Karaciğer nakli hastalarında erken dönemde gelişen ve yoğun bakım

takibi gerektiren sorunlar

Prof. Dr. Atilla RamazanoğluAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoğun Bakım Bilim Dalı

07.11.2015 Ankara

Starzl TE, et al. Hepatology 1982;2:614-36

Rana A, et al. Clin Transplant. 2013 27:448-53

Rana A, et al. Clin Transplant. 2013 27:448-53.

Rana A, et al. Clin Transplant. 2013 27:448-53

Dienstag JL., et al NEJM; 2012 367:16

Postoperatif Solunum Yönetimi

• Bazı hastalar ameliyat sonu hemen ekstübeedilebilir ve hızlıca servise gönderilebilir

• Diğerleri YB da stabilize edildikten ve karaciğer fonksiyonlarını yeterli düzeye geldikten sonra extübe edilir

Geç Ekstübasyon Nedenleri

• Ciddi preoperatif ensefalopati

• Derin hipoksi

• Ağır obesite

• Önemli hemodinamik instabilite

• Primer greft disfonksiyonu

• Pulmoner ödem

Dolaşım Yönetimi

• Greft fonksiyonu karaciğer hücrelerinin iyileşmesi ve greftin yeterli perfüzyonuna bağlıdır

– Subklinik hipovolemi veya yüksek kalp dolum basınçları yetersiz greft perfüzyonuna ve morbitidede artışa yol açar

– Ayrıca asidoz, hipotermi, elektrolit bozuklukları da kardiyak performansı azaltarak dolaşım instabilitesineneden olur

Sıvı ve Elektrolit Yönetimi

• Ameliyat sırasındaki masif kan transfüzyonu ve sıvı verilmesi hastanın YB yatış nedenlerindendir

• Masif sıvı replasmanı greft konjestiyonunu ve ödemini arttırabilir

• YB da hastanın hemodinamisi stabilleşincenegatif sıvı dengesi hedeflenmelidir

• Negatif sıvı dengesi erken akciğer komplikasyonları sıklığını azaltıp grefte oksijen sunumunu arttırabilir

13/08/15

Erken YB Tedavisi Gerektiren Sorunlar

• İnfeksiyonlar

• Akut Renal İnjuri

• Greft Disfonksiyonu

İnfeksiyonlar

• Hastaların% 50 sinde ilk yılda infeksiyon gelişiyor

• İnfeksiyonlar kötü allogreft ve hasta survisi nedeni

• Yoğun immunosupresyon nedeniyle ilk 6 ayda daha sık görülüyor

Erken Dönem İnfeksiyonları Nedenleri

• Uzun ve komplike cerrahi ve hastanede yatış–Patojen mikroorganizmalara maruziyeti–Masif transfüzyon

• Üriner ve vasküler kateterler

• Uzamış ventilatör desteğine gereksinim

Erken Dönem İnfeksiyonları Nedenleri

• Acil Transplantasyon

–Akut fulminant hepatit

• Viral ve fungal süperinfeksiyon

• Abdominal relaparotomi

–Retransplantation, abdominal kanama, safra kaçağı ve vasküler tromboz, safra yolu anastomoz tipi

• Koledokojejunostomide infeksiyon daha sık

Erken Dönem İnfeksiyonlar

• Ağır olgularda infeksiyonlar bakteriyemi ve sepsise yol açıp YB tedavisi gerektirir

• Bu durum da infeksiyon riskini tekrar arttırır

Oportunistik Infeksiyon Dönemi

• Genel olarak 2-6 aylarda görülür

• En sık CMV infeksiyonu

• Fungal İnfeksiyonlar

– Kandida spp. en önemli fungal patojenler

– İkinci sırada invasiv aspergillosis,

• Fulminant hepatitli alıcılarda

• Diğer riskler– Retransplantasyon, renal yetersizlik ve reoperasyon

İnfeksiyon Yönetimi

• İnfeksiyonların engellenmesi ön planda

• Hastanenin lokal antibiyogram profiline göre erken ve efektif ampirik antimikrobiyal tedavi

• İnfeksiyon kaynağının kontrolu, infekte vasküler ve urinerkateterler çekilmesi

• CMV hastalığının engellenmesinde – CMV donor-pozitif/ alıcı-negatif 3 profilaksi– Akut sellüler rejeksiyon tedavisi alanlarda da proflaksi

19/08/15

19/08/15

19/08/2015

19/08/15

29/08/15

31/08/15

31/08/15

Akut Renal İnjuri Nedenleri

• İnsidensi 9% to 78% • İntraoperatif

– Hipovolemi• İntraoperatif kan kaybı

• Postoperatif– Sepsis– Preoperative renal fonksiyonu – Karaciğer fonksiyonu

• Kötü graft fonksiyonu • Primer non fonksiyon

• İmmunsupresyon– Siklosporin ve takrolimus

Greft Disfonksiyonu Nedenleri

• Cerrahi nedenler

• Cerrahi olmayan nedenler

Cerrahi Nedenler

• Hepatik arter trombozu

• Portal ven trombozu

• Hepatik ven trombozu

Hepatik Arter Trombozu (HAT)

