1. Basamak Ve

Obezite

Dr. M. Turabi Yerli31 Ekim 2009

14. Pratisyen Hekimlik KongresiAntalya

EVVELA

Biz kimiz ve ne yaparız?

Pratisyen hekimiz ve birinci basamak sağlık hizmeti (temel sağlık hizmeti) veririz.

Anahtar Kavram: Temel Sağlık Hizmetleri ve 1. Basamak

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1977 yılında insanların mümkün olan en yüksek sağlık düzeyine gelebilmeleri görüşü ile, “2000 yılında Herkes İçin Sağlık” hedefini ilke olarak benimsemiş, ertesi yıl Alma Ata toplantısında bu hedefe ulaşmada anahtar kavram olarak “Temel Sağlık Hizmetleri”ni kabul etmiş ve hizmetlerle ilgili 22 öneriyi rapor olarak yayınlamıştır.

Temel sağlık hizmetleri

Bir toplumdaen çok görülenen çok öldüren veya sakat bırakanEn çok yük oluşturan sağlık sorunlarının çözümüne odaklanmış

entegre bir yaklaşımekip hizmetinibasamaklandırılmış bir ağı, yaşam ve çalışma

alanlarında hizmete ulaşabilmeyi,sürekliliği, toplum katılımınıtemel sağlık hizmeti birimini ifade eder.

Bu birimdeki hekim

Pratisyen hekimdir. Pratisyen hekim tüm dünyada hastalıkların

% 90 – 95 ini birinci basamakta teşhis ve tedavisini gerçekleştiren bir sağlık çalışanıdır.

Öyle ise

Önceliklerimiz ne olmalı?

Tablo 1. Hastalık grupları

Hastalık yükü (DALYs) (x1000)

% tüm nedenlere oranı

Ölüm sayısı (x1000)

% tüm ölümlere oranı

Kardiyovasküler hastalıklar Nöropsikiyatrik durumlar Kanser Tüm bulasıcı olmayan hast. Tüm nedenler

34421 29370 17025 115339 150322

23% 20% 11% 77%

5067 264 1855 8210 9564

52% 3% 19% 86%

Risk faktörleri ve tüm ölüm nedenleri içindeki yüzdeleri

Yüksek Kan Basıncı (%12.8) Tütün (%12.3) Alkol (%10.1) Hiperkolesterolemi, (%8.7) Kilo fazlalığı (%7.8) Düşük meyve sebze tüketimi (%4.4) Fizik aktivite eksikliği (%3.5). Ayrıca diyabet (ülkemizde %7)

Bu kilo fazlalığı ve de şişmanlık önemli görünüyor.

Ne kadar önemli?

Sorunun Boyutları

Kronik hastalıkların yükü artıyor. Küresel olarak % 34 olan bulaşıcı olmayan

hastalıklardan yaşam yılı kayıpları orta ve üst gelir gruplarında %49 ila %77 olmaktadır(1).

Sadece kardiyovasküler hastalıklar, bir yılda 17 milyon kişiyi öldürmekte (2).

Avrupa’da kardiyovasküler hastılıklardan ölümlerin tüm ölümler içerisinde %52 lik bir yer tutmaktadır(2).

Sorunun Boyutları

Obezite diyabet, kardiyovasküler hastalıklar ve bazı kanser türleri için bir risk faktörü olarak ifade edilmektedir (2).

Ülkeler bazında 15 yaş üstü popülasyonda obezite oranları erkeklerde %13.3, kadınlarda ise %13.6 lık bir medyan değere sahiptir.

ABD’de erkek ve kadınlarda oranlar %31.1 ve %33.2 Avrupa ülkelerinde E: %16-22, K: %14-23(1). DSÖ 2005 yılında 400 milyon obez yetişkin olduğunu

önlem alınmazsa obez sayısının 2015 yılında 700 milyonu aşacağını öngörmektedir (2).

Sorunun Boyutları

Özellikle erkeklerdeki kontrol edilemeyen bir salgın biçiminde değerlendirilebilecek artış hızı dikkat çekicidir.

