1.- historia de la rehabilitacion

Introducción

La historia de la rehabilitación es unvasto campo de conocimientos que a lavez abarca la minusvalía (futuro bioló-gico, humano y social del hombre lesio-nado) y las prácticas profesionales einstitucionales relacionadas con larehabilitación.Por eso, debemos considerar, al menossomeramente, la minusvalía, la rehabi-litación como concepto general, losprofesionales así como las diversas ins-tituciones.La historia de la rehabilitación incluyenumerosos temas y un pasado quepodemos situar cada vez más lejos en eltiempo. Esta voluntad de las discipli-nas de emprender la búsqueda de susorígenes resulta bastante común. Porcierto, esta visión histórica, cuando estransmitida por los propios profesiona-les, reviste indiscutiblemente una di-mensión política. Dada la imposibili-dad de situar todos los hechos históri-cos puntuales en su contexto históricoy en una perspectiva diacrónica, existeun riesgo importante de mantener unaimagen ideal del pasado que a menudose tiende a glorificar en demasía. Cadauno busca a sus maestros... En realidad,desde el punto de vista psicológico estadimensión humana resulta indispensa-ble para la construcción de las identi-dades profesionales.

Además, la búsqueda de hechos histó-ricos lleva también consigo las primi-cias de una construcción cultural y deuna base común de conocimientos.Dicha participación cultural es unanecesidad para los grupos profesiona-les, a fin de garantizar su cohesión y sufuncionamiento e ilustrar la representa-ción de los valores profesionales quelos animan. Procura a los actores impli-cados una consistencia social y formaparte de una legitimidad de acción delos profesionales del terreno.Con este texto, que no es sino el esbozode una obra más vasta que habría queemprender en un futuro muy próximo,se propondrán varios enfoques genera-les sobre los movimientos históricosque pueden explicar la emergencia dela rehabilitación moderna y ayudar acomprender su construcción actual.Cada campo profesional, técnica, mi-nusvalía o institución tiene una historiaque merecería ser relatada. No obstan-te, sólo trataremos los aspectos másgenerales, con el objetivo de aclarar eldesarrollo de la evolución de las ideasmás que de presentar una simple enu-meración de hechos puntuales.

ALGUNAS NOCIONES GUÍA

Algunas nociones generales van a ser-vir de guía para recorrer la historia dela rehabilitación.A pesar de que el hombre minusválidoexiste desde la antigüedad, el interés delos grupos profesionales de la salud por

la minusvalía es relativamente nuevo.Uno de los hechos históricos destacableses la «medicalización» reciente de estosproblemas de sociedad.La construcción en patchwork del cam-po de la rehabilitación tiene diversasraíces:— las prácticas físicas:

— los deportes y la educación física;— la medicina manual;— la electrología y la fisioterapia;— la hidroterapia, etc.;

— la readaptación:— la consideración del hombreminusválido en su dimensión dereadaptación médica y social, etc.

A estas prácticas hay que añadir: losaparatos (prótesis, ortesis, ayudas téc-nicas, vehículos, etc.), el registro psico-lógico, la farmacología, las prácticascognitivas, etc.Estos aportes históricamente diferentesvan a constituir, junto con la multiplici-dad de los participantes y la diversidadde formación de los profesionales, uncampo centrado en la persona minus-válida pero inestable, con fuerzas decohesión y de distensión.El núcleo común, es decir, la reunión delas raíces mencionadas, se va a consti-tuir después de la Segunda Guerramundial, con el aumento importante delpotencial de salud y de los medioshumanos y materiales puestos a la dis-posición de los países entonces en plenodesarrollo económico. A partir de estenúcleo común van a realizarse nuevasadaptaciones de estas prácticas profe-

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Historia de la rehabilitación

J. M. Wirotius

Resumen. – Para analizar la historia de la rehabilitación es necesario dividirla en tres períodosprincipales: la antigüedad, el período de las dos guerras y la época contemporánea. Deben des-tacarse los siguientes procesos históricos significativos:— la permanencia de la minusvalía, propia a todos los tiempos y culturas;— la construcción en patchwork de las disciplinas de la salud que integran la rehabilitación,reagrupando diversas prácticas físicas (masaje, gimnasia, electrología, hidroterapia, etc.) con lareadaptación médica;— la importancia de la construcción institucional de las disciplinas médicas y paramédicas enlos últimos cincuenta años;— el interés y el desarrollo de los conocimientos sobre los aspectos psicológicos relacionados conla minusvalía;— la importancia que han ido tomando, progresivamente, la evaluación y el método científicoen la evolución de la rehabilitación.

© 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Jean-Michel Wirotius : Médecin des Hôpitaux, médecin-réédu-cateur, service de médecine physique et de réadaptation, hôpi-tal de Brive, boulevard du Docteur-Verlhac, 19100 Brive-la-Gaillarde, France.

sionales. Esta evolución tuvo por motorprincipal las nuevas afecciones que setienen en cuenta en la rehabilitación, laevolución de otros campos científicos (lamecánica, las ciencias humanas, las neu-rociencias, la biología, etc.), la construc-ción de los medios profesionales, el mili-tantismo asociativo, etc.La construcción histórica del saber enel campo de la rehabilitación conservaaún las marcas de sus orígenes. Hoy endía se pueden notar las diferentes hue-llas que han podido constituir los orí-genes de la rehabilitación.

LOS TRES GRANDES PERÍODOS

La historia de la rehabilitación puededescomponerse en tres grandes pe-ríodos.La primera fase abarca un largo perío-do histórico anterior a la PrimeraGuerra mundial, que ilustra sobre todoel papel de las personas minusválidasen la sociedad.La segunda fase comprende el períodode las dos guerras mundiales, con laemergencia de la readaptación médica.La tercera fase concierne la época con-temporánea, caracterizada por la orga-nización formal de este campo médico,tanto desde el punto de vista institucio-nal como de las diversas profesionestradicionalmente vinculadas al campode la rehabilitación.

Período histórico lejano: preocupacionescomunes a todas las épocas

Este período muy antiguo suele poner-se de relieve en la presentación de he-chos históricos relacionados con laminusvalía y la rehabilitación. En reali-dad, constituye un testimonio de laexistencia del problema de la minusva-lía a lo largo del tiempo y de su gestiónhumana y social.La supervivencia del hombre minusvá-lido es muy antigua, así como su iden-tificación social. El primer amputadoconocido de todos los tiempos es,según el Instituto Smithson, un hombrede Neandertal enterrado en los montesZagros, en Irak, hace 45 000 años [94], aquien le falta el brazo derecho. En otrocontexto, el papiro Smith explica demanera muy precisa las consecuenciasde una lesión cervical: «Un hombre quetiene una luxación en una vértebra delcuello y al mismo tiempo ha perdido elcontrol de las piernas y los brazos y eli-mina la orina gota a gota. Una enfer-medad ante la cual no se puede hacernada.» La Biblia, obra histórica y sim-bólica, menciona diversos casos deinvalidez [92].

A partir del siglo XVII se construye unaorganización social. Se propone así lafundación del Hôtel Royal des Invalides,en París, hoy denominado InstitutionNationale des Invalides, para brindar alos soldados lisiados la acogida y los cui-dados necesarios. Su creación se decidiópor decreto el 24 de mayo de 1670, con-firmada por un edicto de abril de 1674.Luis XIV había prescrito la construcciónde un edificio muy amplio para acoger,cuidar y mantener a los soldados inváli-dos. Los fondos necesarios eran descon-tados de los ingresos de los prioratos yde las abadías. Luis XIV inauguró el hos-pital el 28 de agosto de 1706.Este período fue rico en creaciones insti-tucionales, aún vivas en la memoria con-temporánea: en 1760, Charles Michel,abad de L’Epée, nacido el 24 de noviem-bre de 1712, creó una verdadera escuelapara los sordomudos pobres, que obtu-vo más tarde el estatuto de estableci-miento público. En 1784, Valentin Haüy,nacido el 13 de noviembre de 1745, inau-gura en París una escuela de enseñanzacolectiva y gratuita para niños pobres yciegos, que se convierte en 1786 en laInstitución de los niños ciegos [99].En la Antigüedad, las prácticas físicasson de rutina ya que se valorizaban loscuerpos sanos y fuertes. Hipócratesrecomienda el masaje y la gimnasiamédica. La medicina manual es tanantigua como la humanidad misma, sise considera que la fricción de una zonadolorosa es una forma básica de trata-miento físico.Los primeros escritos (es decir, eruditos)que conciernen la gimnasia médica datandel siglo XVIII. Joseph Clément Tissot,doctor en medicina y cirujano mayordel Cuarto regimiento de caballería lige-ra, publica en 1780 un documento titu-lado «Gimnasia medicinal y quirúrgicao ensayo sobre la utilidad del movi-miento o de los diferentes ejercicios delcuerpo y del reposo en la cura de lasenfermedades». Según Hindermayer[56], éste es un «verdadero tratado dondese describen las maniobras de trata-miento manual y de movilización (sinque aparezca la palabra masaje) de lasafecciones articulares debidas a fractu-ras y a reumatismos. Los ejercicios dejuego que aconseja para cada región sonobra de un gran profesional».Sarlandière [26] (1787-1838) utilizabaprácticas físicas como la electricidad,estudiaba la biomecánica y proponía elmasaje por percusión.Numerosos debates animaron las refle-xiones sobre la eficacia de las diversasmodalidades de la gimnasia. La supre-macía de la gimnasia sueca fue discuti-da. Esta gimnasia, también denomina-da Método de Ling, del nombre de supromotor sueco, comenzó a practicarseen Francia bajo la dirección de Kumlien[63] en 1897. Médico gimnasta del insti-

tuto Kjellberg de Estocolmo, se instalaen París en 1895 donde forma el primergrupo de gimnastas con la idea dedesarrollar una cultura física, es decir,una verdadera educación física. Estagimnasia se presenta como una «gim-nasia pedagógica, de interior y, asocia-da al masaje, como gimnasia médica».Es así como el doctor Michaux, cirujanodel Hospital Broussais en París, «…vi-no al Gimnasio de la rue de Londrespara dar una magnífica clase sobre lasaplicaciones del Método de Ling en lamedicina ortopédica» (fig. 1).El masaje, según el doctor Reibmayr, sedesarrolla en Europa a partir del año1870, y es «reconocido por los médicosfranceses». Reibmayr escribe en 1884[78]: «El tratamiento por el masaje haconquistado rápidamente en estos últi-mos diez años la estima del cuerpomédico y del público. Hoy en día haganado su lugar en la terapéutica juntoa la hidroterapia, la gimnasia, la elec-troterapia, etc.» (fig. 2).La electroterapia es una terapéutica anti-gua. Las primeras pruebas fueron reali-zadas en la actual Institution nationaldes Invalides, en París, alrededor de1750 por Lassone, Morand y el abadNollet [25]. Se acababa de inventar la«Jarra de Leyden» y se «electrizaba» alos pacientes paralíticos.En 1741 Nicolas Andry crea el términoortopedia [71] en el libro La ortopedia o elarte de prevenir y corregir en los niños lasdeformidades del cuerpo. La terapéuticainfantil desempeñará un papel esencialdesde el punto de vista histórico. Laidea de una modelación posible delcuerpo y de una evolución de lospotenciales, será rápidamente adapta-da al paciente adulto. El término orto-pedia se impondrá progresivamente enmedicina, frente a otras denominacio-nes como «ortomorfia», propuesta porJacques Mathieu Delpech en 1828.En 1867 se publica la obra de Duchennede Boulogne sobre la fisiología delmovimiento.Se atribuye de manera formal a Phi-lippe Pinel [70], alienista del siglo XVIII,la idea de utilizar en beneficio de losenfermos mentales la práctica del tra-bajo manual que se considera entoncescomo «un ejercicio corporal benéfico,que equilibra el sistema nervioso ycalma la agitación».

ALGUNAS NOCIONES

Algunos datos referentes a este largoperíodo antiguo explican diversas no-ciones.

� Permanencia de la identificaciónde las personas inválidas en la historia

Es un hecho de todos los tiempos y to-das las culturas. Hasta principios del

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E – 26-005-A-10 Historia de la rehabilitación Kinesiterapia

siglo XX, el destino de los pobres, losancianos, los inválidos y los incurablesera el mismo: la pobreza. En la socie-dad tradicional, la invalidez y la mise-ria están siempre asociadas. El hospitalfue inicialmente un espacio consagra-do a la pobreza. «Los pobres estaban amenudo enfermos y el hospital pasó aser naturalmente el lugar donde eranasistidos [67]». Con el tiempo, se obser-va una identificación más específica delas minusvalías con un tratamientosocial individualizado. Hay que desta-

car un interés especial y anterior porlas deficiencias sensoriales (ciegos, sor-dos, etc.).

� Supervivencia del hombre minusválido

Esta noción es muy antigua, así como lapresencia del hombre minusválido enla sociedad. Las diferentes culturas sehan visto confrontadas desde siempreal significado de la minusvalía. Estaimagen es globalmente negativa en elcampo cultural y comprende una di-mensión ordálica que no ha perdido ac-tualidad. Recordemos que en la Romaantigua la exposición de los niños mal-formados era una práctica corriente [92].Exponerlos y dejarlos morir significabaremitirse a las instancias divinas en unapostura de ofrenda, siendo entonces lascaracterísticas de las deformidades mássimbólicas que funcionales.

� Evolución de las modalidades del tratamiento de la minusvalía

Las modalidades del tratamiento de laminusvalía (este término no existía eneste período antiguo) van a experimen-tar una primera evolución gracias aobras de caridad y de solidaridad. Estadualidad histórica conserva aún unarealidad práctica y social en la épocacontemporánea.La evolución se va a realizar: — de la caridad hacia la solidaridad; aun-que todavía hoy en día muchos avan-ces se realizan gracias a proyectosfinanciados por fondos provenientesde obras de caridad;— de la asistencia hacia el tratamientomédico. El asistido se convierte en enfer-

mo que paga y los hospitales dejan deser establecimientos de asistencia paravolverse establecimientos de trata-miento. Esta ambigüedad pesa aúnsobre el funcionamiento hospitalario;— de la regulación social común hacia lareglamentación y la ley. Después de laRevolución francesa de 1789, la Cons-titución del 24 de junio de 1793 precisaque «el auxilio público es una deudasagrada, la sociedad debe asegurar lasubsistencia de los ciudadanos en difi-cultad». Esta triple evolución caracteriza aúnnuestra época con un balance entreestas diferentes modalidades a menu-do sinérgicas, pero a veces en oposicióno competición.

� Readaptación médicaLa dimensión de la readaptación médi-ca se ha desarrollado tempranamentecon autores como Bourneville, nombra-do en 1879 médico del hospital deBicêtre, en París. C. Hamonet [47] lo con-sidera como uno de los precursores dela medicina de rehabilitación. En unservicio especial, donde atiende a niñosque actualmente denominaríamos «po-liminusválidos», organiza un equipomédico y educativo para valorizar lospotenciales de estos niños, deficientesintelectuales y motores. Los actos derehabilitación van a comprender ladeglución, la función esfinteriana, lamotricidad en sus dimensiones analíti-ca y global, el equilibrio, la marcha, laprensión, las funciones sensoriales, laautonomía, las funciones intelectuales,el lenguaje, etc. Se propone tambiénuna enseñanza profesional. La medici-na de rehabilitación ha asentado ya sus

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Kinesiterapia Historia de la rehabilitación E – 26-005-A-10

1 Gimnasia sueca (A, B).

2 «El masaje por el médico», 1885.

A

B

bases tanto en los aspectos de organiza-ción institucional, de método intelec-tual, de concepción de los equipos,como en la dimensión social de la rea-daptación, de sus aspectos psicológicosy familiares. Esta evolución implica uncambio de actitud con respecto a los«incurables», muy numerosos en el sis-tema hospitalario del siglo XIX, dondeprogresivamente van a convertirse enindeseables.

Período de las dos guerras: emergencia dela readaptación médica

En Francia, como en otros países, doscorrientes van a encontrarse para for-mar el campo de la rehabilitación: lastécnicas físicas (masaje, gimnasia, etc.) yla readaptación médica.Para lo que será más tarde la «minus-valía», los movimientos asociativos seestructuran y adquieren un cierto avan-ce con respecto a las diferentes discipli-nas médicas. No obstante, la sincroni-zación de los progresos médicos y so-ciales nunca será perfecta.

PRÁCTICAS FÍSICAS

Esta época abarca los cincuenta prime-ros años del siglo XX. La rehabilitaciónno está ausente de las preocupacionesmédicas, pero es marginal en cuanto alos medios utilizados y el interés susci-tado.El enfoque del registro físico se asociaentonces a dos capítulos: el del «masa-je» y el de la «gimnasia».El masaje, tal como se enseña alas enfermeras de los hospitales deParís, es entonces una práctica que jus-tifica un enseñanza específica y unaliteratura pedagógica destinada a estepúblico [24].El doctor de Frumerie afirma que elmasaje debe ser considerado como unaparte importante de la terapéutica. Enesta época se habla de masaje y de gim-nasia médica, pero el término kinesite-rapia ya está presente en la literaturamédica, aunque todavía no pertenece auna profesión definida y con un léxicocomún (fig. 3).De Frumerie escribe en 1924: «El trata-miento manual consiste en masaje ygimnasia médica. El masaje puede serlocal o general; el primero es médico ydebe ser practicado por un médico, elsegundo es de la competencia del ma-sajista común. El tratamiento por masa-je se denomina masoterapia; su adyu-vante indispensable, la kinesiterapia,consiste en la curación de las afeccionespor los movimientos, cuyo sistema másracional es la gimnasia sueca. Pero hayque señalar que, además del tratamien-

to manual por masaje y gimnasia médi-ca, se dispone también de un sistemamecánico mediante el cual las máqui-nas reemplazan la mano humana. Elinventor de este sistema es Zandler.Esta rama se denomina mecanotera-pia».Esta época se caracteriza por su grandinamismo ya que numerosas iniciati-vas sociales vieron el día gracias a figu-ras prestigiosas: la Federación nacionalde los trabajadores mutilados en 1920,la Liga por la adaptación de los trabaja-dores minusválidos (ADAPT) con Su-zanne Fouche en 1929, la Asociación delos paralíticos de Francia (APF) en 1933con André Trannoy, etc. Este movi-miento asociativo fue anterior a la granevolución en el campo de la salud y lacomunión de los dos tipos de instancia(médica y social) que hoy en día sigueresultando imperfecta (cuadro I).

