PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO: Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal __________Agustus 2015 Nomor Polisi: __________yang ditanda tangani oleh __________, NRP __________ dan diterima tanggal __________ Agustus 2015, jam __________ WIB, maka dengan ini saya, dr. Sigid Kirana Lintang Bhima, Sp.KF, NIP 19800630 200812 1 002 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 9 Agustus 2015, jam 11.08 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr.Kariadi, telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan identitas, nama: Ny. Fifi Arianik umur 32 tahun 6 bulan, jenis kelamin perempuan, kewarganegaraan Indonesia, alamat Petek Cirebon Besar 680 RT 003 RW 007 Kelurahan Dadapsari Kecamatan Semarang Utara Kodia Semarang, diduga korban penganiayaan -----------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------1. Identitas Umum korban :--------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih tiga puluh tahun-----------------------------------------------------------------c. Warna kulit : sawo matang

----------------------------------------------------------------------------d. Ciri rambut : rambut warna hitam, lurus-------------------------------------------------------------

B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:1.Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh millimeter air raksa ------------------------2.Nadi : seratus kali per menit-------------------------------------------------------------------------------3.Suhu : tiga puluh enam koma enam derajat celcius -----------------------------------------------------4.Pernafasan : dua puluh kali per menit -------------------------------------------------------------------5. Kesadaran : kesadaran penuh------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Wajah : -------------------------------------------------------------------------------------------------

o Dahi : Tidak ada kelainan.---------------- --------------------------------------------------

o Pipi : terdapat luka memar pada pipi kiri dengan batas teratas enam sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan satu sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, batas terbawah empat koma lime sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan enam koma lima sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, batas terkanan tiga sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan dua koma lima sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, batas terkiri delapan sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan empat sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima koma lima sentimeter, lebar lima sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kebiruan, permukaan lebih menonjol dari permukaan kulit sekitar.------------------------------ --------------------------------------

o Dagu: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADIDr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

c. Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------d. Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------f. Pinggang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------g. Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------h. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : tidak ada

kelainan----------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu : -------------------------------------------------------------------------------o Mata : tidak ada kelainan

------------------------------------------------------------------o Hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------o Telinga : tidak ada

kelainan-----------------------------------------------------------------o Mulut :

---------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : -------------------------------------------------------------------------------------

- Bibir Atas: terdapat sebuah luka lecet pada bibir atas bagian dalam, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang satu koma lima sentimeter, lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan. ------------------------------ Bibir Bawah: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------

Lidah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------

2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur kurang lebih tiga puluh tahun, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka memar di pipi kiri dan luka lecet pada bibir atas. Akibat hal tersebut tidak dapat menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan aktivitas pekerjaan.---------------------------------------------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang , 9 Agustus 2015 Dokter yang memeriksa,

DPJP

dr . Sigid Kirana Lintang Bhima, Sp.KF NIP 19800630 200812 1 002