1.- anemia basico

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Conceptos básicos, aproximación diagnóstica y manejo extrahospitalario de la patología eritrocitariaC. Montes Gaisán, A. Batlle, J. Núñez y A. InsunzaServicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. España.

ACTUALIZACIÓN

ResumenLas anomalías en la eritropoyesis, proceso de formación de los eritrocitos, se agrupan en dos enti-dades, las anemias y las eritrocitosis. Ambas constituyen problemas sociosanitarios de relevancia tanto por su prevalencia como por su elevada morbimortalidad. La anemia se define como una re-ducción del valor del hematocrito o de la concentración de la hemoglobina, que conlleva a una hi-poxia tisular. La eritrocitosis, definida por un aumento del hematocrito por encima del 52 y 47% en hombres y mujeres, respectivamente, condiciona una hiperviscosidad sanguínea que dificulta el flujo de la sangre y, por ello, también una disminución en el aporte de oxígeno a los tejidos. Los sig-nos y síntomas de ambos procesos dependen en gran medida de la rapidez de instauración de los mismos, y del grado de demanda de oxígeno por parte del paciente. En el presente artículo se ana-liza la estrategia diagnóstica de ambos procesos.

AbstractBasic concepts, diagnostic approach and out-patient management of red cell disorders

The abnormalities in the erythropoiesis can be divided in two major groups, the anemias and the polycythemias. Both processes constitute a severe global public health problem due to their high prevalence and the related morbid-mortality. Anemia is defined as a reduction in either the hemoglobin or the hematocrit, which leads to a hypoxemia on the peripheral tissues. The polycythemia, defined as a hematocrit above 52 and 47% in men and women, respectively, produces a hiperviscosity, which in turn impairs tissue oxygen delivery. The signs and symptoms of both processes depend on the rapidity of disease development and also on the oxygen demand of the patient. This chapter presents a diagnostic approach of both diseases.

Palabras Clave:

- Anemia

- Eritrocitosis

- Policitemia

- Hematocrito

- Volumen corpuscular medio

Keywords:

- Anemia

- Erythrocytosis

- Polycythemia

- Hematocrit

- Mean corpuscular volume

Introducción

La eritropoyesis es el proceso de formación de los eritrocitos o hematíes, que en adultos tiene lugar fundamentalmente en los extremos proximales de los huesos largos y en los huesos

planos. Este proceso es muy dinámico, con una renovación continua dependiente de las demandas periféricas. Así, por ejemplo, en caso de hemorragia o hemolisis, la magnitud de la eritropoyesis aumenta hasta 6 veces para restablecer el vo-lumen globular perdido. Este proceso dinámico depende de

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

la coordinación de distintos mecanismos reguladores que activan la eritropoyesis cuando se produce una pérdida de hematíes o la reducen cuando su número aumenta. Uno de los elementos reguladores más importantes es la eritropo-yetina (EPO), una hormona que estimula la proliferación y diferenciación de células progenitoras eritroides. La princi-pal función de los hematíes es el intercambio de oxígeno/CO2 en los tejidos. En situaciones de hipoxemia se produce un aumento en los niveles de EPO que determina un incremen-to en la eritropoyesis1.

En determinadas situaciones patológicas se produce, bien por una alteración en la eritropoyesis o por un disbalan-ce entre las demandas y la producción, una reducción en el número de hematíes conocida como anemia. Por otro lado, un exceso de hematíes, generado por un aumento fisiológico o no fisiológico en su número, se conoce como eritrocitosis. En los siguientes apartados se profundizará en la etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de ambas patologías.

Anemia

Definición

La anemia se define como una reducción en el número de hematíes, en el valor del hematocrito (Hto) o en la concen-tración de hemoglobina (Hb), todos ellos parámetros que se obtienen de forma rutinaria en el hemograma. El número de hematíes generalmente se expresa en millones por microlitro de sangre total. El Hto se refiere al porcentaje del volumen de sangre total ocupado por los hematíes. La concentración de Hb indica la acumulación de un pigmento presente en los hematíes, encargado del transporte de oxígeno, que suele ex-presarse en gramos por 100 ml (g/dl) o por litro (g/l) de sangre total. Teniendo en cuenta que la función de los hema-tíes es el transporte de oxígeno, este último es el parámetro que mejor mide la anemia. Los valores de referencia de estos parámetros, establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con un intervalo de confianza del 95%, vienen reflejados en la tabla 12. Acorde con estos valores, y definien-

do anemia como un valor 2 desviaciones estándar por debajo de la media, consideraríamos anemia una Hb menor de 13 g/dl en hombres y de 12 g/dl en mujeres, respectivamente.

