ANTIBIOTICOTERAPIA EN PEDIATRIADra. MATILDE ESTUPIAN VIGILFAMURP - HNERM

TRATAMIENTO ANTIBITICOHUSPEDANTIBITICOAGENTEINFECCIOSO

GENERALIDADESEn Pediatra: Las enfermedades infecciosas son las ms frecuentes.La mayor parte de infecciones son virales.Fiebre no es sinnimo de infeccin bacteriana.Leucocitosis no es sinnimo de mala evolucin.Uso imprudente de antibiticos: resistencia bacteriana

FIEBRE NO ES SINNIMO DE INFECCIN BACTERIANAOtras causas de fiebre:Neoplasias VasculitisTraumaEnfermedades AutoinmunesIntoxicacionesFrmacos Infecciones (virus, hongos, parsitos)

LEUCOCITOSIS NO ES SINNIMO DE INFECCIN NI DE MALA EVOLUCIN. Causas de Leucocitosis:TraumaHipoxiaEstrsDolorNecrosisNeoplasiasFrmacosHemorragia EjercicioConvulsiones

GENERALIDADESHabr pocas opciones teraputicas nuevas en los prximos aos, hay pocas molculas en investigacin. Afinar criterios de seleccin, basados en la farmacocintica y farmacodinamia de cada frmaco o grupo de frmacos.

La Actividad de los Antibiticos disponibles en la actualidad debe preservarse al mximo.

RESISTENCIANUEVOANTIBITICOUSOABUSOEsquema cclico de la resistencia antibitica

Se define como el uso costo-efectivo de los antibiticos.Maximiza su uso teraputico, minimiza los efectos adversos del frmaco y el desarrollo de resistencia bacteriana.

OMS 2000USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

NIOS : Caractersticas generalesGrupos etreos: RN, lactantes, preescolares, escolares.Predominio del sistema linftico:Hipertrofia del timoPatologa anillo de WaldeyerEstado inmunolgico disminuido:Tendencia a la diseminacin de infeccionesEstado de nutricin proporcional a inmunolgicoGran permeabilidad de membranas biolgicas:Pared intestinalBarrera hematoenceflicaBarrera respiratoria

USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

En los cinco primeros aos de vida se produce la mayor exposicin innecesaria a antibiticos de toda la poblacin general.World Health Organization. The world medicines situation 2004.Geneva: World Health Organization, 2004.

Diversos cuadros infecciosos requieren adems otras acciones teraputicas.Colecciones purulentasCatteres infectadosDerrame paraneumnico complicado

USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

PRCTICAS DE PRESCRIPCIN DE ANTIBITICOS Uso injustificado en procesos infecciosos comunes.Uso errneo en:Infecciones comunitariasInfecciones nosocomialesInfecciones asociadas a inmunosupresinProfilaxis: odontologa, ciruga, brotes.Uso inadecuadoDosis, intervalo de dosis, duracin del tratamiento, interacciones

CONSIDERACIONES PARA LA PRESCRIPCIONHUSPED EdadEstado nutricional Estado inmunolgicoEnfermedades concomitantesAlergiasCondiciones generales del paciente Gravedad del caso

CONSIDERACIONES PARA LA PRESCRIPCIONAGENTE INFECCIOSODeterminar si realmente es un proceso bacterianoVirulencia del germenLocalizar el sitio de la infeccinPredecir posibles microorganismos y patrn de resistencia.Seleccionar las muestras microbiolgicas mas tiles y representativas.Establecer el tiempo de duracin ideal para esa infeccin.Identificar si existen otras acciones teraputicas tiles (drenaje).

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CONSIDERACIONES PARA LA PRESCRIPCIONANTIBITICOInicio tratamiento emprico (conocimiento bibliogrfico). Rotacin del tratamiento de preferencia con resultados de cultivo y antibiograma. Va de administracin. Dosificacin del medicamento. Duracin del tratamiento. Disponibilidad del medicamento. Evaluar que antimicrobiano se ajusta mejor al tipo de infeccin diagnosticada.Establecer dosis e intervalos adecuados.Analizar si necesita combinacin de antibiticos.Modificar y ajustar esquema segn evolucin, cultivo y antibiograma

CONSIDERACIONES PARA LA PRESCRIPCINPOSOLOGIA:El calculo de la dosis en funcin del peso o de la superficie corporal es el mtodo preferible para la administracin de frmacos en niosEn nios obesos se calcula en base al peso ideal.Falso: Los nios de mas de 12 aos, ya pueden recibir la dosis de adultos.