GABRIEL BIDOU

El desarrollo de la readaptación médicaestá ilustrado por la historia profesionalde Gabriel Bidou. Esta época está mar-cada por la emergencia de la readapta-ción médica, sin grupo profesionalconstituido, como tantas otras aventu-ras humanas singulares y brillantes, pe-ro sin futuro.En 1924, después de un largo caminoque lo conduce de las Ardenas aGrenoble pasando por Lille y Berck, eldoctor Bidou (1878-1959) crea en el hos-pital de la Salpêtrière, el primer serviciode «recuperación funcional» de los hos-pitales de París (fig. 4). Este trabajo deterreno se acompaña de una reflexiónsobre la organización de los cuidadosterapéuticos destinados a los «minusvá-lidos». Propondrá entonces diversos

conceptos, el de «ortopedia instrumen-tal», de «recuperación funcional», de«energametría», de «artromotor», de«terapia mecánica», de «trabajo huma-no», de «músculo artificial», etc.En sus obras publicadas (se cuentanunas quince), Bidou insiste en la impor-tancia del método científico de estaterapéutica y desarrolla numerosasherramientas de medición. El autor cen-tra todos sus propósitos en la necesidadde estructurar «la recuperación funcio-nal» sobre bases científicas: «Creandoesta corriente médica científica en laopinión pública, el profesional lograrápoco a poco apartarla del atractivopublicitario que los empíricos ejercendemasiado fácilmente sobre su creduli-dad» (cuadro II).Este método de recuperación funcionalestaba en fase con su época, tanto encuanto a la tecnología mecánica como alas referencias sociales del mundo labo-ral. Era considerado con curiosidad porel resto del mundo médico.

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3 «La práctica del masaje», 1924.

Cuadro I. – ADAPT: primeras creacio-nes a partir de 1929.

Estructura Fecha de la primera estructura

Centro de formación 1937profesional

Centro de rehabilitación 1950 (adulto)funcional

Centro de la rue Dailly, 1954 (niño)Saint-Cloud

Centro de trabajo 1957protegido

4 Gabriel Bidou (1878-1959).

� Vida profesional de BidouBidou nace el 10 de mayo de 1878 enGivet, en las Ardenas, y estudia medi-cina en Lille. Hasta 1906 trabaja en elInstituto Ortopédico de Berck en elservicio del doctor Calot, donde ejercelas funciones de director del servicio demecanoterapia. En aquella época seestudiaban las consecuencias de latuberculosis así como las incapacida-des físicas que esta enfermedad ocasio-naba (rigidez de cadera, enfermedadde Pott, escoliosis, etc.).Después pasa unos quince años enGrenoble (de 1906 a 1920) donde ocupael cargo de director del Instituto deFisioterapia de Grenoble. Había untaller donde uno o dos obreros realiza-ban aparatos y corsés a partir de mol-des y siguiendo sus instrucciones.Vive en París de 1920 a 1959, año enque murió.En 1924 se crea oficialmente en el hos-pital de la Salpêtrière el primer serviciode recuperación funcional de los hospi-tales de París.Georges Guillain [14] escribe en su pre-facio: «Después de la guerra, la Fa-cultad de medicina de París me confióla cátedra de Clínica de las enfermeda-des del sistema nervioso. Entoncespensé que la colaboración del doctorBidou sería de una importancia pri-mordial para el tratamiento de losenfermos de la Salpêtrière. Yo le solici-té su ayuda y el doctor Mourier, direc-tor general de la Asistencia pública deParís, aceptó crear en nuestra clínica unpequeño servicio de recuperación fun-cional para nuestros enfermos. Conuna devoción excepcional, el doctorBidou nos ha ofrecido su tiempo, sutrabajo y su ciencia. Los resultados fue-

ron remarcables. Enfermos que habíansido hospitalizados desde hacía yamuchos años, condenados a no volver-se a levantar, fueron recuperados por lasociedad; los resultados obtenidos fue-ron tan espectaculares que el directorde la Asistencia pública tomó las dispo-siciones necesarias para construir en unfuturo próximo un servicio especial ycompleto de recuperación funcionalpara el doctor Bidou» (cuadro III).En 1927, los documentos de los archi-vos de la Asistencia pública dan cuentade la previsión de la construcción de unservicio de recuperación funcional. Setrataba de un servicio dependiente dela clínica neurológica; no obstante, loscontactos con los servicios de neurolo-gía eran escasos. Su hijo, Stéphan Bi-dou, médico neumólogo, pretendía quecuando era médico externo en el servi-cio del profesor Guillain, nunca vio allía su padre.La construcción del servicio de rehabi-litación, en el cual Bidou permaneceráhasta su jubilación, termina en 1928-1929. Se trataba según sus propias pala-bras de un «servicio especial y comple-to de recuperación funcional». Esteservicio se convierte en 1956 en el servi-cio de reeducación funcional del profe-sor J. P. Held y de sus sucesores.Paralelamente a la creación de este servi-cio en la Salpêtrière, Bidou instala suce-sivamente dos clínicas privadas destina-das exclusivamente a los tratamientos derecuperación funcional. Primero en Pa-rís, luego en Neuilly con la Clínica Sain-te-Isabelle, fundación del argentinoMartínez de Hoz. Bidou ejerce en estosdos centros hasta su jubilación, luego seretira a Champigny (cuadro IV).

� Terminología específicaG. Bidou otorga un cuidado especial a laaplicación de la metodología científica ala rehabilitación. Para ello, desarrollaconceptos y trabaja sobre la evaluacióny las mediciones. Esta dimensión cientí-fica se inspira en la mecánica general yen la física, de las cuales Bidou extraemuchos de sus argumentos. Diversostemas conciernen la «deficiencia funcio-nal», la incapacidad de trabajo, las rigi-deces articulares, los requerimientosenergéticos para los diferentes oficios, elvalor energético de los principales gru-pos musculares, la tabla de niveles decapacidad de trabajo, etc.Bidou manifiesta su desacuerdo con losestereotipos culturales de entonces.Afirma así que [15]:— «fortalecer los músculos no es unamedida universal que se haya de utili-zar sin reflexión, aunque diversos auto-res lo aconsejen»;— «no hay que caer en prejuicios basa-dos en la ignorancia y creer que un apa-rato retrasa la evolución de una recupe-ración muscular».

Recuperación funcionalEn sus primeros trabajos Bidou hace refe-rencia a la mecanoterapia y Bidou defien-de la idea de que sólo es válida la tera-péutica por medio de aparatos, cuyo tra-bajo se puede controlar perfectamente.Escribe: «En los casos de retracción ten-dinosa, el médico que trata de obtener larecuperación funcional de segmentos delcuerpo humano, no piensa en confiar auna máquina la ruptura de estos frenospatológicos, creerá que es mejor solicitarla ayuda de un enfermero con músculospotentes para «trabajar» estas retraccio-nes... Pero ya que la condenación médicadebe pronunciarse contra la «mecanote-rapia», reemplacemos definitivamenteesta denominación por la de terapiamecánica [16]...». Este debate sobre la efi-cacia de la «mecanoterapia» continúahoy en día y ha sido actualizado por eldesarrollo del isocinetismo (fig. 5).De 1914 a 1919, Bidou utiliza el término«ortopedia instrumental» para definir asu campo de acción, luego el de «recu-peración funcional» a partir de 1919.Este término abarca el conjunto de losprincipales principios terapéuticos yteóricos que Bidou proponía para eltratamiento de los pacientes paralíti-cos. Según sus propios términos, larecuperación funcional es un «métodode ayuda a la función humana dismi-nuida o perdida», como «un métodoesencialmente individual en sus aplica-ciones y basado en los datos de la pato-logía, de la neuropatología y de la fisio-logía del movimiento».

EnergametríaEste segundo término también requiereuna explicación ya que ha desapareci-do de la terminología actual. SegúnBidou, la energametría es un métodode medición del valor energético hu-mano en sus manifestaciones dinámi-cas en sus tres condiciones: el trabajo,evaluado en kgm, es el producto de dos

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Cuadro II. – Extracto del «Compendiode principios fundamentales de recupe-ración funcional», Gabriel Bidou, 1958.

«El 13 de marzo de 1919, presentamos en laAcademia de Medicina un aparato destinado a losminusválidos. Se basaba en los principios de lafisiología del movimiento, adaptada a la deficiencia motora de la máquina humana.Utilizando una maqueta articulada, demostramoscómo se podía hacer «trabajar» a los diferentessegmentos humanos paréticos, sin ayuda de muletas o de sillas mecánicas. La denominación que dimos a este método fue «ortopedia instrumental». Al abandonar la sala desesiones, el profesor Jalaguier que se había interesado en nuestra comunicación, nos hizoamablemente una crítica sobre la denominaciónque habíamos adoptado y nos propuso reemplazarla por «recuperación funcional».Esta sugestión nos pareció muy acertada y laaceptamos con gratitud.El término de «recuperación funcional», con el cual designamos un método de ayuda de la función humana disminuida o perdida, fue adoptado en 1919».

Cuadro III. – Presentación profesionalde Gabriel Bidou.

Doctor Gabriel BidouDirector del Centro de Recuperación Funcional

de los Hospitales de París.Médico jefe del hospital Sainte-Isabelle (Fundación

E. Martínez de Hoz)Médico experto ante el tribunal del Sena

Miembro de la Sociedad de Ingenieros de Francia

Cuadro IV. – Rehabilitación en el hospi-tal de la Salpêtrière, París.

La Periódico de los hospitales del 12 de julio de1913 reproduce un artículo del doctor Kouindjy,citado como director del servicio de rehabilitacióny de masaje de la clínica Charcot de la Salpêtrière:«Con una gran competencia, el autor expone los diferentes métodos empleados en la rehabilitación de los enfermos que padecende afecciones nerviosas».

factores, el desplazamiento de unmiembro y la fuerza solicitada al grupomuscular; la potencia que introduce eltiempo en kgm/s; la energía potencialen kgm (fig. 6).Según el autor, la energametría es unmétodo científico que permite medirprecisamente la «deficiencia». Bidoucomparaba el funcionamiento del mo-tor humano con el de una máquina quehay que analizar antes de decidir el tra-tamiento. Se consideraba al hombrecomo «una máquina humana» someti-da a las leyes de la mecánica generalcuyo funcionamiento se puede medir.Hay que destacar la importancia queda Bidou a la introducción del tiempoen la evaluación de la fuerza muscular,tanto en su componente instantáneo(velocidad) como en la posibilidad derepetición del mismo movimiento.Insiste también en la noción de energíapotencial que es «la fortuna que poseeen reserva el grupo muscular». «Lapotencia muscular» se define como el«trabajo proporcionado por unidad detiempo». La variación de la potenciamuscular constituye un «índice de fati-gabilidad».

DeficienciaLa palabra deficiencia, utilizada actual-mente en el campo de la minusvalía[107], tenía en aquel entonces un sentidodiferente. La deficiencia es la pérdidafuncional que se puede medir: porejemplo, la deficiencia del grupo mus-cular extensor de la pierna sobre elmuslo. Esta deficiencia tiene por coro-lario un valor restante. La deficienciarepresenta las consecuencias funciona-les de las afecciones de un individuodeterminado, para un requerimientofuncional determinado (una actividadprofesional). Es un dato individualmedible. La denomina también «impo-tencia funcional».Las nociones de invalidez («El gradode invalidez debe considerarse segúnla capacidad restante y no según la can-tidad de valor perdida») y de incapaci-dad de trabajo (definida como la dife-rencia que existe entre el valor restantey el valor necesario para una profesióndada) se utilizan con referencia a laevaluación y a las compensacionesmateriales.

Método de recuperación funcional

• Objetivos del método de recuperación funcional

Existen dos objetivos principales:— obtener una mayor autonomía per-sonal;— devolver al paciente el máximo deposibilidades profesionales y sociales.Se citan los siguientes principios:— no hacer «caminar a un parético», aun deficiente muscular, sin ofrecer unacompensación a la deficiencia. El autorexplica el riesgo de aumentar exagera-damente la fatigabilidad de los múscu-los sanos, con la aparición de calambrespor ejemplo;— la rehabilitación motora de los para-líticos mediante el trabajo muscular esun gran error: «quien dice paralíticodice sin motricidad y no vemos cómose podría solicitar un trabajo cualquie-ra a músculos inexistentes desde elpunto de vista potencial». El autor con-sidera varias posibilidades: que laacción no tendría objeto sobre un mús-culo (ya que está paralizado), que sudebilidad relativa no le permitiría unaeficiencia muscular, o bien que las com-pensaciones espontáneas por músculosque tienen otra función primaria oca-sionaría incomodidad. Sin embargo, noexcluye el uso de una «gimnasia educa-tiva» en función del grado de paresia.

• ¿A quién está destinado el método de recuperación funcional?

Está destinado a dos tipos de pacientes,que Bidou denomina:— los recuperados mayores, que el autordefine como aquellos para quienes está

proscrita cualquier participación en lavida social. Son «los parapléjicos, losparalíticos de los brazos, los amputa-dos, los paralizados infantiles, lospoliomielíticos, los hemipléjicos, losartrópatas, etc.»;— los disminuidos que, debido a una«deformidad, una pérdida de sustan-cia, una fractura, una parálisis aislada,han perdido su capacidad normal detrabajo... Los disminuidos menores sonnumerosos, por lo que el campo de larecuperación funcional es vasto».

• Medios terapéuticos

— AparatosFue una de las actividades preferidasde Bidou. Pensaba que se habían logra-do pocos progresos en este campo alque no se le había consagrado un estu-dio sistemático suficiente. Insiste enque el aparato debe considerarse comoun tratamiento en sí.Paralelamente a la idea de la prótesistubular para el amputado, surge la ideade un aparato de contacto en el cual elmuñón se encaja como en un «estu-che». El contacto proporciona, según elautor, una seguridad de apoyo generaly un «encajamiento perfecto», juntocon una mayor comodidad.La «musculatura artificial» consiste enun juego de compensaciones muscula-res a partir de tractores elásticos. Unode estos modelos permite, en un miem-bro paralítico, jugar simultáneamenteel papel de los músculos psoas, cuádri-ceps e isquiotibiales (fig. 7).— Terapia mecánicaEn esta terminología, Bidou incluye tresobjetivos mediados por la «mecánica».El mismo era miembro de la Sociedadde ingenieros civiles de Francia y dabauna gran importancia a los desarrollosmatemáticos y físicos de la ciencia y delas técnicas que describía.La terapia mecánica comprendía trespuntos:— el «movimiento artificial» de losmiembros con la ayuda de máquinas,entre las cuales la más elaborada sedenominaba artromotor;— la «corrección pasiva» de las actitu-des viciosas (retracciones musculares)con aparatos individuales pasivos;— los aparatos portátiles que utiliza-ban los enfermos durante la rehabilita-ción para perfeccionar los resultados yaadquiridos.El artromotor (fig. 8) es un aparato dise-ñado y construido por Bidou para rea-lizar movilizaciones articulares en con-diciones experimentales precisas. Setrataba de encontrar el medio mecánicode obtener una movilización según ejesarticulares y amplitudes de movimien-to perfectamente conocidos. El prototi-po del primer artromotor se presentóen 1908 (cuadro V).

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5 Aparato de reducción de retracción de los fle-xores.

6 El energámetro registrador.

Bidou habla con reticencia de la movili-zación manual «que hace más mal quebien». En aquella época, no existían,según el autor, «movilizadores conconocimientos anatómicos y fisiológicosfiables... El movimiento mecánico, por elcontrario, es constante en su amplitud,es regular, puede dosificarse».

— Gimnasia racionalForma parte del «método de recupera-ción funcional» y está destinada esen-cialmente, según Bidou, a los niños yadolescentes y al trabajo muscular.Se utiliza en las escoliosis, que Bidouclasifica en tres categorías:— las escoliosis que pueden corregirsesimplemente con gimnasia médica;— las escoliosis que pueden corregirsemediante mecanoterapia especial ygimnasia, asociados al uso de un corsé;— las escoliosis que no pueden corre-girse con gimnasia, pero pueden «flexi-bilizarse» con mecanoterapia aunquedeben mantenerse con un corsé espe-cialmente diseñado.

• Profesionales y centros de tratamiento

ProfesionalesBidou pensaba que una informaciónteórica sobre su método podía ser útil alos profesionales de las cuatro discipli-nas siguientes:— el médico clínico;— el «médico recuperador», «que nopuede estudiar un problema de recupe-ración sin haber establecido objetiva yfisiológicamente los datos de la minus-valía que se le presenta»;— el médico experto, «con el objetivode establecer sobre una base científicael grado de invalidez»;— el profesor de gimnasia.Centros de tratamientoPara Bidou, «los hospitales y los dispen-sarios quirúrgicos no son adecuadospara el tratamiento de las secuelas». Elautor considera que los tratamientos derecuperación funcional deben realizarseen servicios especiales y expone losprincipios de su organización:— el tratamiento debe ser inmediato, esdecir lo más precoz posible con respectoal accidente: «¿qué se puede esperar deuna rigidez articular del hombro conse-cutiva a una luxación del hombro, porejemplo, que llega al servicio de recupe-ración tres meses después de la reduc-ción? Esto nos ocurre a menudo»;

— los tratamientos deben ser intensi-vos y diarios;— los tratamientos deben estar asocia-dos: «el terapeuta realizará una elec-ción juiciosa entre los diferentes me-dios a su disposición: electroterapia,ionización, masajes, balneoterapia conazufre naciente, ambuloterapia... y porúltimo mecanoterapia».Los principios generales que regíanestos tratamientos eran también muyactuales: el trabajo de «recuperación»debe ser progresivo y dosificado, alter-nado con el uso de «dispositivos co-rrectores simples» entre las sesiones detratamiento.El hospital Sainte-Isabelle no es ni unhospital, ni una clínica, ni un dispensa-rio, según el autor. El punto de vista eco-nómico ocupa un primer plano. Bidouevoca con frecuencia las relaciones pa-trón-obrero de la época y las relacionescon las compañías de seguros. Los lesio-nados son externos o pensionarios;«debe respetarse siempre la vida fami-liar del obrero, pero si el accidentadorequiere una vigilancia más estricta hayque hospitalizarlo sistemáticamente...Los tratamientos se confían a colabora-dores competentes y disciplinados...».Así, para garantizar resultados, hayque disponer de los medios necesarios,es decir: «un hospital preparado, dirigi-do y especializado con el único objetivode obtener la recuperación de los pa-cientes».Aspectos médicos y socialesBidou utiliza el concepto de readapta-ción, pero con un sentido poco claro ymal definido. Por ejemplo, este términono figura en el índice su obra másimportante, «Trabajo humano y recu-peración funcional». No obstante, la dimensión de readapta-ción está muy presente e integrada ensu método de recuperación funcional(fig. 9).Bidou insiste en las implicaciones so-cioeconómicas de su disciplina, espe-cialmente en el regreso de los obreros altrabajo (cuadro VI).El autor prevé la utilización de losmedios de su método:— para evaluar la incapacidad de tra-bajo o la invalidez, cualquiera que seael tipo de seguro por enfermedad oaccidentes. Bidou establece así lo que éldenomina «la fórmula de deficiencia»;la fórmula energética de la deficienciaes la siguiente:

θ = 100 - (100.E/N) %θ: tasa de deficienciaE: energía restante medida con energá-metroN: energía potencial normal— para medir la «aptitud al trabajomanual del obrero». El autor estudianumerosas profesiones en el plano delgesto y de las capacidades físicas (herre-

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7 La musculatura artifi-cial.