Estos rangos de normalidad probablemente no sean apli-cables a todas las áreas geográficas o etnias. Así, por ejemplo, los valores de Hb en pacientes afroamericanos de ambos se-xos son de 0,5 a 1 g/dl más bajos que en caucasianos3,4. En parte esto es debido a que en torno a un 30% de los indivi-duos afroamericanos tiene una deleción de 2,7 kb en el gen de la alfa globina. En situación de heterocigosidad estos pa-cientes pueden presentar una anemia leve, y los pacientes homocigotos presentan una anemia microcítica hipocrómica leve. La alta incidencia de esta mutación probablemente con-tribuya a disminuir los valores de normalidad de los paráme-tros eritrocitarios5. Por otra parte, los valores de normalidad varían con la edad del sujeto (tabla 1)2, aunque por el mo-mento no se ha llegado a un consenso en este sentido.

Existen otras situaciones en las que los niveles de norma-lidad son diferentes. Los pacientes que viven en altitudes superiores tienen valores de Hb mayores que los que viven al nivel del mar6. Los pacientes fumadores también pueden presentar valores superiores de Hb y Hto7. Asimismo, los at-letas profesionales pueden tener niveles más bajos de Hb que el resto de la población4.

Existen determinadas situaciones tales como el embara-zo, la cirrosis, el hiperesplenismo o la hiperhidratación, en las que se produce una hemodilución, dando lugar a una dis-minución relativa en la concentración de Hb y en el valor del Hto, sin que realmente exista anemia ni un problema en la oxigenación tisular8. Del mismo modo, en casos de deshidra-tación o de grandes quemados se genera una hemoconcen-tración que da lugar a un aumento relativo en la concentra-ción de Hb y en el valor del Hto.

Fisiopatología

Debido a la anemia se produce una disminución en el oxígeno que llega a los tejidos, dando lugar a una hipoxia tisular y, como consecuencia, a una alteración funcional en los mismos. Existen una serie de mecanismos compensatorios del organis-

TABLA 1 Valores de referencia de los principales parámetros hematológicos en niños y adultos

Hemoglobina (g/dl) media Hemoglobina (g/dl) -2 DE Hematocrito (%) Recuento eritrocitario (1012/l) VCM (fl) HCM (pg)

Nacimiento 16,5 13,5 51 4,7 108 34

Segunda semana 16,5 12,5 51 4,9 105 34

3-6 meses 11,5 9,5 35 3,8 91 30

0,5-2 años 12 10,5 36 4,5 78 27

2-6 años 12,5 11,5 37 4,6 81 27

6-12 años 13,5 11,5 40 4,6 86 29

12-18 años

Mujer 14 12 41 4.6 90 30

Hombre 14,5 13 43 4.9 88 30

Más de 18 años

Mujer 14 12 41 4.6 90 30

Hombre 15,5 13 47 5,2 90 30

HCM: hemoglobina corpuscular media; VCM: volumen corpuscular medio.

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CONCEPTOS BÁSICOS, APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DE LA PATOLOGÍA ERITROCITARIA

mo9, entre los que cabe destacar un aumento en la frecuencia cardiaca y respiratoria, una redistribución del flujo sanguíneo (aumentando el aporte a los tejidos que más lo precisan como el corazón, el cerebro y el músculo), un aumento en la libera-ción de EPO, que produce una elevación en la eritropoyesis de 6 a 10 veces, y un incremento en la concentración de 2,3-di-fosfoglicerato (DPG) intraeritrocitario que va a facilitar la li-beración del oxígeno de la Hb en los tejidos1.

Los signos y síntomas de la presencia de anemia depen-den en gran medida de la rapidez de instauración de la mis-ma, y del grado de demanda de oxígeno por parte del pacien-te. Si la anemia se desarrolla de forma lenta, se van a poner en marcha mecanismos compensadores en respuesta a la hi-poxia que van a permitir que no se presente clínica evidente hasta cifras muy bajas de Hb (por ejemplo, 5 g/dl), a no ser que haya exceso de demanda de oxígeno, como ocurre du-rante el ejercicio, o que haya patologías como la insuficiencia cardiaca que impidan desarrollar correctamente los mecanis-mos compensadores.

Ante la hipoxia, el mecanismo de compensación más im-portante es el aumento de la extracción de oxígeno en los tejidos (aumenta desde el 25%, que es lo normal, hasta un 60%), gracias a que disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno, en gran parte por aumento del 2,3-DGP.