CONSIDERACIONES PARA LA PRESCRIPCIN Los tres pasos ineludibles para un correcto tratamiento de las enfermedades infecciosas:Diagnosticar correctamente una enfermedad infecciosa (base clnica).Razonar sobre el germen o grmenes responsables (base microbiolgica).Escoger el antibitico ms adecuado (base farmacolgica).

I. BASES FARMACOLGICASFarmacocintica:

Farmacodinamia:

Qu le sucede al frmaco al ingresar al organismo:Absorcin, Distribucin, Biodisponibilidad, Unin aprotenas, Metabolismo, Eliminacin.Qu le sucede al organismo ante la exposicin al frmaco.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMICAConocer lo ms importante para prescribir:

Vida mediaVolumen de distribucinBiodisponibilidadEliminacinConcentraciones plasmticas tisulares efectivasndice teraputico.

FARMACODINAMIA DE LOS ANTIBITICOSPermite conocer la relacin entre la concentracin del antimicrobiano y su efecto antibacteriano.CONCENTRACION INHIBITORIA MNIMA (CIM):Necesaria para neutralizar el 90% de los microorganismos.CONCENTRACION BACTERICIDA MNIMA (CBM): Necesaria para asegurar la muerte de todos los microorganismos.

ANTIBITICOS SEGUN SU EFECTOACCION BACTERICIDA: Cuando la concentracin srica alcanzada excede la CBM de la bacteria.Produce la muerte de la bacteria.

ACCION BACTERIOSTTICA: Cuando la concentracin alcanzada excede el CIM pero no supera la CBM de la bacteria.Inhibe el crecimiento y la multiplicacin bacteriana.

ANTIBITICOS SEGUN SU EFECTOBACTERICIDASBetalactmicosGlicopptidos AminoglucosidosQuinolonasPolimixinasBACTERIOSTTICOSMacrlidosTetraciclinasCloranfenicolClindamicina,LincomicinaSulfamidas

PARMETROS FARMACODINMICOSHay tres parmetros farmacodinmicos cuantitativos importantes:

La duracin del tiempo en el cual la concentracin de antibitico excede la Concentracin mnima inhibitoria:

La razn entre el pico mximo de concentracin y el MIC:

La razn entre el rea bajo la curva de concentracin-tiempo durante 24 hrs y el MIC:

T > MICC max / MICAUC / MIC

CLASIFICACIN DE ANTIBITICOSANTIBITICOS CONCENTRACIN DEPENDIENTES: La velocidad y la magnitud de su accin bactericida aumenta proporcionalmente al incrementarse las concentraciones de la droga por encima de la CIM hasta obtenerse un efecto mximo usualmente 5 a 10 veces la concentracin bactericida mnima.

ANTIBITICOS TIEMPO DEPENDIENTES: Su accin bactericida est relacionada con el tiempo durante el cual su concentracin excede la CIM; su actividad no aumenta al incrementarse la droga por encima de CIM.

EFECTO POST ANTIBITICO (EPA)Se refiere a la supresin persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposicin breve a antibitico. Se presenta en aminoglucsidos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, clindamicina y rifampicina. Los inhibidores de la sntesis de pared celular como betalactmicos y vancomicina, tienen un muy corto EPA sobre cocos gram (+) y mnimo sobre gram(-).

CLASIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS SEGN EFECTO EPA

Tipo de actividad DrogasEfecto post antibitico (EPA)Parmetro predictor de eficaciaConcentracin dependiente Aminoglucsidos Quinolonas Prolongado C mx./CIM

Tiempo dependiente PenicilinasCefalosporinasAztreonam Macrlidos Clindamicina Linezolid Mnima T>CIM Tiempo dependiente CarbapenemsAzitromicina Tetraciclinas Glicopptidos Prolongado AUC/CIM

Estrategias para mantener el tiempo en el cual una concentracin de antibitico excede la Concentracin mnima inhibitoria Usar agentes con larga vida media.

Dar dosis ms frecuentemente.

Administrar el ATB en infusin contnua.

Usar booster: procaina, benzatnica, probenecid, cilastatina, etc.

CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS EN EL NIOAbsorcin:Oral: errtica (normalmente disminuida).Percutnea: aumentada (por la mayor SC).Intramuscular: similar.Rectal: aumentada.Distribucin:Alto Contenido en agua (a igualdad de dosis, en el nio habr menor concentracin por haber una mayor dilucin)Baja unin a protenas plasmticas: fraccin libre.Metabolismo:Inmadurez heptica: Aumento de accin (RN).Excrecin:Inmadurez de la Funcin renal, aumenta semivida de eliminacin de medicamentos, puede incrementar los efectos secundarios.