8 El artromotor general.

Cuadro V. – Artromotor en el trabajohumano y recuperación funcional.

Un artromotor debe ser un aparato capaz deimprimir todos los movimientos pasivos, por latracción de un motor, a todas las articulaciones,con todas las amplitudes y alturas: el pacientepuede estar de pie, sentado o acostado. Además,debe comprender un dispositivo de resistenciaexcéntrica que permita al enfermo liberarse de latracción del motor y actuar por su propia potencia contra la resistencia de una masa cualquiera. Esto se traduce más rápidamentediciendo que un aparato, movido por un motor y capaz de traccionar un miembro fijado a él,debe estar dotado de dispositivos de seguridad,que permitan a la menor alerta o en caso de falsamaniobra, la interrupción instantánea de cualquier movimiento mecánico.

ros, estañadores, soldadores, torneros,caldereros, chapistas, planadores, carda-dores, colchoneros, etc.), realizando asíun trabajo que actualmente se conside-raría como una investigación ergonómi-ca. La evaluación del «valor necesario»para el ejercicio de un oficio manual seestablece para 23 profesiones.Con respecto al hospital Sainte-Isa-belle, fundado en 1926 gracias a ungeneroso donador, el objetivo inicialera «recuperar funcionalmente a los

inválidos indigentes», diez años des-pués esta institución se ocupaba de losaccidentados laborales. Esto conciernea los obreros con la implicación de lascompañías de seguros.Por último, hay que mencionar en par-ticular lo que Bidou denomina «losrecuperados mayores». Se trata depacientes con una minusvalía muyimportante, aquellos «para los cualesestá proscrita cualquier participación enla vida social». El autor muestra en undocumento fotográfico los resultadosfuncionales y las posibilidades de auto-nomía inmediata (como beber con unvaso, escribir, manipular los cerrojoscon el codo, fumar, saludar, dar lamano, etc.) o de deambulación, obteni-dos gracias a la «recuperación». Estoscriterios de éxito terapéutico son situa-dos así en el marco de vida del pacientee ilustran los objetivos de readaptación.Los aspectos psicológicos también setienen en cuenta: «sólo un clima de con-fianza puede constituir el fundamentopara la recuperación funcional, el obje-tivo que perseguimos es por lo tantodevolver a un disminuido físico la posi-bilidad de recuperar un empleo remu-nerado en la vida profesional, ayudadoo no por un dispositivo mecánico ade-cuado a su deficiencia» (cuadro VII).

DIVERSAS DISCIPLINAS EN ELCAMPO DE LA REHABILITACIÓN

Varias disciplinas van a reunirse poco apoco para formar el campo de la reha-bilitación. Éstas son la gimnasia, lastécnicas físicas, las técnicas manuales yla readaptación. La integración de estasdisciplinas debe aún perfeccionarse.Más tarde se tendrán en cuenta las gran-des funciones fundamentales, como lareeducación vesicoesfinteriana en lospacientes portadores de lesiones medu-lares y la reeducación de la deglución enlos pacientes cerebrolesionados, las fun-ciones cognitivas, emocionales, etc.

� Campo de las prácticas físicasSe origina a su vez en dos ramas, unaproveniente de las actividades físicas,los deportes, la gimnasia, y la otra, delas terapéuticas físicas instrumentales,como la electrología, la mecanoterapia,la fisioterapia.La gimnasia, según de Champtassin [21](responsable del servicio de mecanote-rapia del hospital Saint-Louis, en París)y Castaing (médico mayor de primeraclase del ejército), «debe comprenderexclusivamente, en una misma acep-ción general, cualquier actividad cinéti-ca, cualquier movimiento y serie demovimientos, es decir todos los ejerci-cios, practicados no por su utilidadinmediata sino con una finalidad máslejana que consiste en un resultadosomático (desarrollo de la salud) o enun resultado cinético mejorado y adap-

tado (adaptación o complejidad de lascoordinaciones, su velocidad, su dura-ción, su ritmo, etc.), resultados siempredeterminados de antemano».El desarrollo de las «escuelas de gim-nasia» es entonces muy importante,con vivos debates sobre el interés de losdiversos métodos (cuadro VIII).En 1895, el profesor d’Arsonval [22]introduce en París, en el Hôtel-Dieu,una rama de la terapéutica denomina-da electroterapia. Ésta va a tener unauge considerable en los hospitales, yaque hasta 1936 se han realizado 180 000tratamientos en el servicio de fisiotera-pia del Hôtel-Dieu (fig. 10). D’Arsonvalrecibirá en 1932 la primera «llave deoro» del actual American Congress ofRehabilitation Medicine.La fisioterapia reunía entonces diversastécnicas diagnósticas y terapéuticasbasadas en la física, e integraba tam-bién numerosas prácticas terapéuticasno farmacológicas (cuadro IX).Los trabajos consagrados a la electrolo-gía médica estaban casi exclusivamen-te dedicados a la electroterapia y alelectrodiagnóstico. La parte radiológi-ca y radioterápica era muy modesta [45](fig. 11) (cuadros X, XI).

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9 El enfermo «recuperado» (A, B).

B

A

Cuadro VI. – Reinserción de los acciden-tados («De la condición del trabajohumano», G. Bidou, 1934).

«Con respecto a la reinserción de los obreros accidentados curados, sugerimos a los dirigentesde las grandes asociaciones obreras que establezcan la ficha de condición del trabajo, nopara los miles de obreros que emplean, lo quesería prácticamente imposible, sino para aquellosque se presentan después de un accidente.Los jefes que han tenido bajo sus órdenes durante cierto tiempo a colaboradores abnegados no pueden separarse de ellos, una vez disminuidos,sin una cierta tristeza. No obstante, las exigenciaseconómicas no les permiten extender su complacencia más alla de cierto límite. ¿Si esta clavija ya no puede entrar en su sitio inicial (quese nos perdone esta imagen), en el organigrama del personal, tal vez podría encontrar un empleoen otra función? Para descubrir este nuevo uso,habría que establecer una prueba del valor energético del obrero... El examen de nuestro accidentado mostraría lo que vale todavía.»

Cuadro VII. – Publicaciones de GabrielBidou, 15 libros editados de 1903 a 1958.

1903: Mecanoterapia y desviaciones de la columna vertebral. París, Instituto internacionalde bibliografía científica.

1905: De la parálisis del nervio mediano en las luxaciones del codo. Tesis de medicina presentada en Lille.

1908: La mecanoterapia francesa. Grenoble, Allier Frères.

1913: La escoliosis y su tratamiento. París,Maloine.

1919: La ortopedia instrumental. París, Chardel.

1922: El método de recuperación funcional: sus instrumentos de medición. Poissy, Imprimerie de la Croix-Verte.

1923: Nuevo método de equipamiento de los minusválidos. París, PUF (prefacio de J. Babinski).

1927: Principios científicos de recuperación funcional de los paralíticos (prefacio del profesorGuillain). París, Le livre pour tous.

1929: La terapia mecánica (prefacio del profesord’Arsonval). París, Vuibert.

1933: De la potencia muscular. Lyón, Imprimeriesdes Missions africaines.

1934: De la condición del trabajo humano. Lyón,Imprimeries des Missions africaines.

1939: Trabajo humano y recuperación funcional.París, Firmin Didot.

1947: Energametría. París, Maloine.

1958: Compendio de los principios fundamentales de recuperación funcional. París,L’Impression.

La aplicación de estos métodos tera-péuticos a las personas minusválidas sedescribe a partir de esta época. Kir-misson, en su tratado sobre «Las defor-midades adquiridas del aparato loco-motor durante la infancia y la adoles-cencia» (1902), propone en el contextode la enfermedad de Little [61] el esque-ma siguiente: «La educación de losmúsculos contracturados es prioritaria.Se sostiene a los niños por las axilas yse les enseña a dirigir los miembrosinferiores apoyándose lo más posiblesobre la planta del pie. La mayoría delas veces, sólo se consigue un resultadoparcial; en realidad, los niños se apo-yan únicamente sobre la punta del piey presentan siempre un grado más omenos acentuado de equinismo... Almismo tiempo que estos ejercicios demarcha, practicamos fricciones y masa-jes de los músculos contracturados,

masajes por rozamiento, golpeteo yamasamiento. Además, imponemos alas articulaciones movimientos en sen-tido inverso a las actitudes viciosas enlas cuales están inmovilizadas... Todosestos movimientos deben ser ejecuta-dos con delicadeza. Los esfuerzos repe-tidos con paciencia y de manera pro-longada resultan más eficaces paravencer la contractura que las manio-bras violentas. Al masaje y a la gimna-sia ortopédica, conviene asociar el usode aparatos que luchan contra la acti-tud viciosa de los miembros... En algu-nos casos hemos recomendado ejerci-cios de equitación. A veces están indi-cados los ejercicios de triciclo y porúltimo los aparatos con tutores latera-les y con cinturón pélvico, que mantie-nen los miembros inferiores en exten-sión combinada con abducción... Al-gunos enfermos presentan ataques epi-leptiformes, la inteligencia está parcial-mente desarrollada, a veces son com-pletamente idiotas. Es evidente que enestas condiciones, el tratamiento congimnasia y ejercicios ortopédicos querecurre necesariamente a la inteligenciade los enfermos resulta difícil de apli-car» (fig. 12).Las prácticas manuales consisten, ade-más del masaje ya mencionado, en lapráctica de «manipulaciones vertebra-les», cuya medicalización comienza des-pués de la Segunda Guerra mundial.El equipamiento ortoprotésico de losamputados y paralizados se va a inte-grar progresivamente al campo médi-co. Hindermayer [56] precisa, a propósi-to de las prótesis más antiguas, que«éstas eran consideradas como depen-dientes más de la mecánica que del artede curar».Éste es un tema en el que se han basa-do numerosas obras históricas. Fajal [36]presenta en 1972 su tesis sobre la histo-ria de los aparatos destinados a losamputados. Su investigación constitu-ye un verdadero monumento a la reha-bilitación y sigue siendo consideradacomo una obra de referencia.El aspecto material concreto de las pró-tesis y ortesis con la realización de obje-tos visibles y durables explica su noto-riedad. Los objetos en sí mismos o surepresentación han podido atravesarestas épocas [27].

� Campo de la readaptaciónEste campo abarcará dos registros, elde la readaptación social y profesional,anteriores al desarrollo del campo de lareadaptación médica.Se ha visto que la readaptación médicaya ha asentado sus bases en un planoconceptual y práctico. Sin embargo, lospromotores siguen estando aislados,sin formar «escuela». Estas disciplinasaparecen entonces como marginales,fuera de las preocupaciones médicas

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Cuadro VIII. – Gimnasia: etiqueta ymétodos [21].

«Muchas son las etiquetas bajo las cuales se presenta la gimnasia: educativa, pedagógica,utilitaria, profesional, deportiva, natural, fisiológica, científica, empírica, oxidativa, respiratoria, muscular, neurocentral, glandular, visceral, integral, sexlateral, proporcional, aérea,acrobática, de pesas, de fuerza, de velocidad, eufórica, sanitaria, higiénica, del niño, del adolescente, del adulto, del anciano, del sexomasculino o femenino, de sanos o enfermos, sueca,alemana, francesa, belga, etc. de Ling, de Jahn, deAmoros, de Happel, etc., cinética, culturista, etc.»

10 Servicio de fisioterapia del Hôtel-Dieu(París), 1936.

Cuadro IX. – Cuarto Congreso interna-cional de fisioterapia en Berlín (26-30de marzo de 1913).

Este congreso funcionaba con cuatro secciones simultáneas:- electrorradiología y radioterapia;- balneoterapia y climatoterapia;- dietética;- kinesiterapia.

11 «Electrología y radiología».

Cuadro X. – Fisioterapia, curso de vaca-ciones (Periódico de los hospitales,1913, 3/07/1913, n° 75, p 1229)

«La décima sesión de los cursos de vacaciones defisioterapia organizada por los Sres. Albert-Weil,Durey, Dausset, Degrais, Dominici, Kouindjy, Leroy,Roederer, Sandoz y Wetterwald, tendrá lugar del 9 al31 de octubre próximo en la Escuela de EstudiosSociales, 16 rue de la Sorbonne, París, y en diversoshospitales o clínicas.Comprende dos series de veinte clases:La serie Acomprende la electroterapia, la radioterapia...La serie B comprende el masaje en general, elmasaje visceral, el masaje ginecológico, el masajefacial, la rehabilitación gimnástica y la educaciónfísica.El precio de cada serie de 20 clases es de 50 francos. Sepuede pedir el programa detallado o inscribirse en MM Vigot Frères éditeurs, 23 place de l’Ecole deMédecine, París.»

Cuadro XI. – Manual práctico de kinesi-terapia (1913).

Fascículo I: Papel terapéutico del movimiento; enfermedades de la circulación.

Fascículo II: Ginecología. Stapfer.

Fascículo III: Enfermedades respiratorias; método del ejercicio fisiológico de la respiración. Rosenthal.

Fascículo IV: Ortopedia. Mesnard.

Fascículo V: Enfermedades de la nutrición y de la piel.Wetterwald, Leroy.

Fascículo VI: Los traumatismos y sus consecuencias.Durey.

Fascículo VII: La reeducación motora. Hirschberg.

comunes. Habrá que esperar el períodocontemporáneo para asistir en los paí-ses de cultura europea a la formaciónde grupos profesionales médicos yparamédicos totalmente inscritos en elcampo de la rehabilitación.

Período contemporáneo: organización institucional y medicalización de la minusvalía

La terminología va a evolucionar consi-derablemente. El uso del términominusvalía es reciente. En Francia, suequivalente «handicap» se ha generali-zado con la Ley de orientación en favorde las personas minusválidas de 1975.

Este período contemporáneo asiste a laconfirmación y consolidación de losaspectos esbozados en el período de lasdos guerras, y sobre todo a su institu-cionalización con el desarrollo de unaverdadera cultura de la minusvalía y larehabilitación: «La transferencia de laminusvalía al mundo médico continúa:el estado providencia realiza la medica-lización de los minusválidos. La políti-ca de la década del 50 libera a la socie-dad de la minusvalía y la confía a lamedicina [30]».

DESARROLLOS PROFESIONALES EN EL MUNDO DE LA SALUD

� Medicina física y de rehabilitación: médicos especialistas

En FranciaComo en muchos otros países, la crea-ción de la especialidad médica, «medi-cina física y de rehabilitación» (MFR),será difícil y requerirá grandes esfuer-zos. La MFR va a ir estructurándoseprogresivamente en Europa y en elresto del mundo. Su auge en EstadosUnidos constituye un motor culturalsignificativo, debido sobre todo al pre-dominio del idioma inglés en la difu-sión de las publicaciones científicas. Laespecialidad médica es oficializada porla Organización Mundial de la Salud(OMS) a nivel internacional en 1968.En Francia, el doctor Peillon-Dinis-chiotu propone en 1956 un primer cursoespecífico para médicos. Esta enseñanzaserá oficializada sólo 10 años despuéscon la creación en 1965 del Certificadode estudios especiales (CES) de rehabili-tación y readaptación funcional. Estaespecialidad médica denominada enFrancia «rehabilitación y readaptaciónfuncional» pasa a ser en 1995 «medicinafísica y de readaptación» para acercarsea la terminología internacional y perfec-cionar su identidad.El nombre de André Grossiord estávinculado a la creación del polo univer-sitario de la especialidad médica enFrancia. Esta evolución marca unaetapa esencial en la construcción de ladisciplina. La enseñanza de la especia-lidad médica permite la difusión de losconocimientos entre los médicos y eldesarrollo de un grupo profesional demédicos especialistas, que participa enla evolución de los conocimientos y ensu transmisión (fig. 13).André Grossiord [50] (1909-1997), médi-co hospitalario entre 1944 y 1979, refie-re en su clase inaugural [44] para la cáte-dra de rehabilitación motora que en1947 «la administración quería crear enel hospital Raymond Poincaré, enGarches, un centro de tratamiento delas secuelas de poliomielitis con 160camas para niños; debía ser dirigido

por un médico; el presidente de nuestrosindicato solicitó un voluntario; fuipresa de un movimiento... ¿iba a levan-tar la mano? ¿lo habría hecho si a milado Turiaf no me hubiera animado ahacerlo? No lo sé. En todo caso, levantéla mano. ¡Yo fui el único! La angustiame oprimía, pero los dados ya estabanechados. Me esperaban días amargos.La administración contaba con un res-ponsable que tomara todas las decisio-nes en cuanto a la adaptación de loslocales, formación del personal, comprade material, etc. El pobre responsable,nombrado inesperadamente especialis-ta de la rehabilitación, se sentía terrible-

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12 «Las deformidades adquiridas del aparatolocomotor».A. Parálisis infantil total de los miembros infe-riores; enfermo visto después de tenotomías quepermitieron la marcha con aparatos.B. Aparato para suspensión combinada con pre-siones laterales (Kirmisson).

AB

13 «Clase inaugural» de A. Grossiord (A, B).

A

B

mente incompetente y se preguntaba enqué lío se había metido. ¡Ante la sorpre-sa e ironía de sus colegas!».El Centre national de traitement desséquelles de poliomyélite abrió suspuertas en Garches en febrero de 1949.En marzo de 1968 fue creada la Cátedrade clínica de rehabilitación motora.Estamos muy cerca de los acontecimien-tos de mayo de 1968... y de la divisiónde la Facultad de medicina de París. En 1996 existían 38 profesores de MFRen las diversas facultades de medicinafrancesas, representados específicamen-te por el Colegio nacional de docentes.En 1985, el profesor J.P. Didier crea enDijon un diploma especializado (DEA)en ciencias y técnicas aplicadas a laminusvalía y a la rehabilitación.En diferentes lugares de Francia secrean estructuras con médicos de re-nombre: Pierquin en Nancy, Leroy enRennes y muchos otros. A partir de1948 se organiza en Rennes una aten-ción terapéutica global de los pacientespoliomielíticos; en 1953, un centro hos-pitalario dedicado a la lucha contra lapoliomielitis; en 1966, una cátedra derehabilitación funcional y de hidrocli-matología. Louvigne, médico genera-lista, es un sucesor de este movimientoy representa una corriente ideológicahumanista que asocia rigor intelectualy compasión.La Société nationale française de méde-cine physique nace en marzo de 1952 yen 1956 se crea el Syndicat français demédecine physique.La Association de médecins spécialistesde rééducation (ANMCR) es creada en1971 para reunir de manera amistosa alos médicos rehabilitadores formadospor el CES de rehabilitación y readapta-ción funcional. En 1981, año de las per-sonas minusválidas, la ANMCR organi-za «el día de la inserción social y fami-liar de los minusválidos físicos. En 1985,la ANMCR se convierte en ANMSR. Elnombre de Bouffard-Vercelli sigue es-tando vinculado a este grupo. El mismocrea el centro de rehabilitación de caboPeyrefitte que lleva actualmente sunombre.La formación por el CES desaparececompletamente en 1989, siendo reem-plazada por un internado que calificapara la formación de médicos especia-listas (DES). La ANMSR funda la Lettre du médecinrééducateur, que contribuye a promo-ver la notoriedad de la especialidadmédica.

