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RESUMENEl papel del US 3D no ha cambiado mucho en los
últimos años. Las investigaciones han explorado
diversas facetas de la tecnología 3D que en la mayoría
de las veces no ha mejorado los valores predictivos
del ultrasonido, por lo que permanece latente la
necesidad de que el US 3D demuestre un incremento
herramientas ofrecidas por el US 2D, por lo que sigue
existiendo el vacío de estudios de mayor calidad
el enorme potencial de las capacidades del US 3D
comparado al US 2D. Si el futuro del US 3D yace en
el desarrollo de la tecnología o bien en la manera en
probablemente el tiempo pueda contestar. Existen
estudios que comparan los efectos del US 2D vs. el
ultrasonido 3D sobre el estado emocional materno
expresiones faciales maternas se han visto en madres
que observan a sus hijos en US 3D comparado a 2D.
las fotos a familiares. Las ventajas obtenidas en
algunas de las entidades mencionadas en este escrito
podrían ofrecer mayor claridad acerca del camino a
clínico es recomendable adoptar los avances que están
respaldados por la mayor evidencia disponible, tales
como las aplicaciones faciales y esqueléticas, el uso
cerebro fetal.
PALABRAS CLAVE: Sonografía tridimensional;
Ultrasonido 3D y 4D.
ABSTRACTThe role of the US 3D has not changed much in the
commercial area have explored various facets of 3D
technology in most of the time did not improve the
predictive values of ultrasound. In other words, it
increase in diagnostic value regarding the tools
empty of higher methodological quality studies and
the same amount of accumulated information
consistently is the enormous potential of the 3D
capabilities of the US 3D compared to 2D. If the future
of US 3D lies in the development of technology, or in
how we will use as it is an issue that probably the
time can answer. Studies comparing the effects of
the US 2D vs. 3D ultrasound on maternal emotional
facial expressions were seen in mothers who see their
children in US 3D compared to 2D. Besides increased
motivation in teaching family photos was observed.
The advantages obtained in some of the entities
mentioned in this paper could provide greater clarity
that are supported by the best available evidence,
such as facial and skeletal applications, using STIC
and evaluation of the fetal brain
KEYWORDS: Three dimensional sonography; 3D
4D Ultrasound.
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Ventajas y desventajas de la evaluación prenatal con sonografía tridimensional.Advantages and disadvantages of three-dimensional sonography prenatal assessment.
Dra. Alma Aurioles
Dr. Edgar Hernández Andrade
Dr. Roberto Romero
Perinatal Research Branch
Ventajas y desventajas de la evaluación prenatal con sonografía tridimensional.
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ANTECEDENTESEn la actualidad el ultrasonido de tercera y cuarta
mundo y la mayoría de los fabricantes de ultrasonido
han incorporado su tecnología dentro de sus sistemas
concuerdan en señalar su enorme potencial y lo
promisorio de sus resultados, sin que hasta el momento
se dispongan de estudios prospectivos de gran
no obstante el US 3D ha conseguido un lugar en
El uso del US 3D en la práctica clínica requiere más
DETALLES TÉCNICOSLos volúmenes se adquieren actualmente de forma
automática, a través de barridos en US 2D realizados
por transductores mecánicos e híbridos de matriz
ha desaparecido virtualmente. El transductor obtiene
una serie de imágenes bidimensionales separadas
entre si por una distancia similar entre unas y
otras. Esta distancia la selecciona el operador al
decidir la calidad del volumen: más imágenes, más
calidad y menos distancia entre ellas. La calidad
axial, las cuales dependen del número de cristales
que tiene el transductor; pero también depende de
la profundidad o distancia entre imagen e imagen,
la cual constituye el eje Z del volumen. Esto tiene
una de las imágenes ortogonales no se visualizara
adecuadamente si el volumen es tomado con baja
de las imágenes puede repercutir en modalidad de
ultrasonido 3D que se vaya a utilizar. Volúmenes
los cambios hemodinámicos en la zona evaluada, ya
que los volúmenes están constituidos por imágenes
tomadas en sístole e imágenes tomadas en diástole.
Todas estas complicaciones técnicas desaparecen
cuando se utilizan transductores matriciales con
múltiples líneas de cristales las cuales emiten
FIGURA 1
Reconstrucción superficial de extremidades fetales en el segundotrimestre, obtenido mediante ultrasonido 4D, tambien conocido comoUS 3D en movimiento.
FIGURA 2
Modelo típico de laminación cerebral demostrado en un corte coronalen el plano transcaudado de un feto del segundo trimestre. El volumenfue obtenido mediante un barrido sagital del cráneo fetal y desplegadode forma tomográfica (TUI). Las zonas fetales transitorias incluyen lazona ventricular (matriz germinal,*), la zona intermedia (ZI), zona deplaca de conexión (ZP) y la placa cortical (PC).