CARACTERSTICAS FARMACODINMICAS EN EL NIOPatologas frecuentes en nios (principalmente RN) pueden condicionar el comportamiento de los medicamentos en el organismo. Ej:Deshidratacin intensa ms concentracin del medicamento aumentar accin y/o efectos secundarios.Acidosis medicamentos cidos: no ionizados mejor difusin a travs de las barreras fisiolgicas alcanzarn ms rpido receptores especficos manifestarn antes los efectos.

BETALACTMICOSPenicilinasCefalosporinasMonobactamsCarbapenenems.Mecanismo de accin: Inhibicin de sntesis de pared celular.Mecanismo de resistencia bacteriana: Inactivacin por enzimas (Betalactamasas).Modificacin de PBP.Disminucin de la permeabilidad.

PENICILINASPenicilinas Naturales (Pen. G Sodica/Potasica): Gram +Penicilinas semisintetica (Oxacilina, dicloxacilina): S. Aureus y coagulasa negativos.Aminopenicilinas (Ampicilina, Amoxicilina): L. monocytogenes, H. Influenzae, E. Coli.Carboxipenicilinas (Carbenicilinas): Gram Ureidopenicilinas (Piperacilina): Klebsiella, pseudomona, enterococos y anaerobios.

PENICILINASFarmacocintica:Administracin: oral (buena biodisponibilidad) parenteral (naturales)Vida media: 30 min (sdica) hasta 3 sem (benzatinica).Distribucin: amplia (buenos niveles tisulares incluso en SNC).Eliminacin: renal.Indicaciones:Endocarditis,meningitis,faringitis, amigdalitis,sifilis, inf. piel,leptospirosis, actinomicosis,borreliosis,neumonia.Toxicidad: Alergia: rash cutaneos, anafilaxis.

CEFALOSPORINASI Generacin (cefalotina):cocos gram +.II Generacin (cefuroxima):bacilos gram III Generacin (ceftriaxona,ceftazidima,cefotaxima):bacilos gram IV Generacin (cefepime): gram - y gram + especialmente cepas prod. de betalactamasas)V Generacin

CEFALOSPORINASFarmacocintica:Administracin: oral o parenteral Unin a proteinas: de 17% (ceftazidima) a 95% (ceftriaxona)Penetracin en SNC es mayor en las de III generacin.Metabolismo: heptico.Excrecin: renalIndicaciones:Infecciones del ap. Respiratorio,Sepsis (III y IV generacin), meningitis (III generacin), neumonia comunitaria grave.Toxicidad: Tromboflebitis,rash cutneo,reacciones GIT (diarrea, espesamiento biliar,alt transaminasas)

MONOBACTAMSFarmacocintica:Administracin: parenteralVida media: 2 horasUnin a protenas: 56%Distribucin: penetra a la mayora de tejidos.Eliminacin: renal.Espectro: Gramnegativos.Indicaciones:Neumonas, infecciones mixtas intraabdominales, ITU.Toxicidad: Flebitis, efectos GIT: diarrea, vmitos, aumento de transaminasas

CARBAPENEMSImipenenMeropenemErtapenem

Espectro: Gram+ y Gram incluye pseudomonas y anaerobios, Bacilos resistentes a cefalosporinas.

CARBAPENEMSFarmacocintica:Administracin: parenteralVida media: 1 horaDistribucin: amplia (tejidos y liquidos corporales).Excrecin: renal.Indicaciones:Infecciones que involucren combinaciones de grmenes.Infecciones por bacterias multiresistentes.Infecciones serias que no respondan a agentes teraputicos ms econmicos y mejor indicados.Necesidad de una monoterapia menos txica como alternativa para infecciones mixtas, (Ej. infecciones intrabdominales, infecciones de tejidos blandos secundarias a heridas altamente contaminadas, pancreatitis necrotizante).Toxicidad: Convulsiones (imipenem), flebitis, diarrea, vmitos.

INHIBIDORES DE BETALACTAMASASProducen inactivacin irreversible de la actividad enzimtica de las betalactamasas.Aumentan la actividad antibacteriana de los betalactamicos ( 4 a 32 veces)Buena penetracin a hgado, riones,liq. peritoneal, bilis, hueso, liq. sinovial.Pueden producir: vmitos, diarrea, reacciones de hipersensibilidad.Usados en infecciones mixtas, gram+, gram -, anaerobios.Ejm:AMOXICILINA - AC.CLAVULANICOAMPICILINA SULBACTAMPIPERACILINA - TAZOBACTAM

AMINOGLUCSIDOSAmikacina, Gentamicina, Kanamicina, Estreptomicina, Netilmicina, Tobramicina .Mec. accin: Inhibicin de sintesis de proteinas (subunidad ribosomal 30s)Mec. resistencia: Inactivacin por enzimas.Modificacin del blanco ribosomal.Disminucin de la penetracin.Espectro: Gram -, algunos gram +, micobacterias, P. aeruginosa.