ABD’de 1999-2000 yılında %14.0 olan erkek çocuk ve adölesanlarındaki fazla kiloluk oranı 2003-2004 de %18.2 ye çıkmış, erkeklerde obezite %27.5 den %31.1’e çıkarken kadınlarda anlamlı bir değişiklik olmamıştır. (%33.4 ve %33.2)(3).

Sorunun Boyutları

Türkiye'de 15 yaş üstü kadınlarda obezite oranı %22'yi geçmekte olup erkeklere ait güvenilir bir veri bulunmamaktadır (1).

Günümüzde kilo fazlalığı da hesaba katılırsa Avrupa ve gelişmiş ülkelerde nüfusun yüzde ellisinin ABD’de ise %60’ının muzdarip olduğu bir sorundan söz ediyoruz.

Sorunun Ekonomik Boyutları

ABD için doğrudan maliyeti: 70 milyar $ Sağlık harcamalarının % 7 sini Gelişmiş ülkelerin bazılarında %2 ila %4 Hastalıktan dolayı işgücü kayıplarının

obezlerde 1,5 ila 1,9 kat daha fazla Obezitenin etkilediği tüm sağlık sorunları ve

onların yükleri de hesaplandığında sorunun ekonomik boyutunun görünenden daha büyük olduğu ve bunun da ötesinde giderek arttığı söylenebilir.

Bu sorunun sağlık üzerindeki etkileri ne peki?

Sağlık Üzerine Etkileri

Obezitenin hastalıkların mortalitesini ve morbiditesini artırdığını gösteren pek çok çalışma mevcuttur. Riskini artırdığı hastalıklar

Kardiovasküler

Koroner kalp hastalığıHipertansiyon ve inmeDerin ven trombozu

Metabolik-endokrin

Tip 2 DMHDL düşüklüğüİnsüline dirençPolikistik over

Psikososyal

Kendinden memnuniyetsizlikDepresyonAnksiyete İş bulma güçlüğü

Diğer

ArtropatilerMeme caJinekomastiGastroentestinal sorunlarNörolojik sorunlarApne, dispne gibi solunumsal sorunlarGenitoüriner sistem sorunları

Bakıldığında

Hipertansiyon için şişmanlığın kendisi de bir risk faktör.

Şişmanlığın önlenmesi hem kardiyovasküler risk faktörleri arasında sayılan şişmanlığın ortadan kalkmasına ayrıca hipertansiyonun kontrolüdislipideminin azalmasıDM kontrolüne yardımcı olduğu için çok temel bir

hedef olmalıdır.

Adı geçen

risk faktörlerinin birlikteliği metabolik sendrom olarak da tarif edilmiştir. WHO bunu bir hastalık olarak kodlamış ve abdominal obezite, hipertansiyon, hiperglisemi, HDL düşüklüğü ve hipertrigliseridemi hastalığın unsurları olarak kabul edilmiştir.

Bu kadar önemli görünen bir meselede bizler ne yapıyoruz?

Yapılan çalışmaların %5-10 düzeyinde kilo kaybı ile kardiyovasküler risk faktörlerinde ve diyabette önemli bir kontrol sağlanabildiğini gösterdiği bir sorun karşısında neler yapıyoruz(4,5)?

Sonuçta, pratisyen hekim

Obezite ile uğraşmak zorunda. Ancak çeşitli bariyerlerin var! Ve, birinci basamak hekimleri hastaların

kendilerinden beklentilerine yeterince cevap vermiyor(6,7).

Türkiye için

Söylenebilecek farklı bir şey yok. Konunun öneminin pratisyen hekimler

tarafından daha iyi kavranması ve bununla ilgili etkin önlemlerin neler olabileceğinin tartışılması gerekmektedir.

Nasıl yaklaşıyoruz?

Zamanımız mı var? Endokrine yolluyorum. Dahiliyeye yolluyorum. Diyetisyene yolluyorum. Liste veriyorum.

Nasıl yaklaşıyoruz?

Onlar zaten bir sürü yere gidiyor. Önerilerde bulunuyorum. Az ye diyorum. Kilo ver diyorum. Kelin ilacı olsa!

Dünyada neler oluyor?

ABD de Birinci basamak hekimlerinin kilo verme danışmanlığı konusundaki rolü : Obezite: tanı konmamış bir klinik durum Bariyerler:

GüvensizlikBilgi eksikliğiBeceri eksikliği

Neler Oluyor?