En EuropaEn 1954 se crea la Federación europeade MFR, la Federación internacional demedicina física ya existe desde 1950.En 1982, la Academia médica europeade readaptación publica una obra desíntesis «Medicina de rehabilitación yreadaptación [10]».

Los nombres de René Waghemacker(fallecido el 28 de febrero de 1981 a los60 años), de André Bardot [11] y deAntoine Macouin están vinculados a laemergencia de esta corriente europea.El 19 de julio de 1991 nace el colegioeuropeo de MFR, con la creación en1993 del «European Board of PhysicalMedicine and Rehabilitation». Los pri-meros exámenes de calificación tienenlugar en Gante el 1 de junio de 1993,otorgándose entonces los primerosdiplomas.Hay que mencionar el nombre deLudwig Guttman, a quien se debe lacreación del Centro de rehabilitaciónde Stocke-Mandeville en 1944 y de losjuegos deportivos de 1948. Judío de ori-gen alemán, se refugia en Inglaterradonde permanecerá toda su carrera.Codifica el tratamiento de las lesionesmedulares y difunde sus ideas enEuropa (Dollfus, en Mulhouse).En Bélgica, los profesores Houssa y Tri-cot crean después de la Segunda Gue-rra mundial el Centre de traumatologieet de réadaptation (CTR). Son los pio-neros de la medicina de rehabilitacióny de su desarrollo científico en Bélgica.En 1972, el Centro William Lennox abresus puertas bajo la dirección del profe-sor Sorel, inicialmente especializado enel tratamiento de la epilepsia y luegoconsagrado a todas las deficienciasneurológicas.Los progresos europeos van a concre-tarse en iniciativas interculturalescomo los Congresos transpirenaicos demedicina de rehabilitación. Un primercongreso francoespañol fue organizadoel 27 y 28 de noviembre de 1992, bajo laégida de los profesores Roques deToulouse y García Alsina de Barcelona.

En América del norteEl esquema de construcción de la espe-cialidad en los Estados Unidos va acomprender la misma unión de dos raí-ces principales, la de la medicina físicay la de la readaptación médica.La especialidad será reconocida en losEstados Unidos en 1926, año en queCoulter integra la Universidad médicadel Northwestern y se convierte en elprimer universitario dedicado exclusi-vamente a la MFR.El Consejo Americano de MedicinaFísica y Rehabilitación (calificación delos médicos americanos) data de 1947.El primer certificado fue otorgado el 31de agosto de 1947 al doctor Coulter. Apartir de entonces, la especialidad co-mienza a ser reconocida como unaespecialidad médica en sí.

• En Estados Unidos

Krusen establece en 1936 el primer pro-grama de enseñanza en la clínica Mayoa lo largo de 3 años de residencia. LaAcademia Americana de Medicina

Física es fundada en 1938. En 1988, laAcademia Americana de MedicinaFísica y Rehabilitación celebra su cin-cuentenario.En 1941 aparece la primera obra de sín-tesis sobre la rehabilitación titulada«Medicina Física» (Filadelfia, Saunders).El término propuesto en 1946 por elAMA Council of Physical Medicinepara designar a los médicos rehabilita-dores americanos es «physiatrist».El auge de la especialidad en los Es-tados Unidos también está relacionadocon las dos guerras y con las experien-cias humanas adquiridas entonces. LaSegunda Guerra mundial así como lasepidemias de poliomielitis que tienenlugar en este mismo pe-ríodo provocanuna incrementación de los tratamientosde rehabilitación.En 1950 se propone la denominaciónactual: Medicina Física y Rehabilitación(fusión de la «medicina física» y de la«rehabilitación médica»). Todo esto enel contexto de un desafío delicado fren-te a las otras especialidades médicas.Rusk, con una experiencia de rehabili-tación activa de los soldados lesiona-dos, se incorpora al New York BellevueHospital para organizar el servicio derehabilitación. Crea entonces el Instituteof Rehabilitation Medicine en el NewYork University Medical Center. Ruskfallece el 4 de noviembre de 1990. Esconsiderado como el padre de la medi-cina de rehabilitación, y Krusen comoel padre de la medicina física.El desarrollo de la electromiografía(EMG) en la década del 50 es un motorimportante para el desarrollo de laespecialidad médica en los EstadosUnidos.

• En Canadá

Gustave Gingras [42] ha aportado todasu experiencia profesional a la creacióndel Institut de réadaptation de Mon-tréal. La inauguración tuvo lugar el 9 demarzo de 1963. Gingras subraya la nece-sidad de educar a los profesionales de lasalud: «Llevó tiempo educar a los médi-cos hospitalarios para que nos enviarana los candidatos aptos para beneficiarplenamente de los cuidados dispensa-dos por el instituto. Hay que buscar enlos expedientes de los primeros tiempospara descubrir enfermos con un cáncerinoperable o con una enfermedad cardí-aca para los cuales cualquier ejerciciopodía resultar nefasto. Más tarde, fuenecesario que los hospitales que nosderivaban enfermos para un examen deadmisión se comprometieran a guardarla cama del candidato y a recuperarlo encaso de rechazo. Sin lugar a dudas, gra-cias a esta política el instituto ha podidopreservar su vocación y no se ha trans-formado a corto plazo en un asilo paraincurables».

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� Profesiones paramédicas

KinesiterapiaEl origen del término kinesiterapia [48],propuesto por el sueco Georgii, alumnode Ling, data de 1845. Este término fueutilizado en el contexto médico enFrancia a partir de 1891-1892 por Stapfery Perrot. Se impuso después de un deba-te terminológico que rechazó los térmi-nos masoterapia y gimnasia, así comocinesiterapia. Otros autores han pro-puesto mioterapia [53]: «El término mio-terapia es infinitamente preferible a kine-siterapia, más empleado actualmente,porque no sólo el movimiento es curati-vo en el acto motor, como la etimologíapuede sugerir (kinesis: movimiento),sino también la modificación del dina-mismo nervioso, la reeducación muscu-lar, el restablecimiento de las funcionesespaciales (funciones morfoestáticas), larecuperación de las funciones de nutri-ción normales gracias al vínculo queexiste entre la contracción por un lado yel trofismo y la forma por el otro... Por lotanto, el término kinesiterapia sugeriríasin razón que sólo el movimiento cura enel movimiento. Así, se deja de lado todala parte, para mí muy importante, de laacción nerviosa sobre la neurona motoray de la reconstitución de la forma quecrea el ejercicio metódico regulado portécnicos competentes» (fig. 14).El masaje y la gimnasia médica, ortopé-dicos, son precursores de la kinesitera-pia moderna (fig. 15).La formación del personal hospitalariose realizó muy progresivamente desdefines del siglo XIX. A partir de 1899-1900,el doctor de Frumerie da el curso demasaje para operados. En 1922 se crea elcertificado de capacitación profesionalde enfermera y en 1924 el de enfermeray enfermero masajista (cuadro XII).El 13 de agosto de 1942 se crea el diplo-ma de monitor de gimnasia médica y el15 de enero de 1943 aparece una leyque reglamenta la profesión de masajis-ta médico [73]: «Este texto instaura laindependencia de nuestra profesiónespecificando la necesidad del certifica-do de estudios para ejercer la profesiónde masajista médico. Por último, deter-mina la función de auxiliar médico delmasajista ya que indica la necesidad deuna prescripción médica para el ejerci-cio de esta disciplina [34]».El 30 de abril de 1946, la actividad delos «masajistas» es reglamentada y secrea el diploma nacional de masajista-kinesiterapeuta aunque hay que espe-rar a la posguerra para que se indivi-dualicen las profesiones de enfermeray de kinesiterapeuta.Progresivamente, la organización de laformación se va a estructurar y enri-quecer con el desarrollo consecuente delos estudios. Françoise Mézières relata,por intermedio de la pluma de Lannes[64], su experiencia concerniente al

diploma nacional de kinesiterapeuta.Diplomada de la escuela de kinesitera-pia de la rue Cujas, París, en julio de1938, después de estudios que durabanentonces 3 meses, efectúa una prácticahospitalaria de 1 año para acceder a lacalificación profesional. Relata así susrecuerdos del examen final: «Una prue-ba de anatomía, otra de fisiología y porúltimo una práctica en hospital. Estoduraba todo el día. Diez días despuéspasábamos el examen oral. No nos pre-sentamos más que 35 candidatos detoda Francia.

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14 «Cultura física y curas de ejercicio» (A, B).

15 «Atlas manual de gimnasia ortopédica» (A, B).

A B

A B

Cuadro XII. – Ley n° 57-764 del 10 dejulio de 1957 [17].

«Este diploma (diploma nacional de masajista-kinesiterapeuta) es otorgado a laspersonas que justifiquen de la posesión de uncertificado o diploma nacional de enfermeromasajista o de enfermero masajista ciego, otorgados en aplicación del decreto del 27 de junio de 1922 o del decreto del 18 de febrero de 1938, o bien de la posesión de una autorizacióndefinitiva para ejercer el masaje médico, otorgada en aplicación del artículo 8 de la ley del 15 de enero de 1948.»

Dos grandes personalidades se encuen-tran vinculadas a los orígenes de estaescuela, Kopp y Boris Dolto. Boris Dolto nace en Sinferopol, Rusia, el3 de agosto de 1899 y fallece en Antibesel 27 de julio de 1981, a los 81 años. Es enAntibes donde «pasa seis o siete veranossucesivos dedicado a la redacción deeste libro (El cuerpo entre las manos, conprefacio de Françoise Dolto) en el cualpone todo su entusiasmo [29]». Tuvo unpapel determinante en el desarrollo yproyección de la escuela de kinesitera-pia de la rue Cujas, Ecole française deorthopedie et de massage (EFOM), diri-gida luego por Samuel.El criterio de selección de los alumnos vaa pasar del certificado de estudios pri-marios al bachillerato, con una duraciónde estudios que pasa de pocos meses a 2años y luego 3 años. Hoy en día, la pro-fesión está muy reglamentada, los estu-dios duran 3 años y están abiertos a loscandidatos que pasan las pruebas deadmisión en los institutos de formaciónen masokinesiterapia. Actualmente exis-ten alrededor de 1 400 vacantes reparti-das en unas treinta escuelas.La integración de los deficientes visua-les en este campo profesional data de1906, año en que abre sus puertas laescuela Valentin Haüy en París [5], enaquel entonces dirigida por un médicociego, el doctor Félicien Fabre. En 1924se crea el diploma nacional de enferme-ro masajista ciego. Actualmente, cuatroescuelas en París, Villejuif, Villeur-banne y Limoges permiten la forma-ción de los ciegos y deficientes visualesen kinesiterapia.

• En Estados Unidos

En Estados Unidos prevalece la deno-minación de «physical therapist». Datade 1812, con Peter Hanley Ling, quiendesarrolla las primeras bases científicasdel masaje. La práctica moderna co-mienza el 22 de agosto de 1917 con lacreación, dentro del Surgeon General’sOffice, de la Division of Special Hos-pital and Physical Reconstruction.Existen actualmente alrededor de 120centros de formación con programasque se extienden de 4 a 6 años. Cadainstituto forma entre 20 y 40 «physicaltherapists» por año.

ErgoterapiaLa ergoterapia es muy antigua y la ideade procurar actividades a las personasminusválidas está presente en todos lostiempos. Louvois, bajo Luis XIV, instalatalleres para inválidos. Esta actividadse propone para luchar contra el ocio.La ergoterapia se va a desarrollar ini-cialmente en el campo de las enferme-dades mentales y va a estar presente enlos hospitales psiquiátricos. El métodose utiliza más tarde en rehabilitación y

vuelve a Francia después de la Se-gunda Guerra mundial.La ergoterapia, originalmente derivadade la psiquiatría, va a ocupar con el tiem-po un lugar importante en otras discipli-nas. Por eso actualmente hay ergotera-peutas en las unidades de MFR, engeriatría, en las asociaciones, en lasestructuras de reinserción profesional,en los centros de consejo para las ayudastécnicas, etc. Esta evolución en el tiempose acompaña de la búsqueda de unaimagen profesional en el campo médico,de una notoriedad ante el público, en uncontexto en el que los prejuicios profe-sionales siguen estando muy vinculadosal uso de técnicas artesanales.El diploma nacional de ergoterapeuta escreado el 6 de noviembre de 1970.Aquellos que ya habían cursado losestudios y ciertos profesionales, esen-cialmente en el campo de la psiquiatría,obtienen una asimilación al título demonitor de ergoterapia en su disciplina.En 1961 se crea la Asociación francesade ergoterapeutas que será presididadurante 10 años por Roux, fallecido en1998. Su nombre se asocia a una insti-tución de gran notoriedad en el mundode la rehabilitación, el Comité nacionalfrancés por la readaptación de losminusválidos (CNFLRH).El término ergotherapy, propuesto enEstados Unidos por Reid durante laPrimera Guerra mundial, pero fuerechazado. Esta profesión existe en lospaíses anglosajones con la denomina-ción de occupational therapy.La World Federation of OccupationalTherapists (WFOT), Federación mun-dial de los ergoterapeutas, nace en 1952con un consejo preparatorio y se con-vierte en federación en 1954.

Enfermeras de rehabilitaciónA pesar de que el masaje haya sidoenseñado históricamente en las escue-las de enfermeras y aunque la implica-ción de las enfermeras en esta discipli-na existe desde siempre, la historiaespecífica de las enfermeras en rehabi-litación es muy reciente.En 1983 se organiza el primer Congresofrancés de enfermeras de rehabilitaciónen Kerpape (cerca de Lorient) [4]. Desdeentonces, este congreso se realiza cadaaño en una ciudad diferente (París,Nantes, Lyón, Mulhouse, Bruselas,Brive, Marsella, etc.) y reúne a unas 500enfermeras de rehabilitación. Una aso-ciación francófona, la AIRR, reúne a lasenfermeras que trabajan en el campode la rehabilitación y en particular aaquellas que trabajan en servicios deMFR. Desde 1993, existe una formaciónespecífica en rehabilitación para enfer-meras en la Universidad de Haute-Alsace bajo la dirección de SuzanneAgram (Centre de réadaptation deMulhouse) (cuadro XIII).

PsicomotricistasEn 1967 se crea en París el Institutsupérieur libre de rééducation psycho-motrice et de relaxation psycosomati-que, bajo la dirección de de Ajuria-guerra. En 1974 se crea el diplomanacional de psicoreeducador y las pri-meras promociones se gradúan enjunio de 1977 después de 3 años deestudios y un concurso intermedio alfinal del primer año. En 1980, J. y B.Soubiran realizan un balance de los pri-meros años de funcionamiento deldiploma nacional. El debate trata en-tonces sobre las modalidades de eva-luación de los conocimientos y sobrelos cupos fijados por el ministerio de lasalud [91], juzgados insuficientes.

OrtofonistasEl término «ortofonía» [62] aparece enmedicina en 1829. Los orígenes de estadisciplina están vinculados a la perso-nalidad de Suzanne Lorel-Maisonny,nacida en 1900, alumna del abadRousselot. Los primeros cursos deenseñanza se organizan en París y Lyónen 1955, luego en Burdeos, Marsella,Toulouse y Nancy. En 1964 se crea elcertificado de capacitación de ortofonía(CCO). Se abren otros centros de for-mación: Nantes, Montpellier, Tours,Lille, Besançon, Niza, Estrasburgo. En1986 los estudios en centros de forma-ción habitualmente dependiente de lasUER de Medicina, duran cuatro añoscon presentación de una tesina al finaldel cuarto año. Esta profesión de grannotoriedad a nivel del público cuentaen Francia con más de 10 000 profesio-nales, la mayoría mujeres jóvenes.Desde el punto de vista histórico, laformación está vinculada a las discipli-nas médicas y diagnósticas que se ocu-pan de las patologías responsables dedeficiencias (ORL, neurología y psi-quiatría). Por esta razón histórica, laenseñanza básica de la rehabilitación,con sus fundamentos teóricos, institu-cionales y metodológicos, ocupa unlugar ínfimo en las escuelas de ortofo-nía, con la consecuente dificultad deadaptación a los datos modernos de larehabilitación. La opinión común pare-ce gobernar hoy en día las relacionesentre la demanda terapéutica y la ofer-ta de profesionales [106].

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Cuadro XIII. – Escuelas de enfermeras[57, 74].

En París, las escuelas de enfermeras fueron creadas por influencia del doctor Désiré MagloireBourneville (1840-1909): una primera escuela de instrucción se inaugura en el hospital deBicêtre en 1860, luego en la Salpêtrière en 1878,en la Pitié en 1881, en Villejuif, Ville-Evrard,

Lariboisière y Sainte-Anne. Este período corresponde al comienzo de la laicización de los hospitales.

Otras disciplinasMuchos otros profesionales participanen las unidades de rehabilitación: pro-tesistas, ortopistas, psicólogos, pedicu-ros, asistentes sociales, profesores, etc.Todas estas disciplinas tienen una his-toria propia no menos importante.

EVOLUCIÓN DE LAS PRÁCTICAS Y LAS TÉCNICAS

Hemos visto cómo se ha organizado laconstrucción de la rehabilitación: se tratadel encuentro del cuerpo físico, las técni-cas físicas y la readaptación. Sin embar-go, esta integración sigue resultandoincierta hoy en día, con fuerzas de cohe-sión y de distensión siempre presentes.Los términos de «minusvalía» y de«minusválido» van a reemplazar la ter-minología de «lisiado» e «inválido».Aunque este último término sigue utili-zándose en el registro jurídico.

� Técnicas

Terapéuticas manuales y físicasResulta habitual referirse a la historiaantigua (Egipto antiguo, China, Hipó-crates en el 460 antes de Cristo, etc.) enlo concerniente a las prácticas manua-les, ya que más tarde, y hasta el sigloXIX, los médicos tienen cada vezmenos contacto con los pacientes. Enrealidad, el regreso de la medicinamanual se debe sobre todo a las medi-cinas no ortodoxas.Palmer y Still serán los promotores dela quiropraxia y de la osteopatía. Estastécnicas implican un regreso a losrecursos propios del individuo y a unaconcepción global del hombre enfermo,con una perspectiva de interacciónentre las funciones y las estructurasque lo gobiernan. El siglo XX asiste aun nuevo interés por la medicinamanual con promotores como JamesMennel y Edgar Cyriax. Más tarde,James Cyriax y, en Francia, RobertMaigné serán reconocidos por la comu-nidad médica (cuadro XIV).No obstante, la evolución futura de lamedicina manual resulta incierta. Lasdiferentes ideologías esotéricas con lasque se identifican muchos practicantesmédicos o no médicos de estas técnicasmanipulativas contribuyen a enturbiarla relación con la comunidad médicaacadémica.En la década del 50, la imagen delmasaje está muy vinculada a la prácticadeportiva. La «gimnasia médica», porotra parte, sigue siendo una disciplinaimportante en rehabilitación. Mantieneuna relación directa con la medicina deldeporte y con la adaptación del hom-bre al esfuerzo físico.Sabemos cómo se han superpuesto oadicionado poco a poco los diversosaportes técnicos a la rehabilitación.