AMINOGLUCSIDOSFarmacocintica:Administracin: parenteral (IM o EV)Poca unin a proteinas plasmticas.Distribucin: amplia en liquidos (intersticial y extracelular) mala en huesos, SNC, prostata.Eliminacin: renal (como metabolito activo).Indicaciones:Endocarditis,meningitis,sifilis, inf. piel, leptospirosis, actinomicosis, borreliosis,neumonia.Toxicidad: Nefrotoxicidad (RN) y Ototoxicidad:Estreptomicina y gentamicina: rama vestibular; Amikacina, neomicina y kanamicina a la coclear. Netilmicina es menos ototxica.

AMINOGLUCSIDOS Tratamiento estndar de infecciones por BGN Actualmente > protagonismo ante la emergencia de infecc graves por Enterobacterias productoras de BLEAS (asociadas al > consumo de cefalosporinas de 3 generacin). Amplio espectro: BGN (incluyendo P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y enterobacterias productoras de BLEAS), CGP (S.aureus, S. epidermidis, streptococus). No son activos frente a anaerobios Amikacina: El de > actividad Tobramicina: el mejor frente P. aeruginosa. EPA (D nica/da) No abs oral: Adm IM/IV. Eliminacin renal, exclusivamente. Limitaciones clnicas: toxicidad renal y ticaNefrotoxicidad: reversible. Asociada a conc valleOtotoxicidad: irreversible. Asociada a conc pico Difusin tisular pobre: en bronquios, LCR, bilis, abscesos, humor vtreo y prstata til en infecciones graves por BGN en terapia combinada

AminoglucsidosDOSIS NICAEfecto bactericida

QUINOLONASNorfloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, Ofloxacina,Mec. accin: Inhibicin ADN Girasa (enrollamiento y compactacin del ADN bacteriano)Mec. resistencia: Mutacin de ADN girasa.Bomba de expulsin.Cambios en la permeabilidad.Espectro: Enterobacterias, Neisseria G. y M., H. Influenza, Moraxella catarralis, M. Tuberculosis, P. aeruginosa, S. aureus.

QUINOLONASFarmacocintica:Administracin: oral (buena y rpida) parenteralVida media: prolongadaDistribucin: en todos los tejidos.Metabolismo: heptico.Eliminacin: renal y fecal.

QUINOLONASIndicaciones:Slo en las infecciones potencialmente mortales o en aquellas en las que no pueden utilizarse otros antiinfecciosos:Agudizaciones respiratorias en pacientes con fibrosis qustica .Infecciones urinarias complicadas.Enteritis (Ej. Especies de Salmonella o Shigella multirresistentes) Otitis media purulenta crnica. Otros con evolucin trpida y sin otras alternativas Sepsis por Infecciones de piel y tejidos blandos, neumonia, ITU, Osteomielitis, etc

MACRLIDOSEritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina.Mec. accin: Inhibicin de sintesis de proteinas Subunidad 50sMec. resistencia: Modificacin del blanco ribosomal.Modificacin enzimtica del macrlido.Mec de transporte defectuoso.Espectro: Bacterias gram + (S. aureus, pyogenes, epidermidis, S. pneumoniae, ) y bacterias gram (N.gonorrea, meningitidis, M. catarralis, B. pertussis y H. Pylori).

MACRLIDOSFarmacocintica:Administracin: oral Buena penetracin tisular y en mucosas, senos para nasales, tej. pulmonar, odos, prstata, amgdalas, e intracelular (macrfagos)Excrecin: renal y biliar.Indicaciones:Infecciones respiratorias por S. beta hemoltico (de eleccin) OMA.Toxicidad: Dolor abdominal, hepatotoxicidad, ictericia colestsica, ototoxicidad, reacciones alrgicas,

LINCOSAMIDASCLINDAMICINA:

Mec. accin: Inhibicin de sntesis protenas (subunidad 50s)Mec. resistencia: Mutacin cromosmica.Modificacin por plsmidosEspectro: Gram + y anaerobios.

CLINDAMICINAFarmacocintica:Administracin: oral o parenteral (IM o EV)Vida media: 3 horasPenetracin: mayora de tejidos (piel, apndice, amgdalas), lquidos (pleural, esputo) y clulas (PMN).Eliminacin: heptica.Indicaciones:Infecciones por anaerobios, Infecciones de piel y tej. blandos por estreptococos y S. aureus, Actinomicosis, Toxoplasmosis.Toxicidad: Diarrea, exantema.