Hastaların %5’i yeniden çağrılmıştır. Yeniden çağrılan hastaların obezitenin

risklerini, kilo vermenin önemini daha iyi anladıkları ve kilo vermeye daha hazır oldukları gözlenmiştir.

Hekimlerin hastalara kilo verme danışmanlığı yapmasının hastaların sorunu anlamalarında ve motive olmalarında belirgin bir etkisi olduğu ifade edilmektedir(12).

ABD’de engeller

Tıp fakültesinde obezite eğitimi almamış kişilerin hastalarla beslenme ve obeziteyi daha az tartışıyor.

Kendi beslenmesine dikkat eden hekimler VKİ hesaplamasını daha fazla yapıyor.

Obez hastalar ile ilgili tutumlar ve sigortanın ödeme yapıp yapmaması gibi daha önceki araştırmalarda ortaya çıkan engellerin o kadar önemli değil(13).

ABD’de hekimlerin (AH ve İH Uzmanı) kilo vermeyi konuşma ile ilgili inançları

Görüşmeyi nasıl yapacaklarını, ne zaman yapacaklarını ve kimlerle yapacaklarını bilmiyorlar

En çok kullanılan kavramlar SorumlulukBariyerlerhedef kitlekonuyu başlatmaobeziteyi konuşma yolu bulunmuştur(16).

Hastalar ne istiyor?

Obezlerin %97 si fazla kilolu olanların %84 ü ve normal kilolu olanların ise %39’u kilo vermesi gerektiğine inanıyor.

Obezlerin %49’u, fazla kilolu olanların %24’ü ve normal kilolu olanların ise %12’si bunu hekimleri ile görüşüyor.

Hastaların hekimlerden en fazla istedikleri 1. Diyet önerileri2. Gerçekçi kilo verme hedefi koyma3. Egzersiz önerileridir(14).

Nasıl bir hekim istiyorlar?

Hekimin kendilerini "disiplin altına almasına yardımcı olması" (%46)

Tanıdığı ve güvendiği bir kişi olması (%25), Sağlıklı kilo vereceğini bilmesi (%23) Hekimin önereceği programın zevkle

yapılabilecek olması (%20) (15).

Avustralya’da

Çocuklarda obezite ve fazla kiloluğu önlemede VKİ ile takibin anlamlı yok!

Tüm toplum yerine örnekler seçerek VKİ bakmak yeterli

Birinci basamak biriminde ya da okullarda herkese VKİ takibi yapmanın VKİ çıktılarını olumlu yönde geliştirmiyor.

Korumaya ve müdahaleye ilişkin araştırmaların VKİ ölçümlerine öncelikli olmalı(17).

Dünyada neler yapılıyor?

80 genel pratisyen ve 1549 hasta Bir yıllık bir izlem Hastaların yarısı (%49) süreci tamamlıyor %33 ünde anlamlı bir kilo kaybı 3,6, 12. Aydaki görüşmelere gelen

tamamlayıcıların %40’ının kilo verdiği görülmüştür.

Bu durumda birinci basamakta kilo yönetimi ile ilgili program yürütmek anlamlı (11).

BMC Public Health 2009 Eylül

İhmal edilin bir sorun: bulaşıcı olmayan hastalıklar (BOH)’da birinci basamağın sorumluluğu hareketin global çerçevesi

Tartışmada altı çizilen iki nokta:1. BOH için toplumsal düzeydeki riskleri azaltmayı

hedefleyen çok sektörlü politikalar2. Kronik BOH hastalarına birinci basamakta etkin ve

gerçekleşebilir müdahalelerin sağlanması. Genel BOH için birinci basamaktaki uygulamalar

yapılandırılmamış ve uygunsuz!