Ciertas disciplinas, como las prove-nientes de la gimnasia o de los depor-tes, van a seguir estando muy presen-tes en el campo de la rehabilitación yvan a encontrar un medio profesionalideal para desarrollarse.La medicina y la traumatología deldeporte despertarán el interés de losmédicos rehabilitadores y los profesio-nales de la rehabilitación, como lodemuestran por ejemplo los cursos deRodineau en el hospital de la Salpê-trière.Al mismo tiempo se va a desarrollar eldeporte para las personas minusváli-das con la creación de la FédérationHandisport (cuadro XV).

AparatosComo para los otros aspectos de laminusvalía, se ha producido una«medicalización» progresiva de estetipo de terapéutica.A partir de 1920, los centros de equipa-miento desempeñan un papel de con-trol no sólo para los pensionados y víc-timas de la guerra, sino también paratodas las personas portadoras de apa-ratos. Esta situación ha ido evolucio-nando gracias al desarrollo de los servi-cios y centros de rehabilitación. Lalegislación francesa (decreto del 8 demayo de 1981, circular del 11 de febre-ro de 1986) va a completar el procesode medicalización de los aparatos con-fiando la prescripción a los médicosespecialistas y a las instituciones derehabilitación. El equipamiento va a desarrollarse ensus cuatro ramas principales: las ayu-das técnicas de desarrollo reciente, lasortesis, las prótesis y los vehículosrodantes.

� Equipamiento ortésico y protésico

Figuras de renombre como Pierquin yAndré en Nancy, Lescoeur [66] en París,etc. se destacan en esta práctica.La Association française pour l’apparei-llage (AFA) fue creada el 30 de noviem-

bre de 1965 para promover y difundir lainvestigación y el perfeccionamiento delos aparatos ortoprotésicos destinados alos minusválidos físicos.

• Silla de ruedas

Dolheim [28] describe la silla de ruedasde Felipe II de España (1527-1598): «Enel año 1595, el servicio médico de lacorte del Alcázar de Madrid adquiereun mueble extraño y poco corrientepara la época: una silla para gotososdiseñada según la reglas de la mecáni-ca, que funciona perfectamente y quepocas veces exige una revisión. Es unaverdadera tumbona con cojines sobre elasiento, el respaldo y los brazos... Dosláminas metálicas dobladas en formade semicírculo y con dientes permitensubir y bajar a voluntad el respaldo y elreposapiés. El enfermo puede despla-zarse en ella y cuando se ve en la obli-gación de utilizarla, puede acostarsecomo en una cama apoyándose confor-tablemente contra el respaldo o biensentarse con el busto derecho.»La silla de ruedas va a evolucionar aprincipios del siglo XX y en la década delos 40 se transformará en silla plegable.Everest, parapléjico, y Jennings, ingenie-ro, van a proponer en 1933 una primerasilla de ruedas plegable que prefigura lalínea ergonómica actual [84].La silla de ruedas, en su concepciónactual, se generaliza en la década del50, época en la que comienza a utilizar-se como símbolo de la minusvalía. En1981, este simbolismo es oficializadopor su presentación en forma estilizadapor la OMS.

ElectrologíaRecientemente, un enfoque metodoló-gico estructurado contribuyó al desa-rrollo cultural y científico de esta tera-péutica muy controvertida.La evolución de la electroterapia estávinculado esencialmente a la luchacontra el dolor y a la electroestimula-ción muscular. Estos dos campos handado una nueva credibilidad a una téc-nica muchas veces considerada comoobsoleta, muy cercana a las medicinasparalelas y sin rigor científico.En 1988, un estudio sobre la electroesti-mulación de los músculos sometidos auna inmovilización por razones ortopé-dicas fue objeto de una publicación en el

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Cuadro XIV. – Manipulaciones articula-res [8]: enseñanza de Robert Maigne.

Los días 26, 27 y 28 de febrero de 1965 se organizan en el Hôtel-Dieu, París, las primeras Jornadas de perfeccionamiento en la práctica de las manipulaciones vertebrales.En 1968, se crea la Federación internacional de medicina manual en Brujas.En 1969, la facultad de medicina Broussais-Hôtel-Dieu, crea el primer curso universitario: el curso superior de terapéuticas manuales, que se convierte en 1971 en un diploma universitario.La terminología evoluciona hacia la denominación de medicina ortopédica y terapéuticas manuales.

Cuadro XV. – Handisport.

En 1954, Philippe Berthe crea en la Instituciónnacional de los Inválidos, París, una asociacióndeportiva: la Federación deportiva de los minusválidos físicos de Francia.En 1976, bajo la égida del ministerio de la juventud y del deporte, se crea laFederación Handisport.

Lancet [41]. En 1997 Roques [85] proponeuna síntesis de los conocimientos actua-les sobre la electroterapia.

HidroterapiaLas virtudes de la hidroterapia hansido reconocidas desde tiempos inme-moriales. El uso de tratamientos helio-marinos se generaliza en el siglo XIX.Un ejemplo de esto es la creación en1892 del hospicio de Giens (departa-mento del Var) dependiente de losHospicios de Lyón. Esta técnica de bal-neoterapia adquiere una amplia difu-sión en rehabilitación. De manera másgeneral, la hidroterapia se utiliza am-pliamente en medicina, en el marco deltermalismo.El número de pacientes que realiza cu-ras termales en Francia pasa de 115 000en 1938 a 613 000 en 1994, mostrando elatractivo para la población de esteenfoque de salud.

FarmacologíaLos medicamentos como tales aparece-rán progresivamente en el campo de laMFR. Como resulta evidente, se utiliza-ban ya desde el comienzo de las prácti-cas clínicas en forma de tratamientoslocales, como pomadas, tópicos localesdiversos, medicaciones utilizadas enelectroterapia (ionoforesis, sonoforesis,etc.), infiltraciones de corticoides, dealcohol, etc. Más recientemente, el usode toxinas botúlicas, de bombas im-plantables de baclofeno, ha ampliado elcampo de las prácticas farmacológicaslocales o regionales.La historia de los medicamentos [31]está estrechamente relacionada con laevolución de la medicina y sus progre-sos terapéuticos. Hemos visto cómo larehabilitación ha reunido poco a poco alas «otras» terapéuticas (a excepción dela farmacología) y se ha situado en uncampo esencialmente conductual. Porconsiguiente, la utilización de la farma-cología para la rehabilitación es aúnmuy reciente.Hoy en día, toda la farmacología seencuentra implicada en estas discipli-nas: tratamiento del dolor, tratamientopreventivo antiagregante o anticoagu-lante para el paciente inmovilizado,tratamiento de los osteomas, de las in-fecciones (muy frecuentes en los servi-cios de MFR), etc. También se puedehablar de la farmacología destinada alsistema neurovegetativo, utilizada enla reeducación vesicoesfinteriana, ymás recientemente aún, del uso cre-ciente de psicotropos con un mejorconocimiento de las relaciones entrepsicología y minusvalía.Un primer trabajo de síntesis sobre eluso de medicamentos en rehabilitaciónfue publicado en dos números especia-les de la Carta del médico rehabilitadoren 1992, con tres registros:

— los medicamentos de la fase agudade la rehabilitación;— los síntomas blanco de la rehabilita-ción y los medicamentos;— las personas minusválidas y elmedicamento.

CirugíaLa cirugía ocupa un lugar privilegiadoen la historia de la rehabilitación. Laortopedia infantil ha aprendido muchode la vigilancia y de los tratamientospropuestos para las diversas «deformi-dades» del niño [61]. Los cirujanos espe-cializados en ortopedia infantil tienenun papel clave en el tratamiento delniño minusválido.En la primera época de la rehabilita-ción, en que las situaciones clínicassolían ser graves y la prevención de lascomplicaciones secundarias poco cono-cida, los programas operatorios de lospacientes aceptados en rehabilitacióneran a menudo muy largos y comple-jos. Con esta perspectiva, los primeroscentros de rehabilitación habían previs-to integrar servicios de cirugía y en lasunidades de rehabilitación. Esta situa-ción ha ido evolucionando considera-blemente en los últimos 25 años y pocoa poco estas entidades medicoquirúrgi-cas están desapareciendo.No obstante, la cirugía sigue ocupandoactualmente un lugar importante en eltratamiento de las personas minusváli-das: ortopedia infantil y del adulto,neurocirugía, cirugía plástica, etc. Nu-merosas figuras de renombre se handestacado en esta historia contemporá-nea: Pol Le Coeur, Paul Masse, GérardTaussig en París, Maurice Cahusac, Pie-rre Le Barbier en Toulouse, André Bar-dot en Marsella.

Exploraciones funcionalesEl progreso de las técnicas de investi-gación ha tenido una gran repercusiónen el desarrollo actual de la especiali-dad médica, como la urodinámica conLacert y Perrigot en París, la electro-miografía con Isch y Jesel en Estras-burgo y Lerique en París (cuadro XVI).Recientemente se han ido desarrollan-do progresivamente la posturografía, elisocinetismo, las exploraciones de ladeglución, impulsadas por un movi-miento general que preconiza la eva-luación.

ENFOQUE CONCEPTUALY EVOLUCIÓN CIENTÍFICA

La evolución conceptual concierne a lavez a la minusvalía, a las técnicas y alos conceptos terapéuticos. La evolu-ción de la investigación, por su parte,va a marcar la historia de estas discipli-nas a lo largo de los últimos cincuentaaños y afirmarse como una de las víasesenciales de los progresos futuros.

� Evolución científicaLa reflexión científica se muestra muypresente y militante en los primerostiempos de la rehabilitación, entre lasdos guerras. La metodología científicaestá entonces en fase con la explosiónde las ciencias en Europa, inmediata-mente antes de la Primera Guerra mun-dial, y con el desarrollo en los mediosintelectuales de una «fe cientificista»[32]. «El cientificismo se propaga comouna fe en el futuro de la humanidad yde Francia; es decir, como un repudiode las fuerzas oscurantistas y ciegas delpasado». Este período se caracterizapor sus grandes descubrimientos cien-tíficos en los campos de la física, lasmatemáticas, la medicina, etc.Después de la Segunda Guerra mun-dial, comienza un período de gran au-ge profesional e institucional, con unaexplotación de esta ideología de losconocimientos profesionales.A partir de la década de los 50, unaparte importante de la rehabilitaciónsigue siendo empírica y la cultura segeneraliza por medio de la camarade-ría. Este período de «vacío» científicose va a extender hasta la década de los70. Esta moratoria coincide con la gene-ralización de las instituciones de cuida-dos especializados y la llegada denumerosos grupos profesionales de larehabilitación. Durante este período sedesarrollan diversas prácticas de reha-bilitación presentadas como «métodos»cuya justificación principal se basa enla notoriedad y el carisma de sus auto-res, como por ejemplo el método deTroisier, el de Bobath, de Kabat, de De-lorme y Watkins, de Sohier, de Frenkel,de Klapp, de Mézières, etc. y muchosotros métodos o técnicas asociados a unnombre propio.El argumento de autoridad, el desarro-llo de suposiciones credibles, el discur-so con un léxico científico y coherente,la fuerte perseverancia de los promoto-res de los métodos, su carisma, la

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Cuadro XVI. – Desarrollo de la elec-tromiografía.

La electromiografía presenta un primer períodode apogeo entre las dos guerras, con:- en 1925, definición de la unidad motora;- en 1929, uso por Adeian y Bronck de una aguja concéntrica de detección;- en 1934, perfeccionamiento de la amplificación, utilización del oscilógrafo catódico;- en 1938, descripción de los potenciales de fibrilación y de fasciculación;- en 1941, diferenciación por electromiograma de la atrofia muscular;- en 1943, doblete en la tetania;- en 1944, descripción de los potenciales nacientesde reinervación.En los años 1950-1960, la electromiografía sale de los laboratorios para convertirse en una práctica clínica de exploración funcional.

sugestibilidad de un público profesio-nal poco preparado a una crítica delsaber y ávido de aceptar un apoyo aestas prácticas van a garantizar duran-te varias décadas el éxito de los «méto-dos de...».Actualmente, todos los participanteshan tomado conciencia de la necesidadde una reflexión sobre las prácticas derehabilitación: «la kinesiterapia estáenferma de sus creencias y de sus afir-maciones».Ciertos registros, como la rehabilita-ción en neuropsicología con Seron [89],han contribuido a enriquecer, en suépoca, una disciplina entonces particu-larmente estática y sin reflexión teórica.«El discurso del gurú, cuidadosamentereproducido de una generación a otra,ha sido superado y ya no tiene lugar ennuestra disciplina» (cuadro XVII).La dimensión científica vuelve en uncontexto de evaluación de las prácticasmédicas y de influencia continua delmundo universitario que se implicaentonces en el campo de la rehabilita-ción, en Francia y en el mundo. El méto-do científico recupera progresivamentetodos sus derechos en los años 1970-1980 con el desarrollo de la investiga-ción clínica en rehabilitación, el progre-so de las publicaciones francesas yextranjeras, las reuniones científicas yluego, en un contexto general de latodo-evaluación, con el desarrollo de lasreferencias oponibles, el programme demédicalisation des systèmes d’informa-tion (PMSI), la ANDEM, la ANAES, etc.Los medios técnicos van a evolucionar,así como la metodología de investiga-ción, siguiendo las adquisiciones cien-tíficas de las épocas correspondientes.Estos medios técnicos se van a super-poner en capas sucesivas sin anularserespectivamente. El cuadro XVIII resu-me voluntariamente de manera muyesquemática esta dinámica sucesiva deprácticas y teorías.

Evolución de los modelosPara actuar, cada individuo necesita re-ferencias teóricas y modelos. Estosmodelos teóricos son, según la fórmulaconsagrada y polémica, medios muyprácticos cuya evolución refleja la his-toria de las disciplinas. Los modelosson a menudo esquematizados y estili-zados. «La búsqueda de un modelo esel fundamento de toda investigacióncientífica. Donde hay un modelo, haysentido» [98].Los modelos teóricos en rehabilitaciónson implícitos o conscientes, complejoso simples, de difusión confidencial omundial. Una de las características essu pluralidad, ningún modelo puedepretender explicar por sí solo una reali-dad tan compleja como la de la rehabi-litación y de la minusvalía.

• Modelo de la Clasificación internacional de las minusvalías (CIM)

En 1975 se organiza un debate en la OMSpara realizar una clasificación de lasincapacidades y minusvalías comple-mentaria de la Clasificación internacio-nal de las enfermedades. Wodd y ungrupo de trabajo proponen la Clasi-ficación internacional de las minusvalíasque se publica en 1980 [107]. Esta clasifica-ción presenta un modelo de la minusva-lía como base para una clasificaciónhomóloga de la Clasificación internacio-nal de las enfermedades (primera clasifi-cación de las enfermedades en 1893 porel doctor Bertillon). Fue traducida alfrancés por Colvez y publicada por elCTNERHI en 1988 [1]. En 1993 se tradu-ce en 13 idiomas y se cita en más de 1 000artículos de la literatura internacional.Este modelo representa un momento his-tórico en el campo de la minusvalía. Porprimera vez, se organiza internacional-mente un campo conceptual alrededorde la minusvalía. Esta reflexión teóricava a ayudar a las diversas partes queintervienen en esta disciplina médica ysocial a comprender estas situaciones y apresentarlas al público. Una nueva refle-xión está en curso en 1999 cuyo objetivoes el hacer evolucionar este modelo haciauna presentación más positiva e interac-tiva (figs. 16, 17) (cuadro XIX).

• Modelos de ciencias humanas

Las ciencias humanas han aportadodos elementos fundamentales que han

contribuido al progreso considerabledel mundo de la rehabilitación:— por un lado, los medios y las prácti-cas científicas para el análisis del com-portamiento humano;— por otra parte, al describir las con-ductas humanas estas disciplinas apor-tan una base de conocimientos funda-mentales: la lingüística para la afasia; lapsicología cognitiva para la memoria, laatención; la sociología para el análisis delas situaciones institucionales y familia-res, que permiten enfoques nuevos.Estos conocimientos se van a imponercomo complementos necesarios para labase anatómica y fisiológica de las pri-meras teorías de la rehabilitación.La importancia de la corriente cogniti-vista, considerada como «resultado delpensamiento individualista» [96], haaumentado poco a poco en oposición ala corriente conductista. La importan-cia dada al determinismo interno va aencontrarse desfasada con respecto almundo de la rehabilitación que conce-

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Cuadro XVII. – Organización de lainvestigación científica.

En 1868, Victor Duruy crea la Escuela Práctica de Estudios Superiores para favorecer la investigación científica libre de las obligacionesuniversitarias.En 1936, en gobierno del Frente popular crea el Centro nacional de la investigación científica,para estimular la vida científica dotándola de fondos propios.

16 Clasificación inter-nacional de las minus-valías, versión I (1980).

Disease or disorders

Impairment

Disabilities

Handicaps

17 Clasificación internacional de las minusva-lías, versión II (1998-1999).

Health condition (disorder/disease)

Impairment Activity Participation

Contextual factors (Environmental, Personal)

Cuadro XVIII. – Las épocas en medicina física y rehabilitación (esquema).

Período Afecciones Técnicas Ciencias

Histórico Poliomielitis - Aparatos BiomecánicaAmputaciones - Artromotortraumáticas

Intermedio Paraplejía - Reeducación vesicoesfinteriana Ciencias cognitivasPolitraumatismo - Desarrollo de las profesiones Ciencias humanas

médicas y paramédicasHemiplejía - Desarrollo de las instituciones Lingüística

de rehabilitaciónAmputaciones vasculares

Actual Traumatismo craneal - Evaluación y método científico Neurociencias- Isocinetismo, etc. Biología- Neuropsicología

de a los mecanismos psicosociales y almedio ambiente un lugar capital.La primera colaboración importantedesde el punto de vista histórico entrela lingüística y la afasiología se descri-be en 1939 en la obra de M. Durand [7]sobre el síndrome de desintegraciónfonética. M. Durand era entonces asis-tente en el Institut de phonétique (ac-tual departamento de lingüística de laUniversidad, París V). La obra terminacon un capítulo sobre la rehabilitaciónque incluye un número de reflexionesprácticas que conservan toda su actua-lidad (fig. 18).La semiótica en su concepción más am-plia va a dar nacimiento a la noción desemiología funcional [101] para la des-cripción y la comprensión del campode la MFR en medicina, con un lengua-je específico que la diferencia de mane-ra estructural de las otras especialida-des médicas.