GLICOPEPTIDOSIncluye: Vancomicina, Teicoplanina.Mec. accin: Inhibicin de sintesis de pared celular.Mec. resistencia: Modificacin del sitio de accin.Espectro: cocos gram + multiresistentes, enterococos,Farmacocintica:Administracin: parenteral (EV)Vida media: 4 a 6 horasPenetracin: hgado, rion, bazo, pulmn, corazn, Excrecin: renal.

GLICOPEPTIDOS: VANCOMICINAIndicaciones:Infecciones por gram + multiresistentes.infeccin por enterococos. Sepsis (por SARM)EndocarditisMeningitis (por neumococo resistente a penicilina). Enterocolitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Neumona, empiema, osteomielitis y abscesos de tejidos blandos.Vancomicina no es la mejor eleccin para infecciones por Staphilococcus sensible a meticilina (MSSA)

Toxicidad: Nefrotxica, sndrome del hombre rojo, ototxica, fototxica.

CLORANFENICOLMec. accin: Inhibicin de la sntesis proteica (50s)Mec. resistencia: AcetilacinPerdida de protena bacteriana de la membrana.Espectro: Aerobios y algunos anaerobios gram +: S. pneumoniae, H. influenzae, N. Meningitidis, enterococos, brucella, shiguella, salmonella.

CLORANFENICOLFarmacocintica:Administracin: oral (buena y rpida) parenteralVida media: 3-4 horasPenetracin: en todos los tejidos y lquidos ( en SNC en 40-65% con o sin inflamacin meningea).Metabolismo:Eliminacin:.Indicaciones: Sustituto de otros atb en casos de alergiaToxicidad:riesgo de sndrome gris en nios prematuros, atribuido a la inmadurez heptica. Mielosupresin, Acidosis metabolica.

SULFAMIDASTrimetropin/Sulfametoxazol.Mec. accin: Inhibicin de sintesis de acido flicoMec. resistencia: Modificacin de enzimas.Mutacin de la reductasa (no union del TMP).Espectro: S. pneumoniae, Enterobacterias, S. aureus

TMP/SMXFarmacocintica:Administracin: oral (absorcin de mas de 85%)Vida media: 10 a 12 horas.Distribucin: en todos los tejidos y lquidos corporalesExcrecin: renal.Indicaciones:Principal: Neumona por Pneumocistis, carinii.Otras: ITU, OMA, exacerbacin de bronquitis crnica.Toxicidad: Contraindicado en RN, (riesgo de kernicterus).Eritema txico, eritema multiforme, urticaria, vasculitis, hepatitis.

TIGECICLINA: (glicilciclinas) en el tratamiento de rescate Espectro amplioStaphilococcus, StreptococcusMARSABGN que no se cubren por otros ATBCepas productoras de BLEAsS. maltophiliaAcinetobacter baumanniiNo es activo frente a P. Aeruginosa y BurkholderiaNo necesita ajuste de dosis en caso de Insuficiencia renal.Adm/12h

II. BASES CLINICASHacer diagnstico de infeccin bacteriana

Valorar la gravedad de la probable infeccin.

Evitar uso indebido:Conocimiento de las infecciones peditricas (mayora vrica). Tiempo suficiente para explicar a padres la evolucin natural de las enfermedades infecciosas en Pediatra.

INFECCIN URINARIA

GRUPO ETAREO1RA ELECCINOTRAS OPCIONES< 1 mesAmpicilina100-150 mg/Kg en 4 dosis+Amikacina15-20 mg/Kg en 1 o 2 dosis

(10-14 das)Cefotaxima150 mg/Kg en 3 o 4 dosis oCeftriaxona 80-100 mg/Kg en 12 dosis +Ampicilina100-200 mg/Kg en 4 dosis(10-14 das)

1 mes 3 aosCeftriaxona 50-75 mg/Kg en 1 dosis oCefotaxima150 mg/Kg en 3 4 dosis (10-14 dias)Amikacina15 mg/Kg en 1 2 dosisoGentamicina5-7 mg/Kg en 1 2 dosis (10-14 das)

INFECCION URINARIA > 3 AOS

GRUPO ETAREO1RA ELECCINOTRAS OPCIONESCistitisVO: Amoxicilina/Clavulamato 40 mg/Kg en 3 dosisoAmpicilina /Sulbactam50 mg/Kg en 2 dosis(7 das)VO: Nitrofurantoina5-7 mg/Kg en 3 dosis oCefalexina50mg/Kg en 3 dosis (7 das)

PielonefritisCeftriaxona 50-75 mg/Kg en 1 dosis oCefotaxima150 mg/Kg en 3 4 dosis