FIGURA 4
ILIACO
FEMUR
Reconstrucción en la modalidad de intensidad máxima de un Terato-ma sacrococcígeo (flecha) de un feto del segundo trimestre.
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simultáneamente obteniendo un volumen real de las
estructuras.
El volumen se adquiere de forma estandarizada y
se despliega en variadas formas que evidencian la
anatomía contenida de acuerdo a los requerimientos
FIGURA 3
Muchas investigaciones han propuesto que el US 3D puede mejorar laexactitud diagnostica en las displasias óseas. A y B, reconstruccionessuperficiales de un feto con displasia tanatofórica verificadamolecularmente. C, la manipulación de los planos ortogonalesdemuestran el tórax restrictivo principalmente a nivel sagital (flecha).
FIGURA 12
Rendimientos superficiales de la cara fetal para abordar el fenotipoen fetos del segundo trimestre. En A se demuestra la prominenciafrontal (flecha) de un feto con displasia tanatofórica. En B sedemuestra la edematizacion de un feto con hidrops. La imagen C corresponde a un feto con trisomía 21 que no fue diagnosticadaprenatalmente.
A
B
C
FIGURA 13
A BB
Reconstrucción superficial de la cara fetal con los ojos abiertos en Ay del cabello fetal en B. La comunidad internacional de ultrasonido eimportantes asociaciones de ultrasonido han manifestado sudesacuerdo en cuanto a la utilización del US 3d unicamente con finesde entretenimiento.
FIGURA 14
Reconstrucciones de superficie en fetos del primero (D y F)y del segundo trimestre (A-C, E). Se ha propuesto el US 3Dpara explicar los defectos a los padres con mayor claridad. Sin embargo, en 4 de los 5 casos de esta imagen, los padresrechazaron ver las imágenes de sus hijos con alteraciones.A, meromelia. B y C artrogriposis. D, feto acardico (flecha).E, mielomeningocele (flecha). F, excencefalia (flecha).
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popular de desplegar las imágenes debido que suele
además pueden manipularse cuando la paciente ya no
está en el consultorio.
La modalidad de transparencia permite desplegar
imágenes en Doppler color que resaltan a través del
el desarrollo de una técnica conocida como STIC,
hacerse una idea de la anatomía cardíaca casi en
tiempo real.
VENTAJAS Y DESVENTAJASEl desarrollo del US 3D se ha acompañado desde
su inicio del escepticismo de muchos operadores
FIGURA 15
Comparación entre la modalidad de reconstrucción superficial (A) yla modalidad de proyección de máxima intensidad (B) para lavisualización del brazo fetal de un feto del segundo trimestre conartrogriposis.
FIGURA 16
Reconstrucción en modo de proyección de máxima intensidad de lacolumna vertebral de fetos del segundo trimestre en un caso normal(A), displasia ósea (B), sirenomelia (C) y escoliosis (D).
FIGURA 19
Corazón del segundo trimestre en modalidad de inversión. A, imagen de cuatro cámaras. B, salida de la Aorta, demostrándoseel arco aórtico AAo, el arco ductal da y la aorta descendente. AD aurícula derecha, AI aurícula izquierda, VD ventrículo derecho,VI ventrículo izquierdo, p septum primum, vp vena pulmonar, s septointerventricular. La flecha señala el nivel de la válvula aortica.
FIGURA 20
Estimación de volumen mediante Sono AVC (automatic volumencount) en una evaluacion de 11/13.6 semanas de un feto conmegavejiga secundaria a obstrucción genitourinaria baja.
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obtenida del US 3D es clínicamente relevante y si
muchas ventajas del US 3D que se mencionan a
planos ortogonales permiten observar planos
diferentes características de la misma estructura
APLICACIONES CLÍNICAS
HENDIDURAS OROFACIALES
FIGURA 5
Estimación del volumen de un linfangioma axilar mediante la aplica-ción de VOCAL en un feto del segundo trimestre.
FIGURA 6
Reconstrucción 3D más angiografía de poder direccional, demuestrala circulación portal y venas hepáticas, ubicados en diferentes planosaxiales. Se ha sugerido el uso de US 3D como una herramientaeducativa e interactiva. DV, ducto venoso.