• Otros modelos

Muchos otros modelos han sido utiliza-dos y se utilizan aún en rehabilitación. Sehan construido paralelamente a la difu-sión de los conocimientos correspon-dientes entre un público especializado.— El primero desde el punto de vistahistórico es el modelo biomecánico queaún constituye un modelo de referen-cia, de moda en la ortopedia. Durantemucho tiempo fue el único que sirvióde base a una reflexión científica enrehabilitación. Es el modelo que utiliza-ba Bidou, que se basaba en numerososcálculos y diagramas de fuerza y com-partía su vida profesional con la So-ciedad de ingenieros civiles, de la cualera miembro. Hoy en día, este modelode hombre-máquina es en gran parteobsoleto, pero su simplicidad sigueresultando atractiva. Se asemeja a lasproyecciones imaginadas por el públi-co sobre los procesos de recuperaciónmotora.

Otros modelos más o menos complejos,explícitos, pertinentes y útiles se iránutilizando con el transcurso de losaños. Citaremos algunos de ellos:— el modelo genético (es decir, el mode-lo que se refiere a la evolución de lascompetencias del niño, como proponela psicología genética) tuvo cierto éxitoen el período de construcción de la re-habilitación. El principio de este mode-lo es considerar que el hombre que haperdido una función se encuentra en lamisma situación que el niño que toda-vía no la ha adquirido. El adulto debeentonces volver a pasar por los mismosesquemas de adquisición de sus capaci-dades. Este modelo fue muy utilizadopara la rehabilitación de la marcha, delequilibrio, etc.;— el modelo cronológico es un modelomuy simplificado que parece tener encuenta sólo la cronología del tratamien-to. Los cuidados de rehabilitación sediferencian según el momento del tra-tamiento, con un calendario que va dela inmovilización en cama a la readap-

tación al esfuerzo, al deporte y a la vidaprofesional. Este modelo ha servido debase a la primera fase de enseñanza dela rehabilitación. Es implícito en la or-ganización de los cuidados y ha contri-buido a perennizar la idea errónea deque la rehabilitación debe intervenir enuna segunda etapa con respecto a lainstalación de las lesiones con potencialinvalidante;— modelo de la polidisciplinariedad: loscuidados de rehabilitación se remitenentonces a la organización profesionalcon una repartición del tiempo y del es-pacio y una jerarquización de las inter-venciones profesionales. La polidisci-plinariedad corresponde a varias sub-categorías: la «multidisciplinariedad»(simple yuxtaposición geográfica ytemporal de las profesiones) y la inter-disciplinariedad (comunidad de análi-sis, de competencia y de proyecto) queencontramos en el terreno según elnivel de evolución y de competencia delas estructuras terapéuticas;— el modelo deductivo [100]: se utilizaampliamente en rehabilitación, la ma-yoría de las veces de manera implícita.Una lesión va a determinar en cascadao en espiral otras consecuencias nefas-tas que conviene conocer y controlar.Este modelo se propone con frecuenciapara la rehabilitación respiratoria peroes globalmente pertinente. En este con-texto, se habla a veces de la noción de«superminusvalía»;— existen muchos otros modelos peroson menos genéricos y se utilizan encampos más específicos de la rehabili-tación.Encontramos esta conducta en la reha-bilitación de las funciones cognitivas(cuadro XX).La cuestión tan importante del papel dela restauración funcional después deuna lesión cerebral ha sido objeto de untrabajo de síntesis [59] realizado porHecaen y Jeannerod en 1979. El debatehistórico sobre los procesos de restaura-ción funcional comienza a fines delsiglo XIX y comprende la plasticidadcerebral, la regeneración, las suplenciasfuncionales, la reorganización, los pro-cesos de restablecimiento y de reorgani-zación, etc. Un simposio internacionalreúne en Burdeos, el 26 y 27 de abril de1991, a iniciativa de Barat y Mazaux, anumerosos equipos de diversos paísessobre este tema difícil y polémico.Estos modelos se van a oponer con eltiempo al modelo del sentido común y alos mecanismos de la opinión sobre lasprácticas de la rehabilitación. Esta diver-gencia progresiva entre el enfoque basa-do en el sentido común y el enfoquecientífico es uno de los aspectos másdestacados de los últimos 25 años.

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Cuadro XIX. – Clasificación internacional de las minusvalías (versión II).

Deficiencias Actividades Participación

Nivel el cuerpo la persona (la persona la sociedadde funcionamiento (las partes del cuerpo) como un todo) (relaciones

con la sociedad)

Características el funcionamiento las actividades implicación en ladel cuerpo de la vida cotidiana situación

Aspectos positivos integridad funcional actividades participacióny estructural

Aspectos negativos deficiencias limitación restricciónde las actividades de la participación

Descriptivos gravedad nivel de dificultad extensión de lalocalización asistencia participaciónduración duración facilitación y barreras

perspectivas arquitectónicas

18 «El síndrome de desintegración fonética enla afasia».

� Desarrollo de la evaluación y de la investigación clínica

InvestigaciónEl desarrollo de la investigación enrehabilitación ha encontrado grandesdificultades desde el punto de vistahistórico, por diversas razones:— los profesionales de terreno teníanpoca o ninguna formación para lainvestigación;— el largo período de construcción delmundo de la rehabilitación ha movili-zado las energías profesionales alrede-dor de los proyectos institucionales yde la atención terapéutica de un grannúmero de pacientes, en detrimentodel tiempo consagrado a la investiga-ción. Los pioneros de la rehabilitaciónsoñaban con un campo activo de inves-tigación; actualmente se asiste a la rea-lización progresiva de este sueño;— el escaso valor de la investigaciónclínica en el campo de la minusvalía;— la ausencia de enseñanza de losconocimientos de base, clínicos e insti-tucionales relativos a la MFR a estu-diantes matriculados en diversas profe-siones médicas y paramédicas. Las ex-periencias puntales recientes de ense-ñanza de la rehabilitación en los cursosbásicos de las facultades de medicinamuestran un principio de evoluciónaunque no se sabe si esto va a repre-sentar el comienzo de una nueva orien-tación histórica. En enero de 1993, elOrdre national des médecins publicaun fascículo sobre las «minusvalías deladulto» destinado a los médicos gene-ralistas a fin de orientarlos en su enfo-que de la persona minusválida.La emergencia de la investigación severá favorecida por:— el aporte de los grupos médicos cu-ya actividad se consagra enteramente aeste campo de conocimientos, con lacreación en diferentes países de gruposde médicos rehabilitadores y el desa-rrollo universitario de la MFR, especia-lidad representada actualmente en lamayoría de las facultades de medicinay de los centros hospitalarios universi-tarios (CHU);

— el acercamiento de las profesionesparamédicas a la investigación científi-ca [95], en particular en el registro de lakinesiterapia;— el desarrollo de este campo deconocimientos y prácticas en el mundo,con la existencia de revistas nacionalese internacionales de gran calidad;— el aporte esencial, tanto desde elpunto de vista conceptual como meto-dológico, de las ciencias humanas (lin-güística, psicología, sociología, etc.),que se dedican al análisis del compor-tamiento humano y que además pose-en los medios conceptuales necesariosy la experiencia de la evaluación delcomportamiento.En este contexto, la organización deuna investigación terapéutica y clínicaaplicada y de círculos de calidad en losservicios contribuye a esta evolución.

• Desarrollo de la evaluación de las prácticas institucionales

El Programa de medicalización de lossistemas de información (PMSI) [104],derivado originalmente del AmericanFetter System, data de junio de 1982. En1992, la dirección de los hospitalesfranceses comienza un trabajo de refle-xión sobre el PMSI en el marco hospita-lario denominado entonces «estadíamedia», en referencia al tiempo habi-tual de hospitalización (con respecto auna estadía corta). En 1993, diversosgrupos de trabajo crean las primerasbases de datos para construir una clasi-ficación medicoeconómica de las esta-días hospitalarias. Se realiza así unaexperimentación en el terreno. En 1998se propone una tabla de recolección dedatos semanal para cada paciente hos-pitalizado en rehabilitación. En 1999,después de esta fase de aprendizaje, serecomienda una recolección de datoscompleta.Más de 10 años después del informe de1984, el Inserm (cuadro XXI) publica lasactas del coloquio [82] «De la deficienciaa la reinserción», subtitulado «investi-gaciones sobre las minusvalías y laspersonas minusválidas».

• Enfoques demográficos

Son importantes en cualquier proyectoprofesional de envergadura, y constitu-yen un aporte esencial al conocimientodel mundo de la minusvalía. No obs-tante, son muy difíciles de aplicar a estecampo.El estudio de Minaire y de Flores reali-zado en la ciudad de Saint-Cyr-sur-Rhône en 1984 incluye al conjunto desus habitantes. La noción de minusva-lía de situación se ilustra aquí con lainvestigación de las dificultades fun-cionales de los habitantes según latarea que deben realizar y las condicio-nes materiales (por ejemplo, la escalera

y la altura de los escalones). Se evalua-ron, las aptitudes funcionales de 504 delos 532 habitantes de la comuna. Estorepresentó una primicia en el enfoqueepidemiológico funcional de una po-blación total.

EvaluaciónLos medios de evaluación en el campode la rehabilitación han experimentadouna evolución importante, pasando delcampo analítico al campo funcional, dela simple medición a la evaluación.El desarrollo histórico de estos medioscorresponde a las representaciones mé-dicas de la época y a los desarrollosconceptuales.Los enfoques iniciales, utilizados desdecomienzos del siglo XX, son analíticosy están ilustrados por el testing muscu-lar, la goniometría, etc. El testing nace apartir del tratamiento de los niñospoliomielíticos. La primera edición dellibro de Daniels [23] sobre el testing mus-cular data de 1946.Desde el punto de vista del análisisfuncional y conductista surgen diferen-tes medios de evaluación, muchos delos cuales son descritos en el libro deWade [97] Mediciones en rehabilitaciónneurológica (1992).Dos de ellos tienen una vocación uni-versal en el campo de la rehabilitación:el índice de Barthel (1965) y la medi-ción de la independencia funcional(MIF) (1985).Mahoney [68] y Barthel proponen enfebrero de 1965 un «índice simple deindependencia para evaluar los progre-sos en rehabilitación»: el índice deBarthel. Estos autores lo utilizabandesde 1955 en MFR en Maryland (Es-tados Unidos) como medio de evalua-ción en las diferentes etapas del trata-miento: a la llegada al servicio, durantela fase de readaptación, en el momentoen que los progresos son máximos. Esto

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Cuadro XX. – Métodos de rehabilita-ción [90].

— Estrategias de restablecimiento (reaprendizaje de los elementos faltantes o de los procedimientos defectuosos).

— Estrategias de reorganización (uso de lospotenciales preservados para restablecer una función defectuosa).

— Estrategias de facilitación (ayudar a la expresión de los potenciales preservados no revelados).

— Estrategias paliativas (reorganización delentorno, prótesis mental).

Cuadro XXI. – Informe del Inserm de1984 [6].

El informe del Inserm de 1984 «Reducir las minusvalías» propone ocho mociones que ponende relieve la evaluación y la investigación. Estas proposiciones pertinentes aún son de actualidad:- Definir y evaluar mejor las minusvalías- Realizar la epidemiología de las minusvalías- Desarrollar la investigación clínica en el campo de las enfermedades invalidantes- Evaluar los métodos y los resultados de las técnicas de rehabilitación- Desarrollar la investigación sobre el equipamiento ortoprotésico y sus métodos de evaluación- Incrementar las investigaciones sobre los aspectos psicosociológicos de la minusvalía- Estudiar la repercusión psicológica de la minusvalía- Evaluar los aspectos económicos de la minusvalía

les permitía determinar a qué nivel ycon qué velocidad el paciente progresa-ba en su independencia.En 1983, el American Congress ofRehabilitation Medicine buscaba unmedio común que permitiera el análi-sis, la comunicación y la investigación[18]. En 1987, el equipo de Granger enBuffalo (Estado de Nueva York) propo-ne la MIF en el contexto de un sistemauniforme de recolección de datos paralos servicios y centros de MFR [103] deEstados Unidos (uniform national datasystem). Bajo el impulso de Minaire,Boulanger y Chantraire, este sistemafue difundido en los países francófonosy en 1989 se propuso una traducción alfrancés. En julio de 1989, Minaire viajaa Buffalo, donde su iniciativa de abrirla MIF a la francofonía es recibida favo-rablemente. Desde entonces, la MIF haadquirido una gran notoriedad. EnEstados Unidos se utiliza en un gransistema de recolección de datos paralos servicios y centros de rehabilitación.

Mecanismos de opinión: informes curación-rehabilitaciónLa historia de los mecanismos de laopinión sobre la rehabilitación y susprácticas no ha sido realizada todavía ya posteriori seguirá siendo un dominiodifícil de explorar en ausencia demarco teórico. Sin embargo, tiene unagran importancia en el registro tera-péutico ya que estos mecanismos si-guen la evolución de las técnicas yconocimientos compartidos.La rehabilitación en la opinión comúnestá relacionada con la noción de cura-ción. El objetivo deseado es la desapa-rición de los trastornos físicos o intelec-tuales por efecto del tratamiento. Estaideología que se origina en la asocia-ción tratamiento médico igual curacióncorresponde siempre a la expectativadel público. La rehabilitación se va aimplicar en la perspectiva, curacióncontra incurabilidad. Progresivamente,con los diversos promotores cuya his-toria se ha relatado y muchos otrosmás, esta idea va a instalarse y ampliar-se poco a poco para modificar funda-mentalmente la visión de la enferme-dad. La noción de incurabilidad se aso-cia entonces a la de fijación de los tras-tornos y situaciones en el tiempo. Deuna noción de estado fijo, de «secue-las», va a surgir la idea de que laminusvalía es una noción relativa, evo-lutiva, inestable, compleja, que puedemejorarse con el aporte de los profesio-nales de la salud.La importancia de estos conocimientoscomunes explica también desde elpunto de vista histórico la dificultad deconstruir y difundir el campo científicocorrespondiente. La impresión de «sa-ber» es comúnmente compartida tantopor el público como por los profesiona-

les de la salud de otras disciplinas.¿Para qué formarnos o informarnoscuando ya lo sabemos todo y no senti-mos ninguna necesidad de ello?La evolución de la notoriedad de losdiversos actores de la rehabilitación vaa ser progresiva y diferente según lasprofesiones: los conocimientos comu-nes del público se limitan habitualmen-te hoy en día a la existencia de los kine-siólogos y de los ortofonistas y a la delas instituciones de rehabilitación en elcampo sanitario (cuadro XXII).La relación entre la rehabilitación y lacuración va a experimentar desde elpunto de vista histórico una evolucióndiferente según la tipología de laminusvalía, y será interpretada demanera diferente según las profesio-nes. La recuperación analítica de lasdeficiencias debidas a una lesión (porejemplo, una parálisis debida a unalesión del sistema nervioso) va a cons-tituir una expectativa esencial delpúblico. No obstante, las técnicas derehabilitación tienen poca o ningunainfluencia sobre la evolución de laslesiones responsables de la minusvalía.La rehabilitación no hace crecer elmuñón de un amputado, ni las neuro-nas destruidas por una isquemia, perola creencia popular es fuerte y resiste acualquier argumento, incluso a cual-quier confrontación con la realidad. Esel principio de los mecanismos de opi-nión. Esta dinámica de pensamiento esmuy poderosa sobre todo cuando lalesión responsable de la deficiencia esinvisible, no está localizada en el sitioen que se expresan las deficiencias y lascompetencias alteradas son elementosconductistas complejos (como porejemplo el lenguaje o la memoria).Este enfoque de los profesionales sobreel reconocimiento de estos mecanismosdel pensamiento común constituye, enla historia contemporánea de la rehabi-litación, una de las claves esenciales dela evolución de las prácticas profesiona-les. Esto va a hacer evolucionar los prin-cipios de la rehabilitación privilegiandolos objetivos funcionales, de los cualesderivan las modalidades terapéuticas.Esta perspectiva existe desde principiosdel siglo XX para las conductas motorasy se está introduciendo poco a poco enel campo de las conductas cognitivas(lenguaje, etc.). Hay que destacar queesta evolución de las mentalidades pro-fesionales no es lineal y que esta cultu-ra general de la rehabilitación se hadifundido de manera muy irregularentre los profesionales de la rehabilita-ción. Algunos grupos de profesionaleshan tenido un acceso muy limitado a lacultura general de la rehabilitación.

Desarrollos culturalesEl desarrollo cultural en el campo de larehabilitación es uno de los elementos

esenciales de la historia contemporánea.Hemos visto que para muchos las ideasya eran antiguas. Se trataba de obras ais-ladas aunque monumentales, sin escue-la, sin adición de experiencias, sin por-venir social y cultural. El contexto nuevoha sido el de la creación de grupos deprofesionales organizados, capaces deocuparse de esta disciplina, de establecernormas culturales, de desarrollar unaidentidad social, de hacer progresar den-tro de los grupos los conocimientos y dedifundirlos. Ésta es la principal revolu-ción de los últimos años. Dicha construc-ción cultural se ha realizado progresiva-mente y con gran esfuerzo.El desarrollo de las publicaciones enesta disciplina va a marcar la historiacontemporánea. Como ya ha sido men-cionado, aunque aparecieron docu-mentos importantes en el período delas dos guerras, habrá que esperar unaépoca más reciente para asistir a unmovimiento cultural importante.En Francia, diversas publicacionesserán propuestas a públicos diversos:— los Annales de médecine physiquefundados por Waghemacker se creanen 1957 y se convertirán en los actualesAnnales de rééducation, de réadaptation etde médicine physique. Otra revista, Les ca-hiers de rééducation, se trasformará en1981 en el Journal de réadapationmédicale por iniciativa de Hamonet.Otras publicaciones en francés son: Lalettre du médecin rééducateur, la Lettre G(Lettre de la Fondation Garches, funda-da en 1988), la Revue de réadaptationfonctionnelle, professionnelle et sociale(Nancy, André), la Revue de médecine ort-hopédique (Maigne), el Journal de trauma-tologie du sport (Rodineau), etc.;— la Encyclopédie médico-chirurgicale ensu colección «Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation» prevé la pu-blicación de los grandes capítulos de larehabilitación con síntesis continua-mente actualizadas;— las Journées de Montpellier, desde1973, son reuniones anuales cuyas ac-tas se publican en forma de obras colec-tivas. Son una fuente de investigaciónpara los historiadores de la rehabilita-ción y todos los profesionales de la

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Cuadro XXII. – Ciencia y opinión [9].