(10 das)Ampicilina /Sulbactam200 mg/Kg en 4 dosisoAmikacina15 mg/Kg en 1 o 2 dosisoGentamicina5-7 mg/Kg en 1 2 dosis (10 das)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD < 3 M

GRUPO ETAREOETIOLOGIA PROBABLE1RA ELECCINOTRAS OPCIONES< 1 mesS. agalacteae, Bacilos gramnegativos(Virus respiratorios, CMV)Ampicilina100-150 mg/Kg en 4 dosis+Amikacina15-20 mg/Kg en 1 o 2 dosis

(10-14 das)Cefotaxima150 mg/Kg en 3 o 4 dosis +Ampicilina

(10-14 das)

1 3 mesesS. pneumoniae, H. Influenzae, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis, S. aureus(Virus respiratorios)Cefotaxima o Ceftriaxona 50 -80 mg/Kg en 1 o 2 dosis

(7 10 das)Ampicilina100-150 mg/Kg en 4 dosis

(7 10 das)

NEUMONIA ADQ. COMUNIDAD (3 M-5 A) S. pneumoniae, H. Influenzae, Micoplasma pneumoniae (3 a 5 aos), S. aureus, M. tuberculosis y Virus respiratorios .

CONDICION1RA ELECCINOTRAS OPCIONESPaciente ambulatorioAmoxicilina 90 mg/Kg en 3 dosis

(7-10 dias)

Segn evolucin si no hay mejora, macrlidosVO: Amoxicilina/Clavulamato 90 mg/Kg en 3 dosisoAmpicilina/Sulbactam100 mg/Kg en 3 dosis oCefuroxima axetil 75 mg/Kg en 2 dosis (7-10 dias)

Paciente hospitalizado (neumona no complicada)Ampicilina200 mg/Kg en 4 dosis

(7-10 dias)EV: Ampicilina/Sulbactam100-150mg/Kg en 4 dosis oCefuroxima axetil 150 mg/Kg en 3 dosis

(7-10 das)

NEUMONIA ADQ. COMUNIDAD (3 M-5 A)

CONDICION1RA ELECCINOTRAS OPCIONESPaciente hospitalizado (neumona multilobar o complicada)EV: Ampicilina/Sulbactam200mg/Kg en 4 dosis oCloranfenicol50-75 mg/Kg en 4 dosis+Oxacilina150-200 mg/Kg en 4 dosis(14-21 dias)Cefuroxima axetil 150 mg/Kg en 3 dosis +Oxacilina150-200 mg/Kg en 4 dosis

(14-21 dias)

Paciente hospitalizado sptico, grave (UCI)Ceftriaxona80-100 mg/Kg en 12 dosisoCefotaxima200 mg/Kg en 4 dosis+ Oxacilina150-200 mg/Kg en 4 dosis

(10-14 dias)Cloranfenicol50-75 mg/Kg en 4 dosis+Oxacilina150-200 mg/Kg en 4 dosis(10-14 dias)

NEUMONIA ADQ. COMUNIDAD (>5 A)S. pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, M. tuberculosis y Virus respiratorios)

CONDICION1RA ELECCINOTRAS OPCIONESPaciente ambulatorioAmoxicilina 90 mg/Kg en 3 dosis

(7-10 dias)

Segn evolucin si no hay mejora, macrlidosEritromicina 40-50 mg/Kg en 3 dosisoClaritromicina15 mg/Kg en 2 dosis(7-10 dias)oAzitromicina10 mg/Kg en 1 dosis(5 dias)

Paciente hospitalizado (neumona no complicada)Penicilina G sdica200,000 UI/Kg en 6 dosis oAmpicilina200 mg/Kg en 4 dosis (7-10 dias)Claritromicina15 mg/Kg en 2 dosisoClindamicina30 mg/Kg en 4 dosis(7-10 dias)

NEUMONIA ADQ. COMUNIDAD (>5 A)

CONDICION1RA ELECCINOTRAS OPCIONESPaciente hospitalizado(neumonia complicada)EV: Ampicilina/Sulbactam200mg/Kg en 4 dosis

(7-10 dias)Cefalotina o Cefalexina100 mg/Kg en 4 dosis +Oxacilina150-200 mg/Kg en 4 dosisoClindamicina40 mg/Kg en 3 dosis(10-14 dias)

Paciente hospitalizado sptico, grave (UCI)Ceftriaxona80-100 mg/Kg en 12 dosisoCefotaxima200 mg/Kg en 4 dosis+Oxacilina150-200 mg/Kg en 4 dosis(14-21 dias)Cloranfenicol50-75 mg/Kg en 4 dosis+Oxacilina150-200 mg/Kg en 4 dosis(14-21 dias)

NEUMONIA NOSOCOMIALDiagnstico: Fiebre/hipotermia + leucocitosis/leucopenia + aumento de secreciones + infiltrado pulmonar radiolgico nuevo o que aumenta.ClasificacinTemprana (hasta el 4to da de hospitalizacin) Etiologa: S. aureus, Bacilos gram -, Anaerobios, S. pneumoniae, H. Influenzae y virus respiratorios.Tarda (5 das o mas de hospitalizacin)Etiologa: SARM, Pseudomona A., Acinetobacter, enterobacterias multiresistentes.Importante el cultivo.

NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO

TIPO1RA ELECCINOTRAS OPCIONESTempranaAmpicilina/Sulbactam200mg/Kg en 4 dosis

(7-10 dias)Ceftriaxona80-100 mg/Kg en 1 2 dosis+Amikacina15-20 mg/Kg en 1-2 dosis

(7-10dias)

TardaPiperacilina/Tazobactam250-300 mg/Kg en 3 dosisoImipenem60-100 mg/Kg en 4 dosis

(7-10 dias)Ceftazidima100-150 mg/Kg en 3 dosisoCefepime100 mg/Kg en 2 dosis+Amikacinac/sVancomicina40 mg/Kg en 4 dosis(7-10dias)

MENINGITIS BACTERIANA

GRUPO ETAREOETIOLOGIA PROBABLE1RA ELECCINOTRAS OPCIONES< 1 mesS. agalacteae, Bacilos coliformes, L.monocytogenes, H.Influenzae B,S. pneumoniaeCefotaxima 200 mg/Kg en 4 dosiso Ceftriaxona100 mg/Kg en 1 2 dosis+Ampicilina200-400mg/Kg en 4 dosis(14-21 dias)Ampicilina200-400mg/Kg en 4 dosis+Amikacina15-20 mg/Kg en 1 o 2 dosis

(14-21 dias)1 3 mesesS. pneumoniae,H. Influenzae B, Listeria M, S. agalacteaeCefotaxima300 mg/Kg en 4 dosiso Ceftriaxona100 mg/Kg en 1 2 dosis+Ampicilina200-400mg/Kg en 4 dosis(10-14 dias)Ampicilina200-400mg/Kg en 4 dosis+Cloranfenicol100 mg/Kg en 4 dosis

(10-14 dias)

MENINGITIS BACTERIANA

GRUPO ETAREOETIOLOGIA PROBABLE1RA ELECCINOTRAS OPCIONES>3 meses -5 aosS. pneumoniae,H. Influenzae B, N. meningitidis,Cefotaxima300 mg/Kg en 4 dosisoCeftriaxona100 mg/Kg en 1 2 dosis

(7-10 dias)Ampicilina300 mg/Kg en 4 dosis+Cloranfenicol100 mg/Kg en 4 dosis

(7-10 dias)

> 5 a 18 aosS. pneumoniae, N. meningitidisCefotaxima300 mg/Kg en 4 dosisoCeftriaxona100 mg/Kg en 1 2 dosis

(7-10 dias)Penicilina G400,000 UI/Kg en 4-6 dosis

(7-10 dias)

OTITIS MEDIA AGUDA

Usar Ceftriaxona en casos de no respuesta a tratamiento previo o intolerancia oral.En alergicos a betalactmicos usar claritromicina o azitromicina.

1 ra ELECCIONOTRAS OPCIONESAmoxicilina80 mg/Kg en 2 dosis

( 7 10 dias )Amoxicilina / Acido Clavulamico40 mg/Kg en 3 dosisoCefuroxima30 mg/Kg en 2 dosis( 7 10 dias )

FARINGOAMIGDALITIS AGUDASolo en diagnstico de etiologia bacteriana por S. grupo A o difteria:

En pacientes alrgicos a betalactmicos usar macrlidos.

1ra ELECCIONOTRAS OPCIONESPenicilina V25-50 mg/Kg en 2-3 dosis

(10 dias)Penicilina G benzatnica600,000 - 1,200,000 UI/Kg(dosis nica)oAmoxicilina40 mg/Kg en 3 dosis(10 dias)

III. BASES MICROBIOLGICASSusceptibilidad Bacteriana: Para cada germen hay antibiticos de eleccin dependiendo de su farmacocintica, microbiologa y costo.

Indispensable conocer:Microorganismos responsables mas probables de las infecciones. Mapa Microbiolgico LOCAL.Tratamiento antibitico emprico.

