-съдовия риск, който се поражда от психо-социално-биологичната същ-ност на човека.

8. Кумулирането на отрицателния ефект на социо-икономическите стресогени от дълготрайното нега-тивно влияние на социално-икономическата криза у нас модифицира ролята на редица класически коронарни ри-скови фактори. Налице е промяна в силата на въздейст-вие на някои основни сърдечно-съдови рискови фактори, в резултат на преструктурирането им с другите фак-тори в годините на преход. Високата честота на социо-

стресогените при изследваните показва, че за в бъдеще заболеваемостта от ОИМ у нас ще продължава да нара-ства, ако не бъдат взети спешни мерки за подобряване на жизнения стандарт на населението.

Забележка. Направените изводи са валидни преди всичко за изследвания контингент в Пловдивска област. Освен това, дока-заните зависимости между повечето психосоматични и социално-икономически фактори с наличието на ОИМ вероятно в известна степен са повлияни от комплицираното психическо състояние на болните (интервюто е взето в кратък срок след коронарния ин-цидент - в рамките на няколко дни). В този момент е логично бо-лните да бъдат по-потиснати, угнетени и да дават по-негативни оценки за рисковите фактори, и да търсят причина за състояни-ето си в психо-социалните фактори. Независимо от това обаче, комплексът от рискови фактори установен от нас, съответства на този, който е регистриран от развитите Европейски страни преди повече от 50 години и заслужава нужното внимание от из-следователи и управленски органи.

Книгопис1. Бахчеванджиева Р. Профилактика на артериалната хипер-

тония. Социална медицина 2006; (1-2):35-36.2. Василевски Н, Вуков М. Носителсво на фактори на риска

сред изследваните мъже в зоните на програмата за ин-тегрирана профилактика на хроничните неинфекциозни болести. (СИНДИ) Социална медицина 2003; 4.

Пълната библиографска справка е на разположение в из-дателството и може да бъде представена при поискване.

- обзор върху едно или няколко публикувани клинични проучвания с Diovan®(valsartan)/Co-Diovan® (valsartan + HCTZ) - тема по избори /или- анализ на интересен клиничен случай с Diovan®/Co-Diovan® (свързан или не с темата на обзора)

за лекари – специализанти или до 5 г. след взимане на специалност по кардиология - с награден фонд:

1-ва награда: Braunwald’s Heart Disease, 8-мо издание - учебник и on-line достъп2-ра награда: Учебник по ехокардиография3-та награда: Стетоскоп Littmann®

Оценката на материалите ще бъде извършена от водещи специалисти по кардиология.Победителите ще бъдат обявени в рамките на Националния Конгрес по Кардиология в Пловдив, 20-22.11.2008, а най-добрите работи ще бъдат публикувани и достъпни на сайта на кардиологичното дружество http://www.cardiobg.com/

ОБЯВЯВА КОНКУРС з а н а п и с в а н е н а :

ТП Новартис Фарма Сървисиз Инк. , Бизнес Парк София, Сграда 8 C, ет. 6 Младост 4, София 1766 или на е-mail: raina.shentova@novartis.com DIO

/CoD

IO A

N 0

6/08

BG

Моля изпращайте материалите до 15.09.2008 г. на адрес:

Пълната библиографска справка е на разположение в из-дателството и може да бъде представена при поискване.