• Erişkin olgularda % 3 oranında görülüyor• Retransplantasyon gerektiren en önemli

komplikasyon• En ağır formu fulminant hepatik iskemik nekrozlu

hızlı hepatik dekompensasyon– Progresif sepsis, ateş, ensefalopati, hipotansiyon ve

koagulopati

• Labaratuvar testleri– Transaminazlarda artış ve lökositoz

• Safra yolu anastomoz kaçağı ve peritonit geç bulgu

Hepatik Arter Trombozu Tanısı

• Doppler USG,

• Cerrahi ekspolorasyon

– Hemen tanı konur

– Gerekirse anastomoz revizyonu yapılır

• Selektif çölyak anjiografi

• CT ve MR anjiografi

Hepatik Arter Trombozu Tedavisi

• Cerrahi arteryel rekonstruksiyon– Erken HAT için en iyi tedavi

• Retransplantasyon– Önemli parenkim nekrozu varsa

– Transplant sonrası ilk bir hafta içerisinde HAT tanısı UNOS kriterlerine göre acil retransplantasyon için yüksek öncelikli

• Kateterle trombolitik tedavi – Bazı olgularda başarıyla uygulanmış

Vena Porta Trombozu (PVT)

• Erken post PVT insidensi %1-3 pediyatrikalıcılarda daha yüksek

• Semptomlar

– Minör, asit, intestinal, varis kanamaları, sepsis, hipoglisemi, ensefalopati, fulminant karaciğer yetersizliği

• Tanıda Doppler USG kullanılır

– CT ve MR HAT’a göre PVT’de daha az hassas

Hepatik Ven Thrombozu (HVT)

• HVT nadiren görülür ve genellikle hepatik venakışını bozan teknikle ilişkilidir

• Hiperkoagulobilitesi olan alıcılarda daha sık

• Doppler USG ve/veya cerrahi eksplorasyon

PVT ve HVT Tedavisi

• Tedavi parenkimal hasarın derecesine bağlı.

• Masif nekrozda retransplantasyon gerekir

• Perkütan girişisel işlemler ya en stabil veya alternatif olarak laparotomiyi kaldıramıyacakhastalarda uygulanır

• UNOS transplantasyon önceliği vermemektedir

• Revizyon ve retransplantasyon sonrası uzun süreli antikoagulan tedavisi uygulanabilir

Cerrahi Olmayan Nedenleri

• Donör kalitesi ve alıcı uyumu– Donor/prokurement ilişkili faktörler, karaciğer yağ

oranı, iskemi/reperfüzyon injürisi, sıcak iskemi zamanı, küçük karaciğer, büyük karaciğer

• RRT gereksinimi • Greft fonksiyonunun yetersizliği

– Erken fonksiyon yetersizliği (IPF)– Primer nonfonksiyon (PNF)

• İmmunolojik komplikasyonlar– Hiperakut Rejeksiyon– Akut Sellüler Rejeksiyon

Greft Fonksiyonunu Yetersizliği

• Erken greft disfonksiyonu (IPF)

– Zamanla iyileşir

• Primer nonfonksiyon (PNF)

– 30 gün içinde ölüm veya retransplantasyon

– En sık retransplantasyon nedeni

– PNF ortalama % 4 ve retransplantasyon sonrası % 40

– Kesin nedeni bilinmiyor

PNF Risk Faktörleri

• Donör faktörleri• Marjinal donör: Yaş > 50 • Donör karaciğerinde makrovesküler yağlanma (>%30) • Serum Na+ >160 mmol/L• Soğuk iskemi zamanı > 12 hours• Organ preservasyon yöntemi• Kardiyak arest sonrası donasyon• Seropositif Hepatit B and C• Split karaciğer

• Alıcı Faktörleri• Genel durumun kötü olması• Böbrek yetersizliği mevcudiyeti

Erken İmmunolojik Komplikasyonlar

• Hiperakut rejeksiyon

• Akut sellüler rejeksiyon

Hiperakut Rejeksiyon

• Nadirdir ve nedeni %60 vakada ABO uyumsuzluğu

• Alıcının dolaşımda bulunan antikorlar allogreftinsinuzoit ve vaskular endotelyumuna depolanır

• Komplement ve koagulasyon kaskadının aktivasyonu tromboza ve hemorajik greft nekrozuna neden olabilir

Hiperakut Rejeksiyon Tedavisi

• Akut karaciğer yetersizliği işaretleri olmayan hastalarda perioperatif risk azaltıcı stratejiler

– Plasmaferez

– İntravenous gamma globulin, B hücresi azaltıcı tedavi ve splenektomi

• Akut karaciğer yetersizliği

– Hızlı retransplantasyon

Akut Sellüler Rejeksiyon

• %25 -50 alıcıda

– İmmunosupresyon subterapotik değilse nadirdir

– Daha önce iyi olan karaciğer fonksiyonlarının kötüleşmesi

– Erken tanı için yakın ALT takibi ve yükselmeleri önemli

– Tedavi edilmezse AST ve billuribin düzeyleri artabilir

• Biyopsi altın standart ve tanıyı kesinleştirir

Akut Sellüler Rejeksiyon Tedavi

• Hafif rejeksiyon– İmmun supresyon tedavisinin optimize edilmesi

• Orta-Ağır – Puls steroid ve doz azaltarak steroid tedavisi

• Ağır ve refrakter ataklarda– T hücre azaltıcı tedaviler

• CMV viremi/infeksiyon proflaksisi

– Greft ödemi sekonder hepatik arter trombozunaneden olabilir

Retransplantation

• Teknik zorluklar, kan kaybı ve diğer zorluklar daha da, artar

• İkinci veya üçüncü retransplantasyon sonrası alıcıda erken greft disfonksiyonu ve kaybı oranı daha yüksektir

TEŞEKKÜRLER