«La ciencia, en su principio como en sus conclusiones, se opone radicalmente a la opinión.Si a veces puede legitimar la opinión sobre unpunto particular, es por razones diferentes de lasque fundamentan la opinión; de modo que la opinión nunca tiene razón. La opinión piensamal, no piensa, traduce necesidades en conocimiento. Designar a los objetos por su utilidad, impide conocerlos. No se puedefundar nada sobre la opinión, hay que destruirlaprimero. Es el primer obstáculo que hay quesuperar.»

salud. Éstos encuentran una cantidadconsiderable de artículos que reflejanlas preocupaciones, los centros de inte-rés y la vitalidad de la rehabilitación delos últimos 25 años;— las Journées de rééducation, publica-das anualmente en el marco de los En-tretiens de Bichat (animados por Le-vernieux, más tarde por Samuel y ac-tualmente por Simonnet);Todos los grupos profesionales queintervienen en el campo de la rehabili-tación se van a organizar para inter-cambiar sus conocimientos, difundirlosy progresar en sus prerrogativas desalud. Esto ha dado lugar a diversasobras, revistas y libros, cuya calidad einterés no han cesado de aumentar. Setrata por ejemplo de los Annales de kiné-sithérapie, Kinésithérapie scientifique, elJournal d’ergothérapie, etc.Paralelamente a este desarrollo de losescritos sobre la rehabilitación, se asiste auna evolución considerable de los cono-cimientos médicos. Por ejemplo, el 26 dejunio de 1997, aparece la base de referen-cias Medline que cuenta con 9 millonesde artículos publicados en 3 800 revistas,hoy en día accesible gratuitamente porInternet. Estas revistas referentes a laMFR son anglófonas.

EVOLUCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS

Este aspecto ha marcado más que otroslas prácticas y la organización de losservicios de MFR, así como el conjuntode la rehabilitación.

• Tipología de las lesiones

PoliomielitisLa importancia de la poliomielitis en larehabilitación es histórica. Determinólos orígenes de la organización inicialde los servicios así como de la cons-trucción de los conocimientos en estadisciplina. El conocimiento de la esco-liosis debe mucho al seguimiento de losniños y adolescentes poliomielíticos.Duval-Beaupère ha descrito, a partirdel estudio minucioso de las historiasclínicas de los niños poliomielíticos delhospital Raymond Poincaré de Gar-ches, la curva de evolutividad de la es-coliosis que constituye actualmente unclásico de la ciencia (cuadro XXIII).

TuberculosisAntes de la poliomielitis, la tuberculosisha desempeñado un papel importanteen el desarrollo del campo de la rehabi-litación. El tema fue de gran actualidadalrededor de la Segunda Guerra mun-dial. Uno de los puntos principales erala dificultad de reinserción de los«tuberculosos curados». Berthet [13]señala que hay que luchar contra losprejuicios de la época: «La tuberculosisnecesita reposo; ahora bien, la tubercu-

losis es incurable por lo tanto acarrea elreposo definitivo (...). Otros temen queel antiguo enfermo recupere su lugar enla fábrica, el obrero teme al tuberculosoque sale del sanatorio (...). El patrón porsu parte teme una recaída que inte-rrumpa nuevamente el trabajo». En-tonces había que defender el interés deltrabajo como medio de readaptación.Las nociones de rehabilitación y de rea-daptación están relacionadas en estaépoca con el campo profesional: elpaciente es rehabilitado si hay que ense-ñarle un nuevo oficio, es readaptado sipuede reanudar su profesión anterior.Esta denominación sigue vigente enciertos establecimientos de reinserciónprofesional.La tuberculosis ha sido a menudo elprimer campo de acción de muchasinstituciones actualmente conocidascomo centros de rehabilitación.

Otras patologíasA continuación, estas unidades recibie-ron otras patologías: parapléjicos y te-trapléjicos, cerebrolesionados traumáti-cos y vasculares, quemados y másrecientemente raquiálgicos crónicosatrapados en una espiral de involuciónpersonal y social, para un reacondicio-namiento físico y una readaptaciónprofesional. Esta evolución correspon-de a la aceptación en la práctica delmodelo de la CIH, que separa las no-ciones de enfermedad y minusvalía.Una lesión sin gravedad vital (unalesión raquídea mecánica, por ejemplo)va a ser responsable de una minusvalíagrave, que será tratada como tal.

ParaplejíaLa paraplejía ha contribuido amplia-mente, como la poliomielitis, a la evo-lución de los conocimientos en rehabi-litación.

La historia del tratamiento de los para-pléjicos comienza en Francia en ladécada del 50 con Grossiord y Benassyen Garches y Maury en Fontainebleau.Las condiciones de llegada de los pa-cientes parapléjicos a las pocas unida-des especializadas eran muy difíciles[102]: «Hay que reconocer que en esaépoca recibíamos parapléjicos y tetra-pléjicos, por lo menos los que sobrevi-vían, ya que una gran parte moría enestados graves con múltiples escaras,deformaciones ortopédicas considera-bles, osteomas, cálculos renales y bilia-res, pielonefritis, etc., muchas cistosto-mías también. Había un trabajo operato-rio muy importante en la mayoría de lostetrapléjicos, que se quedaban entoncesde 18 meses a 2 años e incluso a vecesmás para cumplir nuestro contrato.»El conocimiento de las lesiones medula-res y su seguimiento es un factor esen-cial en la evolución de los conocimien-tos sobre la evaluación, el tratamiento yla rehabilitación de las grandes funcio-nes vegetativas, como la función vesico-esfinteriana, la regulación de la presiónarterial, la procreación, la sexualidad,etc. El primer congreso internacional«Minusvalía y Sexualidad» tuvo lugaren París por iniciativa de Waynberg, el30 y 31 de octubre de 1980.Ciertas patologías han evolucionado ensu topografía, en su etiología. Es el casode las amputaciones con muchos me-nos amputados de miembros superio-res, muchos menos amputados traumá-ticos y muchos más amputados arteríti-cos, con un contexto global físico y psi-cológico muy diferente.Esta evolución, en particular hacia elaumento de los pacientes cerebrolesio-nados en las unidades de cuidadosespeciales, tendrá por corolario unapresencia incrementada en los serviciosy centros de rehabilitación de neuropsi-

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Cuadro XXIII. – Escoliosis, fechas del tratamiento ortopédico [71].

Ambroise Paré 1575 corsé para enderezar el cuerpo torcido

Francis Glisson 1677 primer aparato de suspensión

T. Levacher 1722 banda de desrotación

Portal 1776 apoyo axilar

Jean André Venel 1791 uso permanente del aparato

Kupl y Kluge 1828 molde de yeso

Sayre 1877 corsé de yeso

E.G. Abbot 1911 corsé realizado en marco

Bount y Schmidt 1945 corsé de Milwaukee

Stagnara 1949 ortesis polivalva ajustable

Yves Cotrel 1954 corrección enyesada de las escoliosis

Allègre y Michel 1971 corsé corto

Hall 1975 ortesis de Boston

cólogos y ortofonistas, cuya historiapropia integra más tardíamente la de laespecialidad MFR. Esta patología neu-rológica denominada «central» va aimpulsar, en la década del 50, el desa-rrollo de métodos como el de Bobath.La gran notoriedad de este métodocontrasta con los pocos trabajos cientí-ficos de análisis que suscitó. Es unmétodo que tiene por finalidad mejorarla recuperación (en el sentido estricto)de la parálisis. Ha contribuido amplia-mente a acentuar el deseo de curacióntotal que motivaba a los profesionalesde la rehabilitación en el período de losaños 1950-1970, período casi mudodesde el punto de vista científico de larehabilitación. La crítica llegará mástardíamente: «al entusiasmo de la déca-da del 60, siguió una actitud más obje-tiva, más crítica» [54] (cuadro XXIV).La rehabilitación y la readaptación alesfuerzo ha tenido desde los orígenesde las prácticas gimnásticas una granimportancia. El reentrenamiento car-diovascular al esfuerzo forma parte detodos los tratamientos, pero habrá queesperar los años 1950-1960 para que larehabilitación sistemática de los pa-cientes coronarios experimente un pro-greso rápido. «El entrenamiento provo-caba en ellos las mismas reaccionesfavorables de adaptación que en losindividuos normales y paralelamenteestos enfermos veían regresar su sinto-matología funcional [19]».

� Edades

En su primera fase de expansión, loscentros de interés de la rehabilitaciónse orientaban hacia los niños, adoles-centes y adultos jóvenes.La ideología del trabajo como objetivofinal de la rehabilitación está inscrita enciertas denominaciones. Esta nocióninicial evolucionó progresivamente conel aumento notable del promedio deedad de los pacientes hospitalizados.

NiñosEl registro infantil es un campo singu-lar que se opone en su historia alcampo del adulto.Aunque este registro tuvo una impor-tancia determinante en los orígenes dela disciplina, con la poliomielitis y laparálisis cerebral, su importancia cuan-titativa no ha dejado de disminuir. Porotra parte, las concepciones concer-nientes al tratamiento han evoluciona-do. Se hospitalizaba a los niños para eltratamiento de la escoliosis, etc. Lanoción de integración estaba entoncesampliamente valorizada.La escoliosis y las deformidades físicas hansido ampliamente estudiadas y trata-das en la historia (Duval-Beaupère,Stagnara, de Mauroy, etc.).

El contexto de la parálisis cerebral hapermitido el desarrollo, con autorescomo Tardieu, de una evaluación facto-rial que enuncia una evaluación funcio-nal precisa, con las terapéuticas corres-pondientes (cuadros XXV, XXVI). Actualmente, las necesidades en el sec-tor sanitario se han reducido y haypocos centros específicos en este cam-po. Esta circunstancia nueva plantea noobstante el problema del desarrollo delos conocimientos y prácticas en esteregistro de la rehabilitación. En esteúltimo período, el número de niñosminusválidos ha disminuido con laconsecuente reducción del número decamas de rehabilitación infantil y, encambio, un desarrollo del registro me-dicosocial.Así, se asiste a partir de la década del 50a una evolución del campo médicohacia el campo medicosocial, evoluciónque continúa actualmente. La dimen-sión educativa pasa a ser central y deter-minante para el niño minusválido y jus-tifica las modalidades del tratamiento.En el contexto infantil, la representa-ción de la minusvalía física es cuantita-tivamente modesta, lo que contribuye ala marginalización de este sector conrespecto a la minusvalía mental, muchomejor estructurada.

Envejecimiento y personas de edad avanzada

Dos aspectos han marcado la evoluciónreciente de la rehabilitación en esteregistro:— por una parte, gracias a la mejora delos cuidados terapéuticos, las personasminusválidas envejecen. Este contextoha sido objeto de trabajos médicosimportantes en rehabilitación, como porejemplo, el estudio de las condiciones deenvejecimiento de las personas víctimasde las epidemias de poliomielitis de ladécada del 50 que, agravándose variasdécadas después, corresponden al sín-drome pospoliomielitis;

— por otra parte, cada vez más perso-nas de edad avanzada llegan a los cen-tros y servicios de rehabilitación, debi-do al envejecimiento de la poblacióngeneral y a la morbilidad asociada a laedad. La edad ha dejado de ser un cri-terio de rechazo de admisión, comoocurría todavía hace 25 años en algunoscentros y servicios de rehabilitación.Un primer trabajo de síntesis sobre larehabilitación en geriatría fue realizadopor Rabourdin y Ribeyre en 1980 [81].

� Etiologías incriminadas: accidentología

Actualmente, la evolución de la acci-dentología asociada al tráfico automo-tor constituye un elemento capital. Estefenómeno sigue siendo preocupanteaunque se hayan realizado grandesprogresos.«La inseguridad asociada al tráfico esun fenómeno de gran importancia enFrancia: cerca de 500 000 muertos,número comparable a las pérdidas dela Segunda Guerra mundial (600 000muertos en Francia) [20]. En 1972, setomaron diversas medidas de preven-ción (cinturón de seguridad, velocidad,alcohol) que permitieron modificar unacurva preocupante.Desde el punto de vista histórico, hayque destacar la importancia de las cir-cunstancias de aparición de la minus-valía. Por ejemplo, los militares heridosy los accidentados laborales, en parti-cular, conservarán en todo momentoun contexto particular de solidaridad.El temor de la indiferencia induce apreservar las adquisiciones socialescorrespondientes [2].

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Cuadro XXIV. – Método Bobath [35].

Karel y Berta Bobath propusieron en los años 50un método que se difundió ampliamente en todoel mundo y que sigue siendo muy popular.Inicialmente destinado al niño paralizado cerebral, en el Western Cerebral Palsy de Londres,se utilizó poco después para el hemipléjico adulto. Las concepciones de los autores se basanen dos ideas esenciales: por un lado, valorizar el potencial motor de las regiones paralizadas tratando de obtener «la inhibición de los esquemas patológicos de espasticidad, la facilitación y la estimulación de los movimientos funcionales normales automáticos y voluntarios» y por el otro, reintegrar cada gesto, cada movimiento en el conjunto de la motricidad y de la posturadel cuerpo.

Cuadro XXV. – Análisis factorial de unequino [93].

«Este equino (talón despegado del suelo)puede deberse a retracciones, contraccionesirreprimibles de reposo, una exageración del reflejo miotático, reacciones excesivas al contacto o a la presión, y cada factorrequiere un tratamiento específico.»

Cuadro XXVI. – Un ejemplo, la Aso-ciación para la protección de los niñosinválidos (ASEI) en Toulouse.

La Asociación para la protección de losniños inválidos se crea en 1950 en Toulousecon el apoyo del rector Paul Dottin. Susobjetivos se orientan inicialmente hacia elporvenir social del niño inválido para locual se crea una clase especial enRamonville-Saint-Agne. La asociación sedesarrolla desde el punto de vista de lasestructuras educativas, medicosociales y sanitarias. Consta actualmente de 40 establecimientos en cinco departamentosdiferentes, 2 700 empleados y 150 docentespara 2 500 vacantes.

PSICOLOGÍA Y MINUSVALÍA

Las relaciones del cuerpo y el espíritusiempre han constituido el centro delproblema del hombre minusválido y delas prácticas de rehabilitación. La obra de Cabanis [83], médico y filó-sofo, contemporáneo de Bichat, autoren 1802 de un libro notable Las relacio-nes del cuerpo y el espíritu del hombre,marca históricamente el interés delcuerpo médico por esta cuestión. Enrealidad, el debate sobre este tema exis-te desde la Antigüedad [80] y la nociónde «espíritu» se traduciría hoy en díapor psicología.Esta dinámica psicológica, sobre losaspectos cognitivo y afectivo, se ha afir-mado progresivamente en el campo dela rehabilitación con la llegada ennúmero creciente a los centros de reha-bilitación de disciplinas paramédicas,como la ortofonía, la psicomotricidad,la psicología, la educación, etc.El interés, creciente con los años, secentra en diversos registros: la neurop-sicología, la psicología y la sociologíadel cuerpo, la psicología de la minus-valía, las terapias conductistas. Estaevolución se ha producido sobre tododurante los últimos 25 años.

� NeuropsicologíaEl viraje reciente en el campo de la neu-ropsicología en rehabilitación está mar-cado por la publicación de 1979 dellibro de Seron Afasia y neuropsicología,enfoques terapéuticos [89]. Esta obra reca-pitula la historia de los enfoques de larehabilitación y propone un enfoquecientífico para este registro terapéutico.«En materia de terapia, hay que cuidar-se de cualquier militantismo ciego.Resulta vano oponer la fe del terapeutaal escepticismo del investigador».La afasia constituyó el primer grantema de interés en el campo de la reha-bilitación, seguida por todas las otrasfunciones cognitivas [60]. La historia dela afasia se confunde con la historia dela neuropsicología en su aspecto anato-moclínico (cuadro XXVII).Con respecto al lenguaje, RomanJacobson [58] publica en 1940 un docu-mento intitulado «Lenguaje infantil,afasia y leyes generales de la estructurafónica»: «Hemos creído poder admitirque las lesiones afásicas reproducen ala inversa el orden de las adquisicionesinfantiles. No obstante, examinada decerca, la patología del lenguaje presen-ta una gran diversidad de síndromesen comparación con el proceso esen-cialmente uniforme de la iniciacióninfantil del lenguaje».El primer trabajo de síntesis sobre laneuropsicología clínica es el de de Aju-riaguerra y Hecaen de 1949. Los datosson entonces esencialmente anatomo-clínicos y se organizan alrededor de los

conocimientos patológicos. Habrá queesperar la llegada de las ciencias huma-nas para que el enfoque conductista sedesarrolle enriqueciendo la observa-ción de los trastornos cognitivos.La psicología cognitiva ha tenido unimpacto determinante para el análisis yla comprensión de los trastornos psi-cointelectuales. Los comienzos de lapsicología cognitiva datan de 1958(cuadro XXVIII).A partir de la década de los 70, la me-moria se considera como un objetivoprivilegiado para valorizar el campo dela psicología en rehabilitación.

� Psicología y sociología del cuerpo

Imagen del cuerpoUn nuevo interés por la imagen delcuerpo surge con Paul Schilder. Nacidoen 1886, este autor pública en 1935 unaobra de referencia [88], La imagen delcuerpo. «La imagen del cuerpo humanoes la imagen de nuestro propio cuerpoque formamos en nuestro espíritu, enotras palabras, la idea que tenemos denuestro propio cuerpo. Experimen-tamos sensaciones... y más allá de estassensaciones sentimos directamente quehay una unidad del cuerpo. Esta uni-dad es percibida, pero es más que unapercepción. Es un esquema de nuestrocuerpo, o esquema corporal, o incluso...un modelo postural del cuerpo».

Imagen del cuerpo minusválidoEn las sociedades tradicionales, lospobres y los enfermos, a menudo amal-gamados, eran considerados comoseres inferiores y marginales. El mendi-go suele ser representado como un per-sonaje minusválido, por ejemplo unamputado. El cuerpo deforme generaun miedo que se refleja en muchas fór-mulas populares: «Que Dios nos librede los cojos y jorobados». El cuerpominusválido estaba asociado a caracte-rísticas psicológicas negativas que pro-vocaban desconfianza: «No confíes enlos bizcos, tuertos, jorobados o cojos».Se teme, según Roux, que «el desordenfísico sea la marca de un profundodesorden moral». El simbolismo de laescoliosis sigue siendo peyorativo conla imagen tradicional del jorobadoestigmatizado en las artes plásticas, laliteratura (Quasimodo, Lagardère, Jeande Florette, etc.), la comedia del arte(Polichinella), el cine, etc. «El jorobadoes un elemento importante de nuestraimaginación y de nuestra cultura» [86].El libro de Goffman [43], publicado en1963, aporta una reflexión sobre lasmarcas corporales. Los minusválidosson asimilados a los estigmatizadosfísicamente marcados y reconocidospor su sociedad. Estos trabajos se desa-rrollan en el contexto de la psicosocio-logía con la noción de estereotiposhabitualmente desfavorables para laspersonas minusválidas [69].