MüdahaleHT, DM, KOAH ve Obezite’ye

odaklananProgramatik ve standart Halk sağlığı yaklaşımlarının bulaşıcı

hastalık deneyimlerinden yararlanabilir:Politik destek kazanmakİyi bir strateji geliştirmekStandart müdahalelerin sağlanmasıİyi bir izlem ve hedeflere yönelik

değerlendirme

Çerçeve planın hedefi

Birinci basamak stratejisi yoluyla BOH ile ilişkili hastalık, işlevsizlik ve erken ölüm yüklerinin azaltılması

Bu stratejinin üç unsuru:1. Değiştirilebilir risk faktörlerini belirlemek ve

bunları adres göstermek2. Genel BOH izlenmesi3. Genel BOH hastalarının standart protokoller

kullanılarak tanısının, tedavisinin ve takibinin yapılması (18).

Ama biraz da ne olduğuna bakalım mı?Anlaşıldı;

mesele önemli ve biz de ilgi göstermeliyiz.

Tanımlar

Şişmanlık: vücuttaki yağ miktarının istenenden fazla olması.

İstenen: Cins yaş ve boya göre ortalama en uzun beklentisine sahip olmak.

İstenen oranları saptamak için çeşitli ölçme yöntemleri ve birimleri kullanılmakla birlikte en sık kullanılan ve Dünya sağlık örgütünün de kullandığı Vücut Kitle İndeksidir (VKİ).

VKİ

Ağırlık/boyun karesi (metre cinsinden) 20 ila 24,9 olanlar normal 25 ila 29,9 olanlar fazla kilolu 30 ve yukarı olanlar ise obez Bunun dışında bel/kalça oranı, yalnızca bel

ölçümü, belin boya oranı, belin femura oranı, deri kıvrımı ölçüleri, MR ve tomografi ve usg gibi yöntemler de kullanılabilir.

Bel kalınlığı

Maliyet açısından bakılacak olursa VKİ ve bel kalça çevresi birlikte hem total yağlanma hem de bölgesel yağlanma konusunda doğru bir sonuç verecektir.

Erkekte 94 ve kadında 80 cm bel kalınlıkları abdominal obezitenin başlangıç değerleri olarak kabul edilirken kadında 88 ve erkekte 102 cm hastalıklar için belirgin bir risk artışına işaret eder.

Neden ve Nasıl Şişmanlıyoruz?

Neden ve Nasıl Şişmanlıyoruz?

Fizik hareket

Gıdaların ısı etkisi

Bazal metabolizma

Tüm yediklerimiz

Havuz problemi ne anlatır?

Obeziteyi anlatır:Havuza belirli bir miktar su koyar ve o

zaman zarfında aynı miktardaki suyu da boşaltırsanız havuzun suyu hep aynı düzeyde kalır.

Boşalttığınızdan daha fazla su alırsa havuzdaki suyun seviyesi yükselmeye başlar.

Günlük harcadığımız enerjiden fazlasını alırsak fazla enerji yağ olarak depo edilecek ve biz de kilo alacağız.

Kaç kalori kaç kilo?

7000 kalorilik bir fazlalık = 1 kg lık bir ağırlıkBir yıl fazladan her gün 50 gr. şeker

ya da benzeri bir şey tüketimi= 10 kg Sonra yeniden aldığı ve harcadığının

eşit olarak yıllarca böyle sürdürsün. “ben de herkes kadar yiyorum” dese de 10 kg lık fazladan bir yükle dolaşmış olacaktır.

Şişman ya da kilolu kişilerin sürekli fazladan enerji almazlar.

Şişmanlamadaki mekanizma nasıl çalışır nasıl bozulur?

Vücudumuzda besin alımı

Acıkma sinyalleri: enerji alım sürecini başlatır. Tokluk sinyalleri: enerji alımını sonlandır Vücut ağırlığı ile ilgili ana merkez: hipotalamusta Vücut ağırlığını kontrol eden bu merkezlerin aynı

zamanda gıda alımını da kontrol eder Ghrelin ve kolesistokinin gibi kısa vadeli sinyal

sağlayıcılar, pyy3-36 ve uzun zincirli yağ asitleri gibi orta vadeli sinyal kaynakları ve leptin ve insülin gibi uzun vadeli sinyal vericiler hipotalamik appestat’ı uyararak besin alımının kontrolüne etki ederler.