VPImedia
VPIinferior
VPIsuperior
Vena cavainferior
Aortaabdominal
DV
Ramaanterior Rama
posterior
Vena portaizquierda VPI
Vena hepatica media
Vena
hepat
ica
izquie
rda
Vena
hepat
ica
derec
ha
VenaUmbilical
FIGURA 7
Imagen normal de ultrasonografía tomográfica (TUI) en un feto delsegundo trimestre a nivel del plano caudado, uno de los cuatro planossugeridos por la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecologíay Obstetricia en las guías de neurosonograma fetal.
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3D ha demostrado ventajas más evidentes sobre el US
sobre los demás, incluyendo los estudios durante el
del paladar duro se ha considerado superior al US 2D
en algunos aspectos, principalmente facilitando la
una manera más clara sin confundirlo con la lengua
el paladar blando aislado, tanto el US 2D como el US
ECOCARDIOGRAFÍA FETAL
ha demostrado mayores progresos durante la última
de cardiopatía congénita, el US 3D podría ofrecer
algunas alternativas. La excesiva dependencia al
operador del US 2D limita severamente el abordaje
en constante movimiento; además requiere de una
FIGURA 10
Reconstrucciones superficiales para evaluacion de labio y paladar enel segundo trimestre. Se muestra un feto con labio hendidounilateral en A. En B se observa una reconstrucción manipuladamediante la técnica de Platt observándose el labio (1), arco alveolar(2), paladar duro (3), paladar blando (4) laringe (5). En C se observael paladar duro (p) en una imagen desarrollada mediante el métodode la cara volteada.
FIGURA 9
Imagen de ultrasonografía tomográfica (TUI) en un feto de 11/14semanas con holoprosencefalia alobar.
FIGURA 8
Imagen de ultrasonografía tomográfica (TUI) demostrando la ausen-cia del septum pellucidum y comunicación de los cuernos frontales enun feto del segundo trimestre. El diagnóstico diferencial incluyeholoprosencefalia lobar o displasia septo-óptica.
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avances en US 3D se han sugerido como alternativas
Un volumen de STIC realizado cuidadosamente puede
cámaras, cinco cámaras y tres vasos) recomendados
operador estándar no suele estar familiarizado.
solo ciclo cardiaco la cual se repite constantemente.
no es sencilla, por lo que diversos autores han
propuesto algoritmos especiales para permitir un
abordaje sistemático, reducir la dependencia al
enfatiza los espacios que contienen líquido, como
facilitar la maniobrabilidad de cada STIC se han
desarrollado métodos que funcionan de forma casi
3D no este universalmente disponible, el proponerlo
como método de tamiz es debatible.
EVALUACIÓN CEREBRAL FETALExisten muchas revisiones que abordan al cerebro
para examinar las estructuras de la línea media,
principalmente el cuerpo calloso y el vermis del
que el abordaje con US 3D del plano medio sagital
Una de las mayores limitaciones del plano medio
obtenido con US 3D es la imposibilidad de visualizar
el tallo cerebral, particularmente importante en el
necesitan más estudios prospectivos para establecer si
ESQUELETO FETALLos rendimientos del US 3D aplicados al esqueleto
FIGURA 11
Imagen obtenida de un STIC. El uso de STIC se ha propuesto comouna alternativa para el cribado de cardiopatía congénita y es unmodelo de telemedicina. La imagen se ha trabajado mediantealgoritmos propuestos y demuestra el plano de las cuatro cámarasen A, el arco ductal en B y la aorta descendente en C. En la actualidad se ha propuesto la manipulación automática de losvolúmenes reduciendo la dependencia al operador.
FIGURA 21
Corte sagital medio del cerebro fetal. CC: cuerpo calloso.CSP: cavum del septo pelúcido. TC: tubérculo cuadrigémino.VC: vermis del cerebelo. CM: cisterna magna. FR: fórnix. 3v y 4v:tercer y cuarto ventrículo.