El segundo mecanismo más importante, y que se pone de manifiesto cuando la Hb baja de 7 g/dl, es el aumento del gasto cardiaco por aumento del volumen de sangre que llega al corazón, debido a que en situación de hipoxia tisular se produce una redistribución del flujo sanguíneo hacia el cora-zón y sistema nervioso central, en detrimento de la piel, ri-ñones y área digestiva.

Otro mecanismo de compensación es el aumento de síntesis de EPO endógena (útil si la eritropoyesis está conservada)1,10.

Manifestaciones clínicas

En la exploración física, el hallazgo más característico es la presencia de palidez mucocutánea, más evidente en un princi-pio en conjuntiva y región subungueal, pero que según va pro-gresando la anemia se hace evidente en el resto del cuerpo.

A nivel cardiovascular, los primeros síntomas y signos que se ponen de manifiesto son secundarios a una circulación hi-perdinámica: astenia, disnea de esfuerzo (que se va haciendo de reposo en caso de progresar), taquicardia, palpitaciones, aumento de la tensión diferencial, soplo sistólico fun cional, etc. Si la anemia progresa pueden desarrollarse alteraciones más graves como insuficiencia cardiaca, datos de cardiopatía isquémica o arritmias. Obviamente, estas alteraciones se po-nen de manifiesto de forma más precoz e intensa en caso de existir patología cardiaca de base.

Desde el punto de vista neurológico, en fases iniciales se puede manifestar en forma de acúfenos, mareos, cefalea y, según progresa la anemia, puede evolucionar a irritabilidad, insomnio, confusión, letargia y fiebre.

Otras manifestaciones, a otros niveles, derivadas de la re-distribución del flujo sanguíneo son edemas secundarios al aumento de aldosterona por hipoperfusión renal y síntomas digestivos como anorexia, náuseas y dispepsia.

En caso de anemia de instauración brusca, a los síntomas derivados de la hipoxia se les unen síntomas propios de hipo-volemia, presentando de forma precoz astenia intensa, disnea y calambres musculares y, en casos graves, hipotensión ortos-tática, pérdida del nivel de consciencia, hasta llegar a shock y muerte.

Aproximación diagnóstica de los síndromes anémicos

Las dos clasificaciones más útiles en el momento de diagnos-ticar una anemia son la etiopatogénica (tabla 2) y la morfoló-gica. La primera de ellas se basa en el mecanismo de apari-ción de la anemia, por lo que es más teórica y conceptual. La segunda, que hace referencia al volumen corpuscular medio (VCM), es más útil desde el punto de vista práctico y limita las posibilidades diagnósticas9,11,12.

Clasificación etiopatogénicaLa primera aproximación es saber si la causa de la anemia es central o periférica, para lo cual es importante conocer el índice de producción reticulocitaria (IPR), que distingue los ca-sos en que existe un funcionamiento medular inadecuado, y por tanto una producción insuficiente de hematíes, de aque-llos en los que el problema radica en una eliminación prema-tura de los mismos por sangrado o hemolisis. El IPR corrige el recuento de reticulocitos con el Hto real y teórico del pa-ciente, y con el tiempo de maduración, ya que, fisiológica-mente, cuando hay anemia no sólo aumenta la producción de reticulocitos sino que se acorta el tiempo de maduración medular y se alarga el tiempo en que las formas más inmadu-ras permanecen en sangre periférica. En una persona sana, el IPR oscila en torno a 1, pero cuando es mayor de 3 indica reticulocitosis periférica y, por tanto, una respuesta medular adecuada a una anemia de origen periférico.

Clasificación morfológicaEs la forma más habitual y práctica de iniciar el estudio de una anemia para hacer un diagnóstico correcto y pautar el tratamiento adecuado.

Anemia microcítica. Se denomina así cuando el VCM es menor de 80 fl. En general, se acompaña de hipocromía, ya que el tamaño del hematíe se reduce cuando disminuye la cantidad de Hb que contiene (una excepción es la esferocito-sis hereditaria, microcítica e hipercómica, ya que la concen-tración de Hb aumenta al adoptar el hematíe una forma es-férica por pérdidas de su membrana).

Ante una anemia microcítica, el primer paso siempre será realizar un perfil de hierro con ferritina. De este modo, com-plementando los datos del hemograma podremos hacer el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica, la causa más frecuente, fundamentalmente con las talasemias y algunos casos de anemia de trastorno crónico (tabla 3). Un hallazgo a tener en cuenta es la asociación frecuente de la ferropenia con trombocitosis reactiva.