Psicología y minusvalíaEl interés de la psicología por la minus-valía es antiguo, si se considera que es-te enfoque clínico está relacionado concualquier acción terapéutica.No obstante, hay que subrayar que eltrabajo sistemático y científico sobreeste tema es mucho más reciente. Losregistros principales provienen de lapsicología experimental, de la psicolo-gía laboral, de la psicología cognitiva,de la psicopatología y de la psicologíasocial. Los temas de estudio conciernenno sólo a los pacientes, sino también alas familias y a los equipos terapéuticos.

• Psicología del aprendizaje [65]

Va a aportar datos útiles para la rehabi-litación a través de un enfoque experi-

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Cuadro XXVII. – La afemia de Broca [52].

«La afemia que data de 21 años atrás, es producidapor el reblandecimiento crónico y progresivo de lasegunda y la tercera circunvoluciones del pisosuperior del lóbulo frontal izquierdo.»«Esta abolición de la palabra, en individuos que noson ni paralizados ni idiotas, constituye un síntoma bastante singular como para que nosparezca útil designarlo con un nombre especial. Yole daré el nombre de afemia.»«El 11 de abril de 1861, llega al servicio de cirugíade la enfermería general de Bicêtre, un hombre de 51 años, llamado Leborgne, afectado de un flemón difuso gangrenoso de todo el miembroinferior derecho...Iba y venía por el hospicio dondese lo conocía con el nombre de Tan. Comprendíatodo lo que se le decía; tenía incluso un oído muyfino; pero cualquiera que fuera la pregunta que sele planteara, respondía siempre: tan, tan, realizando gestos variados con los cuales lograbaexplicar la mayoría de sus ideas.» (Broca, Boletínde la Sociedad de Antropología de París, 1861;6:330-357).Broca (1824-1880) ha propuesto el término afemia después de discutir diversas terminologías: afonía, alalia, afasia, alogia y afrasia. No obstante, el 18 deabril de 1865, Trousseau (1801-1867) propone abandonar la denominación de afemia y reemplazarla por «afasia».En 1820, Jacques Lordat (1773-1870) había descritoeste trastorno, del cual fue víctima él mismo, con elnombre de «alalia».

Cuadro XXVIII. – Historia de la revolu-ción cognitiva [39].

«Jerome Bruner y Georges Miller, que fundaronen 1960 el Centro de estudios cognitivos enHarvard, fueron las dos figuras importantes deeste período de promoción de la cognición. (...)La lista de los visitantes del Harvard Centerhace pensar a un Who’s Who de la ciencia de lacognición, casi todo el mundo pasó por estelugar una u otra vez y muchos se quedaron unsemestre o un año como residentes.»

mental con una serie de temas princi-pales: comparación del aprendizajeglobal y del aprendizaje fraccionado,del aprendizaje agrupado y distribui-do, de la conducción en el aprendizaje,de la adquisición de velocidad, delconocimiento de los resultados, etc.Estos datos son disponibles desde ladécada de los 60, pero en ese entonceslas ciencias de la conducta no se hanincorporado aún a los conocimientosde base de la rehabilitación.La psicología en su aspecto más cientí-fico es reciente. Según Paul Fraisse [38],sus orígenes datan de 1860, pero hayque esperar el principio del siglo XX yluego la década de los 50 para que esteenfoque se organice en una corrienteprofesional estructurada. Esta psicolo-gía experimental «permite simplemen-te la constitución de la psicología comociencia». Es en realidad la adaptación ala conducta del método experimentalde Claude Bernard (1865). ThéoduleRibot [12] (1839-1916) ocupa a partir de1889 la primera cátedra de psicologíaexperimental creada para él en elColegio de Francia.Otra corriente ha tenido también unagran influencia en el campo de la reha-bilitación, es la Escuela de Palo Alto,pequeña ciudad al sur de San Fran-cisco. El Instituto de InvestigaciónMental creado en 1959 reúne en un «co-legio invisible» los nombres de DonJackson, Watzlawick, Birdwhistel yHall en una reflexión muy amplia sobrelos temas de la comunicación utilizan-do concepciones sistémicas y de la ci-bernética.A partir de las reflexiones de la Escuelade Palo Alto, se ha propuesto que laalteración de las reglas implícitas de lacomunicación sería la explicación delmalestar provocado por la presencia depersonas minusválidas, y en el análisisdel despertar de los traumatizados cra-neales (cuadro XXIX).A partir de la década de los 50, se mani-fiesta un interés por el mundo del tra-bajo a través de diversas investigacio-nes sobre la «accidentabilidad» (predis-posición a los accidentes) (cuadro XXX).El primer tema que encontró su lugaren el campo de la minusvalía es el pro-ceso de duelo del cuerpo sano. Estadinámica sigue siendo actual y se hacompletado con un mejor conocimien-to y enfoque de los mecanismos denegación [76].En 1973, el Boletín de psicología [55] pu-blica un número especial titulado, «Lapsicología y la infancia físicamenteminusválida». Los temas tratados inclu-yen diversas patologías, las malforma-ciones debidas a la talidomida, la mio-patía, la cifosis, el niño paralizado cere-bral, el hospitalismo, la hemofilia, etc.El capítulo relativo al anuncio de laminusvalía es motivo de controversia.

La dimensión relacional toma aquí unamagnitud particular y las dificultadesen este registro son vividas dolorosa-mente.Un tema que ha marcado un momentohistórico en las relaciones entre psicolo-gía y minusvalía es el de la depresiónque aparece en el contexto de acciden-tes vasculares cerebrales. Robinson [105],en los años 1980-1990, seguido porotros autores, muestra que la hipótesisde una causa únicamente reactiva no essuficiente para explicar la gran frecuen-cia de la depresión en el hemipléjico. Lalocalización de las lesiones cerebrales ylos mecanismos neuroquímicos estánimplicados en la génesis de estos tras-tornos del humor. Se han hecho consta-taciones similares en personas sufrien-do de la enfermedad de Parkinson.Desde entonces, las unidades de reha-bilitación tienen una actitud terapéuti-ca mucho más activa con respecto a ladepresión y sus diversas modalidades.

Terapias conductistasLas terapias conductistas se utilizandesde hace muchos años en rehabilita-ción.El biofeedback es el método más conoci-do. Proveniente de la cibernética, estetérmino designa hoy en día en rehabili-tación cualquier técnica que utilice unainstrumentación que revele al pacientede manera continua e instantánea losacontecimientos fisiológicos internosnormales o anormales en forma deseñales [40]. En rehabilitación, los estu-dios se han desarrollado a partir de la

década de los 60, en particular para losaprendizajes motores.Otros registros del conductismo co-mienzan a incorporarse de manera másexplícita. En efecto, las técnicas de con-dicionamiento (implícitas) se aplicandesde hace mucho tiempo en rehabili-tación.

Sociología y minusvalía

• Familia

La familia frente a la minusvalía es unaspecto esencial aunque mal conocidoy de enfoque difícil. Sin embargo, suimportancia ha sido reconocida desdesiempre. El tema resulta fundamentalcuando la minusvalía concierne al ni-ño. Zucman [108] publica en la décadade los 80 una remarcable revisión de laliteratura sobre este tema.

• Personal de las instituciones

El personal de las instituciones tera-péuticas es otro aspecto que ha de te-nerse en cuenta. Hay que esperar tam-bién la década de los 80 para ver surgirun interés por los grupos profesionales.Es la noción de burn-out [3] que vieneentonces a ilustrar el trastorno de laspersonas confrontadas a los pacientesminusválidos. El burn-out puede tradu-cirse por la noción de extenuamiento.

• Asociación Alter

Alter es una asociación creada enFrancia 1989 que tiene por objetivo lainvestigación sobre la historia de lasminusvalías. Los promotores, forma-dos en ciencias humanas, proponen alos miembros jornadas de estudio, gru-pos de trabajo temáticos y un boletín decontacto, «La breve de Alter».

EVOLUCIÓN INSTITUCIONAL: CENTROS Y SERVICIOS

DE REHABILITACIÓN

La evolución institucional comenzócon la creación de centros de rehabilita-ción privados y siguió con el auge pro-gresivo en los últimos 20 años de lasunidades especializadas en MFR en loshospitales públicos [79]. Esta evoluciónreciente ha permitido la difusión de losconocimientos de readaptación dentrode las estructuras hospitalarias. Aunque el desarrollo de las institucio-nes y del personal sanitario en elcampo de la minusvalía es un hechoremarcable de los últimos 50 años, esimportante subrayar que la articula-ción de esta disciplina médica (relativa-mente) nueva con el campo medicoso-cial tradicionalmente consagrado a laminusvalía no se ha realizado de mane-ra satisfactoria (cuadro XXXI).Algunos aspectos han marcado la evo-lución de las prácticas institucionales:

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Cuadro XXIX. – Ray Birdwhistell, lakinésica.

Análisis de los códigos de la interacciónsocial. La gestualidad se analiza según unmodo homólogo a la descripción lingüísticadel código oral.Encontramos aquí los kinemas, que se combinan en kinemorfemas y luego enconstrucciones kinemórficas.

Cuadro XXX. – Jenkins (1956), síndro-mes asociados a la predisposición a losaccidentes.

Distracción, trastorno de la atención

Falta de discernimiento en las conductas de prudencia

Rechazo de las reglas sociales

Falta de empatía hacia el prójimo

Poca sensibilidad a los perjuicios padecidos

Confianza en sí mismo exagerada

Mala integración social

— la duración de la hospitalización en lasunidades especializadas en rehabilita-ción se ha reducido progresivamente,con estadías más breves en hospitaliza-ción completa;— se han desarrollado alternativas a lahospitalización, con los hospitales de díapor ejemplo y con la evolución de lasconcepciones médicas y la atención enconsulta privada de determinadospacientes, como los operados de lacadera con prótesis total por artrosis;— las unidades de cuidados especialespara niños minusválidos se encontraronprogresivamente integradas al sectormedicosocial. Esta evolución de losúltimos diez años ha despertado unacierta preocupación;— el desarrollo de las unidades de rehabili-tación polivalentes. Las unidades derehabilitación se encuentran repartidasde manera más homogénea que anti-guamente. Esta mejor repartición y ladifusión de los conocimientos y compe-tencias en este campo se acompaña decierta dilución de las patologías raras opoco frecuentes. Es lo que ocurre porejemplo con las lesiones medulares.Esta evolución tiene sus ventajas y susinconvenientes. Actualmente, las uni-dades que han desarrollado gruposespecíficos de reclutamiento coexistencon servicios polivalentes.

PERSONAS MINUSVÁLIDAS

La palabra «handicap» equivalente de«minusvalía» aparece por primera vezen la legislación francesa con la ley del23 de noviembre de 1957 concernientea la reinserción de los trabajadoresminusválidos [46].Los hechos históricos han determinadohasta nuestros días reglas diferentespara la consideración de la minusvalíasegún su causa (lesiones de guerra, lesio-nes durante el trabajo, enfermedad, etc.).

� Origen «jurídico» de las lesionesEl origen «jurídico» de las lesiones haconservado con el paso de los años unpapel esencial en la asistencia materialde los minusválidos.

Dentro de los períodos históricos quehemos considerado, el que abarca lasdos guerras y junto con el período con-temporáneo se caracterizan por hechosde civilización que han tenido unimpacto importante sobre el mundo dela rehabilitación:— el descubrimiento de las ciencias y laoposición a la dimensión religiosa. Es elperíodo cientificista y racionalista (1850-1900) correspondiente a una época anti-clerical con separación completa de laIglesia y del Estado. Este período se va aextender al período de las dos guerrasvulgarizándose en los diversos mediosprofesionales. La reintroducción recien-te de la dimensión ética en los debatesprofesionales, como una reflexión sobrela práctica profesional, va a mostrar unretorno a la búsqueda de valores mora-les compartidos en el mundo de la reha-bilitación;— es un período de intensa moviliza-ción social con la construcción de unmundo obrero en los planos social ysindical, mientras que las condicionesde trabajo siguen siendo difíciles, conun sentimiento de inseguridad perma-nente debido al temor de ser despedi-do, de la enfermedad y del accidente.El 20 de marzo de 1868, Napoleón IIIcrea una caja para los accidentes labo-rales. La ley del 9 de abril de 1898 sobrelos accidentes laborales será la primeraprotección obligatoria de los trabajado-res asalariados. Se crearán progresiva-mente diversos sistemas de protecciónsocial y en 1945 el régimen general dela seguridad social. La unificacióndeseada entonces de los diferentes regí-menes no será posible y las institucio-nes corporatistas anteriores persistirán.Paralelamente, el aumento progresivodel poder de las asociaciones de usua-rios y de pacientes va a estimular lainvestigación y modificar la concepciónde las afecciones invalidantes.

� Objetivos de la rehabilitaciónComprenden siempre la idea del retor-no a una vida social común. La ideolo-gía del trabajo se encuentra en primerlugar y es muy antigua. Inicialmenteconsiderada en términos de regulaciónsocial para evitar el ocio y la mendici-dad, se transforma más tarde en undeber de asistencia de la sociedad [75].El regreso al trabajo es el objetivo ideal,prueba del éxito de la rehabilitación. Laley del 23 de noviembre de 1957 «ver-dadera carta de reinserción profesionalde los trabajadores minusválidos» va aconstituir la referencia esencial para lareinserción profesional en el mundodel trabajo común y protegido (centrosde ayuda por el trabajo, talleres prote-gidos) de las personas minusválidas.Con la inclusión de personas de mayoredad y las dificultades crecientes de

inserción en el mundo del trabajo, lasnociones más generales de calidad devida, de organización de la vida coti-diana y del tiempo libre van a ampliarlos objetivos de la rehabilitación (cua-dro XXXII).

Años 1970-1980Es un período en el que se consolida elinterés por la minusvalía:

• Ley de orientación del 30 de junio de 1975

Es la referencia en Francia para la mi-nusvalía. El primer artículo precisa: «Laprevención y la detección precoz de lasminusvalías, los cuidados, la educación,la formación y la orientación profesional,el empleo, la garantía de un mínimo derecursos, la integración social y el accesoa los deportes y a las actividades recrea-tivas del menor o del adulto minusváli-do físico, sensorial o mental constituyenuna obligación nacional».Esta ley instaura las Comisiones técni-cas de orientación y de reinserción pro-fesional (COTOREP), el subsidio paralos adultos minusválidos, las Comi-siones departamentales de educaciónespecial (CDES) y tiene por objetivoarmonizar los medios y ayudas socialespuestos a disposición de las personasminusválidas. La obligación de la acce-sibilidad, comprendida en la ley yluego en los decretos tardíos de aplica-ción, es uno de los puntos de reivindi-cación de las personas minusválidasfísicas, confrontadas a múltiples resis-tencias y obstáculos en el terreno. Laaccesibilidad ha resultado con el tiem-po una noción no sólo técnica sino tam-bién política: «La cultura de la accesibi-lidad es la cultura de la integración ela-borada por una minoría, en referencia asus modelos de autonomía, con elamplio concurso del círculo de los ini-ciados» [87].Los establecimientos que reciben alpúblico se encuentran sometidos a laley del 13 de julio de 1991 que indicaque estos establecimientos deben seraccesibles. Esta legislación se ha con-frontado con la realidad práctica y lasmunicipalidades han tratado de esti-mular el cumplimiento de las normascreando comisiones extramunicipalesde la minusvalía.

• Declaración de los derechos de las personas minusválidas

Ha sido proclamada el 9 de diciembrede 1975 por la asamblea general de lasNaciones Unidas.

• Año internacional de los minusválidos

El año 1981 fue el año internacional delos minusválidos.

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Cuadro XXXI. – Fechas de inauguraciónde los servicios y centros de rehabilita-ción en Francia.

Fecha Número Total

antes de 1900 3

1900-1918 1 10

1919-1939 6

1940-1962 36

1963-1971 46 102

1972-1985 30

Ética

La ética concerniente a la minusvalíava a abrirse camino con grandes difi-cultades, ya que los primeros gruposde reflexión constituidos tenían porobjetivo principal el estudio de las nue-vas prácticas biológicas (como la fertili-zación in vitro y transferencia de em-brión o FIVETE). Los primeros artícu-los de ética en la literatura médica derehabilitación aparecieron en la décadadel 70 [51].

En rehabilitación, la multiplicación delas situaciones extremas, como los co-mas vegetativos y los locked-in syndro-mes, han suscitado nuevas investigacio-nes y trabajos en el campo de la ética [72].Las primeras audiencias de ética hospi-talaria se desarrollaron en Amiens ennoviembre de 1990 (cuadro XXXIII).Los minusválidos mayores, portadoresde deficiencias graves, se interrogan encuanto a sus posibilidades de elecciónde vida en las situaciones extremasdado que son dependientes del prójimo.

La separación del registro sanitario ymedicosocial concerniente a la minus-valía es una de las evoluciones impor-tantes para los profesionales. Hay quedestacar que cuando el sector de saludmental se organizó en la década de los60, una misma disposición había sidodiscutida para la minusvalía física. Enese momento no pudo concretarse.

Conclusión

La rehabilitación ha tenido un período decrecimiento muy activo después de laSegunda Guerra mundial, en particularen la década de los 70 que asistió a uninterés constante por la minusvalía,tanto desde el punto de vista social comomédico.Los diferentes profesionales que trabajanen el campo de la rehabilitación debencontinuar sus esfuerzos para que, parale-lamente al ejercicio de esta disciplina, sedesarrolle una investigación clínica diná-mica. En esta elaboración de un sabercomún, compartido y vivo, la historiapuede ser de una gran ayuda para com-prender la rehabilitación en su construc-ción actual.

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Cuadro XXXII. – Del inválido al minus-válido [33].

«El paso del inválido al minusválido no corresponde únicamente a un cambio de denominación, sino que refleja una evolución de la representación del inválido y de la invalidez. A la imagen de la invalidez dominada por la incapacidad debida a la deficiencia, comofue el caso durante la primera mitad de estesiglo, sucede una concepción orientada haciala negación de cualquier diferencia o particularidad inherente a la deficiencia. Lapersona deficiente no está más marcada conel sello de la incapacidad, sino con el de la marginalidad, de la exclusión, que es importante remediar.»

Cuadro XXXIII. – El caso de NancyCluzan [77].

Víctima de un accidente de tráfico en enero de 1983, Nancy Cluzan es reanimada y permanece 7 años en coma. El diagnóstico es estado vegetativo con preservación de las funciones del tronco cerebral. Los padres esperaron 4 años para considerar la interrupción de la nutrición.El 6 de diciembre de 1989, se sometió a la Corte suprema de los Estados Unidos una demanda para incitarla a reconocer el derecho de interrumpir todos los medios médicos destinados a prolongarla vida.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wirotius JM. Histoire de la rééducation.Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-005-A-10, 1999, 26 p.

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Bibliografía

1.- historia de la rehabilitacion

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