ANTIBITICOS ACTIVOS FRENTE a SARM:95%: Vancomicina, Teicoplamina, Daptomicina, Linezolid, Tigeciclina, CeftobiproleEn infeccin de piel y tej blandos (I. local): Daptomicina: No en neumonia.En bacteriemia y sepsis: Vancomicina/Teicoplanina

GlicopptidoLipopptidoVancomicinaTeicoplaninaDaptomicinaCIM 90241AcividadBactericida lenta (24h)T dep. No EPABactericida rpida (

SARMLINEZOLID (bacteriosttico)Neumona nosocomial con SARM, Infeccin tejidos blandos : > supervivencia y curacin que con VancomicinaRAMS: Mielodepresin (D y T dependiente:> 2-3 semanas de tratamiento). Vigilar en tuberculosis Neuropata sensorial (tratamientos prolongados)Toma de M (frotis nasal)

48-72 hSASMCLOXACILINASARMCIM (mg/l)2LINEZOLIDSi paciente grave tratarlo como SARM Tratamiento emprico.Cloxacilina + Vancomicina: tras resultados:Si SASM: retirar Vancomicina Si SARM: retirar cloxacilina

COMO PODEMOS AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DE LOS ANTIBITICOS?En pacientes hospitalizados:Utilizar ATB slo cuando exista la sospecha o evidencia de infeccin, respetar protocolo de profilaxis.Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar el tratamiento.Utilizar los ATB empricos aprobados en los protocolos consensuados en UCI/hospitalRpida respuesta del Lab. de MicrobiologaSeleccionar los ATB especficos (3-5 da)

NEUTROPENIA FEBRIL:*Exploracin fsica: eritema, lceras, fornculos, mucositis, abscesos dentarios, infeccin de catter central- Pac. Bajo riesgo: Ciprofloxacino v.o.+Amoxi-ClavulanicoPac. Alto riesgo: Monoterapia- Cefepime, imipenem. Biterapia-Aminoglucsido+Cefepime/Ceftazidima/Carbapenem y a las 24h, adicin de glucopptido

RESISTENCIA BACTERIANALa resistencia bacteriana vara segn el medio y aumenta da a da. La causa ms importante en la aparicin de resistencias es el uso indiscriminado de los antibiticos: Por la utilizacin en procesos que no los precisan.Por utilizarlos en profilaxis.Por error en la eleccin del antibitico adecuado.Por una excesiva o insuficiente duracin de la antibioterapia.Por una posologa inadecuada. "Evitando las resistencias conservaremos la eficacia de los antibiticos que ya tenemos

TRATAMIENTOEMPIRICOSEGUNDO ESCALONTERAPEUTICOTERCER ESCALONTERAPEUTICODIAS DE INGRESO EN UCIBUENA EVOLUCIONBUENA EVOLUCIONMALA EVOLUCIONMALA EVOLUCIONESCALADATERAPEUTICA48-72 h

TRATAMIENTO EMPIRICOMAXIMA COBERTURAMUESTRAS OBLIGATORIASVALORAR LA EVOLUCION ENTRE EL 3-5 DABUENA EVOLUCIONETIOLOGIA CONOCIDA

MALA EVOLUCION

DESESCALADATERAPEUTICABUSCAR OTROS FOCOSU OTRO DIAGNOSTICONO INFECCIOSODESESCALADATERAPEUTICA

MUCHAS GRACIAS

USO RACIONAL DE ANTIBITICOSUsar cuando es necesario: no todo es infeccin y no toda infeccin se trata con antibiticos. No tratar colonizaciones.

Usar Atb apropiados para el germen.

Usar Atb apropiados para el husped.

Usar dosis adecuada (monodosis de ser posible).

Usar va adecuada, de fcil administracin.

USO RACIONAL DE ANTIBITICOSTratar por el tiempo adecuado.

Usar idealmente el espectro mas especifico. Aislar el germen.

Usar el producto menos txico (menos efectos adversos e interacciones).

Usar el producto menos inductor/selector de resistencia.

Usar el producto de menor costo posible.

PARED: SITIO BLANCO DE ANTIBITICOS BETA-LACTAMICOS

ACCIN DE LA BETA-LACTAMASAS

PBP modificadas, que no pueden ser reconocidas por el antibitico

La modificacin de las PORINAS de la membrana externa de los G (-)Disminuye su permeabilidad a los antibiticos beta-lactmicoos, y as el antibitico no puede interactuar con su protena blanco (PBP)

EFLUJOLA BACTERIA ES CAPAZ DE EXPULSAR EL ATB MEDIANTE UN MECANISMO DE TRANSPORTE ACTIVO QUE CONSUME ATP

AMINOGLUCSIDOS:Modificacin del sitio blanco ribosomal; hidrlisis enzimtica (estearasa);

Alteracin de los sistemas de produccin energtica, cierra los canales inicos, de modo que el ATB no puede ingresar al citoplasma

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