Cuando estamos ante una anemia ferropénica en una pa-ciente joven, lo habitual es que sea secundaria a sangrado de

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origen ginecológico, aunque no debemos olvidar la celiaquía. En el caso de varones y mujeres postmenopáusicas, debe ha-cerse un estudio de sangre oculta en heces, con elevado valor predictivo negativo, pues la principal causa de ferropenia es el sangrado de origen digestivo. Si el resultado es positivo, la primera prueba diagnóstica a realizar, en ausencia de clínica localizadora, es una colonoscopia, por la frecuente asociación con adenocarcinoma de colon. Si fuese negativa, habría que continuar el estudio con una gastroscopia.

Si los niveles de ferritina son normales y la historia de microcitosis con anemia leve es crónica, debe confirmarse la sospecha de talasemia mediante electroforesis de Hb y cuan-tificación de Hb A2 y F.

El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica no ferropénica y no talasémica incluye la anemia de trastorno crónico (aunque típi-camente es normocítica, el bloqueo del hierro puede llevar a que se haga microcítica) y la anemia side-roblástica (caracterizada por una eritropoyesis ineficaz y una altera-ción en la utilización del hierro para la síntesis del heme a nivel mitocondrial). Una causa de ane-mia microcítica poco frecuente en la actualidad es la intoxicación por plomo, también producida por un defecto en las enzimas que inter-vienen en la producción del grupo heme.

Anemia macrocítica. Se denomi-na así cuando el VCM es mayor de 100 fl. Una vez descartada la pre-sencia de tóxicos (alcohol y fárma-cos como hidroxiurea, metotrexato o trimetroprim), el primer paso será solicitar un IPR y una revisión

del frotis de sangre periférica. La extensión de sangre periférica puede orientar al diagnóstico etiológico: macrocitosis uni-forme (alcoholismo), dianocitos (hepatopatía crónica), ma-croovalocitos e hipersegmentación de neutrófilos (anemia megaloblástica), policromasia y esquistocitos o esferocitos (anemia hemolítica) o signos displásicos no relacionados con fármacos (enfermedades hematológicas). En caso de un au-mento de reticulocitos deberíamos orientar el estudio hacia la búsqueda de datos de hemolisis (aumento de lactatodeshi-drogenasa [LDH] y bilirrubina indirecta y consumo de hap-toglobinas) o sangrado. En caso de un descenso en el IPR se solicitarán hormonas tiroideas y niveles de ácido fólico y vi-tamina B12 para descartar estados carenciales. Si estos estu-dios no están alterados y/o se sospecha un problema prima-rio hay que realizar preferiblemente un aspirado y biopsia de médula ósea, que puede mostrar algunos patrones típicos: hi-pocelularidad marcada junto con pancitopenia periférica sin hallazgos en el frotis (aplasia medular), presencia de nidos de células extrahematopoyéticas junto con pancitopenia periféri-ca o cuadro leucoeritroblástico y síndrome constitucional aña-dido (metástasis), normocelularidad o hipercelularidad con rasgos displásicos característicos (síndrome mielodisplásico).

Anemia normocítica. Es la anemia más difícil de estudiar, ya que procesos típicamente microcíticos o macrocíticos pueden cursar con un VCM dentro de los límites de la nor-malidad (82 a 98 fl) al inicio del cuadro. La anemia de tras-torno crónico también suele ser normocítica y su aparición obliga a una anamnesis y exploración física detalladas, ya que puede acompañar a multitud de procesos sistémicos. En cuanto se identifica una anemia normocítica es fundamental saber si estamos ante un caso regenerativo o arregenerativo, para lo cual el IPR puede resultar de gran ayuda.

TABLA 2Clasificación etiopatogénica de las anemias

Anemias centrales o arregenerativas

Alteraciones en la célula madre Cuantitativas Selectiva: eritroblastopenia pura

Global: aplasia medular

Cualitativas Congénitas: diseritropoyesis congénita

Adquiridas: síndromes mielodisplásicos

Infiltración medular Enfermedades hematológicas

Tumores sólidos

Carenciales Hierro Anemia ferropénica

Anemia de trastorno crónico

Anemia sideroblástica

Vitamina B12/ácido fólico Anemia megaloblástica

Hormonas que actúan como factores eritropoyéticos

Anemias periféricas o regenerativas

Hemorragia aguda

Hemolisis (rotura de hematíes) Extracorpuscular Inmune (mediada por anticuerpos)