Ancak

insan tarih boyunca evrimleşirken sürekli düzenli besine ulaşamamış ve bazı dönemler fazla besinleri vücudunda depolayacak ve uzun açlık dönemlerinde onları kullanacak biçimde gelişmiştir. Gıdaya ulaşımın kolaylaşması, yüksek kalorili gıdaların artması, sindirmek için ek enerji çiğnememek dahil harcamamak gibi pek çok faktör yanısıra hayat tarzının daha az harekete yöneltmesi, çocuk obezitesinin erişkin yaşta da devam etmesi gibi faktörler kilo kontrol mekanizmasının bozulmasına ve kilo alımına neden olmuştur.

Ayrıca

Hazır gıda sanayiinin reklam ve albenili ürün sunumları da etkili olmaktadır.

Yemeklerin hazırlanışı, lezzeti, sunuluşu, çekici hale gelmiştir.

Hazır gıda sanayii çok gelişmiş olup örneğin ABD’de yıllık 1,3 trilyon $ lık bir ciroya sahiptirler.

Durum böyle olunca

genetik yatkınlığı olanlarda daha çok ve hızlı olmak üzere kilo alımı artmıştır. Sınırsız yemeğe ulaşım hayvanlarda da kilo alımı ile sonuçlanabilmektedir. Bu konuda yapılan deneylerde yemeğe sınırsız erişim olanağı bulunan hayvanların %30-40 arası şişmanladığı saptanmıştır. Bunların genetik yatkınlığı olduğu düşünülmekte ve insanlardaki oranlarla benzerlik göstermektedir.

İnsanın doğal yapısı

Bugünkü yaşam biçimiyle ve gıdalarla uyumlu değildir. İnsan yürüyen bir canlıdır. Varoluşundan beri tüm yaşamsal faaliyetleri yürümesi ile uyumludur.

Bir canlıdaki bir özelliği ortadan kaldırırsanız bu vesile ile oluşmuş pek çok mekanizmayı olumsuz etkilersiniz.

İnsan türü varlığını onbinlerce yıldır sürdürdüğüne göre çevreye uyumlu demektir.

Ne demektir çevreye uyumlu?

İnsanın içinde bulunduğu ortamla her türlü alışverişi dengededir

İnsan organizması bu çevreye en iyi yanıt verecek şekilde gelişmiştir.

Çevrede meydana gelen değişikliklere karşı kendini koruyucu mekanizmalar geliştirir.

Gerekli besinlere uyum gösterir. Bu besinleri en uygun biçimde metabolize eder.

Tüm bunlar otomatik olarak sağlanır. Dış çevrede değişiklik olduğu zaman olağan

dışı davranışlar gösteririz. Bu davranışların amacı duruma daha iyi uyum sağlayabilmektir.

Ancak

Bu dış koşullardaki değişiklik uzun sürdüğü zaman olağan dışı davranış uzun sürecek ve bu da organizmanın bazı olumsuzluklar yaşamasına neden olacaktır.

Bunlardan biri

Yürüyen, avlanan ve toplayan bir canlı olarak yürüme kesilince bedenin aldığı sinyaller değişecektir. İnsülin direnci gelişimindeki hareketsizliğin etkisi ve tersi insülin direncinin gerilemesinde hareketin etkisi hatırlanmalıdır.

Böylece hareketsizlik doğamıza aykırı ilk davranış diye düşünebiliriz.

İkincisi

Çenemiz, dişlerimiz ve tükrük bezlerimiz var. Bunlar da besinleri çiğnemek ve sindirimi başlatmakla yükümlüler.

Ama artık tükettiğimiz gıdalar bunlara daha az ihtiyaç duyuran niteliktedir. Böyle olunca da ne kadar yemiş olduğumuzu yeterince algılayamıyoruz.

Ayrıca

Mide kapasitemiz yine daha lifli, daha az enerji yoğun gıdalara göredir. Yüksek kalorili gıdalar alınca yeterli doluluk gerçekleşmediğinden yine ne kadar yediğimizi tam kestiremiyoruz. Bu arada şekerin hızlı emilmesi de yine insülin salgısının olağan düzeyini bozmaya başlıyor.

Fazla yiyen, fazla kalori alan, bunları yağ olarak depolayıp şişmanlayan, insülin direnci geliştiren ve metabolik sendrom tablosuyla karşı karşıya kalan bir durumu yaşıyoruz.