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imagen para el esqueleto fetal) muestra al esqueleto
esqueléticas permanece elusivo aún para el US
2D, que sin embargo continúa siendo el método
las sospechas previamente hechas y a mejorar la
proviene de múltiples reportes de casos y de pequeñas
el US 3D puede ser útil enfatizar aspectos faciales
puente nasal deprimido y prominencia frontal. Su
escápula, cuerpos vertebrales anormales o ausencia
BIOMETRÍA FETAL
métodos para examinar y medir el volumen de
el uso de volúmenes 3D para medir distancias en dos
dimensiones, demostrando que dichas mediciones son
incluso más reproducibles que las obtenidas mediante
estos estudios resultan cuestionables, uno de ellos
medidas 2D. Las medidas derivadas de volúmenes 3D
demostraron también una mayor concordancia
respecto a las adquiridas con US 2D en tiempo
real, sin añadir errores sistemáticos o aleatorios
para ser manipulados y obtener planos adecuados de
menores si provienen de cabezas ubicadas de manera
PLACENTA
evaluado su morfología y volumen, particularmente
Se ha demostrado en la práctica clínica que el US 3D
mejora la exactitud del volumen calculado sobre el US
VOCAL permite el cálculo automático de volúmenes
de estructuras esféricas, también puede ser utilizado
irregulares. En este caso, el operador decide cual es
el operador) y el operador delinea manualmente cada
imagen. El espacio entre imagen e imágenes es llenado
automáticamente considerando que no hay ninguna
reproducibilidad de las mediciones del volumen con
US 3D han demostrado resultados inconsistentes, la
el desarrollo de análisis cuantitativos de histogramas
3DPD, se ha permitido el abordaje cualitativo y
características tales como densidad de los vasos,
placentaria total y el deterioro incipiente de la
de 3DPD para visualizar anastomosis arteriovenosas
vasa previa, especialmente en casos difíciles para el
Se han propuesto índices 3DPD para valorar
cuantitativamente a la placenta. El índice de
otras aplicaciones, se han acompañado de notables
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pendiente en este campo.
entre el número de voxels y la intensidad promedio de
la angiografía de poder.
ESTIMACIÓN DE VOLÚMENES
sugerido que los métodos US 3D proveen una medida
de volúmenes con mayor exactitud y facilidad que las
imágenes obtenidas mediante US 2D, sin importar la
manera de estimar volúmenes con US 3D es mediante
fetal han sido ya discutidas. Existen también diversos
reportes del uso de US 3D para medir el volumen
de los riñones, hígado, columna, muslo y otras
una gran cantidad de estudios utilizando VOCAL,
particularmente en fetos con riesgo de hipoplasia
nuevos nomogramas para el volumen pulmonar
normal de acuerdo a la edad gestacional. Una
entidad que se ha abordado constantemente es la
índice de volumen pulmonar observado/esperado
comparado con el grupo control, la diferencia fue más
notable en los casos de HDC que no sobrevivieron
CONCLUSIÓNEl papel del US 3D no ha cambiado mucho en los
tanto del área clínica como comercial han explorado
diversas facetas de la tecnología 3D que en la mayoría
FIGURA 17
Reconstrucción 3D Color Doppler estática con modificación en losmapas de color mediante el programa 4D view que demuestra en Ala anatomía normal del ducto venoso (DV) con la confluencia de lasvenas hepáticas (C) y su relación con la vena cava inferior (VCI). EnB se demuestra un caso de agenesia del ducto venoso en la variedadde confluencia directa de la vena umbilical (VU) hacia la VCI (flechaamarilla). Ao=Aorta descendente.
FIGURA 18
Circulación placentaria utilizando 3D power Doppler (angiografía depoder), en un embarazo del segundo trimestre. La flecha blancaseñala el cordón umbilical y las flechas amarillas señalan ramasanidadas cerca del tallo de las vellosidades principales. En el ladoopuesto el flujo sanguíneo del endometrio fluye alrededor de cadavellosidad (cabezas de flecha).
FIGURA 20
Estimación de volumen mediante Sono AVC (automatic volumencount) en una evaluacion de 11/13.6 semanas de un feto conmegavejiga secundaria a obstrucción genitourinaria baja.
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de las veces no ha mejorado los valores predictivos
del ultrasonido. Dicho de otro modo, permanece
latente la necesidad de que el US 3D demuestre un
respecto a las herramientas ofrecidas por el US 2D.
y de comparaciones aleatorias de gran escala. Los
estudios siguen teniendo sesgos importantes, así como
serios problemas de reproducibilidad, haciendo que
las conclusiones muchas veces sean contradictorias.
acumulada encuentra consistentemente el enorme
potencial de las capacidades del US 3D comparado
al US 2D. Si el futuro del US 3D yace en el
desarrollo de la tecnología, o bien en la manera en
probablemente el tiempo pueda contestar. Existen
estudios que comparan los efectos del US 2D vs. el
ultrasonido 3D sobre el estado emocional materno
expresiones faciales maternas se han visto en madres
que observan a sus hijos en US 3D comparado a 2D.
Las ventajas obtenidas en algunas de las entidades
mencionadas en este escrito podrían ofrecer mayor
claridad acerca del camino a seguir en el campo de la
adoptar los avances que están respaldados por
la mayor evidencia disponible, tales como las
aplicaciones faciales y esqueléticas, el uso de STIC y
Reconocimiento: Algunas imagines provienen del
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Dirección Del Autor Dr. Maynor Garciaemail:[email protected]. Michigan. USA