Factores mecánicos

Hiperesplenismo

Agentes infecciosos

Agentes tóxicos

Intracorpuscular Alteraciones de la membrana

Déficits enzimáticos

Hemoglobinopatías

TABLA 3 Diagnóstico diferencial de anemias microcíticas basado en valores del hemograma y en el perfil de hierro

Anemia ferropénica Talasemia

Anemia por trastorno crónico

Anemia sideroblástica

Hematíes Bajos N/altos Bajos Bajos

Hemoglobina Baja N/baja Baja Baja

VCM Bajo Bajo N/bajo N/bajo/alto

HCM/CHCM Bajos N/bajos N/bajos N/bajos

Ferritina Baja N Alta Alta

Hierro sérico Bajo N Bajo Alto

Hierro medular Bajo Alto Alto Alto

IST Bajo N N/bajo Alto

CTFH Alto N Bajo N

ADE (anisocitosis) Alto N N/alto N/alto

Reticulocitos Bajos Altos Bajos Bajos

ADE: ancho de dispersión eritrocitario; CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media; CTFH: capacidad total de fijación del hierro; HCM: hemoglobina corpuscular media; IST: índice de saturación de transferrina; VCM: volumen corpuscular medio.

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CONCEPTOS BÁSICOS, APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DE LA PATOLOGÍA ERITROCITARIA

Si la causa es periférica y la médula funciona correcta-mente, habrá que plantearse diagnósticos como anemia post-hemorrágica, anemia hemolítica, hiperesplenismo o anemias carenciales en tratamiento sustitutivo.

Si la causa es central y la médula funciona de manera deficiente, una vez descartado el uso de ciertos fármacos, in-gresos hospitalarios recientes o intervenciones quirúrgicas, habrá que orientar el diagnóstico hacia la búsqueda de enfer-medades sistémicas como insuficiencia renal crónica, he-patopatía, enfermedades autoinmunes, endocrinopatías, neo-plasias sólidas o hematológicas. En última instancia, puede ser necesario un estudio medular.

Eritrocitosis

Definición

Se define como eritrocitosis absoluta un aumento significati-vo por encima de lo normal del número de eritrocitos o de los niveles de Hto o Hb. Tradicionalmente la eritrocitosis se definía en base a unos valores de masa eritrocitaria mayores de 32 ml/kg en la mujer o de 36 ml/kg en el varón, medida por dilución radioisotópica. Sin embargo, la OMS sugiere que una Hb mayor de 16,5 g/dl en la mujer o 18,5 g/dl en el hombre permite realizar el diagnóstico de eritrocitosis, sin necesidad de realizar el análisis de la masa eritrocitaria13-15. No obstante, el efecto negativo del aumento de la viscosidad se mide mejor por el Hto (mayor del 52% en hombres y del 47% en mujeres) que por la Hb.

Etiopatogenia

El aumento del número de hematíes, siendo el volumen plas-mático normal, condiciona una hiperviscosidad sanguínea que dificulta el flujo de la sangre y, por ello, condiciona una dismi-nución en el aporte de oxígeno a los tejidos. Las principales causas de eritrocitosis aparecen enumeradas en la tabla 412. Cuando la eritrocitosis se produce por una mutación heredi-taria o adquirida en los progenitores hematopoyéticos se co-noce como eritrocitosis primaria. Las eritrocitosis secundarias son aquellas producidas por un estímulo excesivo de la eritro-poyesis, generalmente por un aumento en los niveles de EPO.

La policitemia vera, también conocida como enfermedad de Vázquez Osler, es una eritrocitosis primaria englobada dentro de los síndromes mieloproliferativos crónicos, en la que, como consecuencia de una alteración en la célula stem, relacionada con determinadas mutaciones adquiridas en el gen JAK2, tales como la V617F o, menos frecuentemente, mutaciones en el exón 1216, se produce un aumento de la eritropoyesis y, generalmente también, del resto de las series hematopoyéticas. Otras formas menos frecuentes de eritro-citosis primarias se deben bien a mutaciones congénitas en el gen de la EPO17, que generan un incremento en la respuesta a la EPO de los precursores eritroides, o a defectos de la vía sensora de oxígeno, motivados por mutaciones en VHL, PHD2 o HIF2A15.

Las eritrocitosis secundarias con frecuencia son conse-cuencia de un aumento fisiológico de la EPO, como en las cardiopatías cianóticas, en relación con grandes altitudes, en el síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) o en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En otras ocasiones, la poliglobulia se produce por un aumen-to patológico de la EPO, como en la secreción por determina-dos tumores, tales como el cáncer renal, el hepatocarcinoma o el hemangioblastoma cerebeloso. Un exceso de andrógenos o de corticoides también puede inducir eritrocitosis secunda-ria por un estímulo directo de la eritropoyesis.

Manifestaciones clínicas

El aumento de la masa eritrocitaria, sea cual sea la causa, produce, de forma característica, una coloración rojiza de la cara, partes acras y mucosas. Además se genera hiperviscosi-dad y reducción del flujo sanguíneo que se puede manifestar en forma de tinnitus, cefaleas y mareos, y provocar manifes-taciones de insuficiencia vascular de la microcirculación. La presencia de eritromelalgia (eritema con sensación de que-mazón en dedos o planta de los pies que mejoran con el frío), prurito, hemorragias y fenómenos trombóticos son hallazgos frecuentes, en casos de policitemia vera.

Aproximación diagnóstica

Antes de pensar en un problema hematológico primario (po-licitemia vera) se deben seguir dos pasos diagnósticos. El primero es separar las pseudopoliglobulias o pseudoeritrocito-sis, que son aquellas situaciones en las que los valores obteni-dos del hemograma pueden sugerir una eritrocitosis, siendo la masa eritrocitaria normal o incluso baja. Uno de los tipos más frecuentes, con un mecanismo fisiopatológico pobre-mente conocido, es la pseudoeritrocitosis de estrés o síndro-me de Gaisbök. Los individuos afectados tienen una masa

TABLA 4Etiología de las eritrocitosis

Pseudoeritrocitosis

Síndrome de Gaisböck

Hemoconcentración (deshidratación)

Beta talasemia minor (microcitosis)

Eritrocitosis primarias

Policitemia vera

Mutaciones del gen de la eritropoyetina

Alteraciones congénitas del sensor de O2

Eritrocitosis secundarias

Hipoxia (altitud, SAHOS, enfermedades pulmonares, tabaquismo [carboxihemoglobina], cardiopatías cianóticas, metahemoglobinemia congénita, déficit congénito de 2,3-DPG, hemoglobinas con alta afinidad por oxígeno, etc.)

Hiperproducción ectópica de EPO por tumores (hemangioblastoma, hepatocarcinoma, hipernefroma, quistes y tumores de ovario, leiomioma uterino, carcinomas, mixoma auricular, etc.)

Alteraciones renales (pielonefritis, estenosis de la arteria renal, riñón poliquístico, hidronefrosis, etc.)

Exceso de andrógenos o esteroides

EPO: eritropoyetina; SAHOS: apnea-hipoapnea obstructiva del sueño.

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eritrocitaria normal o en el límite superior de la normalidad, con un volumen plasmático disminuido y, con frecuencia, son varones de mediana edad, con exceso de peso, hiperten-sión y ansiedad. En la talasemia minor, debido al menor ta-maño de los hematíes, se produce una pseudoeritrocitosis. Por último, en situaciones de deshidratación también se pue-de producir una pseudoeritrocitosis por hemoconcentra-ción9,12.

En segundo lugar, habría que hacer un diagnóstico etio-patogénico de las eritrocitosis secundarias, distinguiendo las debidas a una producción adecuada de EPO en respuesta a hipoxia (altitud, tabaquismo, SAHOS, patología broncopul-monar, cardiopatías con shunt derecha-izquierda, Hb con afinidad aumentada por el O2, etc.), de las debidas a una pro-ducción inadecuada de EPO, bien por un problema local renal (hipoperfusión, poliquistosis, etc.) o por una produc-ción ectópica de origen tumoral (hipernefroma, hepatocarci-noma, hemangioblastoma cerebeloso, leiomioma, etc.), o de las debidas a la administración exógena de EPO. La historia clínica detallada, la saturación de O2, los niveles de EPO y las pruebas de imagen (ecografía abdominal, tomografía compu-tadorizada [TC]) son de mucha utilidad. En ocasiones hay que recurrir a otras pruebas como estudio de sueño, carboxi-hemoglobina, P50 de la Hb o pruebas de imagen más sofis-ticadas.

En el caso de las eritrocitosis primarias, en la actualidad disponemos de una prueba de gran valor para el diagnóstico de la policitemia vera, positiva en la práctica totalidad de los casos, que es el estudio de las mutaciones del gen JAK2, so-bre todo la V617F.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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1.- anemia basico

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